Glimtar från forskningsfronten

Transkript

1 Nr 34 Glimtar från forskningsfronten Stockholms läns landsting Barn- och ungdomspsykiatri juni 2012 Aktuella avhandlingar och konferenser I detta försommarnummer av Glimtar från forskningsfronten presenteras några avhandlingar och konferenser som varit aktuella under våren. Så t.ex. skriver flera av seminariehållarna själva om de studier eller projekt som de presenterade på den lyckade BUP-Kongressen 2012 som hölls i Stockholm i vår. Vidare har vi bevakat konferensen Fokus på autism i Stockholm och Barnrättsdagarna i Örebro samt ESTD-konferensen i Berlin. Men först presenteras några mycket intressanta avhandlingar! Med förhoppning om givande läsning och en skön sommar! Maria Dunerfeldt, Redaktör För tidig förlossning ny kunskap om samband med psykosociala faktorer och stress Med.dr Emma Fransson, psykolog vid BUP Kungsholmen, disputerade på avhandlingen Preterm birth-parents experiences, stress, affect and inflammatory markers vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa, KI, den 29 februari Avhandlingen innehåller fyra delarbeten med olika perspektiv på för tidig förlossning, d.v.s. förlossning före 37 fullgångna veckor. Syftet med studierna i avhandlingen har varit att öka kunskapen om huruvida psykosociala faktorer ökar risken för prematur förlossning samt om föräldrars upplevelser i samband med prematur förlossning och föräldrars stress och hälsa tidigt i föräldraskapet. Handledare har varit Anna Hjelmstedt, Gunvor Ekman-Ordeberg, Birgitta Böhm samt Pia Risholm Mothander. Sedan tidigare finns en del studier som visar att depression under graviditet ökar risken för prematur förlossning. Den första studien i avhandlingen be- kräftar detta resultat i ett stort representativt material med drygt 2900 kvinnor. Resultatet visar på en viss riskökning för prematur förlossning, även när man kontrollerar för andra kända riskfaktorer (såsom sociala faktorer, mammans ålder och rökning). Tidigare studier indikerar ett samband mellan depressiva symtom och ökad inflammatorisk aktivitet, vilket skulle kunna vara skadligt under graviditeten. I avhandlingens andra studie undersöktes samband mellan depressiva symtom och positiv/negativ affekt hos mamman och markörer för inflammation hos kvinnor som födde antingen för tidigt eller i fullgången tid. Denna studie visar ett samband i prematurgruppen mellan depressiva symtom/negativ affekt och förhöjda nivåer av inflammatoriska cytokiner i blodprov från mammor vid förlossning och även navelsträngsprover. De två sista studierna i avhandlingen berör föräldraskap efter prematur förlossning, dels med en intervjustudie av förstagångsföräldrars upplevelser av att bli föräldrar till barn födda mycket (upp till tre månader) respektive lite Emma Fransson tillsammans med Dr Carmine Pariante, King s College London, Institute of Psychiatry, Section of Perinatal Psychiatry & Stress, Psychiatry and Immonology. Han var fakultetsopponent. (fem-sex veckor) för tidigt. Resultaten visar på försvårande och underlättande faktorer för föräldrars omvårdnad av barnet. Föräldrar till barn födda mycket prematurt upplever att omvårdnaden av barnet försvåras av separation från barnet, osäker prognos samt upplevda rollkonflikter hos en del pappor. Tilltro till barnets överlevnadskapacitet, förmågan att anpassa sina förväntningar och att känna sig betydelsefull som förälder var underlättande faktorer i berättelserna. Hinder för föräldrars omvårdnad av barn födda några veckor för tidigt kan

2 vara förälderns osäkerhet kring barnets hälsotillstånd och svårigheter att få kontakt med barnet och/eller att tolka barnets signaler. Underlättande faktorer kan vara att man känner sig förberedd på föräldraskapet och att man får familjerum på BB. I den sista studien undersöktes föräldrars upplevda stress, både på BB och då barnen var fyra månader (korrigerad ålder för prematuritet). Mammor till barn födda för tidigt rapporterade högre stress på BB jämfört med mammor till barn födda i fullgången tid. Då barnen var fyra månader var stressnivåerna jämförbara mellan grupperna. Pappornas stressnivåer skilde sig inte åt mellan grupperna. Vid en jämförelse av undergrupper rapporterade pappor till barn födda mycket för tidigt högre stress initialt jämfört med pappor vars barn fötts lite för tidigt. Mammor till barn födda mycket prematurt hade hög stressnivå vid båda tillfällena. För föräldrar till barn födda prematurt kan I detta nummer hög stress under BB- tiden predicera hög stress då barnet är fyra månader, vilket kan innebära att man tidigt skulle kunna identifiera föräldrar i behov av extra stöd. Stressnivåerna relaterades även till blodprovsanalyser av inflammationsmarkörer, men inga samband hittades i denna studie. Sammanfattningsvis stödjer resultaten tidigare forskning som visat att psykosociala faktorer kan öka risken för prematur förlossning och att detta skulle kunna ske via inflammatoriska processer. Vården av familjer med barn födda prematurt kan underlättas om föräldrarna kan vara tillsammans på BB samt om vården bereder möjlighet för nära kontakt mellan föräldrar och barn. Catharina Furmark, leg. psykolog, BUP Solna För tidig förlossning - ny kunskap om samband med psykosociala faktorer och stress 1 CGAS i verklighetens vård 2 Utmattningssyndrom och reglering av stressresponsen 3 BUP-kongressen Öka tillgången till evidensstödd psykologisk behandling för unga! 4 Generalisera det unika! 4 Autismspektrumtillstånd i Unga kohorten 5 Barninternetprojektet 6 Fungerar diagnoskriterierna för depression hos unga? 6 Deprimerade ungdomar och D-vitamin 7 Hur tar vi hand om hunden som kommit in i huset? 7 Behandling av barn med autismspektrumstörningar 8 Får barns traumatiska erfarenheter sin rätta plats i BUP:s kliniska arbete? 9 BUP i Stockholm och nätet 10 Sagan om Genen - sanning eller myt? 12 Fokus på autism april 12 Nya diagnoskriterier i DSM-5 för AST 12 Konferens kring trauma och dissociation ESTD i Berlin 13 Barnrättsdagarna 14 Ny lag angående vårdnadshavares samtycke miljoner till forskning om barns och ungdomars psykiska hälsa 15 Clara Gumpert ny verksamhetschef för CPF 16 CGAS i verklighetens vård Sedan några år tillbaka bedöms funktionsnivån hos nästan alla patienter inom BUP-divisionen i Stockholm med en strukturerad skala (CGAS) vid kontaktens början och slut. Den 30 mars 2012 disputerade överläkare Anna Lundh på sin avhandling On the Children s Global Assessment Scale (CGAS). I de första två delstudierna belyser hon hur det fungerat att i så stor skala implementera CGAS i det kliniska vardagsarbetet. Blev bedömningarna tillräckligt lika? 703 behandlare fick utan utbildning i CGAS skatta funktionsnivån i fem fallvinjetter. Interbedömarreliabiliteten bedömdes vara måttlig jämfört med kontrollerade studier, men acceptabel i ett kliniskt sammanhang. Hamnade CGAS-poängen tillräckligt nära den nivå de borde ligga på? När behandlarnas skattningar jämfördes med expertskattningar, utförda av en grupp erfarna kliniker, var överensstämmelsen måttligt god. Generellt satte behandlarna högre poäng än experterna, d.v.s. överskattade funktionsnivån. Socionomer och psykologer avvek i högre grad från expertskattningarna än vad läkarna gjorde. Kunde utbildning förbättra resultaten och vilket utbildningsformat var bäst? 683 behandlare fördelades slumpvis till två utbildningsformer, seminarium eller datorkurs på CD-skiva. Eftersom CGAS blev obligatoriskt för alla divisionens behandlare, kunde ingen kontrollgrupp skapas. Som jämförelsegrupp användes istället BUP-behandlare i ett annat län, som varken utbildades i eller använde CGAS. Ett år efter utbildningen undersöktes åter interbedömarreliabilitet och överensstämmelse med expertskattningar. Det framkom ingen skillnad mellan utbildningsformerna, vilket i sig talar för den mindre resurskrävande CD-skivan. Men den faktiska förbättringen efter utbildningarna var för liten för att kunna anses kliniskt betydelsefull. Förvånande nog förbättrades även jämförelsegruppen i motsvarande grad som de utbildade grupperna. Anna Lundhs slutsats är att man kan ifrågasätta effekten av den här typen av korta utbildningar. I tredje delstudien undersöks om CGAS kan användas för att undersöka effekten av behandlingen vid BUP. Skillnaden 2

