Två sätt att se på ADHD och dess konsekvenser

Transkript

1 Skrivet av Harald Blomberg, med. dr. och psykiater Två sätt att se på ADHD och dess konsekvenser ADHD - en bristfällig mognad av hjärnan Symtomen vid ADHD tyder på att det främst är två områden i hjärnan som inte fungerar tillfredsställande vid ADHD, nämligen den prefrontala barken och de basala ganglierna. Den prefrontala barken har bl.a. ansvar för hjärnans exekutiva funktioner, med vilket menas vår förmåga att styra och planera vårt handlande, hålla fast vid våra mål, koppla ihop nuet med vad som hänt och planera framåt. Dessa funktioner är bristfälliga vid ADHD. De basala ganglierna har betydelse för den mogna motoriken. De integrerar våra primitiva reflexer och utvecklar våra hållningsreflexer. De har också stor betydelse för vår förmåga att styra vår motorik viljemässigt. Innan nervnäten i de basala ganglierna har utvecklats till en viss nivå har små barn ingen förmåga att sitta stilla på kommando och är därför normalt överaktiva. När vi föds fungerar de basala ganglierna och prefrontala cortex ännu inte, vilket beror på ofullständig mognad av deras nervceller och nervförbindelser. Genom den stimulering som hjärnan får av spädbarnets spontana rytmiska rörelser integreras de primitiva reflexerna samtidigt som hållningsreflexerna utvecklas. Då bildas nya nervförbindelser i de basala ganglierna. När de nya nervförbindelserna växer ut ökar samtidigt förrådet av signalämet dopamin. Genom de rytmiska spädbarnsrörelserna stimuleras också nervförbindelserna i hjärnstammens retikulära aktiverande system, som har till uppgift att väcka upp hjärnbarken. Genom denna stimulans utvecklas nya nervförbindelser i prefrontala cortex. Även lillhjärnan stimuleras av de rytmiska rörelserna vilket har samma effekt. När nya nervförbindelser bildas i prefrontala barken ökar dess förråd av signalämnet dopamin. Mognaden av prefrontala cortex är beroende av hjärnans utveckling som helhet och tar därför betydligt längre tid än mognaden av de basala ganglierna. Den är inte avslutad förrän i årsåldern. Hos barn med ADHD har denna mognadsprocess varit ofullständig. Orsakerna till detta varierar men genomgående har de spontana spädbarnsrörelserna inte räckt till för att ge hjärnan nödvändig stimulans under det första levnadsåret. Följden av detta blir kvarstående primitiva reflexer och mer eller mindre uttalade motoriska problem samt bristande funktion i prefrontala cortex. Rytmisk rörelseträning och reflexintegrering vid ADHD Rytmisk rörelseträning och reflexintegrering stimulerar utvecklingen av nya nervförbindelser i basala ganglierna och prefrontala barken. Därigenom utvecklas motoriken och förmågan att sitta stilla samtidigt som hjärnans exekutiva funktioner förbättras. Utvecklingen av nervnäten innebär också att förrådet av signalämnen, främst dopamin, ökar. I praktiken går rörelseträningen till så att barnet gör rytmiska rörelseövningar och övningar för reflexintegrering 10 till 15 minuter varje dag. Genom övningarnas stimuleras utvecklingen av nya nervförbindelser i många delar av hjärnan och när denna direkta stimulering upphör fortsätter de aktiverade nervcellerna att utveckla nya nervförbindelser och öka förrådet av signalämen. På så sätt underlättas att nervsignalerna i framtiden kan avfyras i de nya mönstren. Samtidigt avvecklas de nervförbindelser som förmedlade de tidigare reaktionsmönstren. Det säger sig självt att denna utveckling tar tid. Efter några månaders träning brukar man se en tydlig förbättring av symtomen vid ADHD. En förutsättning för förbättring är att rörelserna Sida 1 av 6

