Patientsäkerhetsberättelse

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Patientsäkerhetsberättelse"

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År Carin Östlund, MAS 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Uppföljning genom egenkontroll 7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 8 Riskanalys 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 10 Sammanställning och analys 10 Klagomål och synpunkter 10 Samverkan med patienter och närstående 13 Resultat 13 Övergripande mål och strategier för kommande år 27 2

3 Sammanfattning Patientsäkerhetsberättelsen för vårdgivare innehåller information om hur arbetet med patientsäkerheten bedrivits under För att öka patientsäkerheten pågår ett strukturerat arbetssätt för att förebygga trycksår, undernäring och fall samt munhälsa med hjälp av Senior Alert registret. Strukturerat arbetssätt används även inom vård av personer med demenssjukdom för att minska beteendemässiga, psykiska symtom med hjälp av BPSD (beteendemässiga psykiska symtom vid demenssjukdom) registret. Avvikelser och fallrapporter analyseras för att hitta brister som går åtgärdas. Åtgärder som vidtagits sker både på individnivå, enhetsnivå och övergripande. Revidering av rutiner har genomförts för att klargöra ansvarsfördelning och hur arbetet ska utföras. Utbildning har genomförts under året i till exempel läkemedelsgenomgång och Senior Alert. Egenkontroll genomförs genom kvalitetsmätning en gång per år som jämförs år från år samt att delar av kvalitetsindikatorerna jämförs med inlandskommuner i länet. Uppföljning av nationella kvalitetsregistrens resultat används också i egenkontrollen liksom övriga rapporter som berör området. Personalen har under hösten genomfört en självskattning av basala hygienrutiner. Identifiering av risk för vårdskador genomförs genom att analysera avvikelser för att se på orsaker och brister samt att se över att åtgärder är vidtagna för att avvikelsen inte ska uppstå igen. All personal är uppmärksam och anmäler avvikelser som upptäcks. Synpunkter och klagomål från vårdtagare och/eller närstående tas emot av all personal och kan man inte själv åtgärda det förs det vidare till berörd handläggare. Återkoppling till närstående görs så snart som möjligt. Vid vårdplanering och riskbedömningar involveras vårdtagare och efter samtycke även närstående. När allvarliga avvikelser inträffat informeras och erbjuds vårdtagare och/eller efter samtycke närstående att delta i utredningen. Målet 2015 att fortsätta registrera i kvalitetsregistren till 100 % nås inte fullt ut i Senior Alert. Palliativa registret och BPSD registret har nästan nått 100 %, det är någon enstaka person som inte är registrerad i vardera register. Målet för 2015 att ha en säker och optimerad läkemedelsbehandling genom att alla ska erbjudas kontinuerliga läkemedelsgenomgångar minst en gång per år och uppföljningar visar i mätning vecka 46 att 52,1 % har haft läkemedelsgenomgång. Vi har inte nått målet. Målet 2015 att de äldre som kan sköta sin egen läkemedelshantering skulle öka med 3 procentenheter, det vill säga öka till 10 %, har inte nåtts. Andelen har i stället minskat till 3 % från 7 %

4 Övergripande mål och strategier 2015 Norsjö kommuns vision: Norsjö kommun en attraktiv och företagsam kommun där kropp och själ hinner med! Ledorden i Norsjö kommun är framtagna genom ett gemensamt värdegrundsarbete och ska genomsyra allt arbete i Norsjö kommun. Dessa är: Professionella, Positiva, Respektfulla och Engagerade. Verksamhetsmål för patientsäkerheten 2015 Fortsätta arbeta med de nationella kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativregistret samt BPSD registret för att förbättra ett strukturerat och förebyggande arbetssätt genom att analysera resultaten så det leder till förbättringsarbete på enheterna. Mått: 100 % registreringar i Senior Alert och Palliativregistret. 100 % av de med demensdiagnos på särskilt boende ska registrerings i BPSD registret. Äldre på särskilda boenden ska ha en säker och optimerad läkemedelsbehandling genom att erbjudas läkemedelsgenomgångar minst en gång per år samt uppföljningar. Mått: 100 % av våra brukare ska ha blivit erbjuden en läkemedelsgenomgång. Äldre på särskilt boende ska informeras och stöttas i att sköta sin egen läkemedelshantering. Mått: Andelen brukare som har egenansvar om läkemedel ska öka med 3 procentenheter från föregående år. Strategi Resultaten från registren ska analyseras regelbundet på enheterna för att se förbättringsmöjligheter. Innan läkemedel sätts in ska man ha fokus på bemötande och omvårdnad. Tider för läkemedelsgenomgångar ska planeras in så apotekare och läkare deltar regelbundet, vår och höst. Äldre ska genom att få information och stöd med lämpliga insatser så långt som möjligt ha fortsatt egenansvar för läkemedel. 4

5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivare/Kommunstyrelsen Vårdgivaren/Kommunstyrelsen ansvara för kommunens hälso- och sjukvård och ansvarar för att det finns ett ledningssystem för kvalitet. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade, LSS ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera verksamheten för att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen, HSL (SFS 1982:763) respektive tandvårdslagen (SFS 1985:125) upprättshålls enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Kommunstyrelsen kallas inom Hälso- och sjukvården för vårdgivare och utbildning- och omsorgsutskottet är beredande organ till kommunstyrelsen. Verksamhetschef för omsorgen Verksamhetschef för omsorgen samt hälso- och sjukvården representerar vårdgivaren. Verksamhetschefen har enligt Hälso- och sjukvårdslagen ett samlat ledningsansvar så att verksamheterna bedriver en god vård samt omsorg med hög kvalitet och patientsäkerhet i samråd med medicinskt ansvarig sjuksköterska. Verksamhetschef utan sjuksköterskeutbildning har enligt bestämmelser inte det medicinska ansvaret (HSL 1982:763). Verksamhetschef har även till uppgift att mätbara verksamhetsmål formuleras och för att målen nås. Målen följts upp och rapporterats till vårdgivaren kvartalsvis under året. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS representerar vårdgivaren och ansvarar för att hälso- och sjukvården är av god kvalitet samt att vård och behandling är ändamålsenlig och säker. MAS utgör tillsammans med verksamhetschefen ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården. MAS ska stödja med medicinsk kompetens, upprätta och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet för att säkerställa hälso- och sjukvård med god kvalitet. MAS ansvarar för uppföljning enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) och har genom delegation från vårdgivaren att upprätta patientsäkerhetsberättelse årligen samt att utreda och anmäla Lex Maria ärenden. I ansvaret ingår att utifrån gällande hälso- och sjukvårdslagstiftning, utarbeta riktlinjer, instruktioner, rutiner och uppföljningar. MAS ska följa upp samt utreda inkomna avvikelserapporter. Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonal skall inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Personalen har ansvar för att känna till och arbeta i enlighet med riktlinjer och rutiner. 5

6 Samtliga medarbetare har skyldighet att rapportera avvikelser och tillbud samt delta i arbetet med uppföljning av mål och resultat samt visa engagemang för en god vård och omsorg genom att delta i framtagandet, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Struktur för uppföljning/utvärdering Det systematiska patientsäkerhetsarbetet följs upp genom analyser och återkoppling av resultat till högsta ledningen från lokala, regionala och nationella mätningar. Resultat som redovisas ska även följas av förbättringsförslag samt att åtgärder som vidtas förs ut i verksamheterna. Uppföljning av patientsäkerhetetsarbetet redovisas för vårdgivaren/kommunstyrelsen en gång per år i form av patientsäkerhetsberättelsen. Patientsäkerhetsberättelsen ska vara klar före mars månad året efter redovisningsåret. Sammanställning av kvalitetsmätning och avvikelser redovisas i patientsäkerhetsberättelsen av MAS till utbildning- och omsorgsutskott samt till medicinska enhetens personal. Till respektive enhet redovisas kvalitetsmätningen samt avvikelser av omvårdnadsansvarig sjuksköterska eller MAS. Under året redovisas och ges information till utbildning- och omsorgsutskottet kontinuerligt från MAS om allvarliga vårdskador som inträffat eller händelser som skulle kunna leda till allvarliga vårdskador samt utredningar och åtgärder som gjorts med anledning av händelsen som lett till anmälan av Lex Maria till inspektionen för vård och omsorg, IVO. Från vårdgivaren ska det initierats om det ska göras ytterligare åtgärder eller utredningar. Avtal med Vårdhygien på landstinget finns, vilket innebär att hygiensjuksköterskan ger råd och stöd i hygienfrågor samt gör tillsyn (hygienronder) på våra boenden, handleder och undervisar. Dessutom kallas hygienombuden till utbildningsdagar. Hygiensjuksköterskan meddelar aktuell information inom hygienområdet kontinuerligt och återrapporterar de tillsyner som görs inom vårt område till MAS som vidarebefordrar till verksamheterna samt utformar lokala rutiner inom området. Basala hygienrutiner har mätts under hösten via självskattning hos personalen. Uppföljning av kvalitetsindikatorer gällande trycksår, inkontinens, läkemedel, diagnoser, begränsningsåtgärder, nutrition, vårdplan, kontrakturer, hjälpmedel, behandlingar genomförs vid årlig kvalitetsmätning under vecka 46. En sammanställning av resultat från Senior Alert, BPSD och palliativa registret redovisas i patientsäkerhetsberättelsen. Under året följs resultat från registren upp i medicinska enhetens tertial rapport. Kvalitetsindikatorer jämförs även mellan de 8 inlandskommuner gällande 6

