Överenskomnielse om samverkansrutiner mellan Narhalsan Borås, Borås Stad, Prakti kertjanst AB och Citylakarna Borås AB.

Transkript

1 Narhalsan BORAS STAD Sida 1 (6) Överenskomnielse om samverkansrutiner mellan Narhalsan Borås, Borås Stad, Prakti kertjanst AB och Citylakarna Borås AB. För att erbjuda en trygg och säker vård för patienten inom kommunal hälso- och sjukvård har denna överenskommelse avseende Iäkarmedverkan, tillgänglighet, informationsvägar och läkemedelshantering skett. Denna överenskommelse reglerar primärvårdens läkarinsatser i Borås koniniuns hälso- och sjukvård enligt Krav- och kvalitetsboken som gäller för primärvård i Västra Götalands Ian och "Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland" daterat l. Syfte Avtalet syftar till att på det lokala planet säkerställa en väl fungerande samverkan för de patienter som vårdas inom kommunens hälso- och sjukvård samt att reglera formerna för Iäkarmedverkan inom kommunen. Patientens behov skall vara i centrum genom att garaiiteras trygghet och kontinuitet i vård och behandling 2. Lakarmedverkan Komniunen har hälso- och sjukvårdsansvar för de personer som bor i särskilda boenden, vistas i dagverksamhet ochleller behöver få sjukvård i hemmet (hemsjukvård). Ansvaret omfattas dock inte av hälso- och sjukvård som meddelas av Iakare. "Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götaland" (gäller fr.0.m ). Primärvården tillhandahåller Iäkarmedverkan i den omfattning som kravs med hänsyn till distriktsläkarens ansvar som patientansvarig Iakare (PAL) och utifrån prioriteringar ur ett befolkningsperspektiv. Ansvaret som patientansvarig Iakare omfattar uiidersökriing, bedömning, behandling, ordination, uppföljning och anhörigkontakt. Detta innebär att vårdcentralernas Iakare tillhandahåller följande tjänster: Konsultationer i patientärenden till kommunens hälso- och siukvårdspersonal. Konsultation via telefon ochleller möte..e.j' 0 Besök på särskilda boenden en. SOL och LSS för äldre och furiktionshindrade. Regelbundna, på i förväg avtalade tider, besök på kommunens särskilda boendeformer utifrån patientens behov av sjukvård inkl rehabilitering, #hrfatsan Kansli, Solhern, plan 8 Ekmäsg Borås vxl

2 fastställs per enhet med hänsyn till patientens behov och besöken sker i samråd med sjuksköterskalsjukgymnast/arbetsterapeut. Besöket omfattar undersökning, bedömning, behandling, ordination, uppföljning och anhörigstöd i enlighet med ansvaret som patientansvarig Iakare. Sida 2(6) Besök på korttidsboenden enliqt SOL och LSS för äldre och funktionshindrade. Vårdcentralernas Iakare har där det finns behov, regelbundet avsatt tid för konsultation och hembesök för äldre och funktionshindrade på av kommunen bedrivna korttidsplatser som fastställs per ansvarsområde med hänsyn till patientens behov. Besök efter Iakares medicinska bedömning och i samråd med sjuksköterska/sjukgymnast/arbetsterapeut hos patient som vårdas på korttidsplats och som har behov av sjukvård inkl rehabilitering. Akuta, (åtgärd samma dag), och halvakuta insatser, (åtgärd inom de närmaste dagarna), hanteras av ornrådesansvarig vårdcentral, övriga av ordinarie vårdcentral, se bilaga 1-2. Besöket omfattar undersökninglutredning, bedömning, behandling, ordination, uppföljning och anhörigstöd i enlighet med vårdcentralens områdesansvar. Besök i ordinärt boende. I Iäkarmedverkan ingår planerat besök hos enskild patient samt att tillsammans med patientansvarig sjuksköterska kontinuerligt följa i,ipp givna ordinationer, behov av provtqgning, behandling och läkemedelsordinationer mm. Hembesök efter Iakares medicinska bedömning och i samråd med sjuksköterska/sjukgymnast/arbetsterapeut hos patienter som bor i ordinärt boende och som ar inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård. Insatsen gäller patient med behov av sjukvård inkl rehabilitering. Besöket omfattar undersökning, bedömning, behandling, ordination, i~ppföljning och anhörigstöd i enlighet med ansvaret som patientansvarig Iakare. Akut Iakarbedörririing/konsuItation. Akut läkarbedömning ochleller möjlighet för sjuksköterska att få lakarkontakt ska finnas dygnet runt. Akuta hembesök sker i samråd med kommunens sjuksköterska och efter läkarens medicinska bedömning då patienten p.g.a. dåligt allmäntillstånd inte kan ta sig till vårdcentralen eller vid palliativ vård. Dagtid har områdesansvarig vårdcentral ansvar för akuta hembesök. Under jourtid kontaktas beredskapsjouren via SAS telefonväxel. 3. Vårdplanering Se avtal med Västkom samt lokal anvisningfrutin. Informationsvagar/journalhantering För att skapa bästa möjliga förutsättningar för en saker vård och kontinuitet i omhändertagandet när en patient söker vård ska kommun och primärvård förse varandra med nödvändig information. Patientens samtycke ska inhämtas alternativt menprövning före överförande av information. Daganteckriing efter

