Hälsouniversitetet Linköpings universitet. Anna Bergqvist Jenny Silfverhjelm

Transkript

1 Hälsouniversitetet Linköpings universitet Faktorer som påverkar postoperativ smärtbehandling ur ett patientperspektiv - en kvalitativ studie Anna Bergqvist Jenny Silfverhjelm Specialistutbildning i kirurgisk vård, 40 p Examensarbete 10 p, D-nivå VT 2005 Handledare Ewa Idvall, Institutionen för Medicin och Vård Hälsouniversitetet Linköping

2 Hälsouniversitetet Linköpings universitet Factors affecting postoperative pain management from a patient perspective - a qualitative study Anna Bergqvist Jenny Silfverhjelm Specialistutbildning i kirurgisk vård, 40 p Examensarbete 10 p, D-nivå VT 2005 Handledare Ewa Idvall, Institutionen för Medicin och Vård Hälsouniversitetet Linköping

3 Sammanfattning Postoperativ smärtbehandling har utvecklats och förbättrats de senaste åren. Trots detta har patienter fortfarande smärta efter operation. Om postoperativ smärta inte behandlas kan den orsaka en försämrad mobilisering och återhämtning. Intresset för att komma till rätta med postoperativ smärta är stort, men det finns lite kunskap om postoperativ smärtbehandling ur ett patientperspektiv. Syftet med studien var att beskriva patienters erfarenheter av smärtbehandling efter operation. En kvalitativ design med critical incident technique användes. Händelser insamlades genom intervjuer med trettio patienter från kirurgisk och ortopedisk vårdavdelning på ett universitetssjukhus. I intervjuerna identifierades etthundrafyrtiofyra händelser som indelades i två huvudkategorier: faktorer som bidrar till ökad smärtlindring och faktorer som bidrar till minskad smärtlindring. Faktorer som bidrar till ökad smärtlindring beskriver patientens kontroll över situationen, egen förmåga att hantera situationen, samt patientens stöd från omgivningen. Faktorer som bidrar till minskad smärtlindring, beskriver patientens brist på stöd från omgivningen och ogynnsam hantering av smärtsituationen. Utifrån detta fynd kan vårdpersonal få en ökad förståelse för patienter med postoperativ smärta. Denna inblick i patienters erfarenheter av smärtbehandling gör att vårdpersonal kan se de brister som finns och utveckla vårdkvaliteten för dessa patienter. Nyckelord: postoperativ smärta, smärtlindring, omvårdnad, vårdkvalitet, kvalitativ forskning

4 Innehållsförteckning Inledning 1 Postoperativ smärta 1 Postoperativ smärtbehandling 2 Farmakologisk behandling 2 Komplementär behandling 3 Omvårdnad vid postoperativ smärtbehandling 3 Dokumentation av smärta och smärtbehandling 4 Vårdkvalitet 4 Syfte 5 Metod 5 Critical Incident Technique 5 Urval 6 Genomförande 7 Analys 7 Trovärdighet 8 Etiska överväganden 8 Fynd 8 Faktorer som bidrar till ökad smärtlindring 9 Kontroll över situationen 9 Egen förmåga att hantera situationen 10 Stöd från omgivningen 10 Faktorer som bidrar till minskad smärtlindring 11 Bristande stöd från omgivningen 11 Ogynnsam hantering av situationen 11 Diskussion 12 Metoddiskussion 12 Fynddiskussion 13 Konklusion 16 Referenser Bilaga 1 Bilaga 2

5 Inledning Efter en operation uppstår smärta i varierande grad. Postoperativ smärtbehandling har förbättrats under de senaste åren på grund av en ökad förståelse för akut smärtfysiologi, utveckling av nya smärtstillande läkemedel och ny smärtlindringsteknik (Brown et al 2004). Trots det har patienter fortfarande smärta efter operation (Kehlet & Holte 2001, Svensson et al 2000). Svensson et al (2000) beskriver att spontant smärtgenombrott, rörelse och mobilisering orsakar den värsta smärtan under de första 72 timmarna efter kirurgi. Enligt Breivik (1998) har svår postoperativ smärta som inte behandlas flera skadliga effekter på både respirationen och cirkulationen. Smärta kan även försvåra och förlänga den postoperativa mobiliseringen (Breivik 1998, Kehlet & Holte 2001). I vård av postoperativa patienter har smärtskattning och smärtbehandling en central roll, men den är fortfarande otillräcklig (Manias et al 2002). I en studie av Carr (1990) tillfrågades 21 patienter om de hade någon smärta efter operation och åtta av dem svarade nej, trots att de hade smärta när de rörde sig. En senare studie av Carr (2002) visade att 70 % av patienterna nekade smärtlindring när de blev erbjudna. Orsaken uppgavs vara att de inte hade någon smärta och sjuksköterskan godtog detta utan att smärtskatta patienten. Samma studie visade att 40 % av patienterna aldrig erbjöds någon smärtlindring, oftast på grund av att de sov. Patienter som upplevde måttlig till svår smärta efter operation var ändå nöjda med den smärtbehandling de fått under vårdtiden (Ward & Gordon 1996, Idvall 2002). Ward & Gordon (1996) fann i sin studie att patienter var nöjda eller mycket nöjda med den smärtlindring de fått, men samtidigt skattade de smärtan som 7 på en skala mellan 0-10, där 0 innebär ingen smärta och 10 värsta tänkbara smärta. Idvall (2002) tillfrågade även patienter hur det kom sig att de var nöjda med smärtlindringen samtidigt som de beskrev sin smärtintensitet som mycket hög. Patienterna ansåg att det var naturligt att uppleva en del smärta efter operation, samt att de inte ville vara till besvär för personalen. Tidigare kvalitativ forskning ur ett patientperspektiv (Barthelsson et al 2003, Greame 2003) har visat att patienter haft smärta av varierande grad postoperativt, framför allt vid rörelse. Dessa studier har belyst patientens totala upplevelse av laparoskopisk galloperation respektive höftfraktur, där smärtan varit en del av upplevelsen. Ingen av studierna har fokuserat på patienternas erfarenheter av smärtbehandling efter operation. Carr & Thomas (1997) har i en kvalitativ studie undersökt tio patienters förväntningar och erfarenheter av postoperativ smärta. De fann att patienterna ansåg att sjuksköterskans roll i att lindra deras smärta var att ge dem smärtstillande läkemedel. Patienterna gav få exempel på vad sjuksköterskan hade gjort för att lindra deras smärta förutom att ge smärtstillande medel, men tre kategorier framkom: emotionellt stöd, strategier för att få det bekvämt och beröring. Det finns få studier som berört patienters erfarenheter av postoperativ smärtbehandling och i Carr & Thomas (1997) studie ingick bara tio patienter. Det är därför viktigt att fråga fler patienter om deras erfarenheter av postoperativ smärtbehandling. Postoperativ smärta IASP (International Association for the Study of Pain 1992) har definierat smärta och den svenska översättningen lyder: 1

