Skall barn ha andra antibiotika än vuxna?

Transkript

1 Skall barn ha andra antibiotika än vuxna? Läkemedelsinformation på våra villkor Örebro 7 december 2011 Simon Jarrick, ST-läkare Barn- och ungdomskliniken, USÖ simon.jarrick@orebroll.se

2 Skall barn ha andra antibiotika än vuxna? Annan ekologisk miljö? Snuvålder Förskola Andra indikationer? Pneumoni UVI Andra doseringar? Ont om studier farmakokinetik/farmakodynamik! Andra beredningar? Begränsat utbud! Smak? Andra biverkningar? Tål sulfa, furadantin Ej tetracykliner <8 år Kinoloner, Selexid

3 Immunförsvaret: minikurs Medfött första linjens försvar Fysiska barriärer: huden, slemhinnor, magsaft Lösliga faktorer: komplement, CRP, antimikrobiella peptider Fagocyter: granulocyter och makrofager Inflammation

4 Immunförsvaret: minikurs Medfött första linjens försvar Fysiska barriärer; huden, slemhinnor, magsaft Lösliga faktorer; komplement, CRP, antimikrobiella peptider Fagocyter; granulocyter och makrofager Inflammation Adaptivt andra linjens försvar lymfocyter Hög specificitet Minne (T-lymfocyter) Klonal selektion/expansion (Blymfocyter) Interaktion

5 Immunglobuliner i olika åldrar: % av vuxennivåer Nyfödd 6 mån 1 år 2 år 8 år 16 år vuxen IgG IgM IgA Hong et al Clin Immunobiol 1976

6 Han är sjuk jämt. Jag tror han har dåligt immunförsvar.

7 Varför snuvålder 1-3 år? Låga IgA-G-M-nivåer Specifikt dålig förmåga svara på polysackaridantigen (H influenzae, Pneumokocker) Begränsat immunologiskt minne Förskolemiljö Kronisk kolonisation

8 Varför snuvålder 1-3 år? Låga IgA-G-M-nivåer Specifikt dålig förmåga svara på polysackaridantigen (H influenzae, Pneumokocker) Begränsat immunologiskt minne Förskolemiljö Kronisk kolonisation Feber var tredje vecka? Luftvägsinfektion 30-40% av årets dagar?

9 Förekomst av vanliga luftvägsbakterier i svalg/näsa hos barn närvarande på daghem, friska skolbarn 7 13 år och vuxen personal på daghem e (Söderström, M. Recurrent respiratory tract infection in children. Aspects of incidence, etiology and recurrent infection. Akademisk avhandling, LU).

10 Pneumoni Inflammation i lungparenkymet i samband med en nedre luftvägsinfektion konsolidering / hepatisation Infiltrat Incidens i väst: <5 år: /1000 barn /år >5 år: /1000 barn /år Rtg? CRP? LPK? Murphy et al -81. Jokinen et al -93

11 Det lilla barnet (<2-3 år) Snabbt insättande feber, allmänpåverkan, takypné, (hosta?) Blek, tagen, indragningar, näsvingespel, gnyr. Ont i magen? Styv i nacken? Kräks? Dricker dåligt: dehydrerad? Räkna andningsfrekvens! Undvik oftast röntgen, odling! CRP: symtomduration?

12 Det lilla barnet (<2-3 år) Snabbt insättande feber, allmänpåverkan, takypné, (hosta?) Blek, tagen, indragningar, näsvingespel, gnyr. Ont i magen? Styv i nacken? Kräks? Dricker dåligt: dehydrerad? Räkna andningsfrekvens! Undvik oftast röntgen, odling! CRP: symtomduration? Auskultation av mycket begränsat värde!

