Resultat av oralmotorisk och fonologisk testning En jämförelsestudie mellan taldelen i NOT-S och kortversionen av Stora fonemtestet

Transkript

1 Institutionen för klinisk och experimentell medicin Kandidatuppsats i logopedi, 15 hp Vårterminen 2012 ISRN LIU-IKE/BSLP-G--12/011--SE Resultat av oralmotorisk och fonologisk testning En jämförelsestudie mellan taldelen i NOT-S och kortversionen av Stora fonemtestet Kristina Andersson Erika Svensson

2 Institutionen för klinisk och experimentell medicin Kandidatuppsats i logopedi, 15 hp Vårterminen 2012 ISRN LIU-IKE/BSLP-G--12/011--SE Resultat av oralmotorisk och fonologisk testning En jämförelsestudie mellan taldelen i NOT-S och kortversionen av Stora fonemtestet Kristina Andersson Erika Svensson Handledare: Inger Lundeborg Hammarström

3 Results of oral motor and phonological testing A comparison study between NOT-S speech domain and the Short Version of the Large Phoneme test Abstract Speech is the acoustic result of movements in the vocal tract with the intention of conveying a linguistic message (Kent, 2000). Oral motor function is essential to speech communication (Sjögreen & Lohmander, 2008). If a speech or oral motor dysfunction arises, a speech or oral motor diagnosis may be set based on the information from an assessment (McAllister, 2008). Nordic Orofacial Test Screening (NOT-S) is a screening material which assesses oro-facial function (Bakke, Bergendal, McAllister, Sjögreen & Åsten, 2007). NOT-S consists of a structured interview and a clinical examination, divided into six domains each. One of the domains in the clinical examination is speech, which consists of three tasks: A. Does not speak, B. Count aloud to ten, and C. Say pataka, pataka, pataka. The aim of this study is to investigate if the information elicited by the evaluator from the speech domain in NOT-S corresponds with the information collected in a test of phonology. Sound files containing recordings of 61 different children, age 6:0-8:0 years, being tested with the speech domain in NOT-S and a Swedish test of phonology were analyzed. The speech material was transcribed phonetically and Percentage of Phonemes Correct was calculated. To decide which children were within the normal variation, a cut-off limit was set. These results were compared with the results from the speech domain in NOT-S. The results showed that eight (13.1 %) children were below the decided cut-off limit for the normal variation on the phonology test. When using the categorization of deviance in the NOT-S 22 (36%) children were categorized as deviant according to the prescribed criteria for the test. In combination, both parts in NOT-S speech domain captured 100 % of those who were identified in the test of phonology. Apart from these, NOT-S caught 23 % (14 children) who were not classed as deviant in the test of phonology. Calculations of the results of the speech domain in NOT-S without the diadochokinetic task identified 62.5 % of individuals who were also identified by the test of phonology. In this calculation, all of those who were classed as within the normal variation in the test of phonology were also classes as within the normal variation in the speech domain of NOT-S. The information collected from the speech domain in NOT-S and the test of phonology is therefore judged to not fully give the same information about speech dysfunctions in children. Keywords: Nordic Orofacial Test - Screening, test of phonology, speech development, speech assessment, children.

4 Sammanfattning Tal är det akustiska resultatet av rörelser i talapparaten med avsikt att förmedla ett språkligt budskap (Kent, 2000). Oralmotorisk funktion är en grundläggande förutsättning för talkommunikation (Sjögreen & Lohmander, 2008). Om tal- eller oralmotoriska problem uppstår kan en tal- eller oralmotorisk diagnos ställs utifrån en utredning över dessa funktioner (McAllister, 2008). Nordiskt Orofacialt Test Screening (NOT-S) är ett screeningmaterial som testar den oro-faciala funktionen (Bakke, Bergendal, McAllister, Sjögreen & Åsten, 2007). Materialet består av en intervju- och en undersökningsdel som är uppdelade i sex domäner vardera. En av domänerna i undersökningsdelen är tal och består av tre uppgifter A. Talar inte, B. Räkna högt till tio och C. Säg pataka pataka pataka. Syftet med föreliggande studie är att undersöka om den information som erhålls i prövning med taldelen i NOT-S överensstämmer med den information som en bedömning med ett fonologiskt test ger. I studien analyserades inspelningar av 61 ljudfiler där barn i åldern 6:0-8:0 år testas med taldelen i NOT-S och kortversionen av Stora fonemtestet. Resultatet av fonemtestet transkriberades fonetiskt och utifrån dessa beräknades Percentage of Phonemes Correct. Ett gränsvärde sattes upp för att avgöra vilka som befann sig inom normalvariationen. Dessa resultat jämfördes sedan med barnens resultat på taldelen i NOT-S. Det visade sig att åtta (13,1 %) barn hamnade under gränsvärdet för normalvariation på fonemtestet vilket står i kontrast till 22 (36 %) barn som bedömdes som avvikande på NOT-S taldel enligt de fastställda kriterierna för testet. De båda delarna i NOT-S taldel fångade tillsammans upp 100 % av de som identifierades som avvikande i fonemtestet. Därutöver fångade NOT-S upp 23 % (14 barn) som inte bedömdes som avvikande i fonemtestet. Vid beräkning av taldelen i NOT-S utan den diadochokinetiska uppgiften fångades 62,5 % upp av dem som identifierades av fonemtestet. Alla de barn som fick felfria resultat på fonemtestet fick även det på NOT-S taldel. Utifrån dessa resultat bedöms NOT-S taldel och kortversionen av Stora fonemtestet inte fullt ut ge samma information om barns talavvikelser. Nyckelord: Nordiskt Orofacialt Test - Screening, kortversionen av Stora fonemtestet, talutveckling, testning av tal, barn.

