Patientsäkerhetsberättelse

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År Carin Östlund, MAS 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Uppföljning genom egenkontroll 8 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 8 Samverkan för att förebygga vårdskador 9 Riskanalys 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 10 Klagomål och synpunkter 11 Sammanställning och analys 11 Samverkan med patienter och närstående 13 Resultat 13 Övergripande mål och strategier för kommande år 27 BILAGOR 1. Ansvarsfördelning Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i den kommunala Hälso- och sjukvården. 2. Jämförelse av 6 kvalitetsindikatorer mellan inlandskommuner i Västerbottens län

3 Sammanfattning Patientsäkerhetsberättelsen för vårdgivare innehåller information om hur arbetet med patientsäkerheten bedrivits under För att öka patientsäkerheten pågår ett strukturerat arbetssätt för att förebygga trycksår, undernäring och fall samt munhälsa med hjälp av Senior Alert registret. Strukturerat arbetssätt används även inom vård av personer med demenssjukdom för att minska beteendemässiga, psykiska symtom med hjälp av BPSD (beteendemässiga psykiska symtom vid demenssjukdom) registret. Avvikelser och fallrapporter analyseras för att hitta brister som går åtgärdas. Åtgärder som vidtagits sker både på individnivå, enhetsnivå och övergripande. Revidering av rutiner har genomförts för att klargöra ansvarsfördelning och hur arbetet ska utföras. Utbildning har genomförts under året i till exempel läkemedelsgenomgång och Senior Alert. Egenkontroll genomförs genom kvalitetsmätning en gång per år som jämförs år från år samt att delar av kvalitetsindikatorerna jämförs med inlandskommuner i länet. Uppföljning av nationella kvalitetsregistrens resultat används också i egenkontrollen liksom övriga rapporter som berör området. Identifiering av risk för vårdskador genomförs genom att analysera avvikelser för att se på orsaker och brister samt att se över att åtgärder är vidtagna för att avvikelsen inte ska uppstå igen. All personal är uppmärksam och anmäler avvikelser som upptäcks. Synpunkter och klagomål från vårdtagare och/eller närstående tas emot av all personal och kan man inte själv åtgärda det förs det vidare till berörd handläggare. Återkoppling till närstående görs så snart som möjligt. Vid vårdplanering och riskbedömningar involveras vårdtagare och efter samtycke även närstående. När allvarliga avvikelser inträffat informeras och erbjuds vårdtagare och/eller efter samtycke närstående att delta i utredningen. Målet för 2014 att ha en säker och optimerad läkemedelsbehandling med kontinuerliga läkemedelsgenomgångar och uppföljningar visar i mätning av kombinationen av neuroleptika, lugnande och antidepressiva läkemedel att det minskar, däremot ökar laxermedel användandet. Målet att fortsätta registrera i kvalitetsregistren nås genom att registreringar görs men måttet på antalet registring i Senior Alert och palliativregistret har in nåtts däremot är det uppfyllt i BPSD registret. 3

4 Övergripande mål och strategier 2014 Norsjö kommuns vision: Norsjö kommun en attraktiv och företagsam kommun där kropp och själ hinner med! Ledorden i Norsjö kommun är framtagna genom ett gemensamt värdegrundsarbete och ska genomsyra allt arbete i Norsjö kommun. Dessa är: Professionella, Positiva, Respektfulla och Engagerade. Verksamhetsmål för patientsäkerheten 2014 Kommunfullmäktiges styrkort Övergripande mål gällande SAMHÄLLSNYTTA: Genom respektfullt och positivt bemötande är vi en kommun där öppenhet och delaktighet, nu och i framtiden, gör invånare och besökare synliga och hörda. För att få en positiv befolkningsutveckling ska vi vara en kommun i framkant när det gäller uppmuntrande av företagsamhet och nya idéer. Kommunen gör effektivt arbete, har en helhetssyn och en långsiktig god ekonomi. Övergripande mål gällande MEDARBETARE: Våra medarbetare trivs, kan utvecklas och känna delaktighet i verksamhets utveckling samt känner sig stolta över att ge en god service. Omsorgens mål 2014 Att genomföra en satsning med psykisk ohälsa i fokus med syfte att kunna erbjuda en jämlik, kunskapsbaserad, säker och tillgänglig vård och omsorg av god kvalitet. Mått: Alla som uppbär denna vård och omsorg ska uppleva att vård och omsorgen är av god kvalité. Att genomföra en kompetens utveckling i baskunskaper inom området psykisk ohälsa, våld i nära relationer, kris och konflikthantering, krisreaktioner. Mått: 10 % av de anställda inom verksamhetsområdet ska ha påbörjat kompetensutvecklingen. Att utveckla arbetet med systematiskt kvalitetsarbete som gör det möjligt för ledningen att styra verksamheten så att rätt sak görs vid rätt tillfälle och på rätt sätt. Mått: Arbetet ska genomsyra hela verksamheten. 4

