LINN INGANÄS. Energiintag och energiomsättning hos personer med de autoimmuna inflammatoriska tarmsjukdomarna ulcerös kolit och Crohn s sjukdom

Transkript

1 Examensarbete i biomedicin 15 hp Uppsala Universitet VT 2011 Energiintag och energiomsättning hos personer med de autoimmuna inflammatoriska tarmsjukdomarna ulcerös kolit och Crohn s sjukdom - En fallstudie LINN INGANÄS Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Klinisk nutrition och metabolism Box 560 Besöksadress: BMC, Husaregatan Uppsala 1

2 UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Klinisk nutrition och metabolism Examensarbete 15 hp VT 2011 Titel: Energiintag och energiomsättning hos personer med de autoimmuna inflammatoriska tarmsjukdomarna ulcerös kolit och Crohn s sjukdom Författare: Linn Inganäs Examinator: Håkan Borg, MCB, Uppsala Universitet Handledare: Roger Olsson, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Klinisk nutrition och metabolism, Uppsala Universitet Bakgrund: Ulcerös kolit och Crohn s sjukdom är två autoimmuna inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD) som blir allt vanligare. Ett flertal studier talar för att det finns ett möjligt samband mellan kost, nutrition och IBD. Syfte: Denna studie syftar till att skapa kunskap om energiomsättning, energibalans och fysisk aktivitet hos personer med diagnostiserad ulcerös kolit eller Crohn s sjukdom. Ett delsyfte är att genom litteraturstudier, dietist- och patientintervjuer förvärva ökad kunskap om kostens betydelse vid IBD. Studien i sig är ett pilotprojekt för att utreda om metodiken som inkluderas är lämplig för fortsatta studier. Metod: Fyra fallstudier av vuxna med ulcerös kolit eller Crohn s sjukdom. Energiomsättningen uppmättes med indirekt (respiratorisk) kalorimetri och kroppssammansättningen med kaliper, bioimpedans och BODPOD TM. Försöksperioden hade en längd på fyra dagar. Den totala energiförbrukningen och fysiska aktiviteten uppmättes med rörelsemätare på hand- och fotled samt aktivitetsdagbok. Totalt energiintag uppmättes med kostdagbok. De kvantitativa mätningarna kompletterades vidare med kvalitativa semi- strukturerade intervjuer. Resultat: Alla deltagare uppvisade ett normalt värde på basalmetabolismen. Underrapportering av kostdagböckerna förekom för alla fyra fall medan den totala energiförbrukningen i aktivitetsdagböckerna över- eller underrapporterades i förhållande till aktivitetsmätarnas uppmätta totala energiförbrukning. Ingen deltagare uppfattades utifrån beräkningen (FIL/PAL) x 100 vara i energibalans. Personer med IBD verkade i allmänhet under aktiva faser av sjukdomen undvika fet mat, mjölk och fibrer. Diskussion: Uppskattningssvårigheter samt databearbetningen av kostdagböckerna kan ha bidragit till underrapportering av kosten. Uppskattningssvårigheter i aktivitetsdagböckerna förekom. De valda metoderna verkar i allmänhet fungera för studieupplägget men bör standardiseras för att erhålla mer adekvata resultat. Slutsats: Ytterligare studier med fler deltagare behövs för att öka kunskapen kring nutritionens eventuella koppling till IBD samt för att dra säkrare slutsatser kring sambandet mellan alla undersökta parametrar. Metodvalet anses fungera för framtida studier. Nyckelord: Ulcerös kolit, Crohn s sjukdom, IBD, energiomsättning, nutrition, kost, energiintag, energiförbrukning, fallstudie 2

3 UPPSALA UNIVERSITY Department of Public Health and Caring Sciences, Clinical Nutrition and Metabolism Undergraduate thesis 15 credits Spring 2011 Title: Energy intake and energy metabolism in people with the autoimmune inflammatory bowel diseases ulcerative colitis and Crohn's disease Author: Linn Inganäs Examiner: Håkan Borg, MCB, Uppsala University Supervisor: Roger Olsson, Department of Public Health and Caring Sciences, Clinical Nutrition and Metabolism, Uppsala University Background: Ulcerative colitis and Crohn's disease are two autoimmune inflammatory bowel diseases (IBD) that are becoming more and more common. Several studies suggest that there is a possible link between diet, nutrition and IBD. Objective: This study aims to create awareness of energy metabolism, energy balance and physical activity in individuals diagnosed with ulcerative colitis or Crohn's disease. Another objective is to through books, dietician- and patient interviews acquire more knowledge about the importance of diet in IBD. The study itself is a pilot project to examine whether the methodology used is suitable for further studies in this area. Method: Four case studies of adults with ulcerative colitis or Crohn's disease. Basal metabolic rate was measured by indirect (respiratory) calorimetry and body composition by caliper, bioimpedance and BODPOD TM. The trial period had a duration of four days. Total energy expenditure and physical activity were measured by accelerometers placed on the wrist and ankle as well as through an activity diary. Total energy intake was measured by the use of a diet diary. The quantitative measurements were complemented with qualitative semi- structured interviews. Results: All participants had a normal value of their basal metabolic rate. Under- reporting of the dietary diaries was observed in all four cases while the total energy expenditure in the activity diaries were over- or under- reported in relationship to the total energy expenditure estimated by the accelerometers. None of the participants percieved according to (FIL/PAL) x 100 to be in energy balance. People with IBD appeared to avoid fatty foods, milk and fiber rich foods during active phases of the disease. Discussion: Estimation problems as well as limitations in the computer processing of the diet diaries may have contributed to under- reporting of the diaries. Problems with the estimation of activities in the activity diaries were observed. The methods chosen appear to operate on the study approach but needs to be standardized in order to obtain more adequate results. Conclusion: Further studies with more participants are needed to increase the knowledge about nutrition s possible linkage to IBD and to draw more conclusions about the relationship between all investigated parameters. The chosen methods are considered to operate well on future studies. Keywords: Ulcerative colitis, Crohn's disease, IBD, energy metabolism, nutrition, diet, energy intake, energy consumption, case study 3