3 Iäkarbesök/läkemedelsgenomgång skickas till berörd sjuksköterska i kommunen. Sida 3(6) 4. Tillfälligt vårdbehov Huvudregeln för sjukvård.till personer i ordinärt boende är att regionen ansvarar för personer sorri har ett tillfälligt vårdbehov av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende 5 avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland. Under kvälls- och nattetid ansvarar kommunen för de patienter som normalt besöker vårdcentralen men som under kväll och natt behöver sjukvårdsinsatser. Det rör sig då om planerade ochleller förutsägbara insatser som huvudmännen kommit överens om t ex omläggningar, KAD stop, Fragmin injektioner mm. (Bilaga 3-4). Vårdcentralen tillhandahåller ovanstående tjänster i den tidsomfattning som krävs med hänsyn till distriktsläkarens ansvar som patientansvarig Iakare (PAL). Läkaren kommer till boenden enligt överenskommet schema, kommunens distriktssköterskalsjuksköterska träffar Iakaren på vårdcentralen för konsultation för patienterna i hemsjukvård och vårdtagare som tillhör LSS personkrets, enligt överenskommet schema. Läkare och sjuksköterska ansvarar tillsammans för att den tid son1 firins till förfogande planeras och används på bästa sätt för enskild patient för uppföljning, för rådgivning och för kunskapsöverföring. Tidsplanering av dessa besök sker i samråd med ansvarig sjuksköterska på respektive boendelhemsjukvårdsområde och vårdcentralens schemaansvarig. Aktuellt schema skickas ut och följs upp regelbundet. För rådgivning och uppföljning av behandling kontaktar sjuksköterskan Iakaren på telefon dagtid vardagar kl Vid behov av akut kontakt med Iakare finns särskilt telefonnummer till vårdcentralen. Vid behov av Iakare på icke kontorstid förmedlas kontakt med beredskapsjouren i första hand av telefonväxeln på Södra Älvsborgs Sjukhus. 5. Läkenledelshantering Grunden för läkemedelshantering inom den kommunala hälso- och sjukvården är att den ska vara individuellt anpassad och säker utifrån den enskildes sjukdom och personliga förutsättningar. utgångsläget är att den enskilde själv svarar för omhändertagande och förvaring av ordinerade Iakemedel samt för den egna medicineringen. d Klarar inte patienten själv att sköta medicineringen kan sjuksköterskan i samråd med Iakaren ta över ansvaret för läkemedelshanteringen. övertagandet kan initieras av Iakare eller sjuksköterska. Bedömer Iakaren att den enskilde inte klarar sin medicinering ska detta dokumenteras av Iakaren i patientjournalen och av sjuksköterska från kommunen i patientens omvårdnadsjournal. Det ska klart framgå i journalen vad eller vilka delar som tas över av vem och varför. Läkaren ansvarar för ordination av Iakemedel och sjuksköterskan från kommunen ansvarar for att läkarens ordinationer och anvisningar genomförs.

