SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV ATT VÅRDA PATIENTER MED PSYKISK OHÄLSA I SOMATISK AKUTVÅRD En kvalitativ intervjustudie

Transkript

1 Utbildningsprogram för sjuksköterskor 180 hp Kurs 2VÅ60E VT Examensarbete, 15 hp SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV ATT VÅRDA PATIENTER MED PSYKISK OHÄLSA I SOMATISK AKUTVÅRD En kvalitativ intervjustudie Författare: Amanda Glinghammar Ida-Maria Håkansson

2 SAMMANFATTNING Titel Författare Sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med psykisk ohälsa i somatisk akutvård - en kvalitativ intervjustudie Amanda Glinghammar Ida-Maria Håkansson Utbildningsprogram Sjuksköterskeprogrammet Handledare Susanne Syrén Examinator Judy Chow Adress Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Växjö Nyckelord Akutvård, psykisk ohälsa, sjuksköterskans, upplevelse Bakgrund: Enligt Socialstyrelsen lider procent i Sveriges befolkning av psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa kan dels förvärra redan befintliga somatiska sjukdomar men dels även öka risken för fysiska sjukdomar eller skador, vilket innebär att patienter med psykisk ohälsa kommer att söka akutvård. Psykisk ohälsa är dock inte centralt i sjuksköterskeutbildningen, trots att Socialstyrelsen belyser i sin utredning vikten av att sjuksköterskor som ska vårda patienter med psykisk ohälsa har adekvat utbildning och att denna inhämtas i grundutbildningen. Syfte: Att belysa sjuksköterskors upplevelse att vårda patienter med psykisk ohälsa i somatisk akutvård. Metod: Kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. Sex intervjuer på akuten vid två sjukhus i södra Sverige. Resultat: I resultatanalysen framkom tre huvudkategorier och åtta underkategorier. Huvudkategorierna var frustration, otillräcklighet och oro/rädsla. Dessa kategorier speglar sjuksköterskornas upplevelse i vårdandet av patienter med psykisk ohälsa. Slutsats: Mötet mellan patient och sjuksköterska på akutmottagningen leder inte alltid till ett bra vårdande möte då det finns brister i verksamheten och kunskapen inom psykisk ohälsa är bristfällig. Tack Ett varmt tack riktas till våra informanter som ställt upp och delgett sina upplevelser. Utan er hade inte studien varit möjlig. Vi tackar även vår handledare Susanne Syrén och kursansvarig Gunilla Lindqvist för gott stöd under uppsatsens gång.

3 Innehåll INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Psykisk ohälsa... 1 Samsjuklighet - kroppsliga och psykiska sjukdomar... 2 Somatisk akutvård... 2 Att vara patient med psykisk ohälsa i somatisk vård... 3 Att som sjuksköterskans vårda patienter med psykisk ohälsa i somatiken... 3 TEORETISK REFERENSRAM... 5 Vårdande möte... 5 PROBLEMFORMULERING... 6 SYFTE... 6 METOD... 6 Design... 6 Urvalsförfarande... 6 Informanterna... 7 Intervjuerna... 7 Analys... 8 Forskningsetiska aspekter... 9 RESULTAT... 9 Frustration... 9 Vägra vård... 9 Patienter med psykisk ohälsa återkommer... 9 Vet inget om patienten Otillräcklighet Bristande kunskap i psykisk ohälsa Ett bra vårdande möte kräver tid Begränsningar i organisationen Oro/rädsla Oro över patientens hälsa Oro/rädsla över andra patienter DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion BRISTER I STUDIEN... 19

4 SLUTSATS VIDARE FORSKNING REFERENSER BILAGOR 1.Förfrågan om deltagande i studie 2.Intervjuguide till sjuksköterskor på akuten 3.Samtycke till deltagande i intervjustudie 4.Etisk egengranskning

5 INLEDNING Sjuksköterskeprogrammen i Sverige ser olika ut. Som exempel är utbildningen i Lund inriktad på mer psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa får ett större utrymme i utbildningen än andra skolor som författarna tittat på. (Utbildningsplan VGSSK 2017). I utbildningen i Uppsala har de tillexempel endast fyra dagar verksamhetsförlagdutbildning i psykiatri. (E. Larsson, personlig kommunikation, 8/8 2017). På Linneuniversitetet (LNU) där författarna studerar är det två kurser i kursplanen som berör psykisk ohälsa samt en fem -veckors obligatorisk verksamhetsförlagd utbildning (VFU) inom psykiatrisk vård (Utbildningsplan för sjuksköterskor, 2014). Socialstyrelsen (2009) pekar i sin utvecklingsrapport på vikten av att de som ska vårda patienter med psykisk ohälsa har tillräckligt med kunskap och att dessa inhämtas redan under grundutbildningen. Författarna till föreliggande studie ser en obalans i mängden utbildning i somatiska sjukdomar och psykiska sjukdomar som ett problem och vill därför undersöka hur sjuksköterskor på en akutmottagning upplever det att vårda patienter med psykisk ohälsa. En av författarna kommer under sommaren att jobba inom akutvården och den andra i den specialiserade psykiatriska vården, därav kom intresset för psykisk ohälsa i en akutvårdskontext. BAKGRUND Psykisk ohälsa Enligt Socialstyrelsen (2009) lider procent i Sveriges befolkning av psykisk ohälsa och nästan 10 procent av dessa har svår psykisk ohälsa som behöver behandlas. Psykisk ohälsa kan exempelvis vara temporära mildare åkommor såsom nedstämdhet och lindrig ångest. Dessa kan ofta behandlas med hjälp av samtalsterapi och ändrade levnadsvanor och i vissa fall med stöd av läkemedel. Det kan också vara mer komplicerad psykisk ohälsa såsom olika psykossjukdomar som schizofreni, men även bipolär sjukdom, svår depression, långvarig ångest och missbruksproblematik. Det kan också handla om neuropsykiatriska störningar såsom ADHD, ADD och autism (Allgulander, 2015). I denna studie är fokuset dock på sjuksköterskans upplevelser av att vårda de patienter som lider allvarlig psykisk ohälsa såsom psykossjukdomar, svår depression, bipolär sjukdom och som har kontakt med den psykiatriska specialistvården. När en diagnos ställs tar läkaren hänsyn till flera aspekter hos patienten, bland annat symtom, personlighetsdrag, miljöfaktorer och förmåga att hantera skola, arbete och relationer. (Allgulander, 2015). ICD-10 är ett internationellt diagnossystem där Socialstyrelsen har givit ut den svenska klassificeringen. Den fungerar som ett verktyg för att kunna särskilja olika diagnoser och kunna föra statistik över hur många som lider av varje diagnos. Information om I ICD-10 finns att hitta på följande webbadress: Psykisk ohälsa förekommer även utanför den psykiatriska specialistvården. Det är därför viktigt att allmänsjuksköterskan har kunskap om psykiska åkommor och kan identifiera dessa så att patienten får adekvat behandling (Skärsäter, 2015). 1

