Patientsäkerhetsberättels e 2017 VON/2018:36

Transkript

1 TJÄNSTESKRIVELSE Harri Luukko Nämndsekreterare/utredare Patientsäkerhetsberättels e 2017 VON/2018:36 Förvaltningens förslag till beslut Vård- och omsorgsnämnden beslutar att godkänna patientsäkerhetsberättelsen 2017, samt notera till protokollet att nämnden tagit del av patientsäkerhetsberättelsen för år TJÄNSTESKRIVELSE Vård- och omsorgsnämnden Sammanfattning av ärendet Enligt Patientsäkerhetslagen ska en vårdgivare dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete och sammanställa detta i en patientsäkerhetsberättelse. I ärendet redovisas patientsäkerhetsberättelse för år Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse Patientsäkerhetsberättelse 2017 Ekonomiska konsekvenser Ärendet medför inga ekonomiska konsekvenser. Barnkonventionskonsekvenser Ärendet medför inga barnkonventionskonsekvenser. NYKVARNS KOMMUN Besöksadress: Centrumvägen 26 Postadress: Nykvarn Telefon Fax (2)

2 Harri Luukko Vård- och omsorgschef Nämndsekreterare/utredare Beslutet expedieras till Vård- och omsorgschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska Akten TJÄNSTESKRIVELSE Mahria Lövkvist Persson NYKVARNS KOMMUN Besöksadress: Centrumvägen 26 Postadress: Nykvarn Telefon Fax (2)

3 Patientsäkerhetsberättelse 2017 VÅRD OCH OMSORGSNÄMND 0

4 Innehåll Sammanfattning... 2 Nya lagar och författningar Övergripande mål och strategier... 3 Struktur för uppföljning/utvärdering... 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 5 Riskanalys... 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 6 Klagomål och synpunkter... 6 Sammanställning och analys... 7 Samverkan med patienter och närstående... 7 Resultat... 7 Övergripande mål och strategier för kommande år Referens Barbro Gripenstam Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1

5 Sammanfattning Under 2017 har riskområdet undernäring uppmärksammats och arbetas med genom att ta fram rutiner för att förebygga och behandla i teamet. Mot slutet av året har en förbättring märkts, det har skett färre fall sista kvartalet som kan tolkas vara en effekt av förbättrad nutrition. Arbetet fortsätter under Registreringen i Senior Alert har förbättrats under 2017, dock har inte statistiken från Senior Alert använts för uppföljningar och verksamhetsutveckling. Ansvarig sjuksköterska för LSS, har under 2017 arbetat med personalen för att förbättra läkemedelshantering där det stora förbättringsområdet har varit att få personalen att signera givna mediciner. Arbetet har medfört en stor förbättring, vilket lett till minskat antal läkemedelsavvikelser. Under året har ett projekt kallat kost och hälsa 2017 pågått inom vård och omsorg. De olika ombuden har arbetat med identifierade områden för att förbättra kost och hälsa. Äldreboendet har arbetat med att minska undernäring. Hemtjänsten har arbetat med personcentrerad vård. LSS med att förbättra kost och motion. Nya lagar och författningar 2018 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso och sjukvården; HSLF-FS 2017:37 träder i kraft 1 januari Socialstyrelsens föreskrifter om belopp för vård av utskrivningsklara patienter; HSLF- FS 2017:72 träder i kraft 1 januari Den 25 maj 2018 ersättas personuppgiftslagen med dataskyddsförordningen (GDPR). Dataskyddsförordningen (GDPR) gäller som lag i alla EU:s medlemsländer från och med den 25 maj Förordningen kommer att innebära en hel del förändringar för de som behandlar personuppgifter och stärkta rättigheter för den enskilde när det gäller personlig integritet. 2

6 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Mål för 2017 var att ytterligare förebygga undernäring och minska nattfastan. Genom att förbättra hälsoplanerna ge tydliga uppdrag/ordinationer till omsorgspersonal. Förbättra med energitäta mellanmål. Mäta nattfasta två gånger per år. Använda senior alert och svenska palliativ registret i ett lärande genom framtagande av statistik på APT för HSL personal. Ytterligare förtydliga avvikelsehanteringen och att kvalitetsgruppen arbetar i större ut sträckning med riskanalyser. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vård och omsorgsnämnd Kommunen ansvarar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som omfattas av den kommunala hälso- och sjukvården. Vård och omsorgsnämnden ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård uppnås. Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Verksamhetschef Verksamhetschef skall enligt hälso- och sjukvårdslagen svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården samt främjar kostnadseffektivitet. Inom ramen för ledningssystemet ska verksamhetschefen ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har tillsammans med verksamhetschefen att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som finns för den kommunala hälsooch sjukvården. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utövar sitt ansvar genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. I den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar ingår bl.a. att tillse att författningsbestämmelser och andra regler är kända och följs, att det finns behövliga direktiv och instruktioner för verksamheten samt att personalen inom kommunens hälso- och sjukvård har den kompetens som behövs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten. 3

