Patientsäkerhetsberättelse

Transkript

1 Diarienummer: KS2015/100 Patientsäkerhetsberättelse År Eva Thimfors Socialchef Annika Jonsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1

2 Innehåll PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE... 1 Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Senior alert Palliativ vård Demens Hygien Avvikelser Läkemedelsbehandling Delegeringar Medicinteknisk utrustning (MTP) Dokumentation Tandvård Rehabilitering Vårdhund Uppföljning genom egenkontroll Senior Alert Palliativa registret BPSD Punktprevalensmätning basala kläd- och hygienrutiner Avvikelsehantering Granskning läkemedelshantering Mätning läkemedel (av sjuksköterskan) Journalgranskning Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER Klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Sammanställning av mål

3 Sammanfattning Verksamheten har under 2014 förbättrat resultaten i kvalitetsregistren vilket innebär att vi arbetar mera förebyggande och strukturerat vilket ökar vårdkvaliten och patientsäkerheten. Analysmötet som genomfördes i november 2014 visar på att det är viktigt att det finns aktiva arbetsgrupper, team eller personer som ansvarar för specifika arbetsuppgifter och områden för att få en utveckling och för att resultat ska förbättras, vilket också ökar patientsäkerheten. När uppdrag lämnas ut ska det ske både muntligt och skriftligt från uppdragsgivaren så att uppdrag blir tydligt och inte misstolkas. I verksamheterna är det hela tiden många områden och olika uppdrag som ska genomföras. Dessa områden och uppdrag behöver följas upp regelbundet, kommuniceras och diskuteras för att hållas aktuella så att vi kan uppnå ett bra resultat. Läkemedelshanteringen tar mycket tid i anspråk för sjuksköterkorna och vi ser också att antalet läkemedelsdoser som utlämnas varje dygn i kommunen av delegerad baspersonal är omkring 415. Antal dosetter som sjuksköterskan delar varje vecka ligger omkring 80 stycken och antal patienter med Apodos är 89. De flesta avvikelser inom läkemedelshanteringen handlar om att man glömt ge ett ordinerat läkemedel, men sett till den totala andel utgivna doser är antalet avvikelser liten. Däremot ska verksamheten alltid arbeta för att minska avvikelser och som ett led i detta ska varje enhetchef tillsammans med baspersonalen ta fram sin process för läkemedelhanteringen för att hitta riskmoment som kan göra att läkemedelsdoser uteblir. Lokala rutiner ska sedan tas fram utifrån de risker som framkommit. Sjuksköterskor ska tillsammans med sin enhetschef också kartlägga processen för läkemedelhanteringen för att se alla aktiviteter som ingår i processen. Utifrån resultat revideras lokal rutin och eventuella checklistor arbetas fram. Antalet registrerade fallavvikelser har ökat med 82 mot 2013 för de personer som är inskrivna i den kommunala hälso- och sjukvården, trots det förebyggande arbetet som sker med riskbedömningar, åtgärder, uppföljningar, läkemedelsgenomgångar osv. I jämförelse med likvärdigt stor kommun är antalet fallavvikelser för dem 2014 ungefär på samma nivå som Gullspång. 3

4 1. Övergripande mål och strategier 2015 Övergripande mål och strategier är att varje patient ska känna sig trygg och säker i vården som utförs i kommunen. Likaså ska varje medarbetare kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård kan ges. Kvaliten i verksamheten ska uppfylla de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar, författningar samt riktlinjer och rutiner som är framtagna nationellt, regionalt och lokalt. Vi har påbörjat arbetet med att kartlägga de processer som gäller för hälso- och sjukvården. De framtagna processerna kommer läggas in i datasystemet Stratsys under I Stratsys kommer verksamheten på ett tydligare och ett lättare sätt se vilka processer de har, vilka egenkontroller som sker och resultat av egenkontroller, de ser den Den röda tråden. Tydlighet bildar en säker grund och är en förutsättning för att identifiera förbättringsområden. Strategier för det fortsatta arbetet med kvalitetsledningssystemet under 2015 är: Fortsatt kartlägga de processer som gäller för hälso- och sjukvård Analysera resultaten av egenkontroller i verksamheten Sprida resultat av egenkontroller i hela verksamheten 2. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Det är Kommunstyrelsen som ansvarar för patientsäkerhetsarbetet och fastställer mål och strategier för det systematiska patientsäkerhetsarbetet samt kontinuerligt och strukturerat följer upp och utvärderar målen. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitét av vården, samt främjar kostnadseffektivitet. Inom ramen för kvalitetssystemet tar verksamhetschefen fram, fastställer och dokumenterar rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) har tillsammans med verksamhetschefen ansvar för att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det kvalitetsledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som finns i den kommunala hälsooch sjukvården. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utövar sitt ansvar genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. MAS har också delegerats att utreda och anmäla enligt Lex Maria. Enhetschefen ansvarar för att de riktlinjer som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska framtagit och att de lokal rutiner som verksamheten tar fram är väl kända i verksamheten. De ansvarar också för att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter på ett patientsäkert sätt. Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. 4

