Socialstyrelsen rekommenderar

Transkript

1 Att behandla överaktivitet med centralstimulerande medel Barn som är överaktiva, lättdistraherade, ouppmärksamma, lätt blir uttröttade och har problem med att kontrollera sina impulser anses lida av ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). I USA finns en lång tradition att behandla överaktivitet med centralstimulerande medel. Narkotiska preparat som Ritalin och Amfetamin har där använts i mer än 50 år för att behandla barn med uppmärksamhetsstörningar med överaktivitet. För närvarande beräknas mellan sju och tio procent av amerikanska barn och ungdomar, främst pojkar, behandlas med Ritalin och andra centralstimulerande medel. Även vuxna har i stigande omfattning börjat behandlas med centralstimulerande medel p.g.a. diagnosen ADHD. Mellan åren 2000 och 2004 ökade försäljningsvärdet av dessa preparat i USA från 759 miljoner dollar till 3,1 miljarder dollar.(1) År 2004 utkom Socialstyrelsens kunskapsöversikt Kort om ADHD hos barn och vuxna. Här rekommenderar myndigheten läkemedel som behandling vid ADHD. De läkemedel som visats ha bäst effekt och samtidigt ha relativt få biverkningar är de som benämns centralstimulerande medel (med läkemedelsnamn som Ritalin, Amfetamin). (2) Socialstyrelsen understryker i sin skrift hur väldokumenterade effekterna av dessa medel är och att det inte fanns några andra psykoaktiva medel som studerats lika noggrant. Myndigheten skriver vidare i sin kunskapsöversikt att medicineringen förbättrar barns sätt att fungera och underlättar samvaron med andra. Barnet får lättare att klara skolan, inlärningen underlättas och dessutom tycks medicinen förbättra funktioner som att tänka ut lösningar på problem. Beträffande risk för tillvänjning och framtida missbruk hävdar Socialstyrelsen att det inte finns någon sådan risk. Centralstimulerande medel tycks snarare minska risken för framtida missbruk. Vidare påstås att ADHD har en allvarlig inverkan på många barns hälsa, utveckling och förutsättningar att få ett fullvärdigt liv som vuxna. Man hänvisar till uppföljningsstudier, som visar en dyster bild med bristande skol- och yrkesframgång och ofta allvarliga sociala och psykiatriska problem i vuxenåldern men med medicinering förbättras även barns sätt att fungera och underlättar samvaron med andra. Vad säger forskningen? Trots att ett stigande antal amerikanska barn under de senaste 50 åren har använt centralstimulerande medel under många års tid, dröjde det ända till slutet av 1990-talet innan det gjordes några studier på hur dessa preparat verkar på lång sikt. Uppföljningsperioden i de flesta studier har varit högst några månader. ADHD en biologisk rubbning i hjärnan? 1998 ordnades i USA en konsensuskonferens om ADHD. Vid konferensen presenterades en genomgång av alla undersökningar med hjärnskanning som ansågs bevisa att ADHD är en biologisk rubbning. Enligt dessa studier skulle det, jämfört med en kontrollgrupp, finnas förändringar i vissa områden av hjärnan hos barn med diagnosen ADHD. Emellertid visade det sig under konferensen att många av de barn som fått diagnosen ADHD också hade behandlats med centralstimulerande medel. Inte i något enda fall visste man med säkerhet om de diagnostiserade barnen hade behandlats eller inte (3). Eftersom många undersökningar på apor har visat att centralstimulerande medel orsakar sådana förändringar i hjärnan som påvisats i hjärn- 1

