Patientsäkerhetsberättelse

Transkript

1 Diarienummer: KS 2016/0078 Patientsäkerhetsberättelse År Per-Ola Hedberg Socialchef Annika Jonsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1

2 Innehåll Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Senior alert Palliativ vård Demens Hygien Avvikelser Läkemedelshantering Delegeringar Medicintekniska produkter, MTP Dokumentation Tandvård Rehabilitering Uppföljning genom egenkontroll Senior Alert Palliativa registret BPSD Punktprevalensmätning hygien (PPM) och självskattning PPM mätning hygien Avvikelsehantering Granskning läkemedelshantering Kvalitetskontroll av läkemedelshanteringen i sjuksköterskans läkemedelsskåp/rum har genomförts två gånger under året av MAS. Följsamheten till läkemedelsrutinen är bra. Det fanns några mindre brister som ansvarig sjuksköterska ansvarar för att rätta till Mätning läkemedel Journalgranskning Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER Klagomål och synpunkter Sammanställning och analys SAMMANSTÄLLNING AV MÅL FÖR

3 Sammanfattning Flertalet framtagna mål har inte riktigt uppnåtts under Analysen i ledningsgrupp visar att framgångsfaktorer för att nå framtagna mål är att arbeta systematiskt med förbättringsarbeten där verksamheterna efter analys av resultat har testat nya arbetssätt för att nå målen. Även att arbetsgrupper kontinuerligt följer resultat och sätter in åtgärder som leder arbetet framåt är en viktig framgångsfaktor. Uppföljning av resultat kan behöva ske oftare än idag av arbetsgrupper för att ha koll på läget så att åtgärder kan sättas in tidigare. Antal fallavvikelser har minskat med 2,2 % för de patienter som är inskrivna i den ala hälso- och sjukvården och antal fallavvikelser har minskat med 35 % sedan år Fallavvikelser för brukare utan al hälso- och sjukvård ligger ungefär på samma nivå som föregående år. De flesta fallavvikelser sker i sovrum vid förflyttning. Analysen visar att ett fungerande teamarbete och kontaktmannaskap utgör grunden för att nå ett bra resultat. Arbetssättet innebär bland annat att det fallförebyggande arbetet sker i nära teamsamverkan av dem som finns kring den enskilde vilket vi tror är en av orsakerna till att fallavvikelser fortsätter minska. Mätning januari 2016 visar på att 268 patienter är inskrivna i den ala hälso- och sjukvården, varav 225 har hjälp med läkemedelshanteringen. 215 av dessa patienter har fått minst en läkemedelsgenomgång under Det lämnas ut omkring 598 läkemedelsdoser varje dygn, framförallt av delegerad omvårdnadspersonal. Antal dosetter som sjuksköterskan delar varje vecka är ca 45 och antal patienter med Apodos är 200. De flesta interna avvikelser inom läkemedelshanteringen handlar om att man glömt ge ett ordinerat läkemedel, men sett till den totala andel utgivna doser är antalet avvikelser liten. Alla verksamheter inom äldreomsorgen har under året kartlagt läkemedelshanteringen och uppdaterat rutiner utifrån de risker som framkom vilket borde minska antalet avvikelser under 2016 gällande uteblivna läkemedelsdoser. Kommunens sjuksköterskor och några biståndshandläggare kan utfärda intyg för uppsökande verksamhet med gratis munhälsobedömningar och nödvändig tandvård för de patienter/brukare som är behöriga till att få detta. Enbart 66 % av de intygsinnehavare som tackat ja till en årlig gratis munhälsobedömning har fått den genomförd. Snittet i Skaraborg ligger på 70 %. 3

4 1. Övergripande mål och strategier 2015 Övergripande mål och strategier är att varje patient ska känna sig trygg och säker i vården som utförs i en. Likaså ska varje medarbetare kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård kan ges. Kvalitén i verksamheten ska uppfylla de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar, författningar samt riktlinjer och rutiner som är framtagna nationellt, regionalt och lokalt. Vi har påbörjat arbetet med att kartlägga de processer som gäller för hälso- och sjukvården. De framtagna processerna kommer läggas in i datasystemet Stratsys under I Stratsys kommer man på enhetsnivå och övergripande för en på ett tydligare och ett lättare sätt se vilka processer som finns, vilka egenkontroller som sker och resultat av egenkontroller, de ser den Den röda tråden. Tydlighet bildar en säker grund och är en förutsättning för att identifiera förbättringsområden. Strategier för det fortsatta arbetet med kvalitetsledningssystemet under 2016 är: Att framtagna processer läggs in i Stratsys Att resultaten av egenkontroller registreras i Stratsys Att resultaten analyseras ute i de enskilda verksamheterna och att analys dokumenteras i Stratsys 2. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och bygger till vissa delar på biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (2001:453). Kommunerna i Västra Götaland har ett avtal som reglerar ansvar och samverkan mellan regionen och erna. Syftet med avtalet är att reglera ansvaret så att samarbetet ska fungera väl, personen ska alltid vara i centrum och garanteras trygghet och kontinuitet vid behov av vårdinsatser. Vardera parten har sitt ansvar gentemot de patientgrupper som berörs, respekt för varandras uppdrag i vården ska vara en självklarhet. Det är Kommunstyrelsen som ansvarar för patientsäkerhetsarbetet och fastställer mål och strategier för det systematiska patientsäkerhetsarbetet samt kontinuerligt och strukturerat följer upp och utvärderar målen. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården, samt främjar kostnadseffektivitet. Inom ramen för kvalitetssystemet tar verksamhetschefen fram, fastställer och dokumenterar rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har tillsammans med verksamhetschefen ansvar för att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det kvalitetsledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som finns i den ala hälsooch sjukvården. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utövar sitt ansvar genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. MAS har också delegerats att utreda och anmäla enligt Lex Maria. 4

