Endokrin oftalmopati. -State of the Art
|
|
- Per-Erik Berglund
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Endokrin oftalmopati -State of the Art A
2 Socialstyrelsen klassificerar från och med år 2001 sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är ett underlag från experter. Det innebär att det bygger på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet som tas fram av huvudsakligen externa experter på uppdrag av Socialstyrelsen. Experternas material ger underlag till myndighetens ställningstaganden. Författarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Dokumentdatum: Artikelnummer:
3 Innehåll Definition...3 Epidemiologi...4 Etiologi och patogenes...5 Rökning...6 Symptom och kliniska fynd...7 Symptom...8 Kliniska fynd...9 Klinisk presentation...15 Naturalförlopp...16 Utredning och diagnostik...17 Icke-oftalmologisk nivå...17 Oftalmologisk nivå...19 Bedömning av svårighetsgrad...22 Livskvalitet...22 Bedömning av sjukdomsaktivitet...22 Behandling...23 Behandling av tyreoideadysfunktion och förloppet av EO...23 Behandling av oftalmopatin...27 Sammanfattning...36 Referenser...37 Dokumentinformation
4 Definition Endokrin oftalmopati (EO) definieras som det inflammatoriska svaret och dess följder i och kring orbitan i samband med autoimmun tyreoideasjukdom (1). Tillståndet har i litteraturen ett flertal olika benämningar, Graves oftalmopati, Graves orbitopati, thyroid eye disease, thyroid-associated ophthalmopathy, exoftalmussyndromet. I föreliggande text har vi valt att använda den i Sverige vedertagna benämningen endokrin oftalmopati. 3
5 Epidemiologi Aktuella incidenssiffror för EO i Sverige saknas, men i en amerikansk studie har incidensen beräknats till 16 fall per invånare och år för kvinnor och 2.9 för män (2). Fördelningen är bimodal för båda könen med ålderstopp för kvinnor i åldersgrupperna år och år, och för män i grupperna år samt år (2). Manligt kön och ålder över 60 år har visats vara associerat med allvarligare oftalmopati (3,4). Orsaken till detta är okänd men bl.a. har rökning diskuterats, då rökning är en klar riskfaktor för utveckling av EO (5). Kliniskt påvisbar EO ses hos 10-25% (30-45 % om ögonlocksretraktion inkluderas) av patienter med Graves tyreotoxikos (1,6), men kan påvisas hos 60-98% med känslig undersökningsteknik såsom ultraljud, datortomografi eller magnetkameraundersökning (1,7). Mindre än 5% av patienter med Graves tyreotoxikos drabbas av svår EO med synnedsättning till följd av optikuspåverkan (8). Frekvensen av EO samt svårighetsgraden förefaller ha minskat vid jämförelse mellan år 1960 och 1990 (9). Orsaken till detta är okänd. Vanligen men inte alltid är EO associerad med Graves tyreotoxikos. I en serie med 125 konsekutiva EO patienter hade 77% av patienterna Graves tyreotoxikos, 2% var hypotyreotiska och 20% var eutyreoida (10). I andra material har man upp till 90% med Graves tyreotoxikos (11) omkring 5% med autoimmun tyreoidit och 5-21% som är eutyreoida (definierat som normala perifera tyreoideahormoner och ingen tidigare behandling av tyreotoxikos) (1,12). Även hos patienter som är eutyreoida föreligger hos flertalet (89%) någon tyreoideaabnormitet såsom tecken på autonom funktion med lågt TSH, tyreoideaantikroppar mm och 14% utvecklar senare tyreotoxikos (1). I sammanslagna data av 842 patienter ur fem kliniska studier med både EO och Graves tyreotoxikos fann man att ögonsjukdom var manifest före diagnos av tyreotoxikos hos 19.6%, uppträdde samtidigt med den hos 39.4% och kom efter tyreotoxikosen hos 41% (1). Tidsskillnaden mellan insjuknande i tyreotoxikos respektive EO var mindre än 18 månader i 80% av fallen (1). 4
6 Etiologi och patogenes Endokrin oftalmopati anses vara en autoimmun sjukdom även om patogenesen är ofullständigt känd (13). EO uppstår sannolikt som följd av en komplex interaktion mellan genetiska, immunologiska, hormonella och miljömässiga faktorer (14). Ärftlighetens betydelse belyses av resultaten från danska studier där man fann en högre konkordans för sjukdomen hos monozygota jämfört med dizygota tvillingar (15,16) och en svag association till HLA och CTLA-4 gener har påvisats (15). Associationen till Graves tyreotoxikos var dock densamma vare sig patienten hade EO eller ej och starka genetiska faktorer för utveckling av EO kunde ej påvisas hos dessa patienter (17). Miljöfaktorer som diskuterats är bl.a. stress (18), rökning (5) och infektion (19). Målcellen i orbita för det autoimmuna svaret vid EO måste närmare definieras, men det är sannolikt att fibroblaster och adipocyter är inblandade primärt och myocyter sekundärt (20). Mycket talar för att TSH-receptorn (TSH-R) är det orbitala autoantigenet då man funnit mrna för detta protein i retrobulbär fett- och bindväv hos patienter med EO men inte hos friska (21). När preadipocyter, en subpopulation av fibroblaster, differentieras till adipocyter får man ett ökat uttryck av TSH-R (22). En annan tänkbar möjlighet är att det orbitala antigen som korsreagerar med tyreoidea-antigen är lokaliserat på ögonmuskelceller (20). De flesta ögonmuskelantigen är lokaliserade intracellulärt och kan sannolikt endast uttryckas efter ögonmuskelskada. Antikroppar riktade mot dessa antigen kanske därför inte representerar den primära händelsen, utan ett sekundärt svar som bidrar till att uppehålla snarare än att utlösa de pågående autoimmuna reaktionerna i orbitan (20). Immunohistologisk undersökning av retrobulbär vävnad hos patienter med svår och aktiv EO visar en ökad volym fettväv, en ansamling av hydrofila glykosaminoglykaner (GAG), särskilt hyaluronsyra, och en uttalad infiltration med immunokompetenta celler, huvudsakligen makrofager och T-lymfocyter. Ansamlingen av GAG leder till ödematös förtjockning av ögonmuskler och fett/bindväv (22). Muskelfibrerna är initialt intakta (23), men utvecklar i senare stadier en fibros med skada av muskelcellerna. Aktiverade T-celler och makrofager producerar olika cytokiner, inkluderande interferon γ, tumörnekrosfaktor α och interleukin -1α. (13). Dessa cytokiner stimulerar såväl proliferationen av orbitala fibroblaster som produktionen av GAG av dessa celler. (24). I motsats till dessa resultat, har samma forskargrupp nyligen visat att tumörnekrosfaktor α och interferon γ hade en hämmande effekt på odlade orbitala fibroblasters differentiering till adipocyter och uttryck av TSH-R (25). Dessa resultat visar att kunskapen ännu är ofullständig inom området. Ytterligare studier fordras därför innan cytokiner eller cytokinantagonister eventuellt kan etableras som terapi vid EO (26). Studier av cytokiner talar för att att cellmedierade immunreaktioner dominerar i orbita vid tidig EO, medan humoral immunitet sannolikt spelar en större roll senare i förloppet (27,28). 5
7 Eftersom orbitan är ett slutet rum, förutom framåt, leder den ödematösa förtjockningen av ögonmuskler och bindväv samt den ökade volymen fettväv till en framåtskjutning av bulben, protrusion (1,22). Lokal inflammation tillsammans med försämrat venöst avflöde, stas, leder till kemos och periorbitalt ödem (1,22). Även försämrat arteriellt blodflöde och vävnadshypoxi kan uppkomma. Såväl kontraktion av ögonmuskler i det inflammatoriska stadiet som fibros i det utläkta stadiet kan leda till restriktiv myopati, vilket leder till dubbelseende (1,22). Protrusionen kan leda till svårigheter att stänga ögonlocken och som följd därav kan uttorkningsskador på kornea uppstå (1). Synnerven kan, särskilt vid apex orbitae, utsättas för direkt tryck från framför allt förtjockade ögonmuskler (8,29,30) men även från ödem i fettvävnaden (8,31,32,33). Direkt tryck kan även reducera blodflödet till synnerven (34) eller öka flödesmotståndet i centralvenen (35). Förhållandena är dock ännu ej klarlagda då även ökade flödeshastigheter i de större orbitala blodkärlen vid EO har påvisatas i en ny studie (36). I sällsynta fall kan sträckning av synnerven vid uttalad protrusion leda till optikuspåverkan (37). Hos många patienter med EO ser man med datortomografi en volymsökning av såväl ögonmuskler som fettväv (46%), hos lika många enbart en ökning av musklerna (46%) och hos några enbart ökning av fettväv (8%) (38). Hypotesen angående uppkomstmekanismen för EO kan sammanfattas i att orbitala fibroblaster av preadipocyttyp stimuleras av icke definierade cirkulerande eller lokalt producerade faktorer, till att differentieras till adipocyter, vilka uttrycker ökade nivåer av TSH-R. Detta sker parallellt med en ökad syntes av GAG från cytokinstimulerade fibroblaster. Dessutom infiltreras orbitan av TSH-R reaktiva T-celler, som frisätter cytokiner. Den lokala frisättningen av cytokiner, antikroppar riktade mot TSH-R och eventuella andra faktorer leder till ytterligare stimulerad adipogenes, syntes av GAG och uttryck av immunomodulatoriska proteiner inom orbitan. Andra faktorer såsom inflammatoriska cytokiner och anticytokiner kan verka som balanserande hämmare av dessa processer. Om nettoeffekten blir en volymsökning resulterar detta i protrusion, dysfunktion av ögonmuskler samt periorbital stas. (22). Rökning Ett samband mellan cigarettrökning och Graves tyreotoxikos har visats i flera studier (39,40,41). Dessutom förefaller rökning ha särskilt starkt samband med EO. Bland patienter med Graves tyreotoxikos är andelen rökare större bland dem med EO än bland de utan (5,39,42,43,44) och EO har en mer uttalad svårighetsgrad hos rökare än hos icke rökare (45). Cigarettrökning kan också försämra effekten av retrobulbär strålbehandling (46) och glukokortikoider (47). Däremot är det inte visat att rökstopp påverkar förloppet av redan etablerad EO (48). Mekanismen bakom rökningens samband med EO är oklar, men såväl direkt irriterande effekt av röken (20), immunologiska effekter (46), som cytokinfrisättning sekundärt till hypoxi (49) har diskuterats. Serumkoncentrationerna av cytokiner påverkades dock inte av rökning hos patienter med Graves tyreotoxikos (50) 6
