gäller från 1 januari 2013 Allmänna villkor för Gruppförsäkring Sjuk- och Olycksfall

Transkript

1 gäller från 1 januari 2013 Allmänna villkor för Gruppförsäkring Sjuk- och Olycksfall personförsäkring

2

3 Allmänna villkor för Gruppförsäkring Sjuk- och OIycksfall Innehållsförteckning A Definitioner... 5 B Allmänna försäkringsregler... 9 B.1 Gruppavtal, Gruppförsäkringsplan och Gruppförsäkringsbesked... 9 B.2 Rätt att ansöka om försäkring... 9 B.3 Nyteckning av försäkring eller höjning av försäkringsbelopp B.4 Hälsokrav B.5 När försäkringen börjar gälla B.6 Försäkringsförmedlare B.7 Ångerrätt B.8 Den försäkrades rätt att säga upp försäkringen B.9 Premiebetalning B.10 Första premien B.11 Återupplivning B.12 Återbetalning av premie B.13 När försäkringen upphör B.14 Fortsättningsförsäkring B.15 Efterskydd B.16 Begränsningar av försäkringsgivarens ansvar B.17 Begränsningar i försäkringarnas giltighet B.18 Vid krigstillstånd eller politiska oroligheter B.19 Reglering av skada/försäkringsfall C Sjuk- och Olycksfallsförsäkring C.1 Allmänt C.2 När försäkringen gäller C.3 Omfattning C.4 Begreppsförklaringar avseende försäkringens omfattning C.5 Sjukdom C.6 Medicinsk invaliditet vid olycksfall C.7 Ekonomisk invaliditet vid sjukdom och olycksfallsskada C.8 Ekonomisk förstahjälp vid olycksfall och sjukdom C.9 Vanprydande ärr vid olycksfall C.10 Möjlighet till omprövning C.11 Hälsoombud C.12 Livshot vid olycksfall C.13 Akut hemstöd vid olycksfall C.14 Allmänt om ersättning för kostnader (läke-, tandskade-, rese-, merkostnader vid olycksfall). Rehabiliteringskostnader vid olycksfall och sjukdom C.15 Sveda och värk vid olycksfall C.16 Krisförsäkring vid olycksfall och sjukdom

4 C.17 Krisstöd vid olycksfall och sjukdom C.18 Dödsfallsersättning vid olycksfall C.19 Kritisk sjukdom C.20 Tilläggsförsäkring tillval D Om du inte är nöjd E Information om behandling av personuppgifter

5 A Definitioner Akuttid Akuttid är den normala akuta medicinska läkningstiden. Arbetsoförmåga Med arbetsoförmåga menas i dessa villkor att den försäkrade på grund av sjukdom eller olycksfallsskada har förlorat arbetsförmågan eller fått den nedsatt med minst 50 procent eller minst 25 procent. Vilken grad av nedsatt arbetsoförmåga som ska gälla framgår av Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan. Nedsättningen bedöms, där inte annat anges, enligt socialförsäkringsbalken och försäkrad erhåller ersättning enligt denna lag. Arbetstid Arbetstid är sådan tid i verksamhet hos arbetsgivare, eller som egen företagare, som omfattas av lagen om arbetsskadeförsäkring. Som arbetstid betraktas också resor till och från arbetet. Bestående arbetsoförmåga Arbetsoförmåga som bedöms som livsvarig. Fullt arbetsför För att anses som fullt arbetsför ska man kunna fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte uppbära sjuklön från arbetsgivare eller ersättning från Försäkringskassan (sjukpenning, sjuk-/aktivitetsersättning även vilande eller tidsbegränsad, handikappersättning eller annan liknande ersättning), inte ha särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. Företagare Samtliga ägare i företag som inte är juridisk person. Samtliga fysiska personer som är ägare i handels- eller kommanditbolag. I aktiebolag, fysiska personer som är aktieägare och som ensam eller sammanräknad med annan sådan aktieägare, som är make/maka, sambo, förälder eller barn till honom/henne äger minst 20 procent av aktierna i bolaget. Försäkrad Den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller. Försäkringsfall/skadedag Tidpunkt för försäkringsfallet avses vid Olycksfallsskada: Tidpunkten för försäkringsfallet är den dag då olycksfallet inträffade även om symtom/besvär på skada skulle visa sig vid senare tidpunkt. Sjukdom: Den dag då försäkringsfallet inträffade är den dag då försämringen av hälsotillståndet första gången påvisades av läkare. Sjukdom blir aktuell enligt villkoren, när försämringen av hälsotillståndet första gången påvisades av läkare. Försäkringsfallet regleras enligt vid var tid gällande försäkringsvillkor samt det som framgår av Gruppförsäkringsplan. Förutsättning för rätt till ersättning är, att tidpunkten för försäkringsfallet är under försäkringstiden och att premien är betald. 5