7 läkemedel, fall, frakturer, läkemedelsavvikelser, antalet multisjuka och demensdiagnoser. Avvikelser gällande läkemedel, fall och övriga omvårdnadshändelser samt fel och brister i vårdens övergångar skrivs av den som uppmärksammat avvikelsen och behandlas kontinuerligt enligt lokal rutin för avvikelsehantering. Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutinert som ingår i verksamhetens ledningssystem. Kommunstyrelsen samt utbildning- och omsorgsutskottet Uppföljningen av egenkontrollen redovisas till ansvariga politiker i samband med patientsäkerhetsberättelsen. Kommunledningsnivå Återkoppling av synpunkter och klagomål, även anmälningar enligt Lex Maria och Lex Sarah diskuteras. Källor som används i verksamhetens systematiska kvalitetsarbete inom Hälsooch sjukvård är kvalitetsmätning 1 gång per år, Senior alert registret, Palliativa registret, BPSD (beteendemässiga psykiska symtom vid demenssjukdom) registret, Avvikelserapporter, Fallrapporter, Vårdkedjeproblematik, Lex Maria, klagomål och synpunkter samt övriga rapporter och revisioner som berör området. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetsarbetet bedrivs kontinuerligt genom analyser av avvikelserapporter och övriga rapporteringar som inkommer. Utifrån analyserna genomförs åtgärder. I kvalitetsrådet som består av verksamhetschef omsorgen, avdelningschef för individ och familjeomsorg och äldre- och handikappomsorgschef samt MAS, lyfts även avvikelser och problem av allvarligare karaktär. De olika kvalitetsregistren är en hjälp att se och följa utvecklingen inom verksamheterna. Det har framkommit att resultaten inte lyfts fram inom verksamheterna i så stor utsträckning, vilket gör att resultat och förbättrings möjlighet- 7

8 er inom enheterna inte blir tydliga. I förebyggande syfte erbjuds alla inom äldre- och handikappomsorgen vaccination mot influensa varje år och de som aldrig tagit pneumokockvaccination erbjuds få göra det. Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan sker med landstinget genom läkarmedverkans avtal både mot särskilt boende samt hemsjukvård. Omsorgens ledning och Norsjö hälsocentrals ledning träffas 4 ggr/år, KOLA träffar, där gemensamma frågor diskuteras och åtgärder kan planeras. Samordnad individuell plan, SIP, genomförs efter samtycke från berörd person när insatser från olika vårdgivare behövs. SIP används även vid överrapportering till/från hälsocentralen av personer som behöver skrivas in eller skrivas ut från hemsjukvård, även andra berörda verksamheter kan vara med vid SIP beroende på vilket behov det finns. Vid utskrivning från korttidsboende, (efter samtycke) överrapporteras det till de som berörs beroende på vilket vårdbehov som är aktuellt efter utskrivning. Samordnade vårdplanering sker vid samtycke från vårdtagare mellan landstinget och kommunen när förändrat vårdbehov uppstått. Datorstöd Prator är den länk som används vid informationsöverföring då vårdtagare är inlagda på sluten vården och planeras skrivas ut antingen till hemmet eller till annat boende. När det behövs samordnad vårdplanering med sluten vården sker den oftast via videokonferens Vid informationsöverföring har även samverkats med landstinget om att använda en gemensam kommunikationsstruktur så kallad SBAR, som står för Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation. Samverkan sker även vid läkemedelsgenomgångar enligt modell Västerbotten som är en länsövergripande modell för läkemedelsgenomgångar. Läkemedelsgenomgångar har genomförts som fördjupade eller enkla. Fördjupade läkemedelsgenomgångar genomförs i team med personen som velat vara med och/eller närstående (efter samtycke från personen det gäller), läkare, omvårdnadspersonal, sjuksköterska och en del gånger är apotekare med. Enkla läkemedelsgenomgångar genomförs i samarbete personen det gäller, läkare och sjuksköterska. För att förbättra säkerheten runt Apodos, som är Apotekstjänst för dosförpackade läkemedel och där ordinatiner sker via Pascal ordinationsverktyg, har en gemensam länsrutin Säker Dos utarbetats gällande hur det ska hanteras, vad som gäller och vem som gör vad. Länsrutinen är ett resultat av de brister 8

9 som har visats sig genom avvikelser som skrivits. Samverkan sker även med Medicinsk teknik, Skellefteå lasarett, Västerbottens länslandsting. Det finns avtalat om hjälp med kontroll och viss reparation på medicinteknisk apparatur som används i vård och omsorg i Norsjö kommun. Att vårdpersonal av alla kategorier konsekvent tillämpar basala hygienrutiner i sitt arbete är den mest grundläggande åtgärden för att förebygga vårdrelaterade infektioner inom alla former av vård och omvårdnad. Samverkan sker med vårdhygien Skellefteå lasarett i detta arbete. Vårdhygiensköterskan har under hösten genomfört utbildning relaterat till den nya SOSFS 2015:10 BASAL HYGIEN I VÅRD OCH OMSORG där det är förtydligat att det även berör hemtjänst i ordinärt boende samt verksamhet som omfattas av lagen (SFS 1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Utbildningsinsatsen har vänt sig till hemtjänstpersonal, personliga assistenter och hemsjukvårdssköterskor samt enhetschefer för dessa grupper. Vårdhygiensköterskan hade även en träff med hygienombuden, sjuksköterskorna, arbetsterapeuterna och enhetschefer med samma innehåll som vid utbildningarna fast mer komprimerat. Riskanalys I systematiska förbättringsarbetet ingår att fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Riskanalys ska göras t.ex. inför förändringar i verksamheten, förändringar i personalens sammansättning, nya arbetssätt eller när nya metoder börjar tillämpas. Riskanalys görs för att finna orsaker till risker och att eliminera, reducera eller hålla dessa under kontroll om detta inte är möjligt ska man minska konsekvenserna av en negativ händelse. Riskanalys görs i samband med rapportering av allvarliga vårdskador, Lex Maria. MAS har ansvarat för riskanalysutredningarna gällande patientsäkerhet och har möten med de personer som berörs till exempel; personal, äldreomsorgschef och enhetschefer under processen. MAS har via delegation ansvar för att utreda och anmäla Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Verksamhetschef för Omsorgen och MAS ansvarar även för att följa upp resultaten och arbeta för kvalitetsförbättringar utifrån resultaten samt efter vårdgivarens direktiv. Sveriges kommuner och landstings handbok Riskanalys och händelseanalys, analysmetoder för att öka patientsäkerheten används som arbetsverktyg vid Lex Maria anmälan och andra analyser inom vård och omsorg. 9