5 Enhetscheferna ansvarar för att de riktlinjer som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska framtagit är väl kända i verksamheten. Detsamma gäller för de rutiner som verksamheten tar fram. De ansvarar också för att ny personal får den introduktion som krävs för att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter på ett patientsäkert sätt. Personalen ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. 3. Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning och utvärdering av resultat enligt egenkontrollsplanen för hälso- och sjukvården återkopplas till mål och strategier genom att sammanställt resultat av MAS analyseras i Ledningsgruppen för äldreomsorgen två gånger varje år. Respektive enhetschef redovisar resultatet och analysen på arbetsplatsträffar. Medicinskt ansvarig sjuksköterska sammanställer en övergripande årssammanställning i Patientsäkerhetsberättelsen där resultat återkopplas till mål och strategier, samt redovisas på Vård- och omsorgsutskottet och Kommunstyrelsen. Patientsäkerhetsberättelsen finns också att läsa på ens hemsida. Koordinatorer för och närsjukvård redovisar och följer upp framtagna mål och mått i samverkansmöten mellan en och Närhälsan. 4. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Det förebyggande arbetet är viktigt för att undvika skador och sjukdomar och för att de äldre och andra som får hälso- och sjukvård utfört i en ska kunna behålla hälsan och kunna klara vardagen själva så bra som möjligt. Genom att använda oss av olika kvalitetsregister får vi en systematik, struktur i arbetet och ett synliggörande av resultat. All personal runt patienten har ett ansvar att arbeta förebyggande och som ett led i detta använda sig av kvalitetsregistren. Vi har också flera arbetsgrupper som har uppdrag att förbättra och utveckla verksamheten inom olika områden såsom läkemedelshantering, delegering, dokumentation, hygien, palliativ omvårdnad, Senior Alert och förflyttningsteknik. Egenkontrollsplan för Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS Mariestad, Töreboda och Gullspång, MTG utifrån angivna områden i 18 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 24 och 7 kap. 3 Patientsäkerhetsförordningen (2010:1 369) PSF samt handlingsplaner vårdsamverkan Skaraborg och närsjukvård Norra utgör strukturen för att systematiskt kontrollera kvalitén. 4.1 Senior alert Det övergripande målet med Senior alert är att kunna förebygga skador och främja hälsan hos de äldre personer som har al Hälso- och sjukvård. Senior alert är ett kvalitetsregister där varje person, 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Med hjälp av Senior Alert har vi utvecklat förebyggande arbetssätt som ökar möjligheten till bästa möjliga 5

6 vård och omsorg. Verksamheten har arbetat fram en systematik och struktur så att riskbedömningar ska ske av de personer som är inskrivna i den ala Hälso- och sjukvården minst en gång/år eller oftare vid behov. Åtgärder skapas där risker framkommer och uppföljning av åtgärder sker. Resultatet av riskbedömningar, åtgärder och utvärdering tas upp på avstämningsmöten där enhetschef, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och omvårdnadspersonal närvarar. Vi har inte helt nått fram till mål vi hade för Ett nytt arbetssätt kan vara orsaken till att alla mål inte nås. Analys och genomgång av arbetssätt måste ske under VT-16 så att målen uppnås. 4.2 Palliativ vård Verksamheten har en arbetsgrupp som utvecklar den palliativa vården. De följer resultatet i palliativa registret och får en bild på områden inom den palliativa vården som verksamheten behöver arbeta mera med för att öka kvalitén i omvårdnaden runt den palliativa patienten samt dess närstående. Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. Idag beskrivs den sista veckan i livet genom att personalen som vårdat en just avliden människa besvarar ett trettiotal frågor i Palliativa registret. Det är sjuksköterskorna som registrerar i Palliativa registret. Oavsett sjukdom så är det detta kvalitetsregistrets mål att alla som dör en av sjukvården väntad död skall kunna känna en trygghet inom följande punkter: att närstående är informerade om situationen är lindrad från smärta och andra besvärande symtom är ordinerad läkemedel vid behov får god omvårdnad utifrån sina behov vårda där den enskilde vill dö inte behöva dö ensam veta att dess närstående får stöd Vi har inte uppnått alla mål vi hade för Arbetsgruppen för den palliativa vården får fortsatt arbeta med att utveckla den palliativa vården för att förbättra kvalitén i omvårdnaden runt den palliativa patienten. 4.3 Demens På varje enhet inom äldreomsorgen finns demensombud, totalt 20 personer, som träffar demenssjuksköterskan fyra gånger per år. Varje demensombud får en spetskompetens och sprider kunskapen inom sin arbetsgrupp/verksamhet. Personalen inom äldreomsorgen har tidigare år genomfört svenskt demenscentrums webbutbildning Demens-ABC som bygger på Socialstyrelsens nationella demensriktlinjer och bistånds-handläggare har genomgått utbildningen Demens-ABC Plus. Under 2015 har 9 BPSD administratörer utbildats med mål att flera patienter med BPSD symtom (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens) på särskilt boende och i hemvården skulle få en vårdplan utifrån resultat av utförda NPI skattningar. Sedan 2012 skattas alla på ens demensboende två gånger per år samt vid behov. Det är 6