6 Förmedlare Med försäkringsförmedlare avses försäkringsombud och försäkringsmäklare. Förmedlare lägger fram eller föreslår försäkringsavtal och utför annat förberedande arbete innan försäkringsavtal ingås med SalusAnsvar. Förskydd (Gratis) Den tid som ny medlem automatiskt ansluts utan hälsodeklaration och omfattas av det premiefria grundskyddet, under förutsättning att den försäkrade är fullt arbetsför. Försäkring tecknad med intygande om full arbetsförhet gäller symtomklausul. Försäkringstagare Varje gruppmedlem och dennes medförsäkrade är försäkringstagare och äger var och en sin försäkring. Försäkringstid Den tid den försäkrade omfattas av gruppförsäkringen. Försäkringsperiod och försäkringsår är den pågående period, oftast tolv månader, för vilken omfattning överenskommits och premie debiterats. Försäkringsperiod Varje grupp har antingen en gemensam huvudförfallodag för samtliga försäkringar eller en individuell huvudförfallodag för varje försäkring. För nytillkomna kunder i gruppen med gemensam huvudförfallodag blir första försäkringsperioden den tid som är kvar till gruppens huvudförfallodag. Varje försäkringsperiod därefter blir tolv månader. Grupp Företag eller organisation med minst 10 försäkrade individer, som träffat gruppavtal med SalusAnsvar. Gruppavtal Det avtal som ligger till grund för gruppförsäkringen mellan SalusAnsvar och företrädare för de försäkringsberättigade. Gruppföreträdare Den person som företräder gruppen i kontakt med försäkringsgivaren. Gruppförsäkringsbesked För gruppförsäkring utfärdas till gruppmedlem ett gruppförsäkringsbesked som ger en översiktlig information om tecknad försäkring och försäkringens omfattning. Gruppförsäkringsplan Gruppförsäkringsplanen är ett sammanställningsdokument som är en bilaga till gruppavtalet per organisation/företag som har samarbete med SalusAnsvar och visar de försäkringslösningar medlemmarna kan ansöka om. I Gruppförsäkringsplanen definieras ingående teckningsregler, premier, försäkringsbelopp, åldersregler och vilka produkter som gäller för gruppen. Gruppmedlem Den person som tillhör den grupp som bestäms enligt gruppavtal och har rätt att teckna försäkring. 6

7 Hälsokrav En förutsättning för att en sökande ska inträda i försäkringen är att den sökande är fullt arbetsför vid ansökan om försäkring. I de fall hälsoprövning krävs för anslutning till försäkring eller utökning/höjning av försäkringsskyddet framgår detta av Gruppförsäkringsplanen. Hälsoombud Ett ombud som hjälper och stöttar samt i förekommande fall rådgör med den försäkrade för att han/hon åter ska bli arbetsför. Karenstid Den sammanhängande sjukperiod under försäkringstiden som ska pågå innan försäkrad får rätt till ersättning. Medförsäkrad Gruppmedlems make/maka, registrerad partner eller sambo, som i denna egenskap är försäkrad. Merkostnader Med merkostnader avses sådan kostnad som direkt orsakats av olycksfallsskadan och som annars inte skulle ha uppkommit. Preskription Den tid som begränsar rätten att göra anspråk på ersättning. Inkommer anspråk efter den tiden, har rätten till ersättning förlorats genom preskription. Prisbasbelopp Prisbasbelopp fastställs varje år enligt socialförsäkringsbalken och räknas fram på grundval av ändringarna i det allmänna prisläget. Registrerad partner Med registrerade partner avses två personer av samma kön som ingått registrerat partnerskap. Lagen om registrerat partnerskap upphörde , då äktenskapet blev könsneutralt. De som är registrerade partner enligt den tidigare lagen fortsätter att vara det om inte partnerskapet upphör eller omvandlas till äktenskap genom anmälan till Skatteverket eller vigsel. Sambo Person som gruppmedlemmen stadigvarande bor tillsammans med i ett parförhållande och har ett gemensamt hushåll med enligt sambolagen. Sjukdom Med sjukdom menas en sådan försämring av hälsotillståndet, fysisk eller psykisk, som inte är att betrakta som olycksfallskada. Sjukperiod Den tid försäkrad är arbetsoförmögen och sjukskriven enligt socialförsäkringsbalken samt erhåller ersättning enligt denna lag. 7

8 Stadigvarande bosatt i Sverige Person som är inskriven i svensk försäkringskassa alternativt är boende i Sverige minst 8 månader om året. Stor grupphälsa Hälsodeklaration med utökade frågor i förhållande till grupphälsan. Symtomklausul Ersättning beviljas inte för sjukdom, besvär, skada eller handikapp som visat symtom eller förelegat före försäkringens ikraftträdande, även om diagnos eller orsak först kan fastställas sedan försäkringen trätt ikraft. Särskilda hinder Innebär att betalningsfristen kan förlängas i högst tre månader om försäkringstagaren inte kunnat betala premien p.g.a. svår sjukdom, frihetsberövande, utebliven lön eller pension. Utökad grupphälsa Hälsodeklaration med ett begränsat antal frågor i förhållande till den stora grupphälsan för Gruppförsäkring. 8