5 Upphovsrätt Detta dokument hålls tillgängligt på Internet eller dess framtida ersättare under en längre tid från publiceringsdatum under förutsättning att inga extraordinära omständigheter uppstår. Tillgång till dokumentet innebär tillstånd för var och en att läsa, ladda ner, skriva ut enstaka kopior för enskilt bruk och att använda det oförändrat för icke kommersiell forskning och för undervisning. Överföring av upphovsrätten vid en senare tidpunkt kan inte upphäva detta tillstånd. All annan användning av dokumentet kräver upphovsmannens medgivande. För att garantera äktheten, säkerheten och tillgängligheten finns det lösningar av teknisk och administrativ art. Upphovsmannens ideella rätt innefattar rätt att bli nämnd som upphovsman i den omfattning som god sed kräver vid användning av dokumentet på ovan beskrivna sätt samt skydd mot att dokumentet ändras eller presenteras i sådan form eller i sådant sammanhang som är kränkande för upphovsmannens litterära eller konstnärliga anseende eller egenart. För ytterligare information om Linköping University Electronic Press se förlagets hemsida Copyright The publishers will keep this document online on the Internet - or its possible replacement - for a considerable time from the date of publication barring exceptional circumstances. The online availability of the document implies a permanent permission for anyone to read, to download, to print out single copies for your own use and to use it unchanged for any non-commercial research and educational purpose. Subsequent transfers of copyright cannot revoke this permission. All other uses of the document are conditional on the consent of the copyright owner. The publisher has taken technical and administrative measures to assure authenticity, security and accessibility. According to intellectual property law the author has the right to be mentioned when his/her work is accessed as described above and to be protected against infringement. For additional information about the Linköping University Electronic Press and its procedures for publication and for assurance of document integrity, please refer to its WWW home page: [Kristina Andersson & Erika Svensson]

6 Förord Vi vill tacka vår handledare Inger Lundeborg Hammarström för handledning och stöd under arbetets gång. Tack Örjan Dahlström för handledning med statistiken. Tack Edvin, Jonas R., Stephanie & Jonas A. för all hjälp. Tack till våra kära vänner. Tack Jesus, du är vårt ljus. Linköping mars 2012 Kristina Andersson & Erika Svensson

7 Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Oralmotorik & oralmotorisk utveckling... 1 Tal... 2 Talutveckling Tillägnandet av fonem Verbal diadochokinesi... 4 Tal och språk... 4 Att testa barn... 4 Testmaterial... 5 Bedömning av oralmotorik och tal... 5 Nordiskt Orofacialt Test Screening (NOT-S) Fonemtestet Syfte... 6 Metod... 7 Deltagare... 7 Interbedömarreliabilitet... 7 Bedömning av transkriptioner inför analysen... 8 Analysmetod... 8 Etiska överväganden Resultat Diskussion Metoddiskussion Allmän diskussion Slutsatser Framtida forskning Referenser... 17

8

9 Inledning Tal är en serie artikulatoriska rörelser som uttrycker ett språkligt budskap genom en akustisk signal (Kent, 2000). Det är ett mycket komplext samspel, där de allra enklaste talrörelser kräver koordination mellan fler än 70 muskler (Cheng, Murdoch, Goozee & Scott, 2007). En gradvis ökad talmotorisk kontroll utvecklas då människan tillägnar sig tal. Utvecklingen pågår från födseln upp i tonåren (Kent, 1976). De flesta barn lär sig att hantera detta komplexa system med lätthet, dock är det inte alla barns tal som utvecklas som förväntat och dessa barn bedöms ha talsvårigheter (Stackhouse, 2001; Duffy, 2005). I utredningen av barn med talsvårigheter ingår bedömning av andning, fonation, velofarynxfunktion, oralmotorik, artikulation, prosodi och förståelighet (Hartelius & Lohmander, 2008). Nordiskt Orofacialt Test Screening (NOT-S) är ett screeningsmaterial som avser att testa oro-facial funktion. Testet kan utföras på barn från tre års ålder, ungdomar och vuxna. NOT-S innefattar ett avsnitt i vilket talfunktionen bedöms (Bakke, Bergendal, McAllister, Sjögreen & Åsten, 2007). Kortversionen av Stora fonemtestet är ett bedömningsmaterial av barns fonologiska system och tal vilket eliciteras genom bildbenämning (Hellquist, 1995). För att förebygga problem senare i livet är det viktigt att tidigt fånga upp barn som befinner sig i riskzonen för talstörningar, detta görs genom screeningtest (Hansson, 2010). Då NOT-S är ett relativt nytt screeningmaterial motiverar det behovet av att undersöka vilken information taldelen i NOT-S ger och detta ligger till grund för föreliggande studie. Bakgrund Oralmotorik & oralmotorisk utveckling Oralmotorisk funktion är en grundläggande förutsättning för respiration, nutrition och kommunikation (Sjögreen & Lohmander, 2008). Det finns skillnader i såväl anatomi som fysiologi mellan barn och vuxna i det oro-faciala området (Morris & Klein, 2000). Mellan 2:6 och 3:11 års ålder utvecklas den oralmotoriska förmågan avsevärt. Gradvis utvecklas sedan den oralmotoriska funktionen fram till puberteten då den blir vuxenlik (Robbins & Klee, 1987). En studie som syftade till att ta fram normvärden för Nordiskt Orofacialt Test-Screening (NOT-S) för barn i åldern 6:0 till 8:0 (Andersson & Nordin, 2011) visade att 43,8 % klarade alla testets oralmotoriska uppgifter utan anmärkning. 1

10 Alcock (2006) fann att svårare oralmotoriska rörelser har en koppling till barns språkförmåga, detta samband antas bero på att de liknar talrörelser. Vidare menar Alcock (2006) att oralmotorik och generell språklig förmåga är väl sammankopplade. Tal Talproduktion är en av människans mest avancerade aktiviteter (Caruso & Strand, 1999). Det är resultatet av ett komplicerat samspel mellan kognitiva, lingvistiska och motoriska processer (Yorkston, Beukelman, Strand & Hakel, 2010). Tal uppstår som ett resultat av rörelser i läppar, tunga, käke, velum, stämband och andningssystemet (Murdoch, 2010). Vid normalt tal flyttas artikulatorerna till rätt plats med rätt riktning och styrka. För ett snabbt och flytande tal krävs också en noggrann tidsmässig samordning av artikulatorernas rörelser inom ett och samma språkljud och mellan olika intilliggande språkljud (Caruso & Strand, 1999). Talutveckling. Vid tillägnandet av tal sker en successiv ökad talmotorisk kontroll som pågår från födseln till puberteten (Kent, 1976). De tre subsystem som är involverade i talproduktion växer och utvecklas under talutvecklingen; andnings-, laryngeala och supralaryngeala systemet (Kent, 1999). Två viktiga milstolpar i barnets utveckling är nödvändiga för att uppnå vuxenlik produktion. Dessa är differentiering och finjustering av individuella gester, och koordinering av individuella gester för ett givet ord (Browman & Goldstein, 1989). Mycket snart efter födseln börjar den utveckling som senare resulterar i tal. Under de första sex månaderna leker barnet med olika ljud. Barnet varierar mellan vokalliknande ljud, velarer, bilabiala drillar och testar både hög- och lågfrekventa ljud. Från cirka sju månaders ålder börjar barnet använda sig av reduplicerat stavelsejoller. Det är här barnet lär sig att kombinera ljudbildning med oral-motoriska rörelser som består av växlande faser av öppen och stängd mun. Dessa konsonant-vokalstavelser har en mer vuxenlik tidsmässig samordning mellan sekvenserna och brukar ses som en viktig milstolpe i talutvecklingen. Senare joller innehåller större variation av konsonanter och vokaler (Oller, 1980). Kring tre års ålder utvecklas koordinationen av talrörelser avsevärt (Goodell & Studdert- Kennedy, 1993). Dock är utvecklingen av motorisk kontroll av tal en utdragen process och även under skolåren fortsätter barn att finjustera sin talproduktion. Åldern 7-12 år kännetecknas av en platå i talutvecklingen (Smith & Zelanik, 2004). De (Smith & Zelanik, 2004) menar att den motoriska kontrollen över talproduktionen inte är vuxenlik förrän efter 14 års ålder varken hos 2

