VÅRDPROGRAM MISSBRUK OCH BEROENDE ÅLDERSÖVERGRIPANDE ALKOHOL

Transkript

1 VÅRDPROGRAM MISSBRUK OCH BEROENDE ÅLDERSÖVERGRIPANDE ALKOHOL Dokumenttyp: Vårdprogram Utfärdande PE: Närsjukvården i Östergötland Utfärdande enheter: Primärvården och psykiatrin i Östergötland Huvudförfattare: Agneta Johansson Huvudredaktör: Ylva Söderberg Gidhagen Dokumentnamn: Vårdprogram missbruk, beroende, åldersövergripande Giltigt från och med: Giltigt till och med: Ansvariga och godkänt av: Martin Strömstedt Närsjukvårdsdir. NSÖ Henrich Willander Närsjukvårdsdir NSC Gerd Sandgren Lundström Närsjukvårdsdir NSV Ansvarig för revidering: Huvudförfattaren/huvudredaktören Revisionshistorik: Utgåva nr: Giltig fr.o.m.: Godkänd av (namn, titel) 1 2

2 2 Sammanfattning För att göra vårdprogrammet överskådligt har vi delat in det i fem delar där innehållet är sorterat efter alkohol, läkemedel, narkotika inklusive hälsofarliga varor, ungdomar och missbruk samt samsjuklighet. Det är viktigt att se vårdprogrammets följsamhet med de nationella riktlinjerna och att de är beskrivna så tydligt att det ska vara lätt att välja vårdnivå. För att underlätta för läsaren finns diagnoskriterierna med i inledningen av alkohol, narkotika och läkemedelsdelarna. Val av vårdnivå följer ju också diagnoskriterierna. Vårdprogrammet ska vara en hjälp att upptäcka missbruk/beroende och en guide till riktlinjer för behandling. När det gäller missbruk/beroende är det avgörande att ta reda på patientens egen motivation till förändring och hjälpa till att anpassa behandlingen utifrån var i beslutsprocessen han/hon befinner sig. För att kunna ta reda på detta finns utredningsmetoder och tester enligt de nationella riktlinjerna. Viktigt att betona är att familj, anhöriga och vänner till den som utvecklat ett beroendetillstånd också behöver hjälp både för sin egen skull men också för att kunna förändras i takt med att den som har problemet får hjälp. Stöd och hjälp till anhöriga finns framförallt inom kommunens verksamheter och frivilligorganisationer. Vårdprogrammet är Landstingets men kan inte fungera utan samarbete med kommuner och frivilligorganisationer samt övriga myndigheter.

3 3 Arbetsgrupp Vårdprogram Missbruk och Beroende Axen Åsa Sjuksköterska Närsjukvården Väster Bergström Jörgen Sjuksköterska Närsjukvården Centrala Blomberg Carina Distriktssköterska Närsjukvården Väster Holmberg Victoria Kurator Länspsykiatrin i Östergötland Johansson Agneta Sjuksköterska Närsjukvården Väster Käll Kerstin Överläkare Närsjukvården Centrala Olsson Ingrid Sjuksköterska Närsjukvården Centrala Portugués Annika Sjuksköterska Närsjukvården Öster Söderberg Gidhagen Ylva Psykoterapeut/Kurator Närsjukvården Öster Thienemann Ursula Verksamhetschef Närsjukvården Öster

4 4 SAMMANFATTNING... 2 ARBETSGRUPP VÅRDPROGRAM MISSBRUK OCH BEROENDE... 3 FÖRORD... 7 FÖRKORTNINGAR... 8 DIAGNOSKRITERIER... 9 Definitioner av missbruk och beroende... 9 Missbruk enligt DSM-IV Substansberoende enligt DSM-IV Skadligt bruk enligt ICD-10 (WHO) Beroende enligt ICD-10 (WHO) Riskbruk VÅRDPROGRAM ALKOHOL DROGPRESENTATION PREVALENS ALKOHOLKONSUMTIONENS UTVECKLING DEN TOTALA ALKOHOLKONSUMTIONEN I SVERIGE UNDER BEROENDE OCH KÖN ALKOHOLKONSUMTION BLAND UNGDOMAR PREVENTION Upptäckt och förebyggande verksamhet Landstingets ansvar Kommunens ansvar Gemensamt ansvar BEHANDLING Sammanfattande riktlinjer... 18

5 5 Screening, utredning och diagnostik Screening med frågor Screening med kemiska markörer för alkoholkonsumtion Förhållningssätt Anamnes Time-Line Follow-Back Evidensbaserade behandlingsmetoder vid alkoholberoende Akut medicinskt omhändertagande och omvårdnad Behandlingsplanering och uppföljning Behandlingsmål Motiverande samtal Farmakologisk behandling av alkoholabstinenssyndromet Farmakologisk behandling av alkoholberoende Psykosocial behandling av alkoholberoende Metoder som saknar evidens Tvångsvård Självläkning GRUPPER MED SÄRSKILDA BEHOV Genusperspektiv på alkoholproblem Alkohol och graviditet Barn till föräldrar med missbruksproblem Unga vuxna med missbruksproblem Att vara anhörig till en person med alkoholberoende Alkoholproblem hos äldre UTVECKLINGS- OCH FORSKNINGSBEHOV REFERENSLISTA BILAGA Kvalitetsindikatorer för Landstinget i Östergötland BILAGA Riktlinjer för upprättande av vårdplan... 34

