Att byta leder. Kjell G Nilsson, docent, ortoped. Olle Svensson, professor, ortoped Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap

Transkript

1 Att byta leder Kjell G Nilsson, docent, ortoped Olle Svensson, professor, ortoped Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap Ledbrosket är bara några millimeter tunt och kan därför inte tjäna som stötdämpare, utan det fördelar belastningen så att kraftiga punktbelastningar kan tas upp av en större yta. Brosket ger också låg friktion. Till skillnad från annan bindväv läker emellertid inte ledbrosk. Det innebär att en skada eller sjukdom som drabbar brosket ofta leder till fortskridande förstöring av leden. Och lederna är mycket smärtkänsliga: När man under medeltiden verkligen ville plåga någon slog man sönder lederna. Med tanke på att många ledsjukdomar har ett kroniskt förlopp är det en av de sjukdomsgrupper som orsakar mest lidande. Ungefär en miljon svenskar har sådana sjukdomar idag. Majoriteten klarar sig utan operation, de flesta ledåkommor blir spontant bättre. Sjukgymnastisk behandling, smärtstillande mediciner, hjälpmedel och anpassning av de yttre förhållandena gör att operation inte blir aktuell. Det viktigaste när det gäller ledsjukdomar är smärtan, och den sitter inte i leden utan är en upplevelse som förmedlas via nerverna och registreras i hjärnan. Därför är nerverna och muskulaturen oerhört viktiga för funktionen och för att skydda lederna från skadlig belastning. (Man skulle kunna tro att ett liv utan smärta vore en idealtillvaro, men vid tillstånd med nedsatt smärtkänslighet exempelvis vid svår diabetes kan lederna förstöras på kort tid, eftersom patienten inte varnas och undviker skadliga moment.) Ledproteser är i huvudsak en lösning för äldre personer med svår smärta. Problemet är att de konstgjorda delarna inte håller lika bra som originalen. Man kan lite 19

2 förenklat säga att en konstgjord led håller ungefär som en bil, och det beror ju också på hur man kör. Det är ju inga svårigheter att köra sönder en bil på några veckor, eller ännu fortare om man anstränger sig. Proteser håller i allmänhet inte för unga människor. En anledning är att det rör sig om konstgjorda ting som slits och som inte byggs om på samma sätt som organen i kroppen. En annan är att stora krafter verkar på våra leder: När ni reser er efter den här föreläsningen belastas era knän och höfter med 7 8 gånger kroppstyngden. Och eftersom man kan räkna med att 1 2 milj. gångcykler under ett år, är det egentligen konstigt att en led i de allra flesta fall håller i 80 år eller mera. LEDPROTESER SEDAN 30 ÅR Ledproteserna har nu funnits i allmänt bruk i ca 30 år och att sätta in dem är ett av de mest lyckade kirurgiska ingrepp man kan göra, men det är och förblir en ingenjörsmässig lösning, inte en biologisk. Konstgjorda leder är faktiskt ingenting nytt. Redan på 1800-talet började man byta ut delar av kroppen, prövade t.ex. att göra en käkled av trä. Man stoppade in hud och ledslemhinnor som mellanlägg i lederna istället för det brosk som inte längre fanns där. Man experimenterade också med metall, elfenben och diverse konstgjorda material för att ersätta det som inte fanns och inte fungerade. Themistocles Gluck var först ute och han gjorde proteser av elfenben, det mest hållfasta och, som man trodde, kroppsliknande ämne som då fanns att tillgå. Den allra första protesen sattes in i en pojke med tuberkulos i knäleden ledtuberkulos var då en vanlig sjukdom. Till en början fungerade den nya leden bra, men eftersom det inte fanns antibiotika kom tuberkulosen naturligtvis tillbaka. Gluck gjorde också en fotledsprotes som närmast såg ut som en gaffel. En annan som kom igång tidigt med ledproteser var fransmannen Jules Emile Peàn, som 1893 satte in den första axelledsprotesen byggd enligt Glucks koncept. Ledkulan var gjord av gummi som kokats i paraffin och protesen hölls samman med metallband. Patienten var en 37-årig bagare med tuberkulos i axelleden. Han var svårt sjuk och man måste göra någonting om han inte skulle dö. Därför tog man bort det sjuka området, halva överarmen, och satte in protesen. Från början fungerade den bra. Patienten gick upp i vikt, vilket betydde att han inte var sjuklig längre, men man kunde ju inte behandla tuberkulosen så sjukdomen kom tillbaka och man fick ta bort protesen; sedan fick han leva med en lealös arm. Det fungerade ju naturligtvis mindre bra, men han levde ganska länge. 20

