VÅRDPROGRAM FÖR MISSBRUK OCH BEROENDE ÅLDERSÖVERGRIPANDE. Läkemedel

Transkript

1 VÅRDPROGRAM FÖR MISSBRUK OCH BEROENDE ÅLDERSÖVERGRIPANDE Läkemedel Dokumenttyp: Vårdprogram Utfärdande PE: Länspsykiatrin i Östergötland Utfärdande enheter: Primärvården och psykiatrin i Östergötland Huvudförfattare: Agneta Johansson Huvudredaktör: Ingrid Olsson Dokumentnamn: Vårdprogram missbruk och beroende, läkemedel, åldersövergripande Giltigt från och med: Giltigt till och med: Ansvariga och godkänt av: Martin Strömstedt Närsjukvårdsdir. NSÖ Henrich Wilander Närsjukvårdsdir NSC Gerd Sandgren Lundström Närsjukvårdsdir NSV Ansvarig för revidering: Huvudförfattaren/huvudredaktören Revisionshistorik: Utgåva nr: Giltig fr.o.m.: Godkänd av (namn, titel) 1 2

2 2 Sammanfattning För att göra vårdprogrammet överskådligt har vi delat in det i fem delar där innehållet är sorterat efter alkohol, läkemedel, narkotika inklusive hälsofarliga varor, ungdomar och missbruk samt samsjuklighet. Det är viktigt att se vårdprogrammets följsamhet med de nationella riktlinjerna och att de är beskrivna så tydligt att det ska vara lätt att välja vårdnivå. För att underlätta för läsaren finns diagnoskriterierna med i inledningen av alkohol, narkotika och läkemedelsdelarna. Val av vårdnivå följer ju också diagnoskriterierna. Vårdprogrammet ska vara en hjälp att upptäcka missbruk/beroende och en guide till riktlinjer för behandling. När det gäller missbruk/beroende är det avgörande att ta reda på patientens egen motivation till förändring och hjälpa till att anpassa behandlingen utifrån var i beslutsprocessen han/hon befinner sig. För att kunna ta reda på detta finns utredningsmetoder och tester enligt de nationella riktlinjerna. Viktigt att betona är att familj, anhöriga och vänner till den som utvecklat ett beroendetillstånd också behöver hjälp både för sin egen skull men också för att kunna förändras i takt med att den som har problemet får hjälp. Stöd och hjälp till anhöriga finns framförallt inom kommunens verksamheter och frivilligorganisationer. Vårdprogrammet är Landstingets men kan inte fungera utan samarbete med kommuner och frivilligorganisationer samt övriga myndigheter.

3 3 Arbetsgrupp Vårdprogram Missbruk och Beroende Axen Åsa Sjuksköterska Närsjukvården Väster Bergström Jörgen Sjuksköterska Närsjukvården Centrala Blomberg Carina Distriktssköterska Närsjukvården Väster Holmberg Victoria Kurator Länspsykiatrin i Östergötland Johansson Agneta Sjuksköterska Närsjukvården Väster Käll Kerstin Överläkare Närsjukvården Centrala Olsson Ingrid Sjuksköterska Närsjukvården Centrala Portugués Annika Sjuksköterska Närsjukvården Öster Söderberg Gidhagen Ylva Psykoterapeut/Kurator Närsjukvården Öster Thienemann Ursula Verksamhetschef Närsjukvården Öster

4 4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 2 ARBETSGRUPP VÅRDPROGRAM MISSBRUK OCH BEROENDE... 3 FÖRKORTNINGAR... 7 Definitioner av missbruk och beroende... 8 Missbruk enligt DSM-IV... 8 Substansberoende enligt DSM-IV... 8 Skadligt bruk enligt ICD-10 (WHO)... 9 Beroende enligt ICD-10 (WHO)... 9 Riskbruk... 9 BAKGRUND INLEDNING BEROENDESKAPANDE LÄKEMEDEL; LUGNANDE MEDEL OCH SÖMNMEDEL (BENSODIAZEPINER OCH BENSODIAZEPINANALOGER) FARMAKOKINETIK FÖRDELAR OCH NACKDELAR MED BENSODIAZEPINER OCH BENSODIAZEPINANALOGER KLINISKA SYMTOM AV BIVERKNINGAR OCH ABSTINENS EFFEKTER LÅGDOS- OCH HÖGDOSBEROENDE TECKEN PÅ BEGYNNANDE BEROENDE INCIDENS OCH PREVALENS RIKTLINJER FÖR BENSODIAZEPINBEHANDLING GRAVIDITET OCH LÄKEMEDELSBEROENDE/MISSBRUK HUR SKA DE LÄKEMEDELSBEROENDE PATIENTERNA TAS OM HAND? Vilken utredning bör ske inom primärvården? Riktlinjer för bensodiazepinnedtrappning samt omvårdnadsaspekter UTVECKLINGS OCH FORSKNINGSBEHOV... 22

5 5 FORSKNINGSPROJEKT SMÄRTSTILLANDE LÄKEMEDEL S.K. ANALGETIKA EXEMPEL PÅ CENTRALT VERKANDE OCH PERIFERT VERKANDE OPIOIDER ICKE RECEPTBELAGDA SMÄRTSTILLANDE LÄKEMEDEL RIKTLINJER FÖR VAL AV OPIOIDER ANALGETIKA Biverkningar och effekter av långtidsanvändning Riskfaktorer vid förskrivning av opioider SIGNALER ATT BEAKTA VID OPIOIDBEHANDLING BEHANDLING AV ANALGETIKABEROENDE När ska specialist kopplas in? När remittera till beroendespecialist? Riktlinjer för analgetikanedtrappning och omvårdnadsaspekter Specialistbehandling: Metadon och buprenorfin Nedtrappning av analgetika i kombination med bensodiazepiner BEHANDLING AV BLANDMISSBRUK TERAPEUTISKT FÖRHÅLLNINGSSÄTT ANHÖRIGA REFERENSER LÄNKLISTA Anhörigstöd och föreningar... 36

