Allmänna villkor för Gruppförsäkring GÄLLER FRÅN 1 JANUARI 2009

Transkript

1 Allmänna villkor för Gruppförsäkring GÄLLER FRÅN 1 JANUARI 2009

2

3 Innehåll A Definitioner... 4 B Allmänna försäkringsregler... 9 B.1 Gruppavtal, Gruppförsäkringsplan och Gruppförsäkringsbesked... 9 B.2 Rätt att ansöka om försäkring... 9 B.3 Nyteckning av försäkring eller höjning av försäkringsbelopp B.4 Hälsokrav B.5 När försäkringen börjar gälla B.6 Försäkringsförmedlare B.7 Ångerrätt B.8 Premiebetalning B.9 Återupplivning B.10 Återbetalning av premie B.11 När försäkringen upphör B.12 Fortsättningsförsäkring B.13 Rätt att ansöka om Seniorförsäkring B.14 Efterskydd B.15 Överlåtelse och pantsättning B.16 Begränsningar av försäkringsgivarens ansvar B.17 Begränsningar i försäkringarnas giltighet B.18 Reglering av skada/försäkringsfall C Olycksfallsförsäkring C.1 Allmänt C.2 När försäkringen gäller C.3 Omfattning C.4 Begreppsförklaringar avseende försäkringens omfattning C.5 Medicinsk invaliditet C.7 Vanprydande ärr C.10 Varaktig arbetsoförmåga C.11 Möjlighet till omprövning C.17 Allmänt om ersättning för kostnader (läke-, tandskade-, rese-, mer- och rehabiliteringskostnader) C.21 Dödsfallsersättning P Om du inte är nöjd Q Information om behandling av personuppgifter

4 Det här är ett utdrag ur SalusAnsvars Allmänna villkor för Gruppförsäkring Utdraget gäller försäkringsomfattning som gäller för FRILANSFINANS. Fullständiga villkor kan beställas från SalusAnsvar, telefon eller på A Definitioner Akuttid Akuttid är den normala akuta medicinska läkningstiden. Arbetsoförmåga Med arbetsoförmåga menas i dessa villkor att den försäkrade på grund av sjukdom eller olycksfallsskada har förlorat arbetsförmågan eller fått den nedsatt med minst hälften. För Omställningsersättning/Sjukförsäkring, Omställningskapital och Fristående omställningskapital menas dock med arbetsoförmåga att den försäkrade på grund av sjukdom eller olycksfallsskada har fått arbetsförmågan nedsatt med minst 25 procent. Nedsättningen bedöms, där inte annat anges, enligt 7 kap 3 lagen om allmän försäkring och försäkrad erhåller ersättning enligt denna lag. Bestående arbetsoförmåga Arbetsoförmåga som av försäkringsgivaren bedöms som livsvarig. Arbetstid Arbetstid är sådan tid i verksamhet hos arbetsgivare, eller som egen företagare, som omfattas av lagen om arbetsskadeförsäkring. Som arbetstid betraktas också resor till och från arbetet. Fullt arbetsför För att anses som fullt arbetsför ska man kunna fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar och inte vara sjukskriven, inte erhålla sjuklön från arbetsgivare eller ersättning från Försäkringskassan (sjukpenning, rehabiliteringspenning, handikappsersättning, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning lönebidrag, sjukersättning, arbetsskadelivränta eller annan liknande ersättning), inte ha särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning eller ha varit sjukskriven/erhållit ersättning från Försäkringskassan vid dagen för tecknandet av försäkring, eller i mer än 30 dagar sammanlagt under de senaste 360 dagarna. Person som har vilande aktivitetsersättning, vilande tidsbegränsad sjukersättning/sjukbidrag, vilande sjukersättning/förtidspension eller vilande arbetsskadelivränta anses inte vara fullt arbetsför under den tid som ersättningen eller arbetsskadelivräntan förklarats vilande. Förenklad hälsodeklaration Hälsodeklaration med frågeställning fullt arbetsför. 4