8 medan det finns motstridiga resultat avseende serumkoncentrationerna av löslig interleukin-1 receptor antagonist (46,51). Symptom och kliniska fynd En första mer omfattande klassificering (NOSPECS) av EO, ställdes upp 1969 av Werner (52), fick bred acceptans och modifierades 1977 (53). Klassificeringen bryter ned EO i komponenter där även svårighetsgraden värderas för varje enskild komponent. Klassificeringen har använts i kliniska studier men har kritiserats då den inte tar hänsyn till de skilda komponenternas olika kliniska betydelse. Även om NOSPECS inte används i vetenskapliga studier längre användes den fortfarande som standard för uppläggning av kliniskt anamnesupptagande och fysikalisk undersökning, och tjänar här som en stomme för vår beskrivning av symptom och kliniska fynd vid EO. Tabell 1. Kliniska symptom och fynd indelade enligt NOSPECS (referens #52). Klass NOSPECS Klinisk bild 0 N No signs or symptoms Inga symptom eller kliniska fynd 1 O Only signs, no symptoms Ögonlocksretraktion, inga symptom 2 S Soft tissue involvement Mjukdelspåverkan -konjunktival injektion -kemos -ögonlocksödem 3 P Proptosis Exoftalmus 4 E Extraocular muscle involvement Ögonmuskelpåverkan 5 C Corneal involvement Kornealpåverkan -superficiell keratit -ulkus -perforation 6 S Sight loss Synpåverkan betingad av optikuspåverkan Det bör betonas att samtliga symtom och fynd inte behöver föreligga samtidigt.frekvenssifror för enskilda symptom och kliniska fynd varierar stort i litteraturen. Resultaten från en prospektiv studie avseende klinisk bild vid diagnos av EO hos obehandlade patienter som remitterats till specialistklinik (54) och en retrospektiv incidens-kohortstudie avseende förekomst av tecken på EO någon gång under sjukdomsförloppet (11) redovisas i Tabell 2. 7
9 Tabell 2. Förekomst av symptom och kliniska fynd i 2 studier (Wiersinga et al 1989 (ref #54), Bartley et al Am J Ophthalmol 1996 (ref # 11)). Fynd Vid debut (Wiersinga) N=90 Lindrig påverkan Allvarlig påverkan Någon gång under förloppet (Bartley) N=120 90% 90% Ingen uppgift Exoftalmus 30% (=23 mm) 2% (=28 mm) 62% (=20 mm) Ögonlocksretraktion Mjukdelspåverkan Ögonmuskelpåverkan Kornealpåverkan Optikusneuropati 60% 0% (fixation av bulben) 43% 9% 0% (ulkus eller bulbruptur) 34% 5% (Visus=0.3) 6% Ingen uppgift Symptom Mjukdelssymptom Vanliga men mindre alarmerande symptom är ljuskänslighet, skavningskänsla, gruskänsla och ökat tårflöde (1). Dessa symptom kan hänföras till den inflammatoriska reaktionen i sig, till eventuell superficiell keratit eller till venös stas eller uttalad kemos. I samband med sjukdomsaktivitet är retrobulbär värk och tryckkänsla vanligt. Värk, som förlägges till själva ögat är ett särskilt observandum med hänsyn till svårare kornealsår (se nedan), som kräver omedelbar handläggning hos ögonläkare. Utseendeförändring Såväl ögonlocksretraktion, som ögonlocksödem, skelning eller exoftalmus påverkar utseendet. Kosmetiska problem är de som kvarstår i högst frekvens då sjukdomsaktiviteten avklingat. Ögonmuskelsymptom Ögonmuskelengagemang kan ge tre huvudtyper av symptom, rörelserelaterad värk, dubbelseende samt symptom sekundära till ökat mjukdelsinnehåll i obitan. Värk vid ögonrörelser kan uppstå i samband med aktiv inflammation i ögonmuskler (1), exempelvis är smärta eller stramhet vid blick uppåt typisk i samband med inflammation i musculus rectus inferior. Såväl den aktiva inflammationen som den efterföljande fibrosen i ögonmuskulaturen kan påverka ögats rörlighet och leda till diplopi (55). 8
10 Diplopin kan vara intermittent och uppträda enbart i samband med snabba ögonrörelser i en viss riktning eller vid trötthet. Den kan också vara mer ihållande/konstant i vissa blickriktningar. I en del fall är diplopin manifest och föreligger då även i primärposition, d.v.s. vid blick framåt. Dubbelseendet är ofta mest uttalat på morgonen pga posturalt betingad ökad ögonmuskelsvullnad under natten (56). Dubbelseende är dock inte något obligat symptom vid restriktiv myopati och kan saknas då en inskränkning drabbar bägge ögonen symmetriskt eller om samsyn saknas pga preexisterande skelning. Synnedsättning Synnedsättning kan ha flera olika orsaker. Banala orsaker är exempelvis förändrad refraktion, ytlig keratit eller ökat tårflöde (1). Sistnämnda karakteriseras av att besvären försvinner eller minskar när patienten blinkar. Allvarliga orsaker till synnedsättning är korneaulceration eller optikuspåverkan. Bägge orsakerna kräver prompt utredning och handläggning (se nedan). Kliniska fynd Ögonlocksretraktion Ögonlocksretraktion (Figur 1) är ett vanligt fynd vid EO (57) och diagnostiseras vanligtvis då övre ögonlockets kant står i höjd med övre limbus eller ovanför. Figur 1: Ögonlocksretraktion Retraktionen kan vara intermittent eller konstant, unilateral eller bilateral, generell eller lateral (s.k. lateral flare). Retraktionen betingas initialt av ökad sympatikustonus i levatormuskulaturen (58) men kan även bero på lokal inflammation (59) och i senare stadier även bero på fibros i ögonlocksmuskulaturen eller exoftalmus (60). I det sistnämnda fallet blottas vanligen även den nedre delen av sklera. Ögonlocksretraktion berorende på ökad sympatikustonus kan ses vid alla typer av tyreotoxikos, är oftast reversibel (58,61), och kan ses som isolerat 9
11 fynd utan övriga tecken till EO. Fibros går endast mycket långsamt i en vanligen inkomplett regress och kan då behöva opereras. Andra orsaker till ögonlocksretraktion utöver EO är främst kontralateral ptos och postoperativa felställningar (62). Av differentialdiagnostiskt intresse vid ögonlocksretraktion är vidare hjärnstamssjukdomar, hydrocephalus, Parinauds syndrom, skalltrauma, farmakologiska bieffekter och levercirrhos (63,64,65). Mjukdelspåverkan Endokrin oftalmopati kännetecknas av en fas av inflammatorisk aktivitet med kraftigt varierande duration. Denna aktivitet återspeglar sig i mjukdelsförändringar såsom konjunktival injektion, kemos och ögonlocksödem. Förändringarna är viktiga för värderingen av aktivitesgrad och ingår vanligtvis i beräkning av olika aktivitetsindex (66,67,68). Figur 2: Konjunktival injektion Figur 3: Kemos 10
12 Figur 4: Ögonlocksödem Konjunktival injektion (Figur 2) är särskilt vanlig över de raka musklernas fästen medan kemosen ses lättast nedåt lateralt (Figur 3). Även förstoring av karunkula förekommer (69). Ögonlocksödem (Figur 4) kan förekomma i flera olika skepnader. En generell förtjockning, ibland kombinerad med viss ögonlocksrodnad är tecken på aktiv EO (1). Svullnaden föreligger då vanligtvis i såväl det övre som det nedre ögonlocket om än ibland olika mycket. Som ett resttillstånd efter genomgången EO kan ett hudöverskott och/eller fettprotrusion kvarstå, och kan ha karaktären av påse under ögonlocken. Även om mjukdelsengagemanget vanligtvis indikerar inflammatorisk aktivitet kan andra faktorer såsom venös stas pga förtjockade ögonmuskler och/eller ökat orbitalt fettinnehåll ha betydelse (70,71). Exoftalmus Exoftalmus (Figur 5) definieras ofta som att ögats främre yta når minst 3 mm längre fram än övre normalvärdet. 11
13 Figur 5: Exoftalmus (1). Normalvärdet varierar mellan olika etniska grupper och ofta anges en övre normalgräns för vita till 20 mm, för svarta amerikaner till 22 mm och för japaner till 18 mm (72,73,74). Dessa normalvärden bör ses enbart som riktmärken då mätvärdena är beroende av såväl undersökare som instrument. Exoftalmus förekommer enligt några studier hos 20-30% av alla patienter med Graves sjukdom (54,69) och är bilateral i 80-90% av fallen (54). Hos patienter med EO ökar andelen individer med exoftalmus till 40-70% (54,75). Patienter med EO har i genomsnitt ca 3 mm högre exoftalmometrivärden än normalbefolkningen (54,74). Graden av exoftalmus skall alltid ställas i relation till patientens utgångsvärden och man är sålunda mer intresserad av att uppmäta eventuella förändringar över tiden än de absoluta värdena i sig. Detta gör att ett utgångsvärde vid diagnostillfället är av största vikt. Hos patienter med initialt låga exoftalmometrivärden kan en signifikant ökning resultera i värden, som fortfarande ligger inom normalvariationen. En alternativ definition av exoftalmus kan därför vara en signifikant ökning (=2mm) av patientens mätvärden under sjukdomsförloppet (1,76). Ögonmuskelpåverkan De allra flesta patienter med EO har någon grad av ögonmuskelinflammation (77,78,79) även om denna är symptomlös i många fall och då enbart kan upptäckas med magnetkameraundersökning, datortomografi eller ultraljudsundersökning (1). Det finns, i stort, ett samband mellan graden av påvisbara ögonmuskelförändringar och graden av mätbar rörelseinskränkning (se nedan)(80,81). Rörelseinskränkningen manifesterar sig i lindriga fall, som lätt inskränkt ögonrörlighet men i uttalade som felställning redan i primärposition, vanligen i höjdled (Figur 6). Ögonmuskelengagemang drabbar i första hand de nedre och/eller mediala, men kan även engagera de övre och/eller laterala ögonmusklerna (82). Elevationsinskränkning är fyra gånger vanligare än alla andra motilitetsinskränkningar sammantagna (83). 12
14 Figur 6: Elevationsinskränkning vänster öga Förhöjt ögontryck är vanligt i samband med muskelengagemang med frekvenssiffror i litteraturen varierande från % (84,85,86). Sambandet mellan förhöjt ögontryck vid EO och glaukom är däremot mycket osäkert. I en nyligen publicerad studie föreslås en relativt hög förekomst (13%) av glaukom hos japanska patienter med EO (87) medan man i tidigare studier funnit att prevalensen av glaukom är samma för patienter med EO (0.8%) som för befolkningen i stort (1.1%) (88) och att enbart mycket svår och utdragen tryckstegring innebär riskökning för glaukom (89). Kornealpåverkan Kornea kan påverkas vid EO pga uttorkning orsakad dels av defekt tårfilm (90,91) och dels av långvarig exposition på grund av slutningsdefekter vid exoftalmus (92,93). De allra flesta patienter med Graves tyreotoxikos har någon form av ytlig kornealpåverkan (66) men svåra komplikationer som ulceration (Figur 7) eller perforation är sällsynta (54,94) Även med normal tårproduktion kan emellertid vidgad rima ge ökad avdunstning. Förskrivning av tårsubstitut och ögonlockskirurgi kan minska frekvensen av kornealpåverkan (54). 13