7 administratören som utför NPI- (Neuro Psychiatric Inventory) skattningar tillsammans med kontaktpersonal. Registreringen av BPSD syftar till att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom. Personskattningen med NPI mäter förekomsten av BPSD. Resultatet gör det möjligt att bedöma hur ofta beteendemässiga och psykiska symtom förekommer och hur mycket det påverkar personen med demenssjukdom. Efter skattningen genomförs en analys av eventuella orsaker med hjälp av en checklista. En bemötandeplan utformas och när man provat åtgärderna under en bestämd tidsperiod görs en utvärdering med hjälp av en ny NPIskattning. Målet med utbildningen Demens-ABC och registreringen i BPSD är att arbeta personcentrerat utifrån de Nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom Hygien Den absolut viktigaste åtgärden för att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner och förhindra smittspridning inom vården är att följa de basala kläd- och hygienrutinerna. Våra basala hygienrutiner gäller överallt där vård och omsorg ges. Det finns hygienombud på varje enhet, samt fyra legitimerad personal som arbetar som hygiensamordnare i ens verksamheter. Hygiensamordnarna planerar och genomför aktiviteter tillsammans med hygienombuden på uppdrag från MAS. Resultatet av PPM mätning under våren visade på att följsamheten till de basala kläd- och hygienrutinerna behöver förbättras. En handlingsplan togs fram med olika aktiviteter för att förbättra följsamheten. Under hösten ordnades en Hygienvecka där det fanns flera olika aktiviteter med fokus på hygien. Det var ett stort engagemang från all personal. Under den veckan genomfördes även Hygienronder på enheterna samt en självskattning av följsamheten av de basala kläd- och hygienrutinerna. Arbetskläder började köpas in i slutet av 2015 och planeras vara helt klart till 1 mars 2016, för att säkra följsamheten enligt författningen Basal hygien i vård och omsorg (SOSFS 2015:10) inom äldreomsorgen. Inventering av behovet av arbetskläder inom LSS kommer ske under våren Avvikelser Hälso- och sjukvårdspersonal är enligt Patientsäkerhetslagen, PSL (2010:659) skyldig att bidra till en hög patientsäkerhet och en del i det är att rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Respektive enhetschef ansvarar för att ha en kontroll på avvikelser som sker i sin verksamhet. I kontrollen ingår att analysera, åtgärda, återföra, samt att utvärdera det som framkommit i utredningen av en avvikelse som skett. De gör samtidigt en bedömning av sannolikheten om avvikelsen kan ske igen och vad konsekvensen skulle bli om det händer. MAS gör också utredningar av en del avvikelser som inte anmäls vidare till IVO, resultat av utredning kan bli en handlingsplan som lämnas till verksamheten. Avvikelser där allvarlighetsgraden är betydande eller katastrofal meddelas alltid till MAS som gör en övergripande utredning av avvikelsen samt gör anmälan till Inspektionen för vård 7

8 och omsorg, (IVO) enligt Lex Maria. Alla rapporterade risker/händelser registreras i en avvikelsemodul i dataprogrammet Procapita. Antal läkemedelsavvikelser har ökat under 2015 medan läkemedelsincidenserna minskat. Den vanligaste orsaken till en läkemedelsavvikelse är utebliven dos, 79 %. Alla enheter inom äldreomsorgen har kartlagt läkemedelsprocessen på sin enhet för att hitta riskområden som gör att dos uteblir, utifrån kartläggningen har rutiner uppdaterats. Antalet uteblivna läkemedelsdoser borde utifrån detta minska under Övriga läkemedelsavvikelser gäller bland annat fel tid, fel dos, fel läkemedel och orsaken till dessa avvikelser är att rutinen inte följts. Läkemedelsincidens innebär att det fanns en risk för att det kunde bli fel och den vanligaste orsaken är feldelad dosett, felaktig signeringslista eller läkemedelslista. Ingen av läkemedelsavvikelserna har inneburit att patient farit illa och fått byta vårdnivå. Avvikelse för Hälso- och sjukvårdsåtgärder innebär att behandlande, förebyggande, informerande, stödjande eller tränande åtgärder har blivit fördröjt, felaktigt utförd eller uteblivit helt eller delvis. Orsaken till uppkomna avvikelser är oftast att ikationen brustit på något sätt. Vi ser fortfarande att flera avvikelser gäller brister i kontroll av medicintekniska produkter eller signering från omvårdnadspersonalen av utförda träningar som är utlämnat från sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Avvikelse av medicintekniska produkter (MTP) har orsakats av brister/fel i den medicintekniska produkten. Tre anmälningar har skickats till IVO, Läkemedelverket och leverantören av MTP enligt Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:1) Övriga avvikelser handlar om att personal sett risker i användandet av specifika medicintekniska produkter hos patienter. Antal fallavvikelser har minskat med 2,2 % för de patienter som är inskrivna i den ala hälso- och sjukvården och antal fallavvikelser har minskat med 35 % sedan år Fallavvikelser för brukare utan al hälso- och sjukvård ligger ungefär på samma nivå som föregående år. De flesta fallavvikelser sker i sovrum vid förflyttning. Enbart fallhändelser har resulterat i att en vårdskada uppstått och patient har fått byta vårdnivå. En utredning utifrån avvikelse resulterade i en Lex Maria anmälan. 4.6 Läkemedelshantering Den omfattande läkemedelsanvändningen bland äldre innebär en påtaglig risk för biverkningar och negativa läkemedelsinteraktioner och det krävs ett fortsatt arbete för att förbättra läkemedelsanvändningen för äldre. Varje omvårdnadsansvarig sjuksköterska har utfört mätning en gång under året för att få en bild på hur många patienter som har olämpliga läkemedel. Resultatet ska sedan diskuteras med ansvarig läkare. Vi har uppnått målet att minska olämpliga läkemedel, läkemedel mot psykos samt antiinflammatoriska läkemedel tillsammans med Närhälsan för alla invånare i hela en. Mätning januari 2016 visar på 268 patienter inskrivna i den ala hälso- och sjukvården, varav 225 har hjälp med läkemedelshanteringen. 215 av dessa patienter har fått 8

