Ska barn ha andra antibiotika än vuxna?

Transkript

1 Ska barn ha andra antibiotika än vuxna? Mellansvenskt läkemedelsforum, Västerås feb 2010 Maria Björkqvist Barn o ungd klin USÖ maria.bjorkqvist@orebroll.se

2 Ska barn ha andra antibiotika än vuxna? Dagis- förskolebarn > 6 mån

3 Nej, men kanske på annat sätt Annan ekologisk miljö Snuvålder Dagis (handsprit, gruppstorlek m.m) Andra indikationer Pneumoni UVI Andra doseringar Dåligt underlag kinetik/dynamik Variabel resorption Andra beredningar Smalt utbud! Andra biverkningar Tål trim-sulfa bra Ej tetracykliner < 8 år Ciproxin? Selexid?

4 Nu har hon feber igen. Det måste vara något fel

5 Immunförsvaret minikurs Medfött (innate) Första linjens försvar Fysiska barriärer; huden, slemhinnor, magsaft Lösliga faktorer; komplement, CRP, antimikrobiella peptider fagocyter; granulocyter och makrofager inflammation I(II)

6 Immunförsvaret minikurs Medfött (innate) Första linjens försvar Fysiska barriärer; huden, slemhinnor, magsaft Lösliga faktorer; komplement, CRP, antimikrobiella peptider fagocyter; granulocyter och makrofager inflammation I(II) Adaptivt Interaktion Andra linjens försvar lymfocyter hög specificitet Minne (Tlymfocyter) klonal selektion/expansio n (B-lymfocyter)

7 Immunglobuliner i olika åldrar- % av vuxennivåer Nyfödd6 mån1 år 2 år 8 år 16 årvuxen IgG IgM IgA Hong et al Clin Immunobiol 1976

8 Varför snuvålder 1-3 år? Flera faktorer: Låga nivåer av IgG, IgM och IgA Specifikt dålig förmåga svara på polysacharid-antigen (hem infl, pne) Cellförmedlat försvar -? m.m Atopiker, föräldrar-rökning, Dagis

9 Genomsnitt småbarnsgrupp Rejäl feber var 3:e vecka under säsong Luftvägsinfekterad 40% av årets dagar

10 Pneumoni?

11 Pneumoni hos barn Incidens, I-land < 5 års ålder: episoder/1000 barn o år > 5 års ålder: episoder/1000 barn o år Murphy et al 81. Jokinen et al 93, öppenvård

12 Antibiotika eller inte?

13 Etiologi pneumoni Vuxna: Pneumokocker 40-60% Mykoplasma 10-40% Virus 5-10% Chlamydophila pneumoniae 1-10%

14 Etiologi pneumoni Vuxna: Pneumokocker 40-60% Mykoplasma 10-40% Virus 5-10% Chlamydophila pneumoniae 1-10% Barn < 2 år: Virus dominerar ffa RS 20-25% bakteriella. Pne o okapslad hem infl lika. Mykoplasma ovanlig. Barn > 6 år: Mykoplasma dominerar TWAR ovanlig under 10 års ålder

15 Etiologi pneumoni Vuxna: Pneumokocker 40-60% Mykoplasma 10-40% Virus 5-10% Chlamydophila pneumoniae 1-10% Barn < 2 år: Virus dominerar ffa RS 20-25% bakteriella. Pne o okapslad hem infl lika. Mykoplasma ovanlig. Barn > 6 år: Mykoplasma dominerar TWAR ovanlig under 10 års ålder Infektion Javisst!

16 120 Etiologi pneumoni öppenvård Heiskanen-Kosma et al Pediatr Infect Dis J 1998;17: år 5-9 år år Mönstrad del = blandad infektion pne hem infl morax mykopl pne RS Övr virus Totalt

17 Etiologi? Obstruktiv bronkit alltid virus Ålder < 2år, smygande insjuknande, rinnsnuva talar för virus CRP > 50mg/ml talar för bakteriell genes Riktigt höga CRP o kraftig leukocytos stödjer pneumokockmisstanke Skolbarn, ej riktigt svårt sjuka: Mykoplasma

18 Klinik Bakteriell småbarns-pneumoni Bakteriell pneumoni Typisk bronkopneumoni ; ej bakteremisk 6 mån 2 år: Bleka, gruntande, näsvingespel, tachypné Dörr-diagnos Magont Kräkningar, ev lätt nackstyv Lätt dehydrerade

19 Klinik Bakteriell småbarns-pneumoni Bakteriell pneumoni Typisk bronkopneumoni ; ej bakteremisk 6 mån 2 år: Bleka, gruntande, näsvingespel, tachypné Dörr-diagnos Magont Kräkningar, ev lätt nackstyv Lätt dehydrerade Auskultation värdelös för diagnos!