15 Figur 7: Kornealulkus Optikuspåverkan Optikuspåverkan är en allvarlig och mångfacetterad, men dessbättre ovanlig komplikation till EO (5%) hos oselekterade patienter med Graves tyreotoxikos (8) och 9% på en tredjeinstansnivå (95). Värt att notera är att uppemot 20% av patienter utan optikuspåverkan upplever synpåverkan som kan tillskrivas andra orsaker, exempelvis kornealpåverkan, tårfilmspåverkan eller refraktionsförändringar (95). Optikuspåverkan är mycket ovanlig hos patienter utan övriga tecken på EO, men sambandet mellan förloppet av optikuspåverkan och graden av övriga oftalmopatiförändringar är svagt (33,96). Optikuspåverkan kan sålunda förekomma oavsett grad av exoftalmus (57,95). Exoftalmus skulle kunna ses som naturens egen dekompression. Hypotetiskt kan en stram septum orbitale utgöra ett hinder mot exoftalmus, och därigenom ge upphov till orbital tryckökning i samband med intraorbital inflammation. Optikuspåverkan är bilateral i 65-85% av fallen (8,95) men är ofta asymmetrisk. Synförlusten vid optikuspåverkan kan vara smygande (97) eller hastig (96,98) och leder obehandlat till en bestående synskada i upp till ca 20% av fallen (8,33,96,98,99). Såväl synskärpa, synfält, färgsinne, pupillreaktioner som papillutseende (Figur 8) kan påverkas men de patologiska fynden är inte alltid kongruenta. Figur 8: Papillödem 14
16 Exempelvis har 20% av patienter med optikuspåverkan synskärpa 0.8 eller bättre trots förändringar påvisade vid färgsinnesundersökning, pupillundersökning eller oftalmoskopi (95). I en studie på 21 patienter som opererades med orbital dekompression pga optikuspåverkan förelåg preoperativt synfältsdefekter i 80%, färgsinnesdefekter i 80%, nedsatt synskärpa i 72%, papillförändringar i 72%, amblyop pupillreaktion i 60% av fallen (100). Synfältsdefekterna har varierande utseende (centralskotom, allmänt nedsatt känslighet, bågformade defekter av glaukomliknande natur, förstorad blind fläck) (102,103). Den kliniska betydelsen av mycket lindriga sådana defekter är ännu ej klarlagd. Patologiskt VEP (visual evoked potential) förekommer hos % av patienter med optikuspåverkan (95,101) men även hos 9% av friska individer (95), vilket begränsar dess kliniska värde. Klinisk presentation Kliniskt kan patienter med EO presentera sig på olika sätt. Hos många dominerar mjukdelssymptom, hos andra är stirrande blick till följd av ögonlocksretraktion och/eller protrusion framträdande eller motilitetsproblem med dubbelseende som följd (104). Det är ovanligt att patienten som söker primärt har allvarliga komplikationer såsom kornealsår eller optikuspåverkan. 15
17 Naturalförlopp Naturalförloppet vid EO är inte helt känd men i allmänhet progredierar symptom och tecken på EO relativt snabbt från debuten till ett maximum efter c:a 6-24 månader (105). Hos 10% varar den aktiva fasen i mer än fem år (1). Efter maximum följer en platåfas av varierande längd på ett till tre år som sedan följes av gradvis och ofullständig regress. (1). EO har ett milt och icke progressivt förlopp hos majoriteten av patienter och kräver då inte någon specifik eller aggressiv behandling. Dessutom tenderar icke allvarlig EO att förbättras spontant. I en studie av 101 patienter, som sökte en tyreoidea-ögonklinik över en femårs-period, bedömdes 59 inte behöva specifik behandling för sin EO och dessa inkluderades i en studie över sjukdomens naturalförlopp. Oftalmopatin gick spontant i regress hos 64% av fallen, var stabil hos 22%, och försämrades hos 14% (106). Bartley och medarbetare (107) fann att av 120 patienter i en incidens- cohort studie behövde 89 (74%) ingen behandling eller endast stödjande åtgärder. Naturalförloppet skiljer sig för de olika komponenterna i EO. Orsakerna till ögonlocksretraktion är multifaktoriella, vilket sannolikt delvis förklarar de varierande uppgifter avseende fullständig regress som redovisas i litteraturen (1,22,60,57). Mjukdelsförändringar, såsom ögonlocksödem och kemos, brukar förbättras eller gå helt tillbaka inom loppet av ett till fem år hos en majoritet av patienterna. (1). Protrusion går vanligen inte i spontan regress och förbättras endast hos knappt 10% utan särskilda åtgärder. (1,22). Svåra motilitetsstörningar förbättras hos 30-40% utan specifika åtgärder (1,108) men försämras hos 17% (22). Moderna studier saknas för naturalförloppet vid optikuspåverkan, då denna är en absolut behandlingsindikation. 16
18 Utredning och diagnostik Icke-oftalmologisk nivå I många fall är diagnosen EO relativt lätt att ställa, då ögonsymptomen uppträder hos patienter med tidigare känd eller pågående tyreotoxikos. Om patienten däremot söker primärt för sina ögonsymptom inom primärvården, eller inom ögonsjukvården, utan aktuell eller tidigare anamnes på tyreoideasjukdom kan diagnosen vara svår. Symptomen kan då lätt misstolkas såsom konjunktivit eller allergiska besvär (104). Om misstanke på EO väckes hos en patient med känd eller icke känd tyreoideasjukdom bör man analysera serumkoncentrationer av TSH och av perifera tyreoideahormoner (T3, T4) samt eventuellt antikroppar mot peroxidas (anti-tpo) och TSH-receptorn (TRAK). Även hos patienter, som inte befinnes vara tyreotoxiska eller overt hypothyreotiska finner man då ofta någon form av avvikande värden exempelvis låg serumkoncentration av TSH talande för autonom tyreoideafunktion/subklinisk hypertyreos, eller fynd av antikroppar, som stöd för diagnosen. Endast en minoritet av patienterna med EO saknar avvikelser i tyreoidearelaterade hormoner eller antikroppar (1). Positiv hereditet för tyreoideasjukdom kan också utgöra ett stöd för diagnosen. Bilateral protrusion av ögongloberna beror oftast på EO men kan ses vid en rad andra tillstånd. Vid unilateral protrusion är EO den vanligaste orsaken (15-28%) men andra orsaker måste uteslutas (1). Vid oklar diagnos och särskilt vid unilaterala symptom bör datortomografi eller magnetkameraundersökning av orbita genomföras. Vid kliniskt unilateral EO visar datortomografi bilaterala förändringar hos 50-90% av patienterna (1). 17
19 Tabell 3. Orsaker till bilateral respektive unilateral protrusion av ögongloberna (Referens #1) Bilateral protrusion -Endokrin oftalmopati -Grund orbita (Crouzons sjukdom) -Grav myopi -Retrobulbär fettansamling (Cushings syndrom, fetma) -Lithiumbehandling -Levercirrhos -Pseudotumor orbitae -Wegeners granulomatos -Lymfom, primära tumörer eller metastaser Unilateral protrusion -Endokrin oftalmopati -Pseudotumor orbitae -Wegeners granulomatos -Lymfom, primära tumörer eller metastaser Vid misstänkt eller säkerställd EO bör patientens vidare omhändertagande ske hos endokrinolog eller invärtes medicinare i samarbete med oftalmolog. Hos alla patienter med tyreotoxikos av Graves typ bör den behandlande läkaren vid varje besök ta ställning till om patienten har symptom eller tecken på EO (Tab 4). Vid en yttre inspektion observeras om patienten har tecken på ögonlocksretraktion, permanent eller intermittent, ögonlockssvullnad, konjunktival kärlinjektion eller kemos. Behandlande läkare bör också ha möjlighet att objektivt uppskatta graden av eventuell protrusion genom att mäta med en sk exoftalmometer (av Hertels eller Krahns typ). Utöver detta bör motiliteten prövas. Synfunktionen bör alltid penetreras anamnestiskt. Vid oklar diagnos, symptom eller tecken på måttlig eller svår EO bör patienten remitteras vidare för oftalmologisk bedömning. Vid uttalade synstörningar eller misstanke om korneaulceration bör akut kontakt med oftalmolog tagas. 18
20 Tabell 4. Undersökningsmetodik vid endokrin oftalmopati utöver noggrann anamnes. Icke oftalmolog Oftalmolog Ögonlocksretraktion Inspektion Inspektion Fotodokumentation Mjukdelar Inspektion Inspektion Spaltmikroskop Fotodokumentation Exoftalmus Exoftalmometer Exoftalmometer Ögonmuskler Grov skattning Grov skattning Lees/Hess skärm Fotodokumentation Prisma cover test Diplopitest Kornea Ficklampa Spaltmikroskop Färgning med fluoresceinnatrium eller Rose Bengal Break-up-time Synnerv Oftalmoskopi Biomikroskopi Synskärpebestämning Stenopeiskt hål Pupillreaktion Synfältsmätning Färgsinnesmätning VEP visually evoked potential Oftalmologisk nivå Utredningen av patienter med misstänkt EO inriktas på att 1) fastställa diagnosen 2) värdera olika risker för patientens ögon eller syn 3) ge underlag för behandlingsstrategi. Sistnämnda två punkter inkluderar en värdering av såväl svårighetsgrad som aktivitetsgrad. En noggrann anamnes som berör synstörningar och dubbelseende är viktig i bedömningen av svårighetsgrad medan anamnestiska uppgifter om skavnings-/gruskänsla, tårflöde, fyllnadskänsla eller ljuskänslighet mer indikerar aktivitetsgrad (v.g. se nedan om Bedömning av sjukdomsaktivitet). Ögonlocksretraktion och mjukdelsförändringar Förekomst och grad av ögonlocksretraktion bör värderas och en grov kvantifiering (lindrig, måttlig, svår) av eventuella mjukdelsförändringar såsom injektion, kemos och ögonlocksödem är betydelsefull. Värdering av mjukdelsförändringar är framför allt viktigt vid bedömning av aktivitetsgrad. 19
21 Exoftalmus Graden av exoftalmus bör bedömas med exoftalmometer vid varje enskilt besök. Vid mätning av exoftalmus bör i görligaste mån samma läkare göra mätningarna på varje enskild patient och använda samma instrument vid varje undersökning eftersom stora skillnader mellan olika undersökare och olika instrument föreligger. Större mätnoggrannhet än 2 mm är knappast möjlig (31,109,110,111). Motilitet Motiliteten bör värderas vid varje undersökningstillfälle och eventuella förändringar dokumenteras. Man kan med hjälp av grov undersökning av följerörelser i de 6 huvudriktningarna få en tämligen god uppfattning om förekomsten av mer påtaglig restriktiv myopati. Lees eller Hess skärm är ett sätt att vid behov dokumentera eventuella avvikelser från det normala, men visar ett normalt eller nära normalt rörelsemönster vid symmetriska restriktioner i höjdled. Ett indirekt mått på restriktiv myopati är ökning av ögontrycket i viss blickriktning, oftast blick uppåt (112. Bästa dokumentation innebär ett ortoptiskt status med motilitetsbedömning, prisma-cover-test (PCT), samt någon form av diplopianalys. För värdering av dubbelseende inom 30 grader i enlighet med körkortsbestämmelserna) kan ett binokulärt fusionsblickfält utföras. Kornea Kornea bör värderas för ytliga eller djupa kornealsår genom direkt inspektion i kornealmikroskop och eventuellt genom infärgning med fluoresceinnatrium (57). Break-up-time (BUT) kan ibland vara av värde för att värdera tårsammansättningen (57). Optikus - morfologi och funktion Synnerven och dess funktion bör värderas vid varje enskilt besök, då optikuspåverkan initialt kan vara symptomfattig eller rent av symptomfri. Såväl morfologiska aspekter som funktionsgrad är av betydelse. Med hjälp av oftalmoskopi eller biomikroskopi kan man få en god uppfattning om förekomsten av eventuellt papillödem 20