6 Samsjuklighet - kroppsliga och psykiska sjukdomar Det finns ett klart samband mellan psykisk och fysisk hälsa. Till exempel ökar somatiska sjukdomar risken för depression vilket ofta leder till somatiska symtom. Patienter med depression kan också lida av ångest och det är då inte ovanligt att alkohol används för att lindra ångesten (ibid). En vanligt förekommande patientgrupp inom somatisk akutvård är äldre patienter som söker vård för kroppsliga symtom. Det kan då vara svårt att identifiera bakomliggande psykisk ohälsa eftersom det naturliga åldrandet har likheter med symtom för vissa psykiska sjukdomar. Detta kan leda till att de med psykisk ohälsa inte uppmärksammas i vården och därav inte får rätt behandling för sina psykiska besvär (ibid). I en rapport från Socialstyrelsen (2011) framgår även att patienter med hjärtsjukdom i kombination med en psykisk sjukdom inte får adekvat behandling i samma utsträckning som de patienter som inte lider av psykisk ohälsa. Det framhålls att patienter med psykisk ohälsa och hjärtsjukdom löper sex gånger högre risk att avlida till följd av hjärtinfarkt än patienter utan samtidig psykisk sjukdom (Socialstyrelsen, 2011). Även Skärsäter (2015) menar att en del psykiska sjukdomar såsom psykoser, depression och substansmissbruk kan öka risken för att få en somatisk sjukdom eller förvärra redan befintliga somatiska sjukdomar. I Norden finns en överdödlighet i somatiska sjukdomar bland patienter som vårdats på psykiatriska kliniker. Dessa sjukdomar förkortade livet med 15 år hos kvinnor och 20 år hos män. I Sverige dör både kvinnor och män med bipolär sjukdom i hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes eller lungsjukdomar i högre utsträckning än resten av befolkningen. Även stroke ökar risken för en efterföljande depression vilket också ökar risken för dödlighet (ibid). Somatisk akutvård I Sverige har alla som söker akutvård tillgång till en akutmottagning. Där erbjuds vård inom bland annat kirurgi, gynekologi, ortopedi och medicin och är öppet dygnet runt och alla dagar (Pohl, 1996). Akutvården har hög omsättning av patienter och mötena är dels av olika karaktär men även korta och intensiva (Wikström, 2012). När patienten möts av sjuksköterskan görs en bedömning utifrån patientens egen berättelse om sitt sjukdomstillstånd och symtom, en så kallad anamnes. Därefter synas kroppen och detta följs upp av olika kontroller av kroppsliga funktioner, så kallade vitala parametrar såsom puls, blodtryck och ibland olika typer av blodprover (ibid). Utifrån detta görs sedan en bedömning utifrån Triage, det vill säga, hur patienten bör prioriteras utefter symtom, anamnes och vitala parametrar samt hur allvarligt patientens medicinska tillstånd är. Patienter triageras i ett triagerum och delas in i fem olika nivåer eller färger, där röd är den allvarligaste och blå den färg som har lägst prioritering. (Vårdfokus, 2009). Region Skåne har framställt en triagehandbok (2016) som hjälper i beslut gällande triagering av patienter. Beslutsstödet kan vara till hjälp för att prioritera lika och ge de som söker akutvård god och säker vård inom rimlig tid. När patienter med psykisk ohälsa besöker akuten skall patienten få frågan om de har en pågående vårdkontakt inom psykiatrin. Har patienten detta skall patienten hänvisas dit ifall den inte har akuta besvär. Patienter som är hotfulla och aggressiva kan lida av psykisk ohälsa och när de utgör ett hot mot sig själva eller andra i deras omgivning kan det leda till att polis får tillkallas. I samråd med läkare görs en bedömning om ifall tvångsvård är behövligt. 2

7 Att vara patient med psykisk ohälsa i somatisk vård I en studie av Ihalainen-Tamlander, Vähäniemi, Löyttyniemi, Suominen och Välimäki (2016) framkommer att okunskap och negativa attityder är något som patienter med psykisk ohälsa möter i den somatiska vården när de söker vård på vårdcentral. Detta medför stora problem för den sjuke och är en av orsakerna till att patienter med psykisk ohälsa hamnar utanför samhället och undviker att söka vård. Dessutom har det inverkan på patienternas livskvalité, möjlighet att få ett arbete, deras självkänsla och sociala relationer. Det uppstår ofta konflikter mellan patienter med psykisk sjukdom och sjuksköterskor och föreställningen att psykiskt sjuka är aggressiva och utåtagerande kan leda till att vårdpersonal inte vill vårda dessa patienter. Äldre patienter på en geriatrisk avdelning upplevde att deras somatiska sjukdom prioriterades men det lades inte någon vikt vid deras psykiska besvär (Harrison & Brandling, 2009). Enligt van der Kluit och Goossens (2011) riskerar patienter med psykisk ohälsa att vårdas av sjuksköterskor som är irriterade och rädda. Patienter med psykisk ohälsa som söker somatisk vård upplever i högre utsträckning sig orättvist behandlade än när de söker vård i psykiatrin (Hjärnkoll, 2017) Att som sjuksköterskans vårda patienter med psykisk ohälsa i somatiken Sjuksköterskans ansvarsområden är att lindra lidande, förebygga sjukdom samt återställa och främja hälsa oavsett sjukdom (ICN - Etiska kod för Sjuksköterskor). Vården skall ges på lika villkor och med respekt för lika värden utan skillnad för etnicitet eller kön. Vården ska även främja god kontakt mellan vårdpersonal och patient. Vården skall dessutom prioriteras till den som är av störst behov (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], SFS 1982:763). Enligt Carlsson (2014) måste vårdaren vårdas, vilket innebär att sjuksköterskan behöver god handledning och mer utbildning för att kunna skapa ett bra vårdande möte även i svåra situationer. Ivarsson (2015) framhåller att det är av stor vikt att verksamhetschefen tar sitt ansvar för att utvärdera händelser av dåliga möten mellan sjuksköterskan och patienten och inte skuldbelägga den berörda personalen om mötet inte blir optimalt. Det är enklare att i en pressad situation hamna i en konflikt då patienten har varit hotfull och ifrågasättande. Svedine et al. (2009) uppger att 65 procent av allmän sjuksköterskorna inom flera olika somatiska avdelningar på sjukhus upplevde att patienterna istället behövde vårdas av psykiatrisjuksköterskor eftersom de själva ansåg sig ha bristande kompetens. I van der Kluit och Goossens (2011) studie framkom att sjuksköterskorna på olika somatiska vårdavdelningar såg patienter med psykisk ohälsa som ett irriterande moment i arbetet. Detta gjorde att de hade ett bristande patientperspektiv och istället utgick från att enbart göra sin arbetsuppgift.i en studie av Harrisson och Brandling (2009) framkom att vårdtagarna både hade psykiska och fysiska behov men att sjuksköterskorna kände att det inte var deras ansvar att ta hand om de psykiska. De upplevde att de inte skulle klara av att ta hand om de med både somatiska och psykiska besvär eftersom de inte hade färdigheterna inom den psykiatriska vården. Det framkom även att sjuksköterskans tidigare negativa erfarenheter kring dessa patienter gjorde att de kände ilska och frustration och detta gjorde i sin tur att deras syn på patienter med psykisk ohälsa påverkades negativt. De framkom att de stämplade patienter med psykisk ohälsa som att de var komplicerade. De beskrev patienterna som oroliga, känslomässigt instabila, aggressiva och manipulativa. I en studie av Avarniti, Samakouri, Bochtsou, Kalamara och Bikos (2009) framkommer att över hälften av sjuksköterskorna som deltog i studien ansåg att patienter med psykisk ohälsa 3