20 Tänk om det är RS!

21 Epidemiologi, RS 50% får RS under första levnadsåret 100% haft RS vid 3 års ålder Hög frekvens re-infektion Vanligaste orsaken till pneumoni < 2 års ålder Vanligaste orsaken till sjukhusvård < 1 års ålder i USA» A. Mejias J Ped Inf Dis 2005;24(11):S189

22 Respiratory syncytial virus - RS Syncytium = sammanslaget

23

24 Riskpatienter för allvarlig RS Prematurfödda, särskilt om lungsjukdom (Bronkopulmonell dysplasi = BPD) o ffa första infektionssäsongen Fullgångna spädbarn ffa < 6-8 v ålder

25

26 Resistensläge 2008 Pneumkocker luftvägsodlingar 2008 (alla) Sverige andel R (c:a3000 isolat) Örebro andel R (c:a100 isolat) Penicillin (I+R) 6.1% 2.5% Erytromycin 5.9% 2.5% Trim-sulfa 9.2% 5.5% Tetracyklin 5.8% 5.5% Källa: Resnet + Klin Mikrobiol klin USÖ

27 Cellvägg, Grampositiv bakterie Kapsel Peptidoglykan Cytoplasmamembran Fosfolipid Proteiner: - strukturella - enzymatiska STRAMA-sjukhus ÖLL

28 Två viktiga resistensmekanismer V pc V M pc a) Förändring i penicillinbindande proteiner MRSA, pne med nedsatt pckänslighet, H. infl kromosomal resistens

29 Två viktiga resistensmekanismer V pc V M N O pc N b)enzymer som bryter ned antibiotika. Viktigast: β- laktamaser - ex. S. aureus, H. infl Specialfall: ESBL = extended spectrum betalactamases, ger multiresistens, plasmidbunden, kan smitta mellan tarmbakterier ex: enterobacter, klebsiella

30 Resistensläge 2008 Hem. infl, luftvägsodlingar 2008 (alla) Sverige andel R (c:a 3000 isolat) Örebro andel R (c:a100 isolat) β-laktamas-producerande 20.2% 19.3% Kromosomal resistens β-laktamer 3.7% 1.0% Trim-sulfa 20.3% 18% Tetracyklin 0% 0% Källa: Resnet + Klin Mikrobiol klin USÖ

31 Resistensutveckling H. infl i Sverige Andel resistenta isolat (%) 25% 20% 15% 10% 5% 0% Betalaktamas-pos Trim-sulfa R Kromosomal R År Källa: Resnet + Klin Mikrobiol klin USÖ

32 Antibiotikaval Pneumoni < 2 år: Amoxicillin alt Spektramox om behandlingssvikt» Trim-sulfa» Zinnat Äldre barn: PcV» Erytromycin» Cefadroxil (Cefamox)» Klindamycin (Dalacin) Skolbarn, ej svårt sjuka: Erytromycin» Doxycyklin

33 Resistensläge 2008 E-coli urinodlingar 2008 Örebro, barn % R (139 isolat) Örebro, alla % R (256 isolat) Trimetoprim 34 % 23 % Nitrofurantoin 3 % 0.7 % Cefotaxime 0.8 % 3 % Kinoloner 7 % 6 % Källa: Klin Mikrobiol klin USÖ

34 Dosering? Resorption/metabolisering/utsöndring, T½ Tidsberoende eller koncentrationsberoende avdödning Proteinbundet eller fritt? Serumnivå ej = infektionshärd

35 Konc Cmax PK/PD parametrar Cmax/MIC AUC/MIC Tid>MIC MIC Tid>MIC Tim

36 Tidsberoende, långsam avdödning: ßß-laktam-ab vancomycin, teicoplanin erytromycin, klindamycin Koncentrationsberoende avdödning: kinoloner aminoglykosider

37 Tidsberoende, långsam avdödning: ß-laktam-ab erytromycin, klindamycin Koncentrationsberoende avdödning: aminoglykosider vancomycin tetracykliner kinoloner