22 Figur 8: Papillödem Tidigt papillödem karakteriseras av vulstiga kanter men så småningom kan ödemet tillta (Figur 8) med retinala veck in över makula som följd (56). För att kunna följa ett papillödem och bedöma progress eller regress är papillfotografier av stor nytta. Mer avancerade metoder, särskilt scanning laser tomografi, kan också användas för dokumentation av papillens topografi, men undersökningsmetoden är fortfarande under utveckling. Synnervens funktion kan värderas med ett flertal undersökningsmetoder. Enklast är synskärpebestämning. Synskärpan bör mätas som bästa korrigerade synskärpa och kan kräva ny refraktionsbestämning vid varje besök. Det är viktigt att skilja nedsättningar i synskärpa betingade av förändringar i näthinna eller synnerv från dem som enbart orsakas av förändrade medier, framför allt ytlig keratit. Detta görs enklast med stenopeiskt hål, genom vilket synskärpan vanligtvis normaliseras vid refraktionsbetingade synnedsättningar eller vid ytlig kornealpåverkan, men ej vid skador på retinal eller synnervsnivå. Undersökning med stenopeiskt hål blir framför allt aktuell vid oväntat låg uppmätt synskärpa, i diskrepans med morfologiska fynd i ögonbotten eller brytande medier. Synfältsmätning bör komplettera synskärpebestämningen (113). De allra flesta patienter med EO tolererar modern automatisk perimetri mycket väl (114). Manuell perimetri har i andra sammanhang visat sig betydligt mindre pålitlig och mer resurskrävande än automatisk perimetri och torde ha liten betydelse även i denna patientgrupp. Färgsinnesmätning kan också vara av värde som komplement eller alternativ till synfältsmätning. Olika typer av färgsinnesdefekter förekommer vid EO (115), varför kartor, som ger möjlighet till identifiering av defekter i såväl det röd/gröna som det blå/gula spektret bör användas. I svåra fall kan bedömning av relativ afferent pupilldefekt vara av värde för att befästa optikuspåverkan. VEP, som har visat sig ha hög känslighet för optikuspåverkan vid EO (95,101) men låg specificitet (95), kan användas i utvalda fall såsom vid täta mediegrumlingar. En samlad bedömning av de ovanstående mätningarna ger indikation om synnervens morfologiska och funktionella status. Progresstakten i samband med sjukdomsaktivitet är i allmänhet långsam och undersökning var 6e vecka är vanligtvis tillfyllest. Patienter med hotande optikus- eller 21
23 kornealskada måste dock ses med kortare intervall till dess hotet är undanröjt. Bedömning av svårighetsgrad Svårighetsgraden avgöres framför allt av graden av optikuspåverkan, exoftalmos och ögonmuskeldysfunktion, men även av patientens subjektiva upplevande (20). Optikuspåverkan kan leda till irreversibla synskador. Uttalad exoftalmos kan ge svårigheter att sluta ögonlocken och därmed ge upphov till expositionskeratit med risk för corneala sår och bulbperforation. Dubbelseendet kan försvåra det dagliga livet och vara mycket besvärande särskilt om det är konstant, dvs i alla blickriktningar. Vid bedömning av exoftalmus har gängse stadieindelning enligt absoluta mätvärden varit följande: ingen (<23 mm), lindrig (23-24 mm), måttlig (25-27 mm), eller uttalad (> 28 mm) (1). Denna indelning har flera svagheter, man tar inte hänsyn till etniska skillnader, patientens eget utgångsvärde, ögonglobens storlek exempelvis vid uttalad myopi. Vidare tar den inte hänsyn till de kliniskt viktiga sekundära effekterna av exoftalmos såsom risk för kornealskada och kosmetiska problem. Mjukdelspåverkan, vare sig den är av inflammatorisk typ eller stasbetingad, är ofta mer besvärande än farlig för patienten och förekomsten av dess komponenter, periorbital svullnad, konjunktival injektion samt kemos, är inte tillräcklig, utom i extrema fall, för att beteckna oftalmopatin som allvarlig. Däremot kan mjukdelspåverkan ha stor betydelse vid bedömning av sjukdomens aktivitet. Livskvalitet I en livskvalitetsstudie av 70 patienter med EO, de flesta med lindrig eller måttligt svår EO, fann man sänkt livskvalitet, som var lägre än hos patienter med diabetes mellitus, lungemfysem och hjärtsvikt (116). I en amerikansk studie (117) var en tredjedel av patienterna missnöjda med sitt ögonstatus vid uppföljning efter behandling. Särskilt utarbetade livskvalitetformulär för EO har lanserats (118). Dessa har framför allt använts i studiesammanhang och har ännu inte nått vidare klinisk spridning, men kan förväntas få betydelse i framtiden för att följa behandlingsresultat hos den enskilde patienten. Bedömning av sjukdomsaktivitet Graden av sjukdomsaktivitet är av stor betydelse för valet av terapiform. Vid aktiv sjukdom är det troligt att den svarar på immunosuppressiv behandling vanligtvis glukokortikoider och/eller orbital strålbehandling, medan denna behandling inte har effekt hos patienter med inaktiv oftalmopati, vilka i stället kan bli aktuella för rehabiliterande kirurgi (119). Sjukdomsduration är ett otillräckligt mått på sjukdomsaktivitet och ett bra svar på immunosuppression korrelerar inte med sjukdomsduration (120). Ett flertal olika metoder har använts för att bedöma sjukdomsaktivitet vid EO. 22
24 Tabell 5 Föreslagna metoder för bedömning av sjukdomsaktivitet. Metod Referens nr Clinical activity score (CAS) 123,122 Octreotidscintigrafi 213, 214 MRT, T2-viktad 215 Ultraljud 120 Glykosaminoglykaner, plasma och urin 216 Lång sjukdomsduration+ultraljud+cas 217 Blodflöde i retinala centralartären 218 Dessa har fått sin främsta användning i vetenskapliga studier och har ännu inte helt evaluerats i kliniska sammanhang. Clinical activity score (CAS) lanserades av Mourits och medarbetare (121) och har senare modifierats (122). Sjukdomsaktivitet bedömes genom en poängskala baserad på förekomst av följande symptom eller tecken: spontan retrobulbär smärta, smärta vid ögonrörelser, ögonlocksrodnad, konjunktival injektion, kemos, svullnad av karunkeln och ögonlocksödem. Sjukdomsaktivitet över tiden bedömes genom att man följer vidden på ögonspringa, exoftalmos i millimeter, kvantitativ mätning av ögonrörelser, och optikusfunktion med synförmåga, synfält, färgseende. (122). Den kliniska aktiviteten har använts för att förutsäga om patienten skall svara på behandling med glukokortikoider och/eller orbital strålbehandling (123). Ett högt CAS var en god prediktor för ett bra svar på behandling medan ett lågt CAS inte uteslöt ett positivt svar (123). Hur pass tillförlitliga de olika metoderna (Tabell 5) enskilt eller kombinerade är för att bedöma aktivitet och därigenom förutsäga svaret på medicinsk behandling är ännu inte helt klarlagt (20,119). En tillförlitlig dylik prediktor skulle vara av stort kliniskt värde i handlägningen av EO. Behandling Behandling av tyreoideadysfunktion och förloppet av EO Det anses att rubbad tyreoideafunktion, såväl hyper- som hypotyreos i sig kan påverka förloppet av EO via TSH receptoraktivering (vid hypertyreos via TSH receptor antikroppar, vid hypotyreos via TSH stegring) (124, 125,126). Prummel och medarbetare (127) fann i en retrospektiv studie att tyreodeadysfunktion var associerad med svårare EO. Kung och medarbetare (128) visade att utveckling av hypotyreos med stigande TSH värden efter radiojodbehandling var associerat med en större risk för utveckling eller försämring av EO. I en retrospektiv studie visade Tallstedt och medarbetare (129) att tidig insättning av tyroxin efter radiojodbehandling minskade frekvensen utveckling eller försämring av EO. Det är sålunda viktigt att behandla den rubbade tyreoideafunktionen och göra patienten eutyreoid för att minska riskerna för utveckling av EO eller försämring av befintlig sådan. 23
25 Däremot är det kontroversiellt om och i så fall vilken relativa betydelse de tre olika behandlingssätten vid tyreotoxikos, medicinsk behandling med tyreostatika, operation eller radioaktivt jod, (130), har för oftalmopatins uppkomst eller förlopp (131). I många fall uppträder ögonsymptomen först efter insatt behandling av tyreotoxikosen. Det är därför svårt att avgöra om debuten av ögonsymptom, eventuell förbättring eller försämring av oftalmopatin är relaterad till behandlingen av tyreoideasjukdomen eller avspeglar sjukdomens naturalförlopp. I en stor retrospektiv studie (132) fann man inga säkra skillnader mellan de tre behandlingssätten, men studien har kritiserats på flera punkter och anses inte konklusiv (119). Det finns få kontrollerade prospektiva studier inom området. Tyreostatika Det finns två stora prospektiva randomiserade studier rörande tyreostatika och EO (6,133). I en svensk studie (6) randomiserades patienter (n=168) med Graves tyreotoxikos, stratifierade i två åldersgrupper samt år, till tyreostatika (n=65) eller kirurgi (n=64) eller, i den äldre gruppen, radioaktivt jod, (n=39), och följdes under minst 24 månader. Försämring eller uppkomst av EO var likvärdig hos patienterna behandlade med tyreostatika (12.3%) eller kirurgi (14.1%), men signifikant mer uttalad efter radioaktivt jod (33.3%) (v.g. se även nedan). I en italiensk studie (133) som jämförde effekterna av radioaktivt jod och tyreostatika på EO under en 1-års period, fann man i tyreostatikagruppen (N=148) att tre (4%) av de 74 patienter som hade EO före behandling blev bättre och fyra (3%) i hela gruppen utvecklade EO eller blev sämre i sin EO. I den radiojodbehandlade gruppen fann man progress i EO i 15% av fallen (se nedan). Författarna drog slutsatsen att tyreostatika inte påverkade förloppet av EO. En svaghet i studien (133) är emellertid den korta uppföljningstiden och att patienterna ej följdes efter seponering av tyreostatika. Tyreostatika anses ha immunologiska effekter (134) vid behandling av Graves tyreotoxikos och serumnivåerna av TSH-receptorantikroppar minskar vid tyreostatikabehandling (135), vilket skulle kunna vara en teoretisk fördel vid behandling av patienter med EO. Ett problem med tyreostatikabehandling vid Graves tyreotoxikos är det stora antalet recidiv av tyreotoxikos efter utsatt behandling. I en studie av 306 patienter med Graves tyreotoxikos behandlade med tyreostatika fick 194 patienter (63%) recidiv efter seponering av tyreostatika. Särskilt vanligt var recidiv hos unga individer, vid stor struma (>40 ml) eller vid höga nivåer av TSH receptor antikroppar vid diagnosen (136). Recidiv av Graves tyreotoxikos är förenad med en reaktivering av autoimmuna fenomen relaterade till tyreoidea, vilket kanske kan ha betydelse för oftalmopatins förlopp (20). Operation I den ovan refererade studien av Tallstedt och medarbetare (6) fann man en progress av EO hos de opererade patienterna i 11% (20-34 år gamla) respektive 16% (35-55 år) vilket var likvärdigt med resultaten i 24