6 Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada, eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada (SoS 1994:4, s 28). Kirurgi är ett trauma som sätter igång ett grundläggande sympatiskt och inflammatoriskt svar i kroppen. Om smärtan som uppstår vid kirurgi inte behandlas fortsätter aktiviteten i vävnaden och en större inflammatorisk process initieras som i sin tur stimulerar nociceptorer (smärtreceptorer) att skicka iväg ytterligare smärtimpulser. Det resulterar bland annat i ett neuroendokrint stressvar, ökad frisättning av stresshormoner och ökad syrgasförbrukning i cellerna. Detta ger en ökad belastning på många organsystem i kroppen som kan påverka patientens sjuklighet och mortalitet. Efter en skada, till exempel ett operationssår, kan det utvecklas en överkänslighet för smärta inom skadeområdet. Det innebär att smärttröskeln sänks och att patienten får en smärtupplevelse av något som normalt inte gör ont. Fortsatt perifer nociceptiv retning kan bibehålla denna överkänslighet, utveckla postoperativ smärta och övergå till kronisk smärta. Förebyggande smärtlindring förhindrar överkänsligheten för smärta och utvecklingen av kronisk smärta (Brown et al 2004). Postoperativ smärtbehandling Syftet med postoperativ smärtlindring är att ge välbefinnande, samt att hämma de nociceptiva impulser som uppstår av kirurgi. När de nociceptiva impulserna hämmas minskar det autonoma och somatiska reflexsvaret på smärta och patientens förmåga att återhämta sig ökar, genom att det blir lättare att andas, hosta och röra sig (Kehlet 1994). Smärtstillande läkemedel som administreras i den perioperativa perioden förebygger smärta från den kirurgiska incisionen och den efterföljande inflammationen. Det blockerar därmed det nococeptiva stimuli som incisionen innebär. Störst klinisk fördel är det om den nociceptiva blockaden kvarstår i den postoperativa perioden (Brown et al 2004). Smärtbehandling ska påbörjas tidigt för att försäkra ett smärtfritt uppvaknade efter operationen. Smärta efter operation representerar flera nociceptiva mekanismer: nociceptivt stimuli från operationssåret, inflammation vid vävnadsskadan, retning av perifera somatiska och viscerala nervändar, samt retning av centrala neuron. Den postoperativa smärtbehandlingen kombineras av olika behandlingmetoder som arbetar mot olika smärtmekanismer, för att ge ökad smärtlindring och om möjligt minska bieffekter (Kehlet & Dahl 2003). Farmakologisk behandling Smärtbehandling ska vara en integrerad del av den postoperativa vården. Patienter kan behandlas med paracetamol och lokal sårinfiltration med lokalanestesimedel som grundsmärtlindring (MKR 2001). Paracetamol används som postoperativ smärtlindring och bedöms som ett centralt verkande läkemedel. Effekten av det beror troligen på hur ofta det administreras och hur stor mängd av läkemedlet som når centrala nervsystemet (Rømsing et al 2002). Paracetamol och lokal sårinfiltration kan kompletteras med andra läkemedel och behandlingsmetoder beroende på typ och omfattning av kirurgi, samt individuellt behov (MKR 2001). Andra postoperativa smärtlindringstekniker är epidural analgetika med lokalbedövning kombinerat med opioid, eller intravenös administrering av opioid. Patienter med epidural analgetika 2

7 upplever mindre smärta både vid vila och under rörelse än de patienter som fått intravenös opioid (Flisberg et al 2003). Genom administrering med patientkontrollerad analgetika (PCA), epiduralt eller som kontinuerlig intravenös metod minskas bieffekter jämfört med om opioider ges vid behov (Kehlet & Dahl 2003). Komplementär smärtbehandling Det är inte alltid patienten upplever tillräcklig smärtlindring med smärtstillande läkemedel postoperativt. Icke-farmakologisk behandling med avslappning eller musik, eller båda i kombination visade sig minska den postoperativa smärtan både i vila och i rörelse (Good et al 2001). Det visade sig även att genom att låta patienten lyssna på musik under operationen minskades smärtans intensitet första och andra timmen efter operation (Nilsson et al 2003). Voss et al (2004) fann i sin studie att patienter som fick lyssna på lugnande musik hade minskad ångest och smärta under den tidiga mobiliseringen efter operation. I en studie av Kwekkebom (2001) visade det sig att patienter efter bröst- eller gynekologisk kirurgi använde olika metoder för att lindra smärtan förutom farmakologisk behandling. De lyssnade på musik, lade värme på smärtområdet, använde avslappning som djupandning eller meditation, ändrade ställning eller låg ner, samt engagerade sig i distraherande aktiviteter som att se på TV, läsa eller prata med någon. Wang & Keck (2004) påvisade att om patienter fick fot- och handmassage första dagen efter operation minskade smärtintensiteten från operationssåret signifikant. Omvårdnad vid postoperativ smärtbehandling I SOSFS (1993:17) står beskrivet att omvårdnad bland annat omfattar åtgärder i syfte att undanröja smärta och obehag och minska patientens lidande. Omvårdnadsåtgärder omfattar även att informera patienten om åtgärder som föreslås och planeras. Enligt MKR (2001) ska patienten ha utförlig preoperativ information om smärta och smärtbehandling. Patientinformationen ska inkludera betydelsen av att behandla postoperativ smärta, tillgängliga smärtbehandlingsmetoder, smärtskattningsrutiner, maximalt acceptabel smärtnivå, samt patientens delaktighet i smärtbehandlingen. Enligt Lithner & Zilling (2000) vill patienter som ska opereras ha mycket information både när de kommer till sjukhuset och när de skrivs ut. Den mest efterfrågade informationen är relaterad till ångestframkallande faktorer som smärta och postoperativa symtom efter kirurgi. I en studie av Watts & Brooks (1997) framkom det att patienter ansåg att smärta var en av de mest värdefulla sakerna att få preoperativ information om, eftersom smärta ansågs vara ett hot mot välbefinnandet. Genom att patienter fick information om att smärtan kunde förebyggas eller åtminstone lindras uppfattades den inte längre som ett hot. Sjöling et al (2003) fann i sin studie att preoperativ information påverkade den postoperativa smärtupplevelsen. Om patienten fick information innan kirurgi minskade den postoperativa smärtan fortare och patienten blev mer nöjd med den postoperativa smärtbehandlingen. I arbetet med patienters smärta måste sjuksköterskor ha kunskap om smärtbehandling, kunna undervisa patienter om smärta och förse dem med mått att beskriva sin smärta, till exempel med hjälp av smärtskattningsinstrument (MacLellan 2004). Sjöström et al (2000) fann att sjuksköterskor och läkare använde fyra 3