6 6 FÖRORD De länsövergripande vårdprogrammen i Östergötlands läns landsting skall vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vårdarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. Syftet är att skapa förutsättningar för en god och jämlik vård för länets invånare. Arbetet med vårdprogram inom missbruk och beroende inleddes av en arbetsgrupp tillsatt av Christina Karlsson, dåvarande chef för Länspsykiatriskt centrum, år Arbetsgruppen har haft en bred förankring i verksamheten både med representation från de tre länsdelarna samt med olika professioner. Utkasten till vårdprogrammen har varit på remiss inom verksamheterna och därefter har de slutgiltiga versionerna färdigställts. Avsikten med dessa vårdprogram är att få en gemensam plattform för Östergötlands läns landstings missbruks och beroendevård. Vårdprogrammen utgår från Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (2007) och ambitionen är att spegla den aktuella kunskapen inom området. Implementeringen på lokal nivå kommer att leda till vårdprocessprogram som är mer detaljerade och anpassade till de lokala förutsättningarna och behoven, inte minst med utgångspunkt i hur samverkan med de övriga aktörerna ser ut i övriga länsdelar. Innehållet i vårdprogrammen i framtiden kommer med stor sannolikhet att påverkas av bland annat den översyn av missbruks- och beroendevård som har inletts på regeringens uppdrag och fokuserar på följande fyra huvudområden: individens ställning och tillgängligheten till vården, kompetens och kvalitet, ansvar och huvudmannaskap samt vård och behandling under tvång. Även den nära förestående revideringen av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks och beroendevård kommer att kräva en anpassning av programmen.. Missbruks och beroendevården påverkas dessutom av en mängd andra faktorer. Dryckmönster har förändrats, bruk av alkohol och andra psykoaktiva preparat kommer sannolikt att öka även i fortsättningen såsom tillkomst av nya psykoaktiva substanser, vilket kan leda till nya patientgrupper och nya vårdbehov. Även flera överskottsbeteenden som numera klassas som beroende, bl.a. spel, shopping, osv. kan leda till nya uppdrag för den specialiserade beroendevården. Missbruks- och beroendevården är ett komplext område som befinner sig i ett intensivt utvecklingsskede. Statsmakten har de senaste åren riktat stor uppmärksamhet till området samtidigt som kunskapsutvecklingen ger förutsättningar för att insatser i allt högre utsträckning ger goda resultat för den enskilde. Det bådar för en beroendevård som kontinuerligt utvecklas och förbättras, vilket kommer att speglas i en ständig anpassning av vårdprogrammen. Roberto Felizia Håkan Samuelsson Ursula Thienemann Verksamhetschef Verksamhetschef Verksamhetschef Beroendekliniken Psykiatri och Beroendekliniken Närsjukvården i Habiliteringsenheten Närsjukvården i Centrala Östergötland Närsjukvården i Östra Östergötland Västra Östergötland

7 7 FÖRKORTNINGAR ADAD ASI AUDIT BIB CAGE CAN CIWA-AR CRA CUS DSM-IV FRAMES HSL HVB ICD-10 LOB LPT LVM LVU MI NIAAA SBU SoL SoRAD TLFB WHO Adolescent Drug Abuse Diagnosis Addiction Severity Index Alcohol Use Disorders Identification Test Bedömningsinstrument inom behandling och forskning (Statens Institutionsstyrelse) Cut down, Annoyed, Guilty and Eyeopener Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning Clinical Institute Withdrawal Assessment - Alcohol Community Reinforcement Approach Centrum för utvärdering av socialt arbete Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Feed-back, Responsibility, Advice, Menu, Empathy, Self-efficacy (motiverande samtalsmetod) Hälso- och sjukvårdslagen Hem för vård och boende International Classification of Diseases Lagen om omhändertagande av berusade personer Lag om psykiatrisk tvångsvård Lagen om vård av missbrukare i vissa fall Lagen om vård av unga i särskilda fall Motivational Interviewing National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (USA) Statens beredning för medicinsk utvärdering Socialtjänstlagen Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning, Stockholms Universitet Time-line Follow-Back (anamnesmetod) World Health Organization

8 8 DIAGNOSKRITERIER Definitioner av missbruk och beroende Definitionerna av vad som ska avses med missbruk respektive beroende är under ständig utveckling. Man använder sig allmänt av ICD-10 eller DSM-IV. Klassifikationerna överrensstämmer till stor del och har det mesta gemensamt. Det finns dock några skillnader. ICD-10 skiljer på beroende och skadligt bruk medan DSM-IV använder begreppen beroende och missbruk. Enligt ICD-10 kan diagnosen skadligt bruk bara vara aktuell om ett missbruksmönster föreligger som leder till faktiska skador för hälsan, psykiskt eller fysiskt. Något sådant krav finns inte i DSM-IV. Observera att med drog/substans åsyftas såväl alkohol och narkotika som andra beroendeskapande substanser t.ex. vissa läkemedel. Missbruk enligt DSM-IV A. Ett maladaptivt substansmissbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig i uttryck i minst ett av följande kriterier under en och samma tolvmånadersperiod. 1. Upprepat substansbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet (t.ex. substansrelaterad upprepad arbetsfrånvaro eller dåliga arbetsprestationer; substansrelaterad frånvaro, avstängning eller relegering från skola; substansrelaterad vanskötsel av barn och hushåll). 2. Upprepat substansmissbruk i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada (t.ex. substanspåverkan i samband med bilkörning, arbete med maskiner). 3. Upprepade substansrelaterade problem med rättvisan (t.ex. att vid upprepade tillfällen bli arresterad för substansrelaterat störande beteende). Fortsatt substansbruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellankänslig natur orsakade eller förstärkta av substanseffekterna (t.ex. slagsmål, gräl med partnern om följderna av berusning). B. Symtomen har aldrig uppfyllt kriterierna för beroende för denna substans. Substansberoende enligt DSM-IV Ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst tre följande kriterier under loppet av en och samma tolvmånadersperiod: 1. Tolerans, definierat som endera av följande: a) ett behov av påtagligt ökad mängd av substansen för att uppnå rus eller annan önskad effekt b) påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av samma mängd av substansen.

9 9 2. Abstinens, vilket visar sig i något av följande: a) abstinenssymtom som är karaktäristiska för substansen (anges under abstinenskriterium A och B för de olika substanserna) b) samma substans (eller en liknande substans) intas i syfte att lindra eller undvika abstinenssymtom. 3. Substansen används ofta i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs. 4. Det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket. 5) Mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen (t.ex. att besöka flera olika läkare för att få recept), nyttja substansen eller hämta sig från substansbrukets effekter. 6) Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av substansbruket. 7) Bruket av substansen fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av substansen (t.ex. fortsatt drickande trots vetskap om magsår som förvärras av alkoholen). Specificera om: med fysiskt beroende: belägg för tolerans eller abstinens (dvs. endera av kriterium (1) eller (2) föreligger) utan fysiskt beroende: inga belägg för tolerans eller abstinens (dvs. varken kriterium (1) eller (2) föreligger) Skadligt bruk enligt ICD-10 (WHO) Bruk av psykoaktiva substanser på ett sätt som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk (som hepatit vid intravenöst missbruk) eller psykisk (som depressionsperioder sekundärt till hög alkoholkonsumtion). Beroende enligt ICD-10 (WHO) En grupp kognitiva och psykologiska fenomen samt beteendefenomen som utvecklas efter återkommande substansanvändning och som i typiska fall innefattar: 1. stark längtan efter drogen 2. svårigheter att kontrollera intaget 3. fortsatt användning trots skadliga effekter 4. prioritering av substansanvändning högre än andra aktiviteter och förpliktelser 5. ökad tolerans och ibland fysiska abstinenssymtom Beroendesyndromet kan gälla en specifik psykoaktiv substans (som t.ex. alkohol), en klass av substanser (som t.ex.opiater) eller flera farmakologiskt olika psykoaktiva substanser. Riskbruk Slutligen finns ytterligare en term, riskbruk, som har börjat användas på senare år. Den finns inte upptagen i något klassifikationssystem och är därför ingen medicinsk diagnos. Termen riskbruk pekar emellertid på det faktum att bruk av psykoaktiva substanser innebär risker och faror för den enskilde individen som kan bli svåra att hantera på sikt.