38 Konc PK/PD parametrar Cmax/MIC AUC/MIC Tid>MIC MIC Tid>MIC Tim

39 Dosering ß-laktamer T >MIC bör täcka minst 50% av doseringsintervallet Ofta kort T ½ (30-90 min) Utsöndras ofta via urinen MIC

40 Dosering ß-laktamer T >MIC bör täcka minst 40-50% av doseringsintervallet Ofta kort T ½ (30-90 min) Utsöndras ofta via urinen Kåvepenin 25 mg/kg MIC Bolme et al Acta Pediatr Scand 1976;65:

41 Dosering ß-laktamer T >MIC bör täcka minst 40-50% av doseringsintervallet Ofta kort T ½ (30-90 min) Utsöndras ofta via urinen Kåvepenin 25 mg/kg Pne S MIC 0.03 mg/l Bolme et al Acta Pediatr Scand 1976;65:

42 Dosering ß-laktamer T >MIC bör täcka minst 40-50% av doseringsintervallet Ofta kort T ½ (30-90 min) Utsöndras ofta via urinen Kåvepenin 25 mg/kg Pne nedsatt MIC 0,5 mg/l Bolme et al Acta Pediatr Scand 1976;65:

43 Dosering ß-laktamer T >MIC bör täcka minst 40-50% av doseringsintervallet Ofta kort T ½ (30-90 min) Utsöndras ofta via urinen Kåvepenin 25 mg/kg Pne R MIC 2,0 mg/l Bolme et al Acta Pediatr Scand 1976;65:

44 Hur tätt ska penicilliner doseras? T >MIC bör täcka 50% av doseringsintervallet Spelar roll?

45 Tid över MIC (serum) av p.o. amoxicillin till småbarn med pneumoni (median 13 mån, n = 30+30) Tid över MIC i relation till nästa dos MIC (mg/l) Dos Medelv Range p 0,5 25 mg/kg x 2 15 mg/kg x 3 75,5 % 88,7 % 40, , ,057 1,0 25 mg/kg x 2 15 mg/kg x 3 65,1% 78,9 % 36,8 100% 49,2 100% 0,009 2,0 25 mg/kg x 2 15 mg/kg x 3 50,7 % 62,2% 11,7 100% 13,0 100% 0,06 Fonesca et al Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:

46 Hur relevant är serum-koncentrationen? Proteinbindning ß-laktamer:» Hög» Varierar med ålder

47 Hur relevant är serum-koncentrationen? Proteinbindning ß-laktamer:» Hög» Varierar med ålder Småbarn ofta svåråtkomligt infektionsfokus» Bronsekret» Mellanöra» Sällan bakteremi

48 PcV 25 mg/kg toppkonc (6 mån 10 år n = 61) Serum 2 mg/l 1 mg/l Mellanöra 0,5 mg/l d 2 d 3 d 4 d 5 Ingvarsson et al Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1980;89:

49 Complience?

50 Uppdaterade rekommendationer från RAF ang perorala pc (maxdos = vuxen) Alltid tre-dos vid allvarliga infektioner, t.ex. erysipelas och pneumokockpneumoni Tonsillit (grp A streptokock) pcv 12.5 mg/kg x 3 Pneumoni pcv 20 mg/kg x 3 7 dgr alt amoxicillin Otit 25 mg/kg x 3 (åtminstone så länge barnet är hemma från dagis etc) 5 dgr för isoxazolylpenicillinerna (dicloxacillin/flukloxacillin) rekommenderas alltid dos motsv 1 g x 3 RAF = referensgruppen för antibiotikafrågor Cefadroxil alt Spektramox vid staf. infektion hos små barn/mari

51 Konc Cmax AUC= Ytan under konc. kurvan PK/PD parametrar Cmax/MIC AUC/MIC Tid>MIC MIC Tid>MIC Tim

52 Tids- eller koncentrationsberoende avdödning? Tidsberoende, långsam avdödning: ß-laktam-ab erytromycin, klindamycin Koncentrationsberoende avdödning: aminoglykosider vancomycin tetracykliner kinoloner

53 Urinvägsinfektioner hos barn

54 I vågskålen vid UVI hos barn Missa inte pyelonefrit Risk för skada på växande njure ALLTID Urinodling (två om småbarn) Nivåbestämning Undvik över-diagnostik! Omfattande uppföljning vid pyelonefrit! Ospecifik uretrit vanlig Kritisk bedömning av odlingsfynd signifikans?