11 pojkar eller hos flickor. Detta motsägs av Stark & Blackwell (1997) som hävdar att ett moget rörelsemönster utvecklas redan vid sex års ålder. De allra flesta barn är i regel fullt begripliga vid en ålder av fyra år. Detta innebär att lyssnarna förstår vad barnet säger trots att talet ännu inte är vuxenlikt. Det finns dock barn som vid denna ålder avviker från en typisk tal- och språkutveckling och det kan då vara svårt för deras omgivning att förstå dem (Gleason & Ratner, 2008). Tillägnandet av fonem. I studier av engelskspråkiga barn framkommer att barn kan uttala alla engelska fonem vid 7-8 års ålder, men att de trots detta inte uppfattas som vuxna när de pratar. Anledningen till detta kan vara att barn inte pratar lika snabbt som vuxna och att de har en större variationsgrad av artikulatorisk precision. En annan bidragande faktor är att de har en högre grundtonsfrekvens än vuxna och då särskilt pojkar i jämförelse med män. (Gleason & Ratner, 2008) I tabellen (tabell 1) nedan framgår i vilka åldrar svenska barn med typisk språkutveckling förvärvar olika fonem. De fonem som är mest språkspecifika är också de ljud som barn lär sig sist (Nettelbladt, 2007). Tabell 1. Etablering av fonem hos svenska barn med typisk språkutveckling (Nettelbladt, 2007). Etablerat före 4 års ålder p, t, k, m, n, v, j, h a, ɑː, ɛː, uː, oː Etablerat mellan 4 och 6 b, d, g, f, l, s (ofta realiserat som [θ]), betonings- och års ålder accentkontraster, konsonantförbindelser /iː, ɪ, eː, e, ɛ, øː, ø, yː, ʏ, ʉː, ɵ, ʊ, ɔ/ vokalkvaliteter Etablerat efter 6 års ålder ɧ, ɕ, r, supradentaler Barn lär sig att uttala enkla ljud och uttalsmönster först för att senare lära sig mer komplexa ljud och sammansättningar (Hodson & Paden, 1983). Beroende på om ord är långa eller korta är det olika svårt att uttala fonemen orden innehåller. Korta ord uttalas i regel mer korrekt än längre ord (Gleason & Ratner, 2008). 3

12 Dysartri, dyspraxi och avvikelser i talets flyt är talstörningar som kan uppstå på grund av neurologiska orsaker men även strukturella defekter kan orsaka störningar i talet (Kent, 2000; Lundeborg Hammarström, 2010). Verbal diadochokinesi Att fort kunna alternera mellan rörelser i motsatta riktningar kallas diadochokinesi (Aquilonius & Fagius, 2006). Barn med typisk utveckling uppvisar en progression i utvecklingen av verbala diadochokinetiska aktiviteter. Hos barn med störningar i talet är denna utveckling begränsad. Svårigheter med förmågor som planering, sekvensering och tidsmässig samordning gör att utvecklingen av det diadochokinetiska tempot begränsas hos barn med talstörningar (Henry, 1990). De allra flesta barn (3-7 år) med typisk tal- och språkutveckling uppvisar många artikulationsfel men få avbrott i flödet i testning av diadochokinesi. Till skillnad från hastighet verkar inte avbrott och flöde skilja sig nämnvärt mellan åldrarna (Yaruss & Logan, 2002). Hastigheten för diadochokinesi fortsätter att utvecklas efter 12 års ålder (Fletcher, 1972). Att testa diadochokinetiska uppgifter kan vara av värde vid diagnosticering och planering av behandling av barn med dysartri eller verbalapraxi (Williams & Stackhouse, 1998). Tal och språk I början av 1970-talet ägde ett skifte rum angående synen på barns talsvårigheter. Från att talsvårigheter betraktats som betingade av artikulatoriska svårigheter, kom det nu att betraktas som ett resultat av svårigheter inom en språklig domän (Hodson & Paden, 1983). Fonologi är en av fyra domäner inom språket, där de andra är grammatik, semantik och pragmatik (Nettelbladt & Salameh, 2007). Det finns dock forskare som antyder att en fonologisk förklaringsmodell vid talsvårigheter kanske inte alltid är giltig (Gibbon, 1999). Gibbon hävdar att ett flertal fonologiska processer kan förklaras av motoriska talsvårigheter. Svårigheter gällande oprecisa gester och tidsmässig samordning förklaras ofta i litteraturen som fonologiska problem trots att dessa kan förklaras som talstörningar. De talstörningar som inte har en uppenbar orsak benämns ofta som fonologisk störning eller talapraxi. Ett välfungerande talsystem är grunden för normal utveckling av tal såväl som för skriven språkutveckling (Stackhouse, 2000). Att testa barn I formatet skiljer sig inte artikulationstest från fonologiska test nämnvärt, det är främst i analysen av testen som skillnader framträder. Det föreligger såväl fördelar som nackdelar med testning av artikulationen. Ett artikulationstest genererar information om barns talproduktion och ger alltså 4