5 Företagare Samtliga ägare i företag som inte är juridisk person. Samtliga fysiska personer som är ägare i handels- eller kommanditbolag. I aktiebolag, fysiska personer som är aktieägare och som ensam eller sammanräknad med annan sådan aktieägare, som är make/maka, sambo, förälder eller barn till honom/henne äger minst 20 procent av aktierna i bolaget. Förmånstagare Är den eller de personer som livförsäkringsbeloppet utbetalas till vid den försäkrades dödsfall. Förskydd Den tid som ny medlem automatiskt ansluts utan hälsodeklaration och omfattas av det premiefria grundskyddet samt godkända tillval, under förutsättning att den försäkrade är fullt arbetsför sedan minst 360 dagar före anslutningen. Försäkrad Den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller. Försäkringsfall/skadefall Tidpunkt för försäkringsfallet avses vid Livförsäkring: den tidpunkt då den försäkrade avlidit Barnskydd: när rätt till utbetalning av Barnskydd inträder Förtidskapital: när rätten till ersättning inträder Förtidskapital (övergångsregler): när rätten till ersättning inträder under innevarande Gruppavtalsperiod, dock längst inom 3 år från det att övergångsregeln införts i Gruppförsäkringsplanen Sjukkapital: när rätten till ersättning inträder Sjukförsäkring/omställningsersättning/sjukinkomst: sjukperiodens början Omställningskapital: när rätten till ersättning inträder Fristående omställningskapital: när rätten till ersättning inträder Olycksfallsförsäkring: den tidpunkt när olycksfallet inträffade Barnsjukförsäkring: med att sjukdom blir aktuell avses enligt villkoren, när försämring av hälsotillståndet första gången påvisades av läkare. Försäkringsfallet regleras enligt vid var tid gällande försäkringsvillkor. Förutsättning för rätt till ersättning är, att tidpunkten för försäkringsfallet är under försäkringstiden och att premien är betald. Förmedlare Med försäkringsförmedlare avses försäkringsombud och försäkringsmäklare. Förmedlare lägger fram eller föreslår försäkringsavtal och utför annat förberedande arbete innan försäkringsavtal ingås med SalusAnsvar. 5

6 Försäkringstagare Varje gruppmedlem och dennes medförsäkrade är försäkringstagare och äger var och en sin försäkring. Till Barnskydd och Barnförsäkring är det försäkrade barnet försäkringstagare. Försäkringstid Den tid den försäkrade omfattas av gruppförsäkringen. Försäkringsperiod och försäkringsår är den pågående period, oftast tolv månader, för vilken omfattning överenskommits och premie debiterats. Försäkringsperiod Varje grupp har antingen en gemensam huvudförfallodag för samtliga försäkringar eller en individuell huvudförfallodag för varje försäkring. För nytillkomna kunder i gruppen med gemensam huvudförfallodag blir första försäkringsperioden den tid som är kvar till gruppens huvudförfallodag. Varje försäkringsperiod därefter blir tolv månader. Gratisperiod/Förskydd Den tid som ny medlem automatiskt ansluts utan hälsodeklaration och omfattas av det premiefria grundskyddet samt godkända tillval, under förutsättning att den försäkrade är fullt arbetsför sedan minst 360 dagar före anslutningen. Grupp Företag eller organisation med minst 10 försäkrade individer, som träffat gruppavtal med SalusAnsvar. Gruppavtal Det avtal som ligger till grund för gruppförsäkringen mellan SalusAnsvar och företrädare för de försäkringsberättigade. Gruppföreträdare Den person som företräder gruppen i kontakt med försäkringsgivaren. Gruppförsäkringsbesked För gruppförsäkring utfärdas till gruppmedlem ett gruppförsäkringsbesked som ger en översiktlig information om tecknade försäkringar och försäkringarnas omfattning. Gruppförsäkringsplan Gruppförsäkringsplanen är ett sammanställningsdokument som är en bilaga till gruppavtalet per organisation/företag som har samarbete med SalusAnsvar vilket visar de försäkringslösningar medlemmarna kan ansöka om. I Gruppförsäkringsplanen definieras ingående teckningsregler, premier, försäkringsbelopp, åldersregler och vilka produkter som gäller för gruppen. Grupphälsa Hälsodeklaration med ett begränsat antal frågor i förhållande till den stora hälsodeklarationen för Gruppförsäkring. 6

7 Gruppmedlem Den person som tillhör den grupp som bestäms enligt gruppavtal och har rätt att teckna försäkring. Hälsokrav En förutsättning för att en försäkring ska inträda är att den sökande är fullt arbetsför sedan minst 360 dagar före ansökan om försäkring. I de fall hälsoprövning krävs för anslutning till försäkring eller utökning/höjning av försäkringsskyddet framgår detta av Gruppförsäkringsplanen. Hälsoombud Ett ombud som hjälper och stöttar samt i förekommande fall rådgör med den försäkrade för att han/hon åter ska bli arbetsför. Karenstid Den sammanhängande sjukperiod under försäkringstiden som ska pågå innan försäkrad får rätt till ersättning. Medförsäkrad Gruppmedlems make/maka, registrerad partner eller sambo, som i denna egenskap är försäkrad. Nära anhörig Den försäkrades make/maka, registrerad partner eller sambo, barn (i första led), syskon eller föräldrar, om inte annat framgår under försäkringsmomentet. Olycksfallsskada Kroppsskada som drabbar den försäkrade genom plötslig, ofrivillig och yttre händelse (ett utifrån kommande våld mot kroppen). Optionsrätt Möjlighet att med förenklad hälsodeklaration höja försäkringsbeloppet. Preskription Den tid som begränsar rätten att göra anspråk på ersättning. Inkommer anspråk efter den tiden räknas anspråket som preskriberat. Prisbasbelopp Prisbasbelopp fastställs varje år enligt lagen om allmän försäkring (1962:381) och räknas fram på grundval av ändringarna i det allmänna prisläget. Registrerad partner Person med vilken gruppmedlem låtit registrera partnerskap enligt lagen om registrerat partnerskap. Sambo Person som gruppmedlemmen stadigvarande bor tillsammans med i ett parförhållande och har ett gemensamt hushåll med enligt sambolagen. 7