9 minst en läkemedelsgenomgång under Det lämnas ut omkring 598 läkemedelsdoser varje dygn, framförallt av delegerad omvårdnadspersonal. Det innebär 4186 doser/vecka eller totalt doser/år. Av totalt doser/år är det 210 doser som uteblir (0,1 %). Antal planerade dosettdelningar som delas varje vecka är 45 stycken och antal patienter med Apodos är 200. En patient kan ha både dosett och Apodos. Den vanligaste orsaken till en läkemedelsavvikelse är utebliven dos, 79 %. Antal patienter med överlämnande av antal doser per dygn 1 dostillfällen 2 dostillfällen 3 dostillfällen 4 dostillfällen 5 dostillfällen Jan patienter 65 patienter 59 patienter 34 patienter 18 patienter Jan patienter 50 patienter 73 patienter 41 patienter 15 patienter En tydlig sammanställd ordinationshandling är viktigt för att upprätthålla patientsäkerheten kring hanteringen av läkemedel. Idag har patienter med Apodos den säkraste ordinationshandlingen då det är svårt att få en sammanställd ordinationshandling från ansvarig läkare på vårdcentralen. I de fall ingen sammanställd ordinationshandling finns så sammanställer sjuksköterskan det, och ansvarig läkare ska kontrollera och signera vilket inte sker strukturerat. Överföring av information från ett dokument till ett annat innebär alltid en risk. Sjuksköterskorna tar därför ta upp med ansvarig läkare att patienter som har hjälp med läkemedelshanteringen och uppfyller kraven för Apodos ska bli insatta på Apodos. Under hösten 2015 vaccinerades 170 patienter med Influensavaccin av ens sjuksköterskor och distriktssköterskor. 4.7 Delegeringar Sjuksköterskan, sjukgymnasten och arbetsterapeuten får delegera en arbetsuppgift till en annan person endast då detta är förenligt med god och säker vård (Patientsäkerhetslag, SFS 2010:659, 6 kap 3 ). Under 2015 har sjuksköterskor gett olika delegeringar till totalt 433 personal och sjuksköterskor inom LSS och socialpsykiatrin har genomfört flest delegeringar. En sjukgymnast har delegerat till 13 personal. Under året har 3 delegeringar återkallats. 4.8 Medicintekniska produkter, MTP På varje enhet finns en pärm där det dokumenteras vilka MTP som finns på enheten samt signering av de egenkontrollerna som sker. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter har under året på ett mer strukturerat sätt börjat följa upp enskilda invånares hjälpmedelsinnehav kopplat till behov och målet om ett ökat oberoende. 4.9 Dokumentation I en dokumenterar all legitimerad personal i ett datasystem som heter Procapita. En kollegial granskning av patientjournaler har genomförts av legitimerad personal en gång Granskningen har genomförts i grupper om 3-5 personer med blandade yrkeskategorier och ansvarsområden. 21 slumpmässigt utvalda patientjournaler har granskats. I varje granskad patientjournal har 25 bedömningsområden undersökts. Varje granskat bedömningsområde har poängsatts från 2 till 0 poäng. Resultatet av journalgranskning visar på en fortsatt förbättring av dokumentationen kring hälsofrämjande och förebyggande åtgärder. Hälsotillstånden är uppdaterade och vid 9