8 inte borde vårdas på samma sjukhus som patienter utan psykisk ohälsa. Det framkom även att sjuksköterskor som hade en utbildning, det vill säga mer kunskap, inom psykiatri hade en mer positiv inställning till patienter med psykisk ohälsa eftersom de kände sig mer bekväma och obesvärade av dessa patienterna. De var också mer insatta i patientens sjukdom och var inte lika "auktoritära" i jämförelse med sjuksköterskor utan specialistutbildning i psykiatrisk vård. Poggenpoel, Myburgh och Morare (2011) framhäver att sjuksköterskors bristande kunskap i att vårda patienter med psykisk ohälsa kan medföra att sjuksköterskorna upplever rädsla, bristande glädje och frustration. De känner även att det skulle vara farligt att vårda dessa patienter. Även Ihalainen-Tamlander et al. (2016) belyser att sjuksköterskorna kände bristande säkerhet när de vistades runt patienter med psykisk ohälsa och menade att dessa patienter skulle isoleras från andra. Det framkom även att yngre sjuksköterskor upplevde att de var rädda för patienter med psykisk ohälsa. Poggenpoel et al. (2011) skriver om hur sjuksköterskor på en medicinavdelning i Johannesburg upplevde att deras arbetsmiljö inte var säker. De kunde heller inte sitta ner och prata med patienter med psykisk ohälsa då de hade ett pressat arbetsschema. Detta stödjs av van der Kluit och Goossens (2011) som menar att en faktor som påverkar vården av patienter med psykisk ohälsa är bristen på tiden som krävs för att kunna vårda dessa patienter. Detta gör att sjuksköterskan tvingas välja på att vårda antingen den somatiska eller den psykiska sjukdomen, där den psykiska ges lägre prioritering. Poggenpoel et al. (2011) beskriver att patienterna med psykisk ohälsa ibland kunde vara oberäkneliga vilket skapade rädsla för patienterna hos sjuksköterskorna. Det kunde till exempel uppstå slag och verbala hot vilket ställde höga krav på sjuksköterskornas känslor vilket i sin tur ledde till att de blev utbrända. Den höga omsättningen av patienter med psykisk ohälsa och fysiska besvär blev en stor utmaning för sjuksköterskorna på vårdavdelningen. Sjuksköterskorna som deltog i studien var av uppfattningen att de skulle behövas mer träning och stöd i att ta hand om patienter med psykisk ohälsa då de inte möter dessa patienter sjukdom så ofta på en medicinavdelning. Sjuksköterskor som har en bredare helhetssyn kring patienter med psykisk ohälsa hade ett mer positivt förhållande till att vårda dessa patienter (van der Kluit & Goossens, 2011). I en studie av Svedine, Jankaukiene, Kusleikaite och Razbadauskas (2009) framkom att 20 procent av sjuksköterskorna på sju olika avdelningar på ett sjukhus i Litauen upplevde att tidsbrist och bristen på sjuksköterskor på avdelningen gjorde att patienter med psykisk ohälsa avvek från avdelningen. 4

9 TEORETISK REFERENSRAM Uppsatsen har vårdvetenskaplig förståelseram som grund. I en vårdvetenskapligt utformad vård är sjuksköterskans mål att ha patientens perspektiv i centrum (Dahlberg & Segesten, 2010). Vårdande möte Med grund i litteraturgenomgången till denna uppsats visar det sig att sjuksköterskorna såg vården av patienter med psykisk ohälsa som mer komplex än att vårda patienter med enbart somatisk ohälsa. Svedine et al. (2009) belyser tidsnöd som en faktor som påverkar patienten då sjuksköterskan tvingas välja mellan att vårda det somatiska eller det psykiska. Om sjuksköterskan i mötet lider av tidsbrist och inte ser patienten i mötet kan det leda till att patienten töms på kraft och får svårigheter att återfå sitt välbefinnande (Dahlberg & Segesten, 2010). Enligt Dahlberg och Segesten (2010) ska vårdaren stödja och stärka patientens hälsoprocesser och öka välbefinnande trots sjukdom, detta oavsett om mötet är kort eller långt. Som sjuksköterska krävs ett öppet och följsamt vårdande som möter varje unik individs livsvärld och detta hjälper patienten att stärka deras livskraft. En del i det vårdande mötet är att kunna bemöta den andres annanhet. Det är vårdaren som ser till att mötet blir vårdande men det kan aldrig drivas utan patientens delaktighet (ibid). Ivarsson (2015) skriver att vissa möten mellan patient och sjuksköterska har en större potential att gå fel än andra. Exempel på möten som löper större risk att gå fel är möten med patienter som lider av psykisk ohälsa, är påverkade av alkohol eller andra droger eller lider av ett missbruk. För att patientmötet ska bli bra finns några generella riktlinjer som gäller för alla patienter sjuksköterskan kan möta i vården, även de patienter som lider av psykisk ohälsa. Bland annat att bemöta andra som man själv vill bli bemött och att vara närvarande i samtalet samt att se till att samtalet blir en dialog mellan sjuksköterska och patient och inte en envägskommunikation där enbart sjuksköterskan talar (ibid). För att förbättra chanserna till ett bra vårdande möte mellan sjuksköterska och patient är det viktigt att sjuksköterskan har grundläggande kunskaper i god kommunikation. Det är även viktigt att ha i åtanke att maktbalansen mellan patient och sjuksköterska är ojämn, där patienten ständigt befinner sig i underläge. Sjuksköterskan bör också känna till vilka hinder i kommunikationen, exempelvis störande moment i miljön eller negativa känslor hos patienten. Även ett alltför komplicerat och fackmannamässigt språk kan försvåra kommunikationen mellan patient och sjuksköterska eftersom det dels påminner patienten om den ojämna maktbalansen genom att visa på sjuksköterskans kunskaper och dels genom att försvåra budskapet sjuksköterskan ger till patienten (ibid). Dahlberg och Segesten (2010) menar dock att sjuksköterskan inte ska ta illa vid sig om mötet misslyckas trots sin professionella hållning eftersom vårdtagarens förväntningar inte alltid kan tillmötesgås då vården kan innefatta väntan och ibland oklara besked. I ett vårdande möte är patientens delaktighet av central betydelse. Mötet mellan vårdaren och patienten är navet i vården och om patienten upplever att hen är delaktig i de beslut som tas i vårdprocessen kan detta bidra till återhämtning från ohälsa (Dahlberg & Segesten, 2010). 5