5 Medicinska enhetens/hälso- och sjukvårdens mål 2014 Äldre på särskilda boenden ska ha en säker och optimerad läkemedelsbehandling med kontinuerliga läkemedelsgenomgångar och uppföljningar. Mått: minska användandet med 2 % av kombinationen neuroleptika, lugnande och antidepressiva läkemedel samt av laxermedel. Fortsätta arbeta med att registrera i de nationella kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativa registret samt BPSD. Mått: 100 % registreringar i Senior Alert och Palliativa registret. 80 % av de med demensdiagnos på särskilt boende ska registrerings i BPSD registret. Strategi Genomföra läkemedelsgenomgångar minst en gång per år för att minska användandet av olämpliga läkemedel. Innan läkemedel sätts in ska man ha fokus på bemötande och omvårdnad. Alla brukare ska erbjudas riskbedömning, få åtgärder insatta och uppföljning gjord i kvalitetsregistret. Starta upp styrke- och balansgrupper i syfte att minska antalet fall. Genomföra utbildningsinsatser kring psykisk ohälsa. Utveckla arbetet med Samordnad individuell plan (SIP). Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivare/Kommunstyrelsen Vårdgivaren/Kommunstyrelsen ansvara för kommunens hälso- och sjukvård och ansvarar för att det finns ett ledningssystem för kvalitet. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade, LSS ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera verksamheten för att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen, HSL (SFS 1982:763) respektive tandvårdslagen (SFS 1985:125) upprättshålls enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Kommunstyrelsen kallas inom Hälso- och sjukvården för vårdgivare och utbildning- och omsorgsutskottet är beredande organ till kommunstyrelsen. Verksamhetschef för omsorgen Verksamhetschef för omsorgen samt hälso- och sjukvården representerar vårdgivaren. Verksamhetschefen har enligt Hälso- och sjukvårdslagen ett 5

6 samlat ledningsansvar så att verksamheterna bedriver en god vård samt omsorg med hög kvalitet och patientsäkerhet i samråd med medicinskt ansvarig sjuksköterska. Verksamhetschef utan sjuksköterskeutbildning har enligt bestämmelser inte det medicinska ansvaret (HSL 1982:763). Verksamhetschef har även till uppgift att mätbara verksamhetsmål formuleras och för att målen nås. Målen följts upp och rapporterats till vårdgivaren kvartalsvis under året. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS representerar vårdgivaren och ansvarar för att hälso- och sjukvården är av god kvalitet samt att vård och behandling är ändamålsenlig och säker. MAS utgör tillsammans med verksamhetschefen ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården. MAS ska stödja med medicinsk kompetens, upprätta och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet för att säkerställa hälso- och sjukvård med god kvalitet. MAS ansvarar för uppföljning enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) och har genom delegation från vårdgivaren att upprätta patientsäkerhetsberättelse årligen samt att utreda och anmäla Lex Maria ärenden. I ansvaret ingår att utifrån gällande hälso- och sjukvårdslagstiftning, utarbeta riktlinjer, instruktioner, rutiner och uppföljningar. MAS ska följa upp samt utreda inkomna avvikelserapporter. Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonal skall inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Personalen har ansvar för att känna till och arbeta i enlighet med riktlinjer och rutiner. Samtliga medarbetare har skyldighet att rapportera avvikelser och tillbud samt delta i arbetet med uppföljning av mål och resultat samt visa engagemang för en god vård och omsorg genom att delta i framtagandet, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Rutin angående Ansvarsfördelning - Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i kommunala Hälso- och sjukvården, se bilaga 1. Struktur för uppföljning/utvärdering Det systematiska patientsäkerhetsarbetet följs upp genom analyser och återkoppling av resultat till högsta ledningen från lokala, regionala och nationella mätningar. Resultat som redovisas ska även följas av förbättringsförslag samt att åtgärder som vidtas förs ut i verksamheterna. Uppföljning av patientsäkerhetetsarbetet redovisas för vårdgivaren /kommunstyrelsen en gång per år i form av patientsäkerhetsberättelsen. 6

7 Patientsäkerhetsberättelsen ska vara klar före mars månad året efter redovisningsåret. Sammanställning av kvalitetsmätning och avvikelser redovisas i patientsäkerhetsberättelsen av MAS till utbildning- och omsorgsutskott samt till medicinska enhetens personal. Till respektive enhet redovisas kvalitetsmätningen samt avvikelser av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Under året redovisas och ges information till utbildning- och omsorgsutskottet kontinuerligt från MAS om allvarliga vårdskador som inträffat eller händelser som skulle kunna leda till allvarliga vårdskador samt utredningar och åtgärder som gjorts med anledning av händelsen som lett till anmälan av Lex Maria till inspektionen för vård och omsorg, IVO. Från vårdgivaren ska det initierats om det ska göras ytterligare åtgärder eller utredningar. Gällande vårdhygien som till exempel basala hygienrutiner och klädregler, får vi hjälp av landstinget. Avtal med Vårdhygien finns, vilket innebär att hygiensjuksköterskan ger råd och stöd i hygienfrågor samt gör tillsyn (hygienronder) på våra boenden, handleder och undervisar. Dessutom kallas hygienombuden till utbildningsdagar. Hygiensjuksköterskan meddelar aktuell information inom hygienområdet kontinuerligt och återrapporterar de tillsyner som görs inom vårt område till MAS som vidarebefordrar till verksamheterna samt utformar lokala rutiner inom området. Uppföljning av kvalitetsindikatorer gällande trycksår, inkontinens, läkemedel, diagnoser, begränsningsåtgärder, nutrition, vårdplan, kontrakturer, hjälpmedel, behandlingar och riskbedömningar gällande trycksår, fall, undernäring samt munhälsa genomförs vid årlig kvalitetsmätning under vecka 46. Kvalitetsindikatorer jämförs även med 8 inlandskommuner gällande läkemedel, fall, frakturer, läkemedelsavvikelser, antalet multisjuka och demensdiagnoser, se bilaga 2. Avvikelser gällande läkemedel, fall och övriga omvårdnadshändelser samt fel och brister i vårdens övergångar skrivs av den som uppmärksammat avvikelsen och behandlas kontinuerligt enligt lokal rutin för avvikelsehantering. Trycksår, fall, undernäring samt munhälsan följs upp via riskbedömningar i Senior Alert där man tittar på bakomliggande orsaker, planerar in åtgärder och gör uppföljningar. Det finns två Senior Alert ombud på varje avdelning som är stöd till övrig personal i detta arbete samt att de registrerar i registret. MAS redovisar via tertial rapportern hur det går under året till ledningen. Respektive enhetschef redovisar till personalen hur det ser ut på avdelningarna. Förbättringar bör ske/initieras i teamarbete, där vårdtagare och berörd personal ingår, i samband med åtgärdsplanering då resultat från riskbedömningen visar på risk gjordes en punktprevalensmätning (PPM) vecka 11 gällande trycksår på Solbacka. Resultatet visade då på 3 trycksår, grad 2 i Nortonskalan, hos två brukare. 7