10 dokumentation används oftast rätt sökord. Dokumentation av utvärderade åtgärder sker i större omfattning än tidigare. Språket har förtydligats med färre förkortningar och latinska ord, vilket leder till en tydligare patientjournal. Patientens vilja framkommer i de flesta patientjournaler. Fortsatt tydliga förbättringsområden är vårdplaner/omvårdnads- rehab diagnoser samt mål och att avsluta inaktuella texter fortlöpande Tandvård Västra Götalandsregionen har avtal med Folktandvården gällande uppsökande verksamhet tandvård. Avtalet reglerar munhälsobedömningar och utbildning av personal inom området. Den uppsökande verksamheten tillhandahålls kostnadsfritt för boende och er eller andra enhetsansvariga. Kommunens sjuksköterskor och några biståndshandläggare kan utfärda intyg för uppsökande verksamhet med munhälsobedömningar och nödvändig tandvård för de patienter/brukare som är behöriga till att få detta. Under 2015 var antalet intygsinnehavare intygsinnehavare har tackat ja till en årlig gratis munhälsobedömning och 91 har tackat nej. 66 % av de som tackat ja till munhälsobedömning har fått den genomförd. Snittet i Skaraborg ligger på 70 %. Hos 10 personer som tackat ja till en munhälsobedömning har tandvården vid flera tillfällen under 2015 försökt genomföra en munhälsobedömning, men personerna tackar nej. Detta påverkar resultatet av antal genomförda munhälsobedömningar negativt. De som tackar nej till en munhälsobedömning ska årligen tillfrågas på nytt om de önskar munhälsobedömning. Folktandvården har under året utbildat 42 personal kring munhälsobedömningar Rehabilitering Under 2015 har arbetsterapeuter, sjukgymnaster och rehab assistent fortsatt sträva mot målet om ett ökat oberoende för de enskilda invånarna. Nära teamsamverkan med olika yrkesgrupper finns kring den enskilde och det arbetas strukturerat med olika riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar. Under våren utbildade sjukgymnaster och arbetsterapeuter personal på särskilt boende och inom bemanningsenheten i förflyttning med personlyft och under hösten utbildades personalen inom hemvården och LSS i förflyttningar från sittande till stående, mellan sittplatser samt längre bak i stol. Sommarvikarier har också utbildats i förflyttningskunskap vid ett tillfälle inför semesterperioden. Flera gymnastikgrupper har varit aktiva under 2015, både sittande gruppgymnastik och cirkelträningar för personer i ordinärt och särskilt boende. Personalgruppen har utökats med ytterligare arbetsterapeut och sjukgymnast. Detta har lett till att underlätta teamsamverkan med övriga yrkesgrupper samt att en arbetsterapeut enbart arbetar med brukare inom LSS och Socialpsykiatri. 5. Uppföljning genom egenkontroll Genom att tidigt identifiera riskområden i vård och omsorg förebyggs fel och brister. För att följa verksamheten över tid är det viktigt att regelbundet samla in data. Egenkontrollen avser en regelbunden, systematisk uppföljning av verksamhetens planering, genomförande, resultat och förbättringsområden. Kommunövergripande sammanställningar sker 2ggr/år, samt en årssammanställning via Patientsäkerhetsberättelsen. 10

11 5.1 Senior Alert Täckningsgraden i Senior alert under 2015 var i snitt 86,3 % (mål 90 %), 81,5 % av de patienterna med en risk hade i snitt minst en åtgärd planerad(mål 100 %), och av dessa åtgärder var 90 % utförda(mål 90 %). 90 % har även fått en munhälsobedömning genomförd(mål 70 %) Antal riskbedömningar totalt Antal riskbedömningar med risk Åtgärdsplan risk för fall 86 % 88 % 77 % 41 % 13 % Åtgärdsplan risk för trycksår 92 % 84 % 83 % 37 % 17 % Åtgärdsplan risk för undernäring 93 % 91 % 85 % 41 % 14 % Antal riskbedömningar munhälsa enligt ROAG Antal riskbedömningar munhälsa med risk Åtgärdsplan risk för ohälsa i munnen 66 % 53 % 42 % - - Förbättringsområden och mål för 2016 Täckningsgrad 90 % på särskilt boende 100 % av de som har en risk ska ha minst en åtgärd planerad 90 % av de planerade åtgärderna ska vara utförda 5.2 Palliativa registret Vi har en täckningsgrad med 100 % registrering för de som en ansvarat för vid själva dödsfallet. Kvalitetsindikatorer Resultat i riket 2015 Resultat Mål 2015 Resultat 2014 Resultat 2013 Resultat 2012 Täckningsgrad per 64 % 63,9 % 100 % 75,51 % 73 % 75 % Eftersamtal erbjudet 64,2 % 88,1 % % 78,7 % 69,7 % Läkarinformation till patienten 62,4 % 83,8 % Förbättrat resultat 73,7 % 78,7 % 53 % Uppfyllt önskemål om dödsplats 30,3 % 54,8 % - 68,4 % 53,2 % 60,6 % Munhälsa bedömd 69,1 % 78,6 % Förbättrat resultat 78,9 % 74,5 % 75,8 % Avliden utan trycksår vid dödsfallet 86,6 % 100 % - 78,9 % 93,6 % 89,4 % Kvalitetsindikatorer Resultat i riket 2015 Resultat 2015 Mål 2015 Resultat 2014 Resultat 2013 Resultat 2012 Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 82,6 % 90,5 % - 78,9 % 95,7 % 92,4 % Utförd validerad smärtskattning 38,4 % 42,9 % Förbättrat resultat 52,6 % 21,3 % 15,2 % Lindrad från smärta 73,5 % 81 % - 94,7 % 95,7 % 77,3 %

12 Lindrad från illamående 82,6 % 95,2 % - 89,5 % 66 % 72,7 % Lindrad från ångest 74,6 % 81 % - 89,5 % 80,9 % 78,8 % Lindrad från rosslig andning 70,3% 71,4 % - 94,7 % 76,6 % 77,3 % Läkarinformation till närstående 76,9 % 85,7 % - 86,5 % 91,5 % 72,7 % Det som registrerats är om det finns ordinationer inom de olika områdena. % av patienter som har: Ordinationer mot smärta 97,6 % 94,3 % 98 % 98,5% Ordinationer mot ångest 97,6 % 96,2 % 95,9 % 92,5% Ordinationer mot illamående 97,6 % 77,4 % 71,4% 68,2% Ordinationer mot rosslighet 97,6% 96,2 % 98 % 97 % Förbättringsområden och mål för 2016 Täckningsgrad 70 % Förbättrade resultat inom alla kvalitetsindikatorer 5.3 BPSD Antal bedömningar/registreringar i BPSD Förbättringsområden och mål för 2016 Alla patienter med demensdiagnos som bor på särskilt boende ska ha en NPI skattning utförd 5.4 Punktprevalensmätning hygien (PPM) och självskattning PPM mätning hygien PPM mätning (52 personal) Riket VT -15 Resultat VT-15 Resultat HT-13 Följsamhet basala hygienrutiner 7 steg 53,3 % 46,2 % 46,2 % Följsamhet klädregler 3 steg 85,7 % 80,8 % 88,9 % Basala hygienrutiner 4 steg 59,1 % 51,9 % 42,2 % Basala kläd- och hygienrutiner 7 steg Följsamhet i både klädregler och hygienregler. Klädregler i 3 steg: 1. Arbetskläderna ska ha korta ärmar och bytas dagligen samt då de blivit våta eller synligt förorenade. 2. Händer och underarmar ska vara fria från ringar, klockor och armband. 3. Hår ska vara kort eller uppsatt om det är längre än axellångt eller riskerar att hänga ner. Hygienregler 4 steg: 1. Desinfektion av händerna med handdesinfektionsmedel skall utföras direkt före och direkt efter patientnära arbete. 2. Handskar ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor. 3. Handskar byts mellan arbete med olika patienter samt mellan olika arbetsmoment hos samma patient. 12