9 B Allmänna försäkringsregler Försäkringsgivare SalusAnsvar Personförsäkring AB är försäkringsgivare. Avtal om gruppförsäkringar är tecknat mellan företrädare för de försäkringsberättigade och SalusAnsvar. B.1 Gruppavtal, Gruppförsäkringsplan och Gruppförsäkringsbesked Gruppavtal innehåller bestämmelser om ikraftträdande, giltighetstid, teckningsregler, premie, automatisk förlängning, uppsägning samt vilka som har rätt att ansöka om försäkring. Uppsägning av Gruppavtal kan ske av företrädare för gruppen eller av försäkringsgivaren och gäller mot samtliga försäkrade. Försäkringsgivaren har skyldighet att, även vid gruppföreträdarens uppsägning, underrätta de försäkrade. Förutom Gruppavtal finns även en Gruppförsäkringsplan som bland annat avgränsar vilka försäkringar och vilka belopp som kan tecknas, samt visar vilka regler för åldersreducering, inträdesåldrar och slutåldrar som tillämpas. Utifrån Gruppförsäkringsbeskedet kan gruppmedlem utläsa vilka försäkringsalternativ som är tillämpliga i detta villkor och därmed vilka regler som är tillämpliga. Bestämmelse i Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan har företräde framför bestämmelser i dessa villkor. För försäkringsavtalet gäller utöver vad som anges i Gruppavtal och dessa villkor dessutom vad som anges i lagen om försäkringsavtal och allmän svensk rätt i övrigt, oavsett var den försäkrade/försäkringstagaren har sin hemvist/vistelseort. Den försäkrade ska till försäkringsgivaren omgående påtala eventuella fel och brister som framgår av Gruppförsäkringsbeskedet eller motsvarande handling. B.2 Rätt att ansöka om försäkring Rätt att ansöka om försäkring enligt Gruppavtal har den som tillhör den försäkringsberättigade gruppen under förutsättning att fullständig skriftlig hälsodeklaration lämnas. För inträde eller höjning av försäkringen krävs även att den försäkringssökande stadigvarande är bosatt i Sverige. Försäkringssökande benämns i dessa villkor som gruppmedlem. Följande personer har rätt att ansöka om försäkring, under förutsättning att fullständig skriftlig hälsodeklaration lämnas: medlem i förbund, förening eller organisation. Sammanslutningen ska ha en naturlig och varaktig koppling medlemmarna emellan och bildats för annat syfte än att ansöka om gruppförsäkring. tillsvidareanställd eller visstidsanställd med en sammanhängande anställningstid om minst 6 månader. make/maka, registrerad partner eller sambo till gruppmedlem som har rätt att ansöka om försäkring. Förutsättning för att medförsäkrad får teckna försäkring är att gruppmedlem har beviljats och har en gällande gruppförsäkring enligt gruppförsäkringsplanen. 9

10 B.3 Nyteckning av försäkring eller höjning av försäkringsbelopp Försäkringen kan tecknas från 18 års ålder. Nyteckning av försäkring eller höjning av försäkringsbelopp kan inte göras för Sjuk- och Olycksfallsförsäkringen efter att den försäkrade uppnått 57 års ålder om inte Gruppförsäkringsplan medger annan tidpunkt. B.4 Hälsokrav För att kunna omfattas av försäkring krävs full arbetsförhet (se definitioner) vid den tidpunkt då försäkring söks eller den tidpunkt då kollektiv anslutning till försäkring sker. Om inte kollektiv anslutning sker krävs att en fullständig skriftlig ansökan/hälsodeklaration skickas in till SalusAnsvar. Detta gäller också för rätt till höjning av försäkringsbelopp. För inträde i försäkring eller höjning av försäkring gäller vid var tid gällande hälsokrav. Fortsättningsförsäkring får tecknas oberoende av hälsotillstånd. B.5 När försäkringen börjar gälla Försäkringen gäller från dagen efter den dag då fullständig skriftlig ansökan/hälsodeklaration skickats in till SalusAnsvar eller gruppföreträdare, under förutsättning att försäkringen kan beviljas enligt de riskbedömningsregler försäkringsgivaren tillämpar, vid var tid gällande regelverk. Vid tvist om begynnelsedatum gäller ankomstdatum hos SalusAnsvar, om inte försäkringstagaren kan styrka annat datum för avsändande. Framgår det av Gruppavtal eller ansökan att försäkringen ska gälla först från en senare tidpunkt gäller denna senare tidpunkt. För höjning av försäkringsbelopp gäller samma bestämmelser som vid ny ansökan om försäkring. Ska enligt tillämpade regler försäkring helt eller delvis återförsäkras, träder försäkringen i denna del inte i kraft förrän återförsäkring beviljats. B.6 Försäkringsförmedlare Är försäkringen tecknad hos SalusAnsvar genom försäkringsförmedlare gäller följande: återkallas försäkringsförmedlarens fullmakt helt eller delvis ska försäkringstagaren omgående meddela bolaget försäkringsförmedlaren har skyldighet att vidarebefordra sådan information om försäkringsavtalet som bolaget är skyldig att lämna till en försäkringstagare/ gruppföreträdare. B.7 Ångerrätt Försäkringstagaren har 30 dagars ångerrätt för nytecknad försäkring. Ångerfristen börjar räknas från den dag försäkringsbeskedet mottagits och 30 dagar framåt. För att utnyttja ångerrätten ska ett skriftligt meddelande skickas till SalusAnsvar inom ångerfristen. Försäkringen sägs då upp från begynnelsedagen. Har premie inbetalats, återbetalas premien och bolaget har inget ansvar. 10