5 3. Struktur för uppföljning/utvärdering Varje enhetschef ansvarar för att ha en kontroll på de avvikelser som sker i sin verksamhet och att analysera, åtgärda, återföra samt utvärdera det som framkommit i utredningen av en avvikelse som skett. Avvikelser och vårdskador registreras och mäts via rapportering i dataprogrammet Procapita. Avvikelser av allvarlighetsgrad betydande eller katastrofal utreds även av medicinskt ansvarig sjuksköterska som också redovisar till äldreomsorgsutskottet samt anmäler enligt Lex Maria till IVO (Inspektionen för vård och omsorg). Uppföljning och utvärdering av alla resultat enligt egenkontrollsplanen för hälso- och sjukvården återkopplas till mål och statregier genom att sammanställt resultat av MAS analyseras i Ledningsgruppen två gånger varje år. Varje enhetschef redovisar resultatet och analysen på respektive arbetsplatsträff. Medicinskt ansvarig sjuksköterska sammanställer en kommunövergripande årssammanställning i Patientsäkerhetsberättelsen där resultat återkopplas till mål och strategier samt redovisas på Äldreomsorgsutskottet och Kommunstyrelsen. Patientsäkerhetsberättelsen finns också att läsa på kommunens hemsida. 4. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Det förebyggande arbetet är viktigt för att undvika skador och sjukdomar, och för att de äldre och andra som får hälso- och sjukvård utfört i kommunen ska kunna behålla hälsan och kunna klara vardagen själva så länge som möjligt. Genom att använda oss av olika kvalitetsregister får vi en systematik, struktur i arbetet och ett synliggörande av resultat. All personal runt patienten har ett ansvar i att arbeta förebyggande, och som ett led i detta använda sig av kvalitetsregistren. Även att rapporter för risker och händelser dokumenteras genom en avvikelse bidrar till att förbättringsområden framkommer. Det finns också flera arbetsgrupper eller personer som har uppdrag att förbättra och utveckla verksamheten inom olika områden som läkemedelshantering, delegering, dokumentation, hygien, Palliativa registret, Senior Alert, BPSD. 4.1 Senior alert Det övergripande målet med Senior alert är att kunna förebygga skador och främja hälsan hos de äldre personer som har kommunal Hälso- och sjukvård. Senior alert är ett kvalitetsregister där varje person, 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår. Det förebyggande arbetssätt som Senior alert bygger på består av tre grundtankar som består av systematik, struktur och synliggörande av resultat. Verksamheten har inom äldreomsorgen arbetat fram en struktur så att riskbedömningar sker minst en gång/år eller oftare av de personer som bor på särskilt boende och korttid. Åtgärder skapas där risker framkommer och uppföljning av åtgärder sker. Riskbedömningar på de patienter som är inskrivna i hemsjukvård och bor i ordinärt boende har påbörjats. En punktprevalensmätning av fall och trycksår genomfördes v 11. Av 51 patienter var det sju personer som bedömdes ha 11 trycksår Grad 1, d.v.s. en rodnad som inte bleknar vid tryck på hel hud. De patienter som hade risk för trycksår och som hade trycksår Grad 1 hade minst tre åtgärder insatta för att förebygga trycksår. 5

6 4.2 Palliativ vård Arbetsgrupp för palliativ vård har inte startat upp under 2014 som planerat. Däremot har en distriktssköterska utsetts för att ha särskilt ansvar för registreringen i Palliativa registret. Genom registreringarna kan verksamheten få fram en bild på de förbättringsområden som finns i den palliativa vården. Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. Idag beskrivs den sista veckan i livet genom att personalen som vårdat en just avliden människa besvarar ett trettiotal frågor i Palliativa registret. Oavsett sjukdom så är det detta kvalitetsregistrets mål att alla som dör en av sjukvården väntad död skall kunna känna en trygghet inom följande punkter: att närstående är informerade om situationen är lindrad från smärta och andra besvärande symtom är ordinerad läkemedel vid behov får god omvårdnad utifrån sina behov vårda där den vill dö inte behöver dö ensam vet att dess närstående får stöd 4.3 Demens Kommunens demensteam består av två Silviasystrar och en demenssjuksköterska som stöttar verksamhetens personal på olika sätt, bland annat via reflektionsgrupper, rådgivning, utbildning och de ger stöd i olika omvårdnadssituationer. Demensteamet har också kontakt med anhöriga till demenssjuka genom samtal och anordnar anhörigträffar med olika innehåll. De ger också information på KPR (Kommunala pensionärsrådet) och till olika pensionärsorganisationer. Demensteamet är de som utför NPI (Neuro Psychiatric Inventory) skattningar tillsammans med baspersonalen och registrerar i BPSD registret (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens). Registreringen i BPSD syftar till att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom. Person skattning av beteendemässiga och psykiska symtom vid demens görs med hjälp av en skattningsskala NPI, och är en del av kartläggningen kring orsaker av beteenden och symtom. Resultatet gör det möjligt att bedöma hur ofta beteendemässiga och psykiska symtom förekommer och hur mycket det påverkar personen med demenssjukdom. Efter skattningen genomförs en analys av eventuella orsaker med hjälp av en checklista. En vårdplan utformas och när man provat åtgärderna under en bestämd tidsperiod görs en utvärdering med hjälp av en ny NPI-skattning. Beteendemässiga och psykiska symtom drabbar någon gång ca 90 % av alla som lever med en demenssjukdom. Dessa symtom kan exempelvis vara aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömnstörningar och de orsakar ett stort lidande framförallt för personen med demenssjukdomen, men även för närstående och personal. Alla symptom kan inte behandlas på samma sätt och behandlingen inriktas på att för varje enskild person åtgärda orsakerna, den fysiska miljön eller utlösande faktorer. Med denna behandlingsmetodik finns goda möjligheter att förbättra vård och omsorg med minskat lidande. 4.4 Hygien Den absolut viktigaste åtgärden för att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner och förhindra smittspridning inom vården är att följa de basala kläd- och hygienrutinerna. Arbetskläderna inom äldreomsorgen är inköpta av kommunen. Våra basala hygienrutiner 6