8 Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutinert som ingår i verksamhetens ledningssystem. Utbildning- och omsorgsutskottet samt Kommunstyrelsen Uppföljningen av egenkontrollen redovisas till ansvariga politiker i samband med patientsäkerhetsberättelsen. Kommunledningsnivå Återkoppling av synpunkter och klagomål, även anmälningar enligt Lex Maria och Lex Sarah diskuteras. Källor som används i verksamhetens systematiska kvalitetsarbete inom Hälsooch sjukvård är kvalitetsmätning 1 gång per år, Senior alert registret, Palliativa registret, BPSD (beteendemässiga psykiska symtom vid demenssjukdom) registret, Avvikelserapporter, Fallrapporter, Lex Maria, klagomål och synpunkter samt övriga rapporter och revisioner som berör området. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetsarbetet bedrivs kontinuerligt genom analyser av avvikelserapporter och övriga rapporteringar som inkommer. Utifrån analyserna genomförs åtgärder. Händelseanalyser och riskanalyser som är gjorda har resulterat i att revidering av gamla rutiner har genomförts för att klargöra ansvarsfördelning samt hur åtgärderna ska utföras. De olika kvalitetsregistren är en hjälp att se och följa utvecklingen inom verksamheterna. Det har framkommit att resultaten inte lyfts fram inom verksamheterna i så stor utsträckning vilket gör att resultat och förbättrings möjligheter inom enheterna inte blir tydliga. För att förbättra användandet av resultaten i Senior Alert har utvecklingsledare från FoU Välfärd Västerbotten haft olika utbildningsinsatser för omvårdnadspersonal och enhetschefer under I förebyggande syfte erbjuds alla inom äldre- och handikappomsorgen vaccination mot influensa varje år och de som aldrig tagit pneumokockvaccination erbjuds få göra det. Under 2014 har 33 brukare inom äldreomsorgen tagit influensavaccination och 3 pneumokockvaccination. Utbildning i läkemedelsgenomgångar har 4 sjuksköterskor deltagit i under året, tidigare har 4 sjuksköterskor gått denna utbildning. Utbildning i sårvård har erbjudits från landstinget och kommunens sjuksköterskor har deltagit. 8

9 Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan sker med landstinget genom läkarmedverkans avtal både mot särskilt boende samt hemsjukvård. Omsorgens ledning och Norsjö hälsocentrals ledning träffas 4 ggr/år, KOLA träffar, där gemensamma frågor diskuteras och åtgärder kan planeras. Samordnad individuell plan, SIP, har utformats och används efter samtycke från vårdtagaren vid överrapportering av personer som behöver hemsjukvård. Vid informationsöverföring har även samverkats om att använda en gemensam kommunikationsstruktur så kallad SBAR, som står för Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation. Samverkan sker även vid läkemedelsgenomgångar enligt modell Västerbotten som är en länsövergripande modell för läkemedelsgenomgångar. Läkemedelsgenomgångar har genomförts som fördjupade eller enkla. Fördjupade läkemedelsgenomgångar genomförs i team med vårdtagare som velat vara med och/eller närstående efter samtycke från vårdtagare, läkare, omvårdnadspersonal, sjuksköterska och en del gånger är apotekare med. Enkla läkemedelsgenomgångar genomförs i samarbete vårdtagare, läkare och sjuksköterska. Landstinget har anordnat utbildning i läkemedelsgenomgångar som 6 av kommunens sjuksköterskor gått. Planeringen är att fler ska gå utbildningen men att vi inte kan skicka alla på engång. Samverkan sker även med Medicinsk teknik, Skellefteå lasarett, Västerbottens länslandsting. Det finns avtalat om hjälp med kontroll och viss reparation på medicinteknisk apparatur som används i vård och omsorg i Norsjö kommun. Samordnade vårdplanering sker vid samtycke från vårdtagare mellan landstinget och kommunen när förändrat vårdbehov uppstått. Datorstöd Prator är den länk som används vid informationsöverföring då vårdtagare är inlagda på lasarettet och planeras skrivas ut antingen till hemmet eller till annat boende. När det behövs samordnad vårdplanering sker den oftast via videokonferens. Samordnad individuell plan, SIP, görs efter samtycke från vårdtagare när insatser från olika vårdgivare behövs. I samband med in- eller utskrivning från hemsjukvård mellan hälsocentralen och hemsjukvårdssköterskorna görs SIP. Vid utskrivning från korttidsboende görs efter samtycke från vårdtagare överrapportering till de som berörs beroende på vilket vårdbehov som är aktuellt. Vårdhygiensköterskan gjorde under våren tillsyn av sköljrum och tvättstugor på alla särskilda boende och korttidsboende. Även fotvårdsrummen fick tillsyn. Protokoll av tillsynen har delgivits enhetschefer som ansvarar för att åtgärda det brister. Åtgärds förslag var bl.a. regelbundna kontroller av torrsterilisatorerna, underlätta att sköta handhygien genom att sätta upp två-, sprit- och torkhandukshållare, märka upp tydligare ren och smutsig sida i sköljrummen, hänga upp städutrustning för att underlätta renhållningen, minska risk för smittspridning i fotvårdsrum. 9