10 10 Vad alkohol beträffar finns rekommendationer för hur hög konsumtionen får vara för att den inte skall skada hälsan. I FASS finns rekommenderade doser för ordination av lugnande, sömngivande och smärtstillande läkemedel. Överskrids dessa rekommendationer och doseringar så innebär det ett riskbruk. Några sådana rekommendationer finns naturligtvis inte för bruk av narkotika, med de få undantag då narkotika används i medicinska sammanhang. Här gäller istället att varje bruk av narkotika, dvs. illegalt bruk av droger, är ett riskbruk. Detta gäller även för psykoaktiva substanser som ännu inte hunnit bli narkotikaklassificerade.

11 11 Bakgrund Som utgångspunkt för ett vårdprogram avseende terapeutiskt beroende har i första hand används Allmänna råd från Socialstyrelsen 1990:7, Regionalt Vårdprogram Läkemedelsberoende, Stockholms läns landsting 2004, NEPI:s rapporter Användning av lugnande medel och sömnmedel i Sverige och Bensodiazepiner och deras analoger Användning Beroende Styrfaktorer samt rapport skriven i samarbete med Statens Folkhälsoinstitut Beroendeskapande läkemedel ett folkhälsoproblem som ökar. Syftet med vårdprogrammet är att ge en översikt om bruket och beroendet av lugnande mediciner, sömnmedel och smärtstillande medel. Det övergripande målet bör vara att minska beroendet och missbruket av lugnande medel, sömnmedel och smärtstillande medel. Detta sker genom att: sprida kunskap om beroendets art och karaktär samt bidra med utbildning så att en god behandling kan erbjudas medverka till en medvetenhet och ett förhållningssätt så att en adekvat förskrivning av dessa läkemedel etableras tydliggöra patientgruppen som drabbas Inledning Varje år blir ett antal människor i Sverige beroende av lugnande och sömnmedel som de fått legalt förskrivna genom sjukvården. Antalet läkemedelsberoende i Sverige kan uppskattas till mellan och Dessa siffror hänvisar till beroendeframkallande lugnande medel och sömnmedel (bensodiasepiner och deras analoger Stilnoct, Imovane, Sonata) och är oprecisa därför att en stor del av problemet är dolt. De flesta skäms och berättar inte ens för anhöriga och vänner att de inte kan sluta med sina tabletter, än mindre för sin läkare. I Sverige förekommer bensodiasepiner och deras analoger på recept vid drygt tre miljoner recepttillfällen per år. Användningen av lugnande och sömnmedel baseras på försäljningsstatistik och är ingen säker indikator på konsumtionen (Apoteksbolaget, Årlig utgåva). Av den totala förskrivningen sker endast 10 % inom den slutna sjukvården. Psykiater står för ca 20 % och allmänläkare förskriver ca 70 %. Enligt Apoteksbolaget förskrivs lugnande och sömnmedel framför allt till patienter med lättare psykiska besvär som depressioner och sömnstörning i samband med krisreaktioner och som muskelavslappande. Kvinnor dominerar konsumtionen, vilket kan förklaras med att kvinnors liv innehåller perioder med psykisk belastning och traditionell kvinnlig könsroll. Kvinnor söker i högre omfattning än män hjälp för ångest, oro och sömnsvårigheter och kvinnor har, genom sin livscykel, oftare anledning att söka läkare. Lugnande och sömnmedel förskrivs till alla åldersgrupper men framförallt till äldre. Användningen av sömnmedel ökar och förskrivs i ökande grad även till yngre. Eftersom bensodiazepiner och deras analoger är receptbelagda bidrar läkarens förskrivningsmönster och val av behandlingsstrategi till att läkemedelsberoende kan uppstå. Allt fler människor lider av svår långvarig smärta. Smärta orsakar stort lidande hos den drabbade individen samtidigt som vårdkostnader och långvariga sjukskrivningar medför stora samhällsekonomiska kostnader. År 2003 publicerade Riksförsäkringsverket en studie som visar att sjukskrivna använder betydligt mer starka smärtstillande (analgetika) och sömn- eller lugnande läkemedel ( bensodiazepiner och dess analoger) än andra. Användningen av starka opioider i Sverige vid såväl cancer som vid icke-cancerrelaterade smärttillstånd har ökat