55 Nivådiagnostik Hög UVI Feber CRP Ev kräkningar ABU Asymptomatisk bakteriuri Nedre UVI Sveda - trängningar Ej feber/crp

56 Symptom pyelonefrit Alltid feber (undantag: Spädbarn!) Ofta kräkningar Sällan/aldrig trängningar/sveda Aldrig dunköm Alltid CRP-stegring efter tim

57 Vanliga symptom som ofta misstolkas som UVI Mikroskopisk hematuri o leukocyturi vid feber Sveda hos småflickor Uretrit, stjärtsnuva Småskvättande eller enures Balanit hos småkillar Magont Springmask

58 Diagnostik Urinsticka Temp CRP Inspektera genitalia! Vaginit? Fimosis? Skicka odling!

59 UVI < 3 års ålder samråd barnläkare Svårt få korrekta prov flera påsprov eller blåspunktat Risk njurskada om felbehandlad pyelonefrit Hög andel anatomiska avvikelser(35%) 1.5% av alla barn har UVI före två års ålder

60 Urinodling Barn Urinpåse byts efter 2 tim Signifikant växt = renkultur Signifikant patogen: E-coli, enterokock, klebsiella, GBS Spädbarn: även S aureus (hematogen spridning), GBS Signalerar urinvägsmissbildning: Konstig patogen t.ex pseudomonas

61 Behandlingsindikation Pyelonefrit: Hög feber + CRP + patologisk urinsticka (pos nitrit o/el leukocyturi). Rådgör gärna med barnjouren Cystit: Typiska symptom och pos nitrit o/el leukocyturi.

62 Resistensläge 2008 E-coli urinodlingar 2008 Örebro, barn % R (139 isolat) Örebro, alla % R (256 isolat) Trimetoprim 34 % 23 % Nitrofurantoin 3 % 0.7 % Cefotaxime 0.8 % 3 % Kinoloner 7 % 6 % Källa: Klin Mikrobiol klin USÖ

63 Behandling Pyelonefrit: 1:a hand: Cedax (ej enterokock) 2:a hand:eusaprim + överväg aminoglykosid-stöt; gentamicin (Garamycin) 5 mg/kg x 1, tobramycin (Nebcina) 8 mg/kg x 1 3:e hand: Ciproxin mg/kg x 2 Behandlingstid 10 dgr Cystit: Furadantin eller Trimetoprim i FASS-dos > 5 år även Selexid Behandlingstid 5 dgr Ej korttidsbeh på barn (Keren et al Pediatrics 2002;109(5):e70

64 Upprepad UVI Verifiera infektioner Kissråd + behandla ev obstipation Remiss barnklin om detta ej hjälper

65 Barn o antibiotika - biverkningar Min erfarenhet: Mindre tarmbekymmer jfrt vuxna Clostr diff tveksamt patogen < 2 års ålder Urticaria är ofta infektionsutlöst Exantem ofta kombination virus + antibiotika Blöjdermatit

66 Snabb restitution av tarmflora efter p.o antibiotika (10 mån 12 år n = 44) Sakata H et al Antimicrobiol Agents Chemother 1986;29:

67 men störd gramnegativ flora

68 Spridning av resistensmekanismer A. Klonal spridning Kromosom Plasmid Transposon B. Plasmidöverföring C. Spridning av plasmid och transposon D. Resistensgen från plasmid till kromosom STRAMA-sjukhus ÖLL

69 Ska barn ha andra antibiotika än vuxna? Mellansvenskt läkemedelsforum, Västerås feb 2010 Maria Björkqvist Barn o ungd klin USÖ maria.bjorkqvist@orebroll.se

70 Ja, på rätt sätt Vårda ekologin Tarmflora Dagis (handsprit, gruppstorlek m.m) Rätt indikationer Pneumoni UVI Rätt doseringar Täta dosintervall β -laktam (pc alltid x 3) Betänk resorption o penetrans Aminoglykosid x 1 Rätt beredningar Tabl tidigare än man tror Rätt tolkning av ev biverkningar Tål trim-sulfa bra Tetracykliner OK > 8 år Infektionsutlösta hudreaktioner

71 Ska barn ha andra antibiotika än vuxna? Barn ska ha samma tillgång till adekvat antibiotikabehandling som vuxna!