8 Sjukdom Med sjukdom menas en sådan försämring av hälsotillståndet, fysiskt eller psykisk, som inte är att betrakta som olycksfallskada. Sjukperiod Den tid försäkrad är arbetsoförmögen och sjukskriven enligt lagen om allmän försäkring samt erhåller ersättning enligt denna lag. Stadigvarande bosatt i Sverige Person som är inskriven i svensk försäkringskassa alternativt är boende i Sverige minst 8 månader om året. Stor grupphälsa Hälsodeklaration med utökade frågor i förhållande till grupphälsan. Symtomklausul Ersättning beviljas inte för sjukdom, besvär, skada eller handikapp som visat symtom eller förelegat före försäkringens ikraftträdande, även om diagnos eller orsak först kan fastställas sedan försäkringen trätt ikraft. Särskilda hinder Innebär att betalningsfristen kan förlängas i högst tre månader om försäkringstagaren inte kunnat betala premien p.g.a. svår sjukdom, frihetsberövande, utebliven lön eller pension. 8

9 B Allmänna försäkringsregler Försäkringsgivare SalusAnsvar Grupplivförsäkringsaktiebolag är försäkringsgivare. Avtal om gruppförsäkringar är tecknat mellan företrädare för de försäkringsberättigade och SalusAnsvar. B.1 Gruppavtal, Gruppförsäkringsplan och Gruppförsäkringsbesked Gruppavtal innehåller bestämmelser om ikraftträdande, giltighetstid, teckningsregler, premie, automatisk förlängning, uppsägning samt vilka som har rätt att ansöka om försäkring. Uppsägning av Gruppavtal kan ske av företrädare för gruppen eller av försäkringsgivaren och gäller mot samtliga försäkrade. Försäkringsgivaren har skyldighet att, även vid gruppföreträdarens uppsägning, underrätta de försäkrade. Gruppförsäkringsplan finns som bilaga till Gruppavtalet som bland annat beskriver vilka försäkringar och vilka belopp som kan tecknas samt visar vilka regler för åldersreducering, inträdesåldrar och slutåldrar som tillämpas. Utifrån Gruppförsäkringsbeskedet kan gruppmedlem utläsa vilka försäkringsalternativ som är tillämpliga i detta villkor och därmed vilka regler som är tillämpliga. Bestämmelse i Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan har företräde framför bestämmelser i dessa villkor. För försäkringsavtalet gäller utöver vad som anges i Gruppavtal och dessa villkor dessutom vad som anges i lagen om försäkringsavtal och allmän svensk rätt i övrigt, oavsett var den försäkrade/försäkringstagaren har sin hemvist/vistelseort. Den försäkrade ska till försäkringsgivaren omgående påtala eventuella fel och brister som framgår av Gruppförsäkringsbeskedet eller motsvarande handling. B.2 Rätt att ansöka om försäkring Rätt att ansöka om försäkring enligt Gruppavtal har den som tillhör den försäkringsberättigade gruppen under förutsättning att fullständig hälsodeklaration lämnas. För inträde, utökning eller höjning av försäkringarna krävs även att den försäkringssökande stadigvarande är bosatt i Sverige. Försäkringssökande benämns i dessa villkor som gruppmedlem. Följande personer har rätt att ansöka om försäkring, under förutsättning att fullständig hälsodeklaration lämnas: medlem i förbund eller förening. Sammanslutningen ska ha en naturlig och varaktig koppling medlemmarna emellan och bildats för annat syfte än att ansöka om gruppförsäkring. tillsvidareanställd eller visstidsanställd med en sammanhängande anställningstid om minst 6 månader make/maka, registrerad partner eller sambo till gruppmedlem som har rätt att ansöka om försäkring 9