10 I en studie av Ihalainen-Tamlander et al. (2016) framgick att sjuksköterskorna var rädda för patienter med psykisk ohälsa. Detta gör att sjuksköterskan drar sig undan från patienten och inte vill vårda dem utan anser att de bör vårdas av de som har kompetens. Det mest avgörande för att patienten ska känna sig delaktig är vilken hållning sjuksköterskan har samt vilket budskap hon förmedlar (Dahlberg & Segesten, 2010). PROBLEMFORMULERING Socialstyrelsen framhåller att sjuksköterskor som ska vårda patienter med psykisk ohälsa behöver inhämta kunskaper för detta redan i sin grundutbildning. Studien ämnar även besvara följande fråga: Är utbildningen i psykisk ohälsa tillräcklig för sjuksköterskorna eller behövs det mer utbildning? Tidigare forskning visar att patienter med psykisk ohälsa i större utsträckning drabbas av allvarliga kroppsliga sjukdomar. Samma patientgrupp får inte heller alltid adekvat behandling för sina sjukdomar och detta leder till en ökad dödlighet hos patienter med både psykisk ohälsa och somatiska sjukdomar. Det framgår också att sjuksköterskor inom somatisk vård inte upplever sig ha tillräcklig kunskap att vårda patienter som tillsammans med somatisk ohälsa också lider av psykisk ohälsa. Det visar sig dessutom att sjuksköterskor i somatisk vård kan uppleva rädsla i möten med patienter med psykisk ohälsa och dessutom uppvisa negativa attityder, vilket kan bidra till att patienten inte görs delaktig i sin vård och att vårdande möten inte möjliggörs. Därför framstår det som intressant att studera hur grundutbildade sjuksköterskor inom akut somatisk vård upplever det att vårda patienter med psykisk ohälsa. SYFTE Syftet är att belysa sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med psykisk ohälsa i somatisk akutvård. METOD Design Uppsatsen är en intervjustudie med kvalitativ ansats. Studien har en induktiv ansats och intervjuerna kommer att analyseras induktivt med en metod för kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Urvalsförfarande En informell förfrågan skickades till avdelningschefer och verksamhetschefer för akutmottagningar på två sjukhus i södra Sverige. Därefter skickades ett formellt informationsbrev, med handledarens samtycke, till verksamhetscheferna och ett informationsbrev till deltagarna med information. Där framgår vad som definieras som allvarlig psykisk ohälsa (se bilaga 1). Verksamhetscheferna ordnade en lokal i anslutning till 6

11 Akuten där intervjuerna ägde rum. Deltagarna valdes ut av verksamhetschefen efter de inklusionskriterierna som beskrevs i informationsbrevet. Med målet att informanterna ska delge sina subjektiva upplevelser av fenomenet. Inklusionskriterier: Informanterna skulle vara grundutbildade sjuksköterskor och arbeta på en somatisk akutmottagning. De skulle ha upplevelser av att vårda patienter med psykisk ohälsa. Informanterna valdes ut oberoende av kön, ålder och arbetserfarenhet. Exklusionskriterier: Sjuksköterskor med yrkeserfarenheter inom psykiatrisk vård. Informanterna Informanterna var fem kvinnor och en man vilka varierade i ålder från år med en medelålder på 39 år. De hade varit verksamma som sjuksköterska mellan 3,5 27 år med en genomsnittlig yrkeserfarenhet som sjuksköterska på 11,33 år. Median för antal verksamma år var 8,5 år. Författarna valde att göra tre intervjuer på vartdera sjukhuset för att kunna göra en jämförelse av om det finns en skillnad mellan sjukhusen och för att inte belasta verksamheten allt för mycket. Intervjuerna Datainsamlingen har genomfört via kvalitativa intervjuer enligt Kvale och Brinkmann (2014). Datainsamlingsproceduren påbörjades med att konstruera en intervjuguide med frågeområden som besvarar studiens syfte (Se bilaga 2). Det ställdes även följdfrågor såsom Hur tänkte du då? Vad menar du? Hur kände du då? för att få en mer nyanserad bild av sjuksköterskornas upplevelser. Båda författarna deltog vid samtliga intervjuer och turades om att leda intervjuerna. Den ena ställde frågor medan den andre förde anteckningar och ställde följdfrågor. Den första intervjun som utfördes var en provintervju för att kontrollera om frågeområdena blev besvarade innan vi fortsatte med resten av intervjuerna. Samtliga intervjuer ljudinspelades med författarnas båda telefoner för att sedan kunna ordagrant transkriberas. Intervjuerna inleddes med att informanten fick information om att de är och förblir anonyma, att de när som helst kunde välja att avbryta sin medverkan i studien och hur deras information är viktig för studiens resultat. Därefter ställdes öppna frågor och följdfrågor för att få en djupare förståelse som möjligt av deras upplevelser av att vårda patienter med allvarlig psykisk ohälsa inom akut somatisk vård. Författarna såg till att miljön var bekväm och ostörd för informanten vilket ger en bättre intervju enligt Kvale och Brinkmann, Intervjuerna tog mellan min. Vid intervjuerna tog författarna i beaktning vilken klädsel och smycken de bar för att inte väcka uppmärksamhet eller vara ett störande element under intervjuns gång. 7