12 12 sedan Inom primärvården omfattar långvariga smärttillstånd som föranleder någon medicinsk åtgärd ca % av patienterna. Nästan 40 % av dessa har smärta som varat längre än tre månader. Medelåldern har rapporterats ligga på 56 år men samtliga åldersgrupper är representerade. Att ständigt behöva se till att få nya tabletter upplevs förnedrande. De psykiska symtomen på läkemedelsberoende kan också misstolkas som psykisk sjukdom eller personlighetsstörning, vilket kan minska möjligheten att få adekvat hjälp. Inte sällan erbjuds istället mera läkemedel. Behovet av klara, enhetliga och mera restriktiva förskrivningsråd framstår allt tydligare. Tidigare var prognosen vid läkemedelsberoende dyster och det var svårt för patienterna att få adekvat vård. Senare erfarenheter visar att prognosen för läkemedelsberoende patienter avsevärt förbättrats genom en integrerad behandling med långsam individuellt anpassad nedtrappning, psykosocialt stöd och hjälp till rehabilitering. På ett flertal platser finns numer hjälp att få och inom Östergötland läns landsting erbjuds behandling vid Beroendekliniken i Linköping, som har en lång erfarenhet av att möta patienter med utvecklat läkemedelsberoende. Samverkan såväl inom sjukvården och i vårdkedjan bör vara naturlig. Även andra samverkanspartners som försäkringskassan, ev. arbetsgivare och socialtjänsten kan vara aktuella. Det råder idag samstämmighet om att bruket av beroendeframkallande läkemedel kan påverka i negativ mening och att det därför bör omfattas av förebyggande strategier inom folkhälsoarbetet. Såväl internationell som nationell forskning har dock övertygande visat att användningen av narkotikaklassade läkemedel kan ge upphov till, eller förstärka redan existerande, ohälsa. Trots detta utelämnades läkemedelsberoendet helt i den folkhälsoproposition (2002/03:35) som Riksdagen antog den 16 april Inget nämns här om narkotikaklassade läkemedel och vilka åtgärder som bör företas för att minska eventuella skadeverkningar på grund av användning av sådana. I Nationella folkhälsokommitténs slutbetänkande (SOU 2000:91) som föregick folkhälsopropositionen utreddes läkemedelsberoende som ett eget område vid sidan av tobak, alkohol och narkotika och särskilda förslag till åtgärder framfördes. Där fastslogs bland annat att det finns ett mycket stort behov av studier som visar omfattningen och utbredningen av beroende och missbruk av beroendeframkallande läkemedel. Vidare fastslogs följande mål för folkhälsoarbetet: 1. Minskat beroende och missbruk av bensodiazepiner och narkotiska analgetika i befolkningen. En mer restriktiv receptförskrivning som reducerar tillgängligheten av dessa medel. Ökad information till allmänheten och till läkarna om riskerna med förskrivning av bensodiazepiner och narkotiska analgetika, samt alternativa behandlingsformer. 2. Behovet av ett läkemedelsregister bör utredas. Läkemedelsverket och Socialstyrelsen ställde sig bakom kommitténs betänkande. Socialvetenskapliga forskningsrådet och Sveriges farmacevtförbund ansåg att läkemedelsberoende i första hand skulle hänföras till hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. I folkhälsopropositionen är emellertid inte läkemedelsberoende omnämnt i det målområde som berör hälso- och sjukvården. Narkotiska läkemedel och negativa konsekvenser av användningen av dessa berörs överhuvudtaget inte i folkhälsopropositionen. Ingen förklaring ges till att Nationella folkhälsokommitténs förslag gällande läkemedelsberoende inte beaktades. För att uppmärksamma att frånvaron av läkemedelsberoende i

13 13 folkhälsopropositionen föreligger utkom en rapport 2006 skriven i samarbete med Statens Folkhälsoinstitut med syfte att lämna ett fördjupat underlag till en diskussion om läkemedelsberoende hos den vanlige patienten och att uppskatta problemets storlek i Sverige. Utifrån beräkningar som gjorts i rapporten konstaterades att läkemedelsberoende utgör ett omfattande problem i Sverige. Ofta kan det vara svårt att skilja ut de läkemedelsberoende besvären från andra sjukdomar vilket medför att problemet till viss del är dolt. De åtgärder som är nödvändiga att vidtas ligger framför allt inom sjuk- och hälsovårdens område. Personer som utvecklat läkemedelsberoende måste identifieras och erbjudas behandling. Läkarna behöver vidareutbildning om läkemedelsberoende för att bli mer restriktiva i receptförskrivningen. Alternativa behandlingsmetoder bör alltid övervägas (Statens Folkhälsoinstitut 2006:05). Eftersom Statens Folkhälsoinstitut ser läkemedelsberoende som ett folkhälsoproblem som ökar är det anmärkningsvärt att inte Socialstyrelsen i de Nationella riktlinjerna för missbruksoch beroendevård har uppmärksammat läkemedelsberoende. Problemet är alldeles för omfattande för att förbises inom missbruksvården och lyfts därför fram som en del i det vårdprogram inom missbruksvården som utarbetas inom Östergötlands läns landsting.

14 14 Beroendeskapande läkemedel; lugnande medel och sömnmedel (bensodiazepiner och bensodiazepinanaloger). Bensodiazepiner är den kemiska benämningen på en grupp läkemedel som har gemensam kemisk grundstruktur och gemensam verkningsmekanism. De binder sig till och aktiverar vissa receptorer i hjärnan och ryggmärgen( bensodiazepinreceptorer ), och receptorernas kroppsegna signalämnen benämns endozepiner. Bensodiazepinreceptorn är en del i det s.k. GABA-receptorkomplexet, som även påverkas av alkohol. De bensodiazepiner som f.n. används i Sverige är alprazolam (Alprazolam, Xanor), diazepam (Apozepam, Diazepam, Stesolid), flunitrazepam (Flunitrazepam) lorazepam (Temesta), nitrazepam (Apodorm, Nitrazepam), oxazepam (Oxascand, Sobril) och triazolam (Halcion, Triazolam). Zopiclon (Imovane, Zopiklon), Zolpidem (Stilnoct och Zolpidem) och Zaleplon (Sonata) är läkemedel med bensodiazepinliknande effekt (bensodiazepinanaloger). Kemiskt sätt är analogerna inte bensodiazepiner, men de binder sig till samma receptorer, har samma verkningsmekanism och samma funktion som bensodiazepinerna. Därigenom medför de även likartade risker för beroende. Medlen har en mycket stor terapeutisk bredd och är ur intoxikationssynpunkt mycket säkra. Dödsfall efter överdosering ses i stort sett endast vid blandintoxikationer, men har emellertid rapporterats i samband med isolerad överdosering av vissa kortverkande bensodiazepiner. Olika bensodiazepinpreparat marknadsförs för olika indikationer, men det farmakodynamiska underlaget för denna urskiljning i olika indikationsområden är bristfällig. Således har preparat som marknadsförs som sömnmedel (bl a nitrazepam och flunitrazepam) effekter som är tämligen likartade de som erhålles vid behandling med preparat som marknadsförs som ångestlindrande ( bla diazepam, alprazolam och oxazepam). Medlen skiljer sig främst genom sina farmakokinetiska egenskaper ( d v s omsättning i kroppen). Medel som används som sömnmedel har oftast en snabbare insättande effekt. En snabbt insättande effekt har associerats med ökad risk för beroende. Det är dokumenterat att bensodiazepiner särskilt vid långtidsbruk nedsätter kognitiva funktioner som bl. a minnet och koncentrationen (Bergman, Borg, Holm 1980, Borg et al. 1987, Tönne, Hiltunen, Vikander, Engelbrektsson, H Bergman, K Bergman, Leifman, Borg 1995, Pecknold 2000). Omfattningen av dessa problem är dock inte utredda. Preparatens effekt vid ångest och oro har huvudsakligen dokumenterats på psykiatriska patientklientel i kortidsstudier. Därför har bensodiazepinernas bruk vid lättare symtom ifrågasatts, symtom som främst behandlas inom allmänmedicinen. Farmakokinetik Det som skiljer de olika preparaten inom gruppen bensodiazepiner är framförallt deras olika farmakokinetik. Absortion. Ju snabbare absorbtion, desto kortare tid tills effekttillslag uppnås. Diazepam absorberas långsamt vid tillförsel i form av suppositorier, men mycket snabbt jamförbart med i.v. efter tillförsel med klysma. Efter i.m. tillförsel är absorbtionen långsam, då en depåeffekt i muskulaturen uppnås.