3 Svensken Börje Waldius tillverkade i början av 1950-talet knäproteser i metall och plast av gångjärnsmodell. Andra försökte med att stoppa in små metallbrickor som mellanlägg i knäleden; problemet var att de inte satt kvar och därför inte fungerade alls. I korthet bottnade problemen med de första ledproteserna i att man bytte endast den ena delen av leden eller stoppade in något mellanlägg. Ingetdera gav tillräckligt bra smärtlindring och dessutom förstördes benet runt omkring, eftersom proteserna inte riktigt satt fast utan gnagde och lossnade. Det visade sig också att de tillgängliga materialen inte höll måttet: De plaster som användes var för klena och nöttes ner. Också utformningen av proteserna var i mångt och mycket felaktig: Således misslyckades t.ex. gångjärnmodellen av knäleder därför att knät inte är ett enkelt gångjärn, utan det behövs mer sofistikerade konstruktioner. I slutet av 1950-talet introducerade engelsmannen John Charnley, den moderna höftprotesens fader, konceptet lågfriktionsprotes, figur 1. Grundtanken var att ersätta både ledhuvud och ledpanna med konstgjorda material, t.ex. metall på ena Figur 1. John Charnleys orginalprotes från slutet av 1950-talet hade en ledpanna av plast och ledkula av rostfritt stål. Dagens höftpoteser bygger på samma princip. Röntgenbilden visar en av de första patienterna som fick dessa proteser pga. svåra smärtor. Höfterna fungerade sedan problemfritt i trettio år. 21

4 sidan och plast på andra. Han prövade olika sorters plaster innan han kom fram till den plasttyp som fortfarande används, polyetylen, släkt med den som ni kanske har i skärbrädan hemma. Charnley introducerade också tekniken att limma fast protesen med fogmassa, metylmetakrylat, som ni också har i köksskåpet (i form av plexiglas). Dessutom var han intresserad av att reducera infektioner och utvecklade metoder mot sjukhussjukan, som då var en vanlig och förödande komplikation. FLER ÄN NYA HÖFTER PER ÅR I SVERIGE Hur går en höftledsoperation till? På operationsbordet tar vi höften ur läge. Sedan sågar vi av lårbenshalsen och tar bort höftkulan. Höftbenet anpassas med en fräs så att den konstgjorda ledpannan ska passa. Även lårbensdelen ersätts med en protes, en kula som passar i ledpannan, och den fästs med ett skaft som förs ner i lårbenets märghåla. Ledkulan förs samman med ledskålen, och meningen är att muskler och mjukdelar sedan ska hålla delarna på plats. När lågfriktionsprincipen, dvs. att ha båda delarna av leden ersatta, väl etablerats började man utveckla leder för andra delar av kroppen på samma sätt. I knäleden gjorde man den konstruktion som visas på figur 2. Den består av en metallmed som ledar mot en plastbit, används fortfarande och kallas halvprotes, Figur 2. En s.k. unikompartmentell knäprotes ( halvprotes ). Plast ledar mot plast. 22

5 Figur 4. Axelledsprotes med ledpannan t.h. Här ledar metall mot plast. Figur 3. Med en s.k. trikompartmentell knäprotes ( totalprotes ) ersätts hela patientens knäled. Figur 5. En armbågsprotes. Här ledar metall mot plast. bara halva knät är ju ersatt. Är hela knät sjukt sätter man in mer metall och plast för att täcka alla berörda ledytor, och då ser det ut som på figur 3. En axelledsprotes kan se ut som på figur 4, där den lilla plastbiten sätts fast på skulderbladet och den större metalldelen på överarmsbenet. Också armbågen går att ersätta med metall och plast, som på figur 5. En fotledsprotes ser ut som på 23