8 strategier för att värdera patientens smärta: hur patienten ser ut, vad patienten säger, hur patienten säger det, samt sjuksköterskans och läkarens tidigare erfarenhet av liknande omständigheter. Dokumentation av smärta och smärtbehandling Legitimerad vårdpersonal är enligt lag skyldig att dokumentera vården. Dokumentationen ska omfatta värdering av patientens vårdbehov, omvårdnadsdiagnoser, planerade åtgärder och utvärdering av vården (SFS 1985:562, SOSFS 1993:17). Enligt MKR (2001) ska postoperativ smärta skattas och dokumenteras regelbundet med antal mättillfällen anpassade efter individuellt behov, typ och omfattning av kirurgi, samt smärtintensitet. Även effekt och biverkningar av smärtbehandlingen ska dokumenteras eftersom det kan utgöra underlag för utvärdering och modifiering av smärtbehandlingen. Dokumentationen ska göras på väl definierad plats i patientjournalen. Enligt SOSFS (1993:17) har sjuksköterskan ett primärt ansvar för omvårdnaden, bland annat omkring den postoperativa patienten, och är den som ansvarar för att omvårdnadsåtgärderna dokumenteras. Idvall & Ehrenberg (2002) fann i sin studie att mindre än 10 % av dokumentationen om smärta innefattade systematisk skattning med ett smärtskattningsinstrument. Varannan gång dokumenterar sjuksköterskor var patientens smärta är lokaliserad och tolv procent av gångerna dokumenteras smärtans karaktär. Vårdkvalitet Vården ska vara av god kvalitet och vila på vetenskap och beprövad erfarenhet (SFS1982:763). Sjuksköterskor ska bedriva fortlöpande, systematiskt och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete och omvårdnad ska utformas utifrån den enskilda patientens individuella behov (SOSFS 1993:17). Kvalitetssystem ska bland annat säkerställa att kvalitet och säkerhet i patientens vård och omhändertagande tillgodoses, samt att patienten och dennes närstående informeras och görs delaktiga (SOSFS 1996:24). Utifrån MKR:s (2001) riktlinjer om postoperativ smärtbehandling ska högsta tillåtna VAS (visuell analog skala)- värde definieras och effekten av given behandling utvärderas med hjälp av skattning före och efter varje behandlingsåtgärd. Enligt dessa riktlinjer ska all personal involverad i behandling av postoperativ smärta ha regelbundet återkommande utbildning. Genom att vårdpersonalen följer dessa riktlinjer ökar vårdkvaliteten för patienten vid postoperativ smärtbehandling. I en studie av Sherwood et al (2000) undersöktes kritiska indikatorer utifrån patientens upplevelser av smärta. Patienterna som deltog i studien kände att om vårdpersonalen hade en positiv attityd var smärtupplevelsen lättare att hantera. En del patienter kände även att vårdpersonalen ibland negligerade den smärta de upplevde. I samma studie uttryckte patienterna att det fanns stora skillnader mellan kunskapsnivåerna om smärta mellan vårdgivarna. Carr (2002) visar att fortlöpande undervisning om smärta till sjuksköterskor kan förbättra behandlingen av smärta och vårdkvaliteten för patienten. I Mac Lellan s (2004) studie fick patienter skatta sin smärta före och efter att vårdpersonalen fått undervisning om smärta, smärtskattning och smärtbehandling. Patienterna skattade sin smärta lägre efter att undervisningen genomförts. Attree (2001) intervjuade patienter och frågade hur de upplevde god kvalitet av omvårdnad. I resultatet framkom att god omvårdnad innebar en individualiserad, patientfokuserad vård relaterad till patienternas behov och att den 4

9 var utförd på ett humanistiskt synsätt i relation med patienten. Att vårdpersonalen erbjöd sig att hjälpa till, tog sig tid, visade vänlighet och empati för patienten var även det god kvalitet av omvårdnad. Idvall et al (2002a, 2002b) har utvecklat och testat ett instrument; Strategiska och kliniska kvalitetsindikatorer inom postoperativ smärtbehandling som berör fyra områden: kommunikation, handling, tilltro och omgivning. Under utvecklingen av instrumentet fokuserades det framför allt på det professionella perspektivet på vad som är kvalitet inom området (Idvall et al 1999, Idvall et al 2001). Då patienter och personal kan ha olika perspektiv på vården (Lauri et al 1997, Adamsen & Tewes 2000, Hallström & Elander 2001) är det viktigt att beakta detta vid bedömning och behandling av postoperativ smärta. För att ytterligare vidareutveckla instrumentet är det viktigt att undersöka postoperativ smärtbehandling från ett patientperspektiv. Syfte Syftet med denna studie var att beskriva patienters erfarenheter av smärtbehandling efter operation. Metod För att beskriva patienters erfarenhet av smärtbehandling har en kvalitativ deskriptiv design använts. Kvalitativ design används för att förstå människan och dennes interaktioner med omgivningen. Genom denna design kan forskaren beskriva eller få förståelse för ett visst fenomen eller en händelse och även människans tankar, beteende och förmåga att övervinna svårigheter kan nås. Med kvalitativ design söks kunskap som kan utveckla en ursprunglig teori, ge ny insikt, mening och förståelse (Brink & Wood 1998). Critical incident technique Metoden som valts är critical incident technique, CIT (Flanagan 1954). CIT är en induktiv kvalitativ forskningsmetod. Jämfört med andra kvalitativa metoder, som främst beskriver naturliga fenomen, är CIT mer fokuserad på att finna lösningar på praktiska problem, som till exempel att öka säkerheten genom att utarbeta checklistor och instruktioner inom olika områden (Kemppainen 2000). Metoden har utvecklats av Flanagan (1954) och använts inom flera områden som till exempel affärs- och industrivärlden för att på senare år användas även inom vården. CIT har tidigare använts för att undersöka vårdkvalitet ur patientens perspektiv (Norman et al 1992, Redfern & Norman 1999, Strömberg 1999, Kemppainen 2000, Broström et al 2003). Data kan insamlas med hjälp av enskild intervju, telefonintervju, gruppintervju, frågeformulär och direkt observation (Kemppainen 2000). CIT beskrivs som systematisk med avsikt att erhålla data från deltagarna genom en detaljerad kartläggning av kritiska händelser (critical incidents) inom ett specifikt område, till exempel smärtbehandling. En kritisk händelse enligt Flanagan (1954) definieras som en detaljerad beskrivning av en viktig händelse som har haft en avgörande betydelse för personen som berörs. Den kan vara antingen positiv eller negativ för patienten. När CIT används måste tre viktiga typer av information 5