7 gäller överallt där vård och omsorg ges. Respektive enhetschef i verksamheten ansvarar för att rutinen följs. Punkt prevalens mätning (PPM) är en mätning som ska ske i vår kommun två gånger varje år. Där mäts följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler via ett antal observationer under en tvåveckors period. Mätning har skett en gång under 2014 då den övergripande mätningen på hösten drogs in från SKL, Sveriges kommuner och Landsting. Hygienrond sker vart tredje år till hösten 2015 är det dags igen för nya hygienronder. Det finns hygienombud på respektive arbetsplats samt två sjuksköterskor som arbetar som hygiensamordnare i kommunens verksamheter. Hygiensamordnarna planerar och genomför observationerna tillsammans med hygienombuden på uppdrag från MAS. 4.5 Avvikelser Hälso- och sjukvårdspersonal är enligt Patientsäkerhetslagen, PSL (2010:659) skyldig att bidra till en hög patientsäkerhet och en del i det är att rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Enhetschefer ansvarar för att avvikelser följs upp i den verksamhet där den skett. De gör samtidigt en bedömning av sannolikheten om avvikelsen kan ske igen och vad konsekvensen skulle bli om det händer. Om allvarlighetsgraden är betydande eller katastrofal meddelas alltid MAS som gör en kommunövergripande utredning av avvikelsen samt gör anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, (IVO) enligt Lex Maria. Alla rapporterade risker/händelser registreras i en avvikelsemodul i dataprogrammet Procapita. Registrering av vårdskador brister och behöver förbättras under Läkemedelsbehandling Den omfattande läkemedelsanvändningen bland äldre innebär en påtaglig risk för biverkningar och negativa läkemedelsinteraktioner och det krävs ett fortsatt arbete för att förbättra läkemedelsanvändningen för äldre. Alla sjuksköterskor har genomgått en halvdags utbilning i oktober från Apoteket AB med tonvikt på vad sjuksköterskor bör tänka på vid läkemedelsgenomgångar för äldre. Fokus lades på de läkemedel som bör minska enligt den nationella satsningen, En bättre läkemedelsanvändning för äldre. Majoriteten av sjuksköterskorna var mycket nöjda med utbildningens innehåll, nyttan i arbetet och utbildarens framförande. Antalet inskrivna patienter i hemsjukvården har under 2014 legat mellan patienter. Hos ca 166 av dessa patienter har kommunen tagit över läkemedelsansvaret. Egenkontrollen 2014 visar på att antal läkemedelsavvikelser har minskat lite i förhållande till 2013och den vanligaste orsaken i en läkemedelsavvikelse (80 %) är utebliven läkemedelsdos. Det lämnas ut omkring 415 läkemedelsdoser varje dygn, framförallt av delegerad baspersonal. Det innebär totalt doser/år. Av totalt doser/år är det 95 doser som uteblir (0,07 %). Antal planerade dosettdelningar som delas varje vecka är 80 stycken och antal patienter med Apodos är 89. En patient kan ha både Apodos och dosett. Antal patienter med överlämnande av antal doser per dygn 1 dostillfällen 2 dostillfällen 3 dostillfällen 4 dostillfällen 5 dostillfällen 18 patienter 43 patienter 47 patienter 30 patienter 10 patienter 7