10 B.3 Nyteckning av försäkring eller höjning av försäkringsbelopp Nyteckning av försäkring eller höjning av försäkringsbelopp kan inte göras för Sjukkapitalförsäkring eller Kritisk sjukdom efter att den försäkrade uppnått 55 års ålder. För övriga försäkringar gäller att den försäkrade inte uppnått 60 års ålder, om inte Gruppförsäkringsplan medger andra tidpunkter. För Barnsjukförsäkringen gäller att inträde och höjning av försäkringsbeloppen måste ske innan barnets 18 årsdag. B.4 Hälsokrav För att kunna omfattas av försäkring krävs full arbetsförhet (se definitioner) vid den tidpunkt då försäkring söks eller den tidpunkt då kollektiv anslutning till försäkring sker. Detta gäller också för rätt till höjning av valt försäkringsbelopp eller annan utökning av försäkringsskyddet. För inträde i försäkring, höjning eller utökning av försäkring gäller vid var tid gällande hälsokrav. Fortsättningsförsäkring och Seniorförsäkring får tecknas oberoende av hälsotillstånd. B.5 När försäkringen börjar gälla Om ansökan sker i samband med erbjudande per telefon från SalusAnsvars personal gäller försäkringen från den tidpunkten, under förutsättning att fullständig skriftlig ansökan inkommit till SalusAnsvars huvudkontor inom 14 dagar från acceptdagen och under förutsättning att försäkringen kan beviljas enligt de riskbedömningsregler försäkringsgivaren tillämpar. Inkommer fullständig skriftlig ansökan senare än 14 dagar från accept gäller försäkringen från ankomstdagen. Om ansökan sker utan erbjudande per telefon från SalusAnsvar personal gäller försäkringen från dagen efter den dag då fullständig skriftlig ansökan skickats in till SalusAnsvars huvudkontor eller gruppföreträdare, under förutsättning att försäkringen kan beviljas enligt de riskbedömningsregler försäkringsgivaren tillämpar. Vid tvist om begynnelsedatum gäller ankomstdatum hos SalusAnsvar, om inte försäkringstagaren kan styrka annat datum för avsändande. Framgår det av Gruppavtal eller ansökan att försäkringen ska gälla först från en senare tidpunkt gäller denna senare tidpunkt. För utökning av försäkringsskydd gäller samma bestämmelser som vid ny ansökan om försäkring. Ska enligt tillämpade regler försäkring helt eller delvis återförsäkras, träder försäkringen i denna del inte i kraft förrän återförsäkring beviljats. B.6 Försäkringsförmedlare Är försäkringen tecknad i SalusAnsvar genom försäkringsförmedlare gäller följande: återkallas försäkringsförmedlarens fullmakt helt eller delvis ska försäkringstagaren omgående meddela bolaget 10

11 försäkringsförmedlaren har skyldighet att vidarebefordra sådan information om försäkringsavtalet som bolaget är skyldig att lämna till en försäkringstagare/gruppföreträdare. B.7 Ångerrätt Försäkringstagaren har 30 dagars ångerrätt för nytecknad försäkring. Ångerfristen börjar räknas från den dag försäkringsbeskedet mottagits och 30 dagar framåt. För att utnyttja ångerrätten ska ett skriftligt meddelande skickas till SalusAnsvar inom ångerfristen. Försäkringen sägs då upp från begynnelsedagen. Har premie inbetalats, återbetalas premien. B.8 Premiebetalning Om årspremie understiger 201 kr måste den alltid betalas på helår. Detsamma gäller för en årspremie mellan 201 kr 400 kr som måste betalas på halv- eller helår. B.8.1 Första premien Första premien ska betalas inom 14 dagar från den dag då försäkringsgivaren avsänt krav på premien. B.8.2 Förnyelsepremie Premien för försäkringarna fastställs för ett år i sänder och bestäms på grundval av gruppens sammansättning och skaderesultat. För en redan gällande försäkring ska betalning ske senast den dag då den nya försäkringsperioden börjar. Premien behöver dock inte betalas tidigare än en månad från den dag försäkringsgivaren avsände krav på premie. Om särskilda hinder (se definitioner) föreligger förlängs tidsfristen att gälla som längst tre månader från förfallodatum under förutsättning att premien för perioden inbetalas efter tidsfristen. B.8.3 Uppdelning av premiebetalning och autogiro Utöver vad som anges i försäkringsvillkoren ovan angående premiebetalning gäller bestämmelserna i autogiroavtalet. Vid betalning via autogiro överförs premien den första bankdagen varje månad från det av försäkringstagaren meddelade bankkontot till försäkringsgivaren. Om kontobehållningen inte räcker för betalning görs ytterligare ett uttagsförsök. Kan överföring inte ske från angivet bankkonto så aviseras premie för obetald del av försäkringsperioden för inbetalning. Premie ska betalas enligt regler i detta försäkringsvillkor. B.8.4 Uppsägning på grund av dröjsmål med betalning av premie Betalas inte premien i tid, får försäkringsgivaren säga upp försäkringen för upphörande, om inte dröjsmålet är av ringa betydelse. Uppsägning får verkan 14 dagar efter den dag då den avsändes, om inte premien betalas inom denna tidsfrist. 11