10 Riskanalys I systematiska förbättringsarbetet ingår att fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Riskanalys ska göras t.ex. inför förändringar i verksamheten, förändringar i personalens sammansättning, nya arbetssätt eller när nya metoder börjar tillämpas. Riskanalys görs för att finna orsaker till risker och att eliminera, reducera eller hålla dessa under kontroll om detta inte är möjligt ska man minska konsekvenserna av en negativ händelse. Riskanalys görs i samband med rapportering av allvarliga vårdskador. MAS har ansvarat för riskanalysutredningarna och har möten med de personer som berörs till exempel personal, äldreomsorgschef och enhetschefer under processen. MAS har via delegation ansvar för att utreda och anmäla Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Verksamhetschef för Omsorgen och MAS ansvarar även för att följa upp resultaten och arbeta för kvalitetsförbättringar utifrån resultaten samt efter vårdgivarens direktiv. Socialstyrelsens Händelseanalys och Riskanalys, handbok för patientsäkerhetsarbete används som arbetsverktyg. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser Avvikelser som upptäcks åtgärdas omgående då det är möjligt. Därefter skriver den personal som upptäckt avvikelsen en rapport som går till omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) för analys av händelsen, som skickar den vidare till enhetschef som får möjlighet att komma med synpunkter och vid fall analyserar även arbetsterapeut händelsen innan den lämnas till MAS för analys och ställningstagande om det ska skrivas en Lex Maria anmälan. MAS för även statistik för alla avvikelser. Avvikelserna tas upp på arbetsplats träffar eller rapporttillfällen där avvikelsen inträffat. Återkoppling sker genom rapport från MAS till utbildnings- och omsorgsutskottet då allvarliga vårdskador inträffat eller riskerar att inträffa. I patientsäkerhetsberättelsen redogörs för statistik gällande avvikelser för året. Klagomål och synpunkter På kommunens hemsida finns det möjlighet att lämna synpunkter samt klagomål. Det finns även en förfrankerad blankett för detta som bland annat finns på äldreboendena. Personal kan även ta emot klagomål och synpunkter och förmedla vidare om personen vill detta samt att de kan informera om att blankett finns för detta för att synliggöra klagomålet eller synpunkten. På hemsidan finns beskrivet hur tillvägagångssättet är för detta; Synpunkter/beröm, idéer, missnöjen - Norsjö kommun. 10

11 Ledningsgrupp för omsorgen lyfter fram anmälningar, avvikelser, klagomål och synpunkter som sammanställs och analyseras tillsammans samt att handlingsplan görs angående förbättringsområden. Handlingsplanen presenteras för berörda verksamheter och verkställs. Sammanställning och analys Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter som inkommit direkt till MAS har kommit från närstående och det har handlat om omvårdnad och behandlingar samt brister i information. Händelserna har utretts och åtgärder setts över som har återkopplats till närstående. Fallrapporter Totalt har 108 fallrapporter inkommit från äldre- och handikappomsorgen, korttidsboendet samt hemsjukvården under För att jämföra med tidigare års mätningar räknas hemsjukvårdens fall bort 12st., det blir då 96 fall, nyckeltal 1,18 per boende plats. I tabell 1 visas jämförelse av nyckeltal (= antalet fall per boendeplats) mellan inom äldre- och handikappomsorgen. Nyckeltal för 2014 visar att fallen har minskat i jämförelse med föregående år. Det finns gruppaktiviteter på en del av boendena där man har träning för att bibehålla och/eller förbättra rörelseförmåga, styrka och balans hos brukarna efter deras egen förmåga. En arbetsterapeut och en sjukgymnast har jobbat med fallprevention på seniorboendena under hösten. Tabell 1. Visar fallavvikelser i nyckeltal (= antal fall per boendeplats) mellan åren 2010 till 2014 inom särskilda boenden, korttidsboende samt handikappomsorgen ÅRTAL NYCKELTAL , , , , ,18 11