8 Alla patienter med kommunal Hälso- och sjukvård där vi övertagit läkemedelsansvaret ska ha en årlig läkemedelsgenomgång. Totalt har omkring 135 av 166 patienter fått en läkemedelsgenomgång under Varje omvårdnadsansvarig sjuksköterska har utfört en egen läkemedelsmätning två gånger under året för att få en bild på hur många patienter som har olämpliga läkemedel för att ta upp till diskussion med ansvarig läkare. Kommunen har gemensamt med Närhälsan och Skagerns vård- och hälsoenhet tagit fram en handlingsplan för hur vi ska arbeta med de mest sjuka äldre inom områdena god sammanhållen vård, god läkemedelsbehandling och god vård i livets slut. Under hösten 2014 vaccinerades 92 patienter med Influensavaccin av kommunens sjuksköterskor och distriktssköterskor. 4.7 Delegeringar Sjuksköterskan, sjukgymnasten och arbetsterapeuten får delegera en arbetsuppgift till en annan person endast då detta är förenligt med god och säker vård (Patientsäkerhetslag, SFS 2010:659, 6 kap 3 ). Det har varit problem i hanteringen av dataprogram där delegeringar skrivs. Hela systemet fick tömmas på delegeringar vilket utgjorde ett extra arbete, främst för delegerande sjuksköterskor vid förnyelse av delegation. 4.8 Medicinteknisk utrustning (MTP) Medicinteknisk utrustning, arbetstekniska hjälpmedel och individuellt utprovade hjälpmedel kontrolleras och följs upp enligt de lokala riktlinjer som finns upprättade. Under 2014 togs det fram ett dokument för kvalitetssäkring av MTP. På varje enhet finns en pärm där det dokumenteras vilka MTP som finns på enheten samt signering av de egenkontrollerna som sker. En inventering av MTP har gjorts och förteckning över alla MTP pågår. 4.9 Dokumentation I kommunen dokumenterar all legitimerad personal i ett datasystem som heter Procapita. En kollegial granskning av patientjournaler har genomförts av legitimerad personal en gång Totalt granskades 16 journaler fördelat på fyra granskningstillfällen. Granskningen genomfördes med blandade yrkeskategorier och ansvarsområden. Vid granskningen användes en framtagen granskningsmall basinstrument för journalgranskning. Dokumentation har varit en stående punkt på arbetsplatsträffarna för legitimerad personal och dokumentationsgruppen arbetar aktivt med att utveckla dokumentationen. De har arbetat fram frastexter som gör att dokumentationen kan bli mer strukturerad och som ett stöd vid dokumentation vilket ökar patientsäkerheten och effektiviteten. I december bjöd dokumentationsgruppen in till en halvdag för legitimerad personal där dokumentation diskuterades Tandvård Västra Götalandsregionen har avtal med Folktandvården gällande uppsökande verksamhet tandvård. Avtalet reglerar munhälsobedömningar och utbildning av personal inom området. Den uppsökande verksamheten tillhandahålls kostnadsfritt för boende och kommuner eller andra enhetsansvariga. Kommunens sjuksköterskor och biståndshandläggare kan utfärda intyg för uppsökande verksamhet med munhälsobedömningar och nödvändig tandvård för de patienter/brukare som är behöriga till att få detta. 8

9 Totalt under 2014 var antalet intygsinnehavare intygsinnehavare har tackat ja till en årlig gratis munhälsobedömning och 29 har tackat nej. 91 % av de som tackat ja till munhälsobedömning har fått den genomförd. Snittet i Skaraborg ligger på 60 %. De som tackar nej till en munhälsobedömning ska årligen tillfrågas på nytt om de önskar munhälsobedömning. Tandvården har på totalt 10 timmar utbildat 106 av kommunens personal i munhälsa Rehabilitering Kommunens sjukgymnaster och arbetsterapeuter har under året arbetat med patientspecifika genomgångar kring olika situationer med personal Vårdhund I kommunen finns en hund med förare som har kompetens för att på olika sätt ge omvårdnad till patienter. Det kan t.ex. bero på att en patient behöver fysisk träning, behöver aktiveras, är orolig, behöver minnesträning eller att behovet enbart är att ha närhet till hunden. Det är legitimerad personal som skriver remiss till föraren för enskilda patienter. Under 2014 har 3 remisser för vårdhunden inkommit och hunden har varit med på avdelningen Björkskär för att uppnå goda stunder för patienter som vistats där. 5. Uppföljning genom egenkontroll Genom att tidigt identifiera riskområden i vård och omsorg förebyggs fel och brister. För att följa verksamheten över tid är det viktigt att regelbundet samla in data. Egenkontrollen avser en regelbunden, systematisk uppföljning av verksamhetens planering, genomförande, resultat och förbättringsområden. Kommunövergripande sammanställningar sker 2ggr/år samt en årssammanställning via Patientsäkerhetsberättelsen. 5.1 Senior Alert Vi har uppnått de mål vi hade för Riskbedömningar, planerade åtgärder och uppföljningar är genomförda på särskilt boende och korttid och vi har nått täckningsgrad med 100 %. Resultatet beror på teamsamverkan och att arbetsgruppen för Senior alert är drivande och har koll på läget. Munhälsobedömningar har genomförts men utbildningen till baspersonalen har inte skett som planerat. PPM mätning trycksår och fall har genomförts en gång under våren och tidsmässigt prioriterades inte höstens mätning utan ledningsgrupp ansåg att fokusera på att få in arbetssättet i det vardagliga arbetet istället. Fall och trycksår ska registreras löpande som en avvikelse sedan tidigare i det befintliga avvikelsesystemet då det uppstår, och sker detta enligt rutin så kan vi ha kontroll på förbättringsområden. Senior alert Antal registreringar Antal riskbedömningar med risk Åtgärdsplan risk för fall 78 % 92 % 45 % Åtgärdsplan risk för trycksår 76 % 100 % 60 % Åtgärdsplan risk för undernäring 81 % 94 % 40 % Antal riskbedömningar munhälsa enligt ROAG Antal riskbedömningar munhälsa med risk Åtgärdsplan risk för ohälsa i munnen 58 % 50 % - Förbättringsområden och mål för