13 Det litet större barnet >3-5 år Takypné saknas ofta! Jobbigt att andas (fråga!) Försämring under pågående förkylning?

14 Akut bronkit vanligt! Hosta regel vid övre luftvägsinfektioner. Virus dominerar. Obstruktiv bronkit: alltid virus! Rhino > RS > influensa Början till lunginflammation skall ej antibiotikabehandlas! Hosta kan kvarstå >6 veckor Uteslut framförallt astma Remiss till barnklin vid behov

15 Etiologi vid pneumoni Vuxna: Pneumokocker 40-60% Mycoplasma 10-40% Virus 5-10% Chlamydophila pneumoniae 1-10%

16 Etiologi vid pneumoni Vuxna: Pneumokocker 40-60% Mycoplasma 10-40% Virus 5-10% C. pneumoniae 1-10% Barn < 2 år Virus dominerar: RSV, Metapneumo, Influensa, Rhino, Parainfluensa, Boca Pneumokocker Haemophilus influenzae Mycoplasma, Chlamydophila ovanliga Blandinfektioner vanliga (men sällan vid RS)

17 Etiologi vid pneumoni Vuxna: Pneumokocker 40-60% Mycoplasma 10-40% Virus 5-10% C. pneumoniae 1-10% Barn < 2 år Virus dominerar: RSV, Influensa, Rhino, Parainfluensa, Metapneumo, Boca Pneumokocker Haemophilus influenzae Mycoplasma, Chlamydophila ovanliga Blandinfektioner vanliga (men sällan vid RS) Barn > 5 år Mycoplasma allt vanligare med stigande ålder Virus minskar Pneumokocker

18 Vem ska behandlas? Allmäntillstånd (AT) Andningsfrekvens (normalt: <1år: <50/minut; =/>1 år: <40/minut) Ingen misstanke Möjlig pneumoni Huvudkriterier Övre luftvägssymto m och opåverkat AT Normal Trött, men ger god kontakt Ofta nära övre normalgränsen Indragningar Inga Inga eller måttliga Svår pneumoni Påverkat AT Förhöjd (takypné) Kraftiga Dricker och kissar Bra Ganska bra Dåligt Oxygenmättnad ( saturation ) >95% >92% < 92% Ingen misstanke Möjlig pneumoni Kroppstemperatur < 38 o C Oftast < 39,5 o C Hjärtfrekvens (normalt: <1 år: <160/minut; >1 år: <136/minut) Normal Oftast normal Svår pneumoni Oftast >39 o C Förhöjd (takykardi)

19 Vem ska til sjukhus? Alla <6 månader Bedöm allmäntillståndet! Kan barnet leka? Hålla huvudet upprätt? Dricka adekvat? Är barnet mycket blekt? Har barnet djupa indragningar? Hög andingsfrekvens? Hög puls? Gruntar barnet?

20 Antibiotikaval vid pneumoni hos barn <2 år: Amoxicillin 15 mg/kg x3 x 5 dagar Vid terapisvikt: Spektramox, trim-sulfa >2 år: Penicillin V 12,5-20 mg/kg x3 x 7 dagar erytromycin, klindamycin Skolbarn, lindrigt sjuk, omgivningsfall: överväg Erytromycin 250 mg x4 x 7 dgr Klindamycin Samtidig influensa: Spektramox (Staph aureus)

21 Dosering? Resorption, metabolisering, utsöndring, T½ Tidsberoende eller koncentrationsberoende avdödning Serumnivå infektionshärd

22 PcV 25 mg/kg toppkonc (6 mån 10 år n = 61) Serum 2 mg/l 1 mg/l 0,5 mg/l d 2 d 3 d 4 d 5 Mellanöra Ingvarsson et al Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1980;89:

23 Uppdaterade rekommendationer från RAF ang perorala pc (maxdos = vuxen) Alltid 3-dos vid allvarliga infektioner, t.ex. erysipelas och pneumokockpneumoni Tonsillit (gruppp A streptokocker): pcv 12.5 mg/kg x 3 Pneumoni: Penicillin V 20 mg/kg x 3 x 7dgr alt Amoxicillin 15 mg/kg x 3 x 5dgr Otit 25 mg/kg x 3 x 5dgr För isoxazolyl-pc (Heracillin, Diclocil) rekommenderas alltid motsv 1g x 3 (50-75 mg/kg x 3) RAF = referensgruppen för antibiotikafrågor Cefadroxil alt Spektramox vid staf. infektion hos små barn

24 Urinvägsinfektioner hos barn

25 UVi hos barn: i vågskålen Missa inte pyelonefrit Risk för skada på växande njure ALLTID Urinodling (x2 om småbarn) Nivåbestämning Undvik över-diagnostik! Omfattande uppföljning vid pyelonefrit! Ospecifik uretrit vanlig Kritisk bedömning av odlingsfynd signifikans?