15 15 Clearence minskar för flera preparat med stigande ålder. Detta är naturligtvis kliniskt intressant, liksom att distributionsvolymen ökar med åldersbetingad ökad fetthalt. Aktiva metaboliter bildas av alprazolam, midazolam, diazepam och flunitrazepam. De flesta av dessa metaboliter har längre eliminationshalveringstid än modersubstansen. Lorazepam, nitrazepam och oxazepam bildar inte några aktiva metaboliter. Fördelar och nackdelar med bensodiazepiner och bensodiazepinanaloger Läkemedlen har god effekt. De har få interaktioner och orsakar få biverkningar. Läkemedlen är vanebildande, orsakar neuropsykologisk funktionsnedsättning, toleransutveckling och abstinenssymtom. Kliniska symtom av biverkningar och abstinens Dr R F Peart publicerade år 2000 en litteraturstudie omfattande studier, som lyfter fram bensodiazepinernas negativa effekter. 500 olika biverkningar har rapporterats till MCA (Medicines Control Agency, Storbritannien) och FDA (Food and Drug Administration, USA) och många symtom är direkt kopplade till den terapeutiska funktionen t ex förvärrad ångest, förvärrade insomningssvårigheter, musculoskeletala problem, epileptiska anfall och kognitiv försämring. Studier framhåller en rad negativa reaktioner såsom trötthet, förvirring, ataxi, depressivitet, desorientering, sväljningssvårigheter, dysartri, koncentrationssvårigheter, skakningar förändringar i känslolivet, inkontinens, illamående, kräkningar, diarré och förhöjd salivutsöndring, hudutslag, nässelutslag, klåda, leucopeni, minnesförlust, paradoxala reaktioner, synförändringar, dubbelseende, nystagmus, hörselförändringar, andningsdepression, hypertoni, hypotoni, bradycardi, tachycardi, förändrat medvetandetillstånd, med en förändrad syn på sig själv, på andra och på ens omgivning och relationer. Den mest rapporterade biverkningen i Kanada (omkring 50 %)är encefalopati, dvs organisk hjärnskada. Denna sjukdom kan yttra sig som toxisk psykos eller toxisk mani som WHO definierat som ett kroniskt förgiftningstillstånd skapat av upprepad konsumtion av en drog som är skadlig för individen eller samhället. Förekomsten av förlängd abstinens är numera erkänd och studier visar att åtminstone 30 % av de bensodiazepinberoende patienterna upplever förlängd abstinens och det ökar nästan till 100 % för de kroniskt beroende patienterna. Studien visar också att den förlängda abstinensen orsakar en rad fysiska och psykologiska symtom såsom paranoia, storhetsvansinne, skakningar, darrningar, myrkrypningar, depression, beteendestörningar, humörsvängningar, huvudvärk irritabilitet, insomningssvårigheter, ångest, olustkänslor, koncentrationssvårigheter, mag- och tarmproblem, underlivsbesvär, domningar, depersonalisation, overklighetskänslor, känslomässig instabilitet, känselförändringar, perceptuella förändringar, hörselförändringar, tinnitus, stresskänslighet, ostadighet, spänningar i nacke, neuromuskulära problem, sprängande huvudvärk, fobier, panik, tvångstankar och hjärtklappning. Olika studier har visat att den förlängda abstinensen till stor del är orsak till många återfall från 30 % -70 % upp till fem år efter avslutad medicinering. Patienter som tidigare använt bensodiazepiner kommer förmodligen inte reagera normalt på dessa läkemedel efter att de slutat med dem. Studier framhåller även att det är nödvändigt med försiktig hantering av förlängd abstinens och den bör innefatta hjälp från läkare, familj, vänner, stödgrupper, stresshantering, kognitiv

16 16 beteendeterapi, kunskap och information för att hjälpa patienten att komma tillrätta med sin nya livssituation. Det har tagit många år att erkänna och acceptera det terapeutiska beroende och vi kan idag se en liknande reaktion vad gäller den förlängda abstinensen. Ofta påtalas att symtomen är tecken på att den ursprungliga sjukdomen återkommer, latenta mentala problem framkallas av läkemedlen eller att patienten lider av personlighetsstörning. Studier där man kontrollerat journalerna för att ta reda på vilken diagnos som ligger till grund för förskrivningen har visat att åtminstone 85 % av förskrivningarna inte orsakats av psykiatrisk sjukdom. Det finns heller inga bevis för att personliga egenskaper eller karaktäristika disponerar någon för beroende. De studier som gjorts före, under och efter beroendeutveckling visar inget sådant samband. Alla aspekter på läkemedelsberoende kan till fullo förklaras av biokemiska faktorer. Påståendet att medicinerna avslöjar latenta problem är obevisat, ohållbart och ovetenskapligt. Vad som går att bevisa är att psykoaktiva läkemedel orsakar psykiatriska störningar och ger tydliga personlighetsförändringar (Peart 2000). Effekter Bensodiazepiner och deras analoger är ångestdämpande sömngivande muskelavslappande kramplösande har låg toxicitet. Den låga toxiciteten gäller dock endast under förutsättning av att inga andra medel intas samtidigt; kombination med t ex alkohol, analgetika och/eller antidepressiva kan få mycket allvarliga konsekvenser. Lågdos- och högdosberoende Bensodiazepiner eller deras analoger givna kontinuerligt och enligt FASS-dos kan orsaka vanebildning och beroende med ett successivt utvecklande av abstinenssymtom d v s lågdosberoende särskilt efter längre tids bruk (Smith 1984, Winokur et al 1980, Covi, Lipman, Pattison, Derogatis, Uhlenhuth 1973, Roche Product Limited 1999), men kan även uppkomma redan efter en kort tids medicinering d v s 4-6 veckors bruk. Enligt beräkningar utvecklar % av patienterna ett lågdosberoende. Abstinensreaktionen riskerar att bli feltolkad som recidiv av patientens oro och ångest och detta kan tas som intäkt för fortsatt medicinering. Flera av patienterna som utvecklar ett lågdosberoende ökar efter hand sin tablettdos. En dosökning hjälper tillfälligt mot symtomen. Bensodiasepinerna och analogerna är psykologiskt beroendeskapande och kan ge upphov till en fixering till medlet. Individens oförmåga att leva sitt liv utan tillgång till medlet har också hänförts till det psykologiska beroendet. Högdosberoende skulle då definieras som beroende av läkemedel i doser över rekommenderad terapeutisk dos (Martinez Cano et al 1996). I de allra flesta fall skapas ett läkemedelsberoende via en legal ofta långvarig förskrivning (Riska, Barter och Gormac 1996, Harris och Dajda 1996, Sermansky 1996, Buetow, Sibbald, Cantrill och Halliwell 1996). Majoriteten av patienter som söker hjälp på Beroendekliniken i Linköping har fått sina läkemedel via legal förskrivning och har i regel enbart en förskrivande läkare. Däremot är det mer vanligt att patienter som överförbrukar läkemedel har flera förskrivande läkare. Gränsen mellan bruk, beroende och missbruk när det gäller läkemedel är