2 görs varje dag eller åtminstone fem till sex gånger per vecka eftersom hjärnan behöver ständiga påminnelser för att de nya reaktionsmönstren skall befästas. I regel tar det ett år, ibland mer, innan symtomen helt eller åtminstone nästan helt har försvunnit. När de nyetablerade nervförbindelserna i hjärnan förstärks genom träningen befästs de nya reaktionsmönstren och när de ursprungliga nervförbindelserna hämmats försvinner de ursprungliga symtomen. Detta innebär att förändringarna blir bestående även sedan träningen avslutats. Socialstyrelsens syn på ADHD Enligt den syn på ADHD som jag skisserat ovan rör det sig om en bristfällig mognad av hjärnan, vanligen orsakad av otillräcklig stimulering under första levnadsåret. Erfarenheten visar att symtomen försvinner med rytmisk rörelseträning och reflexintegrering. Enligt detta synsätt är ADHD en mer eller mindre stor avvikelse från normal mognad och utveckling av hjärnan. Enligt Socialstyrelsen är ADHD en distinkt och välavgränsad sjukdom som beror på brist eller nedsatt verkan av signalämnena dopamin och noradrenalin. Sjukdomen är genetiskt betingad eftersom generna kontrollerar de signalämnen som överför information mellan hjärnans celler. Enligt Socialstyrelsen har ADHD en allvarlig inverkan på många barns hälsa, utveckling och förutsättningar att få ett fullvärdigt liv som vuxna. Man hänvisar till uppföljningsstudier, som visar en dyster bild med bristande skol- och yrkesframgång och ofta allvarliga sociala och psykiatriska problem i vuxenåldern. Som behandling rekommenderar Socialstyrelsen i första hand råd om bemötande till föräldrarna och tillrättaläggande i förskolan och skolan. Läkemedelsbehandling blir aktuell när sådana åtgärder är otillräckliga och när koncentrationssvårigheter, överaktivitet eller impulsivitet allvarligt nedsätter barnets eller den unges totala sätt att fungera. (95) Effekter av läkemedelsbehandling och motorisk träning Vid rytmisk rörelseträning tar det en eller flera månader innan man märker några effekter. Vid behandling med centralstimulantia kommer effekten omedelbart. Detta är den mest iögonenfallande skillnaden mellan behandling med centralstimulantia och motorisk träning. Vid rytmisk rörelseträning bildas nya nervförbindelser som möjliggör nya reaktionsmönster, något som tar tid. Centralstimulantia verkar genom att frigöra och minska återupptaget av signalämnet dopamin i basala ganglierna och prefrontala cortex, något som ger omedelbar effekt. Ett överaktivt barn som hoppat och sprungit runt hela tiden och varit en stor påfrestning både för sig själv och sin omgivning kan ofta redan efter första dosen sitta stilla och fokusera på vilken tråkig uppgift som helst. På många föräldrar och lärare gör detta ett outplånligt intryck. Centralstimulantia har också effekt på nervförbindelserna men till skillnad mot rörelseträning bildas inga nya nervförbindelser och reaktionsmönster. Tvärtom! Många djurförsök, bl.a. med apor, har visat att relativt låga doser centralstimulantia dödar hjärnceller och orsakar permanenta hjärnskador speciellt i pannloberna och basala ganglierna. När synapserna översvämmas av dopamin försvarar sig hjärnan genom att stänga av receptorerna, vilket leder till celldöd och försämrad funktion i dessa delar av hjärnan. På sikt blir detta förödande. Då antalet dopaminproducerande synapser minskar avtar samtidigt effekten av medicineringen, vilket ofta föranleder dosökning. Om man försöker minska dosen eller sätta ut medicinen återkommer symtomen med förnyad kraft. Eftersom Socialstyrelsen helt förtiger att centralstimulerande leder till försämrad funktion i hjärnan riskerar den Sida 2 av 6

3 behandlande läkaren att dra slutsatsen att försämringen beror på grundsjukdomen och tar den som bevis för att medicineringen är nödvändig för att hålla den i schack. Följden blir att barn ofta behandlas med dessa medel under många år i sträck ända upp i vuxen ålder. Då är hjärnan ofta så drabbad att de får fortsätta stå kvar på medicinen. Långtidsuppföljning av behandling med centralstimulantia saknas Enligt Socialstyrelsen finns det inte något psykofarmaka till barn som undersökts lika väl som centralstimulantia. Man lägger dock in en brasklapp att det ännu inte är känt hur effektiva de är efter många års behandling. Anledningen till att man inte vet hur centralstimulantia verkar efter många års behandling är att det inte gjorts några studier om långtidseffekter av medicineringen. Trots att medlen använts i mer än femtio år vid hyperaktivitet i USA finns med några få undantag inga studier som följt upp behandling mer än högst några månader. Ett undantag är en undersökning av 24 unga som sedan barndomen behandlats för hyperaktivitet