13 inte nog med information om barnets fonologiska system. Artikulationstest bör därför inte användas istället för fonologisk testning. I artikulationstest testas endast enstaka ord vilket gör att det kan vara svårt att få en bild av barnets spontantal (Bauman-Wängler, 2004). Vid testning av barn bör viss försiktighet i tolkning och generalisering av resultaten tas i beaktning. Detta på grund av att den inhämtade informationen är specifik för testsituationen. Barn blir, mer än vuxna, påverkade av den situation de befinner sig i. Bedömaren bör därför ta hänsyn till även detta i sina slutsatser av testresultatet (Smedler & Tideman, 2009). Testmaterial Ett screeningtest används för att få en generell uppfattning om vad en person klarar eller inte klarar. Syftet är inte att kontrollera allt inom de områden som testas utan endast att få reda på om personen har problem eller ej, för att sedan ta beslut om ett mer djupgående test bör utföras. Dock bör det noteras att en person som fångas upp i ett screeningtest inte nödvändigtvis måste ha problem utan snarare är det så att den ligger i riskzonen för att ha det. Ett bra screeningtest bör gå snabbt att utföra men bedömningen bör också ge ett tydligt och adekvat svar (Paul, 2007). I en djupgående bedömning undersöks personens förmågor noggrant för att en eventuell diagnos ska kunna sättas (Hansson & Nettelbladt, 2007). Bedömning av oralmotorik och tal För att en tal- eller oralmotorisk diagnos ska kunna ställas behövs en utredning av de oralmotoriska funktionerna (McAllister, 2008). Vid bedömning av tal- och oralmotorik undersöks alla strukturer som är involverade och deras funktioner. Symmetrin av ansiktet undersöks liksom andra strukturer, tändernas, läpparnas, tungans, käkens och velofarynx funktion. Även funktionerna för andning, fonation och resonans bör undersökas så som de används vid tal (Paul, 2007). Nordiskt Orofacialt Test Screening (NOT-S). NOT-S är ett screeningsmaterial som avser att översiktligt testa oro-facial funktion. Testet kan administreras av olika professioner inom tand- och sjukvård och kan utföras på barn från tre års ålder, ungdomar och vuxna. Materialet är uppdelat i två delar; en intervjudel och en undersökningsdel vilka i sin tur består av sex domäner vardera. Tal tas inte upp i intervjudelen men är en av domänerna i undersökningsdelen. Taldomänen består av tre avsnitt; A. Talar inte, B. Räkna högt till tio och C. Säg pataka pataka pataka. Om barnet är yngre än fem år testas inte uppgift C och i uppgift B bedöms inte r, s och 5

14 sj-ljud. Kriterium för uppgift B är otydligt tal på så sätt att minst ett ljud är orent eller att onormal nasal klang hörs. När en individ inte klarar ett eller flera avsnitt inom en domän indikerar det att det finns problem med den oro-faciala funktionen och därmed ges en poäng (Bakke et al., 2007). Tabell 2. Översikt över domänerna i NOT-S intervju- respektive undersökningsdel. NOT-S Intervjudel Undersökningsdel I Sensorik 1 Ansikte i vila II Andning 2 Näsandning III Vanor 3 Mimik IV Tuggning och sväljning 4 Tuggmuskel- och sväljfunktion V Dregling 5 Oral motorik VI Muntorrhet 6 Tal (Bakke et al., 2007) Kortversionen av Stora fonemtestet. Fonemtestet är ett bildbenämningstest innehållande åtta bilder på föremål som barnet ska benämna. Antalet målord på bilderna varierar mellan två och 19 stycken, och det totala antalet målord är 72 stycken. Kortversion av fonemtestet testar samtliga enkla fonem i initial, medial och final position. Längre ord med sen betoning, retroflexer, konsonantförbindelser och metatesbenägna ord undersöks också. Testet skapades för att kunna ge en startpunkt för ytterligare analys av barns fonologiska system men har också visat sig vara användbart i fonetisk analys (Hellquist, 1995). Det är viktigt att test som används vid utredning och diagnosticering av talstörningar genererar tillräcklig och adekvat information. NOT-S är ett relativt nyframtaget undersökningsmaterial och det är därför av vikt att veta om informationen som erhålls genom testningen är tillräcklig för att ge information om ytterligare utredning av talet bör göras. Syfte Föreliggande studie syftar till att undersöka om den information som bedömaren får vid testning av uppgifterna i taldelen i NOT-S överensstämmer med informationen som framkommer vid testning med kortversionen av fonemtestet. 6

15 Frågeställning: Ger taldelen i NOT-S tillräcklig information för att upptäcka om talsvårigheter hos barn föreligger? Metod I en kandidatuppsats av Andersson & Nordin (2011) genomfördes normering av NOT-S för barn i åldrarna 6:0-8:0 år. Utöver testningen av NOT-S utfördes testning av kortversion av Stora fonemtestet på samma barn. Taldelen i NOT-S samt kortversionen av Stora fonemtest spelades in genom ljudupptagning och utgör undersökningsmaterial för föreliggande studie. Ljudupptagningarna av kortversionen av Stora fonemtestet transkriberades fonetiskt enligt International Phonetic Alphabet, IPA, (1999) på 61 av totalt 80 ljudfiler. I normering deltog 80 barn, men ljudfiler var endast tillgängliga för 61 barn. Testen transkriberades av de båda författarna, var för sig. Bedömningen av taldelen i NOT-S gjordes i samband med normeringen (Andersson & Nordin, 2011). Deltagare Enhetschefer och rektorer i olika områden kontaktades av Andersson & Nordin (2011) för att hitta föräldrar och barn som ville delta i studien för normering av NOT-S för åldrarna 6:0-8:0 år. Deltagarna utgjordes av 61 barn i åldrarna 6:0-8:0 år. Av dessa var 23 barn i ålderskategorin 6:0-6:11 och 38 barn i ålderskategorin 7:0-7:11. Den yngre gruppen bestod av 16 flickor och 7 pojkar och den äldre bestod av 23 flickor och 15 pojkar, se tabell 3. Urvalskriterierna för barnen var att de skulle utgöra normalvariationen av barn i åldern 6:0-8:0 och vara typiskt utvecklade. Bedömningen av detta utfördes av respektive förälder (Andersson & Nordin, 2011). Tabell 3. Fördelning av kön och ålder i studiens deltagare. Åldersgrupp Kön 6:0-6:11 7:0-7:11 Totalt Flickor Pojkar Totalt Interbedömarreliabilitet Transkriptionskalibrering utfördes tre gånger av transkriptioner av kortversionen av Stora fonemtestet för att säkerställa interbedömarreliabiliteten, dels mellan författarna men även mot en legitimerad logoped. Initialt gjordes ett slumpmässigt urval av fem ljudfiler som 7