11 B.8 Den försäkrades rätt att säga upp försäkringen Den försäkrade får när som helst säga upp försäkringen så att den upphör omedelbart eller vid en viss angiven framtida tidpunkt. Uppsägningen kan ske skriftligt. Uppsägningen får verkan dagen efter den dag då den mottogs av SalusAnsvar eller gruppföreträdare. B.9 Premiebetalning Om årspremie understiger 201 kr måste den alltid betalas på helår. Detsamma gäller för en årspremie mellan 201 kr 400 kr som måste betalas på halv- eller helår. B.10 Första premien Första premien ska betalas inom 14 dagar från den dag då försäkringsgivaren avsänt krav på premien. B.10.1 Förnyelsepremie Premien för försäkringen fastställs för ett år i sänder och bestäms på grundval av gruppens sammansättning och skaderesultat. För en redan gällande försäkring ska betalning ske senast den dag då den nya försäkringsperioden börjar. Premien behöver dock inte betalas tidigare än en månad från den dag försäkringsgivaren avsände krav på premie. Om särskilda hinder (se definitioner) föreligger förlängs tidsfristen att gälla som längst tre månader från förfallodatum under förutsättning att premien för perioden inbetalas efter tidsfristen. B.10.2 Uppdelning av premiebetalning och autogiro Utöver vad som anges i försäkringsvillkoren ovan angående premiebetalning gäller bestämmelserna i autogiroavtalet. Vid betalning via autogiro överförs premien den första bankdagen varje månad från det av försäkringstagaren meddelade bankkontot till försäkringsgivaren. Om kontobehållningen inte räcker för betalning görs ytterligare ett uttagsförsök. Kan överföring inte ske från angivet bankkonto så aviseras premie för obetald del av försäkringsperioden för inbetalning. Premie ska betalas enligt regler i detta försäkringsvillkor. B.10.3 Uppsägning på grund av dröjsmål med betalning av premie Betalas inte premien i tid, får försäkringsgivaren säga upp försäkringen för upphörande, om inte dröjsmålet är av ringa betydelse. Uppsägning får verkan 14 dagar efter den dag då den avsändes, om inte premien betalas inom denna tidsfrist. B.11 Återupplivning Har en uppsägning fått verkan och försäkringsgivarens ansvar upphört, återupplivas försäkringen till sin tidigare omfattning, under förutsättning att obetald förnyelsepremie betalas inom tre månader från det att försäkringen upphörde att gälla. Premiebetalningen ska avse hela den premieperiod för vilken premien varit obetald. Försäkringen blir gällande på nytt dagen efter den dag premie betalats. Nytecknad eller av försäkringstagaren uppsagd försäkring återupplivas inte. 11

12 B.12 Återbetalning av premie Upphör försäkringen i förtid efter det att premie betalats i förskott, återbetalas den del som avser tiden efter att försäkringen upphört. Premier som sammanlagt understiger 51 kr återbetalas inte. Är försäkringsavtalet ogiltigt enligt 12 kap 2 första stycket i lagen om försäkringsavtal, återbetalas inte premie för förfluten tid. B.13 När försäkringen upphör Försäkring enligt Gruppavtal gäller längst till den slutålder som framgår av Gruppavtalet och Gruppförsäkringsplanen. Försäkringen upphör dessförinnan att gälla vid utgången av den månad då Gruppavtalet upphör, gruppmedlemmen utträder ur försäkringen, lämnar avtalsgruppen eller då premien inte betalas i rätt tid. Medförsäkrads försäkring upphör: när gruppmedlemmens försäkring upphör vid utgången av den månad då medförsäkrad till följd av äktenskapets eller partnerskapets upplösning eller samboförhållandets upphörande inte längre tillhör försäkringsberättigad kategori då medförsäkrad uppnår den i villkoren för respektive försäkring angivna slutåldern. B.14 Fortsättningsförsäkring För gruppmedlem och medförsäkrad föreligger rätt att teckna Fortsättningsförsäkring om: gruppavtal upphör gruppmedlem eller medförsäkrad måste lämna Gruppavtal före den i Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan angivna slutåldern gruppmedlem avlider äktenskap, registrerat partnerskap eller samboförhållande med gruppmedlem upplöses. Ansökan om Fortsättningsförsäkring ska göras inom tre månader från det att Gruppavtal, eller rätten att tillhöra Gruppavtal, upphört. Fortsättningsförsäkring tecknas utan hälsoprövning. Den kan tecknas att gälla längst till och med utgången av den försäkringsperiod då gruppmedlemmen uppnår den i villkoren för respektive försäkring angivna slutåldern och får ha högst samma omfattning och förmåner som tidigare gruppförsäkring. Rätten till Fortsättningsförsäkring gäller inte om försäkrad varit försäkrad kortare tid än sex månader eller kan få liknande försäkring på annat håll. Fortsättningsförsäkring kan ha annan utformning, andra försäkringsvillkor, försäkringsbelopp och premier än gruppförsäkringen. Rätten att teckna Fortsättningsförsäkring gäller inte om: gruppmedlemmen har valt att säga upp försäkringen för sig och/eller medförsäkrad, men kvarstår i den försäkringsberättigade gruppen. 12