4 En aktuell och samlad läkemedelslista som följer patienten, där ändringar förs, är en förutsättning för en saker läkemedelshantering. aterkommande ~ippföljning och omprövning av läkemedel som den enskilde fått sig förskrivet bör ske utifrån den enskilde patientens behov, dock minst l gång per år. Sida 4(6) Läkemedelsgenomgångar sker i saniverkan n~ed ansvarig sjuksköterska för patienter på kommunens särskilda boendeformer och patienter i ordinärt boende inskrivna i kommunens hemsjukvård. Lokal rutin för lakemedelsgenomgång finns inom Borås stads hälso- och sjukvård. Se "Lär ut" med symptomskattningsskala. Generella ordinationer finns i kommunen enligt överenskommelse mellan Medicinskt rådgivande läkare på vårdcen,tralen och MAS. 6. Egenvård Med egenvård menas när någon inom hälso- och sjukvården har bedömt att en person själv eller med hjälp av någon annan kan utföra en hälso- och sjukvårdsåtgard. Egenvårdsföreskriften ställer krav på att hälso- och sjukvården gör individuella bedörriningar analyserar riskerna samråder och planerar med de som berörs gör nya bedömningar om förutsättningarna andras fastställer rutiner för samarbetet med andra aktörer, t.ex. skolan säkerställer att ledningssystemet innehåller rutiner för egenvård. Beslut och planering för om utförandet av en ordination ar en hälso- och sjukvårdsåtgärd eller en egenvårdsåtgard ska dokumenteras i patientens journal. Västra Götalandsregionen och Västkoms "Samverkansrutin för tillämpning av SOSFS 2009:6, bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgard kan uiföras som egenvård " tillämpas. Dokumentation sker på blanketten "Beslut om egenvård". Se bilaga 5 "samverkansrutin egenvårdj1. 7. Vård i livets slutskede Vid en viss tidpunkt kori-imer man till en brytpurikt då sjukdomeil övergår till att bli palliativ. I samtal som leder fram till ett beslut om palliativ vård diskuteras fortsatt inriktning av vården. Denna typ av samtal betecknas som brytpunktssamtal. Läkarens bedömning om palliativ vård och förhandsbeslut om att avstå från HLR ska dokumenteras i journalen. Där ska även noteras vem som informerats och informationens innehåll i omvårdnadsjournalen ska noteras att patientlnärstående informerats att målet för omvårdnaden nu ar att lindra. Organisatoriskt vårdprogram "Vård i livets slutskedej Lokala rutiner Till denna överenskommelse ska lokala rutiner biläggas. De lokala rutinerna utformas av respektive områdeschef inom respektive stadsdelsnämnd, socialnämnd och primärvården gemensamt och ska säkerställa tillgänglighet och kontinuitet. De lokala rutinerna ska omfatta lokala preciseringar och tidsplanering.

5 Sida 5(6) 9. Avvikelser Avvikelser angående avtalet hanteras enligt samverkansavtalet. 10. Kompetensöverföring och handledning av personal De enskilda medarbetarna utför vårdens basala resurs för att uppnå en god kvalitet. Det ar därför viktigt att vårdpersonalens kompetens utvecklas kontinuerligt för att möta förandringskraven i vården. Både kommun och primärvård har ett ansvar för utbildning och kompetensutveckling. För primärvården innebar det utbildning och handledning till kommunens vårdpersonal, relaterad till enskild patients specifika sjukdom. l l. Personalsammansattning Vid förändring av organisation och/eller personaisammansattning ska information ske till den motsatta samverkanspartnern senast tre månader före en förändring av t.ex. inriktningen på ett boende, nedläggning eller öppnande av ett nytt boende eller, så snart det ar kant, ska kommunen skriftligt underrätta vårdcentralschefen. 12. Uppföljning/avstamning Regelbundna möten minst en gång per år med respektive stadsdels verksamhetschefer för äldre- och funktionshindersverksamhet och medicinskt ansvarig sjuksköterska, (MAS), och medicinskt ansvarig för rehabilitering, (MAR). Regelbundna samverkansmöteri niellan verksarrihetschef, läkare och övrig personal från vårdcentral och stadsdelens och socialnämndens sjuksköterskor för genomgång av rutiner mm. 13. Giltighet Denna överenskommelse galler för tiden och ska under november 2015 omprövas. Uppföljning av att överenskommelsen tillämpas ska ske kontinuerligt under avtalstiden. 14. Underskrifter 1.3'- 2!q Borås den Borås den... 1.I.% Svante Stom berg Kommunchef Maritha Back Primarvårdschef