12 De flesta fallen leder till lättare skador eller inga skador alls. Det har inträffat 2 frakturer under 2014, en bäckenfraktur och en höftfraktur. Det är en stor del av vårdtagarna inom särskilda boenden samt handikappomsorgen som har en demensdiagnos 45 %, 54 % om man bara räknar särskilda boenden och korttidsboende. Det är vanligt att motoriken försämras under sjukdomsförloppet vid demenssjukdom vilket kan vara en förklaring till alla fallen men inte hela förklaringen. De äldre på våra boenden har ofta ett försämrat allmän tillstånd när de flyttar in på ett boende som även det påverkar motoriken. Läkemedelsavvikelser Totala antalet läkemedelsavvikelser 2014 är 109 inom kommunens hälso- och sjukvård. För att jämföra med föregående mätningar så har hemsjukvården räknats bort och då blir det inom äldre- och handikappomsorgen samt korttidsboendet 102 läkemedelsavvikelser, nyckeltal 1,26 avvikelse per boende plats, 2012 var nyckeltalet 1,8 och 2013 var nyckeltalet 1,16. Personalkategorier som varit inblandade är sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden och läkare. Det är ibland flera av dessa kategorier inblandade vid läkemedelsavvikelser. Vanligaste bristen är att man inte följt gällande rutin för överlämnade av läkemedel. Det är även brister vid dosettdelning, att de blivit feldelade ibland på grund av otydliga läkemedelslistor eller att den inte varit aktuell. Övriga avvikelser Totalt har det varit 39 övriga avvikelser inom äldre- och handikappomsorgen, korttidsboendet samt hemsjukvården. Om hemsjukvården räknas bort blir det 29 avvikelser, nyckeltal 0,36 övriga avvikelser per boendeplats, 2012 var nyckeltalet 0,23 avvikelser per boendeplats och 2013 nyckeltal 0,45. Vårdkedjeproblematiken med informationsöverföring var 10 stycken avvikelser om 2014, 14 stycken 2013 och det var 2 avvikelser Från 1 september 2013 tog kommunerna över hemsjukvården vilket kan vara en av förklaringarna till ökningen 2013 och Avvikelser inom vårdkedjan har ofta varit gällande informationsöverföring och handläggning som varit bristfällig, otydlig eller uteblivit. Det gäller oftast medicinlistor som varit otydliga men även felaktiga. Brister finns även i informationsöverföring både skriftliga och muntliga när brukare skickas hem. Det har även varit några tillfällen när det varit fel i de dosförpackade APO dospåsarna. Hot och våld har även förkommit från brukare. 12

13 Vårdkedjeavvikelser åtgärdas omgående samt att avvikelser skickas till berörd enhet och oftast fås svar men det kan dröja. Vårdkedjeproblem tas upp 2 gånger per år vid gemensam träff mellan landstinget, Skellefteå sjukvårdsdistrikt och kommunerna Skellefteå och Norsjö. En allvarlig vårdskada som Lex Maria anmäldes 2013 har avslutats av inspektionen för vård och omsorg, IVO, december Enligt IVO:s bedömning har vårdgivaren Norsjö kommun genom den redovisade utredningen fullgjort sin anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Beslutet har delgetts utbildnings och omsorgsutskottet februari 2015 och ska delges kommunstyrelsen i mars Utredningen visade på att det behövs göras förbättringsområden inom - Procedur/rutin/riktlinjer - Kommunikation/information - Utbildning och kompetens Samverkan med patienter och närstående I samband med allvarliga vårdskador eller när allvarliga vårdskador skulle kunna ha inträffat tar tjänstgörande sjuksköterska kontakt med vårdtagare och om samtycke finns även kontakt med närstående. Vid Lex Maria ärenden erbjuds vårdtagaren och/eller dess närstående att skriva ner hur de upplevt händelsen och att deras synpunkter får följa med i anmälan. MAS återkopplar till vårdtagare och/eller närstående (efter samtycke) och redogör för vad kommunen har gjort och planerar att göra samt informerar om beslut från IVO. Klagomål från närstående och patienter tas emot och utreds och beroende på vad som framkommer så åtgärdas det inom enheten eller förs vidare till den som klagomålet berör. Resultat Kvalitetsmätning Kvalitetsmätningen, som genomförs vecka 46 inom Norsjö kommuns särskilda boenden samt handikappomsorg redovisas genom uppföljning av kvalitetsindikatorer mellan de olika boendena 2014 samt jämförelse mellan åren

14 Trycksår Det fanns inga trycksår vid mätningen vecka Förebyggande åtgärder såsom antidecubitusmadrass används av 23 % av brukarna. Årsjämförelse visas i figur 1. Figur 1. Jämförelse gällande andelen trycksår, trycksår som uppstått i boendet samt antidecubitusmadrasser mellan åren Inkontinens Resultatet 2014 visar att inkontinenshjälpmedel minskat några procent sedan föregående år. Regelbunden toaträning fanns inga svar på i årets mätning. Kateter användandet har minskat över tid men är oförändrat senaste två åren. Inkontinenshjälpmedel används på Vinkelbo och Solbacka av ca 70 % av brukarna, på Bäckgården använder 57 % och inom Handikappomsorgen är det 67 % som använder inkontinenshjälpmedel. Räknar man ihop inkontinenshjälpmedel och kateter användande är det 71 % av brukarna som använder detta. I figur 2 visas årsjämförelse om andelen brukare som har kateter, inkontinenshjälpmedel samt fårtoaträning. 14

15 Figur 2. Visar en jämförelse mellan åren av andelen brukare som har kateter (KAD), inkontinenshjälpmedel och de som har hjälp med toaträning. Läkemedel Statistiken för läkemedel jämfört med 2013 års mätning visar minskning gällande följande läkemedel: o o o o o o Neuroleptika behandling minskat med 5 procentenheter, Lugnande läkemedel minskat med 1 procentenhet, Perifert smärtstillande minskat med 19 procentenheter, Centralt smärtstillande minskat med 8 procentenheter, Antikolinerga läkemedel har minskat med 16 procentenheter (Antikolinerga läkemedel som finns med i Socialstyrelsens lista för olämpliga läkemedel). Kombinationen av neuroleptika, lugnande och antidepressiva läkemedel har minskat med 12 procentenheter. Målet var att minska denna läkemedelskombination med 2 % har uppnåtts genom bl.a. strukturerade läkemedelsgenomgångar samt att man jobbar för att i första hand hitta andra åtgärder än läkemedel vid beteendemässiga psykiska symtom hos personer med demens. Statistiken för läkemedel jämfört med 2013 års mätning visar på ökning gällande följande läkemedel: o o o Antidepressiv behandling har ökat 3 procentenheter. Sömnmedicineringen har ökat med 10 procentenheter. Laxermedelsbehandling har ökat med 7 procentenheter. Målet att minska med 2 % har inte uppnåtts. 15

