Patientsäkerhetsberättelse Medicinsk service 2016

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse Medicinsk service Matz Widerström Chefläkare Innehåll Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Patientsäkerhetsrådets arbete Struktur för uppföljning/utvärdering... 4 Uppföljning genom egenkontroll... 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits... 5 Samverkan för att förebygga vårdskador... 6 Risk- och händelseanalys... 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 8 Klagomål och synpunkter Samverkan med patienter och närstående Övergripande mål och strategier för kommande år Resultatrapport

2 Sammanfattning Medicinsk service bildades 2013 och bestod under 2016 av Region Skånes IT- och telefoniorganisation, medicinsk teknik och laboratoriemedicin. Förvaltningen bestod av två divisioner med underordnade verksamhetsområden indelade i enheter. Division IT/MT hade under 2016 fyra verksamhetsområden och Labmedicin sex verksamhetsområden. Inom Labmedicin är samtliga verksamheter ackrediterade vilket ställer stora krav på standardiserade arbetssätt med starkt fokus på avvikelsehantering samt risk och säkerhetsarbete. Processerna för liknande arbetssätt är under uppbyggnad inom division IT/MT. Åtgärder för ökad patientsäkerhet 2016 Utbildning i riskanalys har genomförts. Utbildning i Nitha (nationellt IT-stöd för händelseanalys) har genomförts. Utbildning till samtliga chefer avseende Patientsäkerhetskultur har genomförts. Utbildning vid Introduktion för nyanställda avseende Patientsäkerhetskultur har genomförts. Kontinuerlig rapportering avseende Patientsäkerhetsrådets arbete via VGI har skett. Enhetlig rapportering av säkerhetsmeddelanden har tagits fram och genomförts. e-utbildning avseende tryckvakt har tagits fram via Centrala gaskommitteen. Ytterligare automatiserade rutiner och laboratorieanalyser har införts. Arbete med att via nyinvestering ersätta föråldrad medicinteknisk utrustning har fortsatt. Konsolidering av IT-system med liknande funktion har genomförts. Händelseanalys vid allvarlig vårdskada har reviderats. Definition Avvikelse har tagits fram. Strategi för att minska antalet avisade prov har tagits fram. Nya riktlinjer för Säkerhetsavstånd mobil telefoni medicinteknisk utrustning trädde i kraft. Arbete med att skapa regionalt verksamhetsledningssystem (VLS) för IT/MT-processen har pågått. Rutiner inför deltagande i nationell punktprevalensmätning Basala hygienrutiner och klädregler har ytterligare utvecklats. Utrullning av IT-stöd för automatiserad överföring av svar efter patientnära analys har fortsatt. Medicinsk service stödjer i första hand andra förvaltningar där patientkontakt föreligger och inom förvaltningen förekommer direkt patientkontakt endast inom begränsade områden. Dock påverkar all leverans från Medicinsk service patienter och anhöriga som besöker Region Skånes verksamheter, inklusive de verksamheter som arbetar på uppdrag av Region Skåne. Detta gör att uppföljning av patientsäkerhetsarbetet inom Medicinsk service sker via andra mätetal än vårdförvaltningarnas. 2

3 Övergripande mål och strategier För att nå en kultur av ständiga förbättringar förväntas alla medarbetare inom Medicinsk service utföra två uppdrag, dels sitt arbete, dels att utveckla det. Vägledande för chefer och medarbetare är att sträva efter värdeskapande beteenden och eliminera patientsäkerhetsrisker. Rätt från mig ska vara ledord i patientsäkerhetsarbetet inom Medicinsk service vilket tydliggör det enskilda ansvaret hos varje medarbetare. Målet är att varje medarbetare ska agera som följer: Jag reagerar direkt när det inte blir som det var tänkt. Jag skickar inte fel vidare i processen, utan åtgärdar och återkopplar. Jag tar mig tid att skriva avvikelser. Jag ser på fel som viktiga möjligheter till förbättring. Standardiserade arbetssätt används som grund för hur avvikelser kan identifieras. Rutiner och arbetssätt liksom uppnådda resultat visualiseras och görs tillgängliga för alla medarbetare. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ligger i linjen. Detta kopplas sedan till det individuella ansvaret, som omfattar alla medarbetare. Alla är skyldiga att rapportera avvikelser (vilket även inkluderar klagomål) i enlighet med de rutiner som gäller för avvikelsehanteringssystemet AvIC. Avvikelser hanteras därefter primärt av enhetschefer och följer i AvIC fastställd organisation och rollfördelning. Verksamhetschefen ansvar för att initiera en risk- eller händelseanalys samt skyldighet att rapportera eventuell inträffad vårdskada. Chefläkaren samt verksamhetschefen ansvarar för rapport av lex Maria-fall till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Läkemedelsverket (blodverksamheten och medicintekniska produkter) och hantera ärenden som inkommit via Patientnämnden samt i samtliga ärenden att informera patienten. Centrala gaskommitteen arbetar regionalt och leds av chefläkaren vid Medicinsk service. Patientsäkerhetsrådet inom Medicinsk service arbetar enligt följande uppdrag: Utbildning i patientsäkerhetsfrågor AvIC kontroll i förvaltningen Rådgivning till Chefsläkare Uppföljning och sammanställning av allvarliga avvikelser Klassificering av avvikelser utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv Patientsäkerhetsberättelse övergripande men även inom delområde Rådgivning och stöd i hygienrutiner Initiera händelseanalys/riskanalys förvaltningsövergripande, vid behov Arbeta med förvaltningsfrågor från Koncernråd Patientsäkerhet 3