3 Anna Lundh mellan CGAS vid BUP-kontaktens början och avslut undersöktes för över tolv tusen patienter i databasen Pastill. Funktionsnivån hade förbättrats för samtliga diagnosgrupper. I depressionsgruppen motsvarade förbättringen den man brukar få i kontrollerade kliniska studier. Förbättrad CGAS visade sig ha samband med flera terapiformer, men däremot inte med läkemedelsbehandling. För ADHD-gruppen var den generella förbättringen lägre än den brukar vara i kontrollerade studier. Det fanns inget samband mellan förbättring av CGAS och behandling med centralstimulantia. Anna Lundhs slutsats är att man inte självklart kan översätta kontrollerade studier till verklighetens vård och att både läkemedelsbehandling och psykoterapi behöver utvärderas mer i naturalistiska kliniska sammanhang, särskilt avseende ADHD. Till sist undersöktes om CGAS kan förutsäga framtida psykisk ohälsa och kriminalitet. Pastilldata länkades till nationella register. Flera tusen patienter följdes upp 1-1½ år efter BUPkontaktens slut. De med en CGASpoäng på 60 eller lägre vid avslut löpte högre risk att senare registreras för kriminalitet, bipolär sjukdom och borderline personlighetsstörning än de som haft över 60 poäng. Vi bör uppmärksamma om det finns behov av uppföljning för de ungdomar som skattas med 60 CGAS-poäng eller lägre vid BUPkontaktens avslutning. Det är lätt att instämma i Anna Lundhs epilog: Det var förvånande att utbildningarna inte gav större effekt; det var glädjande att CGAS kan ha ett så stort prognostiskt värde. Trots dess brister visar hon att CGAS verkligen kan användas i verklighetens vård som komplement till kliniska bedömningar, diagnostiska instrument och utvärderingsmetoder. Bengt Söderström Utmattningssyndrom och reglering av stressresponsen Svensk titel: Stressreaktivitet, kognitiv funktion och hippocampus morfologi vid utmattningssyndrom, samt konstruktion av en självskattningsskala för utmattningssyndrom, KEDS. Avhandling av med dr Kristina Wahlberg, Institutionen för Klinisk Neurovetenskap, KI, daterad 20 januari 2012 För ett par år sedan uppgav försäkringskassan att närmare individer var sjukskrivna p.g.a. förstämningssyndrom och ytterligare ca för andra stressrelaterade psykiatriska tillstånd. Stress kan ge upphov till en rad olika sjukdomstillstånd och symptom som extrem utmattning. Minnes- och koncentrationsproblem samt sömnstörning är några av kriterierna för det medicinska tillståndet utmattningssyndrom. Kroppens förmåga att anpassa sig till de utmaningar vi ställs inför är livsviktig. Ett av de mer centrala systemen i denna process är den s.k. HPA-axeln som reglerar stressresponsen. Slutprodukten i detta system är hormonet kortisol. En inadekvat reglering kan i sig leda till patologiskt höga eller låga nivåer av kortisol, vilket ökar risken för att utveckla somatisk eller mental ohälsa. Egentlig depression, posttraumatiskt stressyndrom och cushing s är olika tillstånd som har ett samband med stress och/ eller en förhöjd HPAA-aktivitet, medan kunskap om hur denna reglering fungerar hos personer med utmattningssyndrom är mer begränsad. I avhandlingen presenteras tre kontrollerade studier på två grupper av vuxna kvinnor varav den sista genomfördes 7 år efter första mätningen. Patientgruppen bestod av personer som varit exponerade för kronisk arbetsrelaterad stress och som vid första mättillfället var långtidssjukskrivna för depression och utmattningssyndrom. I kontrollgruppen ingick 3 kvinnor som var heltidsarbetande. Studierna visar bl. a. att förmågan att mobilisera en stressrespons, den s.k. HPA-reaktiviteten, var sänkt i patientgruppen. Detta fynd är således olikt det som vanligtvis beskrivits från studier på deprimerade - trots att en majoritet av patienterna i den nu aktuella avhandlingen initialt även var deprimerade. Den tredje studien, visar att den sänkta förmågan att mobilisera en stressrespons, HPAA-reaktiviteten, inte hade normaliserats efter 7 år trots att den kliniska symtombilden var förbättrad. I det sista delarbetet i avhandlingen presenteras en självskattningsskala, KEDS, som består av 9 frågor vilka speglar olika kriterier för utmattningssyndrom. Utvärderingen av skalans egenskaper visade en god förmåga att identifiera vuxna personer med aktuellt utmattningssyndrom, vid nivån 19 (av totalt 54) poäng. Skalan har ännu inte prövats på personer under 24 år. Koppling till ökad stress och depression hos skolungdomar? Dessa studier bidrar inte till någon slutsats om huruvida en dysreglerad HPAA-aktivitet är en konsekvens av sjukdomstillståndet - eller om den funnits med sedan unga år och bidragit till att sjukdomen utvecklats under vuxenlivet. När det gäller depression så ökar en episod risken för återfall och flera svenska studier pekar nu på att stress och depression ökar dramatiskt hos tonåringar, särskilt hos flickor. Enligt internationella studier är vissa former av depression hos yngre kopplade till en något förhöjd nivå av kortisol över dygnet - ett mönster som därmed liknar det som vanligtvis beskrivs hos vuxna deprimerade. Det är oklart om den stress och depression, som nu ses öka bland våra skolungdomar, liknar en sådan förhöjd HPAA- aktivitet, eller om den snarare är sänkt likt den som återfanns hos de kvinnor som varit exponerade för kronisk arbetsrelaterad stress. Symtom på stress och depression kan indikera ett första stadium av framtida långvarig ohälsa och sjukskrivning, vilket understryker behovet av ökade kunskaper om HPAA-axelns roll hos yngre personer. Kristina Wahlberg, Med.dr. Institutionen för kliniska vetenskaper Danderyds sjukhus