12 B.9 Återupplivning Har en uppsägning fått verkan och försäkringsgivarens ansvar upphört, återupplivas försäkringen till sin tidigare omfattning, under förutsättning att obetald förnyelsepremie betalas inom tre månader från det att försäkringen upphörde att gälla. Premiebetalningen ska avse hela den premieperiod för vilken premien varit obetald. Försäkringen blir gällande på nytt dagen efter den dag premie betalats. Nytecknad försäkring återupplivas inte. B.10 Återbetalning av premie Upphör försäkringen i förtid efter det att premie betalats i förskott, återbetalas den del som avser tiden efter att försäkringen upphört. Premier som inte sammanlagt uppgår till minst 50 kr återbetalas inte. Är försäkringsavtalet ogiltigt enligt 12 kap 2 första stycket i lagen om försäkringsavtal, återbetalas inte premie för förfluten tid. B.11 När försäkringen upphör Försäkring enligt Gruppavtal gäller längst till den slutålder som framgår av Gruppavtalet och Gruppförsäkringsplanen. Försäkringen upphör dessförinnan att gälla vid utgången av den månad då Gruppavtalet upphör, gruppmedlemmen utträder ur försäkringen, lämnar avtalsgruppen eller då premien inte betalas i rätt tid. Medförsäkrads försäkring upphör: när gruppmedlemmens försäkring upphör vid utgången av den månad då medförsäkrad till följd av äktenskapets eller partnerskapets upplösning eller samboförhållandets upphörande inte längre tillhör försäkringsberättigad kategori då medförsäkrad uppnår den i villkoren för respektive försäkring angivna slutåldern. Barnförsäkringen upphör: när gruppmedlemmens försäkring upphör vid utgången av den försäkringsperiod då det försäkrade barnet uppnår 25 års ålder. B.12 Fortsättningsförsäkring För gruppmedlem och medförsäkrad föreligger rätt att teckna Fortsättningsförsäkring om: gruppavtal upphör gruppmedlem eller medförsäkrad måste lämna Gruppavtal före den i Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan angivna slutåldern gruppmedlem avlider äktenskap, registrerat partnerskap eller samboförhållande med gruppmedlem upplöses. Ansökan om Fortsättningsförsäkring ska göras inom tre månader från det att Gruppavtal, eller rätten att tillhöra Gruppavtal, upphört. 12

13 Fortsättningsförsäkring tecknas utan hälsoprövning. Den kan tecknas att gälla längst till och med utgången av den försäkringsperiod då gruppmedlemmen uppnår den i villkoren för respektive försäkring angivna slutåldern och får ha högst samma omfattning och förmåner som tidigare gruppförsäkring. Rätten till Fortsättningsförsäkring gäller inte om försäkrad varit försäkrad kortare tid än sex månader eller kan få liknande försäkring på annat håll. Fortsättningsförsäkring kan ha annan utformning, andra försäkringsvillkor, försäkringsbelopp och premier än gruppförsäkringen. Om speciellt förmånstagarförordnande skriftligt meddelats bolaget upphör detta att gälla vid övergång till fortsättningsförsäkring. Rätten att teckna Fortsättningsförsäkring gäller inte om: gruppmedlemmen har valt att säga upp försäkringen för sig och/eller medförsäkrad, men kvarstår i den försäkringsberättigade gruppen. B.13 Rätt att ansöka om Seniorförsäkring Rätt att ansöka om Seniorförsäkring föreligger när gruppmedlem eller medförsäkrad till sådan gruppmedlem utträder ur gruppen före utgången av den försäkringsperiod då den försäkrade uppnår 71 års ålder, dock tidigast vid 55 års ålder. Om speciellt förmånstagarförordnande skriftligt meddelats bolaget upphör detta att gälla vid övergång till seniorförsäkring. Ansökan om försäkring ska vara SalusAnsvar tillhanda senast inom tre månader efter utträde ur gruppen. B.14 Efterskydd Om en försäkrad har omfattats av gruppförsäkring i minst sex månader, gäller ett förlängt försäkringsskydd för försäkringsfall (efterskydd) i tre månader efter utträdet ur gruppen. Om en maka/make/registrerad partner eller sambo är medförsäkrad och förhållandet upplöses, upphör ansvaret mot medförsäkrad tre månader efter det att äktenskapet, partnerskapet eller samboförhållandet har upphört. Efterskydd gäller inte om: gruppavtal helt eller delvis har sagts upp av gruppen den försäkrade själv valt att säga upp försäkringen men står kvar i den försäkringsberättigade gruppen slutålder i försäkringen uppnåtts. Om den försäkrade under efterskyddstiden ansluter sig till en annan gruppförsäkring eller tecknar Fortsättningsförsäkring eller Seniorförsäkring, minskas efterskyddet med det försäkringsskydd hon/han därigenom erhåller. Om en försäkrad eller barn som omfattas av försäkring under efterskyddstiden uppnår eller uppnått Gruppavtals slutålder, begränsas efterskyddet enligt följande: Dödsfallskapitalet begränsas till den omfattning som gäller för Seniorförsäkring. 13