6 Sida 6(6) Borås den.:...q,i l l För Citylakarnfiorås AB Sukdeep ~ igh För Praktikertjanst AB &q Borås den...: l Eva Angesjö U \ Verksamhetschef Bräm hults vårdcentral h schef Herkules vårdcentral BJ%p Verksa Dag za \ Borås den m lais L Christer Larinehed Verksamhetschef Allekliniken Sleipner

7 Bilaga insatser i ordinart boende Bilaga I Som grund för överenskommelsen finns "Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland". För att underlätta samarbetet kring vissa insatser som kan kräva hembesök och klargörande kring kostnadsansvar har lathund på tillämpning av nedanstående ansvarsfördelning gjorts. Typ av insats Ansvar Kommentar Tillfalligt hembesök för patient som normalt besöker vårdcentralen. Vårdcentralen T ex vid influensa eller annan tillfdlig sjukdom, omläggning, injektioner, agrafftagning, bltr-kontroller. Omhändertagande av avlidna i Kommunen Kostnader för transport enligt ordinärt boende. överenskommelse i HSLavtalet. SärNär - produkter. Vårdcentralen Kommunen i särskilt boende. CE-märkta spolvätskor. Medicintekniska produkter som ordineras och förskrivs av läkare Läkemedel och förbrukningsartiklar som omfattas av läkemedelsförmån. Sårläkningsartiklar - kompressionsförband. Inkontinensartiklar. Akutläkemedelsförråd. Ordinerade provtagningar, tester, kontroller t ex MSEISR. Bedömning av behov av individuellt larm, t ex larrnmatta 1 passagelarm Akuta insatser i daglig verksamhet och dagverksamhet SoLILSS. Vårdcentralen Vårdcentralen Vårdcentralen Vårdcentralen Vårdcentralen VGR Vårdcentralen I Kommun. Kommunen Ordinationsunderlag ska finnas. Då kommunens ATISGISSK förskriver har kommunen ansvar, se förtydligande bilaga 3. Utöver basförråd, se rek-lista och bilaga 3. I särskilt boende har kommunen kostnadsansvar + de inskrivna i hemsjukvård. Kostnad för transport till förråd bekostas av kommunen. Vårdcentralen om patienten inte är inskriven i hemsjukvården. Kommunen om patienten är inskriven i hemsjukvården. Patient inskriven i hemsj ukvården. Se kommunal rutin. Kommunen 1 Endast under vistelsetid Gäller för tiden Uppföljning hur tillämpning sker kontinuerligt under avtalstiden.

8 ' Bilaga 2 Bilaga granssnitt och samverkan för rehabiliteringlhabilitering mellan primärvård och Borås kommun utifrån hälso- och sju kvårdsavtalet Primärvårdsansvar Patienten söker på eget initiativ. Ordinärt boende I Patient som själv eller med hjälp av annan person kan besöka regionens mottagningsenhet. Enstaka hembesök till patient som vanligtvis kan ta sig till mottagning men blivit tillfalligt förhindrad på grund av fialstur, operativt ingrepp etc. GränsfalIIDialog Överföring via vårdplanering enligt lokal rutin. Korrimunansvar Vårdplanering krävs. Ordinärt boende Patient som inte kan ta sig till mottagningen trots hjälp av annan person, fkdtjänst etc. Patient som behöver varaktiga rehabiliteringsinsatser i hemmet. När handledning fortlöpande behövs till närstående, hemtjänst, personlig assistent i det ordinära boendet. Patient med pågående insatser av sjuksköterska i hemsjukvård. Insatser i ordinärt boende när patient inte vistas på vaxelvårdsplats och inte är inskriven i hemsjukvård. Insatser i ordinärt boende när patient inte vistas på daglig verksamhet / dagverksamhet och inte är inskriven i hemsjukvård. Samtliga HSL-insatser på korttidsboende for patient inom LSS som inte är inskriven i hemsjukvård. Pågående insatser samordnas via vårdplanering. Pågående insatser samordnas via vårdplanering. Särskilt boende inkl korttidsplats Vaxelvård Insatser under vistelse på särskilt boende och i ordinärt boende när patient är inskriven i hemsjukvård. Daglig verksam het 1 dagverksamhet enligt SOLILSS Lnget hälso- och sjukvårdsansvar. Gäller för tiden Uppföljning hur tillämpning sker kontinuerligt under avtalstiden.