4 BUP-kongressen 2012 BUP-kongressen hölls den april och hade temat Evidensbaserad praktik praktikbaserad evidens. BUP Stockholm, i samarbete med Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri, SFBUP, var värd för årets kongress. Kongressen kretsade kring de riktlinjer för bedömning och behandling som arbetats fram av BUP i Stockholm, men programmet innehöll också seminariepresentationer av många andra projekt och studier samt plenarföreläsningar med både svenska och internationellt kända föreläsare. Här följer flera spännande glimtar från denna uppskattade kongress! Åtta seminariehållare skriver själva om sina projekt eller studier. Dessutom får vi ta del av de tankar som väckts hos några av deltagarna utifrån plenarföreläsningarna. Alla powerpointpresentationer som föreläsarna valt att göra tillgängliga finns både på Utvecklingsarbete/Kongressen-2012/ och på kongressens hemsida SvenskaBUPkongressen2012/material. html. På kommer också att finnas videofilmer från plenarföreläsningarna. Nu går det även att beställa Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling Gå in på så hittar Du beställningsblankett! Maria Dunerfeldt Peter Fonagy Öka tillgången till evidensstödd psykologisk behandling för unga! Professor Peter Fonagy från University College London och Anna Freud Centre föreläste på BUP-kongressens första dag under rubriken Disseminating evidence based practices for children and adolescents with mental health problems - Implications and possibilities. Inledningsvis betonade Fonagy hur enorm betydelse psykisk ohälsa bland unga har för folkhälsan och hur detta äntligen diskuteras och framhålls på många plan världen över. - Orden är vackra, och i den offentliga debatten har vi vinden i ryggen just nu, men ungas livssituation i Storbritannien är trots det mycket bekymmersam samtidigt som resurserna för vårdinsatser krymper. Det är därför extremt viktigt att vi handskas ansvarsfullt med denna krympande resurs och använder den på det mest kostnadseffektiva sättet. Efter en introduktion till det brittiska sjukvårdssammanhanget uppehöll sig Fonagy särskilt vid CYP IAPT (Improved access to psychological therapies for children and young people cyp-iapt/), ett projekt som syftar till att genom en hel serie aktiviteter på olika nivåer öka tillgången till evidensstödd psykologisk behandling för unga. Fonagy pekade med hjälp av flera exempel på hur evidensläget lätt kan feltolkas, men också på hur bilden förvrängs av publiceringsbias - d.v.s. att studier med negativa resultat tenderar att bli liggande utan att publiceras, vilket i sin tur leder till att den tillgängliga evidensen ger en snedvriden bild av vad forskningen egentligen visat. Ytterligare exempel på svårigheten gavs med en studie där en behandlingsmetod syntes obetydligt bättre än den traditionella behandlingen så länge man jämförde utfall i termer av symtomskattning, medan den undersökta metoden var klart bättre om man i stället tittade på utfall i termer av behandlingens längd och kostnad, alliansens kvalitet eller vilka ytterligare insatser som krävts visade sig klart överlägsen. 4 Fonagy avslutade med att understryka vikten av att vetenskapliga sanningar måste sättas in i ett meningsfullt sammanhang och citerade den franske vetenskapsmannen Jules Henri Poincaré: Science is built up with facts, as a house is with stones. But a collection of facts is no more a science than a heap of stones is a house. Olle Lindevall, chef för BUP:s Utvärderingsenhet Generalisera det unika! Varje människa är unik! Oavsett om man är patient eller om man arbetar inom hälso- och sjukvården. Det är därför svårt för oss alla att elimineras till att bli en grupp, ett fenomen eller i värsta fall en kategori. Ångesten över att komplexiteten och det unika förenklas så mycket att man ska bli missförstådd och osedd. Konsekvensen blir att det unika blir så unikt att vi inte kan generalisera det, som Miranda Wolpert 1, sa i sin föreläsning, Outcome measurement and client participation Involvement of the child and family in treatment planning and evaluation, under BUP-kongressens andra dag. Konflikten uppstår så fort man försöker nå praktikbaserad evidens eller evidensbaserad praktik såsom att beskriva en verksamhet eller att utveckla och utvärdera en ny metod för en specifik patientgrupp. Vi kan inte beskriva BUP Stockholm genom att berätta om olika patienter och vi kan inte följa upp effekterna av läkemedel på deprimerade ungdomar om vi inte diagnostiserar och beskriver vad vi gör (kategoriserar). I praktiken är det inte kanske så hotande att bli en kategori eller tillhöra en grupp så länge man förstår och känner sig delaktig. Miranda Wolpert presenterade utifrån detta perspektiv ett projekt (IAPT) där man på olika sätt utvecklat stöd för att systematiskt arbeta tillsammans med patienten. I korthet går det ut på att involvera patienten i analysen om vad som är problemet och sätta upp mål för kontakten och behandlingen tillsammans. I detta sammanhang är generella bedömningsinstrument bra att använda då de 1 Miranda Wolpert, ordförande för CORC (CAMHS Outcome Research Consortium) och chef för CAMHS Evidence Based Practice Unit vid Anna Freud Centre och University College of London

5 Här skriver nu åtta seminariehållare själva om sina studier och/eller projekt som de presenterade på BUP-kongressen. Redaktionen har inte gjort någon vetenskaplig granskning av innehållet, det är skribenternas egna ord. Miranda Wolpert kan vara ett bra underlag att diskutera utifrån. Nästa steg är att välja metod eller hjälpinsats och patienten bör göras delaktig även i detta. På Anna Freud Centre har man utvecklat en skrift och senare en hemsida där olika metoder och olika sorters hjälp presenteras som kan användas i just detta syfte. Hemsidan har också översatts till svenska och adressen dit är Swedish_Home.aspx. Utifrån denna kan man tillsammans diskutera vad som passar bäst för den aktuella patienten och situationen. För att följa upp behandlingen eller kontakten är det viktigt att dels använda instrument som går att generalisera och analysera på flera nivåer genom att exempelvis använda samma bedömningsinstrument senare under behandlingens gång. Men det kan man inte göra så ofta och inom barn- och ungdomspsykiatrin är det också vanligt att kontakter avslutas med kort varsel eller inte avslutas riktigt över huvud taget. Genom att följa upp varje behandlingstillfälle kan man därför få snabb feedback och fånga upp vad som händer under hela behandlingen. Och samtidigt få patienten att känna sig delaktig i processen. Ett av huvudbudskapen i Dr Wolperts föreläsning är att det går att överbrygga konflikten mellan att dokumentera/ kategorisera/systematisera vilket är ett krav för att kunna generalisera OCH samtidigt ha patienten och komplexiteten i fokus. Mia Danielson, projektledare, BUP:s Utvärderingsenhet Autismspektrumtillstånd i Unga kohorten - en registerstudie i Stockholm Autismspektrumtillstånd (AST) är ett samlingsbegrepp för flera neuropsykiatriska tillstånd som innebär begränsad förmåga till socialt samspel, kommunikationsproblem och ofta stereotypa intressen och beteenden. Idag bedöms ca 1 % av barnpopulationen ha AST, vilket motsvarar en 20-faldig ökning jämfört med 1970-talet. I dagsläget är orsakerna till AST oklara; trots att genetiska faktorer tros ha en stark bidragande roll i uppkomsten av AST har senare tids forskning belyst att icke-genetiska faktorer eller s.k. omgivningsfaktorer har en viktig roll i uppkomsten. Det finns stöd för att omgivningsfaktorer under kritiska skeden av fostrets utveckling skulle kunna ha betydelse. Unga kohorten är en s.k. totalpopulationsstudie baserad på omfattande registerlänkning i Stockholms läns landsting som möjliggör bl.a. studier av omgivningsfaktorernas betydelse i uppkomsten av AST. I studien ingår alla individer i åldrarna 0-17 år, som varit folkbokförda i Stockholms läns landsting (N= 589,114). Fall med AST (N=5,100, prevalens 1.15% i studiepopulationen) har identifierats genom sammanslagning av både slutenoch öppenvårdsregister omfattandes enheter som ansvarar för diagnostik (t.ex. barn- och ungdomspsykiatriska öppenvårdsenheter genom Pastill) och habiliterande insatser (Habiliteringsregistret). Förekomsten av AST i Unga kohorten