4 Patientsäkerhetsrådets arbete 2016 Patientsäkerhetsrådet med tio deltagare har möts vid åtta tillfällen under året. Vid samtliga tillfällen har mötesanteckningar förts och ur dessa har referat skrivits och publicerats på intranätet VGI. Rådet har arbetat efter en Aktivitetsplan som bygger på planerade Mål och strategier för Fem av rådets medlemmar deltog i Nationella patientsäkerhetskonferensen i september Mellan mötena har rådet tagit fram, alternativt reviderat, styrande dokument inom området t ex Händelseanalys vid allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering Patientsäkerhetsarbetet ska redovisas på ledningsmöten och arbetsplatsträffar. Sammanställning av genomförda mätningar presenteras även via intranät och interna nyhetsbrev samt ingår i förvaltningens årsberättelse. Till detta kommer sammanställningar avseende avvikelser inlagda i AvIC vilka också ingår i de inom Labmedicin ackrediterade verksamheternas regelbundna uppföljningar. Patientsäkerhetskultur 2016 Förbättrad patientsäkerhetskultur följs upp via regional mätning, men någon sådan har inte genomförts under Uppföljning genom egenkontroll Medicinsk service deltar i den nationella punktprevalensmätningen avseende Basala hygienrutiner och klädregler (PPM-BHK). All ackrediterad/certifierad verksamhet granskas regelbundet av externa kontrollorgan. Inom Labmedicin sker granskning via Swedac, Läkemedelsverket, European Federation of Immunogenetics (EFI), Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Läkemedelsindustrin. Till detta kommer egenkontroller i form av internrevisioner vilka antingen sker inom ett verksamhetsområde eller i samarbete mellan verksamhetsområden genom s.k. korsrevisioner. Egenkontroller 2016 Punktprevalensmätning Under året genomfördes två nationella mätningar avseende Basala hygienrutiner och klädregler. Följsamheten under våren var 84,5 procent baserat på 94 observationer och på hösten 74 procent baserat på 161 observationer. Det försämrade resultatet berodde främst på oklarheter kring användning av handskar vid blodtappning. Internrevisioner ackrediterad/certifierad verksamhet Interna revisioner/egenkontroller fördelades över året och genomfördes enligt fastställd plan. 4