10 Täckningsgrad på minst 90 % på särskilt boende ÄO och korttid gällande riskbedömningar, planerade åtgärder och uppföljningar Öka antalet utförda riskbedömningar, planerade åtgärder och uppföljningar för de som bor i ordinärt boende Att uppdraget av utbildning i munhälsobedömningar kommuniceras skriftligt och muntligt till personal som ska utbilda baspersonalen under Palliativa registret Vi har uppnått täckningsrad med registrering för de som kommunen ansvarat för med 100 %. Resultatet har förbättrats vilket kan bero på att en person blev ansvarig för registreringar i registret och resultaten diskuterades på sjuksköterskans arbetsplatsträffar. Kvalitetsindikatorer Resultat i riket 2014 Resultat kommun totalt 2014 Kommunens mål 2014 Resultat kommun 2013 Resultat kommun 2012 Täckningsgrad per kommun 69 % 74, 63 % 70 % 71 % - Eftersamtal erbjudet 61,4 % 100 % - 70,8 % 90,6 % Läkarinformation till patienten 60,4 % 84,6 % 5 % ökning 75 % 72,4 % Uppfyllt önskemål om dödsplats 37,8 % 69,2 % - 50 % 65,6 % Munhälsa bedömd 67,4 % 84,6 % 5 % ökning 45,8 % 71,9 % Avliden utan trycksår vid dödsfallet 86,7 % 100 % - 95,8 % 90,6 % Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 83,4 % 92,3 % - 75 % 93,8 % Utförd validerad smärtskattning 35,3 % 46,2 % 5 % ökning 8,3 % 12,5 % Lindrad från smärta 78,6 % 84,6 % 85 % 45,8 % 84,4 % Lindrad från illamående 82,3 % 92,3 % 85 % 54,2 % 87,5 % Lindrad från ångest 73,6 % 100 % 85 % 54,2 % 84,4 % Lindrad från rosslig andning 70,5 % 76,9 % 75 % 54,2 % 56,3 % Läkarinformation till närstående 75,6 % 92,3 % - 75 % 78,1 % Vi hade också som mål att öka ordinationer av injektionsmedel mot ångest vid behov med minst 5 %. % av patienter som har: Ordinationer mot smärta 97,1 % 95,8 % 90,6 % Ordinationer mot ångest 91,2 % 87,5 % 81,3 % Ordinationer mot illamående 82,4 % 75 % 68,8 % Ordinationer mot rosslighet 91,2 % 91,7 % 90,6 % Förbättringsområden och mål för 2015 Öka validerad smärtskattning till 70 % Öka baspersonalens kunskap om validerade smärtskattningsinstrument, Abbey Pain och VAS Att 85 % av patienterna är lindrad från smärta, ångest, illamående och rosslig andning Öka resultatet med 5 % på övriga värden Starta upp en Palliativ arbetsgrupp 10

11 5.3 BPSD De sjuksköterskor som inte har utbildats i BPSD under 2014 kommer utbildas under Sjukgymnaster och arbetsterapeuter har genomfört BPSD utbildningen. All baspersonal har utbildats i DemensABC som är en webbutbildning som bygger på Socialstyrelsens nationella demensriktlinjer. Målet med utbildningen Demens-ABC och registreringen i BPSD är att genomföra personcentrerat arbetssätt utifrån de nationella riktlinjerna Vård och omsorg vid demenssjukdom. Antal bedömningar/registreringar i BPSD Förbättringsområden och mål för 2015 Alla sjuksköterskor utbildas I BPSD Legitimerad personal genomföra DemensABC utbildning Punktprevalensmätning basala kläd- och hygienrutiner Hygienombuden och hygiensamordnare i kommunen har genomgått en heldagsutbildning i vårdhygien. Innehåll i utbildningen var multiresistenta bakterier, basala kläd- och hygienrutiner, vinterkräksjuka och hygienombudens roll och ansvar. PPM mätning Riket VT-14 Resultat VT-14 Resultat HT-14 Resultat HT-13 Resultat HT-12 Följsamhet basala hygienrutiner 7 steg 51 % 52,8 % - 52 % 71 % Följsamhet klädregler 3 steg 85 % 75 % - 93 % 79 % Basala hygienrutiner 4 steg 56,5 % 66 % - 57 % 82 % Basala kläd- och hygienrutiner 7 steg Följsamhet i både klädregler 3 steg och hygienregler 4 steg. Klädregler i 3 steg: 1. Arbetskläderna ska ha korta ärmar och bytas dagligen samt då de blivit våta eller synligt förorenade. 2. Händer och underarmar ska vara fria från ringar, klockor och armband. 3. Hår ska vara kort eller uppsatt om det är längre än axellångt eller riskerar att hänga ner. Hygienregler 4 steg: 1. Desinfektion av händerna med handdesinfektionsmedel skall utföras direkt före och direkt efter patientnära arbete. 2. Handskar ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor. 3. Handskar byts mellan arbete med olika patienter samt mellan olika arbetsmoment hos samma patient. 4. Engångsförkläde av plast ska användas om det finns en risk för att arbetskläderna kommer i kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Förbättringsområden och mål för 2015 Självskattningsmätning 1gång PPM mätning 1gång med ökad följsamhet på minst 5 % inom samtliga steg 5.5 Avvikelsehantering Avvikelser Läkemedelshantering Risk läkemedelsincidens Samordnad vårdplanering intern avvikelse 2-11