13 B.15 Efterskydd Om en försäkrad har omfattats av gruppförsäkring i minst sex månader, gäller ett förlängt försäkringsskydd för försäkringsfall (efterskydd) i tre månader efter utträdet ur gruppen. Om en maka/make/registrerad partner eller sambo är medförsäkrad och förhållandet upplöses, upphör ansvaret mot medförsäkrad tre månader efter det att äktenskapet, partnerskapet eller samboförhållandet har upphört. Efterskydd gäller inte om: gruppavtal helt eller delvis har sagts upp av gruppen den försäkrade själv valt att säga upp försäkringen men står kvar i den försäkringsberättigade gruppen slutålder i försäkringen uppnåtts. Om den försäkrade under efterskyddstiden ansluter sig till en annan gruppförsäkring eller tecknar Fortsättningsförsäkring eller Seniorförsäkring, minskas efterskyddet med det försäkringsskydd hon/han därigenom erhåller. Om en försäkrad som omfattas av försäkring under efterskyddstiden uppnår eller uppnått Gruppavtals slutålder, begränsas efterskyddet enligt följande: Efterskydd för sjuk- och olycksfallsförsäkringen upphör. Efterskyddet för olycksfallsdelen begränsas till den omfattning som gäller för Seniorförsäkring. B.16 Begränsningar av försäkringsgivarens ansvar B.16.1 Oriktig uppgift Om oriktig, sviklig eller ofullständig uppgift har lämnats vid försäkringens tecknande, kan detta medföra att försäkringen blir ogiltig och att försäkringen sägs upp. Om försäkringsgivaren är fri från ansvar, har försäkringsgivaren rätt att återkräva redan lämnad ersättning av den försäkrade. Inbetald premie återbetalas inte. B.16.2 Framkallande av försäkringsfall Om den försäkrade uppsåtligen har framkallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder är försäkringsgivaren fri från ansvar. B Vid brottslig handling och påverkan av alkohol med mera Vid olycksfallsskada eller sjukdom kan ersättningen reduceras, upphöra eller utebli helt då den försäkrade: uppträtt grovt vårdslöst utfört eller medverkat till brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse varit påverkad eller när skadan kan anses föranletts av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller till följd av användning av läkemedel på felaktigt sätt. För att ovan nämnda begränsningar i försäkringens giltighet ska vara aktuella krävs att den händelse som förorsakat skadan är en direkt följd av eller kan anses ha samband med ovanstående. Begränsningen gäller inte om försäkrad var allvarligt psykiskt störd. 13

14 B.17 Begränsningar i försäkringarnas giltighet B.17.1 Vid utlandsvistelse som inte berörs av begränsningar vid krigstillstånd eller politiska oroligheter Försäkringen gäller vid vistelse utomlands längst i upp till ett år. Försäkringen gäller även vid vistelse utomlands i hela världen under obegränsad tid om den försäkrade, den försäkrades make/maka, sambo eller registrerad partner är: i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell förening i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige i tjänst hos en sammanslutning av stater där Sverige är medlem i tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige utlandsstuderande au pair. För att vistelsen utomlands ska anses avbruten vid tillfälliga uppehåll i Sverige och ny utlandsvistelseperiod påbörjas, krävs att den försäkrade varit i Sverige i minst 90 dagar. Vid olycksfall utanför Norden gäller endast försäkringsmomenten Medicinsk invaliditet, Vanprydande ärr och Dödsfall som inträffat i direkt anslutning till olycksfallet. Dock lämnas ersättning för kostnader som uppstått i Sverige efter olycksfallsskada utanför Norden. Även sjukperiod som fortsätter efter hemkomst till Sverige eller till annat land inom Norden berättigar till ersättning. Datum för hemkomsten är den dag som sjukperioden försäkringsmässigt är påbörjad. Den försäkrade ska tillhandahålla handlingar som styrker arbetsoförmågan och sjukperiod från landets (inom Norden) allmänna försäkringssystem (landets motsvarighet till Försäkringskassan). B.18 Vid krigstillstånd eller politiska oroligheter Befinner sig Sverige i krig eller i ett förhållande som av regeringen jämställs med krig, gäller särskild lagstiftning i fråga om försäkringsgivarens ansvarighet och rätt att ta ut krigspremie. Försäkringen gäller inte då den försäkrade deltar i krig, eller i politiska oroligheter utom Sverige. Försäkringen gäller inte heller vid dödsfall, arbetsoförmåga, olycksfall eller sjukdom som inträffar inom ett år efter sådant deltagande och som kan anses vara beroende av kriget eller oroligheterna. Deltagande i militärt bevakningsuppdrag i FN:s regi eller enligt beslut av Organisationen för säkerhet och samarbete i Europa (OSSE, EU) räknas inte som deltagande i krig eller politiska oroligheter. Om den försäkrade vistas utom Sverige där krig eller krigsliknande politiska oroligheter råder utan att själv delta gäller nedanstående: om försäkringsfall/skadefall anses bero på kriget eller av oroligheterna vid vistelse i ett område där krig eller oroligheter redan pågick eller uppenbar krigsfara förelåg före utresan, gäller försäkringarna inte och inte heller för försäkringsfall/skadefall inom ett år efter vistelsens slut och som kan anses bero på kriget eller oroligheterna 14