med centralstimulantia. Studien visade att 50 % led av hjärnatrofi eller minskning av hjärnvävnaden. I djurförsök har Ritalin visat sig rubba produktionen av tillväxthormon och minska tillväxten i olika organ, inklusive hjärnan, vilket kan vara en tänkbar förklaring till fyndet. En annan förklaring skulle kunna vara den celldöd i hjärnan som centralstimulantia orsakar. (96) En annan långtidsuppföljning av barn med ADHD som behandlats med centralstimulantia har gjorts av professor Nadine Lambert vid Berkeley-universitet i Kalifornien. Hon jämförde en grupp behandlade barn med en annan grupp barn med ADHD som inte medicinerats. Hon fann ett signifikant samband mellan behandling med centralstimulantia i barndomen och drogmissbruk i vuxen ålder. Hon drog slutsatsen att behandling med centralstimulantia i barndomen på ett signifikant och genomgripande sätt bidrar. till daglig rökning hos vuxna, kokainberoende och ett livslångt bruk av kokain och centralstimulerande medel. (97) Förbättrar medicinering sociala och kognitiva funktioner? Socialstyrelsen skriver i sin kunskapsöversikt att medicineringen förbättrar barns sätt att fungera och underlättar samvaron med andra. Barnet får lättare att klara skolan, inlärningen underlättas och dessutom tycks medicinen förbättra funktioner som att tänka ut lösningar på problem. Vad som i själva verket händer med barn som behandlas med centralstimulantia är att de blir mer fogliga och villiga att göra som vuxna säger, speciellt när det gäller att utföra tråkiga enformiga klassrumsuppgifter och läxor. Dessutom minskar deras spontanitet och nyfikenhet och de drar sig undan umgänge. En mängd studier av hur centralstimulerande verkar på djur visar slående likheter med barns reaktioner. Inför NIMHs konsensuskonferens 1998 sammanfattade Peter Breggin resultatet av ett par dussin djurstudier på följande sätt: För det första undertrycker centralstimulantia normala spontana oförmedlade aktiviteter inklusive nyfikenhet, umgänge och lek. För det andra främjar centralstimulantia stereotypa, tvångsmässiga beteenden som innebär meningslösa upprepningar. (98) Även om sådana reaktioner innebär mindre konflikter med omgivningen och på så sätt underlättar samvaron med andra måste man ifrågasätta att de är ett uttryck för att barnens sätt att fungera har förbättrats. Borde inte sådana symtom istället väcka oro och stämma till eftertanke? Sida 3 av 6

4 Att barn som medicineras klarar skolan bättre, att inlärningen underlättas och att de får lättare att tänka ut lösningar på problem motsägs av många studier. Redan 1976 publicerades en undersökning där man inte kunde påvisa någon förbättring av skolresultaten hos elever som ansågs ha blivit förbättrade av medicineringen visade en genomgång av olika studier en påtaglig risk för att den ökade fokuseringen på stereotypa meningslösa aktiviteter försvårar inlärningen. Man präglade termen kognitiv toxicitet för att beskriva hur en sådan överfokusering förhindrar inlärning och försvårar flexibel problemlösning och självständigt tänkande. (99) Relativt få biverkningar? Enligt Socialstyrelsen har centralstimulantia relativt få biverkningar. I sällsynta fall kan det dock hända att barnens psyke och beteende påverkas så negativt att behandling med medicin inte kan fortsätta. Av Breggins sammanställning framgår att biverkningsfrekvensen långtifrån att vara låg i ett flertal undersökningar uppgår till mer än 50 %. De vanligaste biverkningarna är trötthet, slöhet, nedstämdhet, tillbakadragenhet, ointresse för andra, sömnproblem och brist på aptit. I en undersökning med 41 barn mellan fyra och sex år led 62% av slöhet, 75% av dålig aptit, 62% var ointresserade av andra. I en annan undersökning med 83 något äldre barn hade 45% biverkningar främst i form av tillbakadragenhet, nedstämdhet eller gråt. Tvångssymtom är mycket vanliga biverkningar. De tar sig uttryck i ett tvångsmässigt upprepande av enkla, oftast meningslösa aktiviteter. I en undersökning med 45 barn utvecklade 51% tvångssymtom som i vissa fall var mycket allvarliga. Ett barn lekte med lego i 36 timmar utan att sova eller äta. I en annan undersökning med 19 barn upptäckte