26 Nivådiagnostik Hög UVI Feber CRP Kräkningar? ABU Asymtomatisk bakteriuri Nedre UVI Sveda Trängningar Ej feber/crp

27 Vanliga symtom som ofta misstolkas som UVI Mikroskopisk hematuri och leukocyturi vid feber av annan orsak Sveda hos småflickor uretrit, slidkatarr Enures eller inkontinens (småskvätt) Balanit hos småpojkar Magont Springmask

28 Diagnostik Urinsticka Temp CRP Inspektera genitalia! Vaginit? Vulvasynekier? Fimosis? Balanit? Uretrit? Säkra adekvata odlingar även om du remitterar vidare!

29 UVI < 3 års ålder samråd barnläkare Svårt få korrekta prov blåspunktat <1 år! Risk för njurskada om felbehandlad pyelonefrit Hög andel anatomiska avvikelser (35%) skall utredas! 1.5% av alla barn har UVI före två års ålder

30 Urinodling Barn Mittstråleprov möjligt även från blöjbarn bara någon orkar vänta med en mugg. Påsprov endast i undantagsfall, byts efter två timmar. Dubbla prov från småbarn obligat om påsprov! Signifikant växt = renkultur Signifikant patogen: E. coli, Enterokocker (klebsiella, GBS) Spädbarn: även S aureus (hematogen spridning), GBS Äldre flickor: Staph saprophyticus Oväntade fynd (Pseudomonas, Klebsiella, Haemohilus, GBS): urinvägsmissbildning?

31 Behandlingsindikation Pyelonefrit: Hög feber + CRP + patologisk urinsticka (pos nitrit o/el leukocyturi, i regel 250 /ml). Rådgör gärna med barnjouren! Cystit: Typiska symtom + patologisk urinsticka. Vid osäker diagnos: odla, följ upp per telefon!

32 E-coli urinodlingar 2008 Örebro, barn % R (139 isolat) Örebro, alla % R (256 isolat) Trimetoprim 34 % 23 % Nitrofurantoin 3 % 0.7 % Cefotaxime 0.8 % 3 % Kinoloner 7 % 6 % Källa: Klin Mikrobiol klin USÖ

33 Behandling Pyelonefrit: 1:a hand: Cedax (ej enterokocker): byt ev till Eusaprim utifrån resistens 2:a hand: Eusaprim + överväg aminoglykosid-stöt. gentamicin 5 mg/kg x1, tobramycin 8 mg/kg x1 3:e hand: Ciproxin mg/kg x 2 Behandlingstid 10 dgr Cystit: Furadantin eller Trimetoprim enl FASS > 5 år även Selexid Behandlingstid 5 dgr Ej korttidsbeh på barn (Keren et al Pediatrics 2002;109(5):e70

34 Upprepad UVI Verifiera infektioner Kissråd + behandla ev obstipation Remiss barnklin om detta ej hjälper

35 Barn och antibiotika - biverkningar Mindre tarmbekymmer än vuxna Urticaria är ofta infektionsutlöst Exantem ofta kombination virus + antibiotika

36 Skall barn ha andra antibiotika än vuxna? Vårda ekologin Skona tarmen, undvik Spektramox, amoxicillin Förskola: minska översjuklighet Rätt indikationer Pneumoni, tonsillit, sällan otit UVI utifrån adekvat nivådiagostik Rätt dosering Betalaktamer alltid i 3-dos Tänk på upptag och vävnadspenetration Aminoglykosid x1 Rätt beredningar Tabletter från 5 år! Andra biverkningar? Tål sulfa bra. Tetracykliner >8 år (men restriktivt) Hudreaktioner sällan allergi.

37 Ska barn ha andra antibiotika än vuxna? Barn ska ha samma tillgång på adekvat antibiotikabehandling som vuxna!