6. Etiska aspekter. Det rör sig om värderingskonflikter både i de vårdsituationer som valts för studierna och hur forskningen genomförts.

Transkript

1 6. Etiska aspekter Infektioner relaterade till vården är vanligt. Socialstyrelsen rapporterar att 12,3 procent (10,8 13,7) av patienterna drabbas av skador relaterade till vården. Infektioner utgör 28,6 procent av dessa, dvs ungefär 4 procent av patienter som vårdas får någon form av infektion. Skadorna uppträder företrädesvis i samband med kirurgisk vård (58 procent). Upp till två tredjedelar uppges vara undvikbara genom att personalen följer hygienföreskrifter. Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp syftar till att minska risken för lokala och generella infektioner och används i stor utsträckning vid vissa typer av ingrepp. Antibiotikaanvändning är inte riskfri och kan bl a leda till oönskade effekter i form av antibiotikaresistens och antibiotikakontamination av miljön. Den står för en betydande kostnad för sjukvården och är förenad med industriintressen. Risken för kirurgisk komplikation inklusive infektioner är inte bara beroende av patient- eller omgivningsfaktorer utan även av operatörens och operationslagets kvalifikationer. Etiska överväganden måste således göras ur flera perspektiv. Antibiotikaprofylax kan användas istället för hygienåtgärder men framför allt för att undvika infektioner där hygienåtgärder inte kan ha någon effekt eftersom uppkomstmekanismen är sådan att det är patienten själv som bär på det infektiösa agens som leder till komplikation, t ex vid akut bukkirurgi. Området är således angeläget ur flera aspekter. En fullödig HTA-rapport värderar inte bara de medicinska och hälsoekonomiska effekterna utan de metoder och situationer som värderats ska också analyseras ur ett etiskt och samhälleligt perspektiv med hjälp av de underlag som finns. Kapitlet pekar på några etiska problem som identifierats under framtagning av rapporten. Det rör sig om värderingskonflikter både i de vårdsituationer som valts för studierna och hur forskningen genomförts. 577

2 Vårdsituationen Vilka är motiven för att välja eller förespråka antibiotikaprofylax? Är det av omtanke om den enskilda patienten eller för att förhindra en infektion som i sig skulle innebära ytterligare anspråk och belastning på sjukvårdsapparaten? Den infektion som ska förebyggas kan vara mer eller mindre allvarlig. Allt ifrån ett helt asymtomatiskt tillstånd med laboratorieprover som tyder på infektion eller en period av feber och lokala symtom till livshotande infektioner. Infektioner kan också leda till att den kirurgiska åtgärden varit helt meningslös eller t o m försatt patienten i ett sämre läge än före den kirurgiska åtgärden. Det finns andra krafter än omtanke om patienten eller sjukvårdsresurserna som påverkar hur vårdprogram och rekommendationer utformas. Dels kan kommersiella intressen påverka men också viljan att hävda en övertygelse eller styrka forskningsresultat. Antibiotikabehandling sågs när den introducerades på 1940-talet som en åtgärd med stor nytta till liten risk. Men historien har lärt oss att bakterier och andra agens som antibiotika riktar sig emot har egenskapen att de kan utveckla resistens, motståndskraft mot läkemedlet. Detta kan leda till att en infektion som tidigare enkelt kunde behandlas blir mycket svårbehandlad. Frågan är alltså inte oproblematisk. Om man med olika profylaktiska åtgärder kan förhindra vårdrelaterade infektioner sparar man således lidande hos den annars drabbade patienten. Vidare sparar man resurser som istället kan användas till andra åtgärder eller patienter. Men profylax är en typ av åtgärd där värderingen av risk/ nytta blir mer komplicerad eftersom det inte bara rör sig om risker och nytta hos den enskilda patienten. Risken rör framför allt andra blivande patienter och samhället, i och med att risken för resistensutveckling ökar ju mer antibiotika som används oavsett indikation. Också inför behandling av den enskilda patienten uppstår värdekonflikter. Att behandla en asymptomatisk patient/person i förebyggande syfte inbegriper flera ställningstaganden och olika lägen där värderingskonflikt föreligger. En sådan är: Vilka är konsekvenserna av den komplikation som ska förebyggas? Här spelar såväl typ av ingrepp som typ av 578 antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp

3 komplikation roll. Vissa komplikationer är katastrofala pga dess effekter på målorgan såsom graftförlust vid livsviktigt kärlingrepp eller endokardit med livshotande klaffsjukdom som följd. Vissa är farliga i den meningen att de kräver nytt ingrepp med allt vad detta innebär. Till den kategorin hör infektion i eller runt ett implantat. Vissa komplikationer är farliga pga infektionens allvarlighet. Ett sådant exempel är uppkomsten av gasgangrän där risken är större vid kärlkirurgi på en patient med diabetes än vid andra ingrepp. Men någon studie som explicit har studerat kostnadseffektiviteten och effekten av ett tänkt skydd mot gasgangrän finns inte. Andra konsekvenser är mindre allvarliga ur patientens synpunkt men har ändå bäring på risk/nyttabalansen av antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En förlängd vårdtid är negativ för såväl patient som vårdinstans. Förekomst av asymtomatisk eller lindrigt symtomatisk infektion kräver medicinska ställningstaganden och eventuell insättning av antibiotika i behandlande syfte. Resistensutveckling är för samhället en viktig aspekt vid användande av antibiotikaprofylax. Ju högre exponering i samhället i form av total dos desto större risk för utveckling av antibiotikaresistens. Hur kan man motivera antibiotikaprofylax till en patient i syfte att minska denna patients risk för en komplikation beroende på en bakteriell infektion i samband med ingreppet, men samtidigt riskera att antibiotikaresistensen ökar till men för kommande patienter? Hittills har antibiotikaresistens bedömts vara relativ i de flesta fall men resistensen blir alltmer total/ absolut. Utvecklingen av nya antibiotika är inte prioriterade områden för läkemedelsindustrin idag. Sverige har än så länge relativt låg förekomst av antibiotikaresistens. Detta beror sannolikt till stor del på en restriktiv hållning tack vare engagerat arbete av bl a STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens). Samtidigt är frekvensen av vårdrelaterade infektioner inte högre än i andra länder. I detta sammanhang kan autonomiprincipen ställas mot solidaritetsprincipen. Den enskilda patienten kan tänkas vilja skydda sig till varje pris medan samhället är angeläget om att undvika eller minska risken för resistensutveckling som innebär risk för många människor. 579

4 I debatten beskrivs ett scenario där mer eller mindre total antibiotikaresistens utvecklats, ett scenario som liknar situationen före antibiotikas upptäckt. Det skulle innebära att dödligheten ökar med följden att medellivslängden på längre sikt skulle minska med 10 år i Europa. Ingen vet vilken utveckling som är mest trolig. Uppstår en total antibiotikaresistens med åtföljande situation som före antibiotikas upptäckt eller kan samhället acceptera viss restriktivitet med antibiotika, trots att det kan leda till enskilda patienters lidande? Men vilken grad av restriktivitet som ska förespråkas och på vilken grund, måste bli föremål för fortsatt diskussion baserad på fortsatt forskning. En enklare frågeställning är den där patienten framhärdar i sitt önskemål om en särskild behandling trots att den inte har en effekt som är kostnadseffektiv. Sjukvårdens medarbetare bör här ha stöd i sin argumentation för att avstå från antibiotikaprofylax. Att det finns starka kommersiella krafter som förespråkar antibiotikaanvändning går inte att blunda för även om det idag inte finns någon som aktivt motarbetar program för att hejda utvecklingen av antibiotikaresistens eller kostnadseffektivitet. Hur forskningen genomförts Hur kraven på forsknings- och forskaretiska aspekter tillgodoses är naturligtvis avgörande för tolkningen av de olika studierna som inkluderats i rapporten och för förtroendet för forskningen på området. Vårdens syfte är att göra gott, att den ges jämlikt och på ett sätt som tillgodoser patientens autonomi. För att kunna bedöma om en klinisk studie uppfyller sådana etiska krav bör den kunna besvara frågor som: Vilken information fick de patienter som deltog? Fanns alternativa behandlingar istället för kirurgiska ingrepp? Vilken information fick patienten inför studiestart? 580 antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp

5 Hur garanterades bästa möjliga övriga vård? Var köns-, etnicitets- och åldersaspekter tillgodosedda? I studier med antibiotikatillförsel i bara en dos, gavs patienten möjlighet att avstå från fortsatt uppföljning, dvs respekterades autonomin? Registrerades biverkningar och informerades patienten om risken för sådana? Har man beaktat om det finns skäl att ta hänsyn till individuella skillnader i metabolism och distributionsvolym? I de ursprungliga studierna var frågeställningen om antibiotikaprofylax över huvud taget kunde minska infektionsförekomsten. Studieupplägget måste i dessa fall tillgodose att man i placebogrupperna har optimal övrig behandling och att infektionsfrekvensen inte avviker från det som ansågs vara normen. Ur samhällets synpunkt är det angeläget att tillgängliga resurser används så effektivt som möjligt. Är billiga antibiotika studerade i samma utsträckning som dyra? Är den inblandade vårdpersonalen jämförbar med ett vanligt vårdlag när det gäller kirurgisk skicklighet och omvårdnadskompetens? Innebär studien ytterligare fördelar för studiepatienterna förutom de välkända? Genomgången visar att det finns exempel på avvikelser i alla dessa avseenden. Till exempel finns studier där patientsäkerheten kan ifrågasättas då kontrollgruppen haft anmärkningsvärt hög förekomst av postoperativa infektioner (mer än 20 procent) eller studier där jämförelsesubstansen inte varit optimal eller avvikit från praxis. Kirurgiska studier kan innebära svårigheter t ex när det gäller blindning. För antibiotikaprofylax är detta inte ett problem eftersom placebo eller standardantibiotika kan användas i kontrollgruppen. En fråga med etisk innebörd är vilken substans som användes för jämförelse. Var den 581