7 Chefsansvar Gruppchefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska fastställt är väl kända i verksamheten samt att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälsooch sjukvårdsuppgifter. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar All hälso- och sjukvårdspersonal har också ett eget ansvar för hur de utför sitt arbete. MAS och MAR ansvar för att patienten får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet, innebär inte någon inskränkning i ansvaret för andra. Hälsooch sjukvårdspersonalen ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Uppföljning av mål och resultat. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla avvikelser lämnas till gruppchef för hälso- och sjukvård för att bedöma om åtgärderna är tillräckliga och enligt en riskmatris om de är allvarliga och ska lämnas till MAS för vidare utredning. Gruppchef sammanställer och redovisar varje kvartal medicinska avvikelser till MAS. MAS tar dessa till kvalitetsgruppen för att analysera och planera övergripande åtgärder och ett systematiskt lärande. MAS har kontinuerliga möten med verksamhetschef och redovisar avvikelser. Utifrån ett planerat års hjul redovisar MAS varje kvartal sammanställning av avvikelser och eventuella Lex Maria anmälningar till nämnden. Vårdskador följs upp via journalgranskning och återrapporteras till enhetschef och gruppchefer via enhetschefens ledningsgrupp varje månad. Gruppchef återkopplar på APT. MAS återkopplar till verksamhetschef och nämnd varje kvartal. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Följsamhet och kännedom om rutiner. Qusta är ett kvalitetsinstrument vars struktur bygger på att hälso- och sjukvårdspersonal ska känna till och arbeta utifrån de av MAS upprättade riktlinjer för kommunal hälso- och sjukvård. Resultatet återkopplas till gruppchef och enhetschef. Gruppchef återkopplar på APT till hälso- och sjukvårdspersonal personal. MAS redovisar resultat för verksamhetschef och nämnd. Resultatet för 2017 var sämre än föregående år. Det var flera av MAS riktlinjer/rutiner som inta var kända och det saknades lokala rutiner för en del områden. 4

8 Ansvarig sjuksköterska tillsammans med hygienombud genomförde en kontroll under Ansvarig sjuksköterska var ej nöjd med kontrollens genomförande och annan metod skulle användas vid kontroll 2, som ej blev genomförd. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Problemen med inloggning till NPÖ har lösts och all hälso- och sjukvårdspersonal kan logga in i systemet. Under 2017 har arbete med att öka antalet aktuella vårdplaner varit prioriterat. Detta har lett till att fler vårdplaner upprättats, dock finns det fortfarande förbättringar att göra under 2018 då det i flera fall saknas aktuell vårdplan. Sjukgymnast har gått utbildning i 24-timmars positioner och har därefter påbörjat utbildning av omsorgspersonalen i positionering och användande av positioneringshjälpmedel. Teammöten har införts inom äldreomsorgen, där alla avdelningar träffas varje vecka för genomgång av arbetet med patienterna. Under sista kvartalet 2017 påbörjades ett arbete med att varje dygn följa upp nattmål och nattpersonalens arbete med att minska nattfastan. Rutinen och blanketten för avvikelsehantering har reviderats och systematiserats med analyser och återkopplingar. Används för ett lärande och förbättringsarbete. Sjukgymnasten har genomfört utbildning i förflyttningsteknik med omvårdnadspersonal. Hälso- och sjukvård inom LSS Arbete med teammöten inom LSS har påbörjats där två möten genomförts under hösten Sjukgymnast har genomfört förflyttningsutbildning för omsorgspersonalen inom LSS. Resultat LSS Områden Totalt per Område 2016 Totalt per område 2017 Fall 2 7 Hälso-och sjukvårdsuppgift 0 0 Läkemedelshantering Med.tekn.produkt 0 0 Totalt för enheten

9 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Nestor har varit sammankallande till möten med kommuner Salem, Södertälje och Nykvarn, Södertälje sjukhus och alla vårdcentraler. Syftet var att hitta område att arbeta med att förbättra samarbetet. Vilket mynnat ut i ett projekt tillsammans med Södertälje kommun att ta fram rutiner för SIP. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Kvalitetsgruppen bestående av MAS, gruppchef för boendet och hälso- och sjukvårdspersonal, sjuksköterska och sjukgymnast och kvalitetsombud från alla enheter på boendet. Träffas varje kvartal för genomgång av avvikelser för att göra riskanalyser och utifrån riskanalysen planera åtgärder. MAS rapporterar sedan till nämnden varje kvartal. Avvikelserapportering sammanställs av gruppchef och återkopplas till MAS var tredje månad, vid allvarligare händelser får MAS dessa inom en vecka. Under 2017 har MAS och gruppchef träffas en gång per månad för att gå igenom alla avvikelser. Under hösten 2017 träffades MAS & gruppchef vid två tillfällen för att gå igenom inkomna avvikelser. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser dokumenteras i pappersform. Alla avvikelser ska läsas och åtgärder ska dokumenteras av sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut innan de lämnas till gruppchef för godkännande att alla steg är genomförda. Användningen av resultatet är fortsatt bristfälligt. Tanken var att de skulle tas upp teamen, vilket sker men inte alla avvikelser. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Inkomna muntliga synpunkter har rört sig om att närstående upplevt att de inte fått information om den planerade vården. Återkoppling till enhetschef, gruppchef och HSL-personal. Åtgärd att tydligare dokumentera problemområde och planerade åtgärder. Bjuda in närstående att få möjlighet att medverka vid utformningen och genomförandet av vården efter samtycke. 6