12 Samordnad vårdplanering extern avvikelse 1 1 Hälso- och sjukvårdsåtgärder 9 14 Faktiska fall (inskrivna i hemsjukvården) Faktiska fall (inte inskrivna i hemsjukvården) Medicinteknisk produkt 4 7 Registreringen av vårdskador brister. Sammanställning av dessa uteblir därför. Enligt rutin ska sårinfektioner, urinvägsinfektioner och trycksår Grad 1-4 registreras som en avvikelse. Egenkontrollen 2014 visar på att antal läkemedelsavvikelser har minskat lite i förhållande till Den vanligaste orsaken i en läkemedelsavvikelse (80 %) är utebliven läkemedelsdos. Det lämnas ut omkring 415 läkemedelsdoser varje dygn, framförallt av delegerad baspersonal. Det innebär 2905 doser/vecka, doser per månad eller totalt doser/år. Av totalt doser/år är det 95 doser som uteblir (0,07 %). Avvikelse som inkommit handlar om förväxlad medicin, feldelad dos i dosett samt läkemedel på fel tid. Ingen av avvikelserna har inneburit att patient fått uppsöka annan vårdgivare eller kommit till skada. Läkemedelsincidens innebär att det fanns en risk att det kunde bli fel, avvikelser här har inneburit feldelad dosett, fel på utlämnade listor. Avvikelse Hälso- och sjukvårdsåtgärder innebär att behandlande-, förebyggandeinformerande-, stödjande- eller tränande åtgärder har blivit fördröjt, felaktigt utförd eller uteblivit helt eller delvis. Majoriteten av dessa avvikelser beror på att det brister i följsamheten att följa utlämnade instruktioner från sjukgymnast och arbetsterapeut. Även att hälso- och sjukvårdsåtgärd saknats på Lapscare lista samt angående delegering. Avvikelse på medicinteknisk produkt gäller handhavande fel samt trasiga hjälpmedel. Antal fallavvikelser har ökat med för de patienter som är inskrivna i den kommunala hälsooch sjukvården med 30 %. Däremot har fallavvikelser för brukare utan kommunal hälsooch sjukvård minskat. De flesta fallavvikelser sker i sovrum under förflyttning. Det är totalt 91 personer som är inblandade i den totala fallstatistiken på 289 fall. Antal fall Antal personer som fallit 1 41 personer personer personer personer person >19 2 personer FRAKTURER Inskriven hemsjukvård (13 patienter) Enbart SoL insatser (3 brukare) Höft/lårbensfraktur 11 4 Kotkompressioner 2 - Övriga frakturer 1 - Totalt antal frakturer 14 4 Det var även 14 patienter med olika frakturer som vårdplanerats som inte hade några kommunala insatser sedan tidigare, åtta av frakturerna var höft/lårbensfrakturer. 12

13 Förbättringsområden och mål för 2015 Att vårdskador registreras Läkemedelsprocessen kartläggs både av sjuksköterskor och varje enskild enhetschef 5.6 Granskning läkemedelshantering Kvalitetskontroll av läkemedelshanteringen i sjuksköterskans läkemedelsskåp/rum har genomförts under oktober och november av MAS. Det fanns vissa brister i följsamheten till läkemedelsrutinen. Ansvarig sjuksköterska ansvarar för att rätta till bristerna. 5.7 Mätning läkemedel Resultat mätning av personer med kommunal hälso- och sjukvård. Andel av personer som har kommunal hälso- och sjukvård Olämpliga läkemedel (>75 år) Läkemedel mot psykos i Apodos (>65 år) Mars % 5 % 2 % September % 6 % 2 % Mars % 5 % 2 % September % 6 % 0 % Anti- inflammatoriska läkemedel (>75 år) Resultat mätning av andel invånare totalt i kommunen Andel invånare totalt i Gullspångs kommun Olämpliga läkemedel (>75 år) Läkemedel mot psykos i Apodos (>65 år) Anti- inflammatoriska läkemedel (>75 år) Mars ,2 % 1,7 % 2,2 % September ,3 % 2,1 % 2,8 % Mars % 2,4 % 1,8 % September ,5 % 2,8 % 2,8 % Förbättringsområden och mål under 2015 Att tillsammans med vårdcentralerna minska andelen olämpliga läkemedel för dem som är 75 år och äldre Att tillsammans med vårdcentralerna minska andelen läkemedel mot psykos för dem som är 75 år och äldre Att tillsammans med vårdcentralerna minska andvändningen av antiinflammatoriska läkemedel för dem som är 75 år eller äldre Att följa förekomsten av multifarmaci, flera olika läkemedel på individnivå (läkemedelsmätning av sjuksköterskor) 5.8 Journalgranskning Vi har nått de mål som sattes för 2014, rutin för journalgranskning har tagits fram och legitimerad personal har utfört journalgranskning. Totalt granskades 16 journaler fördelat på fyra granskningstillfällen. Förbättringsområden framkom som dokumentationsgruppen fortsatt arbetar vidare med. Granskningen genomfördes med blandade yrkeskategorier och ansvarsområden. Vid granskningen användes en framtagen granskningsmall basinstrument för journalgranskning. Snittsumma per granskad journal (max 2,0) 2014 medianvärde 2013 medianvärde 0,82-13