man att 42 % bara efter en enda dos utvecklade en tvångsmässig överfokusering och hade svårt att avsluta olika uppgifter de tilldelats. (100) Tics och rörelserubbningar är också vanliga. I en undersökning med 45 barn utvecklade så många som 58% tics och onormala rörelser. I en annan undersökning med 122 barn utvecklade 9% tics och onormala rörelser. Ett barn fick ett irreversibelt syndrom med ansiktsryckningar, huvudvridningar, smackande med läpparna, strykningar över pannan och utstötande av läten. (101) I en kanadensisk undersökning från 1999 kom man fram till att minst 9% och sannolikt en större andel av 98 barn som behandlats med centralstimulerande utvecklade psykotiska symtom.(18) Enligt Gillberg är hallucinationer en mycket sällsynt biverkning. Detta stämmer inte ens med hans egen undersökning från 1997 med 62 barn som behandlades med centralstimulerande. Av dessa utvecklade tre barn hallucinationer, d.v.s. 5%. (102) Det har länge varit känt att centralstimulantia minskar blodflödet i hjärnan, skadar blodkärlen och orsakar mikroblödningar i hjärnan. I en lärobok i psykiatri skriver Jaffe: Hos apor inbegriper de toxiska effekterna av kroniskt amfetaminbruk skador på hjärnans blodkärl, neuronförlust (hjärncellsdöd) och mikroblödningar. (103) Först de senaste åren har sådana biverkningar uppmärksammats även hos människor efter många rapporter om blodtrycksstegring, stroke och plötslig hjärtdöd hos behandlade vuxna och barn drogs det centralstimulerande medlet Adderal in under en sexmånadersperiod i Canada efter rapporter om 20 fall av plötslig hjärtdöd och 12 fall av stroke. (104) I februari 2006 meddelade Reuters att 51 patienter som behandlades med centralstimulantia hastigt avlidit, något som föranledde FDA uppmana förskrivare att uppmärksamma hjärtattacker och Sida 4 av 6

5 högt blodtryck. Ytterligare trettio dödsfall hos patienter som behandlats med metylphenidat (Ritalin) hade också rapporterats. En jämförelse av rörelseträning och medicinering vid ADHD Flera vetenskapliga djurstudier har visat att relativt små doser amfetamin som ges under ett antal dagar eller veckor orsakar förlust av dopaminreceptorer i hjärnan. I en annan undersökning kunde man påvisa bestående hjärnskador efter tillförsel av amfetamin under två gånger dagligen i fem veckor.(105) Det finns ingen anledning att anta att barn inte skulle drabbas på samma sätt som djur. I synnerhet skadas de dopaminproducerande områdena i hjärnan, nämligen prefrontala cortex och basala ganglierna. Erfarenheten av rytmisk rörelseträning och reflexintegrering tyder på att funktionen i dessa områden långsiktigt förbättrats, även sedan träningen upphört och att tillgången på dopamin ökar i samma grad som nervnäten stimuleras. Många undersökningar har visat att centralstimulantia förhindrar inlärning och försvårar flexibel problemlösning och självständigt tänkande. I många studier har man inte kunnat påvisa någon förbättring av skolresultaten hos elever som ansågs ha blivit förbättrade av medicineringen. Erfarenheten av rörelseträning och reflexintegrering är att inlärning underlättas, speciellt läsning och läsförståelse och att skolresultaten på sikt förbättras i hög grad. Centralstimulantia främjar stereotypa, tvångsmässiga beteenden som innebär meningslösa upprepningar och minskar spontanitet, nyfikenhet och lek och leder till att behandlade barn drar sig undan umgänge. Erfarenheterna av rytmisk rörelseträning och reflexintegrering är att barn blir mer utåtriktade och får bättre kamratkontakter och social förmåga. Detta gäller även autistiska barn. Forskning har visat att rörelseträning förbättrade en grupp svårt schizofrena personer så att de blev mer intresserade av sin omgivning och i högre grad deltog i sociala aktiviteter. Enligt en av de mycket få långtidsuppföljningar som gjorts på barn som behandlats med centralstimulantia bidrar dessa medel till daglig rökning hos vuxna, kokainberoende och ett livslångt bruk av kokain och centralstimulerande medel. (106) Rörelseträning medför ingen ökad risk för missbruk i vuxen ålder. Fallbeskrivning Kalle var 11 år när han började rytmisk rörelseträning augusti. Han