6 6 BILAGA LÄNKLISTA PATIENTFÖRENINGAR/ORGANISATIONER/FOLKRÖRELSER BEROENDE/MISSBRUK ANHÖRIGSTÖD OCH FÖRENINGAR BILAGA

7 7 FÖRORD De länsövergripande vårdprogrammen i Östergötlands läns landsting skall vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vårdarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. Syftet är att skapa förutsättningar för en god och jämlik vård för länets invånare. Arbetet med vårdprogram inom missbruk och beroende inleddes av en arbetsgrupp tillsatt av Christina Karlsson, dåvarande chef för Länspsykiatriskt centrum, år Arbetsgruppen har haft en bred förankring i verksamheten både med representation från de tre länsdelarna samt med olika professioner. Utkasten till vårdprogrammen har varit på remiss inom verksamheterna och därefter har de slutgiltiga versionerna färdigställts. Avsikten med dessa vårdprogram är att få en gemensam plattform för Östergötlands läns landstings missbruks och beroendevård. Vårdprogrammen utgår från Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (2007) och ambitionen är att spegla den aktuella kunskapen inom området. Implementeringen på lokal nivå kommer att leda till vårdprocessprogram som är mer detaljerade och anpassade till de lokala förutsättningarna och behoven, inte minst med utgångspunkt i hur samverkan med de övriga aktörerna ser ut i övriga länsdelar. Innehållet i vårdprogrammen i framtiden kommer med stor sannolikhet att påverkas av bland annat den översyn av missbruks- och beroendevård som har inletts på regeringens uppdrag och fokuserar på följande fyra huvudområden: individens ställning och tillgängligheten till vården, kompetens och kvalitet, ansvar och huvudmannaskap samt vård och behandling under tvång. Även den nära förestående revideringen av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks och beroendevård kommer att kräva en anpassning av programmen.. Missbruks och beroendevården påverkas dessutom av en mängd andra faktorer. Dryckmönster har förändrats, bruk av alkohol och andra psykoaktiva preparat kommer sannolikt att öka även i fortsättningen såsom tillkomst av nya psykoaktiva substanser, vilket kan leda till nya patientgrupper och nya vårdbehov. Även flera överskottsbeteenden som numera klassas som beroende, bl.a. spel, shopping, osv. kan leda till nya uppdrag för den specialiserade beroendevården. Missbruks- och beroendevården är ett komplext område som befinner sig i ett intensivt utvecklingsskede. Statsmakten har de senaste åren riktat stor uppmärksamhet till området samtidigt som kunskapsutvecklingen ger förutsättningar för att insatser i allt högre utsträckning ger goda resultat för den enskilde. Det bådar för en beroendevård som kontinuerligt utvecklas och förbättras, vilket kommer att speglas i en ständig anpassning av vårdprogrammen. Roberto Felizia Håkan Samuelsson Ursula Thienemann Verksamhetschef Verksamhetschef Verksamhetschef Beroendekliniken Psykiatri och Beroendekliniken Närsjukvården i Habiliteringsenheten Närsjukvården i Centrala Östergötland Närsjukvården i Östra Östergötland Västra Östergötland

8 8 FÖRKORTNINGAR ADAD ASI AUDIT BIB CAGE CAN CIWA-AR CRA CUS DSM-IV FRAMES HSL HVB ICD-10 LOB LPT LVM LVU MI NIAAA SBU SoL SoRAD TLFB WHO Adolescent Drug Abuse Diagnosis Addiction Severity Index Alcohol Use Disorders Identification Test Bedömningsinstrument inom behandling och forskning (Statens Institutionsstyrelse) Cut down, Annoyed, Guilty and Eyeopener Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning Clinical Institute Withdrawal Assessment - Alcohol Community Reinforcement Approach Centrum för utvärdering av socialt arbete Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Feed-back, Responsibility, Advice, Menu, Empathy, Self-efficacy (motiverande samtalsmetod) Hälso- och sjukvårdslagen Hem för vård och boende International Classification of Diseases Lagen om omhändertagande av berusade personer Lag om psykiatrisk tvångsvård Lagen om vård av missbrukare i vissa fall Lagen om vård av unga i vissa fall Motivational Interviewing National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (USA) Statens beredning för medicinsk utvärdering Socialtjänstlagen Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning, Stockholms Universitet Time-line Follow-Back (anamnesmetod) World Health Organization

9 9 INLEDNING Då det från Länspsykiatriskt centrum funnits ett mål att skapa ett Vårdprogram för missbruk och beroende i Östergötland tillsattes en grupp från samtliga länsdelar i Landstinget för att genomföra arbetet. Vårdprogrammet skall ses som ett gemensamt dokument för hela Östergötland men behöver brytas ned i Vårdprocessprogram för att passa de olika länsdelarna och vara ett användbart dokument i vardagen inom samtliga vårdnivåer. Tanken med vårdprogrammet är att det skall vara överskådligt och möjligt att leta rätt på just det man är intresserad av. Vi har valt att lägga diagnoskriterierna i vårdprogrammet då de är så centrala för diagnostik och val av vårdnivå. För att göra vårdprogrammet mera lättläst har vi delat in det i fem områden alla med samma bilagor och indelning. Viktigt att betona är att följsamhet med de nationella riktlinjerna har varit ett huvudmål. Länsdelarna ser ju olika ut i sammansättning av resurser och samarbetsparter. Därför är vårdprogrammet allmänt hållet för kunna vara övergripande. Det är ett stort område att täcka och det är viktigt att se att detta är landstingets dokument, men när det ska brytas ned till vårdprocessprogram behöver de olika samarbetsparterna ha betydande del i programmet. Vi har valt att ha särskilda avsnitt som berör samsjuklighet och ungdomar med missbruk. I vårdprogrammet finns inte akuta intoxikationer med då det hamnar inom akutsjukvården och där beroendevård är sekundärt och ofta handlar om konsultinsatser och övertagande av vård efter det akuta skedet. DIAGNOSKRITERIER Definitioner av missbruk och beroende Definitionerna av vad som ska avses med missbruk respektive beroende är under ständig utveckling. Man använder sig allmänt av ICD-10 eller DSM-IV. Klassifikationerna överrensstämmer till stor del och har det mesta gemensamt. Det finns dock några skillnader. ICD-10 skiljer på beroende och skadligt bruk medan DSM-IV använder begreppen beroende och missbruk. Enligt ICD-10 kan diagnosen skadligt bruk bara vara aktuell om ett missbruksmönster föreligger som leder till faktiska skador för hälsan, psykiskt eller fysiskt. Något sådant krav finns inte i DSM-IV. Observera att med drog/substans åsyftas såväl alkohol och narkotika som andra beroendeskapande substanser t.ex. vissa läkemedel.

10 10 Missbruk enligt DSM-IV A. Ett maladaptivt substansmissbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig i uttryck i minst ett av följande kriterier under en och samma tolvmånadersperiod. 1. Upprepat substansbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet (t.ex. substansrelaterad upprepad arbetsfrånvaro eller dåliga arbetsprestationer; substansrelaterad frånvaro, avstängning eller relegering från skola; substansrelaterad vanskötsel av barn och hushåll). 2. Upprepat substansmissbruk i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada (t.ex. substanspåverkan i samband med bilkörning, arbete med maskiner). 3. Upprepade substansrelaterade problem med rättvisan (t.ex. att vid upprepade tillfällen bli arresterad för substansrelaterat störande beteende). Fortsatt substansbruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellankänslig natur orsakade eller förstärkta av substanseffekterna (t.ex. slagsmål, gräl med partnern om följderna av berusning). B. Symtomen har aldrig uppfyllt kriterierna för beroende för denna substans. Substansberoende enligt DSM-IV Ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst tre följande kriterier under loppet av en och samma tolvmånadersperiod: 1. Tolerans, definierat som endera av följande: a) ett behov av påtagligt ökad mängd av substansen för att uppnå rus eller annan önskad effekt b) påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av samma mängd av substansen. 2. Abstinens, vilket visar sig i något av följande: a) abstinenssymtom som är karaktäristiska för substansen (anges under abstinenskriterium A och B för de olika substanserna) b) samma substans (eller en liknande substans) intas i syfte att lindra eller undvika abstinenssymtom. 3. Substansen används ofta i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs. 4. Det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket. 5) Mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen (t.ex. att besöka flera olika läkare för att få recept), nyttja substansen eller hämta sig från substansbrukets effekter. 6) Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av substansbruket.