17 17 ofta oskarp. Terapeutisk dos kan innebära beroende. De allra flesta patienter följer rekommenderad dosering varför termen beroende, istället för missbruk, bör användas i dialogen med patienten. Även till den illegala marknaden sker läckage av legalt förskrivna läkemedel. Läkemedlen missbrukas då i kombination med andra droger i huvudsak för att förstärka effekten eller för att dämpa den ångest som drogerna orsakat. Tecken på begynnande beroende Effekten av medicinen på symtomen blir svagare eller är kortvarigare. Utsättningssymtom uppträder när medicinen minskas eller avslutas. Tidiga tecken på beroende kan vara svåra att ringa in varför följande frågor kan vara till hjälp: Har patienten överskridit ordinerad dos eller underskridit doseringsintervall? Finns det tecken på ett parallellt alkoholmissbruk eller annat drogintag? Korstolerans med alkohol kan medföra att patienten dämpar bensodiazepinabstinensen med alkohol. Har patientens liv påverkats på något sätt? Finns tecken på ökad isolering, nedstämdhet, sömnsvårigheter eller personlighetsförändring? Har patienten känt utsättningssymtom om den vanliga dosen inte tillförts. Har patienten sökt läkare för olika psykosomatiska besvär vilket kan vara tecken på toleransutveckling eller abstinens. Missbruks och beroendeutveckling, debutpreparat, orsak till varför patienten fick läkemedlet utskrivet, från vilken ålder regelbundet bruk? Finns tecken på överdosering? Förekommer flera förskrivande läkare? Tidigare behandlingsförsök? Om flera droger finns parallellt försök identifiera huvuddrogen. Efterfråga patientens egen upplevelse av ev missbruksidentitet. Vid fler än två ja finns anledning att överväga fortsatt rådgivning och motivationssamtal med målsättning nedtrappning och medicinutsättning. Incidens och prevalens Utbredningen okänd, endast indirekta uppskattningar föreligger. Enligt Jämtlandsstudien är ca 2,5 % av befolkningen regelbundna konsumenter av BDZ (Boetthius och Westerholm 1979). Av dem som första gången fick recept hade - ca 15 % ett regelbundet uttag med konventionell dosering fem år och senare - 1 % ett regelbundet uttag med förhöjd dosering fem år senare publicerade NEPI en rapport genomförd i samverkan med Läkemedelskommittén i Jönköpings län och Läkemedelsrådet i Skåne beträffande omfattningen av beroende av BDZ och deras analoger (Melander 2002). En enkät skickades ut till patienter med förnyade recept på dessa läkemedel. Tre av fyra patienter uppgav att det stått på sådan medicin i mer än ett år och var tredje över fem år. Flertalet av dem hade försökt avsluta medicineringen utan att lyckas. Fler än hälften ansåg sig vara beroende, och uppkomsten av beroende syntes främst betingas av själva användningen av medlen och längden härav, snarare än av individuella karaktäristika eller socioekonomiska faktorer. Användningen ökade med åldern och var vanligare hos kvinnor än hos män. Studien fastställde att 5-20 % av de vuxna svenskarna med variation för ålder och kön dagligen använder lugnande eller sömnmedel.

18 genomförde Försäkringskassan i Stockholms län en studie som syftade till att öka förståelsen för de sjukskrivnas situation vad gäller användningen av lugnande medel och sömnmedicin. Resultaten visar bland annat att regelbunden användning av lugnande medel och sömnmedicin var hög bland dem som varit sjukskrivna sex månader eller mer: 18 % använde sömnmedel regelbundet och 17 % lugnande medel regelbundet (Westerlund-Muz, Larsson, Lilja och Melander 1996) genomförde Försäkringskassan i Stockholms län en studie som syftade till att ge perspektiv på användningen av sömnmedel och lugnande medel bland friskskrivna efter en sjukskrivningsperiod på sex månader eller mer: 10 % använde sömnmedel regelbundet och 9 % använde lugnande medel regelbundet (Westerlund-Muz, Larsson, Lilja och Melander 1996). Riksförsäkringsverket publicerade en studie 2003 (Jonasson) som bygger på en enkätundersökning till sjukskrivna som påbörjades Enligt RFV-studien använde 18 % av de sjukskrivna smärtstillande, sömn- och lugnande medel. Av dem som varit sjukskrivna mer än ett år använde 39 % läkemedel, medan 13 % av dem som varit sjukskrivna mindre än ett år var läkemedelsanvändare. Av användarna hade 18 % utvecklat ett beroende av sin medicin, medan 11 procent var fysiologiskt tillvanda, total 31 %. Jonasson (1996) visade i samma studie, att 5 % av normalbefolkningen, som inte var sjukskrivna vid enkättillfället, regelbundet använde smärtstillande, sömn- och lugnande tabletter. Enligt Läkemedelsregistret, Epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen förskrevs 2007 i Östergötlands län sömnmedel och lugnande medel ( N05C) till patienter ( till kvinnor och 9960 till män), lugnande medel, ataraktika (N05B) till patienter ( kvinnor och 7996 män). Enligt samma källa förskrevs 2007 i Östergötlands län opioider (N02A) till patienter ( kvinnor och män) övriga analgetika och antipyretika (N02B) till patienter ( kvinnor och män). Beträffande förekomsten av beroende/missbruk av analgetika finns det inga prevalenssiffror i Skandinavien. Prevalensen tycks korrelerad till förskrivningens omfattning. Erfarenheter från de svenska enheterna inom den specialiserade beroendevården talar för att bland analgetika är kodein det mest förekommande preparatet. Beroendekliniken i Linköping har under senare år uppmärksammat en ökad tillströmning av patienter med utvecklat beroende av Tramadol, OxyContin och Oxynorm. Riktlinjer för bensodiazepinbehandling Både inom och utanför psykiatrin framstår bensodiazepinerna som oöverträffade farmakologiska redskap vad gäller snabb och effektiv lindring vid olika former av oro, ångest och sömnbesvär. Denna uppfattning har också fog för sig, men både läkare och patient måste samtidigt vara medvetna om behandlingens begränsningar och risker. Många patienter behandlas med bensodiazepiner och bensodiazepinanaloger under många månader och ibland år. Samtidigt saknas undersökningar som visar att läkemedlen har positiv effekt mer än omkring tre månader. Det kan således inte uteslutas att den positiva effekt som iakttas efter längre tids behandling snarare är kupering av abstinenssymtom som uppstår i samband med toleransutveckling eller som skulle uppstå om tillförseln av medlet avbröts. Det innebär att behandling längre än tre månader bör undvikas. Risken för beroendeutveckling ökar ju längre bensodiazepintillförseln pågår. Studier visar att regelbunden tillförsel av konventionella doser kan ge minnesstörningar och andra tecken på försämrad kognitiv