12 Analys Analysen av den transkriberade intervjutexten har genomförts med grund i en metod för kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Detta för att beskriva det textnära innehållet och hitta skillnader och likheter utan att ge utrymme för egen tolkning (Graneheim & Lundman, 2004, s. 189). Analysen påbörjades genom att författarna lyssnade på inspelningarna och läste de transkriberade texterna flera gånger. Samtliga utskrivna intervjuer samlades i ett dokument och därefter läste författarna igenom de kodade meningsenheterna och färgade dem i olika färger beroende på vad texterna handlade om. De urplock som hade samma färg delades in i områden som hade med varandra att göra. Områdena resulterade i tre kategorier som var och en sammanställdes till ett resultat. Beroende av nyansskillnader i kategoriernas innehåll delades de därefter i underkategorier. Se tabell 1. Tabell 1. Exempel på analysprocess Meningsbärande enheter Kondenserad meningsenhet Kod Underkategori Kategori Vissa av de här tjejerna vägra att ta kontroller, totalvägrar. Vi får inte ta några kontroller. Det är jättejobbigt. De vägra ta kontroller, vi får inte ta några kontroller. Vägrar ta kontroller Vägra vård Frustration De är dem som är mest frustrerande tror jag för en själv. För man ja för ens kompetensen inte räcker till Mest frustrerande för en, ens kompetens räcker inte till Kunskapsbrist Bristande kunskap i psykisk ohälsa Otillräcklighet Hon är destruktiv mot sig själv, kan gå och smälla huvudet i väggen överallt och det blir ett problem gentemot andra patienter och man känner att man behöver begränsa henne. Smäller huvudet i väggen och det blir problem mot andra patienter, behöver begränsa henne Våld och hot Oro över andra patienter Oro/rädsla 8

13 Forskningsetiska aspekter Studien följer Helsingforsdeklarationens (2013) fyra huvudkrav, det vill säga; samtyckeskravet, konfidentialitetskravet, informationskravet och nyttjandekravet. Författarna säkerställde innan intervjun att informanten tagit del av informationsmaterialet och förstått studiens syfte. Informanterna fick skriva ett samtycke till medverkan och att studien följer Helsingforsdeklarationen (se bilaga 3). Informanterna fick information om att det inte kommer gå att identifiera dem i det slutliga resultatet och på vilket sätt deras information är av relevans för studien. De fick också information om att de när som helst kan välja att avbryta sin medverkan utan vidare förklaring och att de kan ta tillbaka delar av information de har angivit i intervjun. Informationen har behandlats med stor aktsamhet genom att ha lösenord på de enheter där data finns. Detta för att skydda informanternas identitet (Bryman, 2015), Författarna har genomfört en etisk egengranskning (bilaga 4). Ingen vidare ansökan behövdes till Etikprövningsnämnden (Etikkommittén Sydost, 2016). RESULTAT Efter genomförd innehållsanalysen framkom tre kategorier; frustration, otillräcklighet och oro/rädsla. Dessa kategorier beskriver sjuksköterskans upplevelser av att vårda patienter med psykisk ohälsa inom den somatiska akutvården. Frustration Vägra vård Sjuksköterskorna kände en frustration när de försökte ta kontroller såsom puls och blodtryck samt ta blodprover på patienter med psykisk ohälsa. De upplevde att de inte kunde göra sitt jobb som sjuksköterska på grund av att patienter med psykisk ohälsa vägrade ta emot deras hjälp. Sjuksköterskorna var då tvungna att vara flexibla och släppa de verktyg de hade för att kontrollera de vitala parametrarna tillexempel pulsoximeter och blodtryck för att istället använda den kliniska blicken för att bedöma patientens tillstånd. De tog sedan direkt kontakt med läkaren då patienterna inte ville kommunicera och ta emot vård. En sjuksköterska känsla av frustration: Vissa av de här tjejerna vägra att ta kontroller, totalvägrar. Vi får inte ta några kontroller. Det är jättejobbigt. (Informant 1) En annan sjuksköterska beskrev hur hon försökte hjälpa dem men kände att det var frustrerande när de vägrade vård. Frustrationen uttrycks som såhär: Vi försöker hjälpa dem men det enda de vill är att gå härifrån och fortsätta skada sig. (Informant 5) Patienter med psykisk ohälsa återkommer Sjuksköterskan upplevde att patienter med psykisk ohälsa återkommer flera gånger i veckan med samma problem och detta gjorde att sjuksköterskan kände en frustration. Sjuksköterskan 9

14 vårdar patienten som sedan återkom efter någon dag med skador de själva orsakat. Det som sjuksköterskorna gjorde var att hjälpa dem då de fick deras sår sydda och var med vid magpumpning men de kände att det var frustrerande för deras insats var kortsiktig och patienten lämnade vården med samma psykiska problem vilket gjorde att sjuksköterskorna visste att de snart var tillbaka och hade skadat sig igen. Deras känsla av frustration uttrycks så här De åtgärder man gör leder inte till någon förbättring. (Informant 2) Vet inget om patienten Sjuksköterskorna kände en frustration när de inte visste något om patienterna. Vilket ledde till att de inte vet hur de ska förhålla sig till patienten. Många av de med psykisk ohälsa har kontakt med psykiatrin men psykiatrins planer för patienten ser inte sjuksköterskan. De vet inte om deras psykiatriska vårdplaner Vi vet ingenting om patienten, vad dom har med sig, vad dom har för handlingsplan från psykiatrin. (Informant 1) Otillräcklighet Bristande kunskap i psykisk ohälsa Sjuksköterskorna kände att de saknade kunskap om att vårda patienter med psykisk ohälsa. Deras inriktning är akutsjukvård och de känner att de har kunskap om hur de ska vårda det kirurgiska, ortopediska eller medicinska sjukdomar men psykiska ohälsa är svårt och där saknas det kunskap. De hade inte mycket internutbildningar inom psykisk ohälsa och detta ledde till att de inte fick förståelse för patienterna och därav upplevdes en otillräcklighet i vårdandet av patienter med psykiska ohälsa. Akutvårds böcker är heller inte en källa för inhämtning av kunskap inom detta område. Informanterna upplevde att deras grundutbildning till sjuksköterska inte förberett dem med kunskap för att vårda patienter med psykisk ohälsa. Det var för lite fokus inom psykiatri och det är väldigt mycket psykisk ohälsa i den somatiska vården vilket gör att kunskap i psykisk ohälsa behövs. I sjuksköterskeutbildningen läser vi inte alls mycket om det och vi har mycket okunskap. (Informant 6) Sjuksköterskorna framhöll att de kunskaperna de hade främst var hämtade från deras yrkeserfarenhet och enstaka föreläsningar på akuten. Att mera kunskap om psykisk ohälsa skulle prioriteras bland sjuksköterskor i somatisk akutvård var dock inte alla sjuksköterskor överens om, några av dem menade att det inte var speciellt angeläget, utan att deras kompetensutveckling först och främst skulle ha fokus på vård vid akuta somatiska tillstånd. Det framkom att sjuksköterskor som har arbetat länge på akuten gärna lät nya kollegor hålla i kontakten med patienter med psykisk ohälsa: Det är också en sådan som många rutinerade sjuksköterskor på akuten ser honom komma i triagekameran och så tänker man det här får de nya ta. Här är liksom, här är en bra värdegrund och ha. För då har man. Har du jobbat 1 2 år ah då är det så kanske du ska 10