2 skanningarna var det därför mer sannolikt att de förorsakats av medicineringen. I det slutliga konsensusutkastet efter konferensen drogs slutsatsen att det inte fanns några data som indicerade att ADHD beror på bristfällig funktion i hjärnan. År 2000 gjorde det amerikanska barnläkarsällskapet ett liknande uttalande. Risken för framtida missbruk Den amerikanska narkotikabyrån (DEA) har upprepade gånger uttryckt oro över att behandling med centralstimulantia kommer att leda till missbruk av andra droger rapporterade DEA att ett antal nyligen genomförda studier, fall av drogmissbruk och trender bland ungdomar från olika källor indikerar att användning av Ritalin kan vara en riskfaktor för narkotikamissbruk. (4) 1998 presenterade professor Nadine Lambert vid Berkeley-universitet en uppföljning av vuxna som fått diagnosen ADHD när de var barn. Hon hade jämfört en grupp vuxna som behandlats med centralstimulantia som barn med en annan grupp som inte medicinerats. Hon fann ett signifikant samband mellan behandling med centralstimulerande medel i barndomen och drogmissbruk i vuxen ålder. Hon drog slutsatsen att behandling med centralstimulerande medel i barndomen på ett signifikant och genomgripande sätt bidrar till daglig rökning hos vuxna och ett livslångt bruk av kokain och centralstimulerande medel. (5) Efter ett års medicinering Först 1999 publicerades en undersökning som följde upp barn som medicinerat under ett helt års tid, den s.k. MTA-studien. Enligt professor Peter Jensen(6), en av de ledande forskarna i studien, drog de slutsatsen, att efter ett år fungerade medicinering bättre vid ADHD än beteendeterapi. Resultaten av denna studie publicerades i media över hela världen. Sedan dess har antalet barn med diagnosen ADHD som behandlats med centralstimulerande medel mångfaldigats. I Sverige yttrade sig Socialstyrelsen om undersökningen: den viktigaste slutsatsen är att noggrant genomförd medicinering är bättre än annan behandling och nästan lika bra som kombinerad behandling. Detta innebär att det krävs verksamheter som skapar förutsättningar för att medicinering kan bli tillgänglig vid behandling av ADHD.(7) Utebliven positiv effekt efter tre års medicinering År 2007 publicerades en uppföljningsstudie till MTA-studien. I den nya studien, som gjorts av samma forskarlag som den första, undersökte man effekterna av centralstimulerande medel efter tre års medicinering. Resultatet var en stor besvikelse för forskarlaget. Professor William Pelham, en av huvudforskarna i studien, uttryckte sig bl.a. så här om resultaten det fanns inga positiva effekter inga alls.... Det finns inget som indikerar att medicin är bättre än inget alls i ett längre perspektiv. Enligt Pelhamn modifierade centralstimulerande medel kortsiktigt barnens beteende, men långsiktigt fanns inga sådana effekter. Han betonade att den informationen måste göras mycket klar för föräldrar. (8) Studien visade också att hos de mest störda barnen, som initialt hade mer uttalade symtom, lägre IQ, sämre sociala förmågor och andra riskfaktorer försvann den inledningsvis positiva effekten fullständigt när barnen kom upp i sena barnaår eller tidiga ungdomsår. Vidare visade studien en minskning i tillväxttakt relaterad till medicineringen. Efter tre år fanns inga bevis på att de tagit igen den förlorade tillväxten. Forskarna i studien slog fast att de 600 barn och unga som fanns i MTA-gruppen, i jämförelse med en kontrollgrupp av klasskamrater, oftare brukade alkohol och illegala ämnen. Man skrev den högre frekvensen av detta begynnande bruk vid tidig ålder tyder på att klinisk uppmärksamhet är påkallad (9). Studien fann också ett starkt samband mellan utskrivningen 2

3 av centralstimulerande medel och begynnande kriminalitet bland åringar. Risken för kriminalitet var kopplad till längden av behandlingen Därmed har MTA-forskarna slutgiltigt bekräftat att de slutsatser som dragits av den föregående ettårsuppföljningen var förhastade. Någon positiv behandlingseffekt har inte kunnat påvisas efter tre år. Studien bekräftar också tidigare forskningsresultat att medicinering med centralstimulerande medel leder till ökad risk för framtida missbruk. Den amerikanska forskningen om ADHD grundad på de uppföljningsstudier som visat att barn med ADHD har en dyster prognos, har gjorts på barn, som i många fall behandlats med centralstimulerande medel. Den dystra prognosen beror sannolikt mer på behandlingen än diagnosen. Dessa nya resultat ger inget som helst stöd för Socialstyrelsens ståndpunkt att medicinering skulle förbättra den förment dystra prognosen vid ADHD utan visar istället ett starkt samband mellan utskrivningen av centralstimulerande medel och begynnande kriminalitet bland åringar och att risken för kriminalitet var kopplad till längden av behandlingen. Vad beror de initialt goda resultaten av medicineringen på? Vad som på kort sikt händer med barn som behandlas med centralstimulerande medel är att de blir mer fogliga och villiga att göra som vuxna säger, speciellt när det gäller att utföra tråkiga enformiga klassrumsuppgifter och läxor. Dessutom minskar deras spontanitet och nyfikenhet och de drar sig undan umgänge. Redan 1976 publicerades en undersökning där man inte kunde påvisa någon förbättring av skolresultaten hos elever som ansågs ha blivit förbättrade av medicineringen visade en genomgång av olika studier en påtaglig risk för att den ökade fokuseringen på stereotypa meningslösa aktiviteter försvårar inlärningen. Man präglade termen kognitiv toxicitet för att beskriva hur en sådan överfokusering förhindrar inlärning och försvårar flexibel problemlösning och självständigt tänkande.(10) En mängd studier av hur centralstimulerande medel verkar på djur visar slående likheter med barns reaktioner. Inför NIMH:s konsensuskonferens 1998 sammanfattade Peter Breggin resultatet av ett par dussin djurstudier på följande sätt: För det första undertrycker centralstimulerande medel normala spontana oförmedlade aktiviteter inklusive nyfikenhet, umgänge och lek. För det andra främjar centralstimulerande medel stereotypa, tvångsmässiga beteenden som innebär meningslösa upprepningar.(11) Den första MTA-studien från 1999 har haft mycket stor betydelse för att antalet barn med diagnosen ADHD som har behandlats med centralstimulerande medel, har mångfaldigats världen över. Den senare undersökningen från 2007 tycks inte ha påverkat ökningstakten i förskrivningen av dessa medel. Resultaten från den nya MTA-studien publicerades i media både i USA, Storbritannien och Australien. I Sverige har resultaten förtigits. Inte heller inom psykiaterkåren, världen över, har den skapat någon debatt. Kanske inväntar man en ny undersökning, finansierad av läkemedelsbolagen, som motsäger resultaten av den nyligen publicerade? Utvecklingen i Sverige Utvecklingen i Sverige är ett lärorikt exempel på hur attityderna till centralstimulerande medel förändrats under de senaste årtiondena, något som medfört att ett stigande antal av barn och vuxna med diagnosen ADHD har behandlats med centralstimulerande medel. Den ökade förskrivningen av centralstimulerande medel i Sverige är så mycket mer anmärkningsvärd som Ritalin drogs tillbaka av Socialstyrelsen 1968 p.g.a. ett tilltagande missbruk av preparatet bland patienter. Ända fram till slutet av 90-talet avhölls många läkare från 3