26 tyreostatikagruppen och associerat med lägre risk för uppkomst/progress av EO jämfört med radioaktivt jod (35-55 år). I en prospektiv studie (137) av 30 patienter med mild eller ingen EO fann man ingen effekt av nära total tyreoidektomi jämfört med tyreostatika på ögonsjukdomens förlopp. Det finns för närvarande ej fler randomiserade prospektiva studier som jämför kirurgi med radiojod eller tyreostatika hos patienter med EO. Sammanfatttningsvis tycks tyreoidektomi i sig innebära mycket liten eller ingen risk för försämring av EO och det tycks inte ha någon avgörande betydelse om subtotal eller total tyreoidektomi utförs (20). Radioaktivt jod Radioaktivt jod förorsakar en skada på tyreoideavävnad med frisättning av tyreoideaantigen (20). Efter radiojodbehandling av Graves tyreotoxikos är det visat i flera studier att man får en ökning i titer av TSH receptor antikroppar (135) liksom i antikroppstiter mot tyreoglobulin och tyreoideaperoxidas (138). Teoretiskt skulle därför en försämring eller aktivering av EO kunna uppträda efter radiojodbehandling, som en följd av aktivering av autoimmuna processer. I flera retrospektiva studier har man rapporterat att behandling med radioaktivt jod försämrar eller aktiverar EO medan andra studier inte kunnat bekräfta detta (48). Det finns få prospektiva, randomiserade studier som belyser denna fråga. I den ovan refererade svenska studien (6) fann man att utvecklingen av eller progressen av EO var likvärdig hos patienter behandlade med tyreostatika (12.3%) eller operation (14.1), men var signifikant mer påtaglig hos de som fick radioaktivt jod (33.3%). Studien har kritiserats då andelen rökare skilde sig åt i grupperna och då patienterna i den radiojodbehandlade gruppen tilläts bli hypotyreotiska innan de fick tyroxin. I den italienska studien (133) jämfördes behandling med radioaktivt jod, radioaktivt jod kombinerat med prednisolon, samt tyreostatika hos patienter (n=443) med Graves tyreotoxikos och lindrig eller ingen EO. I den enbart radiojodbehandlade gruppen (n=150) såg man en progress i EO hos 15%, vilken var övergående hos de flesta men kvarstod hos 5%, som behövde behandling för sin EO. I gruppen som dessutom fick steroider (n=145) fick man förbättring av oftalmopatin i 67% av fallen men inte försämring i något fall. I tyreostatikagruppen (n=148) påverkades inte förloppet. Upprepade radiojodbehandlingar anses associerat med ökad risk för försämring av EO (48,124). Det har diskuterats om dosen radioaktivt jod har betydelse (v.g se nedan). De två ovan relaterade stora studierna (6,133) talar för att behandling med radioaktivt jod kan försämra EO hos vissa patienter. I två studier (76,133) har man funnit att tilläggsbehandling med steroider minskar denna risk. Det kan emellertid ifrågasättas om det är rimligt att ge alla radiojodbehandlade patienter steroider, i storleksordning Prednisolon 30 mg/dag i tre månader, för att förhindra utveckling av behandlingskrävande EO hos en relativt liten 25
27 grupp (5% i Bartalenas studie 1998) (48,119). I stället bör man kanske försöka identifiera vissa riskgrupper för utveckling eller uppträdande av EO såsom patienter med förekomst av redan existerande EO, särskilt om den ter sig aktiv, om patienten är rökare eller har svår tyreotoxikos samt vid behov av multipla radiojodbehandlingar (48). Hos dessa patienter kan man överväga profylaktisk steroidbehandling i samband med radiojodbehandling. (48,119). I avsikt att studera förekomst och förlopp av EO pågår en svensk multicenterstudie, där patienter, år gamla, med Graves tyreotoxikos randomiseras till behandling med tyreostatika eller radioaktivt jod med tidigt tyroxintillägg i båda grupperna. Förhoppningsvis skall denna studie kunna ge klarhet i om behandlingssättet av patientens tyreotoxikos inverkar på uppkomsten eller förloppet av EO. Total ablation av tyreoidea Total ablation av tyreoidea, antingen med operation eller radioaktivt jod eller en kombination, föreslogs redan av Catz and Persik 1969 (139) och har diskuterats på nytt på senare år (130). Genom total ablation skulle tyreoideaantigen som eventuellt korsreagerar med antigen i orbita elimineras i och därmed kunna ha en gynnsam inverkan på oftalmopatins förlopp. Hypotesen är dock kontroversiell (140). I en svensk retrospektiv studie rapporterades goda resultat avseende EO av total jämfört med subtotal tyreoidektomi (141). I två okontrollerade studier (142,143) har DeGroot rapporterat goda resultat på EO med radiojod i ablationsdos till patienter med EO av relativt kort duration. Dessa fynd är inte konklusiva, men motiverar randomiserade, väl kontrollerade, prospektiva studier inom området. Sammanfattning av terapi av tyreotoxikos Det tycks som om tyreostatika eller operation i stort inte påverkar förloppet av EO, medan radioaktivt jod enligt två randomiserade studier (6,133) i en mindre del av fallen ger en progress av EO. Enl Wiersinga (144) bör man därför behandla patienter med tyreotoxikos och EO med tyreostatika, vilket är den dominerande behandlingen i Europa (145) och inte hindrar samtidig annan behandling av oftalmopatin medicinskt eller kirurgiskt. En nackdel med tyreostatika är den höga revidivrisken efter avslutad behandling (136) och därmed sammanhängande risk för aktivering av EO. Bartalena och medarbetare anser att radioaktivt jod kan anses vara en relativt säker behandling med tanke på EO om högrisk patienter samtidigt ges steroider (20). Enligt samma grupp bör samtidig EO inte påverka valet av behandling för tyreotoxikos utan detta val bör grunda sig på sedvanliga kriterier såsom strumastorlek, ålder, grad av sjukdom, recidiv etc (20). Det är möjligt att ablativ behandling med radioaktivt jod eller kirurgi i det långa loppet kan ha en gynnsam effekt på oftalmopatins förlopp genom att eliminera tyreoideaantigen samt tyreoidea-autoreaktiva T lymfocyter men detta är ännu inte visat (20). Frågan om huruvida valet av behandling vid tyreotoxikos har någon avgörande betydelse för EO:s förlopp eller 26
28 uppkomst är emellertid ännu inte slutligt löst och en stor svensk prospektiv undersökning inom området pågår. Behandling av oftalmopatin Lindrig endokrin oftalmopati Tabell 6 Behandling av lindrig endokrin oftalmopati. Denna behandlingsstrategi användes också som komplement i tillämpliga delar vid måttlig eller svår endokrin oftalmopati. Symptom/tecken Hyper-eller hypotyreos Riskfaktorer Periorbitalt ödem Fotofobi Främmandekroppskänsla Behandling Gör patienten eutyreoid Eliminera riskfaktorer som rökning Högläge nattetid Mörka glasögon, tårsubstitut Tårsubstitut, salva Vid lindrig EO besväras patienten mest av mjukdelssymptom såsom tårflöde, skavkänsla eller svullnad. Det är viktigt att behandla hyper-eller hypotyreos och göra patienten eutyreoid och det är sannolikt av värde att eliminera riskfaktorer såsom rökning (20) även om det senare inte har visats. Fuktande ögondroppar eller salva och expektans är vanligen motiverad. Solglasögon kan minska ljuskänsligheten. Högläge av huvudänden på sängen kan ha gynnsam effekt på periorbitalt ödem medan nyttan av diuretika är kontroversiell (1,20). Man bör vara restriktiv med förändring av glasögon hos dessa patienter då övergående refraktionsändringar under förloppet förekommer. Särskilt olämpligt kan det vara att förskriva progressiva glas eftersom dessa kan komma att utgöra ett stort problem om patienter utvecklar ögonmuskelpåverkan. För att tidigt upptäcka progress är det viktigt att dessa patienter noggrant följes upp av endokrinolog, internist, eller oftalmolog. 27
29 Måttlig endokrin oftalmopati Tabell 7. Behandling av måttlig-svår endokrin oftalmopati. Patienten skall göras eutyreoid. Eliminera riskfaktorer såsom rökning. För understödjande behandling se även tabell 6. Svårighetsgrad Klinisk Aktivitet Etablerad behandling Måttlig Aktiv Glukokortikoider Retrobulbär strålbehandling Inaktiv Expektans Orbital dekompression Ögonmuskelkirurgi Ögonlockskirurgi Svår Aktiv Glukokortikoider Retrobulbär strålbehandling Prismakorrektion Lateral tarsorafi Orbital dekompression Inaktiv Orbital dekompression Prismakorrektion Ögonmuskelkirurgi Ögonlockskirurgi Patienter med måttlig endokrin oftalmopati har måttliga till uttalade mjukdelssymptom, dito protrusion och/eller inskränkt ögonmotilitet med diplopi i vissa blickriktningar men ej rakt fram. Utöver att göra patienten eutyreoid måste ofta aktiva åtgärder riktas mot oftalmopatin. Sålunda kan här immunsuppressiv terapi såsom glukokortikodier och/eller retrobulbär strålbehandling vara aktuell. Man kan räkna med att c:a 2/3 delar av patienterna reagerar gynnsamt på sådan behandling medan effekt uteblir hos ca 1/3-del (119). Denna skillnad i behandlingseffekt kan bero på om den immunsuppressiva behandlingen sätts in i aktivt eller inaktivt skede. Hos de patienter som bedömes ha inaktiv sjukdom kan rehabiliterande kirurgi övervägas utan föregående immunsuppression. Även i till synes inaktivt skede bör EO vara stabil i minst 6 månader innan rehabiliterande kirurgiska åtgärder såsom ögonmuskelkirurgi, ögonlockskirurgi och kosmetiskt indicerad orbital dekompression tillgripes. Svår endokrin oftalmopati Omkring 5% av patienterna med EO har mycket svår sådan med synnedsättande optikuspåverkan (119). Dessa patienter har ofta en uttalad svullnad av mjukdelar och muskler med tryck på nervus optikus vid apex orbitae medan däremot protrusion inte behöver vara så uttalad (119). Patienterna har nästan alltid en mycket aktiv sjukdom och blir aktuella för 28
Endokrin oftalmopati (EO) /Thyreoideaassocierad
Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Ögontillstånd associerade till allmänsjukdomar Giltig fr.o.m: 2014-01-13 Faktaägare: Karin Ylvén, ST-läkare ögonkliniken Växjö Fastställd av: Karin Wallentén,
Läs merStandardiserad vårdplan vid TAO (Thyoideaassocierad ofthalmopati)
1 av 6 Standardiserad vårdplan vid TAO (Thyoideaassocierad ofthalmopati) Innehåll Vårdplan TAO Thyoideaassocierad ofthalmopati... 1 Bakgrund... 2 Orsaker... 2 Symtom och statusfynd... 2 Differentialdiagnoser...