13 4. Engångsförkläde av plast ska användas om det finns en risk för att arbetskläderna kommer i kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Självskattning hygien Självskattning basala klädoch hygienrutiner Handsprit före vårdtagarnära arbete JA Handsprit efter vårdtagarnära arbete JA Använt handskar vid vårdtagarnära arbete JA Mätning HT-2015 Mätning HT-2014 Mätning VT-2014 (87 personal) (111 personal) (80 personal) 84 % 75 % 66 % 97 % 93 % 98 % 82 % 91 % 80 % 71 % 65 % 39 % Använt plastförkläde vid vårdtagarnära arbete JA Kortärmad arbetsdräkt JA 96 % 90 % 94 % Utan ring JA 91 % 89 % 94 % Utan armband JA 100 % 99 % 99 % Utan klocka JA 96 % 95 % 95 % Kort eller uppsatt hår JA 100 % 94 % 94 % Korta omålade naglar JA 100 % 95 % 94 % Förbättringsområden och mål för % följsamhet till de basala hygien- och klädrutinerna 5.5 Avvikelsehantering Avvikelser Läkemedelshantering Risk läkemedelsincidens Samordnad vårdplanering intern avvikelse Samordnad vårdplanering extern avvikelse till oss Hälso- och sjukvårdsåtgärder Faktiska fall Faktiska fall (inte inskrivna i hemsjukvården) Medicinteknisk produkt (MTP) Antal fall Antal personer som fallit 2015 (458 fall) Antal personer som fallit 2014 (465 fall) personer 158 personer 13

14 FRAKTURER Inskriven hemsjukvård Enbart SoL insatser Inte känd av en Höftfraktur Övriga frakturer Totalt antal frakturer Vårdskador Trycksår Kategori 1(hel rodnad hud som inte bleknar vid tryck) 2 1 Kategori 2(delhudskada, avskavd hud eller blåsa) 0 2 Kategori 3(fullhudskada utan sårhåla) 0 1 Kategori 4(fullhudskada med sårhåla/nekros) 0 1 Sårinfektion 5 9 Urinvägsinfektion 9 15 Urinvägsinfektion med kateter 4 6 Förbättringsområden och mål för 2016 Fortsätta minska förekomsten av fallhändelser och fallskador för personer inskrivna i den ala hälso- och sjukvården Minska antalet läkemedelsavvikelser för utebliven dos 5.6 Granskning läkemedelshantering Kvalitetskontroll av läkemedelshanteringen i sjuksköterskans läkemedelsskåp/rum har genomförts två gånger under året av MAS. Följsamheten till läkemedelsrutinen är bra. Det fanns några mindre brister som ansvarig sjuksköterska ansvarar för att rätta till. 5.7 Mätning läkemedel Resultat mätning av personer med al hälso- och sjukvård. Andel av personer som har al hälso- och sjukvård Olämpliga läkemedel (>75 år) Läkemedel mot psykos i Apodos (>65 år) Mars % 11 % 1 % September % 10 % 1 % Mars % 6 % 1 % September % 5 % 1 % September % 6 % 1 % Antiinflammatoriska läkemedel (>75 år) Resultat mätning av andel invånare totalt i en Andel invånare totalt i Töreboda Olämpliga läkemedel (>75 år) Läkemedel mot psykos i Apodos (>65 år) Anti- inflammatoriska läkemedel (>75 år) Mars ,9 % 2,6 % 4,1 % September ,1 % 2,6 % 3,1 % Mars ,3 % 1,6 % 3,4 % September ,4 % 2,2 % 3,1 % September ,2 % 1,3 % 3,1 % 14