15 kunna hantera den här herren nu. Äh, jag kan tycka att det är helt ok, för att han är ju också en sådan han tar inte illa upp om det blir fel. Han är ändå så pass med i det. (Informant 1) Sjuksköterskorna upplevde det positivt då personal från psykiatrin var med då de var väldigt lärorikt att ta del av deras kunskap kring hur de bemöter och samtalar med patienten. En sjuksköterskas utsago När personal är med från psykiatrin då blir det ett bra för alla inblandade och det är lärorikt. (Informant 1) Ett bra vårdande möte kräver tid Sjuksköterskorna kände att patienter med psykisk ohälsa var mer tidskrävande att vårda då de ställde mer medicinska frågor och de tar längre tid på sig att bearbeta information vilket gör att sjuksköterskan behöver avsätta mer tid. Sjuksköterskan måste även övertyga patienten i vissa fall att stanna kvar på akuten och det tar tid. Även om de lyckas övertyga dem för stunden kan de välja att lämna och återkomma någon dag senare. På akuten är det hög arbetsbelastning med många nya patienter och brist på personal vilket gör att tiden inte räcker till. Känslan av att de tar tid gjorde att sjuksköterskan kände sig otillräcklig för att kunna få ett bra vårdande möte eftersom de menar att det behöver vara lugnt på akuten för att de ska känna att det finns tid att sitta ner. En sjuksköterskas otillräcklighet uttrycks såhär: När det är tolv, femton, sexton andra att ta hänsyn till då har man inte tid att sitta ner en, två timmar med en patient med psykisk ohälsa tyvärr. (Informant 5) En annan sjuksköterska kände sig otillräcklig och uttryckte sig såhär: Hon är väldigt psykisk sjuk och extremt krävande när hon kommer och ringer tio miljoner gånger. (Informant 6) Begränsningar i organisationen Sjuksköterskorna upplevde att akutsjukvården inte var inte anpassad för att vårda patienter med psykisk ohälsa. Det finns ingen specialistkompetens inom psykisk ohälsa och patienter som kommer in i triaden bedöms av sjuksköterskan efter fysiska symtom vilket gör att patienter med en lätt somatisk åkomma och psykisk ohälsa kan få vänta i timmar på att träffa läkare. Kanske i triageringen ibland skulle haft den psykiska delen inlagd också. (Informant 3) En annan sjuksköterska menar att akutsjukvård är snabba åtgärder och det är motsatsen till hur de jobbar i psykiatrin där det är långsiktig vård. Detta gjorde att sjuksköterskan kände sig otillräcklig och att akutsjukvården var en begränsande plats för dessa patienter. Det otillräckliga vårdandet uttrycks så här: Du kan inte ställa dig inne på triagrummet och injicera läkemedel för en människa mår dåligt nu utan det måste jobbas med under lång tid och det är tvärt emot hur vi jobbar i akutsjukvården. (Informant 1) 11

16 Sjuksköterskorna kände även att de saknade värdefull information kring patienten från psykiatrin. Sjuksköterskan hade inte nog med information om patientens vårdplan då psykiatrin antecknar för sig. Några sjuksköterskor känner att det har blivit bättre sedan en tid tillbaka då även sjuksköterskan kan komma åt anteckningar i journalsystemet men tidigare har det varit helt låst för sjuksköterskor. Flera sjuksköterskor känner ett bristande samarbetet från psykiatrin vilket gör att sjuksköterskan i den somatiska vården känner sig otillräckliga, vilket uttrycks såhär: Samarbetet mellan psyk och den somatiska vården är inte toppen. (Informant 6) När det har varit personal med från psykiatrin har sjuksköterskorna upplevt att det har varit bra. Då har sjuksköterskorna kunnat stå får den somatiska vården medans personalen från psykiatrin som känner patienten har kunnat föra samtalet med patienten. Detta är gånger samarbetet fungerat bra. Några sjuksköterskor upplevde att det inte var något stort problem med samarbetet mellan psykiatrin då ansvaret inte låg på sjuksköterskan att kontakta psykiatrin för att remittera över patienter. Det är ju inte mitt problem utan det är alltid läkaren som tar kontakten med psykiatrin. (Informant 2) Sjuksköterskorna kände en otillräcklighet i sitt vårdande då de får patienter som söker för psykiska åkommor i botten och de kan inte hjälpa dem på akuten utan det var egentligen psykiatrin som skulle hjälpa dem. Sjuksköterskorna får då under den tiden försöka att få patienten att stanna kvar på akuten för att psykiatrin ska komma och göra en bedömning innan patienten kan lämnas över till psykiatrin. Psykiatrin tar inte emot dem då de är påverkade av alkohol eller droger eller är det inte akut nog på grund av att de inte kan övervaka deras somatiska tillstånd såsom puls och andning i psykiatrins lokaler vilket gör att de ligger kvar på akuten något dygn för att nyktra till. Sjuksköterskorna var alltid villiga att vårda patienterna men egentligen tyckte sjuksköterskorna att det inte var rätt plats för patienten utan att detta bör kunna övervakas inom psykiatrin. En sjuksköterskas utsago kring det otillräckliga samarbetet: När de kommer in med abstinens så tycker de att, då kan de ha hög puls, ibland hög andningsfrekvens, hög puls och kan ibland få feber också. Åh Då vill ju gärna psykiatrin att de ska vara hos oss men egentligen är det ju bättre att de är där. (Informant 1) Det är svårt att få ut patienten till psykiatrin på grund av att det inte finns resurser vilket gör att patienten blir kvar på akuten tills patienten på något sett komma till psykiatrin. Psykiatrin kommer inte och hämtar patienterna utan de tvingas vänta på taxi med serviceresor som har lång väntetid, speciellt på natten. Sjuksköterskorna kände sig otillräcklig i vårdande av patienter med psykisk ohälsa genom att samarbetet med psykiatrin fungerade dåligt och de hade önskat att de hade haft psykiatrin vägg i vägg. De kunde bara hjälpa patienten med de somatiska problemen och de psykiska kunde sjuksköterskan inte vårda på akuten. Alltså de vill inte ta emot patienter för de tycker inte att de är tillräckligt psykiskt instabila. (Informant 3) 12