16 transkriberades av författarna, var för sig. Överensstämmelsen beräknades till 88,9 %. En gemensam genomgång av transkriptionerna gjordes och därefter valdes ytterligare tio ljudfiler ut för vidare kalibrering. Vid detta tillfälle blev överrensstämmelsen mellan författarna 96,7%. De sammanförda, gemensamma transkriptionerna prövades sedan mot legitimerad logoped. Interbedömarreliabiliteten blev då 93,6 %. I interbedömarkalibreringen räknades alla variationer, även allofoniska, som skillnader. Bedömning av transkriptioner inför analysen Efter att ljudfilerna var transkriberade sammanställde författarna kriterier för vad som var inom normalvariationen respektive avvikande uttal för kortversionen av Stora fonemtestet. Allofoniska variationer av /r/ och /ö/ godkändes. Talspråksvariationer av blommor/blommer och kakor/kaker accepterades och likaså koartikualtion av exempelvis tandborste/tanborste/tamborste. Viss avtoning på finala obetonade stavelser ansågs vara inom normalvariationen. I de fall barnet sa en annan grammatisk form av målordet än den tänkta, bedömdes endast de fonem som ingick i målordet, exempelvis vid stjärna/stjärnor bedömdes bara de tre första fonemen, /stjärn/. Uttalsvariationer som inte godkändes var avvikande uttal av exempelvis /s/ och försvagning av /r/. Inga fonologiska processer godkändes. Analysmetod Vid analys av fonemtestets transkriptioner beräknades Percentage of Phonemes Correct, PPC, vilket betyder andel, i procent, korrekta fonem. Modellen utgår från Shribergs (Shriberg & Kwiakowski, 1982; Dollaghan, Biber & Campbell, 1993) metod Percentage of Consonants Correct, PCC. Beräkningarna görs enligt formeln nedan för att få ut antal korrekta fonem i procent för varje fonemtest. (Shriberg & Kwiakowski, 1982; Dollaghan, Biber & Campbell, 1993) Utifrån medelvärdet av barnens PPC och de kriterier som sattes upp för avvikande uttal bestämdes ett gränsvärde. Gränsvärdet sattes till 95 %. De barn som i den fonologiska processanalysen hamnade under gränsvärdet använde sig i regel av en genomgående process och 8

17 därutöver ytterligare processer på ett fåtal fonem. Dessa barn hade också en lägre PPC och uppvisade relativt stora svårigheter vilket gjorde att de bedömdes som avvikande. För att analysera hur många barn som utifrån fonemtestet hade talsvårigheter men inte fångades av NOT-S beräknades sensitivitet och specificitet, enligt formlerna nedan. Sensitivitet är förmågan hos ett test att ringa in de med svårigheter och specificitet är testets förmåga att frikänna de som inte har några svårigheter (Vejde & Leander, 2000). För att beräkna dessa värden sammanställdes de båda testens utfall, se tabell 6 utifrån modellen i tabell 4. Det antal barn som fick fel på båda testen fördes in som sant positiva (a), de som fick fel på NOT-S men klarade fonemtestet utan anmärkning som falskt positiva (b), de som klarade sig på NOT-S utan anmärkning men inte fonemtestet som falskt negativa (c) och de fick felfria resultat på båda testen som sant negativa (d). Tabell 4. Generell illustration av diagnostiskt test. Sjukdomsstatus Positiv Negativ Totalt Test Positiv a b a + b Negativ c d c + d Totalt a + c b + d n Tabell 5. Vidare förklaring av begrepp. Test Sjukdomsstatus Namn + + Sant positivt (a) + - Falskt positivt (b) - + Falskt negativt (c) - - Sant negativt (d) (Altman, 1991) 9

18 Etiska överväganden I föreliggande studie har material använts som samlats in för en tidigare studie (Andersson & Nordin, 2011). I samband med den tidigare studien gav en målsman sitt godkännande för varje barns medverkan. Författarna har endast haft tillgång till kodade ljudfiler som inte har kunnat härledas till barnets identitet. Alla resultat redovisas på gruppnivå. Resultat I en normering av barn i åldrarna 6:0-8:0 av Andersson & Nordin (2011) framkom det att 22 (36 %) av 61 barn fick anmärkning på taldelen i NOT-S. Av dessa fick 17 (27,9 %) barn endast anmärkning på diadochokinesiuppgiften och 4 (6,5 %) barn anmärkning endast på räkna högt till tio. Det var ett (1,6 %) barn som fick anmärkning på båda uppgifterna. Medelvärdet i föreliggande studie för andelen korrekta fonem i fonemtestningen för alla deltagare var 97,7 %. Medianen beräknades till 98,3 % korrekta fonem. Analysen av fonemtestet visade att åtta (13,1 %) barn hamnade under gränsvärdet för normalvariationen (95 %). Det var 53 (86,9 %) barn som presterade över gränsvärdet på 95 % och fyra (6,6 %) av dessa barn hade 100 % korrekt på fonemtestet, se figur 1. Fonologiska processer och artikulatoriska avvikelser observerades hos 57 barn (93,4 %). Hos de flesta barn var dessa avvikelser dock inte genomgående men samma barn hade ofta flera olika avvikelser. Det var 36 (59 %) barn som utelämnade fonem i ord. Tjugofyra (39,3 %) barn förenklade konsonantkombinationer, 20 (32,8 %) barn hade olika typer av vokalsubstitutioner och tre (4,9 %) barn hade metateser. Hos 27 (44,3 %) barn noterades att problem med artikulationen av /s/ fanns på ett eller flera ställen och 18 (29,5 %) barn hade olika problem med /r/ i form av försvagning eller utelämning. 10

19 PPC 100 Diagramrubrik Barn Gränsvärde Ålder i månader Figur 1. Deltagarnas Percentage of Phonemes Correct (PPC) på fonemtestet och deras ålder, med gränsvärde vid 95 %. Vid jämförelse mellan resultateten för fonemtestet och NOT-S (Andersson & Nordin, 2011) hade alla barn som presterade under gränsvärdet, 95 %, på fonemtestet fått en poäng på NOT-S. Det var 14 barn som presterade över gränsvärdet på fonemtestet men fick anmärkning på NOT- S. Inom normalvariationen på både fonemtestet och NOT-S taldel låg 39 stycken barn, se tabell 6. Utifrån dessa värden beräknades sensitiviteten till 100 % och specificiteten till 73,6 %. Totalt är testen överens om vilka barn som identifieras som avvikande respektive inom normalvariation till 77 % (47 barn). De är oense om 23 % (14 barn). 11

20 Tabell 6. Översikt över antal barn inom normalvariation och barn med avvikande resultat i fonemtestet och NOT-S. Fonemtestet NOT-S Avvikande Inom normalvariation Totalt Avvikande Inom normalvariation Totalt Sensitivitet och specificitet beräknades utan den diadochokinetiska deluppgiften på taldelen i NOT-S, se tabell 7. Fem barn bedömdes som avvikande på båda testen. Under gränsvärdet på fonemtestet hamnade 3 barn som bedömdes vara inom normalvariationen på NOT-S. De kvarvarande 53 barnen bedömdes vara inom normalvariationen på såväl fonemtestet som NOT- S. Sensitiviteten var 62,5 % och specificiteten 100 %. Utan diadochokinesiuppgiften är testen totalt överens om vilka barn som identifieras som avvikande respektive inom normalvariation till 95,1 % (58 barn). De är oense om 4,9 % (3 barn). Tabell 7. Översikt över antalet barn inom normalvariation och barn med avvikande resultat i fonemtestet och NOT-S utan den diadochokinetiska uppgiften i NOT-S. Fonemtestet NOT-S Avvikande Inom normalvariation Totalt utan DDK Avvikande Inom normalvariation Totalt Diskussion Metoddiskussion Syftet med föreliggande studie var att undersöka om den information som bedömaren får vid testning av uppgifterna i taldelen i NOT-S överensstämmer med informationen som framkommer vid testningen med kortversionen av Stora fonemtestet. Interbedömarreliabiliteten mellan såväl författarna (96,7 %), som mellan författarna och legitimerad logoped (93,6 %) var hög vid transkribering av fonemtestet. Inget test av intrabedömarreliabiliteten har utförts, detta hade eventuellt ytterligare säkerställt att transkriptionen av ljudfilerna gjordes på ett reliabelt sätt. 12