på c:a 1% motsvarar senaste tidens fynd från studier i västvärlden. Unga kohorten möjliggör gruppering av AST utifrån förekomst av begåvningshandikapp och att kartlägga etiologi och konsekvens hos individer med (n=2172, 42.6%) eller utan mental retardation (n=2928, 65.9%). Genom länkningar mot en rad nationella register har vi identifierat riskfaktorer och utfall och kan på så sätt på ett kostnadseffektivt sätt undersöka aktuella frågeställningar. Motsvarande data är även tillgängligt för studiepopulationens förstagradssläktingar (föräldrar och syskon). På så sätt är det möjligt att undersöka om risksamband kan 5 förklaras med andra möjliga riskfaktorer såsom ärftlighet, socioekonomisk status och obstetriska komplikationer. För att validera AST-diagnoserna i materialet genomfördes dels en journalgenomläsningsstudie av 200 slumpvist utvalda AST- fall ur Unga kohorten, dels en jämförelsstudie med data ur en nationell tvillingsstudie. Av 177 återhittade journaler överensstämde 170 (96.0%) med AST-diagnos, medan 85.2% av fallen bekräftades i tvillingsstudien. Journalgenomläsningsstudien påvisade att medianåldern vid neuropsykiatrisk utredning var 8.0 år för AST; högre för AST utan mental retardation (11.5 år) och lägre för AST med mental retardation (6.0 år). Flickor var äldre än pojkar vid utredningstillfället (medianålder 11.0 år hos flickor jämfört med 8.0 år hos pojkar). Forskning ur Unga kohorten visar bl.a. att AST är vanligare i vissa invandrargrupper, och att omgivningsfaktorer relaterade till migrationsprocessen, och som verkar under fosterlivet, skulle kunna förklara den ökade risken. Det är inte känt vilka dessa faktorer är, men det finns belägg för immunologiska mekanismer, mammans stress eller D-vitaminbrist under graviditet kan ligga bakom. För att bättre kunna studera omgivningsfaktorer under fosterlivet pågår nu en multidisciplinär ansats, där registerdata från Unga kohorten kombineras med biologiska prover från nyföddhetsperioden (s.k. PKU-prover). Förhoppningen är att forskningen kommer kunna ge viktig ny kunskap om omgivningsfaktorers betydelse för uppkomsten av AST, och därmed på sikt bidra till utveckling av förebyggande insatser och nya behandlingsformer. Då AST är relativt vanliga, och förutom att ofta orsaka lidande hos drabbade och deras familjer, även tar stora sjukvårds- och andra samhälleliga (exempelvis inom utbildningsväsende och arbetsmarknadspolitik) resurser i anspråk, kan forskningen innebära betydande folkhälsovinster. Selma Idring, överläkare vid Neuropsykiatriska resursteamet, verksamhetsområde Sydost. Doktorand vid institutionen för folkhälsovetenskap, KI

6 Barninternetprojektet Utveckling av internetförmedlad behandling för barn med ångeststörningar Ångeststörningar är bland de vanligaste psykiska störningarna hos barn och ungdomar och drabbar 5-10%. Ångeststörningar kan få allvarliga konsekvenser för individen och familjen samt ökar risken för psykisk ohälsa i vuxen ålder. Det är alltså angeläget att tidigt upptäcka och behandla ångeststörningar hos barn och ungdomar. Trots att flera studier visat att KBT är en effektiv behandlingsmetod för barn med ångest är det, av olika anledningar, långt ifrån alla som drabbas av en ångeststörning som söker eller får hjälp. Ett skäl till att behandling uteblir är, enligt Socialstyrelsen, att det finns för få behandlare med rätt kompetens. Ett sätt att öka tillgängligheten till behandling är att erbjuda den på distans som vägledd självhjälp. Studier har visat att internetförmedlad behandling är en effektiv metod vad gäller olika psykiatriska tillstånd hos vuxna och ett liknande upplägg skulle kunna användas för barn och ungdomar. Innan en sådan metod implementeras i reguljär vård är det dock viktigt att den utvärderas i kliniska studier. Barninternetprojektet (BiP) startades för att öka tillgängligheten till evidensbaserad behandling för barn och ungdomar med ångeststörningar. BiP är ett forskningsprojekt som initierades och leds av Eva Serlachius, Funktionschef forskning inom BUP Stockholm och programledare för Barn- och ungdomspsykiatri vid Centrum för Psykiatriforskning på Karolinska Institutet. BiP har som mål att utveckla och utvärdera ett internetförmedlat behandlingsprogram för barn med ångeststörningar. Under 2010 och 2011 skedde ett omfattande utvecklingsarbete där både ett behandlingsprotokoll och en teknisk plattform utvecklades. Behandlingsinnehållet utvecklades av Liv Svirsky och Ulrika Thulin och består av skrivet material, filmer, animationer och ljudklipp. Programmet riktar sig framförallt till föräldrar, som i de första delarna får kunskaper och färdigheter att hjälpa sitt barn genom behandlingen. Programmet är indelat i tre avsnitt. Först presenteras psykoedukation om rädsla, ångest, ångeststörningar och KBT. Nästa avsnitt onfattar exponering och känsloreglering med hjälp av medveten närvaro och tilllämpad avslappning. Det sista avsnittet innehåller problemlösning och ett vidmakthållandeprogram. Under behandlingsperioden har föräldrarna regelbunden kontakt med en behandlare genom skrivna meddelanden i programmet och via telefon. Under hösten genomfördes en pilotstudie där trettio barn, i åldrarna 8-12, med specifik fobi genomgick behandlingsprogrammet tillsammans med sina föräldrar. Deltagarna rekryterades via annonser i media och bedömdes med screeningformuläret DAWBA (Development and Well-being Assessment), olika självskattningsformulär, den diagnostiska intervjun ADIS (Anxiety Disorders Interview Schedule C/P) samt CGAS (Children s Global Assessment Scale). Barn och föräldrar följdes upp direkt efter behandlingen och tre månader senare. Eftermätningarna visade signifikanta förbättringar och stora effektstorlekar vad gäller klinkerskattad ångest och global funktion. Även barn- och föräldraskattad ångest visade signifikanta förbättringar med små till måttliga effektstorlekar. 10 deltagare (33%) uppfyllde inte längre kriterierna för specifik fobi efter behandlingen och vid tre månadersuppföljningen var det 14 deltagare (47%) som var diagnosfria. Resultaten är lovande men mer forskning krävs innan metoden kan användas inom reguljär vård. Just nu genomför BiP en randomiserad kontrollerad studie där deltagare med generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, social fobi, separationsångest eller specifik fobi lottas till att genomgå behandlingsprogrammet eller stå på en väntelista. Behandlare inom BUP som träffar patienter man tror skulle passa för internetförmedlad behandling eller som vill veta mer om projektet är välkomna att besöka www. bup.se/bip eller maila info@barninternetprojektet.se. Sarah Vigerland, leg. psykolog Doktorand vid Institutionen för Klinisk neurovetenskap, KI 6 Fungerar diagnoskriterierna för depression hos unga? Om en studie av ungdomar som söker BUP för nedstämdhet av Jan- Olov Larsson, Mats Forsman och Eva Henje Blom Inledning, bakgrund: Varför kan det vara av intresse att studera om depressionskriterierna i DSM-IV passar för ungdomar? Man kan utifrån ett kliniskt perspektiv ifrågasätta om tonåringar som är BUP-patienter med depressiva symptom passar in på depressionskriterierna enligt DSM-IV. De flesta patienter som man möter har mycket skiftande kombinationer av problem och uppfyller endast delvis depressionskriterierna och ibland kan de uppfylla kriterierna helt men i tillägg ha många andra symptom inom