5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits Utbildning Labmedicins medarbetare genomför stora utbildningsinsatser för vårdens medarbetare med stort fokus på preanalytik samt analys på patientnära instrument. Upphandling Medarbetare från förvaltningen deltar i upphandlingar av medicintekniska produkter och provtagningsmateriel för Region Skåne. Central gaskommitté Centrala gaskommittén arbetar kontinuerligt med uppföljning av avvikelser inom detta område. Medicintekniska chefer Medicintekniska chefer syd (MTC-syd) är ett samarbete inom södra sjukvårdsregionen och där uppföljning av lokala avvikelser finns som stående punkt på agendan. Åtgärder för ökad patientsäkerhet 2016 Utbildning i riskanalys har genomförts. Utbildning i Nitha (nationellt IT-stöd för händelseanalys) har genomförts. Utbildning till samtliga chefer avseende Patientsäkerhetskultur har genomförts. Utbildning vid Introduktion för nyanställda avseende Patientsäkerhetskultur har genomförts. Kontinuerlig rapportering avseende Patientsäkerhetsrådets arbete via VGI har skett. Enhetlig rapportering av säkerhetsmeddelanden har tagits fram och genomförts. e-utbildning avseende tryckvakt har tagits fram via Centrala gaskommittén. Ytterligare automatiserade rutiner och laboratorieanalyser har införts. Arbete med att via nyinvestering ersätta föråldrad medicinteknisk utrustning har fortsatt. Konsolidering av IT-system med liknande funktion har genomförts. Händelsanalys vid allvarlig vårdskada har reviderats. Definition Avvikelse har tagits fram. Strategi för att minska antalet avisade prov har tagits fram. Nya riktlinjer för Säkerhetsavstånd mobil telefoni medicinteknisk utrustning trädde i kraft Arbete med att skapa regionalt verksamhetsledningssystem (VLS) för IT/MT-processen.. Rutiner inför deltagande i nationell punktprevalensmätning Basala hygienrutiner och klädregler har ytterligare utvecklats. Utrullning av IT-stöd för automatiserad överföring av svar efter patientnära analys har fortsatt. Rutiner inför deltagande i nationell punktprevalensmätning Basala hygienrutiner och klädregler har ytterligare utvecklats. Utrullning av IT-stöd för automatiserad överföring av svar efter patientnära analys har fortsatt. 5

6 Samverkan för att förebygga vårdskador Förvaltningen ansvarade under året för områdena medicinsk teknik, laboratoriemedicin och IT/telefoni i Region Skåne. Därmed finns ett samarbete med övriga hälso- och sjukvårdsförvaltningarna kring t ex Säkerhetsmeddelande avseende felaktiga medicintekniska utrustningar eller avvikelser som påverkar dessa produkter. Förvaltningen samarbetar också med Koncerninköp som i sin tur rapporterar ev. felaktigt provtagningsmaterial till regionens vårdenheter. Information sker via intranätet VGI och Vårdgivare Skåne. Samverkan för att förebygga vårdskador 2016 Säkerhetsmeddelanden 71 st säkerhetsmeddelanden hanterades i AvIC och information förmedlade även via e-post och VGI. Kontinuitetsplanering Medicinsk service arbetar enligt verksamhetsstyrd styr- och förvaltningsmodell för IT- och MT-system. Modellen inkluderar kunddialog vilken planeras att förstärkas med hanteringen av kontinuitet och robusta funktioner. Ett samarbete med övriga hälso- och sjukvårdsförvaltningar avseende kontinuitet baserat på förvaltningens leverans startades under Målet är att uppnå helhetssyn på kontinuitetsarbetet inom samhällsviktiga funktioner. Den ordinarie verksamheten bedrivs enligt Plan A och bör ha en Plan B att gå över till när man inte kan leverera enligt Plan A. När så sker så ska information ges enligt en på förhand fastställd kommunikationsplan. Detta omfattar den egna verksamheten, leverantörer av det som verksamheten är beroende av och till de som är beroende av den samhällsviktiga verksamheten. Samarbetsforum inom befintliga förvaltningsgrupper finns och rutiner för kunddialog byggs in i detta. IT-stöd för patientnära analys Fortsatt arbete genomfördes med att införa IT-stöd för automatiserad överföring av resultat från patientnära analys sluten- och öppenvård. 6