4 Innehållsförteckning Förkortningar 5 Bakgrund..6 Ulcerös kolit och Crohn s sjukdom 6 Kostens och nutritionens betydelse vid ulcerös kolit och Crohn s sjukdom 7 Energiomsättning.8 Energiomsättning och nutritionsstatus vid ulcerös kolit och Crohn s sjukdom..10 Allmänna energi- och näringsrekommendationer för vuxna..11 Syfte...11 Frågeställningar..12 Deltagare 12 Fall Fall Fall Fall Metod 13 Databearbetning 14 Etiska aspekter 15 Resultat 15 Fall 1 15 Fall 2 17 Fall 3 18 Fall 4 19 Dietist- och patientintervjuer tankar om kostens betydelse vid IBD..20 Diskussion..22 Metod.22 Resultat.26 Slutsats.30 Författarens tack 31 Referenser.32 Bilagor..34 Bilaga 1, Intervjuguide 34 Bilaga 2, Beräkningsformler och sammanställning av energimetabola värden.35 Bilaga 3, Sammanställning av TEE och PAL..36 Tabellförteckning Tabell I. Nordiska näringsrekommendationer (NNR) för de huvudsakliga näringsämnena exklusive vitamin B12 och järn 11 Tabell II. Bakgrundsfakta om försökspersonerna.12 Tabell III. Sammanställning av energimetabola värden för fall 1 15 Tabell IV. Sammanställning av kvantitativa värden för fall 1 16 Tabell V. Sammanställning av energimetabola värden för fall Tabell VI. Sammanställning av kvantitativa värden för fall 2 17 Tabell VII. Sammanställning av energimetabola värden för fall Tabell VIII. Sammanställning av kvantitativa värden för fall 3 18 Tabell IX. Sammanställning av energimetabola värden för fall 4 19 Tabell X. Sammanställning av kvantitativa värden för fall

5 Förkortningar BMR Basal metabolic rate (basalmetabolism) CD Crohn s disease (Crohn s sjukdom) DIT Diet- induced thermogenesis (dietär inducerad termogenes) E% Energiprocent EPOC Excessive post- exercise oxygen consumption (träning- och efterförbränning) FFM Fettfri massa FIL Food intake level (födointagsnivå) FM Fettmassa IBD Inflammatory bowel disease (inflammatorisk tarmsjukdom) IRA Ileorektal anastomos KCAL Kilokalori kj Kilojoule PAEE Physical activity energy expenditure (energiförbrukning vid vardaglig fysisk aktivitet och fysisk träning) PAL Physical activity level (fysisk aktivitetsnivå) RMR Resting metabolic rate (vilometabolism) RQ Respiratorisk kvot TEE Total energy expenditure (total energiförbrukning) TEI Total energy intake (totala energiintaget) UC Ulcerative colitis (ulcerös kolit) VO2 Syrekonsumtion VCO2 Koldioxidproduktion 5

6 Bakgrund Ulcerös kolit och Crohn s sjukdom Ulcerös kolit (UC) är en form av autoimmun inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) som karaktäriseras av kraftig inflammation och blödande sår i tjocktarm och ändtarm (1). Huvudsymtomen av sjukdomen är frekventa skov med magsmärtor, blodig diarré och viktnedgång (1). Ett flertal epidemiologiska studier har visat att incidensen av UC varierar i olika delar av Europa samt i andra delar av världen. I Europa är incidensen för UC cirka 10 till 20 nya fall per innevånare per år medan prevalensen ligger på 100 till 200 patienter per innevånare (2). Etiologin av sjukdomen är okänd men mycket talar för att miljö, psykosociala faktorer och socioekonomisk status i samspel med genetisk predisposition är riskfaktorer för dess uppkomst (3). UC, liksom Crohn s sjukdom (CD), involverar förändringar i det immunologiska toleranssystemet i matspjälningssystemets slemhinna. Dessa förändringar triggas av olika faktor som ger upphov till en utdragen och allvarlig inflammatorisk respons i drabbade individer (4). Den långsiktiga behandlingen av UC involverar ofta en eller en kombination av ett flertal olika läkemedel så som 5- aminosalicylater (5- ASAs), methorexat och purin- analoger (azathioprin och 6- mercaptopurin). Kortikosteroioder används, om idag med mer försiktighet, som antiinflammatorisk behandling vid akut inflammation. Alla dessa läkemedel, med undantag för 5- ASAs, modulerar immunförsvaret på sådant vis att behandlande läkare bör vara uppmärksam på och förebygga opportunistiska infektioner (5). Nyare behandlingar involverar biologiska terapier så som TNF (Tumör neckros faktor)- hämmare. Denna typ av läkemedel har ofta kraftfull inflammationsdämpande effekt på tarmslemhinna och används framförallt då annan behandling är otillräcklig. Målet med behandlingen är att läka tarmslemhinnan så att den drabbade individen mer eller mindre kan leva ett så normalt liv som möjligt, utan eller med ett begränsat antal aktiva sjukdomsperioder (6). I svårare fall av sjukdomen och då tillgänglig läkemedelsbehandlingen är otillräcklig finns i dagsläget inget annat alternativ än kirurgi. 20 % av personer med en allvarligare form av UC genomgår kirurgisk behandling (6). Individer med UC löper även en ökad risk för kolorektal neoplasi. Incidensen och prevalensen för dysplasi och kolorektal cancer har uppskattats till att vara 2 % efter 10 år med sjukdomen, 8 % efter 20 år med sjukdomen och 18 % efter 30 år med sjukdomen. Riskfaktorer för dysplasi är tidig diagnos, svår histologisk inflammation, inflammation i hela tarmen samt tidigare fall av kolorektal cancer inom familjen (7). Crohn s sjukdom (CD) är en annan form av IBD som till skillnad från UC ger upphov till en inflammation som kan drabba alla organ i det gastrointestinala systemet (8). Symtomen samt svårighetsgraden av sjukdomen varierar beroende på vilket eller vilka organ som är påverkade men innefattar ofta magont, diarré, illamående, trötthet, viktminskning, feber och allmän sjukdomskänsla (8). Progressionen av sjukdomen karaktäriseras av att primärt vara en inflammatorisk sjukdom till att bilda ärrvävnad som i sin tur leder till strikturer (förträngningar) i tarmen. Ibland förekommer det att abnormala inflammatoriska gånger, så kallade fistlar, uppkommer mellan tarmar och hud. Även andra delar av kroppen som ögon, hud, munhåla och leder kan komma att drabbas av inflammation (9). De som drabbas av CD diagnostiseras oftast i sen tonår eller tidig vuxenålder men även en signifikant ökning av antalet yngre patientfall har på senare år noterats (10). Orsaken till sjukdomen är okänd, men liksom för UC misstänker man att dess uppkomst härrör från ett samspel mellan genetik, miljö, psykosociala 6