4 att skriva ut centralstimulantia eftersom de måste söka licens hos Socialstyrelsen. Inledningsvis fanns det kanske också ett visst motstånd på sina håll mot att medicinera barn med stimulantia men med Socialstyrelsens och medias förenade krafter har verksamheten nu fått vind i seglen. Det svenska exemplet kan också belysa varför både läkare och ansvariga politiker över hela världen valt att förbigå den senaste MTA-studien med tystnad. Svenska psykiatrer har varit mycket framgångsrika med att övertala politikerna att ge anslag för neuropsykiatriska utredningar. En mängd psykologer och kuratorer har anställts och fått specialutbildning för att hjälpa läkarna med dessa utredningar. Något som medfört att ett stort antal barn och vuxna har fått diagnosen ADHD och behandlas nu med centralstimulerande medel. Allt detta har skapat något av en snöbollseffekt. Ju fler barn som diagnostiseras och behandlas, desto fler läkare och psykologer behövs, vilket i sin tur leder till att fler barn diagnostiseras etc. På så sätt har det skapats en kår av läkare, psykologer och andra sjukvårdsanställda som har till uppgift att sköta denna växande verksamhet så att behandling med centralstimulerande medel kan bli tillgänglig för alla barn som anses lida av ADHD. Resultatet har blivit en sexfaldig ökning på åtta år av barn som fått diagnosen ADHD och behandlats med centralstimulerande medel. Mellan åren , ökade denna grupp från till drygt , och trycket ökar. Emellertid har denna utveckling inte varit utan problem. Enligt en artikel i DN, , skrevs det 40 procent fler remisser under 2007 än året innan i Stockholmsregionen och 450 barn fick därför vänta mer än tre månader på behandling. Enligt det ansvariga landstingsrådet, Birgitta Rydberg, har bristen på personal som haft kompetens att göra utredningarna varit en bromskloss. Men nu har den politiska landstingsledningen ingripit för att förbättra situationen och se till att i de fall man kommer fram till att barn behöver medicinsk behandling i form av exempelvis låga doser av amfetamin, ska detta göras direkt. Utökad fortbildning är på gång för att skynda på utredningsprocessen och vi dammsuger nu länet på den kompetens som finns säger Birgitta Rydberg. En annan åtgärd för att höja utredningstakten är att ge ekonomiska incitament. Ju fler utredningar en enhet gör desto mer ska den ha betalt. Vad säger socialstyrelsen nu då? Vad Socialstyrelsen skrev 2004 i sin kunskapsöversikt om ADHD och centralstimulerande medel (se artikelns inledning) har idag inte längre något vetenskapligt stöd, tvärt om. Forskningen har erövrat nya kunskaper. Nya resultat från längre uppföljningsstudier motsäger tidigare positiva effekter av medicinering med centralstimulerande medel. Socialstyrelsen har uppenbarligen inte satt sig in denna omfattande forskning. Om så var fallet, blir det svårt att förstå varför den fortfarande så okritiskt förordar centralstimulerande medel som en effektiv och säker behandling vid ADHD. Snart har det gått ett år sedan den nya MTA-studien offentliggjordes utan att Socialstyrelsen kommenterat den. Är det inte snart på tiden att Socialstyrelsen följer professor Pelhams råd och mycket tydligt klargör för föräldrar att det finns inget som indikerar att medicin är bättre än inget alls i ett längre perspektiv. (13) Noter 1. Andrew Bridges, Associated Press, Kort om ADHD hos barn och vuxna. En sammanfattning av Socialstyrelsens kunskapsöversikt, Breggin, Peter: Talking Back to Ritalin, Da Capo Press, 2001, sid Breggin, sid Breggin, sid BBC, Panorama, What next for Craig, 12 november 2007, 4

5 7. Socialstyrelsen, ADHD hos barn och vuxna, 2002, 8. BBC, Panorama, What next for Craig, 12 november 2007, 9. MTA Cooperative Group (2007), Delinquent Behavior and Emerging Substance Use in the MTA at 36 Months: Prevalence, Course, and Treatment Effects, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 46(8), August 2007, pp Breggin, Breggin, Dagens Nyheter den 7/6 2008: Barn med adhd ska få snabbare diagnos 13. BBC, Panorama, What next for Craig, 12 november 2007, 5