11 11 7) Bruket av substansen fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av substansen (t.ex. fortsatt drickande trots vetskap om magsår som förvärras av alkoholen). Specificera om: med fysiskt beroende: belägg för tolerans eller abstinens (dvs. endera av kriterium (1) eller (2) föreligger) utan fysiskt beroende: inga belägg för tolerans eller abstinens (dvs. varken kriterium (1) eller (2) föreligger) Skadligt bruk enligt ICD-10 (WHO) Bruk av psykoaktiva substanser på ett sätt som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk (som hepatit vid intravenöst missbruk) eller psykisk (som depressionsperioder sekundärt till hög alkoholkonsumtion). Beroende enligt ICD-10 (WHO) En grupp kognitiva och psykologiska fenomen samt beteendefenomen som utvecklas efter återkommande substansanvändning och som i typiska fall innefattar: 1. stark längtan efter drogen 2. svårigheter att kontrollera intaget 3. fortsatt användning trots skadliga effekter 4. prioritering av substansanvändning högre än andra aktiviteter och förpliktelser 5. ökad tolerans och ibland fysiska abstinenssymtom Beroendesyndromet kan gälla en specifik psykoaktiv substans (som t.ex. alkohol), en klass av substanser (som t.ex.opiater) eller flera farmakologiskt olika psykoaktiva substanser. Riskbruk Slutligen finns ytterligare en term, riskbruk, som har börjat användas på senare år. Den finns inte upptagen i något klassifikationssystem och är därför ingen medicinsk diagnos. Termen riskbruk pekar emellertid på det faktum att bruk av psykoaktiva substanser innebär risker och faror för den enskilde individen som kan bli svåra att hantera på sikt. Vad alkohol beträffar finns rekommendationer för hur hög konsumtionen får vara för att den inte skall skada hälsan. I FASS finns rekommenderade doser för ordination av lugnande, sömngivande och smärtstillande läkemedel. Överskrids dessa rekommendationer och doseringar så innebär det ett riskbruk. Några sådana rekommendationer finns naturligtvis inte för bruk av narkotika, med de få undantag då narkotika används i medicinska sammanhang. Här gäller istället att varje bruk av narkotika, dvs. illegalt bruk av droger, är ett riskbruk. Detta gäller även för psykoaktiva substanser som ännu inte hunnit bli narkotikaklassificerade.

12 12 Vårdprogram Alkohol BAKGRUND Som utgångspunkt för ett vårdprogram avseende behandling av alkoholproblem, däri innefattande riskbruk, missbruk och beroende, så har i första hand används Socialstyrelsens nationella riktlinjer för alkoholmissbruk- och beroende (2007), Socialstyrelsens implementering av nationella riktlinjer (2007), SBUs rapport Behandling av alkohol- och narkotikaproblem (2001) och Stockholms läns landstings Regionalt Vårdprogram Alkoholproblem (2007). Alkoholkonsumtionen har ökat med cirka 30 procent sedan Sverige gick med i EU 1995, men de senaste tre åren så har denna uppåtgående trend brutits. Även om den totala alkoholkonsumtionen inte längre ökar, så visar undersökningar att de som dricker alkohol tenderar att dricka mer än tidigare, vilket innebär ökade risker för denna grupp. Den åldersgrupp som dricker mest alkohol är år. Unga män i den åldersgruppen dricker allra mest. Alkoholmissbrukets negativa sociala konsekvenser utgör en mycket stor kostnad både för de drabbade individerna och för samhället. Viktiga framsteg har dock gjorts inom behandlingsforskningen, vilket lett till att det idag finns effektiva läkemedel och psykosociala metoder som minskar risken för återfall. Forskningsfältet är mycket intensivt och kommer att utvecklas starkt de kommande åren. Alkohol- och narkotikaberoende ses idag som ett specifikt sjukdomstillstånd som orsakar tvångsmässigt konsumtionsbeteende, vanligen i kombination med toleransutveckling och karakteristiska abstinensbesvär. Skadeverkningar av alkohol på hjärnan och andra inre organ är väl dokumenterade. Den effektivaste behandlingen av patienter med beroende består av en kombination av psykosociala metoder och läkemedel. Forskning visar att det för personer med riskabla alkoholvanor i många fall är tillräckligt med relativt begränsade insatser s k minimal intervention. Införande av sådana metoder inom sjukvården är sannolikt kostnadseffektivt. På sikt är det förebyggande arbetet avgörande. Intressant är också den forskning som pågår om självläkning. Det visar att en mycket stor andel personer med en beroendeproblematik går ur sitt beroende utan insatser från vårdgivare. Samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten förutsätter tydlighet i fråga om mål och ansvar. De övergripande målen och ansvarsförhållandena anges i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) respektive socialtjänstlagen (SoL). Ett utvecklat samarbete är av största vikt. Kontakt och samarbete med självhjälpsorganisationer och andra stödjande nätverk är betydelsefulla komplement till den offentliga verksamheten.