21 Under studiens gång uppstod svårigheter gällande bedömning av transkriptionerna. Eftersom det för närvarande inte finns några kriterier för vad som bedöms som inom normalvariationen och avvikande uttal på fonemtestet fick författarna själva sätta upp dessa riktlinjer. Det finns heller inga normvärden för kortversionen av Stora fonemtest vilket gör att testet främst används för att beskriva barns fonologiska system snarare än att avgöra vad som betraktas som normalt eller ej. Gränsvärdet för fonemtesten bestämdes av författarna till 95 % för att kunna avgöra vilka barn som bedömdes vara inom normalvariationen respektive avvikande. Värdet bestämdes i syfte att göra det möjligt att jämföra barnens resultat på fonemtestet med resultatet på NOT-S. Kortversionen av Stora fonemtestet består av 72 ord där alla fonem är representerade i flera olika positioner (Hellquist, 1995). NOT-S taldel består av en tredelad uppgift där en anmärkning på någon av dessa tre är tänkt att indikera att talproblem föreligger. Därmed ligger NOT-S på en annan skala än fonemtestet då deltagaren i NOT-S taldel endast kan få 0 eller 1 poäng. Det finns alltså ingen gråskala. Detta står i kontrast till det beskrivande fonemtestet. Jämförelsen mellan de två testen blir på grund av detta problematisk. De deltagare som varit med i studien var tänkt att bestå av barn som enligt deras föräldrar var typiskt utvecklade (Andersson & Nordin, 2011). Detta medförde en diskussion kring ifall alla barn borde ligga ovanför det satta gränsvärdet på fonemtestet. Föreliggande studie utgår från insamlat material från en kandidatuppsats, Normering av Nordiskt Orofacialt Test Screeing för barn 6:0-8:0 år (Andersson & Nordin, 2011). Inspelning och bedömning av taldelen i NOT-S utfördes i samband med normeringsstudien, vilket innebär att olika personer har gjort bedömningar av det insamlade materialet. Detta förhållande kanske kan förklara att det kan finnas skillnader mellan bedömningen av NOT-S och bedömningen av fonemtestet. Allmän diskussion Utifrån de transkriptioner som utförts på kortversionen av Stora fonemtestet hade samtliga deltagande barn över 90 % korrekt artikulerade fonem, PPC. Åtta (13,1 %) barn presterade under det gränsvärde som sattes upp för normalvariationen baserat på PPC vid analys av fonemtestet jämfört med 22 (36 %) barn som bedömdes avvikande på taldelen i NOT-S. Det är alltså nästan tre gånger så många som bedöms avvikande på NOT-S taldel än på fonemtestet. Denna skillnad pekar på att bedömaren inte får ut samma information av de två testen. En del av förklaringen till 13

22 denna skillnad ligger i att uppgift C, diadochokinesi, har väldigt stor påverkan på resultatet i taldelen i NOT-S. Någon liknande uppgift finns inte i fonemtestet. För att undersöka om de barn som fångades upp på taldelen i NOT-S även uppvisade problem på fonemtestet beräknades sensitivitet och specificitet för NOT-S taldel. Sensitiviteten var 100 %, vilket indikerar att alla barn som hade problem med fonemtestet fångades upp av NOT-S. Det innebär dock inte att det är lika många som fångas upp på båda testen utan endast att de som har problem på fonemtestet är en del av den grupp som fångas upp av NOT-S. Specificiteten för NOT-S taldel beräknades till 73,6 % vilket innebär att 26,4 % av de som klarar fonemtestet ändå pekas ut som avvikande av NOT-S. Sensitivitetsvärdet på 100 % är ett perfekt utfall, dock blir specificiteten för låg för att NOT-S ska vara tillförlitligt. Utifrån resultatet kan det diskuteras huruvida NOT-S taldel ger den tydliga och adekvata informationen vilket är att förvänta av ett bra screeningtest (Paul, 2007). I utvecklingen och utvärderingen av NOT-S som helhet konstaterades att sensitiviteten var hög (96 %) men att specificiteten var lägre än väntat (63 %). Detta indikerar att det finns en risk för falskt positiva resultat (Bakke et al., 2007). Detta överensstämmer med resultaten i föreliggande studie. Skillnaderna mellan testens utfall kan bero på att verbal diadochokinesi (DDK) inte testas i fonemtestet men har ett stort utrymme i taldelen i NOT-S. Hela 27,9 % av barnen bedöms som avvikande enbart på grund av DDK i NOT-S taldel. DDK är något som utvecklas ända upp i tonåren (Yaruss och Logan, 2002). Enligt Yaruss och Logan uppvisar de flesta barn med typisk talutveckling i de, för den här studien, undersökta åldrarna många artikulationsfel i DDKtestning. Även hastigheten ökar i DDK-uppgifter efter 8:0 års ålder (Fletcher, 1972). I NOT-S testas DDK från och med 5:0 års ålder. Utifrån normvärdena från normeringar av NOT-S visades att mellan 24,5-36,7 % inte klarade DKK-uppgiften av barn i åldrarna 5:0-8:0 år (Gustavsson, Skoglund & Thelin, 2007; Andersson & Nordin, 2011). Eftersom så många barn i dessa åldrar inte klarar uppgiften tolkas detta, i föreliggande studie, som att en anmärkning på DDK inte nödvändigtvis behöver indikera att det finns problem i den oro-faciala funktionen. Eftersom så många av barnen hade problem med DDK valde författarna att ta bort denna deluppgift för att undersöka om resultaten bättre stämde överens utan den. Det visade sig att 8,2 % hade problem, antingen enbart med otydligt tal i uppgift B Räkna högt till tio eller i kombination med DDK-uppgiften. Sensitiviteten och specificiteten för NOT-S taldel beräknades på nytt, denna gång utan DDK-uppgiften. Sensitiviteten blev 62,5 % och specificiteten 100 %. Detta innebär att endast 62,5 % av de som hade svårigheter i fonemtestet plockades upp av 14