19 19 funktion. Bensodiazepiner påverkar både muskelspänning, balansfunktion och reaktionstid. Risk för fallolyckor ökar, med ökad risk för lårbenshalsfraktur. Detta gäller främst äldre personer, som därtill är de som oftast exponeras och även har en långsammare elimination av bensodiazepiner, vilket ger ytterligare argument för restriktiv förskrivning. Långvarig bensodiazepintillförsel begränsar en individs sociala kapacitet och funktion och därför kan bensodiazepiner motverka en individs möjligheter att återgå i arbete efter sjukdom eller arbetslöshet. De kan också öka risken för sjukdomar som kan hänföras till bristfälliga sociala nätverk. Depression medför ofta oro, ångest och sömnsvårigheter, vilket kan leda till att de senare symtomen behandlas men inte grundsjukdomen (Melander 1996). NEPI har utkommit med två rapporter som utifrån resultat framlagt följande riktlinjer vid förskrivning av bensodiazepiner och dess analoger: Förskrivning för längre tid än tre månader bör ske i extrema undantagsfall; därför bör bensodiazepiner aldrig itereras då risken för uppkomst av beroende av bensodiazepiner och analoger är stor så snart medicineringen är annat än tillfällig. Den väsentliga styrfaktorn för uppkomsten av sådant beroende är själva medicineringen och dess längd. Om särskilda skäl för längre tids tillförsel synes föreligga bör dessa tydligt framgå i journalen, och patienten bör särskilt uppmärksammas på riskerna. Patienten måste få klart för sig att de aktuella medlen endast ger en tillfällig hjälp och att risken för vanebildning vid längre tids regelbunden användning är mycket stor. Det är angeläget att åstadkomma en mer restriktiv och i tid starkt begränsad förskrivning av dessa medel. Behandlande läkare måste ägna mer tid åt analys av patientens oro, ångest och sömnbesvär och söka vidta andra åtgärder än förskrivning av bensodiazepiner och analoger. Det bör alltid undersökas om oro, ångest och/eller sömnbesvär är sekundära till en depression; om så är fallet bör antidepressiv terapi föredras. Varje bensodiazepinförskrivning måste ha godkänd och säkerställd indikation, och denna bör alltid anges i patientens journal tillsammans med ett väl definierat behandlingsmål. Särskild försiktighet bör iakttas vid bensodiazepinförskrivning till äldre individer. Melander konstaterar i sina studier (1996 och 2002) att ökad informationsspridning bör ske om de avsevärda riskerna med långtidsanvändning av bensodiazepiner. Socialstyrelsens allmänna råd (1990:7) har utarbetats för att informera, motverka och förebygga samt att ge råd om behandling. Följande riktlinjer bör kunna utgöra grund för bensodiazepinbehandling: Undvik att skriva ut bensodiazepinpreparat vid de första läkarbesöken. Avvakta effekten av den psykoterapeutiska kontakten Undvik rutinmässig användning av sömnmedel i sluten sjukvård. Förbehåll behandlingen åt svåra fall där stöd och rådgivning inte räcker. Ge om möjligt enbart nattdos för att undvika trötthet och nedsatt reaktionsförmåga under dagen. Lägg fast en maximal dygnsdos. Lägg fast en maximal behandlingstid. Dosera flexibelt

20 20 Använd medicineringen för att vinna terräng i kampen mot ångest; kombinera med andra åtgärder som fobiträning, avslappning eller sociala insatser. Sätt ut medicinen successivt för att minska abstinensbesvär. Om långvarig medicinering är ofrånkomligbör läkaren samråda med en psykiater och åtminstone en gång om året pröva att sätta ut medlet. Då andra behandlingsåtgärder inte haft effekt är bensodiazepinpreparat de lämpligaste medlen vid svår ångest och oro. Vid förskrivning mot sömnlöshet respektive mot ångest bör läkaren alltid överväga icke beroendeskapande alternativ såsom antihistaminer eller antidepressiva. Beroendeframkallande psykofarmaka ska förordas med största försiktighet. Beroendeframkallande psykofarmaka bör inte förskrivas till patienter i vissa risksituationer. Bensodiazepinpreparat kan ges vid svårare alkoholabstinens under kontrollerade former vid dagliga besök exempelvis på en specialistmottagning. Läkaren bör vara särskilt försiktig vid förskrivning till: unga patienter och i synnerhet till ungdomar i mognadskris patienter med realångest om inte andra åtgärder samtidigt vidtas patienter som kan förmodas behöva psykofarmaka under lång tid patienter som kräver dosökning patienter som begär upprepad förskrivning patienter med känt eller misstänkt missbruk eller med nära anhörig som är känd missbrukare patienter som läkaren inte känner närmare Graviditet och läkemedelsberoende/missbruk Det finns fortfarande en viss osäkerhet om bruk av beroendeframkallande läkemedel och graviditet med tanke på påverkan på fostret (Bergman et al 1992). Laegrad har i två studier (1992) rapporterat, att medicinering med bensodiazepiner under graviditeten kan ge teratogena skador på fostret Nordlie (1988) har konstaterat att bensodiazepinanvändning under graviditet kan ge floppy infant syndrom och abstinenssymtom hos det nyfödda barnet. Det är väl känt att opiater i samband med graviditet kan ge följdtillstånd som prematur födelse, ökad abortrisk och svåra abstinensreaktioner hos barnet (Nyberg och Allebeck 1993). Vid graviditet hos läkemedelsberoende patienter är det viktigt att samarbeta med expertis inom mödrahälsovården och obstretiken samt eventuellt pediatriken. Hur ska de läkemedelsberoende patienterna tas om hand? Vilken utredning bör ske inom primärvården? Det beroendeframkallande läkemedlets roll i behandlingen bör kontinuerligt utvärderas, minst var tredje månad. Föreligger indikation för fortsatt behandling? Vid misstanke om beroende eller missbruk ska förskrivningen ifrågasättas och diagnosen granskas. Ökat alkoholbruk bör särskilt observeras. Urin- och/eller serumanalys kan komplettera anamnesen.