6 optimal enligt vad som ansågs vara den bästa behandlingen med avseende på effekt eller andra aspekter kostnad, administrationssätt eller biverkningar? Studierna är i stor utsträckning industrisponsrade. Om läkemedelsindustrin bidragit med resurser för studiens genomförande, hur har forskarnas oberoende garanterats? Kan man misstänka att sponsring inte angetts eller att sponsorn haft inflytande på tolkningen av resultaten? Har SBU i tillräcklig utsträckning försökt kartlägga i vilken mån negativa studier publicerats respektive inte publicerats? Kan man ha avstått från att publicera resultat som inte varit förenliga med sponsorns intentioner? Finns indikationer på att man avbrutit studien i förtid? I många fall görs studier som har som syfte att konfirmera tidigare studier fastän frågan redan får anses besvarad. I vilken utsträckning finns studier där patienter i kontrollgruppen i så fall har utsatts för en underlägsen behandling? Tillämpas Vancouver-reglerna när det gäller författarskap? I vilken utsträckning förekommer dubbelpublicering eller salamipublicering, dvs resultaten publiceras bit för bit i olika artiklar? Genomgången visar åter att det finns brister på alla dessa områden. På vissa områden är andelen studier som bedömts ha låg kvalitet ovanligt hög (mer än 50 procent). De är antingen underdimensionerade, och kan därför inte ge svar på frågeställningen, eller så har de hög andel avvikelser från studieprotokollet. Underdimensioneringen bottnar endera i att man inte gjort adekvat power-beräkning eller att komplikationsfrekvensen i kontrollgruppen är så låg att antalet patienter som måste ingå i studien för att en eventuell skillnad ska kunna påvisas blir orimligt stort. Det finns studier där patienterna i kontrollgruppen inte tillfrågats eller informerats om att de ingår i en studie. Skälen för detta anges vara att de får sedvanlig vård. 582 antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp

7 Etisk analys med hjälp av aktörsmodellen av antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp Som framgått är antibiotikaanvändning är inte riskfri och kan bl a leda till oönskade effekter i form av resistens och kontamination av miljön. Den står för en betydande kostnad för sjukvården och är förenad med industriintressen. Risken för kirurgisk komplikation inklusive infektioner är inte bara beroende av patient- eller omgivningsfaktorer utan även av operatörens och operationslagets kvalifikationer. Etiska överväganden måste således göras ur flera perspektiv. De etiska och sociala aspekterna på antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp kan beskrivas i en aktörsmodell enligt Hermerén [1]. Modellen används här för att beskriva en situation där man överväger utökad antibiotikaprofylax vid kärlkirurgi. Detta för att förebygga den allvarliga men sällsynta infektionen gasgangrän, som är ett livshotande tillstånd. För att förhindra gasgangrän kan man förutom att ge isoxazolypenicillin, ge en utökad antibiotikaprofylax med cefoxitin som förväntas ha effekt på gasgangränbakterier, Clostridium perfringens. Ett plustecken anger att den etiska principen uppfylls, ett minustecken att den kränks. Aktörer Göra gott Inte skada Autonomi Rättvisa Patienten Minskad risk för gasgangrän + Kortare vårdtid + Gasgangrän är en mycket ovanlig komplikation. Risk för överbehandling med antibiotika som kan ge biverkningar hos den enskilda patienten Patienten är informerad om nyttan och riskerna med antibiotikaprofylax + Variationer i praxis vilket kan innebära ej lika vård Vårdorganisationen Samhället Kortare vårdtid + De flesta patienterna kommer att behandlas i onödan. Risk för resistensutveckling 583

8 Med modellen som utgångspunkt kan man föra ett resonemang om när antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp kan anses etiskt motiverat. Det grundas på en avvägning mellan de samlade fördelarna (nyttan) och de samlade nackdelarna (risker och kostnader). Sammantaget kan en utökad profylax i detta sammanhang innebära minskade risker för patienten och kortare vårdtider, vilket är till nytta både för patienterna och för vårdorganisationen. En kortare vårdtid ger bl a möjligheten till bättre utnyttjande av sjukvårdens resurser. Nackdelarna är att det finns en risk för utveckling av antibiotikaresistens och en (till stor del) onödig kostnadsökning. Utfallet av den etiska analysen beror också på hur tungt den enskilda patientens autonomi ska få väga i relation till samhällets ansvar att tillgodose alla medborgares behov av vård och omsorg. Det är inte orimligt att anta att den enskilda patienten väljer att få utökad profylax för säkerhets skull. Men det kan inte anses vara etiskt försvarbart att oreflekterat ge antibiotikaprofylax om man därigenom riskerar att utsätta hela befolkningen för en ökad risk för antibiotikaresistens. Frågan om det är etiskt att ge antibiotikaprofylax eller inte kan alltså inte besvaras enkelt. 584 antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp

9 Referens 1. Hermerén G. Kunskapens pris. Forskningsetiska principer i humaniora och samhällsvetenskap. HSFR/Swedish Science Press, Stockholm;