13 13 Drogpresentation Ordet alkohol kommer av arabiskans al kohl och betyder det finaste, det lättaste. Alkohol som är det mest utbredda berusningsmedlet i världen, är en färglös vätska som består av etylalkohol, C2H5OH, och vatten. Dessutom kan alkoholdrycker innehålla hundratals andra kemiska substanser, smakämnen och annat som tillförts i samband med den industriella framställningen. Alkohol är inget biologiskt främmande ämne utan finns som mellanprodukt i människans ämnesomsättning. Alkohol innehåller relativt mycket energi, dess nytta som livsmedel är dock begränsad eftersom den saknar vitaminer, mineraler och andra värdefulla näringsämnen. Dessutom hämmar alkohol tunntarmens förmåga att uppta olika näringsämnen, bla. vitaminer. En del alkoholpatienter, som prioriterar drickandet framför att äta, har svårt vitaminbrist, i synnerhet brist på B-vitamin. PREVALENS Den kraftigt ökade alkoholkonsumtionen i Sverige utgör ett allvarligt hot mot folkhälsan. Alkohol är också ett internationellt problem och Världshälsoorganisationen (WHO) har pekat ut alkohol som den femte största globala riskfaktorn för sjukdom. I den industrialiserade världen är det den tredje största riskfaktorn för ohälsa. Varje år dör närmare 2 miljoner människor i världen av alkoholrelaterade orsaker världen över, varav i Europa och experter räknar med att den alkoholrelaterade dödligheten kommer att öka ytterligare de närmaste åren. I Sverige är alkohol den vanligaste drogen och den brukas inom alla åldrar. I Sverige har uppskattningsvis mellan och personer alkoholproblem (Folkhälsoinstitutet 2003). Av dessa uppskattas ca personer ha ett riskbeteende eller missbruk när det gäller alkohol. Omkring personer anses ha ett alkoholberoende men fungerar fortfarande socialt medan ca har ett svårt alkoholberoende. Antalet personer vårdade i slutenvård med alkoholrelaterad diagnos har ökat kontinuerligt sedan 2000-talets början, men trots den ökade alkoholkonsumtionen märks ingen ökning av de alkoholrelaterade dödsfallen. Sedan ett par år tillbaka kan vi dock se en ökning i de äldsta åldergrupperna från 60 år och uppåt, samtidigt som antalet minskat i de yngre grupperna (CAN 2008). Alkoholkonsumtionens utveckling Alkoholkonsumtionens utveckling i Sverige speglar dels en ökande levnadsstandard under efterkrigstiden, dels effekten av alkoholpolitiska beslut i Sverige (t.ex. motbokens avskaffande, mellanölsreformen och ändrade införselregler) likaväl som i andra länder (t.ex. sänkta alkoholskatter som lett till lägre priser). Medlemskapet i EU har spelat en stor roll för den ändrade alkoholpolitiken i Sverige. Olika trender spelar också roll och under 1990-talet blev alkohol och droger åter viktigare i ungdomars liv, och i synnerhet flickor och kvinnor ökade sin alkoholkonsumtion. Denna trend har fortsatt över sekelskiftet med en konsumtionsökning bland både män och kvinnor som är den högsta på hundra år. En ökad tillgång på alkohol, och att alkohol förekommer i många sociala sammanhang, leder till att fler av dem som har en ökad sårbarhet för alkohol också kommer att utveckla alkoholproblem och få alkoholskador. Det sker sannolikt en ökad överspridning från riskdrickande till missbruk/beroende. En viktig faktor här är troligen att personer med ett tidigare helgdrickande nu även har lagt sig till med vardagsdrickande, något som ibland kallas kontinentala vanor.

14 14 När totalkonsumtionen ökar så ökar också andelen alkoholkonsumenter som får problem på grund av sitt drickande. Det finns ett belagt samband mellan totalkonsumtion av alkohol, ohälsa och sociala konsekvenser. Det är emellertid inte bara mängden som konsumeras som spelar roll för uppkomsten av ohälsa utan även det sätt som alkohol konsumeras på. Olika dryckesvanor ger upphov till olika typer av skador. En hög och långvarig alkoholkonsumtion kan förutom beroende leda till en rad kroppsliga sjukdomar, som t.ex. leversjukdomar, vissa cancersjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar samt hjärnskador. Det finns också ett samband mellan hög alkoholkonsumtion och övervikt, fetma samt psykiska besvär. De som dricker mycket vid samma tillfälle riskerar i särskilt stor utsträckning att drabbas av akuta problem samt i större utsträckning riskera att utveckla ett beroende. Berusningsdrickande kan orsaka alkoholförgiftning och ökar risken för olyckor samt våld som också drabbar omgivningen. I Sverige är berusningsdrickande vanligt. Andelen storkonsumenter i Sverige har ökat i takt med att den totala alkoholkonsumtionen har ökat. Den stora gruppen låg- och måttlighetskonsumenter svara dock för de flesta akuta och lindriga sociala och medicinska problemen i befolkningen eftersom de är så många fler. Den totala alkoholkonsumtionen i Sverige under 2007 På regeringens uppdrag kartlägger Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD)vid Stockholms universitet utvecklingen av den totala alkoholkonsumtionen i Sverige månad för månad. Kartläggningen påbörjades i juni 2000 och utgår från statistik över registrerad försäljning (Systembolaget, restauranger samt folköl i livsmedelsbutiker) och lägger till skattningar av oregistrerad konsumtion med hjälp av en löpande frågeundersökning. Ser man till helåret 2007 hamnar den totala alkoholkonsumtionen på 9.8 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre, vilket innebär att den är oförändrad i förhållande till helåret Medan Systembolaget ökade sin försäljning med 5 procent noterades nedgångar eller oförändrad konsumtion för övriga delmängder (restauranger 0 %, folkölsförsäljning - 7 %, resandeinförsel - 3%, smuggling 11 %, hemtillverkning 11 %, och internethandel 5 %). Den preliminära skattningen av totalkonsumtionen 2008 uppgår till 9,5 liter och skulle betyda en minskning med 3 procent jämfört med Det bör framhållas att skattningarna av den oregistrerade alkoholen (resandeinförseln, smugglingen, hemtillverkningen och internethandeln) är mer osäkra än för den registrerade konsumtionen eftersom de är baserade på självrapporterande uppgifter från slumpmässiga urval av den svenska befolkningen. Beroende och kön I takt med kvinnors ökande alkoholkonsumtion har antalet kvinnor med alkoholproblem ökat kraftigt räknade man en kvinnlig alkoholberoende på 50 manliga, idag är siffran en kvinna på tre till fyra män. Män dricker mer än dubbelt så mycket alkohol som kvinnor gör, 14 respektive 6 liter, men sett i ett längre tidsperspektiv har kvinnornas andel av den totala alkoholkonsumtionen ökat kraftigt. Den högsta konsumtionen finns i åldersgruppen år. Därefter sjunker konsumtionen för män och kvinnor fram till 30 års ålder. För männen ligger den sedan kvar på samma nivå fram till 50 års ålder då den fortsätter att minska medan kvinnorna ökar sin konsumtion fram till mitten av 50-årsåldern. Den gängse bilden är att kvinnor börjar dricka senare i livet men har en snabbare beroendeutveckling.