17 Oro/rädsla Oro över patientens hälsa Sjuksköterskorna kände även både oro och rädsla i vårdandet av patienter med psykisk ohälsa. Men sjuksköterskorna var medvetna att patienterna också var rädda och oroliga och det var därför de kunde vara ilskna och uppträda hotfullt. Detta gjorde att de aldrig vägrade att ge de den vården men att de ibland fick använda sig av strategier som att lämna rummet eller backa. De var även oroliga för att patienter med psykisk ohälsa skulle må dåligt av sin ångest när de avvisats från akuten i väntan på att psykiatrin skulle ta emot dem några dagar senare i öppenvården och att patienterna under tiden skulle skada sig ytterligare som kunde leda till allvarliga sjukdomar och till och med döden. Någon sjuksköterska uttryckte sin oro såhär. De får jättefula ärr som inte läker och de river hål på dem. Detta kan leda till sepsis och då är det risk att de dör av det. (Informant 2) Oro/rädsla över andra patienter Sjuksköterskorna beskrev situationer då mötet med patienter med psykisk ohälsa har varit hotfulla. Detta led till en känsla av oro och rädsla. De kände en oro för att andra patienter skulle fara illa då det förekom våld och hot i allmänna utrymmen. En sjuksköterska uttryckte sig såhär: För någon vecka sen så slog hon sönder en spegel i väntrummet här på akuten och började skära sig själv. (Informant 6) Ytterligare en sjuksköterskas utlåtande om hennes oro för andra vårdtagare: Hon är destruktiv mot sig själv, kan gå och smälla huvudet i väggen överallt och det blir ett problem gentemot andra patienter och man känner att man behöver begränsa henne. (Informant 5) 13

18 DISKUSSION Metoddiskussion Studien började med att författarna gjorde en noggrann litteraturgenomgång för att se vad som tidigare fanns forskat inom området. Enligt Trost (2010) är det av stor vikt att syftet är tydligt och att författarna har kunskap om ämnet som skall belysas. Studien är en kvalitativ intervjustudie. Denna metod kräver tid men valdes trots den snäva tidsramen. Då författarnas forskningsfråga belyser människors upplevelse och författarna ställer frågor som hur upplever du...? är det en stor fördel att välja intervju som metod (Kvale och Brinkman 2014). Den kvantitativa metoden valdes bort eftersom den är mer lämplig för att mäta mer exakt och för att göra objektiva mätningar, vilket inte var syftet med studien (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012). Den metodologiska ansatsen för studien är induktiv, vilket innebär att forskarna har som ansats att beskriva informanternas upplevelser. En deduktiv ansats hade inte varit passande eftersom studien inte utgår ifrån en teori som skall prövas (ibid). Urvalet av informanter var strategiskt och målstyrt. Det innebär att urvalet inte är slumpmässigt, vilket kan säkerställa att de informanter som väljs ut kan besvara studiens syfte. För att skapa stor variation har inklusions och exklusionskriterierna varit breda (Bryman, 2015). Det var en variation beträffande informanterna ålder, de var mellan år. Däremot skulle en svaghet i studien kunna vara att endast en av informanterna var man. Detta berodde på att det inte fanns flera män att tillgå i urvalet, båda verksamheterna hade en överrepresentation av kvinnor. Författarna anser dock inte att detta påverkat studiens resultat eftersom kön inte var av intresse för studiens syfte, dock går det att resonera kring om män och kvinnor upplever olika i vården av patienter med psykisk ohälsa. Det är svårt att uttala sig om den emotionella påverkan på informanterna relaterat till kön. Författarna till denna studie menar att den emotionella påverkan snarare har att göra med informanternas personlighet än vilket kön de har. I enlighet med Graneheim och Lundman (2004) skulle det varit mer fördelaktigt om flera män deltog i intervju eftersom det kan ses som en styrka i en studie att ha en variation i kön då det kan ge ett bredare perspektiv på det som skall studeras. Samtliga informanter uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna, det vill säga, de var grundutbildade sjuksköterskor som inte tidigare arbetatat inom psykiatrisk vård som sjuksköterskor. Avdelningscheferna var de som valde ut informanter efter att ha tagit del av studiens inklusions- och exklusionskriterier. De vida kriterierna kan ha fått påverkan av att avdelningscheferna valde ut de sjuksköterskor som de ansåg vara de mest kompetenta i vården av patienter med psykisk ohälsa eller vara de som ansågs ha mest erfarenhet, det vill säga; de som är duktiga på att vårda patienter med psykisk ohälsa. Hade informanterna varit slumpmässigt utvalda, men ändå inom ramarna för inklusions- och exklusionskriterierna, hade kanske resultatet varit annorlunda eftersom informanter med mindre kompetens eller erfarenhet inom området kanske hade gett andra svar på frågorna. Trost (2010) beskriver att vid kvalitativa intervjuer strävar man efter att få en så stor variation som möjligt vilket ger ett mer nyanserat resultat. Detta hade kunnat uppnås med ett mer slumpmässigt urval. Före intervjuerna skrev författarna en intervjuguide med frågeområden som skulle svara an till studiens syfte. Inga formulär eller färdiga frågor med en specifik turordning användes. Detta eftersom intervjuaren vill kunna vara följsam till vad informanterna vill berätta (Trost,2010). Inledningsvis fick informanten fritt beskriva de upplevelse de haft av en situation där de vårdat patienter med psykisk ohälsa på Akuten. 14