15 om kriget eller oroligheterna bryter ut medan den försäkrade vistas i området, gäller försäkringen under de tre första månaderna. B.18.1 Vid flygning Försäkringen gäller inte vid flygolycka om den försäkrade är förare eller har annan funktion ombord vid: militärflygning avancerad flygning eller yrkesmässig provflygning flygning som utförs av flygbolag som inte är koncessionerat i nordiskt land. B.19 Reglering av skada/försäkringsfall B.19.1 Åtgärd vid ersättningsanspråk Anmälan om sjukdom och olycksfall, som kan ge rätt till ersättning, ska snarast möjligt anmälas till försäkringsgivaren eller gruppföreträdaren. För enklare ärenden kan det räcka med ett samtal för att anmäla skada, men i vissa fall krävs en skriftlig skadeanmälan. Skadeanmälan och nödvändiga blanketter kan rekvireras från SalusAnsvar eller gruppföreträdare. De handlingar och övriga upplysningar, som försäkringsgivaren anser vara av betydelse för bedömning av sin ansvarighet ska anskaffas och insändas utan kostnad för försäkringsgivaren. Om begärda handlingar och övriga upplysningar inte inkommer till försäkringsgivaren kan det medföra att rätten till ersättning inte kan bedömas. Ersättning kan i sådant fall inte utbetalas. Medgivande för försäkringsgivaren att för bedömning av sin ansvarighet inhämta nödvändiga upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, statliga- och kommunala myndigheter, Försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska lämnas på försäkringsgivarens begäran. Frågan om nödvändigheten kan på den försäkrades begäran prövas i särskild ordning. En förutsättning för rätt till ersättning vid sjukdom eller olycksfallsskada är att den försäkrade: snarast anlitar ojävig läkare under sjuktiden står under fortlöpande läkartillsyn iakttar läkares föreskrifter aktivt deltar i av Försäkringskassan, försäkringsgivaren, arbetsgivaren eller läkares rekommenderade rehabiliteringsåtgärder följer försäkringsgivarens/hälsoombudets anvisningar. Försäkringsgivaren kan begära att den försäkrade inställer sig för undersökning och behandling av särskilt anvisad läkare eller vårdinrättning. Kostnad betalas i dessa fall av försäkringsgivaren. Om försäkrad inte följer anvisningar kan rätten till ersättning reduceras, upphöra eller utebli. B.19.2 Värdesäkring För de försäkringar där ersättning bestäms av prisbasbelopp, tillämpas det prisbasbelopp som gäller då försäkringsgivaren betalar ut ersättningen. Eventuella förskott eller delersättningar avräknas från det beloppet. 15

16 B.19.3 Tidpunkt för utbetalning samt räntebestämmelser Sedan rätt till ersättning uppkommit och den försäkrade preciserat krav på ersättning ska utbetalning ske senast 30 dagar efter det att: de åtgärder som angivits för utbetalning fullgjorts, och/eller utredning presenterats som skäligen kan begäras för att fastställa försäkringsgivarens betalningsskyldighet och till vem utbetalning ska göras. Sker utbetalning senare än vad som ovan angivits betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Beräkning av dröjsmålsränta görs på ersättning som beräknats med det prisbasbeloppet som gällde när rätten till ersättning uppkom. Härutöver ansvarar försäkringsgivaren inte för förlust som kan uppstå om utredning rörande skade-/försäkringsfall eller utbetalning fördröjs. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på: krig eller politiska oroligheter lagbud myndighets åtgärd stridsåtgärd i arbetslivet. B.19.4 Preskription Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning, måste väcka talan mot försäkringsbolaget inom tre år efter att ha fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Annars går rätten till ersättning förlorad. Om anspråk har framställts till försäkringsgivaren inom denna tid, är fristen enligt första meningen alltid minst sex månader från det att försäkringsgivaren har meddelat sitt slutliga ställningstagande till ersättningsanspråket. B.19.5 Registrering av skadeanmälan För att minska försäkringsbolagens kostnader för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig bolaget också av ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR). Registret innehåller vissa uppgifter om skadan samt uppgift om vem som begärt ersättning och används endast i samband med skadereglering. Det innebär att bolaget får reda på om du tidigare anmält någon skada hos annat försäkringsbolag. Personuppgiftsansvarig för GSR är GSR AB, Box 24171, Stockholm. B.19.6 Omprövning av ersättning Om regler enligt lagen om allmän försäkring ändras i väsentlig omfattning gäller att försäkringsgivaren har rätt till omprövning av ersättning. 16