16 Depressioner hos äldre visar ofta ett långdraget förlopp och symtomen är mindre tydliga. En depression i hög ålder präglas ofta av hopplöshetskänsla, ångest eller oro och ibland även sömnproblem. Äldre personer med depression bör i de flesta fall behandlas som övriga åldersgrupper, men i vissa tillstånd kan biverkningsbilden och riskerna med läkemedelsbehandling se annorlunda ut. I nationella riktlinjer för demensvård finns läkemedelsbehandling mot depression upptaget som en prioritet 3. I figur 3 visas årsjämförelse mellan gällande andelen av läkemedelsanvändandet av ovanstående läkemedelsgrupper. I figur 4 visas andelen av läkemedelsanvändandet gällande indikatorerna i mätningen mellan de olika boendena under vecka % Årsjämförelse 70% 60% 50% 40% 30% 20% % 0% Figur 3. Visar årsjämförelse mellan gällande andelan av läkemedelsanvändandet gällande indikatorerna i mätningen. 16

17 Figur 4. Visar en jämförelse mellan de olika boendena i kommunen och deras användning av läkemedelsindikatorerna i kvalitetsmätningen Flertalet av brukarna har stående läkemedelsbehandling, mätningen avsåg 1-5 läkemedel, 6-9 läkemedel samt 10 eller fler läkemedel. Årsjämförelse mellan 2010 till 2014 gällande andelen stående läkemedelsbehandling inom äldreoch handikappomsorgen visas i figur 5. I figur 6 visas andelen brukare som har stående läkemedel gällande grupperna ovan i jämförelse mellan boendena Vid behovs läkemedel med 1 5 läkemedel har 72 % och 6 9 läkemedel har 10 %, ingen har 10 eller mer vid behovs läkemedel. 17

18 Årlig jämförelse ÄO + HO stående lm 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% % 5% 0% 1-5 lm 6-9 lm 10 el.fler lm Figur 5. Årsjämförelse gällande andelen stående läkemedelsbehandling inom äldre- och handikappomsorgen Figur 6. Jämförelse gällande andelen stående läkemedel mellan boendena 2014 gällande stående läkemedelsbehandling. 18

19 De flesta brukare har sina läkemedel via APO-dos systemet, det vill säga apoteksförpackade påsar för varje dos tillfälle. Endast 7 % av de äldre sköter sina läkemedel själva. Läkemedelsgenomgångar har skett antingen genom en enkel och/eller en fördjupad läkemedelsgenomgång, enligt modell Västerbotten. Årets mätning visar att 75 % har fått en läkemedelsgenomgång var det 50 % som fick läkemedelsgenomgång. Målet för 2014 att 100 % skulle erbjudas en läkemedelsgenomgång hade inte uppnåtts då mätningen gjordes. I figur 7 visas andelen brukare på de olika boendena som har APO-dos, klarar att sköta läkemedelshanteringen själv samt andelen läkemedelsgenomgångar v % 100% 80% 60% 40% 20% 0% APO-dos Klarar lm-hantering själv Lm genomgånginom 12 mån Figur 7. Visar andelen brukare på de olika boendena som har APO-dos, klarar att sköta läkemedelshanteringen själv samt andelen läkemedelsgenomgångar v Diagnoser Diabetes diagnos har 17 % av brukarna, en minskning med 1 procentenhet sedan Demensdiagnos hade 45 %, om man bara räknar äldreomsorgen hade 54 % demensdiagnos. Det kan även finnas fler personer med demens på våra boende eftersom alla inte har blivit utredda. Demensdiagnoserna har minskat från 2013 med 8 procentenheter. Multisjuklighet har ökat med 9 procentenheter från 2013 då andelen var 26 % till %. Andelen av ovanstående diagnoser samt Parkinson, KOL och Stroke visas i tabell 2 i jämförelse mellan åren

20 Tabell 2. Andelen av diagnoser i kvalitetsmätningen jämfört under åren Diagnoser Diabetes 22 % 28 % 28 % 18 % 17 % Parkinsson 3 % 3 % 7 % 6 % 4 % Demens 53 % 48 % 45 % 53 % 45 % KOL 1 % 4 % 4 % 6 % 6 % Stroke 17 % 14 % 12 % 11 % 16 % Multisjuka 62 % 78 % 17 % 26 % 35 % Begränsningsåtgärder Skydds- och begränsningsåtgärder minskar för varje år sedan Riskanalyser ska göras innan åtgärden sätts in samt uppföljningar när det är insatt, se årsjämförelse om begränsningsåtgärder i figur 8. Samtycke till begränsningsåtgärd ska finnas dokumenterad. I beslutet om begränsningsåtgärd framgår vid vilka situationer som begränsningsåtgärden ska användas, samt vilka insatser som ska genomföras för att vårdtagaren ska behålla sin rörelseförmåga. Figur 8. Årsjämförelse mellan gällande andelen begränsningsåtgärder, utvärderingar och riskanalyser. Fördelningen av begränsningsåtgärder mellan de olika boendena skiljer sig åt, se figur 9. Solbacka som är kommunens största boende med 42 lägenheter har också flest begränsningsåtgärder 11st. jämfört med Kroken som har boende som är unga och inte har någon begränsningsåtgärd. 20