10 inkluderas: situationen som ledde fram till den kritiska händelsen, hur personen agerade eller betedde sig vid den kritiska händelsen, samt resultatet av beteendet (Anderson & Wilson 1997). En intervjuguide som överensstämmer med syftet för studien konstrueras (Kemppainen 2000). Varje enskild intervju kan omfatta flera kritiska händelser och datainsamling i det strategiska urvalet sker till de senaste händelserna inte längre tillför något nytt. Metoden fokuserar mer på antalet händelser som insamlas än antalet intervjuer och enligt Andersson & Nilsson (1964) kan analys genomföras på 100 händelser. Vid analys av kritiska händelser kategoriseras de efter vilket förändrat beteende som de kan leda fram till. Dessa kategorier delas vidare in i mindre underkategorier utifrån händelser som beskriver samma typ av beteende (Flanagan 1954). Norman et al (1992) utvecklade CIT under sin studie. De fann under analysen att kritiska händelser inte alltid hade en klar början och ett avslut, utan att de kunde uppstå ur patientens hela upplevelse av en situation. Patienterna kunde inte ge en så detaljerad beskrivning av händelsen som Flanagan (1954) ursprungligen definierat en kritisk händelse. Den ansågs ändå vara valid genom att patienterna återgav vad som hade hänt ur deras eget perspektiv och att det de sa verkligen var viktigt för dem. Norman et al (1992) kallade detta för en happening. Denna utveckling av CIT ledde till att generera indikatorer för kvalitet av omvårdnad från patienter och sjuksköterskor och visade på metodens flexibilitet för att kunna applicera den på omvårdnadsforskning (Norman et al 1992). Under den här studien fann författarna i likhet med Norman et al (1992) att det var svårt för patienten att detaljerat beskriva en händelse. Därför har det som Norman et al (1992) kallade happenings inkluderats. I den här studien kan en happening vara en situation som patienten själv upplevt flera gånger till exempel det kan man nog inte då skall man ju ligga still då ska man inte röra på det onda så inte det onda rör sig alltså eller där såret sitter. Dessa situationer var dock viktiga för patienten och något som de själva varit med om. En kritisk händelse utifrån Flanagan s (1954) definition utgörs av en detaljerad beskrivning av en händelse som patienten varit med om, till exempel: jag var tvungen att begära för då var det hopplöst ett tag jag vill försvinna sa jag men då kom hon.och då sa hon det skulle jag inte men då så frågade hon det får jag ge dig en spruta morfin nekar du det nej det vet jag att jag sa och det fick jag och det vart lite bättre jag kände meddetsamma att det var något som bedövade. Både kritiska händelser och happenings kommer nu att benämnas som händelser. Det är dessa händelser som utgör grund för analysen. Urval I studien ingick 30 patienter från kirurgisk och ortopedisk vårdavdelning på ett universitetssjukhus, våren -hösten De hade genomgått kirurgi och vårdats minst 24 timmar postoperativt på vårdavdelning. Patienterna inkluderades genom strategiskt urval utifrån kön, ålder och typ av kirurgi för att få bredd och variation i det insamlade materialet (Brink & Wood 1998). Urvalet bestod av 11 män och 19 kvinnor. Männen var i åldrarna år och kvinnorna var i åldrarna år. Patienterna hade genomgått olika typer av kirurgiska ingrepp omfattande tumör-, buk- och skelettkirurgi, fördelat jämnt mellan klinikerna. Inklusionskriterier var att 6

11 patienterna skulle kunna kommunicera på svenska samt vara orienterade till tid och rum. Genomförande Datainsamling gjordes genom intervju och patienterna intervjuades i anslutning till utskrivningen från sjukhuset. Dagen då patienterna intervjuades varierade, beroende på vårdtiden, från 1:a -15:e vårddygnet. Urvalet gjordes med hjälp av respektive vårdenhetschef som valde ut 15 patienter per klinik utifrån inklusionskriterierna. Vårdenhetscheferna fick tidpunkt för intervju och instruktioner från studieansvariga om vilka patienter som önskades. De patienter som passade för studiens syfte tillfrågades om de var villiga att ta del av informationsbrevet (Bilaga 1), vilket delades ut med hjälp av respektive vårdenhetschef, dagen före den tänkta intervjun. De fick information om syftet med studien, att deltagandet var frivilligt, att de när som helst kunde dra sig ur, samt om att all information som de gav skulle behandlas konfidentiellt. Dagen efter tillfrågades patienterna, av ansvariga för studien, om de var villiga att delta. Patienterna fick åter igen samma information innan intervjun startade. En semistrukturerad intervjuguide konstruerades av författarna, samt granskades av en forskare inom smärta (Bilaga 2). Intervjuguiden användes som grund för intervjun och varje fråga kompletterades med följdfrågor för att få fram detaljerna kring de kritiska händelserna. Patienterna ombads att utförligt och detaljerat berätta om både positiva och negativa händelser i samband med smärtbehandling under den aktuella vårdtiden. Tre provintervjuer genomfördes och efter granskning tillsammans med forskningsansvarig konstaterades att intervjutekniken fungerade. Efter provintervjuerna tillkom en fråga där patienterna ombads att berätta om vilken operation de genomgått. Detta för att patienterna på ett naturligt sätt skulle ledas in på det de varit med om i samband med operation, när det gäller smärta och smärtbehandling. Intervjuerna bandinspelades för att därefter transkriberas ord för ord. De varade mellan 15 och 50 minuter. Analys Intervjuerna lästes igenom flera gånger för att se helheten i materialet. Händelser, positiva och negativa, som relaterade till studiens syfte identifierades och markerades i texten och blev därmed de meningsbärande delarna i materialet. Författarna gjorde först detta var för sig för att därefter gå igenom det gemensamt. Till största delen hade samma händelser markerats och de olikheter som fanns diskuterades av författarna för att nå en överensstämmelse som passade studiens syfte. Med detta förfaringssätt kunde materialet ses med olika perspektiv. Därefter klipptes de meningsbärande delarna ut ur texten och markerades med intervju-, sid- och radnummer för att kunna härledas till sitt ursprung. En första gruppering gjordes efter hur de meningsbärande delarna liknade varandra. Varje meningsbärande del i samma grupp kodades med en arbetskod, essensen i händelsen, till exempel: undviker rörelse, på baksidan för att lättare kunna hanteras i det fortsatta arbetet. Under den första grupperingen kunde två huvudkategorier tydligt ses, som till en början benämndes som positivt och negativt. Dessa huvudkategorier analyserades sedan var för sig och delades in i kategorier och 7