10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser Avvikelser som upptäcks åtgärdas omgående då det är möjligt. Därefter skriver den personal som upptäckt avvikelsen en rapport som går till omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) för analys av händelsen, som i sin tur skickar den vidare till enhetschef som får möjlighet att komma med synpunkter och vid fall analyserars händelsen även av arbetsterapeut innan den lämnas till MAS för analys och ställningstagande om det ska skrivas en Lex Maria anmälan. MAS för även statistik för avvikelser inom vård och omsorg, utom SoL, Lex Sarah avvikelser. Avvikelserna tas upp på arbetsplats träffar eller rapporttillfällen på enheten där avvikelsen inträffat. Återkoppling sker genom rapport från MAS till utbildnings- och omsorgsutskottet då allvarliga vårdskador inträffat eller riskerar att inträffa. I patientsäkerhetsberättelsen redogörs för statistik gällande avvikelser för året. Klagomål och synpunkter På kommunens hemsida finns det möjlighet att lämna synpunkter samt klagomål. Det finns även en förfrankerad blankett för detta som bland annat finns på äldreboendena. Personal kan även ta emot klagomål och synpunkter och förmedla vidare om personen vill detta samt att de kan informera om att blankett finns för detta för att synliggöra klagomålet eller synpunkten. På hemsidan finns beskrivet hur tillvägagångssättet är för detta; Synpunkter/beröm, idéer, missnöjen - Norsjö kommun. Kvalitetsgrupp för omsorgen lyfter fram anmälningar, avvikelser, klagomål och synpunkter som sammanställs och analyseras tillsammans samt att handlingsplan görs angående förbättringsområden. Handlingsplanen presenteras för berörda verksamheter och verkställs. Sammanställning och analys Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter som inkommit under 2015 direkt till MAS är från personal och har handlat om klargörande om ansvarsfördelning lokalt. Fallrapporter Totalt har 173 fallrapporter inkommit från äldre- och handikappomsorgen, korttidsboendet samt hemsjukvården under För att jämföra med tidigare års mätningar räknas hemsjukvårdens fall bort 7 st., det blir då 166 fall, nyckeltal 2,27 per boende plats. I tabell 1 visas jämförelse av nyckeltal (= anta- 10

11 let fall per boendeplats) mellan inom äldre- och handikappomsorgen. Nyckeltal för 2015 visar att fallen har ökat i jämförelse med föregående år. Det finns gruppaktiviteter på en del av boendena där man har träning för att bibehålla och/eller förbättra rörelseförmåga, styrka och balans hos brukarna efter deras egen förmåga. I ordinärt boende där hälsocentralen har hälso- och sjukvårdsansvar har 6 fallavvikelser inkommit förkännedom till MAS. Tabell 1. Visar fallavvikelser i nyckeltal (= antal fall per boendeplats) mellan åren 2011 till 2015 inom särskilda boenden, korttidsboende samt handikappomsorgen ÅRTAL NYCKELTAL , , , , ,27 De flesta fallen leder till lättare skador eller inga skador alls. Det har inträffat 2 frakturer under 2015, en revbensfraktur och en höftfraktur samt en kotkompression. Andelen frakturer av totalt 166 fall är 1,80 %. Det är en stor del av vårdtagarna inom särskilda boenden samt handikappomsorgen som har en demensdiagnos 48 %, 57 % om man bara räknar äldreomsorgens särskilda boenden. Det är vanligt att motoriken försämras under sjukdomsförloppet vid demenssjukdom vilket kan vara en förklaring till alla fallen men inte hela förklaringen. De äldre på våra boenden har ofta ett försämrat allmän tillstånd när de flyttar in på ett boende som även det påverkar motoriken. Läkemedelsavvikelser Totala antalet läkemedelsavvikelser 2015 är 142 inom kommunens hälso- och sjukvård. För att jämföra med föregående mätningar så har hemsjukvårdens 35 avvikelser räknats bort och då blir det inom äldre- och handikappomsorgen samt korttidsboendet 107 läkemedelsavvikelser, nyckeltal 1,47 avvikelse per boende plats. Jämförelse av läkemedelsavvikelse gällande nyckeltal mellan år visas i tablell 2. Läkemedelsavvikelserna har ökat under

12 Tabell 2. Visar läkemedelsavvikelser i nyckeltal (= antal fall per boendeplats) mellan åren 2012 till 2015 inom särskilda boenden, korttidsboende samt handikappomsorgen ÅRTAL NYCKELTAL , , , ,47 Personalkategorier som varit inblandade är sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden, boendehandledare och läkare. Det är ibland flera av dessa kategorier inblandade vid läkemedelsavvikelser. Vanligaste bristen är att man inte följt gällande rutin för överlämnade av läkemedel. Det är även brister vid dosettdelning, att de blivit feldelade ibland på grund av otydliga läkemedelslistor eller att den inte varit aktuell. I ordinärt boende där hälsocentralen har hälso- och sjukvårdsansvar har 4 läkemedelseavvikelser inkommit förkännedom till MAS. Övriga avvikelser Totalt har det varit 57 övriga avvikelser inom äldre- och handikappomsorgen, korttidsboendet samt hemsjukvården. Om hemsjukvården och individ och familjeomsorg räknas bort blir det 47 avvikelser, nyckeltal 0,64 övriga avvikelser per boendeplats, 2012 var nyckeltalet 0,23 avvikelser per boendeplats och 2013 nyckeltal 0,45 och ,36. Vårdkedjeproblematiken med informationsöverföring var 4 stycken avvikelser 2015, 10 stycken 2014, 14 stycken 2013 och det var 2 avvikelser Från 1 september 2013 tog kommunerna över hemsjukvården vilket kan vara en av förklaringarna till ökningen 2013 och Avvikelser inom vårdkedjan har ofta varit gällande informationsöverföring och handläggning som varit bristfällig, otydlig eller uteblivit. Det gäller oftast medicinlistor som varit otydliga men även felaktiga. Brister finns även i informationsöverföring både skriftliga och muntliga när brukare skickas hem. Det har även varit några tillfällen när det varit fel i de dosförpackade APO dospåsarna. Övriga avvikelser har varit till exempel hot och våld från brukare mot brukare och personal. Det har varit avvikelser om larm som inte fungerat eller varit placerade fel. 12

13 Vårdkedjeavvikelser åtgärdas omgående samt att avvikelser skickas till berörd enhet och oftast fås svar men det kan dröja. Vårdkedjeproblem tas upp 2 gånger per år vid gemensam träff mellan landstinget, Skellefteå sjukvårdsdistrikt och kommunerna Skellefteå och Norsjö. I ordinärt boende där hälsocentralen har hälso- och sjukvårdsansvar har 4 övriga avvikelser inkommit förkännedom till MAS. Samverkan med patienter och närstående I samband med allvarliga vårdskador eller när allvarliga vårdskador skulle kunna ha inträffat tar tjänstgörande sjuksköterska kontakt med vårdtagare och om samtycke finns även kontakt med närstående. Vid Lex Maria ärenden erbjuds vårdtagaren och/eller dess närstående att skriva ner hur de upplevt händelsen och att deras synpunkter får följa med i anmälan. MAS återkopplar till vårdtagare och/eller närstående (efter samtycke) och redogör för vad kommunen har gjort och planerar att göra samt informerar om beslut från IVO. Ingen Lex Maria anmälan har gjorts under Klagomål från närstående och patienter tas emot och utreds och beroende på vad som framkommer så åtgärdas det inom enheten eller förs vidare till den som klagomålet berör. Resultat Basal hygien rutin Självskattning av basala hygienrutiner genomfördes för första gången bland personelen inom vård och omsorg under hösten 2015 i Norsjö kommun. Det kom in 50 svar där personalen vid ett tillfälle under en vecka själva fick skatta hur de följde basala hygien rutiner vid vårdtagarnära arbete. Det var bra följsamhet med att sprita händerna efter utförd uppgift men bara hälften spritade händerna före uppgift skulle utföras. Handskar användes av de flesta, kort ärm på tröjan användes av de flesta men de som hade lång ärm eller ¾ ärm hade det för att de frös. Plastförkläde användes sällan vid vårdtagarnära arbete. Ingen använde klocka eller armband, de flesta var utan ringar, alla hade kort eller uppsatt hår i arbetet. Kvalitetsmätning Kvalitetsmätningen, som genomförs vecka 46 inom Norsjö kommuns särskilda boenden samt handikappomsorg redovisas genom uppföljning av kvalitetsindikatorer mellan de olika boen- dena 2015 samt jämförelse mellan 13