14 Efterskyddet för olycksfallsförsäkring begränsas till den omfattning som gäller för Seniorförsäkring. Efterskyddet för övriga försäkringar upphör. B.15 Överlåtelse och pantsättning Överlåtelse eller pantförskrivning av försäkring får endast göras om det framgår av Gruppförsäkringsplan och endast efter anmälan till försäkringsgivaren. B.16 Begränsningar av försäkringsgivarens ansvar B.16.1 Oriktig uppgift Om oriktig, sviklig eller ofullständig uppgift har lämnats vid försäkringens tecknande, kan detta medföra att försäkringen blir ogiltig och att försäkringen sägs upp eller att nedsättning av ersättning kan ske. Om försäkringsgivaren är fri från ansvar, har försäkringsgivaren rätt att återkräva redan lämnad ersättning av den försäkrade. Inbetald premie återbetalas inte. Sådan inskränkning gäller även mot förmånstagare. B.16.2 Framkallande av försäkringsfall Om den försäkrade uppsåtligen har framkallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder är försäkringsgivaren fri från ansvar. B Självmord Har den försäkrade begått självmord efter att det förflutit ett år sedan försäkringen trädde i kraft eller senast återupplivades ansvarar försäkringsgivaren för försäkringsfallet. Har den försäkrade begått självmord inom ett år från det att försäkringen trädde i kraft eller senast återupplivades, ansvarar ändå försäkringsgivaren, om det kan antas att försäkringen tagits eller återupplivats utan tanke på självmordet. Vid utökning eller höjning av försäkringen gäller också sådan tidsfrist för utökad del. B Vid brottslig handling och påverkan av alkohol m.m. Vid olycksfallsskada eller sjukdom kan ersättningen reduceras, upphöra eller utebli helt då den försäkrade: uppträtt grovt vårdslöst utfört eller medverkat till brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse varit påverkad av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller till följd av användning av läkemedel på felaktigt sätt. För att ovan nämnda begränsningar i försäkringens giltighet ska vara aktuella krävs att den händelse som förorsakat skadan är en direkt följd av eller kan anses ha samband med ovanstående. Begränsningen gäller inte om försäkrad var under 18 år eller allvarligt psykiskt störd. 14

15 B.17 Begränsningar i försäkringarnas giltighet B.17.1 Vid utlandsvistelse som inte berörs av begränsningar vid krigstillstånd eller politiska oroligheter Försäkringen gäller vid vistelse utomlands längst i upp till ett år. Försäkringen gäller även vid vistelse utomlands i hela världen under obegränsad tid om den försäkrade, den försäkrades make/maka, sambo eller registrerad partner är: i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell förening i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige i tjänst hos en sammanslutning av stater där Sverige är medlem i tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige utlandsstuderande au pair. För att vistelsen utomlands ska anses avbruten vid tillfälliga uppehåll i Sverige och ny utlandsvistelseperiod påbörjas, krävs att den försäkrade varit i Sverige i minst 90 dagar. Vid olycksfall utanför Norden gäller endast försäkringsmomenten Medicinsk invaliditet och vanprydande ärr. Dock lämnas ersättning för kostnader som uppstått i Sverige efter olycksfallsskada utanför Norden. B.17.2 Om den försäkrade flyttar utomlands Om den försäkrade flyttar inom EU-området kan befintlig livförsäkringen behållas. Om den försäkrade flyttar inom Norden kan befintlig Sjukinkomst/Sjukförsäkring/Omställningsersättning behållas. Vid skadefall är den försäkrade skyldig att styrka inkomst samt ersättningsnivåer från det allmänna försäkringssystemet som gäller för den försäkrade. B.17.3 Vid krigstillstånd eller politiska oroligheter Befinner sig Sverige i krig eller i ett förhållande som av regeringen jämställs med krig, gäller särskild lagstiftning i fråga om försäkringsgivarens ansvarighet och rätt att ta ut krigspremie. Försäkringarna gäller inte då den försäkrade deltar i krig, eller i politiska oroligheter utom Sverige. Försäkringarna gäller inte heller vid dödsfall, arbetsoförmåga, olycksfall eller sjukdom som inträffar inom ett år efter sådant deltagande och som kan anses vara beroende av kriget eller oroligheterna. Deltagande i militärt bevakningsuppdrag i FN:s regi eller enligt beslut av Organisationen för säkerhet och samarbete i Europa (OSSE, EU) räknas inte som deltagande i krig eller politiska oroligheter. 15