17 C Sjuk- och Olycksfallsförsäkring C.1 Allmänt Sjuk- och Olycksfallsförsäkring omfattar inte Medicinsk invaliditet vid sjukdom. C.2 När försäkringen gäller Försäkringen gäller för sjuk- och olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Försäkringen är tecknad att gälla på heltid. Försäkringsomfattning och giltighetstid framgår av Gruppförsäkringsplan. Heltid Försäkringen gäller under såväl arbetstid som fritid. Har skadan inträffat i eller på väg till/från arbetet ska anmälan alltid göras till Försäkringskassan och om trygghetsförsäkring vid arbetsskada finns, även anmälas till AFA-Trygghetsförsäkring. Försäkringen upphör i och med utgången av den kalendermånad då den försäkrade fyller 65 år. Försäkringens skademoment Ekonomisk invaliditet och Kritisk sjukdom upphör i och med utgången av den kalendermånad då den försäkrade fyller 62 år. Efter fyllda 65 år begränsas ersättningsmomenten, försäkringsbeloppen samt att endast gälla vid olycksfallsskada. Allmänna villkor för Gruppförsäkring gäller för olycksfallsförsäkring 65 år. C.3 Omfattning Försäkringens omfattning och eventuella avvikelser från villkoret framgår av Gruppförsäkringsplan. Försäkringsvillkoret beskriver sjuk- och olycksfallsförsäkring och moment enligt nedan som ingår. Moment vid Sjukdom och Olycksfall: Ekonomisk invaliditet Ekonomisk förstahjälp Hälsoombud Rehabiliteringskostnader Krisförsäkring Krisstöd Ytterligare moment vid olycksfall: Medicinsk invaliditet Vanprydande ärr Livshot Akut hemstöd Läkekostnader, tandskadekostnader, resekostnader och merkostnader Sveda & värk Dödsfall Ytterligare moment vid sjukdom: Kritisk sjukdom 17

18 C.4 Begreppsförklaringar avseende försäkringens omfattning Olycksfallsskada Som olycksfallsskada ersätts kroppsskada, som drabbar den försäkrade ofrivilligt genom plötslig yttre händelse, ett utifrån kommande våld mot kroppen (olycksfallsskada) vridvåld mot knä hälseneruptur smitta på grund av fästingbett kroppsskada som uppkommit på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting. Sådan kroppsskada anses ha inträffat den dag den/det visade sig. 18 Som olycksfallskada ersätts inte olycksfallsskada som inträffat före försäkringens begynnelsedag och inte heller för följder därav frivilligt orsakad kroppsskada kroppsskada till följd av överansträngning, sträckning, ensidiga rörelser, förslitningsskada eller sjukliga förändringar smitta genom bakterie, virus eller annat smittämne överkänslighetsreaktion eller allergi skada som uppkommit genom användning av medicinska preparat eller genom ingrepp, behandling eller undersökning som inte orsakats av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkringen skada som uppkommit genom kärnexplosion eller radioaktiv strålning försämring av den försäkrades hälsotillstånd beroende på kroppsfel, som antingen redan fanns vid olycksfallet eller som tillstött senare utan samband med olycksfallsskadan. Med kroppsfel avses i detta sammanhang sjukdom, åldersförändringar, sjukliga förändringar, lyte eller men. Undantaget tillämpas även om symtom inte tidigare visat sig på dessa tillstånd. Förutsättning för rätt till ersättning är att den försäkrade utan dröjsmål anlitar behörig ojävig läkare och att kroppsskadan är så allvarlig att läkarbehandling har krävts. C.5 Sjukdom Med sjukdom avses: en konstaterad försämring av hälsotillståndet, fysiskt eller psykiskt, under försäkringstiden, som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt dessa villkor. Med sjukdom avses inte: sjukdom, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning och inte heller för följder av sådana tillstånd, där symtomen visat sig före försäkringens begynnelsedag. Detta oberoende av om diagnosen fastställts först efter försäkringens begynnelsedag behandling i förebyggande syfte plastikoperationer eller liknande skönhetsoperationer och komplikationer med medicinskt samband tillstånd som är en följd av missbruk av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska medel eller läkemedel.