10 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 En anmälan av närstående har skickats in till IVO gällande eventuellt fördröjd behandling. Nämnden har svarat på de områden IVO efterfrågat. IVO har inte meddelat något resultat ännu till nämnden Allvarliga avvikelser utredda av MAS. Ingen allvarlig händelse har skett under året. Patientnämnden Inga anmälda klagomål till patientnämnden. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vid upptäckt av risker så kontaktar sjuksköterskan närstående för att skapa kontakt med närstående för att bjuda in till delaktighet och att skapa ett ömsesidigt förtroende för att uppnå god och säker vård. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Områden Totalt per Område 2015 Totalt per Område 2016 Totalt per område 2017 Fall Hälso-och sjukvårdsuppgift Läkemedelshantering Med.tekn.produkt Fallen har minskat marginellt medan fallskadorna har minskat, 1 allvarlig (spricka i arm) och 5 mindre allvarliga Senior alert Alla patienter har en aktuell riskbedömning. 100 % av de med risk har en åtgärdsplan. 7

11 Svenska palliativ registret Läkarinformati on till Lindrad från rosslig andning Lindrad från ångest Lindrad från illamående Lindrad från smärta Eftersamtal erbjudet Läkarinformati on till Munhälsa bedömd Avliden utan trycksår Mänsklig närvaro i Utförd validerad Målvärde Resultat 2015 Resultat 2016 resultat 2017 Områden har förbättrats och andra blivit sämre. Under 2017 har det skapats en grupp med palliativa ombud som utbildats för att arbeta med att utveckla ett palliativt förhållningssätt för Lugnets Äldreboende. Olämpliga läkemedel neuroleptika oro sömn värk depression MAS påbörjade en journalgranskning 2016 över antal olämpliga läkemedel som patienterna på Lugnet hade förskrivna. Under 2017 har olämpliga läkemedel minskat och smärtlindring ökat främst på demensenheterna. Resultatet har delgivits läkarorganisationen för samverkan. Läkemedelsgenomgång enligt SOSFS 2012:9, alla patienter har haft en läkemedelsgenomgång

12 Nutrition Nattfastemätningar Mätningarna har visat på mycket liten förbättring. Under sista kvartalet 2017 påbörjades ett arbete med att varje dygn följa upp nattmål och nattpersonalens arbete med att minska nattfastan. Inom LSS har ett arbete pågått för att förbättra kost och motions vanor på gruppboendet och serviceboendet. Resultatet har varit varierande kostombuden beskriver att det har varit svårt att motivera de boende till att förändra kost och motionsvanor. Munhälsa Munhygien har förbättrats under året och ligger nu bättre än riket. Antal som utbildades i munhälsa totalt i kommun: 0 Antal bedömda patienter: 60 Bedömning av munhygien Bra: 65,00% Dålig: 35,00% En förbättring från föregående år. Resultat 2017 Område Mål Mått Aktiviteter Resultat Måluppfylle lse Dokumentation Införa ICF och KVÅ. vårdplaner Öka antalet vårdplaner journalgranskning ICF och KVÅ Ej infört Saknas en del vårdplaner Avvikelsehantering Nutrition Bättre struktur och uppföljning av resultat Minska personer med ofrivillig viktnedgång Förbättra antal med beskrivna åtgärder MAS mäter var 3:e månad antal med viktnedgång och BMI under 20 och antal fall. Kontrakturer Minska kontrakturer Nattfasta Minska nattfasta Mäta nattfastan Ta fram en ny blankett Förbättra servering av mellanmål. Omsorgspersonal fyller i vikt i en översikts formulär för egen del. Utbilda personalen Nattpersonal har mätt regelbundet senaste kvartalet Blanketten klar. Inget resultat uppföljning har gjorts Sista kvartalet mar viktminskning minskat och även antal fall. Resultatet har något förbättrats mot slutet av året. Ej uppnått. Ej uppnått 9

13 Övergripande mål och strategier för kommande år 2018 Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Basal hygien i vård och omsorg Undernäring Dokumentation Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Mäta följsamhet och förbättra den. Fortsatt mål att minska viktminskning Förbättra vårdplaner och inför ICF och KVÅ 10