15 15 Män växlar ofta mellan perioder av hårt drickande och nykterhet medan kvinnornas drickande är mindre dramatiskt. Det sker i hemmet i ensamhet och utan de påtagliga förändringar i beteendet som kan ses hos män. Konsekvenserna ligger för kvinnorna framför allt på det känslomässiga och relationsmässiga planet, medan fylleri, slagsmål och rattonykterhet är vanligare hos män. Kvinnor är känsligare än män för alkoholens skadliga effekter, ändå är antalet alkoholrelaterade dödsfall i Sverige högre bland män än kvinnor. De vanligaste dödsorsakerna är skrumplever, alkoholberoende, alkoholpsykos och alkoholförgiftning. Alkoholkonsumtion bland ungdomar Det är oroande med den kraftigt ökande alkoholkonsumtionen bland ungdomar även om den har mattats av lite bland yngre ungdomar. De senaste årens undersökningar om skolelevers drogvanor, som genomförs av Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) visar på en trend att framför allt pojkar i årskurs 9 minskar sin konsumtion. Det kan tyda på att de preventiva åtgärderna har haft effekt. En stor majoritet av ungdomarna dricker dock alkohol regelbundet. Den genomsnittliga åldern för när man första gången dricker alkohol är år. Det är en varningssignal eftersom risken för att man grundlägger vanor som är riskabla för hälsan ökar ju tidigare man börjar dricka alkohol. PREVENTION Upptäckt och förebyggande verksamhet Den svenska folkhälsopolitiken har det övergripande målet att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. För att nå dit krävs insatser av myndigheter, landsting, kommuner med flera inom ett stort antal politikerområden. Som vägledning finns de elva Nationella folkhälsomålen ( För att få en framgångsrik alkohol och drogpolitik krävs insatser inom flera områden: -sänka alkoholkonsumtionen -verka för narkotikafrihet -alla barn och ungdomar skall ha rätt till en uppväxtmiljö utan drogmissbruk -graviditeter skall vara drogfria -ungdomar under 18 år skall inte använda alkohol, tobak eller andra droger -arbetsmiljöer skall vara drogfria - trafiken skall vara drogfri Landstingets ansvar Enligt Hälso- och sjukvårdslagen skall hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall ges upplysningar om metoder att förebygga sjukdom och skada. Arbetssättet skall utmärkas av delaktighet från den enskilde och i samverkan såväl inom organisationen som gentemot andra huvudmän. Det förebyggande arbetet och tidig upptäckt skall främst ske genom vårdcentraler, mödrahälsovård och barnhälsovård, men en person med alkoholproblem skall alltid erbjudas rådgivning eller behandling oavsett var i sjukvården denne söker hjälp, även om det enbart innebär en hänvisning eller remiss.

16 16 Kommunens ansvar Varje kommun har enligt lagstiftning ett brett ansvar när det gäller att förebygga, tidigt upptäcka och åtgärda alkohol- och andra drogproblem. En konkret och praktisk samverkan skall ske med frivilligorganisationer. Det samlade arbetet på lokal nivå skall ha en tydlig politisk förankring och drivas samlat inom alla kommunens arenor och det är angeläget att det förebyggande arbetet i kommunen samordnas. Gemensamt ansvar För att få till stånd ett samordnat arbete krävs att man gör en ansvarsfördelning mellan olika huvudmän, avseende vem som handhar t.ex. -alkohol -droger -läkemedelsberoende -bedömningar -provtagningar -utredningar -genomförande av beviljad insats -råd och stöd På många vårdcentraler finns psykosociala team idag där specialkompetens finns för missbruks- och beroendeproblematik. I en del kommuner har Familjecentraler växt fram där mödra- och barnhälsovården, socialtjänsten och öppen förskola samlokaliseras i syfte att göra de samlade resurserna som dessa verksamheter förfogar över mera tillgängliga. Erfarenheter har visat att detta arbetssätt är framgångsrikt. Barn som lever i familjer med missbruksproblem löper fyra till fem gånger större risk än andra barn att hamna i eget missbruk. Forskning har visat att barn som trots svåra uppväxtförhållanden utvecklas till socialt välfungerande vuxna, visar på betydelse av stöd och bekräftelse från någon vuxen. Detta kan vara den förälder som inte missbrukar, en släkting eller någon utomstående som barnet litar på. Alkohol är en riskfaktor bland andra riskfaktorer för ohälsa. Diskussionen om alkoholvanor bör ses som en del av en diskussion om levnadsvanor. Budskapet till såväl patienter som personal är att hög alkoholkonsumtion är en riskfaktor för ohälsa på samma sätt som rökning eller olämpligt sammansatt kost. Detta synsätt kan förmedlas genom att läkare, sjuksköterskor och andra i sjukvården tillämpar en screeningmetodik, som innebär att frågor om alkoholvanor vävs samman med frågor om andra levnadsvanor. Ett exempel är datoriserade livsstilstest där patienten (t ex i väntrummet) erbjuds att vid en dator besvara frågor om livsstil, innefattande matvanor, alkohol, droger, rökning och motion. Datorprogrammet är interaktivt och levererar omedelbar feedback på alla avsnitt och gör slutligen en sammanställning av patientens livsstil, som kan användas för dialog mellan patient och vårdgivare. Läkare och andra personalgrupper kan ha olika roller i det förebyggande arbetet. En modell kan vara att läkaren identifierar patienter med riskkonsumtion och hänvisar dem till en specialutbildad sjuksköterska på vårdcentralen. Sjuksköterskan utvecklar diagnostiken och genomför därefter samtal som syftar till att hjälpa patienten att genomföra en