14 åren Trycksår Det fanns inga trycksår vid mätningen vecka Förebyggande åtgärder såsom antidecubitusmadrass används av 23 personer, sittdynor antidecubitus använde 11 personer. Årsjämförelse visas i figur 1. Figur 1. Jämförelse gällande andelen trycksår, trycksår som uppstått i boendet samt antidecubitusmadrasser mellan åren Inkontinens Resultatet 2015 visar att inkontinenshjälpmedel minskat sedan föregående år. Regelbunden toaträning fanns inga svar på i 2014:års mätning 2015 är det 15 % som har hjälp med toaträning. Kateter användandet är oförändrat senaste åren. Inkontinenshjälpmedel används på Vinkelbo av 75 % och Solbacka av 48 % av brukarna, på Bäckgården 40 % och inom Handikappomsorgen är det 33 % som använder detta. Räknar man ihop inkontinenshjälpmedel och kateter använder 55 % av brukarna något inkontinenshjälpmedel. I figur 2 visas årsjämförelse om andelen brukare som har kateter, inkontinenshjälpmedel samt får toaträning. 14

15 Figur 2. Visar en jämförelse mellan åren av andelen brukare som har kateter (KAD) inkontinenshjälpmedel och de som har hjälp med toaträning. Läkemedel Statistiken för stående läkemedel 2015 jämfört med 2014 års mätning visar minskning gällande följande läkemedel: o o o o o o Neuroleptika behandling minskat med 1 procentenheter. Antidepressiv behandling har minskat 7 procentenheter. Perifert smärtstillande minskat med 3 procentenheter,. Centralt smärtstillande minskat med 9 procentenheter. Sömnmedicineringen har minskat med 3 procentenheter Laxermedelsbehandling har minskat med 12 procentenheter. Statistiken för stående läkemedel 2015 jämfört med 2014 års mätning visar på ökning gällande följande läkemedel: o o o o Lugnande läkemedel ökat med 6 procentenhet. Antidepressiv behandling har ökat 3 procentenheter. Kombinationen av neuroleptika, lugnande och antidepressiva läkemedel har ökat med 9 procentenheter. Antikolinerga läkemedel har ökat med 2 procentenheter (antikolinerga läkemedel som finns med i Socialstyrelsens lista för olämpliga läkemedel). Depressioner hos äldre visar ofta ett långdraget förlopp och symtomen är mindre tydliga. En depression i hög ålder präglas ofta av hopplöshetskänsla, ångest eller oro och ibland även sömnproblem. Äldre personer med 15

16 depression bör i de flesta fall behandlas som övriga åldersgrupper, men i vissa tillstånd kan biverkningsbilden och riskerna med läkemedelsbehandling se annorlunda ut. I nationella riktlinjer för demensvård finns läkemedelsbehandling mot depression upptaget som en prioritet 3. I figur 3 visas årsjämförelse mellan gällande andelen av läkemedelsanvändandet av ovanstående läkemedelsgrupper. I figur 4 visas andelen av läkemedelsanvändandet gällande indikatorerna i mätningen mellan de olika boendena under vecka Figur 3. Visar årsjämförelse mellan gällande läkemedelsindikatorerna i mätningen v. 46, visas i andelar. 16

17 70% % 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vinkelbo Solbacka Bäckgården Å13 Kroken Totalt Figur 4. Visar en jämförelse mellan de olika boendena i kommunen och deras användning av läkemedelsindikatorerna i kvalitetsmätningen v. 46, Flertalet av brukarna har stående läkemedelsbehandling, mätningen avsåg 1-5 läkemedel, 6-9 läkemedel samt 10 eller fler läkemedel. Årsjämförelse mellan 2011 till 2015 gällande andelen stående läkemedelsbehandling inom äldreoch handikappomsorgen visas i figur 5. Figur 5. Årsjämförelse gällande andelen stående läkemedelsbehandling inom äldre- och handikappomsorgen

18 I figur 6 visas andelen brukare som har stående läkemedel gällande grupperna ovan i jämförelse mellan boendena Vid behovs läkemedel inom äldreoch handikappomsorgen visar mätningen v. 46 att 45 % har 1 5 läkemedel, 18 % har 6 9 läkemedel och 10 eller fler vid behovs läkemedel har 21 %. Figur 6. Jämförelse gällande andelen stående läkemedelsbehandling mellan boendena De flesta brukare har sina läkemedel via APO-dos systemet, det vill säga apoteksförpackade påsar för varje dos tillfälle. Endast 3 % av de äldre sköter sina läkemedel själva. Målet att 10 % skulle klara sköta sina läkemedel själva har inte nåtts. Läkemedelsgenomgångar har skett antingen genom en enkel och/eller en fördjupad läkemedelsgenomgång, enligt modell Västerbotten. Årets mätning visar att 52 % har fått en läkemedelsgenomgång var det 50 % som fick läkemedelsgenomgång, %. Målet för 2015 att 100 % skulle erbjudas en läkemedelsgenomgång detta hade inte uppnåtts då mätningen gjordes. I figur 7 visas andelen brukare på de olika boendena som har APO-dos, klarar att sköta läkemedelshanteringen själv samt andelen läkemedelsgenomgångar v

19 Figur 7. Visar andelen brukare på de olika boendena som har APO-dos, klarar att sköta läkemedelshanteringen själv samt andelen läkemedelsgenomgångar v Diagnoser Diabetes diagnos har 16 av brukarna, en ökning jämfört med 2014 då det var 12 brukare med diabetesdiagnos. Demensdiagnos hade 35 brukare, om man bara räknar äldreomsorgen hade 34 demensdiagnos. Det kan även finnas fler personer med demens på våra boende eftersom alla inte har blivit utredda. Demensdiagnoserna har ökat med 4 brukare jämfört med 2014års mätning. Multisjuklighet hade i år 23 brukare, det är i det närmaste oförändrad sedan 2014 då det var 24 brukare. Andelen av ovanstående diagnoser samt Parkinson, KOL och Stroke visas i tabell 3 i jämförelse mellan åren Tabell 3. Andelen av diagnoser i kvalitetsmätningen jämfört under åren Diabetes Parkinson Demens Kol Stroke Multisjuka ,5 % 3,3 % 48,4 % 4,4 % 14,3 % 78 % ,7 % 7,2 % 44,6 % 3,6 % 12,0 % 16,9 % ,1 % 5,6 % 52,8 % 5,6 % 11,1 % 26,4 % ,4 % 4,4 % 44,9 % 5,8 % 15,9 % 34,8 % ,2 % 2,8 % 48,6 % 4,2 % 18,0 % 31,9 % 19

20 Begränsningsåtgärder Skydds- och begränsningsåtgärder minskar för varje år sedan Riskanalyser ska göras innan åtgärden sätts in samt uppföljningar när det är insatt, se årsjämförelse om begränsningsåtgärder i figur 8. Samtycke till begränsningsåtgärd ska finnas dokumenterad. I beslutet om begränsningsåtgärd framgår vid vilka situationer som begränsningsåtgärden ska användas, samt vilka insatser som ska genomföras för att vårdtagaren ska behålla sin rörelseförmåga. Figur 8. Årsjämförelse mellan gällande andelen egränsningsåtgärder, utvärderingar och riskanalyser. Fördelningen av begränsningsåtgärder mellan de olika boendena skiljer sig åt. På Solbacka hade 17 % begränsningsåtgärder, Vinkelbo 50 %, Bäckgården 30 %. Inom Handikappomsorgen hade ingen begränsningsåtgärd. Figur 9 visar antalet begränsningsåtgärder, utvärderingar och riskbedömningar inom äldre och handikappomsorgen. 20

21 Figur 9. Visar antalet begränsningsåtgärder, utvärderingar samt riskanalyser inom Särskilt boende (SäBo) och handikappomsorgen (HO) Samordnad vård- och omsorgsplan Det är 90 %, 66 brukare som har en plan, vilket är en ökning med 6 procentenheter sedan Sjukgymnast och arbetsterapeut blir inte kallade till alla vårdplaneringar. Arbetsterapeut har varit med på 26 vårdplaneringar inom särskilt boende och 3 inom handikappomsorgen, sjukgymnast har inte varit med på någon. När behov finns bör sjukgymnast och arbetsterapeut kallas och är man osäker om de behöver vara med bör de kallas, och respektive profession avgöra om behov finns att delta. Nutrition Äldre med BMI (Body Mass Index) under 22 är oförändrad och BMI över 27 har minskat med 1 procentenheter i jämförelse med För äldre personer bör inte nattfastan vara längre än 11 timmar. Årets mätning visar att 11% har nattfasta under 11 timmar, 42 % har nattfasta mellan timmar samt 36 % har nattfasta över 13 timmar. I figur 10 visas årsjämförelse mellan åren gällande BMI och nattfasta. 21