16 Om den försäkrade vistas utom Sverige där krig eller krigsliknande politiska oroligheter råder utan att själv delta gäller nedanstående: om försäkringsfall/skadefall anses bero på kriget eller av oroligheterna vid vistelse i ett område där krig eller oroligheter redan pågick eller uppenbar krigsfara förelåg före utresan, gäller försäkringarna inte och inte heller för försäkringsfall/skadefall inom ett år efter vistelsens slut och som kan anses bero på kriget eller oroligheterna om kriget eller oroligheterna bryter ut medan den försäkrade vistas i området, gäller försäkringarna under de tre första månaderna. B.17.4 Vid flygning Försäkringen gäller inte vid flygolycka om den försäkrade är förare eller har annan funktion ombord vid: militärflygning avancerad flygning eller yrkesmässig provflygning flygning som utförs av flygbolag som inte är koncessionerat i nordiskt land. B.18 Reglering av skada/försäkringsfall B.18.1 Åtgärd vid ersättningsanspråk Anmälan om sjukdom, olycksfall och dödsfall, som kan ge rätt till ersättning, ska snarast möjligt anmälas till försäkringsgivaren eller gruppföreträdaren. För enklare ärenden kan det räcka med ett samtal för att anmäla skada, men i vissa fall krävs en skriftlig skadeanmälan. Skadeanmälan och nödvändiga blanketter kan rekvireras från SalusAnsvar eller gruppföreträdare. De handlingar och övriga upplysningar, som försäkringsgivaren anser vara av betydelse för bedömning av sin ansvarighet ska anskaffas och insändas utan kostnad för försäkringsgivaren. Om begärda handlingar och övriga upplysningar inte inkommer till försäkringsgivaren kan det medföra att rätten till ersättning inte kan bedömas. Ersättning kan i sådant fall inte utbetalas. Vid dödsfall ska de efterlevande anskaffa dödsfallsintyg och släktutredning från lokal skatteverket, samt intyg om dödsorsak. Medgivande för försäkringsgivaren att för bedömning av sin ansvarighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, statliga- och kommunala myndigheter, försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska lämnas på försäkringsgivarens begäran. En förutsättning för rätt till ersättning vid sjukdom eller olycksfallsskada är att den försäkrade: snarast anlitar ojävig läkare under sjuktiden står under fortlöpande läkartillsyn iakttar läkares föreskrifter aktivt deltar i av Försäkringskassan, försäkringsgivaren, arbetsgivaren eller läkares rekommenderade rehabiliteringsåtgärder 16

17 följer försäkringsgivarens/hälsoombudets anvisningar. Försäkringsgivaren kan begära att den försäkrade inställer sig för undersökning och behandling av särskilt anvisad läkare eller vårdinrättning. Kostnad betalas i dessa fall av försäkringsgivaren. Om försäkrad inte följer anvisningar kan rätten till ersättning reduceras, upphöra eller utebli. B.18.2 Värdesäkring För de försäkringar där ersättning bestäms av prisbasbelopp, tillämpas det prisbasbelopp som gäller då försäkringsgivaren betalar ut ersättningen. Eventuella förskott eller delersättningar avräknas från det beloppet. B.18.3 Tidpunkt för utbetalning samt räntebestämmelser Sedan rätt till ersättning uppkommit ska utbetalning ske senast 30 dagar efter det att: de åtgärder som angivits för utbetalning fullgjorts, och/eller utredning presenterats som skäligen kan begäras för att fastställa försäkringsgivarens betalningsskyldighet och till vem utbetalning ska göras. Sker utbetalning senare än vad som ovan angivits betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Härutöver ansvarar försäkringsgivaren inte för förlust som kan uppstå om utredning rörande skade-/försäkringsfall eller utbetalning fördröjs. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på: krig eller politiska oroligheter lagbud myndighets åtgärd stridsåtgärd i arbetslivet. B.18.4 Utbetalningssätt Försäkringsgivaren har rätt att bestämma på vilket sätt utbetalning ska ske. Utbetalning görs i regel till nytt konto i av försäkringsgivaren vald bank. Försäkringsgivaren har rätt att för ändamålet öppna ett nytt konto. Om den försäkrade/förmånstagaren är omyndig vid utbetalning av ersättning som överstiger två prisbasbelopp, betalas denna till överförmyndarspärrat konto. B.18.5 Preskription Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning, måste väcka talan mot försäkringsbolaget inom tre år efter att ha fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Annars går rätten till ersättning förlorad. Om anspråk har framställts till försäkringsgivaren inom denna tid, är fristen enligt första meningen alltid minst sex månader från det att försäkringsgivaren har meddelat sitt slutliga ställningstagande till ersättningsanspråket. 17