17 17 beteendeförändring. Även personal med annan utbildningsbakgrund som kuratorer, sjukgymnaster, psykologer m fl, kan genomföra denna typ av rådgivning. En kombination av läkarens kompetens (ordination av laboratorieprover, läkemedelsbehandling etc) och andra personalgruppers psykosociala behandlingskompetens bör eftersträvas. Alkohol som en riskfaktor bland fler faktorer som tobak, kost och motion, bör ingå i det förebyggande arbetet. Utbildning krävs och bör vara av olika omfattning och nivå. Dels bör korta utbildningar i form av enstaka föreläsningar eller halvdagar erbjudas för breda personalgrupper i syfte att orientera dem om utvecklingen på området och betydelsen av förebyggande insatser. Vissa metoder för screening och rådgivning beskrivs. Ambitionen är att på kort tid tillhandahålla enkla redskap. Här presenteras exempelvis FRAMES-principerna för kort rådgivning (se nedan under Behandling), däremot inte motiverande samtalsmetodik, som är betydligt mer krävande att tillägna sig. På nästa nivå kan t ex erbjudas kurser på 2 3 dagar, där syftet är att förmedla såväl teoretiska grunder som praktisk färdighetsträning. Här höjs ambitionsnivån till att också träna mer avancerade motiverande tekniker och förhållningssätt. Därtill erbjuds fördjupningskurser och kurser för blivande utbildare och handledare. Vissa kurser kan erbjudas specialgrupper, exempelvis mödrahälsovården som arbetar med att förebygga alkoholskador hos fostret under graviditet. Principerna för sekundärprevention och motivationshöjande samtal är för detta ändamål i princip desamma. De olika utbildningsnivåerna beskrivs schematiskt i tabellform nedan som exempel på uppläggning av ett utbildningsutbud. Vinsterna är stora med att tidigt upptäcka och åtgärda begynnande problem. Sekundärprevention genom så kallad kort rådgivning och en återföring av resultatet från mätning av biologiska markörer hjälper många patienter. Ett system för upparbetandet av tidig upptäckt och kort rådgivning måste sammanlänkas med andra mer kvalificerade och långtgående insatser i de fall man bedömer att den enskildes problem är omfattande. Tabell 1. Exempel på utbildningsprogram för personal som arbetar utanför den specialiserade beroendevården. Utbildningsnivå Tidsåtgång Huvudsakliga inslag Introduktion: alkohol & sjukvård Grunderna i kort rådgivning Motiverande samtal, grundkurs Motiverande samtal, avancerad kurs Utbildning av utbildare 2 tim Allmän alkohollära Screeningmetoder, livsstilstest Alkoholrådgivning i motiverande anda 4 tim Utveckla rådgivning Vardagliga problem Hantera motstånd Grunderna i behandling av riskbruk 2-3 dagar Förändringspsykologi Samtalsmetodik Övningar med video och skådespelare 2-3 dagar Upplägget styrs av deltagarnas erfarenheter och frågor Avancerade färdigheter tränas under observation 2-3 dagar Kursupplägg Genomgång av övningar Arbeta med skådespelare

18 18 BEHANDLING Sammanfattande riktlinjer En patient med alkoholproblem skall alltid erbjudas rådgivning eller behandling oavsett var i sjukvården denne söker hjälp, även om det enbart innebär en hänvisning eller remiss. Vid riskbruk skall patienten erbjudas kort rådgivning. Det innebär ickekonfrontativ information och rådgivning, t ex om att minskat alkoholintag kan ha gynnsamma effekter på ett förhöjt levervärde eller blodtryck. Kort rådgivning har inte säkerställd effekt vid alkoholberoende. Sannolikheten för tidig upptäckt av alkoholproblem (riskbruk, missbruk eller beroende) ökar om man använder systematiska och standardiserade screeningmetoder (t ex AUDIT eller CAGE). Känsligheten hos kemiska markörer för att upptäcka riskabla alkoholvanor ökar om flera markörer kombineras. Det är viktigt att patienten informeras om syftet med frågeformuläret/provtagningen och upplever sig ha nytta av resultaten. Systematisk screening för riskbruk hos vuxna rekommenderas särskilt på akutmottagningar, i psykiatrisk öppenvård, primärvård samt på mödravårdscentraler. Inom somatisk specialistvård kan riktad screening övervägas, t ex inom kirurgiska och internmedicinska specialiteter till patienter med högt blodtryck, förhöjda levervärden, oklara fallolyckor m m. Utredning och diagnos måste föregå val av intervention och behandling. Diagnosen alkoholberoende ställs i enlighet med kriterierna i ICD-10 eller DSM-IV. Barn till föräldrar med missbruksproblem ska alltid uppmärksammas. I all kontakt med missbrukare/beroendesjuka är det viktigt att återkommande ha en dialog om deras eventuella barn och familjesituation. Vid misstanke om att ett barn far illa eller allvarligt försummas på grund av förälders eller närstående vuxnas missbruk ska sjukvårdspersonal göra en anmälan till socialtjänsten (14 kap, 1 Socialtjänstlagen). Akut alkoholintoxikation kan kräva övervakad tillnyktring av medicinska skäl, exempelvis då det finns riskfaktorer för komplicerad abstinens (hög puls, långvarigt missbruk, tidigare abstinenskramper eller delirium tremens, feber, aspiration, pneumoni, blödningar, skalltrauma). Individer som omhändertas av polisen enligt Lagen om omhändertagande av berusade personer (LOB) övervakas vanligen i arrestlokal men bör i fall av stark berusning eller ovanstående riskfaktorer vårdas inom sjukvården (t ex tillnyktringsenhet, akutmottagning). Behandling av alkoholabstinens syftar till att förhindra livshotande komplikationer, främst Wernicke-Korsakoffs syndrom, epileptiska abstinenskramper, och delirium tremens. Patienter med alkoholabstinens skall bedömas omedelbart efter ankomst till sjukhus. Parenteralt thiamin skall alltid ges om det inte är uppenbart onödigt. Tidigt insatt behandling minskar risken för komplicerad abstinens. Behandling med bensodiazepiner minskar risken för delirium och krampanfall.

19 19 Vid svårare problem, och då alkoholberoende konstaterats, skall en vårdplan upprättas. Effekten av behandling vid alkoholberoende är god då jämförelse görs med behandling av andra kroniska sjukdomar som hypertoni, diabetes typ-2 och astma. Även följsamheten i behandling är i nivå med dessa sjukdomar. Alkoholberoende är ofta en kronisk sjukdom som kräver ett långtidsperspektiv både avseende behandlingsinsatser och utvärdering av deras effekter. Liksom vid övriga psykiatriska tillstånd är samverkan mellan sjukvård och socialtjänst ofta av stor vikt. Psykosocial behandling innefattar bl a olika former av kognitiv beteendeterapi (exempelvis "återfallsprevention"), motiverande samtal, 12-stegsprogram samt metoder för att mobilisera omgivningens stöd ( Community Reinforcement Approach ). Psykosociala behandlingsmetoder mot återfall förstärks av läkemedel (akamprosat eller naltrexon) som därför alltid bör erbjudas om inga kontraindikationer föreligger. Akamprosat och naltrexon har effekt även då den psykosociala behandlingen enbart består av medicinska råd och stöd. Det finns även vetenskapligt stöd för att använda disulfiram (Antabus) om läkemedlet ges under övervakning. Överväg remiss till beroendeklinik om patienten uppvisar blandmissbruk av t ex alkohol och bensodiazepiner, eller narkotika. Alkoholberoende utan blandmissbruk kräver i de flesta fall ej specialiserad beroendevård. Alkoholberoende skall ses som ett specifikt sjukdomstillstånd. Psykosocial behandling som inte fokuserar på alkoholberoendet saknar effekt mot återfall. Behandling av patienter med alkoholberoende med antidepressiva läkemedel har effekter mot depression och ångest men inte på alkoholberoendet. Behandling med ångestdämpande läkemedel har heller ingen effekt på beroendet. Långtidsbehandling med bensodiazepiner (och besläktade sömnmedel) är kontraindicerad vid alkoholberoende. Vid behandling av patienter med psykisk störning och alkoholberoende, samt hemlösa patienter med missbruksproblem måste såväl missbruket som den psykiska störningen och andra livsproblem behandlas samtidigt. Screening, utredning och diagnostik Screening med frågor Diagnostisk screening för riskbruk är särskilt användbar i primärvård, psykiatrisk öppenvård, på mödravårdscentraler och i annan somatisk vård. AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test, Bilaga 3) är ett av WHO utvecklat screeninginstrument som används för tidig upptäckt av personer med riskabla alkoholvanor. I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården rekommenderas AUDIT både för identifiering av alkoholproblem och bedömning av problemtyngd. Det finns även andra screeninginstrument som ofta används, t ex CAGE (som är en akronym för Cut down, Annoyed, Guilty och Eyeopener). Fördelen med de strukturerade frågeformulären är deras relativt höga sensitivitet (förmåga att upptäcka personer med problem). I flera valideringsstudier har sensitiviteten varit 70 90