7 faktorer och socioekonomisk status (3). Den långsiktiga behandlingen av CD karaktäriseras av 5- ASAs, methotrexat och purinanaloger. Även TNF- hämmare så som infliximab har visat sig vara effektiva eftersom de har förmåga att reducera sjukdomsaktiviteten i personer med aktiv CD (11). Antibiotika, så som Metronidazole, och kortikosteroider används under akuta faser av sjukdomen (5). Även enteral nutrition har blivit en viktig behandlingsform (12). Kirurgisk behandling kan inte bota CD och reserveras för patienter med en svårbehandlad aktiv form av sjukdomen (13). Liksom personer med UC löper personer med CD en ökad risk för att utveckla koloncancer och kräver därmed en effektiv och förebyggande behandling innefattande tidig diagnos (14). Kostens och nutritionens betydelse vid ulcerös kolit och Crohn s sjukdom Då miljö i samspel med genetisk känslighet och immunförsvarets aktivitet kan ge upphov till IBD är det viktigt att skilja på miljöfaktorer i den lokala enteriska tarmfloran och miljöfaktorerna i den näringsfysiologiska omgivningen. Det finns i dagsläget inga data som definitivt anger kost som bidragande orsak till dessa sjukdomar (4). I senare decenniers forskning har man dock observerat en potentiell koppling mellan IBD och vissa kostvanor. Detta har bidragit till att temat blivit allt mer aktuellt. De industriella ländernas höga konsumtion av raffinerat socker och fett, i kombination med den låga konsumtionen av kostfibrer, frukt och grönsaker tillhör den nyare västerländska livsstilen som kan vara en bidragande orsak till uppkomsten av sjukdomarna (4). Det finns ett flertal mekanismer för hur vissa näringsämnen kan vara involverade i etiologin till IBD. Eftersom näringsämnena är i direkt kontakt med tarmslemhinnan och inkorporerade i tarmcellerna är det inte förvånande. Ett exempel är arakidonsyra, en essentiell n- 6 fleromättad fettsyra som framförallt finns i livsmedel som rött kött, vissa matlagningsoljor och i vissa fleromättade margariner. Arakidonsyra kommer i tarmen att konverteras till den proinflammatoriska eikosanoid- prostaglandinen E2 (PGE2) samt leukotrien B4 (LTB4). PGE2 och LTB4 har i framförallt UC- patienters tarmslemhinna visat sig finnas i överflöd och det finns teorier om att ett ökat intag av arakidonsyra skulle kunna öka risken för att utveckla UC (8). Mycobacterium avium paratuberculosis har föreslagits som en möjlig orsak till CD. Denna bakterie har förmågan att överföras till mjölken från smittade kor och därefter överleva pastörisering (15.) Dock verkar det inte finnas tillräckligt med epidemiologiskt stöd för att fastslå bakterien som orsak till uppkomsten av CD. Att inte heller anti- mykobakteriell antibiotika verkar fungera på sjuka individer bidrar till att göra teorin ännu mer tveksam (4). Ett flertal studier har visat att amning förebygger en möjlig utveckling av IBD (4). Kopplingen mellan amning och skydd mot dessa sjukdomar verkar förklaras genom att bröstmjölk skyddar mot gastrointestinala infektioner samt stimulerar till tarmslemhinnans utveckling i barnet. Amningen i sig skjuter även upp intaget av komjölk och andra potentiella allergen och infektiösa agenter (4). På senare år har kunskaperna om den intestinala tarmfloran ökat och man har sett en möjlig koppling mellan denna och patologin till IBD. Förändringar i tarmfloran kan stimulera det intestinala immunsystemet i sådan riktning att en ökad permeabilitet av tarmslemhinnan uppkommer. För att närmare förstå kopplingen mellan tarmfloran och dess möjliga koppling till IBD har karaktärisering av komponenter i floran tillsammans med bestämning av deras funktion varit av betydelse. Probiotika har visat sig vara lika effektiva som läkemedlet Mesalazin när det handlar om att förebygga återfall (4). När det kommer till patienter med CD har enteral nutrition hos dessa personer visat sig kunna inducera klinisk remisson, förbättra kroppssammansättning, inducera läkning av tarmslemhinnan samt minska de pro- 7

8 inflammatoriska cytokinnivåerna och inflammationsmarkörerna (13). Parenteral nutrition har inte visat sig ha betydelsefull effekt för varken patienter med UC eller CD (4). Nutritionsbehandlingen för hospitaliserade patienter med IBD har i allmänhet flera mål. Dels skall behandlingen bota alternativt förebygga näringsbrister, dels skall den reducera aktiviteten av sjukdomen och därigenom förebygga ett möjligt framtida behov av kirurgiskt ingrepp. På grund av detta är det viktigt att utvärdera den energiförbrukning en viss IBD- patient har för att sedan för denna individ kunna planera en optimal näringsterapi (16). Energiomsättning Den totala dagliga energiomsättningen (TEE) är summan av vilometabolismen (BMR), den dietärt inducerade termogenesen (DIT) och energin som spenderas under vardaglig fysisk aktivitet och fysisk träning (PAEE). BMR står för ca 60 % av TEE hos en individ och används till upprätthållandet av fysiologiska och biokemiska funktioner i kroppen (17). DIT står för 10 % av den totala dagliga energiförbrukningen medan energin som spenderas under PAEE kan variera från 100 kcal per dag i stillasittande individer till 3000 kcal per dag i väldigt aktiva individer (17). Hos en normalt aktiv person motsvarar PAEE ungefär 30 % av TEE (17). Basalmetabolismen (BMR) eller grundomsättningen definieras som energiförbrukningen en individ har i vaket men vilande tillstånd (18). Ett flertal kroppsfunktioner så som andningen, nervsystemets aktivitet, cirkulationen, jontransporten över cellmembran samt syntesen av olika organiska ämnen kräver energi under vila (18). Den basala metabolismen mäts upp tidigt på morgonen och alltså före det att individen har utfört någon form av fysisk aktivitet samt 10 till 12 timmar efter det att personen har intagit en måltid, druckit te, kaffe eller inhalerat nikotin. Om något av kriterierna för BMR inte uppnås skall energiförbrukningen i stället benämnas som vilometabolism (RMR; resting metabolic rate) (17). RMR kan uppmätas efter endast 30 minuter vila och 3-4 timmar efter måltid och kommer att bli ca 3 5 % högre än BMR. En vuxen individ har ett BMR på ungefär 4,2-4,9 kj per minut (1-1,2 kcal per minut), vilket motsvarar cirka kj per dag ( kcal per dygn) (18). Dock bör man för att få en mer korrekt uppskattning av en viss individs energibehov, även ta hänsyn till hans eller hennes kroppsvikt, kroppssammansättning, ålder, kön, tränings- och hormonstatus. Större personer har högre metabolism än mindre personer. Bara en skillnad på 10 kg kan motsvara en skillnad i RMR på cirka 120 kcal per dag i vuxna män eller kvinnor (17). När det kommer till kroppssammansättning är den huvudskakliga enskilda faktorn för BMR fettfri massa (FFM). FFM är den mest metaboliskt aktiva vävnaden i kroppen vilket resulterar i att mycket av variationen i vilometabolismen mellan människor han kopplas till variationen i FFM (17). Även ålder har påverkan på energibehovet. Med ökad ålder minskar FFM vilket i sin tur leder till en minskning i RMR på 2-3 % var tionde år (17). Träning kan dock, genom hjälpa till att upprätthålla en högre FFM, förebygga förändringar i kroppssammansättningen vilket i sin tur ger ett högre RMR. Kvinnor har i jämförelse med män i allmänhet en högre andel fett i proportion till muskler. BMR hos kvinnor är därigenom 5-10 % lägre än BMR hos män av samma vikt och längd (17). Även hormonnivåer har påverkan på BMR. Ett viktigt exempel är tyroideahormon som i hypotyreos verkar sänkande på BMR. Detta kan jämföras med hypertyreos, där hormonet tvärtom verkar höjande på BMR (18). Andra tillstånd så som feber kan också öka energiförbrukningen (18). 8