andra problemområden. Ett annat perspektiv är att ifrågasätta om depression i tonåren verkligen är en kategorisk diagnos som bygger på hypotesen att man kan gruppera patienter utifrån att gruppen sjuka skiljer sig på ett kvalitativt sätt från de friska. Flera studier talar för att den vanligaste typen av depression hos unga bäst ses som en dimension, d.v.s. att det är kvantitativ skillnad mellan dem som har och inte har depressionsdiagnos (med undantag för melankolisk depression). Syfte: Syftet med vårt projekt är att studera om det finns andra sätt att klassificera depression hos tonåringar än enligt DSM-IV. I den aktuella delstudien analyserade vi det totala symptommönstret hos patienter som sökt på BUP med något av kardinalsymptomen för depression, d.v.s. nedstämdhet eller anhedoni. Vi fann två grupper med olika karakteristika. Undersökningsgrupp, metod: Gruppen vi studerade utgjordes av ungdomar som sökte BUP för nedstämdhet inom ramen för Mottagningsprojektet på två BUP-mottagningar i Stockholm. Ungdomarna besvarade själva DAWBA i ett tidigt skede av kontakten på BUP. N=274, medianålder 16, variationsvidd 13-17, 56 pojkar, 218 flickor. Patienterna i undersökningsgruppen hade i DAWBA rapporterat om nedstämdhet och/eller förlust av intresse. Dataanalys utfördes för att klassificera/ gruppera patienterna. 24 symptom analyserades med latent klassanalys (LCA). Symptomen är huvudfrågor (screening-

7 frågor) i DAWBA om de viktigaste problemen i olika diagnoskategorier. Resultat: Sex modeller testades och den med två grupper/klasser hade bäst passning med data. Grupp 1 (n=159): Ledsen, Trött/ingen energi, dålig koncentration, överdriven ängslighet eller oro. Grupp 2 (n=115), övervägande flickor (93%): Samma som klass 1, men med fler problem: irritabel, aptit, vikt, sömn, tankar på döden, självskada, specifika rädslor, panikattacker, kräks med vilja och subjektivt stora problem med maten (86% hade ätstörningssymptom) Sammanfattningsvis: Patienter i tonåren som söker BUP:s öppenvård för symptom på nedstämdhet/depression kan delas in i två grupper med olika grad av funktionsnedsättning. I den mest belastade gruppen hade många av patienterna ätstörning (framför allt hetsätning med kräkningar). Jan-Olov Larsson Deprimerade ungdomar och D-vitamin Ny kunskap kan uppkomma genom en klinisk observation, genom ett misstag, i sökandet efter något annat eller genom ett teoretiskt övervägande. Det senare gäller fynden i fallserien om D-vitamin och depression hos ungdomar. Jag intresserade mig för människans direkt biologiska beroende av energi från solen. D-vitamin bildas i sin tidigaste form i huden genom påverkan av uv-strålning från solen. Vid vår breddgrad är denna strålning inte tillräckligt stark under större delen av året. Sedan läste jag en artikel som hävdade att D-vitamintillskott hade lika god effekt som ljusterapi vid årstidsbunden depression och jag läste även om att receptorer för D-vitamin hade hittats även i hjärnan, i hypothalamus och i de basala ganglierna, två områden som är centrala för känslolivet. D-vitamin är ett steroidhormon som framför allt är känt för sin betydelse för skeletthälsan, genom reglering av upptaget av kalcium från tarmen. Det har dock under de senaste åren visat sig att detta hormon är inblandat i många andra system i kroppen. Det började med att jag analyserade D-vitamin på enskilda patienter med depression och trötthet, i samband med att jag gjorde en kroppslig bedömning av dem. De flesta låg mycket lågt vad gäller D-vitaminhalt. Eftersom detta var en hormonbrist så måste den naturligtvis korrigeras och när jag gjorde det, rapporterade patienterna om förbättring av både trötthet, depression och andra symptom. Av detta följde att jag fortsatte. Hos många var halten av D-vitamin så låg att det fanns risk för försämrad mineralisering av benstommen eftersom skeletthälsan under hela livet till stor del grundläggs under tonåren. Flera enskilda fall blir en fallserie och för att kunna beskriva den hämtade jag skattningsskalor. Den allmänna skala som passar bra för ungdomar, oavsett diagnos, är en välbefinnandeskala som heter WHO-5 Wellbeing index. Den är gratis och finns på många språk, även svenska, och kan laddas ned från nätet. Den depressionskala jag valde var Mood and Feelings Questionnaire, kortversionen (MFQ). Den är inte så omfattande och används mycket internationellt. Eftersom det inte fanns en godkänd svensk version så fick jag lov att ordna översättning och motöversättning för att få den godkänd. Sedan arbetade jag fram en D-vitaminbristskala med ett antal frågor som jag kom fram till dels genom litteraturstudier och dels genom mina egna observationer. Den aktuella fallserien från BUP Huddinge omfattade 54 deprimerade ungdomar, varav 35 hade svår depression med självmordstankar. Ungdomarna hade sin vanliga behandling på BUP, men de som hade låga värden på D-vitamin fick tillskott. De utvärderades före och efter normaliseringen av D-vitaminhalten. När jag samlade ihop resultaten visade det sig att det genomsnittliga D-vitaminvärdet var lågt. Det visade sig också att det fanns ett samband mellan nivå på D-vitamin och graden av välbefinnande, det vill säga desto högre halt av D-vitamin, desto högre grad av välbefinnande. Efter tillskott av hormon och ny testning efter fyra månader var D-vitaminnivån normal. Patienterna hade då blivit signifikant bättre vad gällde välbefinnande och depression. I D-vitaminbristskalan noterades kraftigast förbättring i frågorna trötthet och nedstämdhet. Därefter kom en signifikant förbättring i frågorna sömnsvårigheter, svaghet, humörsvängningar, irritabilitet, smärta och koncentrationssvårigheter. Vi har gjort en forskningsplan och hoppas kunna gå vidare med en randomiserad kontrollerad studie inom BUP. Då har vi genomfört en kunskapsutveckling från en idé, ett enskilt fall, en fallserie till en randomiserad kontrollerad studie som kan ge nödvändig ytterligare information. Göran Högberg, med dr, depressionsforskare, Överläkare BUP Huddinge Hur tar vi hand om hunden som kommit in i huset? Forskning och metodutveckling Hur får man det att fungera i den kliniska vardagen? Forskning och metodutveckling kan liknas vid hunden som kom in i huset. Ingen vet hur och varför den kom in men man mår bättre av den och vill inte vara utan den. Citatet är hämtat från en diskussion som förts på nättsajten Research Gate. I diskussionen ställs frågor om hur vi ska förstå att kliniker sällan läser forskningsartiklar och intresserar sig för forskning. En vanlig åsikt är att forskningsartiklar inte ger vägledning om hur man ska handla i den komplexa kliniska vardagen och att texterna inte inspirerar. Läget är problematiskt med tanke på att klinisk expertis ingår i evidensbaserad vård och kräver forskningsuppdaterade kliniker. Med utgångspunkt i denna diskussion använde jag min presentation till att reflektera kring frågor som: Vad kan vi göra åt ointresset? Hur får vi konkret forskningen att fungera i den kliniska vardagen? Jag visade också hur man kan gå tillväga med goda exempel på kliniknära forskning vid Ericastiftelsen. För att ge en bakgrund kan man konstatera att både efficacy- och effectiveness- studier behövs. Evidensläget är, trots vad som ibland hävdas, gott vad gäller psykodynamisk barn- och ungdomspsykoterapi (Midgley & Kennedy, 2011) men fler studier behövs också där. forts. nästa sida 7