20 20 procent för CAGE och AUDIT. Även specificiteten (förmågan att urskilja dem som inte har problem) är hög, procent. Frågeformulären är också lätta att använda för ickespecialister. Innan formulären används måste man ha vunnit patientens förtroende, så att patienten är införstådd med att formulären används i hans/hennes eget intresse. Alla screeningformulär måste kombineras med kliniskt omdöme för att ges rimliga tolkningar. Dock visar studier att kliniskt omdöme eller klinisk blick inte i sig är tillräcklig för att i någon större utsträckning uppmärksamma alkoholproblem. Det är relativt få personer med riskbruk som uppvisar de klassiska psykosomatiska besvär som många associerar till alkoholproblem. Därtill är flertalet av de personer som företer dessa symtom inte alkoholberoende. Som enda screeningmetod är således klinisk blick undermålig med både låg sensitivitet och specificitet. Screening med kemiska markörer för alkoholkonsumtion Det är viktigt att patienten informeras om syftet med provtagningen och upplever sig ha nytta av resultaten. Många markörer kan användas, men etanol i utandningsluft, etanol i blod, S-GT, S-ASAT, S- ALAT och B-MCV är de vanligaste. Endast markören etanol är specifik. Stegring av S-GT är specifik i endast två tredjedelar av fallen. Kvinnor reagerar mindre och vissa läkemedel kan störa. S-CDT (kolhydratfattigt transferrin) har bättre specificitet än tidigare markörer men är dyrare. På många håll används CDT bara för differentialdiagnostik i mer svårtolkade fall. De biokemiska markörernas värde som screeningmetod begränsas av att sensitiviteten bland symptomfria individer med riskbruk är låg, endast mellan 15 och 35 procent av riskbrukare får förhöjda värden. Förhållningssätt Det är av olika skäl lätt att en behandlare i sjukvården missar att en patient missbrukar alkohol, även om denne på olika sätt antyder att det finns ett problemdrickande eller att man kan se vissa kroppsliga tecken på detta. Förhållningssättet hos läkaren och annan behandlande personal ska vara vänligt och empatiskt, lyssnande och inte fördömande. Forskningen har utdömt konfrontativa metoder som verkningslösa. Utredning (av omfattning, kroppsliga och psykiska symptom samt sociala konsekvenser) och diagnos av alkoholproblemet måste föregå val av intervention och behandling. Även somatiskt status, psykiatrisk komorbiditet, social funktionsnivå och problem inom andra livsområden, som sammanhänger med alkoholproblemet, bör bedömas. Anamnes En god regel är att alltid inkludera frågor om alkohol i anamnesen. Frågorna kan initialt hållas mycket allmänna: Hur använder du alkohol?. Ibland kan det vara av värde att öka precisionen genom att ställa några standardfrågor: Hur många dagar brukar du använda alkohol under en normal vecka?, "De dagar du dricker alkohol, hur mycket dricker du då?, "Hur ofta händer det att du dricker mer än fem glas vid ett och samma tillfälle?. Generellt sett bör man dock undvika att fokusera på exakta mängder i början av en vårdkontakt eftersom detta kan leda till att patienten hamnar i en försvarsställning. Ett alternativ till dessa konsumtionsinriktade frågor är att ställa frågor om upplevda problem, t ex Har du funderat över om dina alkoholvanor kan leda till problem för dig?, eller "Är du orolig över dina

21 21 alkoholvanor?. Aktuella studier visar att allmänläkare lägger ner en hel del arbete på alkoholberoende patienter. De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård identifierar ett antal områden och situationer då det finns anledning att närmare undersöka om alkohol- eller narkotikaproblem kan finnas. Områdena är arbetslivet (företagshälsovården) samt den psykiatriska och somatiska sjukvården (kroppssjukvården). Inom arbetslivet kan följande situationer vara tecken på alkohol- eller annat missbruk. Upprepad sjukfrånvaro, speciellt efter helgerna Försämrade arbetsprestationer Inom psykiatrin kan man nämna följande tillstånd: Depressioner (t ex utmattningsdepressioner och sömnstörning) Upprepat självdestruktivt beteende Olika slag av ångestsyndrom Inom kroppssjukvården kan man som exempel nämna följande tillstånd eller diagnoser: Olycksfall Hjärtarytmi Högt blodtryck Bukspottskörtelinflammation Mag- och tarmbesvär Leversjukdomar Olika cancerformer Observera att ovanstående symptom och tecken kan ge misstanke om missbruk. Vid riskbruk föreligger sällan några särskilda symptom eller tecken. Time-Line Follow-Back Time-line Follow-Back (TLFB) är en anamnesmetod, som möjliggör en systematisk genomgång av de senaste veckornas alkoholkonsumtion, både vad avser mängd och mönster, t ex förekomst av intensivkonsumtion och tecken på beroende. En vanlig observationsperiod är de tre senaste månaderna. TLFB finns beskriven som metod i BIB (Statens institutionsstyrelse,1998 ). Ett motivationshöjande inslag i bedömningen av en patient med riskbruk kan vara att låta patienten jämföra sin konsumtion med den svenska normalbefolkningens genom att visa ett histogram baserat på aktuella data. Det vetenskapliga stödet är starkt för att en kombination av anamnes med öppna frågor, screeningformulär och kemiska markörer ökar såväl sensitivitet som specificitet. Evidensbaserade behandlingsmetoder vid alkoholberoende Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har i sin rapport Behandling av alkoholoch narkotikaproblem (2001) analyserat resultaten av samtliga publicerade randomiserade kliniska prövningar av läkemedelsbehandling vid dessa tillstånd. Dessutom har en omfattande granskning av effekterna av psykosociala behandlingsmetoder vid alkohol- och