15 Förbättringsområden och mål gemensamt med Närhälsan under 2016 Andelen invånare i hela en 75 år och äldre som har olämpliga läkemedel är 7,7 % Andelen invånare i hela en 75 år och äldre som har antipsykotiska läkemedel är 1,7 % Andelen invånare i hela en 75 år och äldre som har antiinflammatoriska läkemedel är 2,6 % Minska multifarmaci för inskrivna i hemsjukvården Att 98 % har en individuell läkemedelsgenomgång 5.8 Journalgranskning Snittsumma per granskad journal (max 2,0) medianvärde medianvärde medianvärde medianvärde 1,58 1,60 1,43 1,37 6. Samverkan för att förebygga vårdskador En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är samverkan inom den egna verksamheten och med andra vårdgivare. Formerna för samverkan regleras i diverse samverkansdokument och samverkansmöten på nationell-, regional- och lokal nivå. Vårdsamverkan Skaraborg innefattar olika arbetsgrupper för samverkan mellan Skaraborgs Sjukhus, Närhälsan Skaraborg, Folktandvården, Habilitering & Hälsa och Kommunalförbundet Skaraborg. Gruppernas syfte är att nå en effektiv vårdsamverkan i frågor som berör samtliga parter. Målet är att berörda patienter skall uppleva vårdinsatserna som en helhet utan gränser. En av samverkansgrupperna hanterar de avvikelser som uppkommer mellan olika vårdgivare. Gruppen diskuterar allvarligare avvikelser och sammanställda avvikelser analyseras för att finna eventuella trender och mönster i de avvikelser som uppkommit för att finna förbättringsområden. Kommunen har ett lokalt samverkansavtal med Närhälsan i Töreboda som reglerar omfattningen och formen för läkarsamverkan och ett tjänsteköpsavtal. Samverkansmöten med Närhälsan i Töreboda har skett två gånger under I samband med dessa möten har koordinatorer för och närsjukvård redovisat och följt upp framtagna mål och mått. Gemensam handlingsplan har också utvärderas och reviderats utifrån de mål och mått som vi gemensamt ska nå Under 2015 har medicinskt ansvariga sjuksköterskor och verksamhetschefer från Mariestad, Töreboda, Gullspång, Hjo, Tibro, Karlsborg (Norra närområdet) genomfört två möten. Målet med möten är att öka samverkan och hitta samverkansområden mellan erna i Norra närområdet. Under hösten 2015 startade ett Närsjukvårdsteam från slutenvården där de mest sjuka patienterna 75 år kan skrivas in i. Läkare och sjuksköterska från slutenvården gör 15

16 hembesök tillsammans med ens sjuksköterska. Syftet med närsjukvårdsteamet är att öka tryggheten för patient, anhörig och hemsjukvårdspersonal, att förebygga återinläggningar på sjukhus samt att arbeta personcentrerat och symtomorienterat istället för diagnosorienterat. Närsjukvårdsteam gällande palliativa patienter finns sedan tidigare. Samverkansmöten har skett med trepartsgruppen psykiatri tre gånger under 2015, här ingår primärvården, länssjukvården och socialpsykiatrin från en. Ledningsgruppen i en för social verksamhet har genomfört möten i snitt en gång i månaden och ledningsgruppen för äldreomsorgen och LSS/socialpsykiatrin har regelbundna möten varje månad. Analysmöten har genomförts två gånger under året inom äldreomsorgen, där resultat, statistik från egenkontroller och andra mätningar analyseras. Avstämningsmöten i teamet planeras av enhetschef. Mötesfrekvensen bestäms utifrån enhetens storlek. Kontaktpersonal deltar vid ett möte per termin och vid detta möte sker en avstämning för den/de brukare man är kontaktpersonal för. Utöver kontaktpersonalen deltar enhetschef, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast Även patienten ges möjlighet att delta om förutsättningarna finns. Inför mötet förbereder sig alla professioner i aktuella frågor kring patienten. 7. Riskanalys Enligt föreskrift SOSFS 2011:9 5 kap. 1 ska vårdgivaren fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser ska kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Syftet med en riskanalys är att identifiera och värdera risker, identifiera orsaken till dessa och ta fram åtgärder som eliminerar eller minskar riskerna eller minskar konsekvenserna av negativa händelser. Riskanalys syftar till att vidta förebyggande åtgärder innan något har hänt. Då en händelse inträffat som medfört att patient kommit till allvarlig skada eller kunde ha skadats allvarligt ska en händelseanalys utföras. Riskanalyser genomförs i samband med organisationsförändringar, införandet av ny teknisk utrustning, inom riskområden som identifierats via lex Maria, inrapporterade avvikelser, samt klagomåls- och synpunktshanteringen Under 2015 har flera processkartläggningar skett och i samband med det även riskanalyser. 8. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hälso- och sjukvårdspersonalen är enligt Patientsäkerhetslagen, PSL (2010:659) skyldig att bidra till en hög patientsäkerhet och en del i det är att rapportera risker för vårdskador och händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. För att arbeta systematiskt med rapporteringen har vi en rutin för avvikelsehanteringen och alla rapporterade händelser registreras i en avvikelsemodul i dataprogrammet Procapita. Patienten och eventuellt anhöriga ska informeras om att en avvikelse skrivs och utreds samt att inkommande klagomål utreds och de kan medverka i utredningen. 16