19 Försäkringen ersätter enligt de villkor som gäller när sjukdomen bli aktuell. Sjukdom blir aktuell, när försämringen av hälsotillståndet första gången påvisades av läkare. Sjukdomar med medicinskt samband räknas som ett och samma sjukdomsfall. C.5.1 Undantag och begränsning vid sjukdom Om den försäkrade insjuknar i någon av nedanstående sjukdomar inom 24 månader från försäkringens tecknande utbetalas ingen ersättning. Dessa sjukdomar är: Depressiva tillstånd Utbrändhet Trötthetssyndrom Psykisk sjukdom Smärttillstånd i nacke, rygg, leder och muskler Fibromyalgi Om den försäkrade insjuknar under de 24 månaderna enligt ovan, blir fullt arbetsför i minst 24 månader, och sedan sjuk igen, gäller försäkringen med normal omfattning. Begränsningen tillämpas inte om försäkring med motsvarande omfattning funnits i annat bolag under minst två år fram till dess SalusAnsvar blev försäkringsgivare för gruppförsäkringen. Detta gäller under förutsättning att den försäkrade ingick i gruppen vid övertagandet. C Inskränkning i försäkringens giltighet som tecknats utan hälsodeklaration För försäkring som tecknats med intygande om full arbetsförhet och den försäkrade inom 24 månader från försäkringens begynnelsedag har ersättningskrav gäller följande. Försäkringsersättning lämnas inte om den försäkrades: sjukdom, symtom eller besvär som ligger till grund för ersättningskravet debuterat eller inträffat före försäkringens begynnelsedag, även om diagnosen eller orsaken kan fastställas först efter försäkringens begynnelsedag. Skadefall som inträffar efter 24 månader efter begynnelsedagen omfattas inte av denna inskränkning. Ersättningsmoment C.6 Medicinsk invaliditet vid olycksfall Försäkringen ersätter olycksfallsskada som inom tre år från olycksfallets inträffande medfört mätbar invaliditet för framtiden bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion, som orsakats av olycksfallsskada. Försäkringen ersätter inte invaliditet med mer än 100 procent för en och samma olycksfallsskada invaliditet som förelåg innan försäkringens begynnelsedag försämring av hälsotillståndet eller kroppsfunktionen som enligt medicinsk erfarenhet beror på kroppsliga förändringar som saknar samband med olycksfallsskadan. 19

20 Bestämning av den medicinska invaliditetsgraden sker med ledning av ett för försäkringsbranschen gemensamt tabellverk vid utbetalningstillfället. C.6.1 Rätten till ersättning Rätt till invaliditetsersättning inträder när olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och tillståndet är stationärt och inte livshotande. Med stationärt menas att tillståndet varken ändras till det bättre eller sämre. Medicinsk invaliditet är den fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som fastställs oberoende av den försäkrades yrke, arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas. Som Medicinsk invaliditet räknas även bestående värk och förlust av sinnesfunktion eller inre organ. Invaliditetsbedömningen och rätten till ersättning kan uppskjutas så länge detta enligt medicinsk erfarenhet, eller med hänsyn till föreliggande rehabiliteringsmöjligheter, är nödvändigt. Vid Medicinsk invaliditet inträder rätten till ersättning tidigast 12 månader efter det att olycksfallsskadan inträffade. När invaliditetstillståndet inträtt och den definitiva invaliditetsgraden ännu inte kan bedömas, kan om så är möjligt förskott utbetalas. Detta ska svara mot den lägsta Medicinska invaliditeten som kan säkerställas. Vid slutlig invaliditetsbedömning utbetalas belopp motsvarande den procentuella höjningen av ersättningsgraden. Ersättning utbetalas till den försäkrade. Avlider den försäkrade innan rätt till invaliditetsersättning inträder, utbetalas inte invaliditetsersättning. Om rätten till invaliditetsersättning inträtt vid dödsfallet, utbetalas det belopp som svarar mot den säkerställda Medicinska invaliditeten som förelåg vid dödsfallet. Om förskott på invaliditetsersättningen utbetalats frånräknas den procentuella ersättningsgraden. Ersättningen utbetalas till dödsboet efter den avlidne. Ersättning lämnas inte om dödsfallet inträffar inom 12 månader från det att olycksfallsskadan inträffade. C.6.2 Ersättningens storlek Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbeskedet. Om inte annat anges i Gruppförsäkringsplanen, reduceras försäkringsbeloppet om den försäkrade vid skadetillfället fyllt 56 år med 5 procentenheter, för varje år åldern överstiger 55 år. Ersättning utbetalas med så stor del av försäkringsbeloppet, efter eventuell åldersreduktion som motsvarar den medicinska invaliditetsgraden. Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt frånräknas motsvarande medicinska invaliditetsgrad. Kan förlorad kroppsdel ersättas av protes bestäms invaliditetsgraden med hänsyn till protesfunktionen. Motsvarande gäller korrektion vid syn- och hörselskador vilken kan ske med hjälp av glasögon, kontaktlinser och hjälpmedel vid hörselnedsättning. Bestämningen görs oberoende av vilken grad den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med. 20