12 underkategorier efter ett beteende som enade dem. Därmed bildades ett hierarkiskt kategorisystem som karaktäriserade meningsinnehållet i berättelserna (Flanagan 1954, Graneheim & Lundman 2004). I början av kategoriseringen ökade antalet underkategorier hastigt, men mot slutet tillkom inga nya. Kategorier och underkategorier bearbetades flera gånger för att undvika att få flera med samma innebörd. Trovärdighet För att stärka trovärdigheten fick en utomstående granskare läsa och kategorisera materialet för att jämföra överensstämmelsen av erhållna kategorier (Flanagan 1954, Andersson & Nilsson 1964). Denne placerade händelserna i de redan befintliga underkategorierna och överensstämmelsen var acceptabel, mer än nittio procent. För att öka trovärdigheten i studien arbetade författarna med identifiering av händelser var för sig för att därefter gemensamt diskutera fram de händelser som passade till studiens syfte. Författarna har valt att noga beskriva hur urval, datainsamling och analys har skett, samt förtydligat underkategorierna genom att använda citat ur materialet. Etiska överväganden Hänsyn till den enskilde patienten beaktades genom att patienten fick förfrågan om deltagande, samt erhöll information som tydligt beskrev studien och studiens syfte. I informationen framgick att deltagandet var frivilligt och att det när som helst gick att avbryta sin medverkan i studien. Intervjuerna genomfördes med bästa möjliga bemötande och respekt för patientens integritet. För att ytterligare förstärka integriteten hos patienterna skedde intervjuerna i enskilt rum. Författarna var medvetna om det integritetsintrång studien kunde medföra och var därför extra lyhörda för förändringar hos patienten under intervjun. Studien är en del av ett större projekt vid institutionen för medicin och vård, Linköpings universitet och är godkänd av Forskningsetikkommittén, Dnr Fynd Under analysen framkom totalt etthundrafyrtiofyra händelser. Dessa indelades i två huvudkategorier: faktorer som bidrar till ökad smärtlindring och faktorer som bidrar till minskad smärtlindring. Första huvudkategorin, faktorer som bidrar till ökad smärtlindring, beskriver patientens kontroll över situationen, egen förmåga att hantera situationen, samt patientens stöd från omgivningen. Den andra huvudkategorin, faktorer som bidrar till minskad smärtlindring, beskriver patientens brist på stöd från omgivningen och ogynnsam hantering av smärtsituationen (Tabell 1). 8

13 Tabell 1. Faktorer som påverkar den postoperativa smärtbehandlingen efter operation ur ett patientperspektiv, indelat i huvudkategorier, kategorier och underkategorier Huvudkategori Kategori Underkategori Faktorer som bidrar till Kontroll över situationen Information före operation (2) ökad smärtlindring Att själv styra sin smärtbehandling (6) Välja att avstå från smärtbehandling (6) Egen förmåga att hantera Olika tekniker för att lindra smärta (23) situationen Fokusera på annat än smärta (5) Använda sig av tidigare erfarenheter (2) Stöd från omgivningen Stöd från vårdpersonal (11) Stöd från närstående (1) Smärtlindring med läkemedel (27) Faktorer som bidrar till Bristande stöd från Inte få stöd från vårdpersonal (13) minskad smärtlindring omgivningen Otillräcklig smärtlindring med läkemedel (17) Att inte bli trodd (4) Bristande information (3) Ogynnsam hantering av Undviker rörelser (12) smärtsituationen Stå ut med smärtan (11) Bristande följsamhet (1) Numren inom parentes efter varje underkategori visar antal händelser Faktorer som bidrar till ökad smärtlindring Kontroll över situationen Under analysen framkom att om patienterna hade kontroll över situationen kände de att det var lättare att hantera smärtan. Denna kontroll bestod till exempel av att ha fått information om smärtbehandling före operation. Om patienten fick en tydlig information ingav det trygghet. Patienten uppgav att en förbättring skett denna gång i jämförelse med tidigare operationer. Nu var det tydlig information från personalen om vad som skulle ske, vilket upplevdes mycket positivt. Ett annat sätt att få kontroll över situationen var att själv kunna styra sin smärtbehandling. Samtliga patienter som lämnade dessa utsagor hade haft smärtbehandling med pump som de själva hade kunnat ge sig bolusdoser med. De beskrev fördelen med att själva kunna reglera när de behövde ta extra smärtlindring, till exempel när de skulle stiga upp ur sängen, eftersom de visste att det gjorde särskilt ont: då tog jag en liten puff extra. Det framkom även att det var positivt att få en jämn tillförsel med smärtstillande läkemedel via pump istället för att ta en tablett eller spruta. En del av patienterna kände att de behöll kontroll över situationen genom att välja att avstå från smärtbehandlingen. Orsaken var att de ville undvika biverkningar och tyckte att de redan åt tillräckligt med mediciner. Patienterna hade själva tagit beslutet att avstå eftersom de ansåg att de kunde hantera smärtupplevelsen utan läkemedel: 9

14 Så att jag har inte varit smärtfri, det har jag inte varit. Det är väl det ni eftersträvar antar jag, att man ska vara smärtfri. Och hade jag tagit någon annan medicin så kanske jag hade varit det men ja, jag valde det här, därför att jag inte ville ha några medicinska, eller utav mediciner några besvär. Egen förmåga att hantera situationen Patienterna beskrev sin egen förmåga att lindra smärtan genom att använda sig av olika tekniker. Ett sätt kunde vara att ändra läge i sängen genom att flytta sig en bit i taget, lugna sig lite och sedan fortsätta, ett annat sätt kunde vara att väga över på den friska sidan vid till exempel toalettbesök. Flera av patienterna hade fått lära sig av vårdpersonalen att stiga upp genom att först lägga sig på sidan och uttryckte att det gjorde mindre ont än om de gick upp som vanligt. Att trycka en kudde mot såret, till exempel vid rörelse eller hosta, var en annan teknik som lindrade smärtan, genom att det upplevdes som att de inte tog i lika mycket med magen när de höll emot med kudden. Även värmen från kudden gav lindring mot smärtan. Ett annat sätt att hantera situationen kunde vara att fokusera på annat till exempel läsa, se på TV, lyssna på musik, lösa korsord, få besök, eller att bara att få prata med någon. Det gjorde att värken inte var i fokus utan patienten koncentrerade sig på något annat: Skall man bara ligga och känna efter så skulle man ha jätteont tror jag. Någon patient hade haft smärta innan operation och använde sig av den erfarenheten för att lindra smärtan efter operation. I samband med den tidigare smärtan hade patienten en strategi med till exempel små rörelser och att ändra läge hela tiden som fungerade. Det bidrog till att minska smärtan även efter operationen. Stöd från omgivningen Patienterna uttryckte att stöd från vårdpersonal bidrog till att lindra smärtan. Att personalen fanns nära till hands med handräckning och positivt bemötande ingav trygghet. Under mobilisering betydde det mycket att personalen hjälpte till med ett litet handtag. Därmed blev rörelsen mindre smärtsam. Det var en trygghet att läkare och personal brydde sig och inte negligerade patientens smärta. När det gjorde ont var det lindrande att de fanns där: kändes som hon var hela tiden bredvid sängen hon sa att du behöver inte trycka på knappen, jag finns alltid här sa hon. Att få hjälp har också med smärtan att göra uppgav någon. Stödet från vårdpersonalen bestod även i att de lyssnade på patienten och såg när det var smärtsamt. Stöd från närstående bidrog också till att lindra smärtan, genom att de fanns där och förstod att patienten behövde deras stöd. Närstående hjälpte till exempel till med att massera onda ben, vilket upplevdes som behagligt. Många av patienterna gav uttryck för att de blev hjälpta av smärtstillande läkemedel givet av vårdpersonal. De beskrev hur smärtan lindrades genom att de fick läkemedel både regelbundet och när de hade smärtgenombrott. Om de kunde sova ansåg de att det var tecken på att smärtlindringen hade god effekt. så då sa jag att det gör ont och då fick jag något smärtlindrande, men det var nog något som de sprutade in skulle jag tro Det vart rejält så man domnade direkt eller försvann direkt. 10