9 Variationer i TEE mellan olika individer förklaras till mesta del av skillnader PAEE. Den vardagliga aktiviteten och den fysiska träningen varierar mycket mellan olika individer. En viss individs kondition, vilket motsvarar den maximala syreupptagningsförmågan (VO2- max), är av betydelse för hur mycket energi personen kan omsätta under en viss tids arbete. T.ex. kommer en person som är uthållighetstränad och med ett VO2- max på 4-5 liter per minut, under en halvtimmes medelhårt träningspass (60 % av VO2- max) att förbruka cirka KJ ( kcal). En person som är otränad och som, till skillnad från föregående individ har ett VO2- max på 2-3 liter per minut, kommer i stället att förbruka kj ( kcal). Detta trots att aktiviteten sker under samma betingelser och med samma relativa belastning (18). Det är alltså om man jämför med en mer vältränad individ, svårare för en otränad person att vid fysisk aktivitet förbruka en viss mängd energi. Energiförbrukningen kommer även att vara ökad efter det att aktiviteten avlutats. Denna energiförbrukning kallas excessive post- exercise oxygen consumption (EPOC) och observeras efter avslutad konditions- eller styrketränings aktivitet. Aktivitetens varaktighet liksom intensitet verkar vara betydelsefull för hur stor EPOC blir och ett antal mekanismer så som återhämtning av ATP-, keratinfosfat- (CP- ) och glykogendepåer, stresshormonsaktivering, omhändertagande av laktat, ökad fettoxidation och kroppstemperatur verkar spela roll (18). För att bestämma en viss individs energiförbrukning kan man använda sig av två principiellt skilda metoder: direkt och indirekt kalorimetri. Den direkta kalorimetrin övervakar mängden värme som produceras av ett subjekt som placeras i en kalorimeterkammare som är tillräckligt stor för att tillåta en viss mängd aktivitet (17). Direkt kalorimetri fungerar alltså som ett redskap för att mäta upp en viss individs energiförbrukning i form av värme men kan inte tala om vilken form av bränsle som förbrukas (17). Metoden har utvecklats vidare och idag kan även kalorimeterdräkter, med samma funktion som kalorimeterkammaren, användas (18). Den indirekta kalorimetrin uppskattar energiförlusten genom att bestämma syrekonsumtionen och koldioxidproduktionen för en viss individ över en viss tidsperiod. Utrustningen som används varierar, men i allmänhet andas personen genom ett munstycke, en så kallad respirometer, eller genom någon annan ventilerad utrustning där gaserna samlas upp. Fördelen med indirekt kalorimetri är lättrörligheten samt den låga kostnaden (17). Den respiratoriska kvoten (RQ) kan samtidigt beräknas. Kvoten anger hur förhållandet mellan mängden producerad CO2 och mängden konsumerad O2 (RQ = CO2/O2) ser ut och varierar beroende på vilka substrat som kroppen använder som bränsle (18). T.ex. kommer de näringsämnen som innehåller en större proportion syre att fodra mindre syremängd vid oxidation och då alltså även få ett högre värde på RQ. Glukos, vilket är det substrat som innehar den högsta andelen syre, har ett RQ på 1. Fettsyror innehåller mindre syre och får därigenom ett lägre RQ. För protein är RQ- beräkningen däremot mer komplicerad eftersom protein inte har en fullständig oxidation (18). Då man beräknar energibehovet är det viktigt att behovet baseras på förbrukningen. Många gånger blir man i detta läge hänvisad till att uppskatta energibehovet med hjälp av tabellvärden samt med ett sedan tidigare antal givna ekvationer. För att beräkna den totala energiförbrukningen multiplicerar man BMR med värdet som motsvarar den fysiska aktivitetsnivån (PAL; physical activity level): BMR PAL = TEE 9

10 PAL- värdet motsvarar den genomsnittliga fysiska aktivitetsnivå som personen har under ett dygn samt säger hur aktiv personen är i förhållande till sin basalmetabolism. Den genomsnittliga PAL hos nordens befolkning har blivit uppskattad till 1,6. Ett PAL på 1,8 rekommenderas ur ett hälsomässigt perspektiv då man sett att PAL på 1,4 till 1,5 associeras med bland annat hjärt- och kärlsjukdom, övervikt och diabetes (18). För att beräkna energibalansen hos en viss individ behöver man även känna till individens totala energiintag (TEI; total energy intake). Ett flertal metoder kan användas för uppskattning av TEI såsom frekvensstudier med Food Frequency Questionaire (FFQ) eller kostintervjuer som mäter intaget på ett bestämt tidsintervall. Man ställer då TEI i förhållande till BMR och får på så sätt ett värde på födointagsnivån (FIL; food intake level) (18). TEI/BMR = FIL Om man sedan ställer FIL mot PAL och multiplicerar med 100 procent kommer ett värde på 100 indikera att personen befinner sig i energibalans (18). Ett värde över 100 indikerar en positiv energibalans medan ett värde under 100 indikerar en negativ energibalans (18). (FIL/PAL) x 100 Energiomsättning och nutritionsstatus vid ulcerös kolit och Crohn s sjukdom Malnutrition är ett problem som ofta uppkommer vid CD och allvarligare former av UC. Anorexi, illamående, ökad förlust av elektrolyter, mineraler, spårelement och blod, diverse olika och onödiga matrestriktioner samt interaktionen mellan näringsämnen och olika läkemedel bidrar till detta tillstånd (2). När tunntarmen är inflammerad är incidensen för protein- kalori malnutrition tillsammans med brister på vissa specifika näringsämnen i hög grad signifikant. Från 20 till 85 % av personer med IBD har näringsbrister i form av protein- kalori malnutrition i CD och protein- malnutrition i UC (4). Från 25 till 80 % av personer med CD och från 25 till 50 % av personer med UC uppvisar ett hypoalbuminemiskt stadie under hospitalisering vilket manifesterar viktförlust (4). Många patienter väljer att på eget behag modifiera sin kost för att på så vis undvika näringsämnen som de själva är övertygade om förvärrar deras symtom. Detta har i stället och i större grad visat sig leda till näringsbrist. Mjölk och kostfibrer är klassiska livsmedel som ofta undviks under sjukdomsskov och många viktiga och essentiella näringsämnen går då förlorade (2). Detta understryker att behovet av näringsfysiologisk uppföljning av patienter med IBD med hjälp av läkare, dietister eller nutritionister är av väsentlig betydelse. Ett flertal studier har demonstrerat en viktförlust på 70-80% hos hospitaliserade IBD- patienter samt en viktförlust på 20-40% hos öppenvårdspatienter med CD (12). Förlust av muskelmassa har noterats hos både UC- och CD patienter trots att dessa individer inte befunnit sig i ett undernärt tillstånd (12). Även minskad kroppscellsmassa och handgripningsstyrka (som ett funktionellt mått på nutritionsstatus) har hos personer med IBD visat sig vara minskad i jämförelse med kontrollgruppen (12). När det kommer till BMI, armmuskel- area och triceps plus subscapulär hud- tjocklek har dessa värden visat sig vara lägre hos patienter med aktiv CD (12). Personer med CD verkar även i allmänhet ha ett lägre BMI än kontrollgruppen (12). Viktigt att påpeka är dock att det finns många oklarheter och ett stort antal studier 10