22 Figur 10. Visar årsjämförelse gällande BMI och nattfasta inom äldre- och handikappomsorgen åren Kontrakturer Kontrakturer finns hos 30 vårdtagare och hos 6 är kontrakturprofylax åtgärder insatta. En markant ökning har skett på kontrakturer mellan 2013 då det var 6 vårdtagare som hade kontrakturer och 2014 då det var 32 vårdtagare som hade kontrakturer. Sjukgymnast bedömning är att det är möjligt minska kontrakturer om sjukgymnast kopplas in tidigare och hade mer sjukgymnasttid åt kommunen. Orsaker till kontrakturer är sjukdom, ålder och att de äldre inte klarar av att ta ut rörelserna själva. Kontrakturprofylax har inte hunnits med att introducera till personalen regelbundet. Hjälpmedel Det är olika sorters hjälpmedel förskrivna för att underlätta förflyttning, självständighet samt förebygga trycksår, nästan alla hjälpmedel är utvärderade senaste året. Behandling Sjukgymnast och arbetsterapeut har förskrivit 11 träningsprogram. Kvalitetsindikatorer i jämförelse med inlandskommunerna Jämförelse görs årligen mellan Västerbottens inlands kommuner; Dorotea, Vilhelmina, Malå, Lycksele, Storuman, Sorsele, Norsjö och Åsele. Åsele är inte med i årets mätning. De kvalitetsindikatorer som jämförs är läkemedel, fall, frakturer, läkemedelsavvikelser antalet multisjuka och demensdiagnoser. Norsjös resultat ligger ungefär i mitten i jämförelse med inlandskommunerna på alla dessa indikatorer. 22

23 Nationella register Riskbedömningar Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg med syfte att förbättra det förebyggande arbetet på ett strukturerat sätt för de som är 65 år och äldre. Senior Alert har även ett register för riskbedömningar, åtgärder samt uppföljningar som vidtas för att kunna se på förbättringsmöjligheter inom vård och omhändertagandet samt öka säkerheten för den äldre personen och personer i landstingens/ regionernas hälso- och sjukvård och kommunernas sociala omsorger. Trycksår, fall, undernäring samt munhälsan följs upp via riskbedömningar i Senior Alert där man tittar på bakomliggande orsaker, planerar in åtgärder och gör uppföljningar. Det finns två Senior Alert ombud på varje enhet som är stöd till övrig personal i detta arbete samt att de registrerar i registret. MAS redovisar via tertial rapporter hur det går under året till ledningen. Respektive enhetschef redovisar till personalen hur det ser ut på avdelningarna. Förbättringar bör ske/initieras i teamarbete, där vårdtagare och berörd personal ingår, i samband med åtgärdsplanering då resultat från riskbedömningen visar på risk. Statistik från Senior Alert registret visar att totalt är det genomfört 64 riskbedömningar, under hela Av dessa riskbedömningar har 59 personer någon risk och de med fallrisk har 89% en åtgärdsplan, för de med risk för trycksår har 100% en åtgärdsplan, för de med risk för undernäring har 98% en åtgärdsplan och för vid risk för försämrad munhälsa har 89% en åtgärdsplan. Varför inte alla har en riskbedömning beror på att någon har avböjt, några är nyinflyttade och man har inte hunnit göra någon samt att vi har en del ungdomar i handikappomsorgen där man inte har gjort någon bedömning. Under året har säkerheten för registret förbättrats genom att det krävs Siths-kort inloggning. Det har tyvärr tagit tid att få Siths-kort till alla användare och även varit problem att få inloggningarna att fungera i alla datorer. Det är också en anledning till att det är så få registreringar gjorda. Målet att 100 % ska registreras i Senior Alert registret har inte uppnåtts för Vård i livets slut Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister där vårdgivare registrerar hur vården av en person i livets slutskede varit. Syftet är att förbättra vården i livets slut oberoende av diagnos och vem som utför vården. Inom äldre- och handikappomsorgen registrerar vi alla som avlider på våra boende i registret. Hemsjukvården registrerar även sina patienter som avlider i hemmet. Målet är att 100 % registrering för kommunen men vi är då beroende av att även landstinget registrerar. Resultat hämtat från palliativregistret för hela 2015 visar en täckningsgrad på 70 % för hela Norsjö kommun. 23

24 Resultat för Socialstyrelsens övriga indikatorer gällande kommunens särskilda boenden, korttidsboende, handikappomsorg samt hemssjukvård redovisas i tabell 4. Tabell 4. Resultat gällande Socialstyrelsens indikatorer vid palliativ vård för särskilda boenden, korttidsboende, handikappomsorg samt hemsjukvård i Norsjö kommun KVALITETSINDIKATORER Målvärde% Resultat% Täckningsgrad (Total täckningsgrad utan ,4 hänsyn till urval på dödsplats/diagnos ) Förväntade dödsfall Andel avlidna utan trycksår Andel ordinerade injektionsläkemedel mot ångest Andel ordinerade injektionsläkemedel mot smärta Andel med dokumenterad munhälsa Andel med dokumenterat brytpunktsamtal Andel med dokumenterad smärtskattning Andel med dokumenterad symtomskattning Källa: Orginalrapport från Svenska Palliativregistret Resurser för att avsätta särskild tid för personal till att utveckla den palliativa vården har inte funnits utan alla har arbetat för att även fortsättningsvis ge god omvårdnad vid livets slut enligt Nationellt vårdprogram för palliativvård. Målet att 100 % av alla dödsfall inom särskilt boende och handikappomsorgen registreras har uppnåtts men inte inom hela kommunen då vi är beroende på att även landstinget registrera. Två sjuksköterskor från Norsjö deltar vid nätverksträffar med palliativa konsultteamet. För palliativ vård i livets slut för Norsjö kommuns särskilda boenden, korttidsboende, handikappomsorgen samt hemsjukvård för 2015 visas resultatet i figur

25 Figur 11. Spindeldiagramet visar resultat i palliativ vård i livets slut för Norsjö kommuns särskilda boenden, korttidsboende, handikappomsorgen samt hemsjukvård för Källa orginalrapport från Palliativa registret Vård av personer med demenssjukdom BPSD (beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) registret är ett nationell kvalitétsregister vars syfte är att minska BPSD och lidandet som detta innebär och att genom detta försöka öka livskvalitén för personen med demenssjukdom. Under 2015 registrerades 34 personer i sammanlagt 51 skattningar. Medelåldern var 82 år. Demens av Alzheimertyp med sen debut är vanligast i kommunen, ligger just över 40 %, blanddemens och vaskulär demens kommer sen med ca % övriga har andra diagnoser såsom Annan demens, Frontallobs demens, Parkinson demens, Lewy Body demens, Alzheimer demens med tidig debut. Vecka 46 var det 35 brukare som hade demensdiagnos. Målet att 100 % av de med demensdiagnos på särskilt boende ska vara registrerade i BPSD registret har nästan uppnåtts, det är en brukare som inte är skattad då närstående och god man har avböjt. Skattningar görs med hjälp av NPI (Neuropsychiatric Inventory) skattning för att få fram vilka problem som finns. Orsaker till BPSD kan vara fysiologiska till exempel smärta och blodtrycksproblematik, psykologiska till exempel för 25

26 mycket stimuli eller hög ljudmiljö eller äter och dricker för lite över dygnet. Utifrån vad skattningen visar gör det lokal demensteamet tillsammans med kontaktman en bemötandeplan som all personal ska arbeta efter. Bemötandeplan kan handla om till exempel aktivering, fysisk aktivering, lugn ljudmiljö, utevistelse, sång och musik, massage och måltidsstöd. Uppföljningar görs för att se om BPSD problematiken minskar, om detta inte är fallet görs ny bemötandeplan. Demensteamet jobbar med att förändra bemötande och miljön runt personer med BPSD problematik för att de ska få må bättre. Läkemedel är inte ett första hands val vid BPSD, demensteamet och omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) ser över läkemedlen och OAS tar upp med läkaren när behov om uppföljning eller förändring av läkemedel behövs. Resultat från BPSD registret visar att Norsjö har högre andel neuroleptika användning 35 % än riket som har 20 %. Neuroleptika anser socialstyrelsen är olämpligt läkemedel för äldre utom i vissa fall. Öppna jämförelse äldre I öppna jämförelse visar resultat för äldre om läkemedel från mätning juni 2014 att andelen 75-åringar och äldre i hela Norsjö kommun som behandlas med tre eller fler psykofarmaka samtidigt i juni 2014 var genomsnittet 8 % och i Västerbotten var genomsnittet 9 %. Gällande de 75-åringa och äldre som behandlas med tio eller fler läkemedel samtidigt låg genomsnittet på 30 % för Norsjö och för Västerbotten var genomsnittet 22 %, För äldre som behandlats med minst ett av fyra olämpliga läkemedel 2014 för de som är 75 år och äldre var genomsnittet i Norsjö kommun 9 % och i Västerbottens län 10 %. Andelen som behandlas med antipsykotiska, 75 år och äldre 2014 i Norsjö kommun 3 % och i länet 8 %. Källa: läkemedelsregistret, Socialstyrelsen 26