23 NOT-S. Specificiteten tyder dock på att de som i NOT-S bedöms vara inom normalvariationen även bedöms som detta i fonemtestet. Utan uppgiften om DDK missar NOT-S flera av barnen som ligger i riskzonen för talsvårigheter, som fångas upp av fonemtestet. Det låga antalet barn gör dock att en generell slutsats blir svår att dra. Det kan vidare diskuteras om fler barn hade bedömts vara inom normalvariationen i DDKuppgiften om denna innebar att barnen skulle uttala ett meningsbärande ord i stället för nonsensstavelserna pataka. Yaruss & Logan (2002) fann i sina studier att, särskilt yngre barn, tenderade ha större svårigheter med nonsens-stavelser. Den låga sensitiviteten indikerar att det finns fler skillnader i testens utformning än DKKuppgiften. Talets tydlighet testas i NOT-S genom att deltagaren får räkna högt från ett till tio. Orden består därför endast av tio ord bestående av en eller två stavelser. Alla fonem i det svenska språket finns inte representerade i denna uppgift. De fonem som finns med representeras oftast bara en gång och i en position. Kortversionen av Stora fonemtest testar alla enkla fonem i initial, medial och final position. Dessutom testas bland annat längre ord, konsonantförbindelser och ord med pretonisk stavelse. Detta kan ha betydelse då uttalsmönster i korta ord är lättare att uttala än i längre ord (Gleason & Ratner, 2008). Slutsatsen blir att det är svårare att uppnå alla rätt på fonemtestet än på B-uppgiften i NOT-S taldel. Utifrån inklusionskriterierna för Anderssons & Nordins (2011) studie ingick uteslutande barn med typisk utveckling, trots detta når endast fyra (6,6 %) barn upp till 100 % på fonemtestet. Med detta som bakgrund är takeffekt sannolikt inte att förvänta för barn i denna ålderskategori. Redan vid 4 års ålder är normalutvecklade barn fullt begripliga (Gleason & Ratner, 2008) men i tabell 1 framgår det att svenska barn lär sig de mest språkspecifika ljuden som /ɧ, ɕ, r, supradentaler/ först efter 6 års ålder (Nettelbladt, 2007; tabell 1). Vid vilken ålder barn tillägnar sig dessa fonem är dock inte specificerat. Då studier tyder på att talproduktionen inte är vuxenlik förrän i tonåren (Smith & Zelanik, 2004), är ett perfekt resultat ej att vänta. När /s/ realiseras som /s/ snarare än /θ/ är inte heller angivet. Detta är av betydelse i denna studie då /r/ och /s/ är de enkla fonem som har vållat störst problem för deltagarna. Vid uttal av /s/ splittras den riktade luftströmmen mot tänderna och en hög grad av artikulatorisk precision krävs för att /s/- ljudet ska bli skarpt. En lång period av läspning förekommer i regel hos många barn (Engstrand, 2004). Eftersom barns tandväxling pågår i åldrarna som är i fokus för denna studie är det inte omöjligt att avsaknaden av tänder kan påverka produktionen av /s/. 15

24 Oavsett om ett barn har fonologiskt eller artikulatoriskt betingade talsvårigheter måste alla språkljud i alla positioner testas. Vanligen används fonemtestet vilket är ett representativt språkmaterial (Hellquist, 1995). I den här typen av bildbenämningstest kan det vara svårt att få tillräckligt med information om barns spontantal. Ofta genererar de heller inte tillräckligt med information om barns fonologiska system (Bauman-Wängler, 2004). Tolkning av testresultaten bör göras med viss försiktighet då testsituationen är av konstlad art och alltså inte fullt ut speglar barnets kunskap i praktiken (Smedler & Tideman, 2009). Då talet kan ses som språkets klädedräkt (Lundeborg Hammarström, 2010) kan det i testsituation vara svårt att avgöra om problematiken som noteras finns inom tal- eller språkdomänen. Trots att den artikulatoriska förmågan är skild från lingvistiska processer (Bauman-Wängler, 2004) behöver detta inte nödvändigtvis vara uppenbart i testsituationen. På grund av detta kan en differentiering mellan artikulatoriskt och fonologiskt betingade problem vara svårt att göra. Svårigheter som börjar inom det fonetiska systemet kan över tid bli integrerat i barnets fonologiska system och därmed bli en del av språket (Chapman, 1993). Slutsatser Resultatet i föreliggande studie tyder på att taldelen i NOT-S och kortversionen av Stora fonemtestet inte fullt ut identifierar samma barn som avvikande. Detta är att förvänta då de två testen testar delvis olika saker. Taldelen i NOT-S identifierar alla de barn som i fonemtestet bedöms som avvikande. Dock fångar testet även upp en stor andel barn som bedöms vara inom normalvariation i fonemtestet. Framtida forskning I arbetet med föreliggande studie har behovet av normering av svenskt talmaterial i såväl barn som vuxengrupper blivit uppenbart. Det vore även av stort intresse att undersöka barn- och vuxenuttal inom normalvariationen. Att undersöka likheter och skillnader dem emellan vore mycket intressant. I utformandet av det framtida fonemtest som kommer att ersätta fonemtest vore det av värde att ta fram normvärden och riktlinjer för olika åldersgrupper. 16

25 Referenser Alcock, K. (2006). The development of oral motor control and language. Down's Syndrome, Research and Practice: The Journal of the Sarah Duffen Centre / University of Portsmouth, 11(1), 1-8. Altman, D. G. (1991). Practical statistics for medical research. London: Chapman and Hall. Andersson, M., & Nordin, E. (2011). Normering av nordiskt orofacialt test- screening (NOT-S) för barn 6:0-8:0 år. Aquilonius, S., & Fagius, J. (2006). Den neurologiska undersökningen. I S. Aquilonius, & J. Fagius (Red.), Neurologi (4 uppl., pp. 57). Stockholm: Liber. Bakke, M., Bergendal, B., McAllister, A., Sjogreen, L., & Asten, P. (2007). Development and evaluation of a comprehensive screening for orofacial dysfunction. Swedish Dental Journal, 31(2), Bauman-Wängler, J. A. (2004). Articulatory and phonological impairments: A clinical focus (2nd ed.). Boston: Allyn & Bacon. Browman, C. P., & Goldstein, L. (1989). Articulatory gestures as phonological units. Haskins Laboratories Status Report on Speech Research, (July-Dec), Caruso, A. J., & Strand, E. A. (1999). Motor speech disorders in children: Definitions, background, and a theoretical framework. In Caruso, A., J. & Strand, E, A (Eds.), Clinical management of motor speech disorders in children. (pp. 1). New York: Thieme. Chapman, K. L. (1993). Phonologic processes in children with cleft palate. The Cleft Palate- Craniofacial Journal, 30(1), Cheng, H. Y., Murdoch, B. E., Goozee, J. V., & Scott, D. (2007). Physiologic development of tongue-jaw coordination from childhood to adulthood. Journal of Speech, Language, and Hearing Research: JSLHR, 50(2),