8 Ericastiftelsen är en institution som erbjuder högskoleutbildning och psykoterapeutisk behandling för barn, ungdomar och familjer. Vi räknas som en länsövergripande institution inom SLL. Utbildningen och den kliniska verksamheten är integrerad med forskning och metodutveckling. Några lärdomar efter att ha arbetat med forskning och metodutveckling många år är att det tar tid att bygga upp en forskningskultur och att det är viktigt att integrera klinisk erfarenhet i forskning inte ensidigt tänka den andra vägen. Forskaren måste lyhört lyssna på de kliniska erfarenheterna och formulera frågeställningar som upplevs som relevanta för klinikern. På Ericastiftelsen deltog stora delar av personalen redan på 1990-talet när kraftfältsanalyser genomfördes. Målet var att identifiera hindrande och stimulerande faktorer för att stärka forskningen. Allmänt kan sägas att innan ett projekt startas behövs en noggrann analys ur olika perspektiv. Vem initierar forskningen? Hur formuleras mål och förväntningar av forskare, kliniker och beställare. Finns det andra intressenter? Vem behöver forskningen? För oss på Ericastiftelsen är det viktigt att kontinuerligt analysera balansen mellan forskning, klinik och utbildning. Vi skall uppfylla våra avtal med SLL och staten. Det finns många exempel på att klinikers deltagande i forskning ökar intresset för forskning. Ett exempel från Ericastiftelsen är utveckling av korttidspsykoterapi för barn, ungdomar och unga vuxna. Sedan en tid tillbaka prövas mentaliseringsbaserad korttidspsykoterapi för barn och föräldrar i den kliniska praktiken samtidigt som utbildning erbjuds och forskning på utfall och processer i terapierna pågår. Vi ingår i ett internationellt nätverk där olika institutioner söker lösningar på samma frågor och hoppas på ett ökat samarbete med BUP i dessa frågor. För att svara på frågor som: Hur går det i behandlingarna? Hur upplever patienterna (även barnen) behandlingen och vad sker i terapirummet? behövs både fallbeskrivningar, utfallsstudier, processtudier och kombinationer av dessa. På finns avslutade och pågående projekt beskrivna. Några slutsatser: Kliniker lär sig och blir skickligare genom att ingå i meningsfull forskning; forskningsramen kan ge bättre terapier; meningsfull forskning kräver delaktighet och återkoppling till kliniker; planera små hanterliga projekt som kan avslutas. Gunnar Carlberg, docent, rektor och verksamhetschef vid Ericastiftelsen Behandling av barn med autismspektrumstörningar i kombination med tvång/ fixeringar I takt med att fler barn och ungdomar får diagnos inom autismspektrum (AST) ökar också behovet av evidensbaserade behandlingsmetoder. Exponering med responsprevention vid tvångssyndrom (OCD) och föräldraträningsprogram (PMT) vid utagerande beteende är välbeforskade områden. Endast ett fåtal studier har fokuserat på behandling av ångeststörningar vid AST. Resultaten tyder på att man behöver komplettera traditionell kognitiv beteendeterapi (KBT) med exempelvis föräldramedverkan, bildstöd, social färdighetsträning, specialintressen, systematisk förstärkning m.m. Förstärkt KBT verkar vara effektiv för barn och ungdomar med AST vid samsjuklighet med OCD och begränsande repetitiva beteenden (RRB). Vidare gäller det framförallt att få bättre kunskap om hur KBT ska läggas upp och förmedlas, så att behandlingen anpassas på bästa sätt till den grundläggande funktionsnedsättningen. Utifrån forskning och vår kliniska erfarenhet av barn med AST samt OCD/ RRB har BUP Signal utvecklat två manualer: BASIK psykoedukativ föräldraintervention i grupp samt individuell kartläggning och psykiatrisk screening; samt BORIS individuell intensivbehandling med förstärkt KBT. Detta har skett inom ramen för BUP Signals metodutvecklingsuppdrag, med medverkan av hela arbetsgruppen. Manualerna är tänkta att användas av kliniker som har grundläggande utbildning i KBT. Innehållet är framförallt anpassat till barn och ungdomar 7-17 år, med AST och begåvning inom normalvariationen. Manualen BASIK är utarbetad enligt BUP Stockholms riktlinjer. Syftet med manualen är att underlätta planering och genomförande av behandlingsinterventioner för barn och ungdomar diagnostiserade med AST och deras föräldrar. BASIK är indelad i fyra steg som följer på varandra: (1) psykoedukativ intervention för föräldrar i grupp, (2) individuell kartläggning av aktuell situation, problematik och diagnostisk screening, (3) klinisk bedömning samt (4) återgivning och vårdplanering. BORIS är förstärkt KBT för tvångssyndrom och/eller begränsande repetitiva beteenden. Manualen bygger på funktionell analys och exponering med responsprevention, med tillägg av genomgående visuellt material, belöningssystem, beteendeinterventioner, känsloskola, föräldrastrategier och genomgående föräldramedverkan. Behandlingen omfattar 16 sessioner under fyra veckor, 3-4 h per session. Pilotstudie: Utvärdering av manualerna sker under 2012 i en pilotstudie, med syfte att undersöka effekten av behandlingarna samt att beskriva patientgruppen; vilka som remitteras och vilka som genomgår behandlingen. Inklusion i studien pågår och resultat förväntas kunna beskrivas under 2012/2013. Om utvärderingen pekar på att interventionen är effektiv kan manualerna fortsätta att prövas i en kontrollerad studie. Parallellt med studien ger BUP Signal utbildningar inom BUP, framförallt riktade till sub.spec. AST/ADHD samt sub.spec. tvång och fobier. Dessa bygger på aktuell kunskap utifrån forskning och vår kliniska erfarenhet. Utbildningar i BASIK ges även till delar av BUP:s mellanvård, som kommer att arbeta utifrån manualen. Camilla Ekstrand, leg. psykolog Petra Lindheim von Bahr, leg psykolog BUP Signal 8

9 Får barns traumatiska erfarenheter sin rätta plats i BUP:s kliniska arbete? Här skriver författarna inte om egna studier eller projekt, utan har valt att skriva om tre olika presentationer från seminariet om barn och våld. Anna Forssell, doktorand vid Örebro Universitet, inledde seminariet med att presentera resultat från den nationella utvärderingen rörande insatser för barn som bevittnat våld mot mamma, under ledning av professor Anders Broberg, Psykologiska institutionen, Göteborgs Universitet. Syftet med den nationella utvärderingen var att uppmärksamma vilken form av professionellt stöd som erbjuds dessa barn, och studera förändringar i barns hälsa och välbefinnande efter de stödinsatser som erbjudits, utifrån mammors och barns beskrivningar. 