hade då stått på amfetamin i fem år. Den aktuella dosen var 25 mg per dag. Kalle lärde sig gå redan vid 10 ½ månad. Han hade en uttalad trotsperiod i 2-3 årsåldern. I 6-årsåldern hade han så stora problem med överaktivitet, koncentration och affektutbrott att amfetamin sattes in. De första två åren i skolan gick han i vanlig klass med personlig assistent. Därefter fick han flytta till en specialklass med sju elever och fem vuxna. Vid första besöket hos mig framkom att han var mycket överaktiv och hade mycket svårt att sitta stilla. Han hade mycket dålig uthållighet, stora koncentrationsproblem och var mycket impulsstyrd. Han fick så gott som dagligen svåra affektutbrott. Han var lättstörd. Han hade svårt att leka med andra barn och problem i alla lagsporter. Han lekte mest för sig själv och var oftast upptagen med att spela game boy eller liknande spel, som han hade svårt att avbryta, något som var mycket påtagligt vid de första besöken hos mig. Kalle hade flera kvarstående primitiva reflexer. Mororeflexen, den toniska labyrintreflexen, spinogalantreflexen och den symmetriska toniska nackreflexen var aktiva. Hans målsättning var att sluta med medicinen och börja i en vanlig klass. Han fick i läxa att göra rytmiska rörel- Sida 5 av 6

6 ser och att bli ruskad samt att arbeta med TLR och mororeflexen. Dessutom rekommenderades han att dra ner på amfetamin med en tablett. I början var han inte särskilt motiverad att göra övningarna själv men ville gärna bli ruskad och han gick med på att föräldrarna ruskade varje dag och att han själv gjorde rörelser om han ville. Efter ett drygt halvår hade han blivit mer motiverad att göra rörelser och tyckte själv att han kände sig mer lugn och harmonisk än förut. Han hade också börjat söka kroppskontakt och krypa upp hos föräldrarna, vilket han tidigare aldrig gjort. Hans affektutbrott hade avtagit och föräldrarna anmärkte att han blivit mer resonabel och kunde hänga med i resonemang på ett sätt som han aldrig förut gjort. Även skolan hade märkt en förändring och det hade bestämts att han skulle flytta till en stor klass och få en resurs f. o. m. höstterminen. Jag rekommenderade att han skulle minska medicinen med ytterligare en tablett. Vid återbesök i slutet av september framkom att skolan hade protesterat kraftigt när de fick höra att han skulle minska medicinen och föräldrarna hade därför avstått. Det hade därför blivit svårare att motivera Kalle att göra övningarna och med mycket tjat gjorde han gjort dem ungefär var tredje dag. Det bestämdes nu att medicinen skulle minskas med en tablett genast och sedan med ytterligare en under förutsättning att Kalle gjorde övningarna minst fem dagar per vecka. Vid nästa återbesök i november hade Kalle minskat medicinen med en tablett per dag. Han hade helt förändrat sitt beteende i väntrummet. Tidigare hade det varit svårt att få honom avbryta sitt game boy spel. Nu tumlade han runt, lekte och brottades istället med sin sexårige lillebror så fort han fick tillfälle. Kalle hade själv tagit ansvaret för övningarna och gjort dem varje dag efter påminnelse. Han började nu också medverka i reflexintegreringar som hans far hjälpte honom med. I början av vårterminen då han gjort rörelseövningar ett och ett halvt år minskades medicinen till två tabletter per dag. Skolan gick över all förväntan enligt föräldrarna. Han fortsatte under vårterminen att göra de rytmiska övningarna själv efter påminnelse och medverkade bra vid reflexintegration med isometriskt tryck. Hans Moro reflex, TLR och spinogalantreflex integrerades. Han hade inga problem med uthållighet, koncentration eller uppmärksamhet eller att sitta stilla. Han var jämn i humöret och fick inga affektutbrott. I slutet av vårterminen hade han fått rakt igenom beröm av läraren vid utvecklingssamtal. Före sommarlovet minskade han medicinen med ytterligare en per dag, vilket inte hade märkts enligt vad föräldrarna rapporterade vid återbesök i augusti. I december slutade han helt med medicinen utan att skolan informerades. I februari kunde han berätta att skolan gick lika bra trots att han helt slutat med medicinen och inte längre gjorde övningarna. Sida 6 av 6