7 Risk- och händelseanalys Risk- och händelseanalys utförs regelbundet i enlighet med förvaltningens styrande dokument Riskbedömningar, arbetsmiljö, patientsäkerhet, miljö och Händelseanalys vid allvarlig avvikande händelse. Riskanalys utförs också inför utbyte eller införande av nya IT-system och telefoni. Risk- och händelseanalys 2016 Antal medarbetare utbildade i riskanalys Under året utbildades 15 medarbetare i att leda riskanalys, varav 8 är placerade inom Labmedicin, 6 inom MT och 1 inom IT. Antal medarbetare utbildade i händelseanalys Under året utbildades ingen medarbetare inom händelseanalys, dock finns närmare 20 utbildade medarbetare inom området, varav samtliga är placerade inom Labmedicin. Antal utförda riskanalyser I samband med utbildning av analysledare har 10 riskanalyser med stor verksamhetsnytta genomförts. För övriga riskanalyser saknas förvaltningsövergripande sammanställning då detta hanteras på enhetsnivå. Patientsäkerhetsrådet arbetar för att identifiera en för förvaltningen effektiv och systematisk samordning och har numera en förteckning över förvaltningens 35 st risk- och händelseanalysledare. Exempel på genomförda risk- och händelseanalyser: Händelseanalys Labmedicins uppgradering av DoReMi från version 2.6 till 3.1 Risk- /nyttoanalys Mobil telefoni och Medicintekniska produkter Risk-/Nyttoanalys Defibrillator Riskanalys Infusionspumpar B. Braun Space OnlineSuite Riskanalys - Ny IP-telefoniplattform från leverantör Telia Riskanalys Android operativsystem i mobiltelefoner Riskanalys egentillverkning - Ambulanskamera (stroke) Riskhanteringsprogram - Handlingsplan IT (HIT) är ett omfattande riskhanteringsprogram som löper över åren och som omfattar stora delar av regionens IT-verksamhet. SWOT-analys: Bestrålning av blodprodukter SWOT-analys: Upphandling av Server-, Lagring och Applikationsdrift (S L A) till Region Skåne Antal utförda Händelseanalyser 18 händelseanalyser har genomförts (varav 12 inom Labmedicin och 4 inom IT/MT). 7

8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Ur instruktionen Avvikelsehantering i AvIC, gällande för Medicinsk service: En avvikelse definieras som en händelse som lett till risk för eller inträffad vårdskada, personskada, säkerhetsbrist eller ett icke-uppfyllt krav. En avvikelse för Medicinsk service är därmed: där en produkt eller tjänst varit inblandad, som lett till eller kunnat leda till skada på patient eller personal då leverans av produkter och tjänster, förebyggande åtgärder och hantering av driftstörningar, inte hanterats enligt överenskomna avtal, rutiner, processer och regelverk icke-uppfyllande av ett krav t ex policy, mål handlingsplaner, processer, rutiner, instruktioner, eller lagar och kundkrav samt myndighetskrav Inom Labmedicin förekommer också planerade avvikelser vilket innebär ett medvetet och planerat avsteg från dokumenterade krav. Avvikelser ska analyseras och återrapporteras där de har skett dvs. på verksamhets-/enhetsnivå. Analys ska göras av någon som är insatt i ämnet och i verksamheten. Allvarligare avvikelse ska rapporteras vidare upp i organisationen. Inom Labmedicin har kvalitetsledarna i uppdrag att tillse att sammanställning finns för alla typer av avvikelser inom sitt område. Olika roller inom hanteringen av AViC ansvarar för att underlag och statistik tas fram ur systemet. Patientsäkerhetsrådet gör utifrån ovanstående statistikunderlag tillsammans med information från verksamhetsområdena djupare granskning t ex inom ett område eller viss typ av avvikelse per tidsperiod. 8

9 Avvikelser ur ett patientsäkerhetsperspektiv 2016 Den största andelen avvikelser som hanteras av Medicinsk service är rapporterade i AvIC inom Laboratorieflödet och Patientflödet. I AvIC finns även flöden för Medicinteknisk produkt och Leverans av tjänster. Antalet avvikelser för 2016 (2792 st) i AviC har minskat jämfört med år 2015 (3515 st). Det kvarstår också avvikelser från 2015 som ännu inte är hanterade, dock har utredningsflödet förbättrats något under året. En tolkning av det minskade antalet avvikelser är att AvIC upplevs som tungarbetat med komplicerade processer och att rapporteringen i systemet därför har minskat. Antal patienter/blodgivare med stickskada Sju fall av stickskada (blodgivare) är rapporterade. Antal avvisade prov Inför 2015 tog Medicinsk service fram ett förtydligande avseende legitimationskrav inför provtagning, vilket förankrades i regionala chefläkargruppen med efterföljande informationsspridning till hela hälsooch sjukvården. Detta innebar också beslut att ur patientsäkerhetssynpunkt avvisa prov med icke överensstämmande/ofullständig patientidentitet. Endast i undantagsfall analyseras prov av denna typ vilka då besvaras med en kommentar om brister i identitetskontrollen. Andra anledningar till avvisade prov är att de tagna i fel provtagningskärl, är för gamla för analys osv. De fem vanligaste orsakerna till avvisade prov Ofullständig identitet på prov och/eller remiss Prov som saknar remiss eller vise versa Fel provtagningsmateriel Felförvarat/feltransporterat prov Förväxling av patientidentitet vid provtagning Då de avvisade proverna pga. olika rapporteringssystem inte dokumenteras på ett enhetligt sätt kan inte fullständiga data redovisas. Dock kan, som ett exempel, noteras att inom Klinisk kemi rapporterades ca 200 avvisade prov per månad med orsak ofullständiga/felaktiga personuppgifter på remissen. Med ett elektroniskt remissystem skulle denna problematik minimeras. Antal patienter med skada orsakad av medicinteknisk produkt Fyra fall av skada (klämskada, skrapsår) vid användning av elrullstol har rapporterats. Antal patienter med skada orsakad av IT-system Ett fall av skada där patient inte fick ordinerade läkemedel pga. bristande tillgång till läkemedelsinformation. Antal patienter med skada orsakad av telefoni Ingen skada har rapporterats vara kopplad till brister i telefoniförsörjningen. 9