16 verksamheter finns med i studien, uppdelade i fyra grupper: (1) fokuserad gruppbehandling/-stöd, (2) fokuserat individuellt stöd, (3) generell barn- och ungdomspsykiatrisk behandling inom BUP och (4) socialt stöd i form av till exempel skyddat boende. Hon inleder med att beskriva konsekvenser för barn som bevittnat våld mot mamma. Som exempel nämns psykiska problem såsom emotionella problem, beteendestörningar, depression och förhöjda nivåer av rädsla. Bland fysiska problem nämns bland annat sängvätning och psykosomatiska problem. Sociala svårigheter tas upp såsom utagerande beteende och aggressivitet, vilket ofta innebär skolsvårigheter, inte minst koncentrationssvårigheter. Hon går i seminariet inte specifikt in på utfallet för varje grupp som utvärderats utan nöjer sig med att konstatera att de barn som får insatser får minskad psykisk ohälsa enligt mammorna och detsamma gäller ångestsymptom och PTS (posttraumatiska stressymptom). Ju mer riktad behandling desto bättre utfall över tid (vid ett års uppföljning). Yngre barns hälsa förbättras mer än äldre barns vid insats och de barn som har hög ohälsa får generellt sett bättre utfall. Antalet besök påverkar också resultatet, då fler besök korrelerar med minskade symtom. Vid uppföljningen ligger värdena dock fortfarande nära den kliniska gränsen, det vill säga problembilden är fortfarande stor, i jämförelse med en normalpopulation. Hon understryker att ett stort bortfall rör barn med många belastningsfaktorer och svår psykosocial situation, vilket betyder att värdena som redovisas beskriver barn som mår förhållandevis bättre än andra i den utsatta gruppen. Slutligen sammanfattar Anna Forsell utmaningar till den samlade skara av BUPpersonal i publiken; Det krävs att frågan om våld ställs för att barn som bevittnat våld mot mamma ska få hjälp inom BUP. En viktig aspekt som lyfts fram är att det generella arbetssättet inom BUP (familjesamtal vid nybesök) kan försvåra upptäckt av våld, då frågan om våld kan vara svår att besvara med förövaren närvarande i rummet. Hon poängterar vidare vikten av att synliggöra barnpsykiatriska symptom inom BUP relaterat till upplevelser av våld, och därefter utveckla specifik barnpsykiatrisk behandling. Anna Forssell avslutar med att understryka att barn med traumasymptom till följd av upplevelser av våld mot mamma behöver barnpsykiatrisk kompetens, inte enbart skydd via socialtjänsten. Ole Hultmann, doktorand vid Psykologiska institutionen, Göteborgs Universitet, leg. psykolog och leg. psykoterapeut vid BUP Gamlestaden i Göteborg, redovisar sedan tillsammans med Tua Hassling, socionom vid BUP Gamlestaden, en kartläggning som gjorts på deras mottagning om barns erfarenheter av våld inom familjen. Syftet var att validera bedömningsresultat och risk- och skyddsbedömningar av familjer som uppgivit förekomst av våld i hemmet, samt pröva olika behandlingsmetoder för barn med traumasymptom relaterat till upplevelser av våld i familjen. När kartläggningen tog sin början uppmanades alla behandlare vid BUP Gamlestaden att ställa frågor om förekomst av våld i hemmet vid alla nybesök, oavsett anledning till besöket. Det visade sig att vid 1/4 av alla nybesök rapporterades det förekomst av familjevåld 1-3 år tillbaka i tiden. Hälften av de rapporterade fallen rörde sig om våld för mer än 4 år sedan. Man kan undra, säger Hultmann i förbifarten, var barn med mer nyligen inträffade upplevelser av våld befinner sig. Parallellt med kartläggningen gjordes intervjuer med medarbetare på mottagningen med anledning av de nya rutiner som infördes. Till exempel krävdes förändring av nybesökens karaktär med tillägg av enskilda samtal med varje förälder och barn. Sammanfattningsvis poängterade de intervjuade behov av stöd från verksamheten och vikten av reflektionsoch problematiseringsutrymme mellan kollegor och ökad samverkan med socialtjänst. Men framför allt, betonar Hassling, handlar det till syvende och sist om att våga börja fråga. Utfrågningen vid nybesöken gjordes med hjälp av formuläret Partner Violence Sreening, därefter användes risk- och skyddsinstrument såsom bland annat Conflict Tactics Scale och Danger Assessment, för att möjliggöra vidare barnpsykiatrisk bedömning och behandling genom att kartlägga skyddssituation rörande boende, vårdnad och umgänge. Olika behandlingsmetoder prövas nu på mottagningen för barn som uppvisar traumasymptom till följd av upplevelser av våld, däribland Traumafokuserad KBT och Anknytningsbaserad Familjeterapi. BUP Gamlestaden ger på detta vis exempel på det som Anna Forssell efterlyste tidigare i seminariet, det vill säga hur BUP kan synliggöra barnpsykiatriska symptom för barn som bevittnat våld mot mamma, och utveckla riktade behandlingsmetoder för denna grupp utsatta barn. Anna Norlén, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och enhetschef vid BUP Grinden fortsätter seminariet under rubriken Barn som upplevt våld i familjen vad kan BUP göra för dem?. BUP Grinden är en specialenhet för barn och unga som drabbats av våld eller/ och sexuella övergrepp samt för barn och unga som agerar sexuellt mot andra. Enheten erbjuder också konsultation och kunskapsutveckling. Anna Norlén menar att det finns en tradition av att definiera våld i familjen som en fråga för socialtjänsten, men understryker att BUP i samverkan med socialtjänst har en viktig funktion att fylla. Barns behov efter utsatthet i familjen är förutom skydd och stabilitet också rätt stöd och behandling. Som Forssells utvärdering 9

10 Anna Norlen Foto: Lena Söderqvist gör gällande är det en utmaning för BUP att giltiggöra psykiatriska konsekvenser av våldet, såsom traumasymtom och anknytningsstörningar. Anna Norlén menar att BUP behöver utveckla en metodik kring hur man bemöter våldsutsatta barn och deras familjer utifrån kunskaper om våld och trauma. Liksom erfarenheten från BUP Gamlestaden visar, menar hon att traumatiserade människor sällan talar av sig själva. I mötet med våldsutsatta barn och föräldrar behövs en aktivt undersökande behandlare som ställer tydliga direkta frågor. Barnet kan behöva andra än språkliga modaliteter att uttrycka sig i. Alternativa vägar till kommunikation och uttryck kan vara små djurdockor och dockskåpsmöbler att rekonstruera våldssituationer med, teckning, lek och känslokort. Hon visar flera exempel såsom att genom teckning rita ut var i kroppen olika känslor sitter och att genom tecknat cirkeldiagram kommunicera vilka känslor/tankar/upplevelser som upptar barnet. Barnet behöver beroende på ålder få olika mycket eget utrymme utan förälder i rummet och det är viktigt med ett förhållningssätt som stärker barnets upplevelse av inflytande och kontroll efter ett upplevt trauma. Förutom att bedöma traumasymtom talar Anna Norlén om några viktiga principer i behandlingen, såsom att bedöma skydd, risk och trygghet för barnet. Behandlaren behöver ta på sig att vara aktiv i samverkan med socialtjänst och rättsväsende kring t.ex. umgängets psy- kiska påverkan på barnet. Det kan vara nödvändigt med uppehåll i umgänge med upplevd förövare under behandlingstiden. Sammanfattningsvis från seminariet Barn och våld har alla föreläsare poängterat vikten av att på BUPmottagningar fråga om våld, samt synliggöra gruppens barnpsykiatriska symtom. Det är också kring dessa utmaningar som åhörarna ställer frågor. BUP Gamlestaden ger bland annat rådet att dela upp nybesök i olika konstellationer så alla får möjlighet till enskild del av samtalet och vetskap om hur socialtjänstanmälan görs. Anna Norlén påpekar vikten av att aktivt och kontinuerligt bygga upp ett samarbete med socialtjänsten utifrån vad olika ärenden kräver och förstå socialtjänstens villkor både för att ha rimliga förväntningar och att kunna ställa krav då det behövs. Lisa Sabel, PTP-psykolog Ida Tomner, leg. psykolog BUP Grinden Kongressen samlade drygt femhundra intresserade åhörare BUP i Stockholm och nätet Hur ser det ut idag, vad gör vi redan och vilka är möjligheterna? BUP i Stockholm har varit aktiva på nätet sedan Genom bup.nu har vi i 13 år besvarat ungas anonyma frågor om psykiska problem och bekymmer, databasen innehåller nu över 9000 besvarade frågor. Sedan 2009 har vi också som vänder sig till alla åldrar med information om oss och vår verksamhet. Många av ungdomarnas frågor till bup.nu handlar om nedstämdhet, självskada och självmordstankar. Det är alltifrån korta koncisa önskemål om fakta till långa texter som mer liknar dagboksanteckningar. Den vanligaste frågan är hur man kan få hjälp från BUP utan att ens föräldrar får veta om det. Många beskriver problematiska familjerelationer och det är tydligt att det ofta saknas andra vuxna att vända sig till med sin oro och sina bekymmer. Vi får också frågor från unga som redan har kontakt med BUP men som skriver och undrar hur de ska våga berätta vad de egentligen tänker, om det de fått höra 10