18 B.18.6 Registrering av skadeanmälan Försäkringsgivaren har rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring. B.18.7 Omprövning av ersättning Om regler enligt lagen om allmän försäkring ändras i väsentlig omfattning gäller att försäkringsgivaren har rätt till omprövning av ersättning. 18

19 C Olycksfallsförsäkring C.1 Allmänt Av Gruppförsäkringsplan framgår om olycksfallsförsäkring kan tecknas som enskild försäkring eller familjeolycksfallsförsäkring. Olycksfallsförsäkring kan tecknas med olika försäkringsbelopp enligt Gruppförsäkringsplan och gäller endast för den försäkrade. Familjeolycksfallsförsäkring kan tecknas av gruppmedlem, om det framgår av Gruppförsäkringsplanen. Försäkringen gäller heltid. Efter fyllda 65 år begränsas ersättningsmomenten samt försäkringsbeloppen. Försäkringen omfattar försäkrad gruppmedlem och make/maka/registrerad partner eller sambo samt gruppmedlems arvsberättigade barn. För gruppmedlems make, maka, registrerade partners eller sambos egna arvsberättigade barn gäller försäkringen under förutsättning att barnet även är folkbokfört på samma adress som gruppmedlemmen. Barn omfattas av försäkringen till och med utgången av den försäkringsperiod då barnet uppnår 25 års ålder. Om tilläggsförsäkringen olycksfall tecknats gäller den endast för den försäkrade. Varje försäkrad är försäkringstagare och ägare till försäkringen. C.2 När försäkringen gäller Försäkringen gäller vid olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Försäkringen är tecknad att gälla på heltid, fritid eller arbets-/verksamhetstid. Försäkringsomfattning och giltighetstid framgår av Gruppförsäkringsplan. Heltid Försäkringen gäller under såväl arbetstid som fritid. Har skadan inträffat i eller på väg till/från arbetet ska anmälan alltid göras till Försäkringskassan och om trygghetsförsäkring vid arbetsskada finns, även anmälas till AFA-Trygghetsförsäkring. Fritid Försäkringen gäller under fritiden, d v s tid som inte är arbetstid och inte är tid för resa till och från arbetet. Arbets-/verksamhetstid Försäkringen gäller under arbets-/verksamhetstiden samt under tid för resa till och från arbetet/verksamheten. Har skadan inträffat i eller på väg till/från arbetet ska anmälan alltid göras till Försäkringskassan och om trygghetsförsäkring vid arbetsskada finns, även anmälas till AFA-Trygghetsförsäkring. Försäkringen upphör i och med utgången av den kalendermånad då den försäkrade uppnår 65 års ålder om inte annat framgår av Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan. C.3 Omfattning Försäkringens omfattning och eventuella avvikelser från villkoret framgår av Gruppförsäkringsplan. 19

20 Försäkringsvillkoren beskriver olycksfallsförsäkringar och moment enligt nedan som kan ingå i Gruppförsäkringsplanen. Medicinsk invaliditet Vanprydande ärr Varaktig arbetsoförmåga Läkekostnader, tandskadekostnader, resekostnader, merkostnader och rehabiliteringskostnader Dödsfall C.4 Begreppsförklaringar avseende försäkringens omfattning Olycksfallsskada Som olycksfallsskada ersätts kroppsskada, som drabbar den försäkrade ofrivilligt genom plötslig yttre händelse, ett utifrån kommande våld mot kroppen (olycksfallsskada) vridvåld mot knä hälseneruptur smitta på grund av fästingbett skada som uppkommit på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting. Sådan kroppsskada anses ha inträffat den dag den/det visade sig. Som olycksfallskada ersätts inte olycksfallsskada som inträffat före försäkringens begynnelsedag och inte heller för följder därav frivilligt orsakad kroppsskada kroppsskada till följd av överansträngning, sträckning, ensidiga rörelser, förslitningsskada eller sjukliga förändringar smitta genom bakterie, virus eller annat smittämne överkänslighetsreaktion eller allergi skada som uppkommit genom användning av medicinska preparat eller genom ingrepp, behandling eller undersökning som inte orsakats av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkringen skada som uppkommit genom kärnexplosion eller radioaktiv strålning försämring av den försäkrades hälsotillstånd orsakat av kroppsfel, som antingen redan fanns vid olycksfallet eller som tillstött senare utan samband med olycksfallsskadan. Med kroppsfel avses i detta sammanhang sjukdom, åldersförändringar, sjukliga förändringar, lyte eller men. Undantaget tillämpas även om symtom inte tidigare visat sig på dessa tillstånd. Förutsättning för rätt till ersättning är att den försäkrade utan dröjsmål anlitar behörig ojävig läkare och att kroppsskadan är så allvarlig att läkarbehandling har krävts. 20