15 Faktorer som bidrar till minskad smärtlindring Bristande stöd från omgivningen Flera patienter beskrev att de inte hade fått tillräckligt stöd från vårdpersonalen. De fick själva fråga efter mer smärtstillande läkemedel på grund av smärta och blev nekade om personalen ansåg att de fått tillräckligt: Nu har hon tittat i sina papper och ja, men du fick ju då och då jaa vad ska man göra då?. Patienterna kände att personalen negligerade smärtupplevelserna och att det ibland tog lång tid innan de fick smärtlindring. Ibland var mobilisering svårt när personalen inte visade förståelse, inte lyssnade eller väntade in patienten. Många av patienterna ansåg att de inte hade fått tillräckligt med smärtlindring och uttryckte att de aldrig varit smärtfria efter operationen. I samband med att smärtpumpar stängdes av fick patienterna smärta på grund av att de inte längre hade smärtlindring. Även patienter med en pågående smärtpump ansåg att smärtlindringen inte räckte till: Ibland har jag stunder då när jag bara har en svag smärta, då jag tycker att det här är bra men så fort jag rör mig igen då så gör det ju jätteont. När smärtlindringen inte fungerade fokuserade patienten på smärtan och kände att tillvaron bara kretsade kring det: Man började se fram mot den här lilla koppen som kom, kanske någon gång att det skulle börja verka, så att jag kunde komma upp. Något som en del patienter uppgav var känslan av att personalen inte trodde på dem när de hade ont. Att bli misstrodd för att vilja ha smärtstillande läkemedel utan att egentligen ha smärta var något som framkom. Ett annat sätt att bli misstrodd på var att personalen inte trodde på patienten när denne uppgav att läkemedlet som givits inte haft effekt. Detta ledde till att patienten låg flera dagar med stark smärta utan att få förståelse från vårdpersonalen: Men jag kände mig så här när jag låg med mina smärtor, att ingen jag säger det ingen brydde sig och tog det på allvar. Det framkom även att informationen om smärta och smärtbehandling från vårdpersonalen var bristande. Patienterna uttryckte att personalen missade att informera om när smärtpumpen skulle börja användas, på vilket sätt den fungerade eller att de hade den överhuvudtaget. De uppgav även att den information de fick från vårdpersonalen inte var lika. Information om smärtbehandling var något som efterfrågades: Nej, ser du jag tror att de måste vara lite mer flexibla medicinpersonalen mot patienterna som det här att man berättar lite mer och säger att det behöver inte vara så konstigt är det verkligen så att man inte kan smärtlindra på något annat sätt då det måste finnas flera olika varianter. Ogynnsam hantering av situationen Om patienterna undvek rörelser kände de att de kunde hantera smärtan. En del avstod helt från rörelsen för att de inte kunde hantera den smärta som uppstod. Flera av patienterna uttryckte att om de bara låg stilla på rygg kunde de hantera smärtan bra. De tordes inte ligga på sidan för då knep det i magen. Detta resulterade i en ogynnsam hantering eftersom smärtan hela tiden kvarstod, trots att patienten försökte att minska den genom att vara mer stilla: Ja, det är väl det när man ska försöka röra sig och det inte fungerar, då blir det mer smärta än vad det blir om man bara är stillasittande eller stillaliggande. Och då kan det ju vara problem kanske att hantera smärtan Då får jag väl ge mig och låta bli att göra det jag har tänkt. Flera uttryckte att det bara var att stå ut med 11

16 smärtan för att den inte gick att lindra. En del av dem menade även att en viss nivå av smärta fick de tåla efter operation. De gav uttryck för att smärtan var något som de fick leva med eller försöka att glömma bort: Men det hjälper inte Försöker slappna av och det är inte lätt men jag kan inte göra någonting mer Vad ska göra?...i stort sätt är det vad det är det handlar om att härda ut. En patient avstod från att följa rekommenderad ordination av smärtstillande läkemedel, med påföljden att smärta uppkom. Patienten ansåg sig själv vara orsak till detta eftersom personalens anvisningar inte följdes: Och då tog jag inte två panodil och det var inte roligt sedan för då hade jag ju förstört den här vad det nu kallas...man skall ju ha liksom en nivå den hade jag förstört det var inte roligt då gjorde det ont. Diskussion Metoddiskussion Critical incident technique valdes som metod för att nå kritiska händelser som berörde smärtbehandling ur ett patientperspektiv. I den här metoden är det viktigt att den kritiska händelsen är detaljerad och att den innehåller en början, ett agerande och ett avslut (Flanagan 1954, Anderson &Wilson 1997). Patienterna i den här studien hade svårt att återge en detaljerad kritisk händelse, vilket blev en nackdel när analysen påbörjades. Många gånger när händelserna beskrevs visade det sig att det inte var en enda konkret händelse utan något som upprepade sig varje gång patienten var i samma situation. Till exempel undvek de rörelser för att nå smärtlindring när de hade smärta. Händelserna var mer generellt beskrivna, kanske beroende på att de hade haft mycket ont efter operationen och hade svårt att särskilja enstaka tillfällen. Dessa odetaljerade händelser var betydelsefulla för patienten och därför viktiga att ta med eftersom de ändå passade för studiens syfte. Utvecklingen av CIT av Norman et al (1992) hade stor betydelse för den här studien, eftersom även de fann att de kritiska händelserna inte alltid hade en klar början och ett avslut, men ändå ansåg att de var för viktiga för att uteslutas. I den här studien tillförde liknande händelser ett större djup i materialet än om bara de kritiska händelserna tagits med. Intervju som insamlingsmetod valdes för att patienterna skulle kunna återge kritiska händelser detaljerat. På detta sätt kunde författarna ställa följdfrågor och hjälpa patienten att utveckla både positiva och negativa händelser i samband med smärtbehandling. Tidsperspektivet för varje intervju varierade stort beroende på att vissa av patienterna snabbt kunde återge händelser medan andra behövde längre tid på sig. Intervjuerna genomfördes på sjukhus i anslutning till utskrivning, vilket innebar efter 1 till 15 vårddagar. Vårdtidens längd berodde på typ av operation och dess efterförlopp. Intervjun genomfördes i samband med utskrivningstillfället för att patienterna skulle orka med den. Vid de tillfällen när lång tid förflutit mellan operationsdagen och intervjutillfället kan patienternas förmåga att minnas alla händelser som rörde smärtbehandling under vårdtiden ha påverkats. Utifrån det totala antalet patienter i studien hade fler genomgått elektiv kirurgi än akut kirurgi. En jämnare fördelning hade varit önskvärd, men detta var inte möjligt för att en omorganisation genomförts med påföljd att den ena kliniken bara hade elektiv kirurgi. Patienter som genomgått elektiv kirurgi är eventuellt mer förberedda 12