27 Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsätta arbeta med de nationella kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativregistret samt BPSD registret för att förbättra ett strukturerat och förebyggande arbetssätt genom att analysera resultaten så det leder till ökad kvalitet i vården för de äldre inom kommunens vård och omsorg. Mått: De äldre inom särskilt boende och handikappomsorgen ska alla (100 % av de som är 65 år och äldre) få riskbedömningar enligt rutin Senior Alert samt erbjudas registrering i Senior Alert registret. Palliativ vård ska registreras i palliativa registret, 100 % av de som avlider där kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar. De personer som har demensdiagnos på särskilt boende och handikappomsorgen ska erbjudas NPI skattning, bemötande plan samt registrering i BPSD registret. Strategi: Resultaten från registren ska analyseras regelbundet på enheterna för att ta tillvara på resultatet och möjliggöra förbättringsmöjligheter på enheterna. Äldre på särskilda boenden ska ha en säker och optimerad läkemedelsbehandling genom att erbjudas läkemedelsgenomgångar minst en gång per år samt uppföljningar. Mått: 100 % av våra brukare ska ha blivit erbjuden en läkemedelsgenomgång. Strategi: Planera in tider för läkemedelsgenomgångar med läkare och ev. apotekare regelbundet både vår och höst. På börja fallpreventivt arbete inom äldre- och handikappomsorgen för att försöka minska fall och fallskador hos de äldre personerna. Mått: Minska fall i nyckeltal till 2. Minst en aktivitet ska erbjudas under fall int veckan till kommunens invånare. Strategi: Nyckelpersoner med utbildning i området och personer med intresse för fallpreventions arbete ska inbjudas till att starta upp en grupp som arbetar med fallprevention under året samt planera aktiviteter för Fall int veckan. 27

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Socialnämnden 2015-03-01 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Handläggare: Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad: 2015-03-01 BAKGRUND Patientsäkerhetslagen(SFS

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2015-01-12 Carina Jansson Britt-Inger Benhajji Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-02-28 Anneli Kinnunen Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Annika Fjällström MAS Vindelns kommun Antagen av Socialnämnden 2016 03 23 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-26 Ida Björkman Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012 2013-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-24 Rikard Strömqvist Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE

Patientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE Patientsäkerhetsberättelse 2016-02-29 Patientsäkerhetsberättelse för ÅNGARENS ÄLDREBOENDE Avseende verksamhetsåret 2015 Bakgrund Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL att gälla.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 KERSTIN CARLSSON 20140311 1 Inledning Den 1 januari 2011 trädde Patientsäkerhetslagen 2010:659 i kraft. Syftet med lagen är att främja hög patientsäkerhet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården. År 2015

Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården. År 2015 Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården År 2015 2016-02-19 Luis Quiroga Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2015-12-01

Läs mer

Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse

Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2013 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare MURTEGLETS VÅRDBOENDE Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 20150112 Maj Millborg Mallen är anpassad av Vardaga utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-11 Yvonne Petersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-12 Birgitta Olofsson Ann Karlsson Monika Bondesson VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG ADRESS Stadshuset 442 81 Kungälv

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Falkenbergs kommun 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Falkenbergs kommun 2012 Patientsäkerhetsberättelse för 2012 Datum:2013-03-01 Sophia Lehnberg, MAS Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-13 Stella Georgas, Verksamhetschef enligt HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus Datum och ansvarig för innehållet Eva Magnusson KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-06 Agneta Nilsson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10. Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015

Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10. Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015 Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10 Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Evelid och Ingelshov År 2015. 2015-12-30 Inger Eriksson Sofie Eriksson Liselott Ruben Klasén Cecilia Rydén

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Evelid och Ingelshov År 2015. 2015-12-30 Inger Eriksson Sofie Eriksson Liselott Ruben Klasén Cecilia Rydén Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Evelid och Ingelshov År 2015 2015-12-30 Inger Eriksson Sofie Eriksson Liselott Ruben Klasén Cecilia Rydén 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir Datum och ansvarig för innehållet Februari 2015 Pia Henriksson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-25 Carina Persson Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem Datum och ansvarig för innehållet 2016-03-01 Marja Gesslin, Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-16 Inger Berglund, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Växjö LSS

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Växjö LSS 215 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 216 för Vårdgivare boende Växjö LSS Datum och ansvarig för innehållet Ulrika Hansson 216-2-9 Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden

Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden Datum 2015-02-05 1 (8) Vår handläggare Helena Dahlstedt 0151-192 36 helena.dahlstedt@vingaker.se Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden Inledning Den

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Marie Sigurdh, Fäladshöjden, Lund, 2013-02-19 Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN UE,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Capio Geriatrik Nacka 2014. 20150215 Gunilla Brohmé, Linda Holmgren

Patientsäkerhetsberättelse för Capio Geriatrik Nacka 2014. 20150215 Gunilla Brohmé, Linda Holmgren Patientsäkerhetsberättelse för Capio Geriatrik Nacka 2014 20150215 Gunilla Brohmé, Linda Holmgren Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting 2 Övergripande mål och strategier... 3 Patienten

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse Omsorgsnämnden år 2014 Dnr 2015-104-790 Innehåll 1 Sammanfattning 7 1.1 Hemsjukvård... 7 1.2 Senior Alert... 7 1.3 Efterlevandesamtal... 8 1.4 Smärtskattning... 8 1.5 Hygien...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet År 2012 Datum och ansvarig för innehållet Patricia Crone 0 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier på Josephinahemmet...

Läs mer

Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Aleris Omsorg

Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Aleris Omsorg Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Aleris Omsorg Hallens vård och omsorgsboende 15710-5 AL-SE e-blankett Britt Wahlström 2014-02-24 1(8) Förkortningar HSL Hälso- och sjukvårdslagen SOL Socialtjänstlagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 2015.03.17 Carin Östlund, MAS 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur

Läs mer

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB 1

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB 1 Patientsäkerhetsberättelse 2016 Björkgården A&O Ansvar och Omsorg AB Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under 2015 Avvikelser Samtliga avvikelser registreras i vår interna web baserade verksamhetsuppföljning

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Edsby Slott

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Edsby Slott 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Edsby Slott Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-27 Ewa Svensson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 1(10) Omsorgsförvaltningen Patientsäkerhetsberättelse År 2015 Datum och ansvariga för innehållet 2016-03-11 rev. ON 2016-03-31 Maja Sandström-Olsson MAS, Anneli Flink MAR Verksamhetschefer Hälso- och sjukvård

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2015. Datum: 2016-02-29 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 1 (10)

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2015. Datum: 2016-02-29 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 1 (10) 1 (10) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Datum: 2016-02-29 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 2 (10) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Hornskrokens vård- och omsorgsboende.