19 Efter den första provintervjun hade genomförts sågs intervjuguiden över för att se om den fångade informanternas upplevelser kring att vårda patienter med psykisk ohälsa på akuten. Enligt Trost (2010) är det av stor vikt att intervjuguiden diskuteras efter en genomförd intervju för att ha möjlighet att kunna justera och anpassa denna efter behov. Författarna diskuterade om några ändringar skulle göras för att förbättra nästkommande intervju. Inga ändringar av intervjuguiden ansågs behövas då den första intervjun bedömdes vara innehållsrik och svara an på studiens syfte (ibid). Vid alla intervjuer har samma frågeområden använts och beroende på vad informanterna har berättat har författarna kunnat ställa lämpliga följdfrågor (ibid). En alternativ metod för datainsamling som diskuterades av författarna hade varit att låta informanterna skriva ner berättelser genom att svara på öppna frågor. Nackdelen med detta är att det blir svårare för författarna att ställa följdfrågor för att få en djupare förståelse för problemområdet som skall belysas (Carlsson, 2012). Författarna menar att informanterna måste även känna sig bekväm med att skriva och vara duktig på att uttrycka sig i skrift och ansåg att det hade krävts mer tid av informanterna vilket hade kunnat leda till att studien inte hade fått tillräckligt många deltagare. Därför valdes detta tillvägagångssätt bort. Genom att intervjua kunde författarna möta informanterna och fånga upp tankar och känslor. Det blir också lättare att ställa följdfrågor eller be informanten att berätta mer när det sker i ett samtal. Genom intervjuer kan forskarna vara mer delaktiga (Kvale & Brinkmann, 2014) Båda författarna deltog vid intervjuerna och det diskuterades i studiens början huruvida båda författarna skulle delta vid intervjun. Det togs beslut om att båda skulle närvara då det enligt Trost (2010) finns fördelar då de båda författarna kan ta stöd av varandra vilket kan leda till en bra och informationsrik intervju. Vid varje intervju har det förts ett resonemang hur författarna skulle sitta i förhållande till informanten då det är av stor vikt att jämna ut maktbalansen mellan informant och författare. När det är två som intervjuar kan informanten känna sig underställd och detta kan påverka kvalitén i studien eftersom informanterna kanske inte öppnar upp sig och ger lika informationsrika svar (ibid). Intervjuerna har varierat i längd från cirka 13 minuter upp till närmare 40 minuter. Studiens resultat kan ha påverkats negativt av de korta intervjuerna och att de inte gav samma djup och nyanser som de längre intervjuerna. I de kortare intervjuerna var det svårt att få informanterna att ge uttömmande svar trots ansträngningar att stimulera till samtal och till att nyanserat svara an på följdfrågor (Kvale & Brinkmann, 2014). Ytterligare en aspekt som kan ha påverkat intervjuerna negativt är att de genomfördes på informanternas arbetsplatser. Valet av platsen för intervjun gjordes för att förenkla för informanterna att medverka i intervjun men ett par av dem uttryckte stress kopplat till att de egentligen hade mycket att göra. Fem av sex intervjuer utfördes under samma dag på grund av tidsbrist och verksamheternas möjlighet att ta emot och avsätta tid för intervjuerna. Detta innebär att författarna inte hade tid att lyssna igenom och reflektera djupgående över varje intervju innan nästa påbörjades. Författarna är väl införstådda med hur detta kan ha påverkat intervjutekniken, då ett reflekterande hade kunnat förbättra nästkommande intervju. Detta eftersom intervjutekniken enligt Trost (2010) är en process under ständig förändring som hela tiden kan förbättras. Vid analysen av data har författarna vidtagit åtgärder för att behålla studiens trovärdighet. Författarna har genom hela studiens gång haft som ansats att åsidosätta den egna förförståelsen för att inte påverka resultatet. För att kunna hålla närhet till det informanterna sa har författarna hela tiden diskuterat risken för tolkning och förvrängning av resultatet. Trots 15

20 detta sker alltid en viss grad av tolkning för att forskarna ska kunna förstå innehållet (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012). Analysprocessen har genomförts med noggrannhet utifrån Graneheim och Lundmans (2004) beskrivning för kvalitativ innehållsanalys. I analysprocessen har författarna hela tiden haft syftet uppskrivet framför sig väl synligt. För att ytterligare öka studiens tillförlitlighet har citat från informanterna tagits med i resultatet (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012) Författarna har avidentifierat intervjupersonerna genom att ge informanter siffror och på så sätt kan deras anonymitet bevaras. Författarna har diskuterat kring varje citat som använts för att inte identiteten ska kunna röjas hos informanterna. Att röja någons identitet i ett citat är högst olämpligt. (Trost 2010). En extern validering har genomförts där handledaren har granskat koderna för att se att de stämmer överens med råmaterialet. En ambition under studiens gång har varit att så noggrant som möjligt beskriva urvalet, datainsamlings- och analysprocessen. Om resultatet skall kunna vara överförbart till ett annat sammanhang bestäms av läsaren. Författaren kan endast ge en idé och stärka detta genom att noggrant beskriva hur studien gått tillväga (Granskär & Höglund-Nielsen, 2012). Författarna har fört en diskussion kring överförbarheten till prehospital vård. Då det även inom ambulanssjukvård ställs höga krav på den enskilda sjuksköterskans kompetens kring psykisk ohälsa. Sjuksköterskan sitter själv bak med patienten och det är kan även vara en utsatt position med hot och våld. Det är också av stor vikt att sjuksköterskan är flexibel och kan gå ifrån de rutinmässiga bedömningar de gör i sitt arbete för att istället jobba utanför ramarna vilket ställer krav på kommunikation och bemötande för att det ska bli ett bra vårdande möte med patienten. Resultatdiskussion I första kategorin frustration framkom att samtliga sjuksköterskor kände en frustration över att samma patienter återkom med samma typ av problematik. Detta resultat får stöd av studier av Clarke, Usick, Sanderson, Giles-Smith, Bakers (2014) och Marynowski-Traczyk, Broadbent (2011) samt Innes et al. (2014) där det i deras studier framgick att sjuksköterskorna kände frustration över att samma patienter återkom till akutmottagningen. I andra kategorin otillräcklighet framkom att flera sjuksköterskor upplevde att de inte hade tillräcklig kunskap om psykisk ohälsa. Detta får stöd av studier av Innes et al. (2014). Det framkom även att sjuksköterskeutbildningen varit otillräcklig samt att vårda patienter med psykisk ohälsa ofta var tidskrävande och sjuksköterskorna upplevde att de inte alltid hade tiden. Det framkom också att sjuksköterskorna upplevde att när de hade tid att sitta ner och tala med patienten och ge dem den tid de behövde blev vården bättre. Dock fanns inte alltid tiden eftersom sjuksköterskorna oftast hade flera patienter att ansvara för. Detta belyser även Svedine et al. (2009) där sjuksköterskorna såg tidsbristen som ett hinder i vårdandet av patienter med psykisk ohälsa. Detta framkom även i en studie av Marynowsky-Traczyk och Broadbent (2011) där sjuksköterskorna på en akutmottagning upplever att tiden inte finns till att vårda patienter med psykisk ohälsa. Deras arbetsmiljö består av ett snabbt tempo och högt flöde av patienter vilket gör att sjuksköterskans arbete hindras när det kommer in patienter med psykisk ohälsa som kräver längre vårdtid. Även Innes et al. (2014) studie framkommer att sjuksköterskorna att akutmottagning inte är en optimal miljö för att vårda patienter med psykisk ohälsa. De belyser i likhet med denna studies resultat, att tidsbrist och långa väntetider hade en negativ påverkan på vården av patienter med psykisk ohälsa. I Wilstrand m. fl. (2007) framkom att sjuksköterskorna önskade att patienter som led av 16