26 Darley, F. L., Aronson, A., & Brown, J. R. (1975). Motor speech disorders. Philadelphia: W.B. Saunders. Dollaghan, C., Biber, M., & Campbell, T. (1993). Constituent syllable effects in a nonsense-word repetition task. Journal of Speech and Hearing Research, 36(5), Duffy, J. (2005). Motor speech disorders: Substrates, differential diagnosis, and management (2nd ed.). St. Louis: Elsevier Mosby. Engstrand, O. (2004). Fonetikens grunder. Lund: Studentlitteratur. Fletcher, S. G. (1972). Time-by-count measurement of diadochokinetic syllable rate. Journal of Speech and Hearing Research, 15(4), Gibbon, F. E. (1999). Undifferentiated lingual gestures in children with articulation/phonological disorders. Journal of Speech, Language, and Hearing Research: JSLHR, 42(2), Gleason, J. B., & Ratner, N. B. (2008). The development of language (7th ed.). Boston: Pearson. Goodell, E. W., & Studdert-Kennedy, M. (1993). Acoustic evidence for the development of gestural coordination in the speech of 2-year-olds: A longitudinal study. Journal of Speech and Hearing Research, 36(4), Gustavsson, C., Skoglund, C., & Thelin, H. (2007). Normering av nordiskt orofacialt test - screening (NOT-S) för barn i åldrarna 3 till 6 år. Institutionen för nervsystem och rörelseorgan. Handbook of the international phonetic association: A guide to the use of the international phonetic alphabet (1999). Cambridge: Cambridge University Press. Hansson, K. (2010). Att bedöma barns språk och kommunikation. I L. Bjar, & C. Liberg (Red.), Barn utvecklar sitt språk (2 uppl., pp. 193). Lund: Studentlitteratur. Hansson, K., & Nettelbladt, U. (2007). Bedömning av språklig förmåga hos barn. I U. Nettelbladt, & E. Salameh (Red.), Språkutveckling och språkstörning hos barn (pp. 255). Lund: Studentlitteratur. 18

27 Hartelius, L., & Lohmander, A. (2008). Talstörningar - allmän del. I L. Hartelius, B. Hammarberg & U. Nettelbladt (Red.), Logopedi (1 uppl., pp. 357). Lund: Studentlitteratur. Hellquist, B. (1995). Fonemtest: Korta versionen (3rd ed.). Löddeköpinge: Pedagogisk design. Henry, C. E. (1990). The development of oral diadochokinesia and non-linguistic rhythmic skills in normal and speech-disordered young children. Clinical Linguistics & Phonetics, 4(2), Hodson, B. W., & Paden, E. P. (1983). Targeting intelligible speech: A phonological approach to remediation. San Diego, CA: College-Hill Press. Kent, R. D. (1976). Anatomical and neuromuscular maturation of the speech mechanism: Evidence from acoustic studies. Journal of Speech and Hearing Research, 19(3), Kent, R. D. (1999). Motor control: Neurophysiology and functional development. I A. J. Caruso, & E. A. Strand (Eds.), Clinical management of motor speech disorders in children (pp. 29). New York: Thieme. Kent, R. D. (2000). Research on speech motor control and its disorders: A review and prospective. Journal of Communication Disorders, 33(5), ; quiz 428. Lundeborg Hammarström, I. (2010). Oral motor function, voice, speech and language in children with tonsillar hypertrophy in relation to surgical outcome. (Doktorsavhandling, Instutitionen för klinisk och experimentell medicin). McAllister, A. (2008). Oralmotoriska störningar hos barn och ungdomar. I L. Hartelius, B. Hammarberg & U. Nettelbladt (Red.), Logopedi (1 uppl., pp. 377). Lund: Studentlitteratur. Morris, S. E., & Klein, M. D. (2000). Pre-feeding skills: A comprehensive resource for mealtime development. United States: TSB/Harcourt. Murdoch, B. E. (2010). Acquired speech and language disorders: A neuroanatomical and functional neurological approach (2nd ed.). Chichester, West Sussex ; Hoboken: Wiley-Blackwell. 19

28 Nettelbladt, U. (2007). Fonologisk utveckling. I U. Nettelbladt, & E. Salameh (Red.), Språkutveckling och språkstörning hos barn (1 uppl., pp. 57). Lund: Studentlitteratur. Nettelbladt, U., & Salameh, E. (2007). Språkstörning hos barn. I U. Nettelbladt, & E. Salameh (Red.), Språkutveckling och språkstörning hos barn (pp. 13). Lund: Studentlitteratur. Nettelbladt, U., & Salameh, E. (2007). Språkstörning hos barn. I U. Nettelbladt, & E. Salameh (Red.), Språkutveckling och språkstörning hos barn (1 uppl., pp. 13). Lund: Studentlitteratur. Oller, D., K. (1980). The emergence of the sounds of speech in infancy. I G. H. Yeni-Komshian, J. Kavanagh & C. A. Ferguson (Eds.), Child phonology, volume 1 production (pp. 93). New York: Academic Press. Paul, R. (2007). Language disorders from infancy through adolescence: Assessment & intervention. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier. Robbins, J., & Klee, T. (1987). Clinical assessment of oropharyngeal motor development in young children. The Journal of Speech and Hearing Disorders, 52(3), Shriberg, L. D., & Kwiatkowski, J. (1982). Phonological disorders III: A procedure for assessing severity of involvement. The Journal of Speech and Hearing Disorders, 47(3), Sjögren, L., & Lohmander, A. (2008). Oralmotorik, joller och tidig talutveckling. I L. Hartelius, B. Hammarberg & U. Nettelbladt (Red.), Logopedi (1 uppl., pp. 95). Lund: Studentlitteratur. Smedler, A., & Tideman, E. (2009). Att testa barn och ungdomar: Om testmetoder i psykologiska utredningar (1st ed.). Stockholm: Natur & kultur. Smith, A., & Zelaznik, H. N. (2004). Development of functional synergies for speech motor coordination in childhood and adolescence Developmental Psychobiology, 45(1), Stackhouse, J. (2000). Barriers to literacy development in children with speech and language difficulties. I D. Bishop, & L. Leonard (Red.), Speech and language impairments in children (pp. 73). Hove: Psychology Press. 20