17 och informerade om den postoperativa smärtbehandlingen än patienter som genomgår akut kirurgi. Kategoriseringen är den del av analysen under CIT som är svårast. Händelser kan alltid kategoriseras på mer än ett sätt, men det är alltid möjligt att återgå till det ursprungliga materialet (Andersson & Nilsson 1964). I slutet av den här kategoriseringen tillkom inga nya underkategorier, vilket innebar att ytterligare intervjuer troligen inte hade tillfört något nytt. En brist i studien var att kategoriseringen genomfördes gemensamt, men den utfördes grundligt genom att alla kategorier diskuterades flera gånger för att undvika att de fick samma betydelse. Dessutom stärktes kategoriseringen genom en utomstående granskare. Fynddiskussion Om patienterna fick tillräckligt med kunskap om smärta och smärtbehandling genom information från vårdpersonalen ökade kontrollen över situationen. Enligt Watts & Brooks (1997) uppfattas inte smärta som ett hot om patienter får preoperativ information om att smärta kan lindras eller förebyggas. Enligt MKR (2001) ska patienter ha utförlig information om smärtbehandling, till exempel få kunskap om hur smärta kan behandlas, hur smärta kan skattas och hur patienter själv kan vara delaktiga i smärtbehandlingen. Sjuksköterskor har en viktig uppgift i att informera patienten om smärta och smärtbehandling inför operation. När patienterna själva fick styra sin smärtbehandling kände de kontroll över situationen. Genom att använda PCA- pump uppnås denna kontroll, eftersom patienter själva kan administrera sitt läkemedel och därmed styra sin smärtbehandling. Varje patient bör få möjlighet att välja smärtbehandling med PCA-pump, istället för som idag när det oftast är vårdpersonal som beslutar om vem som ska få pump. Enligt Brodner et al (2000) kan barn lära sig att hantera en pump och ge sig själva bolusdoser, vilket borde innebära att även vuxna patienter i ett postoperativt skede kan lära sig att hantera en pump. De patienter som avstod från smärtbehandling valde detta för att behålla kontroll över situationen, men var ändå inte smärtfria. Sjöling et al (2003) menar att preoperativ information leder till att patienter blir mer nöjda med den postoperativa smärtbehandlingen. Patienterna som valde att avstå från smärtbehandlingen i den här studien hade möjligen kunnat nå kontroll över situationen genom att få information om olika smärtbehandlingsmetoder före operation och därefter själva kunnat välja den metod som passade dem bäst. En stor del av patienterna använde sig av olika tekniker som de själva upptäckt för att lindra smärtan, men det fanns även tekniker som vårdpersonalen hade instruerat dem om som bidrog till ökad smärtlindring. Sjuksköterskor bör under den preoperativa informationen informera om olika komplementära smärtlindrande metoder eftersom det kan bidra till ökad smärtlindring tillsammans med farmakologisk behandling. I studien uppnådde patienterna ökad smärtlindring bland annat genom att fokusera på annat än smärta, till exempel lyssna på musik, läsa, se på TV, få besök eller prata med någon. Good et al (2001) menar att musik kan minska den postoperativa smärtan både i rörelse och i vila. Det borde vara enkelt att låta alla patienter lyssna på musik efter operation om det kan bidra till ökad smärtlindring. Att få stöd från omgivningen bidrog till att lindra smärta. Det framkom i studien att stödet från vårdpersonalen var viktigt. Attree (2001) fann att god kvalitet av 13