11 på nutritionsstatus vid IBD vars resultat pekar i olika riktning (19). Sasaki. M et al. undersökte energiförbrukningen i hospitaliserade UC- patienter och jämförde resultaten med friska kontroller. De kunde i sin studie se att patienter med UC visade en hypermetabolisk status och att energiförbrukningen strikt korrelerade med sjukdomsaktiviteten (16). I akut fas av UC antas det i allmänhet att patienten har en ökad energiförbrukning associerad med den inflammatoriska responsen i sjukdomen. Dock är sambandet mellan sjukdom, vila och total energiförbrukning oklar. Anthony E. Wiskin et al undersökte sambandet mellan sjukdomsaktiviteten och BMR i barn med IBD men kunde inte finna någon signifikant koppling (20). Allmänna energi- och näringsrekommendationer för vuxna Nordiska näringsrekommendationer (NNR) baseras på aktuell forskning kring näringsfysiologi och tar hänsyn till de matvanor och hälsoförhållanden som råder i de nordiska länderna. NNR syftar till att fastställa adekvata rekommendationer för de olika näringsämnena som i sin tur skall ligga som grund för generellt god hälsa. Råden måste på grund av uppdaterad kunskap emellanåt revideras och bör därför aldrig ses som slutgiltiga. Vid sjukdom alternativt för grupper med vissa speciella näringsmässiga behov kan rekommendationerna behöva anpassas efter de omständigheter som föreligger (21). Tabell I. Nordiska näringsrekommendationer (NNR) för de huvudsakliga näringsämnena inklusive vitamin B12 och järn. Rekommendationerna är tänkta att fungera som riktlinjer för friska vuxna personer (21). Näringsämne Rekommenderat intag Fett E% Mättat fett inkl. transfetter <10 E% Enkelomättade fetter E% Fleromättade fetter 5-10 E% Kolhydrater E% Kostfibrer gram/dag Rena sockerarter <10 E% Protein E% B12 2 µg/dag Järn 9-15 mg/dag Syfte Denna studie syftar till att skapa kunskap om energiomsättning, energibalans och fysisk aktivitet hos personer med diagnostiserad ulcerös kolit eller Crohn s sjukdom. Detta åstadkoms genom att mäta energiomsättningen vid aktivitet och vila hos individer med endera av dessa diagnoser. Ett delsyfte är att genom litteraturstudier, dietist- och patientintervjuer förvärva ökad kunskap om kostens betydelse vid IBD. Erfarenheterna från den här studien syftar vidare till att öka möjligheten att ge mer individuellt anpassade näringsrekommendationer och råd om fysisk aktivitet riktat till dessa patientgrupper. Studien i sig är ett pilotprojekt för att utreda om metodiken som inkluderas är lämpligt för fortsatta studier. 11

12 Frågeställningar Hur ser energiintag, fördelning av energigivande näringsämnen, energiomsättning samt grad av fysisk aktivitet ut hos personer med ulcerös kolit eller Crohn s sjukdom? Vad spelar valet av kost för betydelse för personer med ulcerös kolit eller Crohn s sjukdom? Deltagare Försökspersonerna rekryterades via enheten för klinisk nutrition och metabolism på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Urvalet skedde, med hänsyn till tidsbegränsningen av detta pilotprojekt, genom ett bekvämlighetsurval (22). Kriteriet för att få medverka i studien var att deltagaren måste vara diagnostiserad med ulcerös kolit, ulcerös proktit eller Crohn s sjukdom. Tabell II. Bakgrundsfakta om försökspersonerna. Kön Ålder (år) Diagnos Längd (cm) Vikt (kg) BMI FM (%) 1 FFM (%) 1 Fall 1 Kvinna 54 UC 172,0 68,9 23,7 29,8 70,2 Fall 2 Kvinna 27 UC 160,0 55,3 21,6 20,4 79,7 Fall 3 Kvinna 47 CD 156,0 63,3 26,5 30,3 69,7 Fall 4 Kvinna 47 CD 172,0 65,4 22,7 30,6 69,4 1. Andelen fettmassa (FM) och fettfri massa (FFM) uppskattat genom en kombination av metoderna bioimpedans, Bodpod TM och kaliper enligt en flerkompartments modell. Fall 1 En kvinna på 54 år med diagnostiserad UC sedan 41 års ålder. Deltagarens sjukdomsutbredning sträcker sig från ändtarmen och upp till en liten del av tjocktarmen. Hon har inte genomgått operation för sin UC. Försökspersonen intar regelbundet en lägre dos kortikosteroider för långsiktig behandling av sin sjukdom. Under studiens fyra pågående dagar är hon i remission; en inaktiv fas av sjukdomen. Fall 2 En kvinna på 27 år med diagnostiserad UC sedan 13 års ålder. Deltagaren opererade bort tjocktarmen vid 16 års ålder och har i dagsläget en ileorektal anastomos (IRA) där ändtarmen periodvis är påverkad av sjukdomen. Hon intar för närvarande inga mediciner för långsiktig behandling av sin UC men uppger att hon lokalbehandlar ändtarmen med kortikosteroider under akuta faser av sjukdomen. Under studiens fyra pågående dagar är hon i remission. Fall 3 En kvinna på 47 år med diagnostiserad CD sedan 22 års ålder. Deltagaren har opererats ett flertal gånger för sin sjukdom och har i dagsläget cirka 1,5 meter tunntarm och 0,8 meter tjocktarm. Trots att hennes matspjälkningssystem periodvist är påverkat av sjukdomen intar hon för närvarande inga mediciner för långsiktig behandling av CD. Under studiens fyra pågående dagar är hon i ett skov; en aktiv fas av sjukdomen. Fall 4 En kvinna på 47 år med diagnostiserad CD sedan 19 års ålder. Deltagaren har opererat bort tjocktarmen och har i dagsläget en ileorektal anastomos (IRA). Hon intar inga 12