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Hornskrokens vård- och omsorgsboende. 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Hornskrokens vård- och omsorgsboende. 2016-01-08 Ann-Sophie Rudolph Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-10 Linda Wetterberg verksamhetschef Linnégården Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011 Socialförvaltningen Ann-Britt Christensen MAS Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011 Den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft 1 januari 2011. Syftet med lagen är att minska

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende

Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende BILAGA 6 Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende Datum och ansvarig för innehållet 2014-01-02 Ritva Alrenius, Verksamhetschef Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Vardaga Ånestad vårdboende DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logo- Patientsäkerhetsberättelse typ för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för:

2014 års patientsäkerhetsberättelse för: 2014 års patientsäkerhetsberättelse för: Kärnabrunnsgatan 1B Söderleden 41 Platensgatan 33 Mörnersgatan 9 Hjälmsätersgatan 14C Rydsvägen 9 Rydsvägen 288 Trumslagaregatan 77 Hunnebergsgården Datum och ansvarig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Bilaga 2 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Stockholms Äldreboende AB Riddargårdens Vård- och Omsorgsboende Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-12 Maria Hosseinpour, verksamhetschef

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsäkerhetsberättelse för Ametisten

2014 års patientsäkerhetsäkerhetsberättelse för Ametisten 2014 års patientsäkerhetsäkerhetsberättelse för Ametisten Solna den 28 januari 2015 Olga Jacobsen Gruppchef HSL samt Lea Ekholm Vice Regionchef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lillängens äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse för Lillängens äldreboende Patientsäkerhetsberättelse för Lillängens äldreboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 20150416 Agneta Palmgren Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Vardaga Ullstämma servicehus DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende på Breared

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende på Breared 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende på Breared Datum och ansvarig för innehållet 2016 02 25 Tea Hwit verksamhetschef på Breared Mallen är anpassad av Vardaga AB

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad.

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad. 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad. Datum och ansvarig för innehållet 29/2-2016 Susanna Årman Kvalitetsavdelningen 2015-12-01 Mallen är anpassad

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för äldreboende Klippan Vardaga

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för äldreboende Klippan Vardaga 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för äldreboende Klippan Vardaga 10.02.2016. Anna-Mari Kinnunen Verksamhetschef Vardaga/Klippan Äldreboendet Klippan Norra Esplanaden 1 95331 Haparanda

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och kvalitetsberättelse samt plan för 2016 för vårdgivare

2015 års patientsäkerhetsberättelse och kvalitetsberättelse samt plan för 2016 för vårdgivare 2015 års patientsäkerhetsberättelse och kvalitetsberättelse samt plan för 2016 för vårdgivare Gabriels gård Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-29 Göran Forslund Verksamhetschef Mallen är anpassad

Läs mer

Patientssäkerhetsberättelse för Grästorps kommun 2012

Patientssäkerhetsberättelse för Grästorps kommun 2012 Patientssäkerhetsberättelse för Grästorps kommun 2012 Fastställd av kommunstyrelsen 20XX-XX-XX, XX-XX Innehållsförteckning 1 Läsanvisning... 4 2 Sammanfattning... 5 3 Övergripande mål... 6 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse Stiftelsen Skaraborgs Läns Sjukhem 2015 Skövde 160229 Anna-Karin Haglund Verksamhetschef Allmänt Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje

Läs mer

Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under 2014 enligt följande:

Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under 2014 enligt följande: Dokument/Rutin Rutin patientsäkerhetsberättelse Ansvarig Fastställt datum 2011-03-06 Reviderad 2015-01-08 Verksamhetschef Veronica Ringsäter Björkgårdens Vård och omsorgsboende Solna Patientsäkerhetslagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare BURLÖVS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-21 Ninette Hansson tf Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mallen är framtagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2015

Patientsäkerhetsberättelse 2015 Socialnämnden 2016-02-08 Handläggare Dnr Åsa Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Patientsäkerhetsberättelse 2015 Beslutat i Socialnämnden: Socialnämnden 2016-02-08 2 (18) Innehållsförteckning Allmänt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-21 Anita Segerslätt Lars Tengryd Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Lönnens ÄB Järfälla Kommun Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-12 Olga Trupina Pernilla Wåhlin 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik 150122 Grännäs Strands Vårdboende / Åsa Högö VC, Christina Witalisson SSK, Malin Hansson SSK. 1/11 Innehållsförteckning

Läs mer

FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN. Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete

FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN. Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete Kvalitetsplan 2013-2014 Innehåll Systematiskt kvalitetsarbete... 2 Varför ett ledningssystem för kvalité?... 2 Utgångspunkt

Läs mer

Uppföljning av granskningar om läkemedelsanvändning och vårdhygien vid äldreboenden

Uppföljning av granskningar om läkemedelsanvändning och vårdhygien vid äldreboenden Revisionsrapport Uppföljning av granskningar om läkemedelsanvändning och vårdhygien vid äldreboenden Jan-Erik Wuolo Cert. kommunal revisor Övertorneå kommun Maj 2014 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning

Läs mer

1(8) Kommunal hälso- och sjukvård. Styrdokument

1(8) Kommunal hälso- och sjukvård. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 111 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad Upprättad 2012-03-13 Reviderad 2014-01-07,

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-12 Ewa Sjögren Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

Ekehöjden - Demens - VoB 2015

Ekehöjden - Demens - VoB 2015 Page 1 of 12 Ekehöjden - Demens - VoB 2015 Vård- och omsorgsboende: Ekehöjden - Demens Uppföljande stadsdelsförvaltning: Skärholmen Avtalspart/Nämnd: Attendo Care AB Verksamhetschef/enhetschef: Sonja Hayen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2015 för individ och omsorgsförvaltningens verksamhetsområde

Patientsäkerhetsberättelse 2015 för individ och omsorgsförvaltningens verksamhetsområde Dnr Ks 2016.261 Patientsäkerhetsberättelse 2015 för individ och omsorgsförvaltningens verksamhetsområde 2016-02-26 Rickard Pettersson Förvaltningschef/verksamhetschef HSL Anna-Lena Fällman Medicinskt ansvarig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2015. S:t Annas Demens och äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse 2015. S:t Annas Demens och äldreboende Patientsäkerhetsberättelse 2015 S:t Annas Demens och äldreboende Sjuksköterska Flora: Malin Björkman Sjuksköterska Freja: Maria Svalberg Verksamhetschef: Helén Gjödestöl Patientsäkerhetsberättelse 16 02

Läs mer

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB Patientsäkerhetsberättelse 2015 Björkgården A&O Ansvar och Omsorg AB Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under 2014 Avvikelser Samtliga avvikelser registreras och dokumenteras. Samtliga inkomna avvikelser

Läs mer

Vård- och omsorgsboende: Dianagården - demens. Uppföljande stadsdelsförvaltning: Östermalm. Avtalspart/Nämnd: Verksamhetschef/enhetschef: Adress:

Vård- och omsorgsboende: Dianagården - demens. Uppföljande stadsdelsförvaltning: Östermalm. Avtalspart/Nämnd: Verksamhetschef/enhetschef: Adress: Vård- och omsorgsboende: Dianagården - demens Uppföljande stadsdelsförvaltning: Östermalm Avtalspart/Nämnd: Östermalms Sdn Verksamhetschef/enhetschef: Carina Stenbaek Adress: Artemisgatan 2, 115 52 Stockholm

Läs mer

Vård- och omsorgsboende: Frösunda Äldreboende - Somatisk. Uppföljande stadsdelsförvaltning: Rinkeby-Kista. Avtalspart/Nämnd:

Vård- och omsorgsboende: Frösunda Äldreboende - Somatisk. Uppföljande stadsdelsförvaltning: Rinkeby-Kista. Avtalspart/Nämnd: Vård- och omsorgsboende: Frösunda Äldreboende - Somatisk Uppföljande stadsdelsförvaltning: Rinkeby-Kista Avtalspart/Nämnd: Attendo Sverige AB/Rinkeby-Kista sdn Verksamhetschef/enhetschef: Eva-Lena Erngren

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Lidköpings kommun 2013

Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Lidköpings kommun 2013 Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Lidköpings kommun 2013 Vård & Omsorg Anette Persson Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2(13) PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR ÅR 2013 Vård- och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS1, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Catharina Johansson

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS1, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Catharina Johansson Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Catharina Johansson Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.

Läs mer

kartläggning av hemsjukvården i Sverige Indikatorer vården och omsorgen om äldre personer Marianne Lidbrink, Äldreenheten, Socialstyrelsen

kartläggning av hemsjukvården i Sverige Indikatorer vården och omsorgen om äldre personer Marianne Lidbrink, Äldreenheten, Socialstyrelsen Hemsjukvård i förändringf kartläggning av hemsjukvården i Sverige Indikatorer vården och omsorgen om äldre personer Marianne Lidbrink, Äldreenheten, Socialstyrelsen Hemsjukvård i förändringf Uppdraget:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014

Patientsäkerhetsberättelse 2014 2014 2 En patientsäkerhetsberättelse som beskriver hur arbetet med kvalitetssäkring, uppföljning och utvärdering av det gånga årets arbete inom hälso- och sjukvården utförts ska enligt Socialstyrelsens

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Torshälla stads förvaltning År 2014

Patientsäkerhetsberättelse Torshälla stads förvaltning År 2014 Torshälla stads nämnd Datum 1 (18) Torshälla stads förvaltning Ledning/administration Thomas Living 016-710 73 45 Karin Engstad 016-710 73 43 Torshälla stads nämnd Patientsäkerhetsberättelse Torshälla

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Region Medicin Förenade Care AB

Patientsäkerhetsberättelse för. Region Medicin Förenade Care AB Patientsäkerhetsberättelse för Region Medicin Förenade Care AB 2013 Marie Kraft, VC, ASiH Roslagen/Finsta Gård Jeanette Bergkvist, VC, Märsta Läkarmottagning Susanne Thoors, Biträdande chefsjuksköterska

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE ÅR 2014. Susanne Nilsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska.