18 omvårdnad var att personalen visade vänlighet och empati för patienten. Det är viktigt att sjuksköterskor utgör ett stöd för patienter och har ett positivt bemötande under den postoperativa vården. En patient uttryckte att stöd från närstående, i form av massage, minskade smärtan. Wang & Keck (2004) menade i sin studie att massage kan minska smärtintensiteten från operationssåret. Om vårdpersonal får kunskap om att komplementära behandlingsmetoder kan bidra till att minska postoperativ smärta borde de kunna bistå patienter med att till exempel utföra massage. Patienterna i studien uppgav att de fick bra smärtlindring med hjälp av läkemedel och en del angav att det endast var farmakologisk behandling som lindrade deras smärta. Detta visar att läkemedel mot smärta har stor betydelse för patienter i ett postoperativt skede, samt att dessa patienter troligen inte fått information om komplementära behandlingsmetoder. För att minska patienters postoperativa smärta krävs stöd från personalen. Om inte smärtan behandlas bidrar det till ett minskat välbefinnande, försämrad mobilisering och förlängd vårdtid (Kehlet 1994, Kehlet & Holte 2001). Vad krävs av vårdpersonal för att kunna ge detta stöd? Sjuksköterskor ska ha ett professionellt förhållningssätt i mötet med patienter där de använder sig av ett språk som patienter förstår, visar empati, lyssnar och tror på dem. Genom att personal respekterar patienters önskemål upplever de ett ökat stöd (Redfern & Norman 1999). För att sjuksköterskor ska kunna ge en professionell vård till patienter med smärta efter en operation måste de ha en adekvat återkommande utbildning inom smärta och smärtbehandling. På detta sätt ökar vårdkvaliteten för patienter (Carr 2002). Sjuksköterskor får fler och fler arbetsuppgifter, vilket resulterar i att varje enskilt moment får ta kortare tid i anspråk. I en studie av Schafheutle et al (2001) har flera barriärer som förhindrar en adekvat smärtbehandling identifierats av sjuksköterskor. Där framkom organisatoriska aspekter som hög arbetsbelastning och personalbrist. Det här kan vara en anledning till att den postoperativa smärtbehandlingen brister och att patienter känner att de inte får tillräckligt stöd från vårdpersonal. När sjuksköterskor möter patienter att det därför viktigt att det är på individuell nivå och att den tid de ger patienter har en hög kvalitet. I studien av Schafheutle et al (2001) framkom även varför sjuksköterskor inte frågade patienter om smärta i samband med läkemedelsutdelning. De vanligaste orsakerna var att patienter sov, hade epidural, PCA eller nyligen fått smärtstillande läkemedel. Carr (2002) fann att patienter inte erbjöds smärtlindring på grund av att de sov. En del av patienterna i studien uttryckte att de själva fick fråga efter läkemedel. Det kan ha berott på att sjuksköterskorna inte frågade patienterna om deras smärta eller att de sov i samband med läkemedelsutdelning. Flera av patienterna i studien ansåg att de inte hade fått tillräckligt med farmakologisk smärtlindring. Detta är förenligt med tidigare studier som berör smärta efter operation (Kehlet & Holte 2001). Fler patienter skulle nå en mer tillfredsställande smärtbehandling om sjuksköterskor dokumenterar och utvärderar givna läkemedel. Trots att sjuksköterskor enligt lag (SFS 1985:562, SOSFS 1993:17) är skyldiga att dokumentera finns det stor brister inom detta område (Idvall & Ehrenberg 2002). I studien av Schafheutle et al (2001) ansåg sjuksköterskor att regelbunden smärtskattning var viktigt, samt att patienter inte skulle behöva känna obehag innan nästa dos av smärtstillande läkemedel gavs. De tyckte även att patienter hade rätt att förvänta sig total smärtfrihet. Om sjuksköterskor arbetar efter dessa ställningstaganden undviks att patienter får en otillfredsställande smärtbehandling. I studien framkom att det tog lång tid innan patienter fick 14

19 smärtstillande läkemedel efter att de hade bett om det. Manias et al (2002) kom fram till att denna fördröjning berodde på olika avbrott i arbetet för sjuksköterskan, till exempel, att de blir störda av annan vårdpersonal, får telefonsamtal och att de handleder studenter. Det kan bero på att sjuksköterskor har en hög arbetsbelastning med många arbetsuppgifter. Med fler sjuksköterskor minskar arbetsbördan, vilket resulterar i att varje enskild sjuksköterska får ansvar för färre antal patienter och mer tid för dem. I studien framkom att flera patienter som fick farmakologisk smärtbehandling med PCA-pump fick mycket smärta i samband med att pumpen stängdes av. Dessa patienter fick inget annat smärtstillande läkemedel för att förebygga den smärtan. I Schafheutle et al:s (2001) studie framkom ytterligare en barriär som hindrade en adekvat smärtbehandling, vilket var att läkarna inte ordinerat smärtstillande läkemedel i tillräcklig utsträckning. Det kunde brista i ordinerad dos eller att inget smärtstillande läkemedel var föreskrivet alls. Att patienterna i den här studien drabbades av smärta i samband med att pumpen stängdes av berodde troligen på att inget läkemedel fanns ordinerat. Här har sjuksköterskor stor betydelse, genom att vara patienternas språkrör och påtala för läkarna att det brister i läkemedelsordinationen. Det är viktigt att sjuksköterskor är lyhörda för patienter när de uttrycker att de har smärta, verbalt eller icke- verbalt. Annars kan de få en känsla av att inte bli trodda för den smärta de har. Enligt IASP (1992) är smärta alltid subjektiv, vilket innebär att det är patienten som avgör när de har smärta. Om patienter inte blir trodda och har en smärta som inte behandlas finns risk för utveckling av kronisk smärta (Brown et al 2004). Det framkom i studien att information om smärtbehandling var något som efterfrågades. I en studie av Carr & Thomas (1997) framkom att vissa patienter inte kom ihåg att de fått information om deras smärtbehandling eller vad de skulle göra om den inte hjälpte. Det finns en möjlighet att patienterna i den här studien inte fått information alls eller att de glömt den information som givits. Detta innebär att sjuksköterskor måste upprepa information om smärtbehandling även efter att patienter genomgått operation. Genom att undvika rörelser hanterar patienter smärta på ett ogynnsamt sätt. De utsätter sig själva för risk att drabbas av komplikationer både respiratoriskt och cirkulatoriskt. Undviker patienter rörelser på grund av smärta försvåras den postoperativa mobiliseringen (Breivik 1998). Det här beror troligen på att patienterna saknar kunskap om hur de ska agera när de har smärta. Med information till patienter ökar deras egen förmåga att hantera smärtan. Ett sätt att identifiera de patienter som undviker rörelse på grund av smärta är att smärtskatta dem både i vila och i rörelse, annars finns en risk att sjuksköterskan inte uppmärksammar dem. I studien framkom att många av patienterna kände att smärtan inte gick att lindra utan att det bara var att stå ut med den. Om dessa patienter får information från sjuksköterskor om hur de skulle kunna hantera smärtan väljer de kanske att agera på ett annat sätt, till exempel be om smärtstillande läkemedel. En anledning till att patienter inte ber om smärtstillande läkemedel kan vara att de inte vill vara till besvär för personalen (Dahlman 1999, Idvall 2002). Patienterna i den här studien frågade möjligen inte efter smärtstillande läkemedel av samma anledning som patienterna i dessa studier. Enligt Carr & Thomas (1997) förväntar sig patienter att få smärta när de genomgår kirurgi. Detta är något som kan vara svårt att komma till rätta med men återigen bör poängteras vikten av att förbereda patienten före operation med information om smärta och smärtbehandling. 15

20 Det som framkommit i den här studien kan förstärka instrumentet Strategiska och kliniska kvalitetsindikatorer inom postoperativ smärtbehandling (Idvall et al 2002a) genom att tillföra nya aspekter. Konklusion Det finns positiva och negativa händelser som patienten erfar relaterat till smärtbehandling efter operation. Ur dessa händelser framkommer faktorer som bidrar till ökad smärtlindring, vilket innefattar patientens kontroll över situationen, egen förmåga att hantera situationen, samt patientens stöd från omgivningen och faktorer som bidrar till minskad smärtlindring, vilket innefattar patientens brist på stöd från omgivningen och ogynnsam hantering av smärtsituationen. 16