21 Figur 9. Visar antalet begränsningsåtgärder, utvärderingar samt riskanalyser inom Särskilt boende (SäBo) och handikappomsorgen (HO) Samordnad vård- och omsorgsplan Det är 84 %, 58 brukare som har en plan, vilket är en minskning med 8 procentenheter sedan Sjukgymnast och arbetsterapeut blir inte kallade till alla vårdplaneringar. Arbetsterapeut har varit med på 33 vårdplaneringar. När behov finns bör sjukgymnast och arbetsterapeut kallas och är man osäker om de behöver vara med bör de kallas, och respektive profession avgöra om behov finns att delta. Nutrition Äldre med BMI (Body Mass Index) under 22 har minskar med 8 procentenheter och BMI över 27 har ökat med 11 procentenheter i jämförelse med Nattfastans längd för äldre bör inte vara längre än 11 timmar. Årets mätning visar att 9 % har nattfasta under 11 timmar, 54 % har nattfasta mellan timmar samt 30 % har nattfasta över 13 timmar. I figur 10 visas årsjämförelse mellan åren gällande BMI och nattfasta. 21

22 Figur 10. Visar årsjämförelse gällande BMI och nattfasta inom äldre- och handikappomsorgen åren Kontrakturer Kontrakturer finns hos 32 vårdtagare och hos 8 av dessa är profylax åtgärder insatta. En markant ökning har skett på kontrakturer sedan 2013 då 6 vårdtagare hade kontrakturer. Sjukgymnast bedömning är att det är möjligt minska kontrakturer om sjukgymnast kopplas in tidigare och hade mer sjukgymnasttid åt kommunen. Orsaker till kontrakturer är sjukdom, ålder och inaktivitet samt i ett fall är det en medfödd skada. Hjälpmedel Det är olika sorters hjälpmedel förskrivna för att underlätta förflyttning, självständighet samt förebygga trycksår, alla hjälpmedel är utvärderade. Antidecubitusmadrass är förskrivet till 16 vårdtagare. Sittdynor antidecubitus är förskrivet till 9 vårdtagare. Behandling Sjukgymnast och arbetsterapeut har förskrivit 5 träningsprogram. Kvalitetsindikatorer i jämförelse med inlandskommunerna Kvalitetsindikatorerna gällande läkemedel, fall, frakturer, läkemedelsavvikelser antalet multisjuka och demensdiagnoser jämförs med inlandskommunerna i Västerbottens län och resultat av jämförelsen för 2014 visas i bilaga 2. 22

23 Nationella register Riskbedömningar Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg med syfte att förbättra det förebyggande arbetet samt registrera riskbedömningar och åtgärder som vidtas för att kunna se på förbättringsmöjligheter inom vård och omhändertagandet och öka säkerheten för brukare och personer i landstingens/ regionernas hälso- och sjukvård och kommunernas sociala omsorger. Riskbedömningarna görs inom områdena trycksår, undernäring, fall och munhälsa. I kommunen är 1-2 personal per avdelning lokalanvändare för registret. Enhetscheferna är lokalkoordinatorer och äldreomsorgschef samt MAS är regionkoordinatorer. Det har varit 2 lokala träffar för ombuden och enhetschefer. Utvecklingsledare från FoU Välfärd, Region Västerbotten har haft utbildning för hemtjänstpersonalen angående Senior Alert i ordinärt boende, samt för enhetschefer för att i att använda resultatet i Senior Alert för att ha koll på hur det ser ut på boendet samt för att planera in förbättringsåtgärder, även medicinska enhetens personal har fått utbildning i Senior Alert. Statistik från Senior Alert registret visar att totalt är det genomfört 102 riskbedömningar under hela Riskbedömningar visar att 92 % har någon risk och att 80 % har någon åtgärd planerad. Varför inte alla har en riskbedömning beror på att någon har avböjt, några är nyinflyttade och man har inte hunnit göra någon samt att vi har en del ungdomar i handikappomsorgen där man inte har gjort någon bedömning. När bedömning för prestationsersättning gjordes sista september nådde kommunen 77 % täckningsgrad (gräns 90 % för prestationsersättning). Inom äldreomsorgen har man även påbörjar göra munhälsobedömningar med hjälp av bedömningsmanualer från Senior Alert, 74 bedömningar är gjorda Målet att 100 % ska registreras i Senior Alert registret har inte uppnåtts för Andelen brukare med risker för fall, undernäring och trycksår samt andelen åtgärder som är insatta mot dessa risker redovisas i figur

24 Figur 11. Visar andelen risker för fall, undernäring, trycksår samt försämrad munhälsa samt andelen åtgärder som är insatt för att minska dessa risker i äldre- och handikappomsorgen och som är registrerade i Senior Alert Vård i livets slut Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister där vårdgivare registrerar hur vården av en person i livets slutskede varit. Syftet är att förbättra vården i livets slut oberoende av diagnos och vem som utför vården. Inom äldre- och handikappomsorgen registrerar vi alla som avlider på våra boende i registret. Hemsjukvården registrerar även sina patienter som avlider i hemmet. Målet är att 100 % registrering för kommunen men vi är då beroende av att även landstinget registrerar. Resultat hämtat från palliativregistret för hela 2014 visar en täckningsgrad på 70 % för hela Norsjö kommun. Resultat för Socialstyrelsens övriga indikatorer gällande kommunens särskilda boenden, korttidsboende, handikappomsorg samt hemssjukvård visas i tabell 3. 24