6 Figur 6. En fotledsprotes är som synes en rätt komplicerad konstruktion. figur 6: En av metallbitarna sätts fast på språngbenet, den andra på underbenet och så har man ett mellanlägg av plast för att få låg friktion och god funktion. Idag opereras ca 400 axelleder per år i Sverige. Motsvarande antal för armbågen är ca 100 operationer per år och för fotleden ca 50. Antalet höftoperationer per år har de senaste åren legat på ungefär , av vilka måste göras om. När det gäller höfter opereras något fler kvinnor än män och medelåldern är omkring 70 år. Det här är alltså operationer för äldre människor och samma gäller för knän: Från inga alls 1975 är vi numera uppe i knäoperationer per år för förslitning och för reumatism. Det kan vara för lite, behovet är antagligen större än så eftersom behovet av knäproteser ökar stadigt. Också här är det i första hand patienter som är 65 år och äldre. Vad kan man förvänta sig av en operation? Jo, framförallt en påtaglig lindring av smärtan och värken från den sjuka leden och just därför bättre funktionsförmåga. Den som har opererats kan återigen göra det där han eller hon tidigare fått släppa sluta med pga smärtan. Vilka krav ställer vi inför en operation? Egentligen inte så många. Man ska naturligtvis vara tillräckligt frisk för att orka med operationen och rehabilite- 24

7 ringen efteråt, men hög ålder är i sig inget hinder, snarare tvärtom: Det här är ju i allmänhet en operation för äldre människor och för en sjukdom som blir vanligare ju äldre man blir. Den som bara är tillräckligt hjärtfrisk kan bli opererad oavsett åldern. Hur lång är väntetiden? Den varierar högst väsentligt i Sverige och detta faktum debatteras mycket. På vissa håll väntar man några veckor, på andra ställen flera år. Hur mår man efteråt? Man blir inte bra på en gång. Det är inte som att hämta bilen på verkstan och sätta full fart direkt, utan det tar ett antal månader att hämta sig. Under den tiden har man en del krämpor och besvär. Rehabiliteringstidens längd varierar med vilken kroppsdel som opererats. Längst tid tar det att återställa knät. Det är den mest komplicerade leden, och utöver värk efter ansträngning förekommer också påtaglig svullnad under några månader efteråt. Efter rehabilitering mår man dock i allmänhet mycket bra. Hur länge håller en protes? För att ta reda på det har vi i Sverige ett s.k. protesregister där varje patient, operation och ev. omoperation registreras. Det är en kvalitetskontroll som började på 1970-talet. Länge var det unikt för Sverige, men numera används sådana protesregister på flera håll i världen. Från detta register kan vi utläsa att resultaten av protesoperationer är mycket goda. Således kan man förvänta sig att av 100 insatta proteser sitter 95 fortfarande kvar efter 10 år och fungerar bra; efter 19 år fungerar 82 % av proteserna. Hur nöjda är patienterna efter operationen? I korthet är hälften mycket nöjda, 30% nöjda och 5 10% missnöjda av olika anledningar: Kanske har man inte lyckats med operationen, kanske var orsaken till det onda något annat än den dåliga leden. Resultaten blir ungefär lika oavsett om ledförslitning eller reumatism var orsaken till operationen. Få andra kirurgiska behandlingar har lika bra långtidsresultat som ledprotesoperationer. Ökningen i livskvalitet är jämförbar med den efter en kranskärlsoperation, och kostnadseffektiviteten är ännu högre eftersom en relativt sett billigare operation ger lika god nytta. Finns det några problem? Ja, först och främst har män allmänt sett något sämre resultat än kvinnor, likaså är resultaten sämre ju yngre man är när man opereras. Reumatiker har också sämre resultat. Ett skäl till dåligt resultat kan vara plastslitage. Plasten nöts och slits, precis som bildäck. En annan orsak är att protesen lossnar från sin infästning. Detta drabbar främst yngre och tyngre män, personer som är fysiskt aktiva och personer som av något skäl har nedsatt benkvalitet, t.ex. reumatiker. 25