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE ÅR 2014. Susanne Nilsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska. PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE ÅR 2014 Susanne Nilsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska. 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING: 1. BAKGRUND 3 1.1 Patientsäkerhetslagen 3 1.2 Kvalitetsledningssystem 3 1.3 Patient lag 4 1.4

Läs mer

Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun

Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun År 2012 Enhet: Socialförvaltning Datum och ansvarig för innehållet 20130220 Agneta Stenqvist Dnr: SON 2013-66-709 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Sammanträde med Vård- och äldreomsorgsnämndens arbetsutskott

Sammanträde med Vård- och äldreomsorgsnämndens arbetsutskott Kallelse/Underrättelse Sammanträde med Vård- och äldreomsorgsnämndens arbetsutskott Tid: Måndagen den 7 Mars 2016, kl 16:00 Plats: Kungsgatan 9, vård- och äldreomsorgsförvaltningen, lokal Silvia Information

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR PILTRÄDETS SERVICEHUS 2010

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR PILTRÄDETS SERVICEHUS 2010 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR PILTRÄDETS SERVICEHUS Sammanfattning I patientsäkerhetsberättelsen för Pilträdets servicehus ingår den årliga kvalitetsgranskningen gjord av MAS och MAR enligt Questa med

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20150227 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGENS LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE ENLIGT SOSFS 2011:9

VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGENS LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE ENLIGT SOSFS 2011:9 Verksamhetsområde Kvalitet Förvaltning Välfärdsförvaltningen Fastställd av Humanistiska nämnden 2013-06-18 Omsorgsnämnden 2013-06-19 Dokumentnamn Välfärdsförvaltningens ledningssystem för systematiskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. År 2014. Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-30

Patientsäkerhetsberättelse. År 2014. Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-30 Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-30 Susanne Håkansson MAS, Bodil Evertsson MAR, Barbro Toutin MAS Lars Liljedahl Verksamhetschef HSL Organisatoriskt ansvar för

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE SOCIALNÄMNDEN LESSEBO KOMMUN ÅR 2015. 2016-01-31 Karin Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE SOCIALNÄMNDEN LESSEBO KOMMUN ÅR 2015. 2016-01-31 Karin Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE SOCIALNÄMNDEN LESSEBO KOMMUN ÅR 2015 2016-01-31 Karin Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-22 Helene Sandqvist Benjaminsson Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Social- och omsorgskontoret. Kvalitetsrapport. Äldreomsorgsnämnden 2014. Upprättad 2015-02-10 Dnr 14/084

Social- och omsorgskontoret. Kvalitetsrapport. Äldreomsorgsnämnden 2014. Upprättad 2015-02-10 Dnr 14/084 Social- och omsorgskontoret Kvalitetsrapport Äldreomsorgsnämnden 2014 Upprättad 2015-02-10 Dnr 14/084 Innehåll 1. Inledning...3 2. Redovisning Lex Sarah...3 3. Redovisning avvikelser, klagomål och synpunkter...4

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-22 Patrik Sjösten verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Upprättad av Eva Bladh, medicinskt ansvarig sjuksköterska 2015-03-01 EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 1 Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Vardagas boenden i Lund:

Patientsäkerhetsberättelse för Vardagas boenden i Lund: Patientsäkerhetsberättelse för Vardagas boenden i Lund: Solbackens äldreboende. År 2013 Ansvarig för innehållet Irene Stenberg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare

Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus 2012 Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare 2 (13) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Vård- och omsorgsboende: Rinkeby Äldreboende - demens. Uppföljande stadsdelsförvaltning: Rinkeby-Kista. Avtalspart/Nämnd: Verksamhetschef/enhetschef:

Vård- och omsorgsboende: Rinkeby Äldreboende - demens. Uppföljande stadsdelsförvaltning: Rinkeby-Kista. Avtalspart/Nämnd: Verksamhetschef/enhetschef: Vård- och omsorgsboende: Rinkeby Äldreboende - demens Uppföljande stadsdelsförvaltning: Rinkeby-Kista Avtalspart/Nämnd: Rinkeby-Kista sdn Verksamhetschef/enhetschef: Hossein Ahmadian Adress: Rinkebyplan

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Datum Socialförvaltningen 2015-10-27 VERKSAMHETSPLAN Diarienummer Diarieplan 2015/95 701 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Beslutat av socialnämnden 2013-11-19, 116. Reviderat av socialnämnden

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB -Styrdokument- 2(12) Styrdokument Dokumenttyp Ledningssystem Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-08-11, 132 Dokumentansvarig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014 Vård och omsorgskontoret Knivsta kommun SN-2015/76

Patientsäkerhetsberättelse 2014 Vård och omsorgskontoret Knivsta kommun SN-2015/76 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Vård och omsorgskontoret Knivsta kommun SN-2015/76 Datum och ansvarig för innehållet 150301 Eva Lejman Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

MÖTESPROTOKOLL Mötesdatum 2016-02-11

MÖTESPROTOKOLL Mötesdatum 2016-02-11 Omsorgsnämndens arbetsutskott MÖTESPROTOKOLL 2016-02-11 Plats och tid Storgatan 8C Blå rummet kl. 13:15-16:25 Beslutande ledamöter Övriga närvarande Utses att justera Gunnel Johansson (S) (ordförande),

Läs mer

Vård- och omsorgsboende: Safirens äldreboende - Demens. Uppföljande stadsdelsförvaltning: Hässelby-Vällingby. Avtalspart/Nämnd:

Vård- och omsorgsboende: Safirens äldreboende - Demens. Uppföljande stadsdelsförvaltning: Hässelby-Vällingby. Avtalspart/Nämnd: Vård- och omsorgsboende: Safirens äldreboende - Demens Uppföljande stadsdelsförvaltning: Hässelby-Vällingby Avtalspart/Nämnd: Frösunda LSS AB Verksamhetschef/enhetschef: Linda Wetterberg Adress: Viksjöplan

Läs mer

Kvalitetsberättelse för vårdgivare

Kvalitetsberättelse för vårdgivare Kvalitetsberättelse för vårdgivare År 2013 Upprättad 2013-01-31 BRITT-MARIE KARLSSON KVALITETSUTVECKLARE 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Mål /strategier 2013 4 Organisatoriskt ansvar för kvalitetssäkringsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Landstinget Sörmland Regionsjukhuset Karsudden LSN-RSK13-049 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 2012-02-18 Malin Lotterberg Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Länsgemensamt program för vård och omsorg om demenssjuka

Länsgemensamt program för vård och omsorg om demenssjuka Närvård i Sörmland Bilaga 4 Kommuner Landsting i samverkan Länsgemensamt program för vård och omsorg om demenssjuka Länsstyrgruppen för Närvård i Sörmland Missiv till Programmets uppföljning av kvalitetsindikatorer

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 2015-03-01 Linda Foerster, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Annika Atterlid Ohlsson, Gruppledare Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (struktur)

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (struktur) SOCIALFÖRVALTNINGEN 2015-03-23 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (struktur) INLEDNING BAKGRUND Socialtjänstlagen 1 (SoL), lagen och stöd och service till vissa funktionshindrade 2 (LSS) och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Förvaltningen för äldreomsorg Kungsbacka kommun 2013

Patientsäkerhetsberättelse Förvaltningen för äldreomsorg Kungsbacka kommun 2013 TJÄNSTESKRIVELSE 1 (41) Patientsäkerhetsberättelse Förvaltningen för äldreomsorg Kungsbacka kommun 2013 Datum 2013-12-19 uniform KUB101 v 1.0, 2005-11-25 Innehållsförteckning 2 (41) 1. Sammanfattning 4

Läs mer