14 6. Samverkan för att förebygga vårdskador En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är samverkan med andra vårdgivare och inom den egna verksamheten. Formerna för samverkan regleras i diverse samverkansdokument och samverkansmöten. Under 2014 har två Närsjukvårdsmöten i MTG genomförts, där medicinskt ansvariga sjuksköterskor, koordinatorer och verksamhetschefer för både vårdcentraler, kommuner och slutenvården möts och analyserar resultaten i olika mätningar för att förbättra och utveckla vården för de mest sjuka äldre. Samverkansmöten med Närhälsan och Skagerns hälso- och vårdenhet lokalt har skett två gånger under I samband med dessa möten har koordinatorer för kommun och närsjukvård redovisat och följt upp framtagna mål och mått. Gemensamma handlingsplaner har också utvärderas, och handlingsplanerna har reviderats utifrån de mål och mått som vi gemensamt ska nå Under året har även en lunchföreläsning om medicinska vårdplaner genomförts tillsammans med Närhälsan och Skagerns hälso- och vårdenhet. Avvikelser som uppkommer mellan olika vårdgivare skickas till aktuella enheter där avvikelse skett. Avvikelser som uppkommer mellan olika vårdgivare skickas till aktuella enheter där avvikelse skett. Det finns en arbetsgrupp för Skaraborg med representanter från alla vårdgivare som träffas regelbundet, sammanställer och diskuterar allvarliga avvikelser samt försöker hitta trender och mönster i de avvikelser som uppkommit i verksamheterna. Det finns gemensamma rutiner för in- och utskrivning av patienter samt överföring av information inom Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland. Vi har ett gemensamt IT-system med namnet KLARA SVPL som ger användarna (kommun, primärvård och slutenvården) ett stöd i det dagliga arbetet med registrering och överföring av uppgifter kring vården av den enskilde patienten. IT-tjänsten ger möjligheter att följa vårdplanerings-processen bättre. Vård och omsorgsdokumentation förmedlas mellan parterna på ett sådant sätt att det kommer patienten tillgodo genom förbättrad och säkrare vård. I kommunen genomförs tematräffar regelbundet, där enhetschef tillsammans med baspersonal och legitimerad personal bland annat går igenom relevanta avvikelser, genomgång av utförda riskbedömningar enligt Senior alert samt utvärdering och uppföljning av olika resultat och åtgärder. Ledningsgruppen för social verksamhet har möten en gång i månaden. Patientsäkerhet är en stående punkt på dagordningen. Sammanställd statistik redovisas och första analysmötet genomfördes under hösten. Analysmöten ska nu ske två gånger varje år där resultat, statistik från egenkontroller och andra mätningar ska analyseras. Ledningsgruppen för äldreomsorgen och LSS har funktionsmöten en gång i månaden. Samverkansmöten har skett med trepartsgruppen psykiatri två gånger under 2014, här ingår primärvården, länssjukvården och socialpsykiatrin från kommunen. 14

15 7. Riskanalys Enligt föreskrift SOSFS 2011:9 5 kap. 1 ska vårdgivaren fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser ska kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Syftet med en riskanalys är att identifiera och värdera risker, identifiera orsaken till dessa och ta fram åtgärder som eliminerar eller minskar riskerna eller minskar konsekvenserna av negativa händelser. Riskanalys syftar till att vidta förebyggande åtgärder innan något har hänt. Då en händelse inträffat som medfört att patient kommit till allvarlig skada eller kunde ha skadats allvarligt ska en händelseanalys utföras. Varje avvikelse bedöms utifrån allvarlighetsgraden, d.v.s. konsekvens för patienten och sannolikheten för att avvikelsen ska upprepas. Avvikelser med allvarlighetsgrad betydande eller katastrofal meddelas MAS som utreder kommunövergripande och anmäler enligt Lex Maria Riskanalyser genomförs i samband med organisationsförändringar, införandet av ny teknisk utrustning, samt inom riskområden som identifierats via lex Maria, inrapporterade avvikelser och klagomåls- och synpunktshanteringen. Under 2014 har sju riskanalyser skett: sjuksköterskebemanning inför sommaren, hög arbetsbelastning, förskrivning av antidecubitus madrasser, Apodosleverans, driftstopp datasystem, inför förflyttningsutbildning till personal samt efter en avvikelse med en sänggrind. 8. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hälso- och sjukvårdspersonalen är enligt Patientsäkerhetslagen, PSL (2010:659) skyldig att bidra till en hög patientsäkerhet och en del i det är att rapportera risker för vårdskador och händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. För att arbeta systematiskt med rapporteringen har vi en rutin för avvikelsehanteringen och alla rapporterade händelser registreras i en avvikelsemodul i dataprogrammet Procapita. Patienten och eventuellt anhöriga informeras om att en avvikelse skrivs eller att en avvikelse eller ett inkommande klagomål utreds, och de kan då medverka i utredningen. Extern avvikelse rapportering till andra vårdgivare sker då rutinerna för samordnad vårdplanering inte följs, eller att en vårdskada uppmärksammas i samband med att patienten varit i kontakt med annan vårdgivare. Andra externa avvikelser skickas till aktörer där händelser eller risker framkommer som kan påverka patientsäkerheten. Verksamheten ska så snart som möjligt skriva en avvikelse som skickas till MAS som efter mottagandet skickar iväg avvikelse till berörd part inom en månad från det händelsen skett. Återföring och åtgärder kring inkommande avvikelser som våra verksamheter är involverade i återges av Medicinskt ansvarig sjuksköterska. Är det åtgärder som bör ske i våra verksamheter tas det upp i dialog med berörd yrkesgrupp och verksamhet där också avvikelsen utreds. Avvikelser Avvikelser skickade till annan vårdgivare