9 Förtydligande om ansvar mellan vårdcentral och kommun Gällande material vid provtagning och sårvård. Hämtas på den vårdcentral där patient ar listad eller enligt annan överenskommelse i narområdesplan. Produkter som hämtas på vårdcentralen: då vårdcentralen ar ordinator Provtagning: - Provtagriingsrör - Kanyler för provtagning - Kanyl microlance - Kanylburkar (inkl. godsdeklarationsblankett till utlämnad burk ) - Remisser etiketter Sårvård: - Ordinerade förband Mer avancerade förband eller övrigt förbandlmaterial på läkarordination enligt REK listan 2014 kap.9 Hud (Basutbud utgör grundutrustning i kommunens halsooch sjukvård) - Kompressionsbindor Ordinatör inom regionen står för kostnad. Nar vårdcentralen lämnar ut bindor för fortsatt kompressionsbehandling kravs det en rapportering, återkoppling gällande det fortsatta behovet. - Kompressionsstrumpor Regionen har kostnadsansvar för klass II och uppåt, klass I ar egenansvar. Enheter i VGP har inte kostnadsaiisvar för korripressionss~trumpor utan betalas av HSNK-nämndkansli fr.0.m Förskrivning ska alltid ske i sarriråd med läkare. Vårdcentralen avgör om kommunens sjuksköterskor själva ska sköta beställning, förtroendeförskrivning, eller om vårdcentralen sköter beställningen, Förskrivaren avgör leveransadress av strumporna. Las mera: Riktlinje för kompressionsbehandling (Narhalsan) från RiskavfalIILakemedeIsavfalI: - Etiketteras ratt med angivna etiketter - Skriva godsdeklaration - Avfall och deklaration placeras på avsedd plats I. Kanylburken med provtagningsmaterial efter ordination av vårdcentral - då står VC för kostnaden II. Övrigt avfall ska kommunen stå som avsändare för och därmed kostnad. Transporter: Sker från den vårdcentralldistriktssköterskemottagning som finns i närområde. Vid förändring, ex nedläggning, blir närmaste utbudspunkt den plats som transporter sker ifrån..s PiCCline - PM mellan SAS och primärvård bifogas som - bilaga 1 Beställningsblankett, exempel på - bilaga 2. Vårdutvecklargrupperi Borås primärvården Västra Götaland

10 Bilaga 3. Patienter med central venkateter av modell PiCCline Primärvårdens ledning i Södra Älvsborg och SAS har på samverkansmöte i december kommit överens om nedanstående. Överenskommelsen galler fi-ån och med Patienter som har fått PICC-linekateter på Södra Älvsborgs Sjukhus (SAS) kommer ibland till vårdcentralen för omläggning och spolning av katetern. SAS skickar med patienten följande material: Stalock PICC line Injektionsventil swan-lock blå Primärvården ansvarar för att tillhandahålla följande omläggningsmaterial: IV 3000 Frame Delivery 10x12 cm (2 st fórbandlomläggning) eller Tegaderm HP 10x 12 cm (2 st förbandlomlaggning) Handskar Sterila kompresser Klorhexidinsprit 5 mglml Spruta luer-lock 10 m1 NaC1 9 mglml, förslagsvis i ampuller á 20 m1 Omnistrip suturtejp Combifast eller motsvarande tubbandage som yttre förband. Onkologmottagningen, SAS meddelar att de sjuksköterskorldistriktssköterskor som har behov av undervisning vad galler omläggning och handhavande av Picclinekatetrar är välkomna att kontakta ansvariga sjuksköterskor på Onkologmottagningen, SAS: Kerstin Ahlberg Elisabeth Bertsche Gunilla Pettersson Tel nr H:\Mina DoklmentPV - SÄS samverkanwatienter med inlagd central venkater av modell PiCCline.doc