17 Extern avvikelserapportering till andra vårdgivare sker då rutinerna för samordnad vårdplanering inte följs, eller då en vårdskada uppmärksammas i samband med att patienten varit i kontakt med annan vårdgivare som inte överrapporterats. Andra externa avvikelser skickas till aktörer där händelser eller risker framkommer som kan påverka patientsäkerheten. Verksamheten ska så snart som möjligt skriva en avvikelse som skickas till MAS som efter mottagandet skickar iväg avvikelsen till berörd part inom en månad från det händelsen skett. Återföring och åtgärder kring inkommande avvikelser som våra verksamheter är involverade i återges av MAS. Är det åtgärder som bör ske i våra verksamheter tas det upp i dialog med berörd yrkesgrupp och verksamhet där också avvikelsen utreds. Den vanligaste orsaken vid avvikelse till annan vårdgivare handlar om läkemedel, att ordination är otydlig. Några avvikelser har också gällt vårdskada, att patient kommit hem med trycksår som inte meddelats innan hemgång samt avvikelser gällande bemötande. Avvikelser Avvikelser skickade till annan vårdgivare Avvikelser skickade till Apotekstjänst AB Lex Maria anmälningar Anmälan till IVO, Läkemedelsverket och leverantör gällande Medicintekniska produkter 3 Mäts ej Mäts ej Mäts ej Inkommande från Patientnämnden Klagomål och synpunkter Mäts ej Hantering av klagomål och synpunkter 9. Klagomål och synpunkter Det är viktigt för oss att synpunkter lämnas in, både när det fungerar bra och då vi brister. På så sätt bidrar det till att hälso- och sjukvården i vår blir ännu bättre. Inkomna synpunkter och klagomål inkommer till en från patient/närstående genom Klagomål- och synpunktsblankett eller personlig kontakt med personal i verksamheten. Synpunkter och klagomål utreds och analyseras, resultat återkopplas till alla inblandade samt uppföljning av resultat/åtgärd sker enligt rutin. Alla inkomna klagomåls- och synpunktsblanketter, synpunkter från Patientnämnden och Socialstyrelsen eller IVO diarieförs i en. Synpunkts- och klagomålsblankett finns på ens hemsida samt i ens verksamhet. Blanketten lämnas också ut då brukare flyttar in på SÄBO eller får hemtjänst. 10. Sammanställning och analys Flertalet framtagna mål har inte riktigt uppnåtts under Analysen i ledningsgrupp visar att framgångsfaktorer för att nå framtagna mål är att arbeta systematiskt med förbättringsarbeten där verksamheterna efter analys av resultat har testat nya arbetssätt för

18 att nå målen. Även att arbetsgrupper kontinuerligt följer resultat och sätter in åtgärder som leder arbetet framåt är en viktig framgångsfaktor. Uppföljning av resultat kan behöva ske oftare än idag av arbetsgrupper för att ha koll på läget så att åtgärder kan sättas in tidigare. Analysen visar att ett fungerande teamarbete och kontaktmannaskap utgör grunden för att nå ett bra resultat. Arbetssättet innebär bland annat att det fallförebyggande arbetet sker i nära teamsamverkan av dem som finns kring den enskilde vilket vi tror är en av orsakerna till att fallavvikelser fortsätter minska. Då vi övertar ansvaret för läkemedelshanteringen för patienter inskrivna i den ala hälso- och sjukvården så ingår det att det utförs på ett patientsäkert sätt. Under många år har det varit problem med att få en tydlig och säker ordinationshandling för läkemedel till de patienter som inte är insatta på Apodos. Inom annan hälso- och sjukvård än slutenvården ska den sjuksköterska eller läkare som ansvarar för vården av en patient svara för att aktuella läkemedelsordinationer finns samlade på ett ordinationskort eller på annan ordinationshandling. Kortet eller handlingen ska signeras och det ska framgå vem som ordinerat respektive läkemedel (SOSFS 2001:17) Det är idag svårt att få en sammanställd ordinationshandling från ansvarig läkare på vårdcentralen så därför sammanställer sjuksköterskan i datorn ett dokument och skriver ut, med patientens alla läkemedel som läkare ska kontrollera och signera, vilket inte sker helt strukturerat idag. Överföring av information från ett dokument till ett annat innebär också en risk. Sjuksköterskorna tar därför ta upp med ansvarig läkare att patienter som har hjälp med läkemedelshanteringen och uppfyller kraven för Apodos ska bli insatta på Apodos. Vi ser också en stor risk då patienten byter vårdgivare. Sjuksköterskan får ofta otydliga ordinationer då patienten skrivs ut från slutenvården vilket innebär att kontakt måste ske många gånger för att få fram vilken ordination som gäller. Det här tar mycket tid i anspråk både för ens sjuksköterska och för slutenvårdens sjuksköterska och läkare. De flesta avvikelser som skickas från en till slutenvården gäller läkemedelshantering. Analysmöten sker två gånger varje år men jag ser att tiden då analysmöte ska genomföras behöver ändras så att analys av sammanställt årsresultat kan ske i januari. Därutöver bör analys ske ytterligare en gång under året. Under 2015 har vi analyserat framtagna resultat under perioderna 1/10-31/3 samt 1/4-30/9. I samband med årssammanställningen inför Patientsäkerhetsberättelsen har resultat i olika kvalitetsregister redovisats till enhetschefer. Åtgärder har planerats in för att förbättra resultaten. 18

19 Sammanställning av mål för 2016 Läkemedel Att andelen 75 år och äldre som har olämpliga läkemedel är 7,7 % Att andelen 75 år och äldre som har antipsykotiska läkemedel är 1,7 % Att andelen 75 år och äldre som har antiinflammatoriska läkemedel är 2,6 % Hygien Avvikelser Palliativa registret Senior alert Minska multifarmaci för inskrivna i hemsjukvården Att 98 % har en individuell läkemedelsgenomgång 100 % följsamhet till de basala hygien- och klädrutinerna Fortsätta minska förekomsten av fallhändelser och fallskador för personer inskrivna i den ala hälso- och sjukvården Minska antalet läkemedelsavvikelser för utebliven dos Täckningsgrad 70 % Förbättra resultaten på alla kvalitetsindikatorer Täckningsgrad 90 % på särskilt boende 100 % av de som har en risk ska ha minst en åtgärd planerad 90 % av de planerade åtgärderna ska vara utförda Demens Alla patienter med demensdiagnos som bor på särskilt boende ska ha en NPI skattning utförd 19