16 Avvikelser skickade till Apotekstjänst AB Lex Maria anmälningar Inkommande från Patientnämnden Klagomål och synpunkter (hälso- och sjukvård) Hantering av klagomål och synpunkter 9. Klagomål och synpunkter Det är viktigt för oss att synpunkter lämnas in, både när det fungerar bra och då vi brister. På så sätt bidrar det till att hälso- och sjukvården i vår kommun blir ännu bättre. Inkomna synpunkter och klagomål inkommer till kommunen genom Klagomål- och synpunktsblankett eller personlig kontakt med personal i verksamheten. Synpunkter och klagomål utreds och analyseras, resultat återkopplas till alla inblandade samt uppföljning av resultat/åtgärd sker. Alla inkomna klagomåls- och synpunktsblanketter, synpunkter från Patientnämnden och Socialstyrelsen eller IVO diarieförs i kommunen. Synpunkter och klagomåls blankett finns på kommunens hemsida samt i kommunens verksamhet att lämnas ut. Blanketten lämnas också ut då brukare flyttar in på särskilt boende eller får hemtjänst. 10. Sammanställning och analys Kommunövergripande sammanställning av avvikelser, klagomål och synpunkter samt egenkontroller som sker enligt egenkontrollsplan, sammanställs två gånger varje år samt en gång per år via Patientsäkerhetsberättelsen. Sammanställning ska analyseras i Ledningsgruppen två gånger varje år och varje enhetschef redovisar sammanställning och resultat av analys i sin verksamhet. Patientsäkerhetsberättelse redovisas av MAS i Äldreomsorgsutskottet, IFO/LSS utskottet samt Kommunstyrelsen. Analysmötet i november 2014 visade på att det är viktigt att det finns aktiva arbetsgrupper, team eller personer som ansvarar för specifika arbetsuppgifter och områden för att få en utveckling och för att resultat ska förbättras, vilket också ökar patientsäkerheten. När uppdrag lämnas ut ska det ske både muntligt och skriftligt från uppdragsgivaren så att uppdrag blir tydligt och inte misstolkas. Uppdrag och resultat behöver följas upp av uppdragsgivaren regelbundet och kommuniceras och diskuteras i hela verksamheten. Den vanligaste läkemedelsavvikelsen handlar om att man glömmer ge ordinerad medicin. Processerna för överlämnandet av läkemedel har inte kartlagts tidigare så dessa behöver genomföras. Processerna för läkemedelshanteringen generellt behöver arbetas fram för att anpassa de lokala rutinerna utifrån de risker som framkommer vilket ökar patientsäkerheten. Antalet olämpliga läkemedel hade minskat vilket troligen beror på att årskontroller med läkemedelsgenomgång sker i större utsträckning än tidigare. Sjuksköterskan genomför också en läkemedelsmätning två gånger under året och resultatet diskuteras med läkaren. 16

17 Antalet registrerade fallavvikelser har ökat med 82 mot 2013 för de personer som är inskrivna i den kommunala hälso- och sjukvården, trots det förebyggande arbetet som sker med riskbedömningar, åtgärder, uppföljningar, läkemedelsgenomgångar osv. I jämförelse med likvärdigt stor kommun Grästorp är antalet fallavvikelser för dem 2014 ungefär på samma nivå som Gullspång. Har antalet fallavvikelser verkligen ökat eller har verksamheterna varit bättre på att registrera avvikelserna under 2014 i jämförelse mot Sammanställning av mål 2015 Senior alert Täckningsgrad på minst 90 % på särskilt boende ÄO och korttid gällande riskbedömningar, planerade åtgärder och uppföljningar Öka antalet utförda riskbedömningar, planerade åtgärder och uppföljningar för de som bor i ordinärt boende Att uppdraget av utbildning i munhälsobedömningar kommuniceras skriftligt och muntligt till personal som ska utbilda baspersonalen Palliativa registret Öka validerad smärtskattning till 70 % Öka baspersonalens kunskap om validerade smärtskattningsinstrument, Abbey Pain och VAS Att 85 % av patienterna är lindrad från smärta, ångest, illamående och rosslig andning Öka resultatet med 5 % på övriga värden Starta upp en Palliativ arbetsgrupp Demens Alla sjuksköterskor utbildas I BPSD Legitimerad personal genomföra DemensABC utbildning Hygien Självskattningsmätning 1gång PPM mätning 1gång med ökad följsamhet på minst 5 % inom samtliga steg Avvikelser Att vårdskador registreras Läkemedelsprocessen kartläggs både av sjuksköterskor och varje enskild enhetschef tillsammans med baspersonalen Läkemedel Att tillsammans med vårdcentralerna minska andelen olämpliga läkemedel för dem som är 75 år och äldre Att tillsammans med vårdcentralerna minska andelen läkemedel mot psykos för dem som är 75 år och äldre Att tillsammans med vårdcentralerna minska andvändningen av antiinflammatoriska läkemedel för dem som är 75 år eller äldre Att följa förekomsten av multifarmaci, flera olika läkemedel på individnivå (läkemedelsmätning av sjuksköterskor) 17