22 22 narkotikaberoende gjorts. Socialstyrelsen har i sina Riktlinjer för missbruks- och beroendevård (2007) utgått från SBU-rapporten samt gjort en fördjupad analys av de senaste årens forskningsläge. Läkemedelsverket har också utfärdat särskilda rekommendationer för läkemedelsbehandling vid alkoholberoende. Akut medicinskt omhändertagande och omvårdnad Alkoholabstinens Alkoholabstinens är ett potentiellt livshotande tillstånd som kan kompliceras av generaliserade toniska-kloniska krampanfall och/eller delirium tremens. Det akuta omhändertagandet ställer därför krav på korrekt diagnostik. Samtidig somatisk sjukdom, exempelvis lunginflammation, andra infektioner, diabetes eller skallskada, ökar risken för komplicerad abstinens och delirium. Patienter som tidigare haft krampanfall eller delirium under abstinens löper förhöjd risk att få det igen. En annan riskfaktor är takykardi. Berusade patienter som uppvisar någon av dessa riskfaktorer bör observeras på sjukhus. Specifik farmakologisk abstinensbehandling skall inledas då patienten uppvisar karakteristiska abstinenssymptom, även om det finns alkohol kvar i kroppen. Det är den kliniska bilden som skall styra behandlingen. Patienter med alkoholabstinens skall bedömas omedelbart efter ankomst till sjukhus. Fördröjning av undersökning och diagnostik i detta skede är ej förenligt med god vård. Tidigt insatt behandling minskar risken för komplicerad abstinens. Om inga riskfaktorer föreligger kan abstinensen ofta behandlas i öppenvård. Samma behandlingsprinciper gäller som i slutenvård. Det innebär att korstoleranta preparat skall användas, i första hand bensodiazepiner. Det finns inga belägg för att den i Sverige vanliga traditionen att lägga till ett antiepileptiskt preparat utöver bensodiazepiner minskar risken för abstinenskramper ytterligare jämfört med enbart bensodiazepiner. Behandling med enbart antiepileptika saknar vetenskapligt stöd (se nedan). Detsamma gäller för användning av antiepileptika som tillägg till bensodiazepiner. Behandling med bensodiazepiner leder till en signifikant minskning av antalet fall av delirium tremens och abstinenskramper. Motsvarande effekter har inte visats för någon annan preparatgrupp. Risken för beroendeutveckling vid behandling med bensodiazepiner under kort tid är låg. I gruppen alkoholberoende har många patienter erfarenhet av bensodiazepinpreparat och 4 5 dagars behandling innebär sällan någon ökad risk för missbruk. Hos patienter som skall behandlas för alkoholabstinens och som har ett pågående missbruk av bensodiazepiner är det viktigt att erbjuda en långsam nedtrappning av bensodiazepinerna. Abstinensgraden kan bedömas med hjälp av särskilda skattningsskalor som är enkla att använda och kan öka tillförlitligheten i bedömningen. Den mest använda är CIWA-skalan (CIWA-AR; Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol; Bilaga 4). Genom att använda CIWA-skalan kan en preliminär bedömning av patienten göras och man kan snabbt få en indikation på om abstinensgraden motiverar slutenvård och farmakologisk behandling. Behandlingsplanering och uppföljning Vid komplicerat alkoholberoende (med misstanke om blandmissbruk, kriminalitet, bostadslöshet mm) bör det finnas möjlighet att hänvisa patienter till bedömning inom den specialiserade beroendevården. En sådan bedömning innefattar lämpligen bedömning med någon systematisk metod, exempelvis Addiction Severity Index (ASI).

23 23 En problemprofil erhålls inom följande sju livsområden: somatisk sjuklighet, arbete, alkohol, narkotika, rättsliga problem, familj/umgänge samt psykisk hälsa. Tanken med ASI är att dokumentera tyngden av de problem som individen har före behandling och att jämföra med tyngden efter genomgången behandling. ASI tar minuter att genomföra för en tränad intervjuare. ASI innehåller det minimum av information som är nödvändigt för att mäta problemtyngden inom en rad olika områden. Detta är tillräckligt för att kunna vägleda valet av behandlingsnivå. En viktig fördel med ASI är att patientens egen uppfattning om behovet av insatser på respektive område efterfrågas, vilket ger ytterligare vägledning inför valet av behandling. Förutom att problemtyngden kan jämföras före och efter en behandling, kan den jämföras mellan olika behandlingsprogram, och mellan t ex grupper i öppenvård och slutenvård. ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) är en ungdomsversion av ASI. Förutom de sju livsområden som finns i ASI innehåller ADAD även frågor om skolgång och kamratumgänge. I tabellen nedan sammanfattas val av behandlingsnivå i förhållande till patientkarakteristika som är mest centrala vid denna bedömning. Tabell 2. Behandlingens uppläggning påverkas av missbrukets tyngd och förekomst av social instabilitet och/eller psykisk störning. Missbrukets tyngd Social instabilitet Psykisk störning Behandlingens uppläggning Enkel intervention/motiverande rådgivning Öppenvård lång, flera problemområden Sluten/halvöppen/öppen strukturerad behandling, lång Sluten/halvöppen/öppen strukturerad behandling, lång + psykiatrisk bedömning och behandling Slutenvård initialt, samtidig psykiatrisk behandling, lång Psykiatrisk öppenvård, alkoholrådgivning Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) har tillsammans med Socialstyrelsen gett ut skriften ASI en strukturerad intervjumetod för bedömning av alkohol- och narkotikarelaterade problem (1999). Behandlingsmål Tydliga behandlingsmål behöver formuleras både på kort och lång sikt och följas upp. Målet för behandlingen måste vara individuellt och bygga på patientens motivation. Behandlingen syftar i första hand till att begränsa den skadliga alkoholkonsumtionen. I andra hand är det önskvärt med en ökad psykisk och social funktionsnivå. Eftersom specifik psykiatrisk behandling (läkemedel, psykoterapi) i regel är verkningslös hos en patient som missbrukar alkohol är det rimligt att prioritera nykterhetsstödjande interventioner. Behandling av depression och ångest hos en alkoholberoende patient har oftast ingen effekt på beroendetillståndet (se nedan).