13 mediciner för sin CD och uppger att sjukdomen i huvudsak alltid varit koncentrerad i tjocktarmen. Efter avlägsnandet av tjocktarmen har hon mått övervägande bra. Under studiens fyra pågående dagar är hon i remission. Material och metod Detta projekt är utformat som en fallstudie med dels en experimentell kvantitativ del, dels en kvalitativ del. Denna typ av utformning görs för att öka möjligheten att mer ingående studera varje enskild försöksdeltagare för att på så vis utreda möjligheten att ge mer individuellt anpassade kost- och aktivitetsråd. Valet av försöksdeltagare och studiemetod gav möjlighet att i enighet med studiens syfte kartlägga resultaten. Vid inledningen av försöksperioden fastställdes deltagarens basalmetabolism och kroppssammansättning med hjälp av olika mätmetoder. Deltagaren anlände till forskningslaboratoriet efter en natts fasta alternativt cirka 3 timmar efter senaste måltid. Med digital Tanita- våg (BC 545) mättes deltagarens vikt upp. Denna mätning genomfördes för att få ett värde att använda till kalibreringen av utrustningen till den indirekta (respiratoriska) kalorimetrin. Vid mätningen var deltagaren påklädd men utan skor. BMR alternativt RMR uppmättes med indirekt (respiratorisk) kalorimetri (V- max, SensorMedics) vilket innebar att deltagarens utandningsluft under 30 till 45 minuter i vilande läge samlades upp för analys av mängden VO2 och CO2. Detta för att utifrån resultaten uppskatta deltagarens BMR/RMR. En erfaren tekniker förberedde kalibrering av temperatur, luftfuktighet och gaser (VO2 och VCO2) och hänsyn togs till deltagarens kön, vikt, längd och ålder. För att försäkra att deltagaren befann sig i viloläge under den indirekta (respiratoriska) kalorimetrin uppmättes pulsen under hela mätningen. Med kaliper (Harpenden), bioimpedans (Inbody S20) och BODPOD TM (Life Measurement Instruments, Concord, CA, USA) bestämdes deltagarens kroppssammansättning. En erfaren tekniker utförde kalipermätning på biceps, triceps, subscapula och suprailliaca. En mätning genomfördes för varje mätpunkt. Bioimpedansmätningen utfördes med försökspersonen i liggande position. Elektroder placerades på hälarna samt på båda händernas långfingrar och tummar. Elströmmar av svag styrka och frekvens skickades genom deltagarens kropp och själva uppskattningen av kroppssammansättningen baserades på vetskapen att muskler som innehåller vatten, har högre ledningsförmåga samt lägre impedans än fettmassa (FM) (17). Metoden syftar till att bestämma kroppens elektriska impedans för att därigenom bestämma kroppens totala vattenhalt. Med en uppskattning om kroppens vattenhalt kan FM och FFM därefter beräknas. Mätningen i BODPOD TM bestämde kroppsvolymen i luft med resultat i form av kroppsdensitet och kroppsvolym. Volymen beräknas genom att använda förhållandet mellan tryck och volym vid en given temperatur. Utifrån resultaten uppskattades andelen FM och FFM. Mätningen genomfördes två gånger under sekunder per omgång. Under studiens fyra aktivt pågående dagar gjorde deltagaren i form av en kostdagbok, framtagen av dietistavdelningen på Akademiska sjukhuset, en självrapporterad uppskattning av hennes kostintag. Matdagboken delades ut vid inledningen av försöksperioden och försöksdeltagaren instruerades i hur den skulle fyllas i. Deltagaren ombads att anteckna allt som hon åt, typ av måltid, tidpunkt för måltid, uppskattad mängd av måltidens innehåll och att dessutom med hänsyn till komponenter som matlagningsteknik, fetthalt och fiberinnehåll beskriva måltiden så noggrant som möjligt. 13

14 Deltagarnas PAEE och TEE uppmättes med rörelsemätare från Respironics (Actical) som registrerade och lagrade rörelsernas duration, intensitet och frekvens i tre olika dimensioner. Rörelsemätarna kalibrerades med deltagarens kön, vikt, längd, ålder och starttid innan de placerades på deltagarens högra hand- och fotled. Starttiden för registreringen fastställdes till 00,00 vid försöksperiodens första dygn. Mätaren registrerade rörelser var 25:e sekund. Avspelning av datan skedde i efterhand genom ActiCal Software och för att komplettera mätningen instruerades deltagaren liksom för matdagboksförsöket att under försökets gång anteckna den fysiska aktiviteten i en aktivitetsdagbok designad av Bratteby et al (23). Aktivitetsdagboken kategoriserade aktiviteter i nio steg beroende på grad av energiåtgång. Steg ett representerade lugnare aktiviteter som att sova eller vila medan steg nio representerade aktiviteter som innebar maximal intensitet för individen. Deltagaren antecknade det värde som motsvarade den aktivitetskategori som varit dominerande under var 15:e minut över varje dygn. Försökspersonen instruerades att under försökets gång följa sitt normala aktivitetsmönster. Vid försöksperiodens slut genomfördes en enskild kvalitativ intervju med deltagaren. Syftet med intervjun var att få en ökad insikt i försökspersonens sjukdomsbakgrund samt strategier och tankar kring kosten kopplat till IBD. En intervjuguide utformades för detta ändamål (se bilaga 1) med syfte att ge svar på den övergripande frågan: - Hur uppfattas kostens betydelse vid IBD? Intervjun inleddes med fem öppna specifika frågor om deltagarens diagnos och sjukdomsbakgrund. Därefter följde två frågor om deltagarens allmänna uppfattning och kunskap om kostens betydelse vid IBD. För att utreda eventuella skillnader och likheter i deltagarens kostintag under olika stadier av sjukdomen ställdes en fråga om hur deltagaren anpassade kosten vid remission och skov. Även en fråga om medias eventuella påverkan inkluderades. Slutligen ställdes frågor om hur försökspersonen tänkte, upplevde och eventuellt anpassade kosten under försöksperioden. Intervjun skedde via telefon och hade för varje fall en duration på cirka 15 minuter. Databearbetning För att beräkna kroppssammansättningen ställdes datan från kalipermätningen i relation till den genererade datan från bioimpedans- och BOD POD TM mätningarna. Syftet med att använda flera olika metoder för kroppssammansättningen var att erhålla ett säkrare resultat. Detta eftersom alla inkluderade metoder har olika felkällor och mäter olika komponenter av kroppssammansättningen (18). Kalipermätningen gav information om andelen FM. BOD POD TM gav information om andelen FM och FFM medan bioimpedansmätningen påvisade kroppens vattenhalt (18). Vilometabolismen beräknades utifrån antropometriska mått som vikt, längd, ålder och kön. Formlerna som användes för detta syfte var NNR s formel för vilometabolism, WHO s formel för vilometabolism samt Harrison Benedict s formel. Ett medelvärde beräknades med hjälp av varje formels uppskattade värde. Vilometabolismen beräknades även utifrån kroppssammansättningen. Denna beräkning gjordes med hjälp av Raussin s, Cunningham s och Westerterp s formler. Ett medelvärde för dessa formlers reslutat uppskattades (se bilaga 2). 14