8 Hur kan resultaten förbättras? Materialen kan justeras. Den plast som vi använder idag är också bättre än för 20 år sedan i hur man tillverkar den, hur man steriliserar den och hur den bättre tål nötning. Man har också prövat andra ledytekombinationer än metall mot plast, t.ex. metall mot metall. Keramik mot plast och keramik mot keramik förekommer också. Dessutom försöker man omkonstruera proteserna så att kraftspelet ändras och slitaget blir mindre. Proteslossning kan man åtgärda genom att förbättra bencementen, fogmassan. Man försöker också få till proteser som växer fast enligt den metod som beskrivs i avsnittet om tandimplantat. Slutligen kan man kanske, vilket vi börjar fundera på nu, förbättra benet kring protesen med läkemedel så att protesens infästning blir starkare? Alla utprovningar och förbättringar av ledproteser måste till syvende og sidst ske på människa. Naturligtvis görs både djurförsök och laboratorietester, men de är inte fullt representativa. Försök på människor kräver naturligtvis stor noggrannhet och metoder som innebär att så få patienter som möjligt under så kort tid som möjligt utsätts för risken att det som utprovas inte är bra. Med röntgenstereometri, som sedan länge används i Umeå, kan vi på få människor snabbt ta fram pålitliga resultat för dels hur proteserna sitter fast i skelettet, dels hur plasten slits. Det har lett till över 100 vetenskapliga arbeten och fem avhandlingar under de senaste tio åren. Vi är ett av de centra i världen som har möjlighet att testa protesutveckling så länge vi nu inte kan göra nya leder och ben direkt från stamceller. SVERKER OLOFSSON: Man blir lite bekymrad när ni gör den här jämförelsen med bilen. För då dyker naturligtvis frågan upp: Mår man bäst om man sitter stilla och äter så lite som möjligt? KJELL G NILSSON: Nej, då glömmer man att det ben som protesen är fäst vid inte alls mår bra av inaktivitet. Här gäller att lagom är bäst. SVERKER OLOFSSON: Det är fantastiskt att möta människor som har fått en ledprotes. Om man känner någon, har man ju fått se att begreppet före och efter är starkt här. Alltså, om jag skulle byta knäled i 60-årsåldern, skulle jag då kunna återuppta att träna, t.ex. springa sju km två gånger i veckan. Är det dumt att göra så? KJELL G NILSSON: I princip ska man återgå till det liv man vill leva. Dock bör man inse att det finns en del mekaniska begränsningar, vilket innebär att man inte bör gå till överdrift med någonting. Just löpning eller frekventa tunga lyft 26

9 ska undvikas. Om man vill springa någon gång är det okej, men att göra något väldigt mycket, väldigt länge eller väldigt ofta det är inte bra. SVERKER OLOFSSON: Men samtidigt ska man ju röra sig för att må gott. Vad är bästa sättet? Vad gör man: Promenerar? Simmar? KJELL G NILSSON: Man får göra vad som helst, men inte för mycket av någonting. Här kommer ju alltså åldern in. För den som är år och däröver behövs egentligen ingen begränsning alls, därför att av andra skäl lever man ett någorlunda lugnt liv i den åldern. Det är därför det är svårare med ledbyten för den som är ung, för då har man så att säga fler farliga saker att göra; något som kanske delvis ligger bakom att det här inte håller lika bra hos sådana patienter. SVERKER OLOFSSON: Till sist bara, hur unga människor opererar ni? Var går den gränsen? KJELL G NILSSON: Ja, det finns egentligen ingen fast gräns. Som sagt är det här en behandling mot smärta och värk. Vi måste väga in den grad av funktionsnedsättning som smärtan innebär. Har man sagt det, måste man naturligtvis vara ärlig och säga att hos en patient som är yngre finns risken att protesen inte räcker livet ut och det måste vägas in i ställningstagandet. Lider den här personen tillräckligt nu för att vilja operera sig med risk att tvingas göra om operationen en, två eller tre gånger senare? Den går att göra om några gånger, men inte hur många som helst. Den yngsta patient som jag har opererat var drygt 20 år och hade grav reumatism med alla leder trasiga. Även med en och annan led opererad tvingades den patienten fortfarande av sin grundsjukdom till ett ganska försiktigt leverne och utsatte därmed inte sina leder för de stora belastningar som vi inte rekommenderar. SVERKER OLOFSSON: Om man tvingas byta t.ex. en höftled när man är 40 år, är risken stor att man får byta igen vid års ålder? KJELL G NILSSON: Ja, klart större än om du är 60 år vid den första operationen. 27