Läs merTYREOIDEASJUKDOMAR. Diagnos och behandling HELSINGBORGS SJUKVÅRDSDISTRIKT
TYREOIDEASJUKDOMAR Diagnos och behandling HELSINGBORGS SJUKVÅRDSDISTRIKT bäst före år 2000 INLEDNING De nedan angivna synpunkterna på behandling av tyreoideasjukdom bör ses som råd och anvisningar att
Läs merPostpartum tyreoidit och subakut tyreoidit. Tereza Planck, Specialistläkare, Med Dr. Endokrinologen, SUS
Postpartum tyreoidit och subakut tyreoidit Tereza Planck, Specialistläkare, Med Dr. Endokrinologen, SUS Postpartum tyreoidit Postpartum tyreoidit: definition och epidemiologi Autoimmunt tillstånd
Läs merTyreoidearubbningar under graviditet och puerperium, gällande rutin
Tyreoidearubbningar under graviditet och puerperium, gällande rutin Berörda enheter Samtliga mvc, smvc och förlossnings-/bb-avdelningar i Norrbotten. Syfte Enhetlig handläggning av tyreoidearubbningar
Läs merRegional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem
Regional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem inom mödrahälsovården i Region Skåne Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram
Läs merNeonatal tyreotoxikos. Johan Svensson Endokrinologi och metabolism Astrid Lindgrens barnsjukhus Stockholm
Neonatal tyreotoxikos Johan Svensson Endokrinologi och metabolism Astrid Lindgrens barnsjukhus Stockholm Genes Övergående Transplacentärt överförda TSH-receptorstimulerande antikroppar Permanent Aktiverande
Läs merRegional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem inom mödrahälsovården i Region Skåne
Regional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem inom mödrahälsovården i Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan
Läs merAllmänoftalmologi uppföljning av patienter med tyroideaassocierad oftalmopati (TAO)
2018-03-23 32540 1 (6) Allmänoftalmologi uppföljning av patienter med tyroideaassocierad oftalmopati (TAO) Sammanfattning Riktlinje för kontroll och uppföljning av patienter med tyroideaassocierad oftalmopati,
Läs merÖgonmelanom är en tumörsjukdom som framför allt uppkommer i ögats druvhinna (uvea). Sjukdomen förekommer i alla åldrar, men är mycket sällsynt hos
Ögonmelanom 1 Ögonmelanom är en tumörsjukdom som framför allt uppkommer i ögats druvhinna (uvea). Sjukdomen förekommer i alla åldrar, men är mycket sällsynt hos barn. I Sverige drabbas sjuttio till åttio
Läs merGraves sjukdom När kroppens immunsystem reagerar felaktigt
Graves sjukdom När kroppens immunsystem reagerar felaktigt 2 Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Läs mer1. 80-årig herre, frisk, börjar få svårigheter att läsa tidningen, blir bländad i solljus, svårigheter att köra bil i mörker. Diagnos?
Del 1, sid 1/2 Namn:.. 1. 80-årig herre, frisk, börjar få svårigheter att läsa tidningen, blir bländad i solljus, svårigheter att köra bil i mörker. 2. Du är vikarierande läkare på ögonklinik. En 29-årig
Läs merDin guide till. (aflibercept injektionsvätska, lösning) (aflibercept injektionsvätska, lösning)
Din guide till Bayer Pharma AG, D-13342 Berlin, Germany Copyright 2012 Bayer Pharma AG www.bayerhealthcare.com Innehåll Sid Vad är Eylea?... 4 Åldersförändringar i gula fläcken... 5 Innan du får en injektion
Läs merSköldkörtelsjukdom. graviditet. Ämnesomsättningsproblem före och efter förlossningen
Sköldkörtelsjukdom och graviditet Ämnesomsättningsproblem före och efter förlossningen 2 Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Läs merPatientinformation rörande: Grå starr
Specialitet: Godkänt datum: Patientinformation rörande: Grå starr Kort om sjukdomsförloppet Katarakt eller grå starr, innebär grumling av ögats egen lins och är en av de vanligaste orsakerna till synnedsättning
Läs merGlaukom en vanlig ögonsjukdom insikt
Glaukom en vanlig ögonsjukdom insikt Pfizer AB, Vetenskapsvägen 10, 19190 Sollentuna, tel 08-550 520 00 www.pfizer.se Med åren påverkas kroppen på ett sätt som vi inte alltid kan styra. En del åkommor
Läs merÖgonkliniken och primärvårdens vårdöverenskommelser Gäller för: Region Kronoberg
Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Vårdöverenskommelser Giltig fr.o.m: 2017-06-01 Faktaägare: Joakim Färdow, överläkare, ögonkliniken Fastställd av: Per-Henrik Nilsson, hälso- och sjukvårdsdirektör
Läs mer1 Information till patienter med hål i gula fläcken
1 Information till patienter med hål i gula fläcken VAD ÄR HÅL I GULA FLÄCKEN? Gula fläcken (makula) är den centrala delen av näthinnan (retina) som svarar för synskärpan. Det är med gula fläcken man kan
Läs merFinns det en korrelation mellan hypotyreos och biokemi? Gay J. Canaris, MD John F. Steiner Chester E. Ridgeway J Gen Intern Med 1997;12: 544-550
Finns det en korrelation mellan hypotyreos och biokemi? Gay J. Canaris, MD John F. Steiner Chester E. Ridgeway J Gen Intern Med 1997;12: 544-550 Korrelation mellan hypotyreos och biokemi? Hypotyreos N
Läs mergraviditet Ämnesomsättningsproblem före och efter förlossning
Sköldkörtelsjukdom och graviditet Ämnesomsättningsproblem före och efter förlossning Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Läs merGlaukom vårdprogram. Berörda enheter. Syfte. Övergripande vägledning för omhändertagande av patienter med glaukom eller misstanke om glaukom.
Glaukom vårdprogram Ögonsjukvård NLL Berörda enheter Syfte Övergripande vägledning för omhändertagande av patienter med glaukom eller misstanke om glaukom Innehåll Mål Vårdnivå Definitioner Processbeskrivning
Läs merVIII ÖGON. Vid samtidigt dominerande förkylning, se även Förkylning under avsnittet Infektioner. Ögon
VIII ÖGON Vid samtidigt dominerande förkylning, se även Förkylning under avsnittet Infektioner Ögon 141 Synpåverkan Inkluderar synnedsättning och dubbelseende Akut synnedsättning Akut: telefonkontakt med
Läs merTENTAMEN T9 VT1 2003 MEQ-del Ögon 13/3 2003
ID: 1/19 TENTAMEN T9 VT1 2003 MEQ-del Ögon 13/3 2003 I varje MEQ-fall kommer sjukdomsbild och fakta att tillföras successivt med nya delfrågor. Besvarat ark läggs när det är klart upp-och-ner på golvet
Läs merÖgonanamnes. Hereditet. Övriga sjukdomar. Stark myopi vanligen autosomal recessiv nedärvning
Ögonanamnes Hereditet Glaukom Öppenvinkelglaukom har en hereditär faktor. Ärftlighetsgången osäker. Syskon och barn till patienten bör undersökas efter 50 års ålder Trångvinkelglaukom har också viss ärftlighet
Läs merMabThera (rituximab) patientinformation
MabThera (rituximab) patientinformation Du som lever med reumatoid artrit, RA, har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din
Läs merMembran på gula fläcken. Patientinformation
Membran på gula fläcken Patientinformation Författad av överläkarna: Sven Crafoord, Jan-Olof Carlsson, Guy Shanks, Dan Öhman, Nasser Gili och Karim Makdoumi VAD ÄR MEMBRAN PÅ GULA FLÄCKEN? Gula fläcken
Läs merInformation om glasögon. Varför barn kan behöva glasögon.
Information om glasögon. Varför barn kan behöva glasögon. Ögats lins skall liksom linsen i en kamera skapa en skarp bild av omvärlden. I kameran ligger bilden på filmen och i ögat ligger bilden på näthinnan
Läs merLins. Glaskropp. Hornhinna. Näthinna Gula fläcken
Diabetes och ögat 2 Hornhinna Lins Glaskropp Näthinna Gula fläcken Synen är ett av våra viktigaste sinnen. När vi öppnar ögonen strömmar ljuset in. Det passerar genom hornhinnan, linsen och glaskroppen
Läs merGraves sjukdom. När kroppens immunsystem reagerar felaktigt
Graves sjukdom När kroppens immunsystem reagerar felaktigt Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Docent
Läs mer28 Ögon, retinopati. Vem riskerar att utveckla ögonskador riskfaktorer. Hur undvika synskador vid diabetes? 2015-12- 15 diabeteshandboken.
28 Ögon, retinopati Rörande krav för körkort se Kap 37 Körkort Vem riskerar att utveckla ögonskador riskfaktorer Patienter med lång diabetesduration. 80 % av typ 1- diabetikerna med diabetes i 15 år har
Läs merCirka 40/100 000 invånare och år. Fem gånger vanligare hos kvinnor.
Kapitel Thyreotoxikos Incidens Cirka 40/100 000 invånare och år. Fem gånger vanligare hos kvinnor. Indelning Hyperthyreos Toxisk diffus struma (Graves sjukdom, Basedow sjukdom); 60-70 %, autoimmun, TRAKpositiv;
Läs merLeverpåverkan vid obesitas
Leverpåverkan vid obesitas Charlotte Söderman GE-sekt, Medicinkliniken Capio St Görans sjukhus Steathos 1 Steathos NAFLD Begreppet Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) inbegriper ett brett spektrum
Läs merTENTAMENSSKRIVNING I OFTALMIATRIK 060227 (VT06:I) Del I. Namn:... Uppnådd poäng:... (max: 48, godkänt 32) Med svar
TENTAMENSSKRIVNING I OFTALMIATRIK 060227 (VT06:I) Del I Namn: Uppnådd poäng: (max: 48, godkänt 32) LYCKA TILL! Med svar BILDFRÅGOR MED ANAMNES 1) Fall 1: 72-årig kvinna som vid uppvaknandet fann att hon
Läs merÅldersförändringar i gula fläcken
Åldersförändringar i gula fläcken Synprövning på avstånd. Prövning av lässyn på nära håll. Hornhinna Lins Glaskropp Näthinna Gula fläcken Gula fläcken, makula, är det område mitt på ögats näthinna där
Läs merHypertyreos. Hög ämnesomsättning
Hypertyreos Hög ämnesomsättning 2 Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Docent Ove Törring, Karolinska
Läs merDiabetes och ögat. Diabetes är en av våra vanligaste sjukdomar. Det finns två typer av diabetes.