15 Data från rörelsemätaren omvandlades i Actical Software till TEE per dygn angivet i kilokalorier (kcal/dygn). Manuell bearbetning av rörelsemätarnas uppgifter om TEE genomfördes för att erhålla medelvärden per dygn för försöksperioden. Utifrån aktivitetsdagboken beräknades försökspersonernas TEE. Antalet perioder a 15 minuter för varje aktivitetskategori summerades. BMR för deltagarna beräknades enligt Schofield s ekvation och antalet perioder av de olika kategorierna per dag multiplicerades med deltagarens BMR per 15 minuter och rätt motsvarande fysiska aktivitetskvot (PAR, physical activity ratio). TEE = antal 15-minuters-perioder x PAR-värde x BMR (per 15 minuter) Försökspersonernas registrering i aktivitetsdagboken jämfördes med informationen från rörelsemätarna och ett medelvärde dem sinsemellan beräknades. För varje dygn beräknades PAL med hjälp av BMR och TEE (TEE/BMR = PAL). Även medelvärdet för PAL för de fyra dagarna beräknades med denna ekvation. Dataprogrammet Dietist XP version 3.1 användes för att näringsberäkna kostdagboken och information om deltagarnas TEI per dag tillhandahölls således. TEI beräknades med kostfibrer, vitamin B12 och järn inkluderat. FIL beräknades och försökspersonens energibalans utvärderades genom att ställa FIL i förhållande till PAL (FIL/PAL x 100) för varje dygn samt genom att beräkna medelvärdet för de fyra dagarna. Informationen från näringsberäkningen analyserades och ställdes i relation till medelvärdet för aktivitetsregistreringen. Etiska aspekter Lagen om etikprövning av forskning som avser människor innefattar inte studentarbeten på grund- eller avancerad nivå (24). Eftersom denna studie är ett studentarbete och ett pilotprojekt till en eventuellt kommande större studie behöver därmed ingen etikansökan göras. Försökspersonen måste dock enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor övergripande informeras om planen med forskningen, dess syfte, vilka metoder som skall inkluderas samt vilka eventuella följder och risker som den kan medföra (24). Även information om att deltagande i studien är frivilligt och att den när som helst kan avbrytas skall framgå (24). Om försökspersonen är under 18 år skall vårdnadshavaren ge samtycke till deltagande i studien (24). Försökspersonerna delgavs i denna studie information om studiens syfte och innehåll. Deltagarnas uppgifter behandlades konfidentiellt med syftet att skydda varje deltagares integritet. Resultat Fall 1 Fall 1s försöksperiod inleddes under en vardag. Försöksperioden fortsatte sedan under två helgdagar för att sedan avslutas under efterkommande vardag. Tabell III. Sammanställning av energimetabola värden för fall 1. 15

16 Variabler Resultat BMR uppmätt (kcal/dag) 1393 BMR beräknat 1 (kcal/dag) 1450 BMR beräknat 2 (kcal/dag) 1411 RQ 0,85 1. Beräknat medelvärde av Raussin s-, Cunningham s- och Westerterp s formler för BMR utifrån kroppssammansättning. 2. Beräknat medelvärde av Harrison- Benedict s-, WHO s- och NNR s formler för BMR utifrån antropometriska mått. Resultatet från mätningen av energimetabolism (tabell III) visar att fall 1 har ett uppmätt värde på BMR motsvarande 1393 kcal/dag. Resultaten av formlerna för BMR utifrån kroppssammansättning (Raussin s-, Cunningham s- och Westerterp s formler) varierade från 1373 till 1500 kcal/dag (se bilaga 2) där medelvärdet var 1450 kcal/dag. Resultaten av formlerna för BMR utifrån antropometriska mått (Harrison- Benedict s-, WHO s- och NNR s formler) varierade från 1396 till 1439 (se bilaga 2) där medelvärdet låg på 1411 kcal/dag. RQ- värdet på 0,85 visar att försökspersonen vid mättillfället förbrände lika mycket fett som kolhydrater (tabell III). Tabell IV. Sammanställning av kvantitativa värden för fall 1. Variabler Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Medelvärden TEE (kcal/dag) PAL 2 1,84 1,76 1,91 1,66 1,79 TEI (kcal/dag) E% (Kolhydrat) E% (fett) E% (protein) Fibrer (g) 19,7 23,0 36,1 17,4 24,1 B12 (µg) 2,2 2,5 4,5 1,7 2,7 Järn (mg) 9,8 12,6 13,4 10,1 11,5 FIL 1,24 1,28 1,69 1,07 1,32 (FIL/PAL) (%) Total energiomsättning från medelvärde av aktivitetsdagbok och rörelsemätare. 2. Physical activity level beräknat utifrån medelvärde av TEE uppskattad av aktivitetsdagbok och rörelsemätare. 3. (FIL/PAL) x 100 beräknat utifrån PAL 2. Resultatet från mätningen visar att fall 1s värden för PAL (PAL 2) varierade från 1,66 till 1,91 (tabell IV). Medelvärdet för PAL för de fyra dagarna var 1,79 (tabell IV). För information om övriga mätdata vad gäller TEE och PAL se bilaga 3. TEI varierade från 1735 kcal/dag till 2753 kcal/dag (tabell IV). Under den tredje dagen observerades en markant ökning i energiintag vilket något påverkade de fyra dagarnas medelvärde (2146 kcal/dag) för TEI i positiv riktning (tabell IV). Kolhydratintaget varierade under försöksperioden från 52 till 59 E%, fettintaget från 27 till 36 E% och intaget av protein 16

17 från 17 E% till 21 E% (tabell IV). I fall 1 observerades ett fiberintag från 17,4 till 36,1 gram/dag (tabell IV). Intaget av B12 varierade från 1,7 till 4,5 µg/dag medan intaget av järn varierade från 9,8 till 13,4 mg/dag (tabell IV). Försökspersonens värde för (FIL/PAL) (%) varierade från 64 till 88 % där medelvärdet för hela perioden var 73 % (tabell IV). Fall 2 Fall 2s försöksperiod sammanföll med två vardagar och två helgdagar. Tabell V. Sammanställning av energimetabola värden för fall 2. Variabler Resultat BMR uppmätt (kcal/dag) 1446 BMR beräknat 1 (kcal/dag) 1381 BMR beräknat 2 (kcal/dag) 1323 RQ 0,87 1. Beräknat medelvärde av Raussin s-, Cunningham s- och Westerterp s formler för BMR utifrån kroppssammansättning. 2. Beräknat medelvärde av Harrison- Benedict s-, WHO s- och NNR s formler för BMR utifrån antropometriska mått. Resultatet från mätningen av energimetabolism (tabell V) visar att fall 2 har ett uppmätt värde på BMR motsvarande 1446 kcal/dag. Resultaten av formlerna för BMR utifrån kroppssammansättning (Raussin s-, Cunningham s- och Westerterp s formler) varierade från 1342 till 1447 kcal/dag (se bilaga 2) där medelvärdet var 1381 kcal/dag. Resultaten av formlerna för BMR utifrån antropometriska mått (Harrison- Benedicts-, WHOs- och NNRs formler) varierade från 1304 till 1354 (se bilaga 2) där medelvärdet låg på 1323 kcal/dag. RQ- värdet på 0,87 visar att fall 2 vid mätningen förbrände något mer kolhydrater än fett (tabell V). Tabell VI. Sammanställning av kvantitativa värden för fall 2. Variabler Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Medelvärden TEE (kcal/dag) PAL 2 2,07 1,82 1,73 2,05 1,92 TEI (kcal/dag) E% (Kolhydrat) E% (fett) E% (protein) Fibrer (g) 30,5 57,1 51,3 31,9 42,7 B12 (µg) 8,1 3,7 3,2 7,2 5,6 Järn (mg) 13,7 17,0 14,8 14,7 15,0 FIL 1,43 1,43 1,66 1,65 1,54 (FIL/PAL) (%) Total energiomsättning från medelvärde av aktivitetsdagbok och rörelsemätare. 17