10 Avvikelser med anknytning till gashanteringen (avser centralgasanläggning och gasflaskor) som rapporteras in från regionens lokala gaskommittéer till centrala gaskommittén Ort Antal Kommentar Helsingborg * Hässleholm 1 Kristianstad * Landskrona * Lund 1 Gasflaskorna (gasflaskbackupen) till en tryckvakt var för gamla, därmed ingen följsamhet till gaskommitténs riktlinje avseende "Riktlinjer vid underhåll av tryckvakter och tryckövervakare" Malmö 3 Högt tryck i andningsluftsanläggningen efter serviceåtgärd Strömavbrott, kylningen till andningsluftskompressorena slutade fungera Ystad 1 Trelleborg * Ängelholm 2 * Ej rapporterat 10

11 Klagomål och synpunkter Klagomål som leder till lex Maria-anmälan eller Patientnämnd hanteras inom Medicinsk service eller tillsammans med annan hälso- och sjukvårdsförvaltning där patienten behandlats. Utredning sker lokalt under verksamhetschefens ansvar och sammanställs samt rapporteras vidare via chefläkaren. Kontakt tas och dialog genomförs med patient och anhöriga. Återkoppling till berörd verksamhet sker vid arbetsplatsträff. Anmälningsfall 2016 Lex Maria-anmälan till IVO från Medicinsk service En anmälan är gjord baserad på felaktigt provsvar. Lex Maria-anmälan från andra förvaltningar där Medicinsk service är berörda Fem anmälningar är gjorda där anmälaren har haft synpunkt på levererade provsvar. Efterföljande utredning påvisade inga brister. Biverkningsanmälan efter blodtransfusion till IVO och Läkemedelsverket Fem anmälningar är gjorda dock har ingen med säkerhet kunnat kopplas till blodtransfusionen. Anmälningar via Patientnämnden Två ärenden, som båda berör Labmedicin, har hanterats via Patientnämnden: Felaktigt provtagningsmaterial (1st) Felaktig användning av handskar i patientnära arbete (1 st) I båda ärendena har synpunkter från berörd patient/anhörig inhämtats och svar har lämnats, med resultatet att patient/anhörig har varit nöjd med hanteringen. Samverkan med patienter och närstående Större delen av verksamheten inom Medicinsk service innebär inte direkt patientkontakt men där så föreligger ska patient och närstående inbjudas till delaktighet. 11

12 Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsatt utveckling av gemensam patientsäkerhetskultur med Rätt från mig som ledord. Fortsatt arbete med att använda avvikelser ur AvIC och andra uppföljningssystem för förbättringsarbetet. I detta sträva för att avvikelser verkligen rapporteras och hanteras i systemet. Förbättrat resultat i Punktprevalensmätning Basala hygienrutiner. Tillse att utbildning i riskanalys fortlöpande genomförs samt att de utbildade får årlig utbildningsdag Fortsatt arbeta för att minska antalet avvisade prover. Resultatrapport I Patientsäkerhetsberättelsen redovisas följande resultat dock ingår inte gråmarkerat i årets rapport: Strukturmått Processmått Resultatmått Måluppfyllelse Antal utbildade i händelseanalys respektive riskanalys Antal samt resultat av PPM eller andra nationella mätningar Antal patienter/blodgivare med stickskada Antal Säkerhetsmeddelanden avseende medicintekniska produkter Antal genomförda risk respektive händelseanalyser som är relaterade till patientsäkerhet Antal avvisade prover Antal patienter med skada orsakad av medicinteknisk produkt Antal patienter med skada orsakad av ITsystem Antal patienter med skada orsakad av telefoni Antal avvikelser avseende medicinska gaser 12