25 Tabell 3. Resultat gällande Socialstyrelsens indikatorer vid palliativ vård för särskilda boenden, korttidsboende, handikappomsorg samt hemsjukvård i Norsjö kommun KVALITETSINDIKATORER Målvärde Resultat Täckningsgrad (Total täckningsgrad utan hänsyn ,3 till urval på dödsplats/diagnos ) Förväntade dödsfall 80 88,6 Andel avlidna utan trycksår 90 97,4 Andel ordinerade injektionsläkemedel mot ångest ,3 Andel ordinerade injektionsläkemedel mot ,4 smärta Andel med dokumenterad munhälsa ,7 Andel med dokumenterat brytpunktsamtal ,4 Andel med dokumenterad smärtskattning ,4 Andel med dokumenterad symtomskattning ,2 Antal vårdtillfällen i urvalet: 45 Källa: Orginalrapport från Svenska Palliativregistret Vid mätningen sista september 2014 (då prestationsbedömningarna gjordes enligt överenskommelserna) var täckningsgraden för Norsjö kommun 66,7 % (gränsen var 70 %) och genomsnittlig förändring 4,9 (gräns 5 %). Resurser för att avsätta särskild tid för personal till att utveckla den palliativa vården har inte funnits utan alla har arbetat för att även fortsättningsvis ge god omvårdnad vid livets slut enligt Nationellt vårdprogram för palliativvård. Målet att 100 % av alla dödsfall inom särskilt boende och handikappomsorgen registreras har uppnåtts men inte inom hela kommunen då vi är beroende på att även landstinget registrera. För palliativ vård i livets slut för Norsjö kommuns särskilda boenden, korttidsboende, handikappomsorgen samt hemsjukvård för 2014 visas resultatet i figur

26 Figur 11. Spindeldiagramet visar resultat i palliativ vård i livets slut för Norsjö kommuns särskilda boenden, korttidsboende, handikappomsorgen samt hemsjukvård för Vård av personer med demenssjukdom BPSD (beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) registret är ett nationell kvalitétsregister vars syfte är att minska BPSD och lidandet som detta innebär och att genom detta försöka öka livskvalitén för personen med demenssjukdom. Under 2014 registrerades 32 personer i sammanlagt 53 skattningar. Medelåldern var 82 år. Demens av Alzheimertyp med sen debut är vanligast i kommunen, ligger just över 40 %, blanddemens har ca 16 % och vaskulär demens eller annan demensdiagnos såsom Frontallobs demens, Parkinson demens, Alzheimer demens med tidig debut har resterande. Vecka 46 var det 30 brukare som hade demensdiagnos, så målet att 80 % av de med demensdiagnos på särskilt boende ska vara registrerade i BPSD registret har uppnåts. Skattningar görs med hjälp av NPI (Neuropsychiatric Inventory) skattning för att få fram vilka problem som finns. Orsaker till BPSD kan vara fysiologiska såsom smärta och blodtrycksproblematik, psykologiska såsom för mycket stimuli eller hög ljudmiljö eller annat till exempel, äter och dricker för lite över dygnet. Utifrån skattningen gör det lokal demensteamet tillsammans med kontaktman en bemötandeplan som all personal ska arbeta efter. Bemötandeplan kan handla om aktivering, fysisk aktivering, lugn ljudmiljö, utevistelse, sång och musik, massage, måltidsstöd. 26

27 Uppföljningar görs för att se om BPSD problematiken minskar om detta inte är fallet görs ny bemötandeplan. Demensteamet jobbar med att förändra bemötande och miljön runt personer med BPSD problematik för att de ska få må bättre. Läkemedel är inte ett första hands val vid BPSD, demensteamet och omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) ser över läkemedlen och OAS tar upp med läkaren när behov om uppföljning eller förändring av läkemedel behövs. Statistik visar att åtgärder som sätts in följer riket i stort men åtgärder som extra stöd vid oro och annat där ligger vi lägre än övriga riket. Öppna jämförelse äldre Öppna jämförelse äldre 2014 visar att andelen 75-åringar och äldre i hela Norsjö kommun som behandlas med tre eller fler psykofarmaka samtidigt i juni 2013 var genomsnittet 7,9 % och i Västerbotten var genomsnittet 9,4 %. Gällande de 75-åringa och äldre som behandlas med tio eller fler läkemedel samtidigt låg genomsnittet på 29,8 % för Norsjö och för Västerbotten var genomsnittet 22,0 %, För äldre som behandlats med minst ett av fyra olämpliga läkemedel 2013 för de som är 75 år och äldre var genomsnittet i Norsjö kommn 8,8 % och i Västerbottens län 10,1 %. Andelen som behandlas med antipsykotiska, 75 år och äldre 2013 i Norsjö kommun 2,6 % (lägst resultat i länet) och i länet 8,5 %. Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsätta arbeta med de nationella kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativregistret samt BPSD för att förbättra ett strukturerat och förebyggande arbetssätt. Mått: 100 % registreringar i Senior Alert och Palliativregistret. 100 % av de med demensdiagnos på särskilt boende ska registrerings i BPSD registret. Strategi: Resultaten från registren ska analyseras regelbundet på enheterna för att se förbättringsmöjligheter på enheterna. Äldre på särskilda boenden ska ha en säker och optimerad läkemedelsbehandling genom att erbjudas läkemedelsgenomgångar minst en gång per år samt uppföljningar. Mått: 100 % av våra brukare ska ha blivit erbjuden en läkemedelsgenomgång. Strategi: Planera in tider för läkemedelsgenomgångar då apotekare och läkare deltar regelbundet, vår och höst. 27

28 Äldre på särskilt boende ska informeras och stöttas i att sköta sin egen läkemedelshantering. Mått: Andelen brukare som har egenansvar om läkemedel ska öka med 3 procentenheter från föregående år. Strategi: Genom att informera och stödja med lämpliga insatser. 28