Diabetes och ögat Diabetes är en av våra vanligaste sjukdomar. Diabetes kan i vissa fall medföra förändringar i kroppens blodkärl, bland annat i ögats näthinna. Om dessa inte upptäcks i tid kan de på sikt
Läs merLUCENTIS (ranibizumab) För nedsatt syn på grund av koroidal neovaskularisering till följd av patologisk myopi
LUCENTIS (ranibizumab) För nedsatt syn på grund av koroidal neovaskularisering till följd av patologisk myopi Din guide till behandling med LUCENTIS Avsnitt 1 Om LUCENTIS Denna broschyr har tagits fram
Läs merDELOMRÅDEN AV EN OFFENTLIG SAMMANFATTNING
EU RMP Läkemedelssubstans Bicalutamid Versionnummer 2 Datum 2 maj 2014 DEL VI: OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI: 2 DELOMRÅDEN AV EN OFFENTLIG SAMMANFATTNING Bicalutamid (CASODEX 1 )
Läs merMichael Anderzon Överläkare Endokrinmottagning Medicinkliniken
Rutin Process: 3.2.2 RGK Bedriva mödravård Område: Mödravård Giltig fr.o.m: 2018-08-31 Faktaägare: Kira Kersting, Överläkare Mödravården Fastställd av: Maria Lundgren, Verksamhetschef Revisions nr: 4 Faktaägare:
Läs merOm ditt barn får retinoblastom
Om ditt barn får retinoblastom 1 Den här broschyren vänder sig till dig som har ett barn som fått diagnosen retinoblastom. Du har säkert många frågor och oroar dig för hur det ska gå för ditt barn. Här
Läs merStruma. Förstorad sköldkörtel
Struma Förstorad sköldkörtel Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Docent Ove Törring, Karolinska Institutet
Läs merHål i gula fläcken. Patientinformation
Hål i gula fläcken Patientinformation VAD ÄR HÅL I GULA FLÄCKEN? Gula fläcken (makula) är den centrala delen av näthinnan (retina) som svarar för synskärpan. Det är med gula fläcken man kan läsa och se
Läs merDiabetisk näthinnesjukdom. Upptäck och behandla i tid
Diabetisk näthinnesjukdom Upptäck och behandla i tid Bayer Medinfo hjälper dig med alla frågor om Bayers produkter. Telefon 020 785 8222 (vardagar kl. 9 15) medinfo@bayer.fi Bayer Oy Kägelstranden 12,
Läs merLins. Glaskropp. Hornhinna. Näthinna Gula fläcken
Diabetes och ögat 1 3 Hornhinna Lins Glaskropp Näthinna Gula fläcken Synen är ett av våra viktigaste sinnen. Det är ett genialiskt system som utvecklats under miljontals år för att passa våra behov. När
Läs merInledning. Kapitel 1. Det är patienten som skall behandlas, inte blodtrycksförhöjningen.
Kapitel 1 Inledning Det är patienten som skall behandlas, inte blodtrycksförhöjningen. Det framhåller SBU i en omfattande kunskapssammanställning av de vetenskapliga fakta som finns tillgängliga om diagnostik
Läs merDin guide till. Eylea används för att behandla synnedsättning till följd av diabetiska makulaödem (DME)
Din guide till Eylea används för att behandla synnedsättning till följd av diabetiska makulaödem (DME) Välkommen till din Eylea-guide Häftet innehåller: Din läkare har skrivit ut Eylea eftersom du har
Läs merTentamensskrivning i oftalmiatrik 2008-10-13 HT 2008. Poäng del 1: Poäng del 2: Total poäng: Godkänd/Underkänd
Tentamensskrivning i oftalmiatrik 2008-10-13 HT 2008 ID-Nr: Nummer: Poäng del 1: Poäng del 2: Total poäng: Godkänd/Underkänd Del 1 1. En 65-årig dam söker dig på allmänläkarmottagningen då hon märkt att
Läs mer500.000 svenskar bär på en ögonsjukdom. Nu har vi gjort det mycket enklare att hitta dem.
EyeDiagnostics Scandinavia AB tillhandahåller ett program för att länka samman optikerns mätdata till ögonläkare för en ögonhälsobedömning. Ögonhälsoundersökningen består av följande produkter: - Diskussion
Läs merGlaukom. Patientinformation
Glaukom Patientinformation Glaukom - eller heter det grön starr? Glaukom och grön starr är olika namn för samma ögonsjukdom. Den yttrar sig som en skada på synnerven som i sin tur påverkar synförmågan.
Läs merFörslag till HÖK ang Röda ögon
Förslag till HÖK ang Röda ögon Allmänläkarkonsulterna Norrbotten Överenskommelse mellan ögonsjukvården och primärvården i Norrbotten Syfte Att hjälpa diagnosdifferentiera det vanligast förekommande ögonsymtomet
Läs merBesvara respektive lärares frågor på separata papper. För godkänt krävs 60% av totalpoäng och för välgodkänt 85%. Totalpoäng: 75. Lycka till!
Tentamen i Farmakologi och Sjukdomslära. 16/8, 2013. Skrivtid: 08:00 13:00 Lärare: Christina Karlsson, fråga 1-3, 9p. Sara Nordkvist, fråga 4-9, 15p. Nils Nyhlin, fråga 10-13, 9p. Per Odencrants, fråga
Läs merÅldersförändringar i gula fläcken
Åldersförändringar i gula fläcken 1 1 Hornhinna Lins Glaskropp Näthinna Gula fl äcken Synen är ett av våra viktigaste sinnen. Det är ett genialiskt system som utvecklats under miljontals år för att passa
Läs merInformation om ersättningsbehandling med hydrokortison vid binjurebarksvikt.
Information om ersättningsbehandling med hydrokortison vid binjurebarksvikt. Till dig som behandlas med VIKTIGT Den här informationen vänder sig till patienter som fått PLENADREN förskrivet på recept.
Läs merÖGONPOLICY COCKER SPANIEL
Avla för att minska risken hos avkomman för allvarliga sjukdomar och defekter i ögonen. Med allvarliga menas sådana som kan orsaka blindhet, långvarig smärta, kräva livslång medicinering eller operation.
Läs merFallgropar trångvinkel. Lucian Vancea Glaukomklubben 2008
Fallgropar trångvinkel Lucian Vancea Glaukomklubben 2008 Man 80 år Nyinflyttad POAG senaste åren (Cosopt + Xalatan) IOP 30-36 mmhg Sista månaden klagar över suddig syn ibland Papill och synfältspåverkan
Läs merGlaukom eller heter det grön starr? Hur märker man att man har fått glaukom?
Glaukom Glaukom eller heter det grön starr? Glaukom och grön starr är olika namn för samma ögonsjukdom. Den yttrar sig som en skada på synnerven som i sin tur påverkar synförmågan. Ögonläkare väljer ofta
Läs merPrognos. Vid debutskov
Att studera MS-sjukdomens naturalförlopp och långsiktiga prognos är inte så enkelt som det kanske kan förefalla. För det första krävs att man studerar en representativ grupp av individer med MS. Om urvalet
Läs merStruma och Graves. Per Hellman. C e n t r e o f E x c e l l e n c e endocrinetumors.org
Struma och Graves Per Hellman Struma - Debutsymtom ofta knöl på halsen Struma betyder egentligen stor tyroidea Multinodös struma är EN (av flera) orssaker till struma Olika orsaker till struma tyreotoxicos
Läs merTyreoideasjukdom i samband med graviditet
Vårddokument Vårdrutin Sida 1 (8) Tyreoideasjukdom i samband med graviditet Syfte Enhetlig och evidensbaserad handläggning. Berörda enheter Samtliga MVC, SMVC och BB-förlossningsenheter i Norrbotten. Bakgrund
Läs merPowerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av personal i primärvård, hemsjukvård och särskilda boenden. Anteckningarna under bilderna
Powerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av personal i primärvård, hemsjukvård och särskilda boenden. Anteckningarna under bilderna är ett stöd för den som håller i presentationen, exempelvis
Läs merDin guide till. Eylea används för att. så kallad våt åldersrelaterad makuladegeneration (våt AMD)
Din guide till Eylea används för att behandla en typ av åldersförändringar i gula fläcken, så kallad våt åldersrelaterad makuladegeneration (våt AMD) 1 Din ögonklinik är: Kontakt: Telefon: Adress: E-post:
Läs merStruma. Förstorad sköldkörtel
Struma Förstorad sköldkörtel 2 Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Docent Ove Törring, Karolinska
Läs merBologna-anpassade nationella kompetensmål inom oftalmologi för läkarprogrammen, 2008
Bologna-anpassade nationella kompetensmål inom oftalmologi för läkarprogrammen, 2008 Studenten ska efter genomgången kurs självständigt kunna: Värdera och primärt handlägga patienter med rött öga, synstörning
Läs merEn ny behandlingsform inom RA
En ny behandlingsform inom RA Du som lever med reumatoid artrit har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din RA. Din läkare
Läs merNeovaskulär (våt) åldersrelaterad makuladegeneration. Identifiera symptomen och åtgärda dem i tid
Neovaskulär (våt) åldersrelaterad makuladegeneration Identifiera symptomen och åtgärda dem i tid Bayer Medinfo hjälper dig med alla frågor om Bayers produkter. Telefon 020 785 8222 (vardagar kl. 9 15)
Läs merThyroideasjukdomar. Birgitta Wagrell 2014 10 09
Thyroideasjukdomar Birgitta Wagrell 2014 10 09 Hypothalamus-hypofysthyroideaaxeln Thyroideahormonsyntes Hormoner TSH hypofysens thyroideastimulerande hormon. Stimulerar jodupptaget i thyroidea. TSH-receptor
Läs merMultipel Skleros Multipel skleros
Multipel Skleros Multipel skleros Det här är MS MS står för Multipel skleros och är en kronisk sjukdom som påverkar det centrala nervsystemet, det vill säga hjärnan och ryggmärgen. Vid MS uppfattar immunförsvaret
Läs merDin guide till. Eylea används för att behandla synnedsättning vid propp i ögats grenven, dvs grenvensocklusion (BRVO)
Din guide till Eylea används för att behandla synnedsättning vid propp i ögats grenven, dvs grenvensocklusion (BRVO) 1 Din ögonklinik är: Kontakt: Telefon: Adress: E-post: 2 Välkommen till din Eylea-guide
Läs merLUCENTIS (ranibizumab) För våt makuladegeneration (AMD)
LUCENTIS (ranibizumab) För våt makuladegeneration (AMD) Din guide till behandling med LUCENTIS Avsnitt 1 Om LUCENTIS Denna broschyr har tagits fram för att hjälpa dig att bättre förstå LUCENTIS, en behandling