18 2. Physical activity level beräknat utifrån medelvärde av TEE uppskattad av aktivitetsdagbok och rörelsemätare. 3. (FIL/PAL) x 100 beräknat utifrån PAL 2. Resultatet från mätningen visar att fall 2s värden för PAL (PAL 2) varierade från 1,73 till 2,07 (tabell VI). Medelvärdet för PAL för de fyra dagarna var 1,92 (tabell VI). För information om övriga mätdata vad gäller TEE och PAL se bilaga 3. TEI varierade från 2034 kcal/dag till 2369 kcal/dag (tabell VI). Medelvärdet för de fyra dagarna var 2199 kcal/dag (tabell VI). Kolhydratintaget varierade under försöksperioden från 45 till 57 E%, fettintaget från 30 till 40 E% och proteinintaget från 14 till 15 E% (tabell VI). I fall 2 observerades ett fiberintag från 30,5 till 57,1 gram/dag (VI). Eftersom intaget av fibrer markant skiljde sig mellan de fyra dagarna blev medelvärdet för hela perioden (42,7 gram/dag) något missvisande. Intaget av B12 varierade från 3,2 till 8,1 µg/dag medan intaget av järn varierade från 13,7 till 17 mg/dag (tabell VI). Försökspersonens medelvärde för (FIL/PAL) (%) varierade från 69 till 96 % där medelvärdet för hela perioden var 81 % (tabell VI). Fall 3 Fall 3s försöksperiod sammanföll med två vardagar och två helgdagar. Tabell VII. Sammanställning av energimetabola värden för fall 3. Variabler Resultat BMR uppmätt (kcal/dag) 1372 BMR beräknat 1 (kcal/dag) 1363 BMR beräknat 2 (kcal/dag) 1362 RQ 0,92 1. Beräknat medelvärde av Raussin s-, Cunningham s- och Westerterp s formler för BMR utifrån kroppssammansättning. 2. Beräknat medelvärde av Harrison- Benedict s-, WHO s- och NNR s formler för BMR utifrån antropometriska mått. Resultatet från mätningen av energimetabolism (tabell VII) visar att fall 3 har ett uppmätt värde på BMR motsvarande 1446 kcal/dag. Resultaten av formlerna för BMR utifrån kroppssammansättning (Raussin s-, Cunningham s- och Westerterp s formler) varierade från 1295 till 1389 kcal/dag (se bilaga 2) där medelvärdet var 1363 kcal/dag. Resultaten av formlerna för BMR utifrån antropometriska mått (Harrison- Benedict s-, WHO s- och NNR s formler) varierade från 1340 till 1390 (se bilaga 2) där medelvärdet låg på 1362 kcal/dag. RQ- värdet på 0,92 visar att fall 3 vid mätningen förbrände något mer kolhydrater än fett (tabell VII). Tabell VIII. Sammanställning av kvantitativa värden för fall 3. Variabler Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Medelvärden TEE (kcal/dag) PAL 2 1,34 1,27 1,29 1,41 1,33 TEI (kcal/dag) E% (Kolhydrat)

19 E% (fett) E% (protein) Fibrer (g) 7,5 13,7 10,9 15,9 12,0 B12 (µg) 0,9 3,2 7,5 0,6 3,0 Järn (mg) 3,2 7,7 8,1 4,8 6,0 FIL 0,79 0,77 1,46 0,60 0,90 (FIL/PAL) (%) Total energiomsättning från medelvärde av aktivitetsdagbok och rörelsemätare. 2. Physical activity level beräknat utifrån medelvärde av TEE uppskattad av aktivitetsdagbok och rörelsemätare. 3. (FIL/PAL) x 100 beräknat utifrån PAL 2. Resultatet från mätningen visar att fall 3s värden för PAL (PAL 2 ) varierade från 1,27 till 1,41 (tabell VIII). Medelvärdet för PAL för de fyra dagarna var 1,33 (tabell VIII). För information om övriga mätdata vad gäller TEE och PAL se bilaga 3. TEI varierade från 934 till 2258 kcal/dag (tabell VIII). Eftersom dag 3 markant positivt skiljde sig från de andra dagarnas energiintag blev medelvärdet (1401 kcal/dag) något högre än vad det blivit om dag 3 uteslutits. Kolhydratintaget varierade under försöksperioden från 55 till 74 E%, fettintaget från 11 till 31 E% och proteinintaget från 14 till 17 E% (tabell VIII). Fiberintaget varierade från 7,5 till 15,9 gram/dag under perioden (tabell VIII). Intaget av B12 varierade från 0,6 till 7,5 µg/dag medan intaget av järn varierade från 3,2 till 8,1 mg/dag (tabell VIII). Försökspersonens medelvärde för (FIL/PAL) (%) varierade från 43 till 113 % där medelvärdet för hela perioden var 69 % (tabell VIII). Fall 4 Fall 4s försöksperiod sammanföll, till skillnad från de andra deltagarnas försöksperioder, med tre vardagar och en helgdag. Tabell IX. Sammanställning av energimetabola värden för fall 4. Variabler Resultat BMR uppmätt (kcal/dag) 1452 BMR beräknat 1 (kcal/dag) 1393 BMR beräknat 2 (kcal/dag) 1389 RQ 0,82 1. Beräknat medelvärde av Raussin s-, Cunningham s- och Westerterp s formler för BMR utifrån kroppssammansättning. 2. Beräknat medelvärde av Harrison- Benedict s-, WHO s- och NNR s formler för BMR utifrån antropometriska mått. Resultatet från mätningen av energimetabolism (tabell IX) visar att fall 4 har ett uppmätt värde på BMR motsvarande 1452 kcal/dag. Resultaten av formlerna för BMR utifrån kroppssammansättning (Raussin s-, Cunningham s- och Westerterp s formler) varierade från 1322 till 1432 kcal/dag (se bilaga 2) där medelvärdet var 1393 kcal/dag. Resultaten av formlerna för BMR utifrån antropometriska mått (Harrison- Benedict s-, WHO s- och NNR s formler) varierade från 1397 till 1415 (se bilaga 2) där medelvärdet låg på 1389 kcal/dag. RQ- värdet på 0,82 visar att fall 4 vid mätningen förbränner något mindre kolhydrater än fett (tabell IX). 19