21 21 Kan det beroendeframkallande läkemedlet eller medlen seponeras och annan behandling erbjudas? I samråd med patienten och i ständig dialog kan nedtrappning påbörjas. Om behandlingen visar sig svår att genomföra eller behandlingsresultaten är otillfredsställande, kan man rådgöra med eller remittera patienten till beroendespecialist. Patienter med ett pågående eller tidigare missbruk av alkohol eller narkotika löper större risk att recidivera i detta missbruk varför patienten kan behöva stöd från beroendeklinik Likaså patienter med tidigare negativa erfarenheter av utsättningssymtom/abstinens eller vid riskabstinens som EP-anfall eller tidigare delirium. Patienter med komplicerade diagnoser av såväl somatisk som psykiatrisk art kan lämpligen remitteras till specialist eller behandling ske i samråd med specialist. Riktlinjer för bensodiazepinnedtrappning samt omvårdnadsaspekter Nedtrappning i öppenvård oftast att föredra. Behandlingen av läkemedelsberoende patienter är ofta långsiktig och patienten bör erbjudas kontakt under hela nedtrappningstiden. Erfarenheten visar att det är betydelsefullt att ha en stödkontakt även efter att den akuta abstinensfasen klingat av (Vikander et al 1993). Särskilt viktigt är samtal utifrån nya erfarenheter att leva utan påverkan av beroendeframkallande läkemedel. Sinnesintryck och upplevelser blir nu starkare än tidigare, ibland skrämmande, och dessa erfarenheter behöver patienten få dela med en erfaren behandlare med dessa kunskaper. Eftersom de kognitiva funktionerna försämrats, minne, koncentration, begreppsbildning och abstraktionsförmåga under och efter läkemedlets utsättning är det viktigt att upprepa informationen och ibland ge skriftliga besked. Fördel om bensodiazepinnedtrappning handhas av personer med kompetens och erfarenhet av bensodiazepinberoende/nedtrappning. Terapeutiskt, stödjande förhållningssätt med informativ pedagogisk inriktning. Trygghet, tydlighet, kontinuitet, tålamod, tilltro, hopp och bekräftelse är viktiga omvårdnadsaspekter. Relativt täta besök åtminstone initialt med 1-2 veckors intervall. Fördel att koppla tid för samtal med nästa nedtrappningssteg. Nedtrappningen behöver individualiseras för att behålla patientens motivation och samarbetsvilja. Föreslå patienten att föra dagboksanteckningar för att tydligare se reaktioner vid tablettintag och symtom mellan nedtrappningarna. Fördela bensodiazepinerna över hela dygnet Använd medel- till långtidsverkande bensodiazepiner. Skifta över från kortverkande till långtidsverkande bensodiazepiner för att underlätta nedtrappningen. Antiepileptika sällan nödvändigt. Antidepressiva sällan indicerat. Höj inte redan nedtrappad dos. Förskriv bensodiazepiner så att de passar besöksintervallen. Öronakupunktur kan vara verksam på abstinenssymtom. Ge en adekvat information om abstinensen. Berätta att symtomen inte är farliga i sig, men kan upplevas skrämmande. Patienten behöver försäkranden om att de som dyker upp tills vidare är att betrakta som abstinens och att de är övergående.

22 22 Ge råd och information av pedagogisk karaktär, undervisning om strategier vid ångestattacker, panik och fobier. Jagstärkande tekniker. Ge känslomässigt stöd till patienten. Tänk på att Du är identifikationsobjekt och en modell för hur problem kan hanteras. Erbjud vid behov stöd och informationssamtal till anhöriga. Psykoterapi först efter nedtrappning så att patienten kan tillgodogöra sig terapin. Utvecklings och forskningsbehov Kognitiva och andra neuropsykologiska funktionsnedsättningar orsakade av bensodiazepiner och dess analoger bör utredas närmare. Den fördröjda abstinensens omfattning bör utredas. Det bör undersökas hur vanligt bensodiazepinberoende är, och vilka faktorer som gynnar uppkomsten av sådant beroende. Det bör undersökas varför kvinnor erhåller bensodiazepiner oftare än män. Sambanden mellan bensodiazepinförskrivning, inkl ålders- och könsfördelning, allmän sjuklighet, psykisk ohälsa inkl depression och suicid samt socioekonomiska förhållanden bör kartläggas. Särskilda informations- och utbildningsinsatser bör vidtas. Forskningsprojekt Neuropsykologiska, personlighetsmässiga och sociala effekter under och efter långvarigt bruk/missbruk av bensodiazepiner. Ovanstående studie pågår på Beroendekliniken i Linköping och syftar till en bred belysning av hur bensodiazepiner påverkar patienterna och inte enbart de kognitiva effekterna av beroendet. Studien är primärt att betrakta som en förstudie syftande till att ta reda på i vilken utsträckning området är forskningsbart och om de instrument och metoder som valts är lämpliga. Samtidigt förväntas resultaten ge underlag för beslut huruvida det finns anledning att iscensätta en större undersökning på området. Smärtstillande läkemedel s.k. analgetika. Allt fler människor lider av svår långvarig smärta. Smärtan orsakar stort lidande hos den drabbade samtidigt som vårdkostnader och långvariga sjukskrivningar medför stora samhällskostnader. Jonasson (2003) har i Riksförsäkringsverkets studie visat, att sjukskrivna använder betydligt mer starka smärtstillande än andra. Vanligast är läkemedel som verkar mot smärta centralt i hjärnan, d v s förmår aktivera opiatreceptorer. Kodein är klassigt och ingår i värktabletter som Citodon, Panocod och Treo comp. Treo comp innehåller dessutom acetylsalicylsyra och kan orsaka magblödningar. Ett annat läkemedel som aktiverar opiatreceptorier är dextropropoxifenbaserade läkemedel. Hit hör Dexofen och Doloxene. Dextropropoxifen medför stor risk för toixicitet särskilt om det kombineras med alkohol och kan orsaka akuta leverskador och död (Thorell, Irestedt, Persson och Sjöberg 1996). Tramadol som finns i Nobligan, Tradolan och Tiparol har en mycket svag bindningsreceptor motsvarande 1/6000 av morfin. Metaboliten binder något bättre men fortfarande är opioideffekten underordnad i jämförelse med noradrenalin och serotonin effekter (Stillner, Kloka listan). Läkemedlet lanserades främst som hämmare av serotonin-