Läs merKoll på aknebehandling. Terapigrupp Hud Daniel Brännström
Koll på aknebehandling Terapigrupp Hud Daniel Brännström Vad a r akne? Definition Inflammatorisk sjukdom i den gemensamma utfo rsga ngen fo r talgko rtel/ha rfollikelenheten Kliniska tecken Fet hud, komedoner,
Läs merEtt svårbehandlat kliniskt problem
Klinik och vetenskap Leif Tallstedt, med dr, överläkare, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm (leif.tallstedt@sankterik.se) Bengt Hallengren, docent, överläkare, endokrinologiska kliniken, Universitetssjukhuset
Läs merBra att veta inför din gråstarroperation
Bra att veta inför din gråstarroperation www.capioögon.se Välkommen! Snart kommer du att se bättre Du har en gråstarroperation inbokad hos oss. Gråstarroperation är Sveriges vanligaste operation och 90
Läs merTendinos ( Överbelastning av senor resulterar inte i en inflammatorisk reaktion i själva senan ) Överbelastningsskador. Överbelastningsskador
Överbelastningsskador Tendinopatier Överbelastningsskador - uppstår pga av. Yttre faktorer För tunga belastningar För många upprepningar För hastiga rörelser För snabb stegring av träning För hög intensitet
Läs mer1 Information om operation av ögonförändringar vid diabetes
1 Information om operation av ögonförändringar vid diabetes Information om operation av ögonförändringar vid diabetes 2 Under de senaste åren har möjligheterna för diabetiker att behålla god syn i hög
Läs merHypertyreos. Hög ämnesomsättning
Hypertyreos Hög ämnesomsättning Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Docent Ove Törring, Karolinska
Läs merSymptom. Stamcellsforskning
Stamcellsforskning Det stösta hoppet att finna en bot till diabetes just nu är att framkalla insulinbildande celler i kroppen. Det finns dock två stora problem för tillfället som måste lösas innan metoden
Läs merThyroideasjukdomar - diagnostik och behandling
Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Tyroidea Giltig fr.o.m: 2012-09-24 Faktaägare: Maria Thunander, Överläkare medicinkliniken Växjö Fastställd av: Katarina Hedin, Ordförande medicinska kommittén
Läs merGränssnitt Diabetes och Endokrinologi, Internmedicin Division Medicin
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(6) Dokument ID: 09-41769 Fastställandedatum: 2012-04-19 Giltigt t.o.m.: 2014-04-19 Upprättare: René F Klötz Fastställare: Åsa Celander Gränssnitt Diabetes och Endokrinologi,
Läs merDin guide till EYLEA används för att behandla synnedsättning vid propp i ögats grenven, dvs grenvensocklusion (BRVO)
Din guide till EYLEA används för att behandla synnedsättning vid propp i ögats grenven, dvs grenvensocklusion (BRVO) 1 Eylea BRVO patientguide version 4.1 aug 2017, senast granskad av Läkemedelsverket
Läs merGlaukom vårdprogram. Berörda enheter. Syfte. Övergripande vägledning för omhändertagande av patienter med glaukom eller misstanke om glaukom.
Glaukom vårdprogram Ögonsjukvård NLL Berörda enheter Syfte Övergripande vägledning för omhändertagande av patienter med glaukom eller misstanke om glaukom Innehåll Mål Vårdnivå Definitioner Processbeskrivning
Läs merHög nivå IgG4 vid pankreatit vad betyder det?
Hög nivå IgG4 vid pankreatit vad betyder det? Alex Karlsson-Parra Docent, Överläkare Avdelningen för Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin Akademiska Sjukhuset Uppsala SVAR Jo, det betyder sannolikt
Läs merTORRA ÖGON. Ett tillstånd som drabbar allt fler EN NY BEHANDLINGSMETOD FINNS NU TILLGÄNGLIG
TORRA ÖGON Ett tillstånd som drabbar allt fler EN NY BEHANDLINGSMETOD FINNS NU TILLGÄNGLIG Tårfilmen STRUKTUREN Tårarna på ögat utsöndras från tårkörtlarna. Lipidfilmen utsöndras från Meiboms körtlar (dessa
Läs merRiktlinjer för handläggning av röda ögon Expertgruppen för ögonsjukdomar Publicerat 2004-02-13
1 (8) Expertgruppen för ögonsjukdomar Publicerat 2004-02-13 Patienter som söker för röda ögon är vanligt förekommande. Genesen till besvären varierar och informationen nedan kan vara en hjälp att komma
Läs merPrimärvård och Ögon Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. 2011-05-20. vårdöverenskommelse
Hälso- och sjukvård Länsgemensam 1.0 Vårdöverenskommelse vårdöverenskommelse Primärvård och Ögon Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvård Samverksansdokument, 2011-05-20 vårdöverenskommelse
Läs merHypotyreos typ 2 finns det? Referat från Medicinska riksstämman Senast uppdaterad 2010-12-16 14:14
Hypotyreos typ 2 finns det? var titeln på endokrinolog Ove Törrings föredrag den 2 december 2010 under Medicinska Riksstämman i Göteborg, som drog fullt hus i en av symposiesalarna på Svenska Mässan. Här
Läs merLUCENTIS (ranibizumab) För synnedsättning till följd av diabetiskt makulaödem (DME) Din guide till behandling med LUCENTIS
LUCENTIS (ranibizumab) För synnedsättning till följd av diabetiskt makulaödem (DME) Din guide till behandling med LUCENTIS Avsnitt 1 Om LUCENTIS Denna broschyr har tagits fram för att hjälpa dig att bättre
Läs merbehandlingsmetoder vid Svullnad i gula fläcken vid diabetes
behandlingsmetoder vid Svullnad i gula fläcken vid diabetes Det mänskliga ögat När ögonen öppnas strömmar ljuset in. Det passerar genom hornhinnan, linsen och glaskroppen och vidare till näthinnan. Näthinnan
Läs merDe svenska körkortskraven för synförmåga i det perifera synfältet är förändrade sedan september 2010 hur och varför?
De svenska körkortskraven för synförmåga i det perifera synfältet är förändrade sedan september 2010 hur och varför? Lars Englund Chefsläkare, Transportstyrelsens Trafikmedicinska Råd Om synförmåga i trafiken
Läs merDin guide till. Eylea används för att behandla synnedsättning till följd av diabetiska makulaödem (DME)
Din guide till Eylea används för att behandla synnedsättning till följd av diabetiska makulaödem (DME) 1 Din ögonklinik är: Kontakt: Telefon: Adress: E-post: 2 Välkommen till din Eylea-guide Din läkare
Läs merVerksamhetshandledning Läkemedel och amning och läkemedel och graviditet/fosterpåverkan. En mappning mellan två olika beslutsstöd
Verksamhetshandledning Läkemedel och amning och läkemedel och En mappning mellan två olika beslutsstöd Innehållsförteckning Beslutsstöd i SIL gällande läkemedel och amning, graviditet och fosterpåverkan...
Läs merKeratoprotes och limbala stamceller. Marios Panagiotopoulos, överläkare Ögonkliniken Universitetssjukhuset Örebro
Keratoprotes och limbala stamceller Marios Panagiotopoulos, överläkare Ögonkliniken Universitetssjukhuset Örebro Korneala stamceller Limbal stamcellssvikt Symptom Rodnad, irritation, fotofobi, synnedsättning
Läs merPATIENTGUIDE. EYLEA för behandling av retinal centralvensocklusion
PATIENTGUIDE EYLEA för behandling av retinal centralvensocklusion EYLEA Patientguide Läkaren har ordinerat dig behandling med EYLEA eftersom du har fått diagnosen retinal centralvensocklusion, CRVO. Den
Läs merTENTAMEN T9 Malmö VT2 2003 MEQ samt Multiple choice del Ögon 5/6 2003
1/20 TENTAMEN T9 Malmö VT2 2003 MEQ samt Multiple choice del Ögon 5/6 2003 I varje MEQ-fall kommer sjukdomsbild och fakta att tillföras successivt med nya delfrågor. Varje blad i multiple-choice delen
Läs merUtredningsfall. Equalis användarmöte 2015
Utredningsfall Equalis användarmöte 2015 1 Utredningsfall 2014:01 Sjukhistoria/Frågeställning Patient med förhöjt TSH, T3 och T4. Upplever tryckkänsla på halsen men har ingen uttalad struma. Tyreotoxikos?
Läs merÖgonmusklerna: Aldrig trötta och sällan sjuka
Ögonmusklerna: Aldrig trötta och sällan sjuka Fatima Pedrosa-Domellöf Professor i anatomi, docent i oftalmiatrik, ögonläkare Enheten för oftalmiatrik Det finns fler än 600 muskler i kroppen och de används
Läs merTorra ögon EN GUIDE OM TORRA ÖGON OCH VAD DU KAN GÖRA ÅT DET
Torra ögon EN GUIDE OM TORRA ÖGON OCH VAD DU KAN GÖRA ÅT DET Vilka är symtomen på torra ögon? Torra ögon kan ge många olika symtom, exempelvis: Sveda i ögonen Brännande känsla i ögonen Röda och rinnande
Läs merTårfilmen. ögonsyndrom 20% 80% 80% 20% Otillräckling. Strukturen FUNKTION TORRA ÖGON FRISKA. produktion. av tårar. Conjunctival Goblet Cells (1) (2)
TORRA ÖGON E tt tillstånd som drabbar allt fler EN NY BEHANDLINGSMETOD FINNS NU TILLGÄNGLIG Tårfilmen Förändring av tårfilmen: Strukturen Tårarna på ögat utsöndras från tårkörtlarna. Lipidfilmen utsöndras
Läs merKosttillskott fo r att minska riskfaktorer
KAPITEL 3 Kosttillskott fo r att minska riskfaktorer Artiklar i Läkartidningen 201209 och 20120912 diskuterar livsstil och hjärtkärlsjukdomar. Denna genomgång kan fungera som bas för att belysa betydelsen
Läs merKliniska riktlinjer - Öppenvinkelglaukom
Kliniska riktlinjer - Öppenvinkelglaukom Viktig information till läsarna: Författarna till detta dokument, eventuella granskare och utgivaren av dokumentet har gjort stora ansträngningar för att försäkra
Läs mer1.1 Du finner mycket få uppgifter av relevans för hypertonin i journalen. Hur kompletterar du anamnesen? Vad frågar du om mer? 2 p
Du har börjat som vikarie vid en husläkarmottagning, den ordinarie läkaren har flyttat utomlands efter en misslyckad politisk karriär. En 44 årig överviktig regissör kommer för kontroll av hypertoni som
Läs mer