11 av sin behandlare stämmer, vad olika behandlingar innebär och så vidare. Sedan starten av bup.nu på nittotalet har informationstekniken, IT, kommit att förändras till IKT, informationsoch kommunikationsteknik. Från att huvudsakligen ha använts för att söka information handlar det nu om att ta kontakt - och hålla kontakt - med andra människor. Mobilens och datorns funktioner har växt samman och många är ständigt nåbara och använder sociala media i sitt dagliga liv. På finns intressant fakta om både barns, ungas och vuxnas medievanor och användning av digital kommunikation. Den digitala revolutionen innebär också helt andra förutsättningar för kunskapssökande och möjligheter till stöd i bekymmersamma livssituationer. I USA finns sajter som där patienter redan laddat upp sin egen hälsostatus, diagnos, reaktion på medicinering o.s.v. och får statistik på hur deras egen profil förhåller sig till andras. Här finns forum för över 1000 olika tillstånd där människor kommer i kontakt med andra med samma problem och kan stötta varandra och utbyta erfarenheter. I Sverige finns ett stort antal sajter och forum som cirklar kring olika problem och svårigheter. är ett fantastiskt exempel på hur unga vuxna utifrån sina egna erfarenheter arbetar ideellt med att stötta dem som ännu inte tagit sig ur självskadebeteende och ätstörningar. För några år sedan satsade regeringen stort och drog igång Här finns fakta om sex, hälsa och relationer och unga kan ställa frågor anonymt och få svar från Ungdomsmottagningarnas personal. På olika föräldrasajter diskuterar föräldrar sina erfarenheter av BUP och ger varandra råd om val av behandling. Många frivilligorganisationer som BRIS, Tjejzonen, Killfrågor, Fryshusets nätvandrare o.s.v. erbjuder stöd via mail eller chatt. Ett nyligen avslutat forskningsprojekt vid Stockholms universitet ( Löfberg, 2011) visar att unga som tar kontakt med hjälpare på nätet känner sig bekväma med det. De föredrar ofta att kommunicera online framför att gå t.ex. till skolkuratorn. På nätet upplever de större egen kontroll och kan i skydd av den relativa anonymiteten söka och ta emot hjälp i sin egen takt, utan att riskera att den vuxne tar över och sätter in åtgärder som de inte är redo för. Många unga får gott stöd av kloka frivilliga vuxna men en del unga behöver mer än så t. ex. kontakt med socialtjänsten eller oss. BRIS beskriver att det bland både unga och föräldrar finns ett starkt önskemål om att det skulle gå att kontakta BUP för att höra sig för om hur vi arbetar, få beskriva sitt problem och få veta om BUP är rätt ställe att söka hjälp på. Möjligheterna att föra över till en kontakt med oss online är dock idag i stort sett obefintliga. Att unga föredrar att kommunicera om svåra saker online är något som vi i den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten behöver lära oss att använda oss av i vårt behandlingsarbete. Digital kommunikation kan inte ersätta mötet ansikte mot ansikte, men den kan komplettera - och kanske vara en väg till - att mötas i det fysiska rummet. De som tar kontakt med oss på bup.nu är ensamma och saknar förtroende för vuxenvärlden, men de vill prata med någon och de vill att deras liv ska förändras. Anonymitet är ofta en förutsättning för deras kommunikation kring psykisk ohälsa. Det är därför viktigt att inte bara skapa e-hälsotjänster och system som bygger på e-legitimation och inloggning. Här finns en rad juridiska hinder utifrån Hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhet, sekretesslagstiftning och PUL, som alla är formulerade utifrån helt andra tekniska förutsättningar för kommunikation än de som råder idag. Låt oss lära oss av Finland där de offentliga stödverksamheterna är långt före oss med sin närvaro online. Efter skolskjutningarna där beslutade man att börja göra, och skaffa sig erfarenheter, för att vartefter förändra riktlinjer och lagstiftning. Den finska regeringen har startat ett Nationellt kunskapscentrum för ungdomsarbete online, Men det är också viktigt med ren information kring oss och vad vi gör. Vi kan utgå ifrån att i princip alla som kommer till oss först har sökt upp oss på nätet - så gör vi ju alla vart vi än ska. Behovet av att förbereda sig och orientera sig finns hos alla, vuxna såväl som unga, och även hos barn förstås. Inom BUP i Stockholm bygger vi nu bland annat därför en ny sajt som vi räknar med ska bli våra potentiella patienters första kontakt med oss. Vi hoppas att vi där ska kunna skapa förtroende för vår verksamhet och guida besökare i huruvida BUP är rätt ställe för dem. Vi tror att det är viktigt att sajten är lokalt förankrad, risken är annars stor att den blir en tröskelhöjare snarare än tvärtom. Vi planerar för att sajten också ska innehålla psykoedukativt material, möjligheter att ställa frågor både anonymt och med inloggning samt beskrivningar av vår behandlingsverksamhet i text och film. Digital kommunikation erbjuder ju också fantastiska möjligheter för dem som redan är våra patienter. Deras ökade delaktighet i beslut om sin behandling tror vi driver på utvecklingen av en bättre vård och som ett led i vårt arbete med att höja kvalitén i vår verksamhet kommer vi att publicera våra nya riktlinjer på den nya sajten. Självklart tar vi också med som är en webbversion av Choosing what s best for you som vi gjort i samarbete med EBPU m.fl. i London. En bra webb kan också fungera som ett redskap i vården. Behandlare kan exempelvis hänvisa till filmer med psykoedukation som en möjlighet till repetition av det som sagts under behndlingstillfället. Vi planerar också att skapa olika digitala verktyg och appar som kan användas som stöd för hemuppgifter i behandling. Vår första app är under programmering och kommer att testas av ett antal tonårspatienter under hösten. Idag får högstadiekillar som går i ilskekontrollbehandling A4-papper med sig hem mellan gångerna med instruktioner och uppmaningar att kryssa i hur de tränar. Appen kommer att påminna dem när det är dags att träna och erbjuda stöd för de övningar de ska göra. Nätet innebär fantastiska utvecklingsmöjligheter för vårt arbete. Vi har mycket att lära av dem som är specialister på e-learning, dataspel och annan digital kommunikation, men vår profession behöver vara den som bidrar med klinisk erfarenhet och psykoterapeutiskt kunnande för att digitala redskap ska bli till bäst hjälp för våra patienter. Ulla Forsbeck Olsson, leg. psykolog Kommunikatör, redaktör för bup.nu, BUP Kommunikation 11

12 Sagan om Genen - sanning eller myt? Här kommer ett avslutande kåseri utifrån föreläsningen Myter och sanningar om BUP:s patienter av professor Paul Lichtenstein 1 Det var en gång en flicka som hette MZ och en pojke som hette DZ. Båda var nio år och tvillingar men inte med varandra. Därför hade de varsitt tvilling syskon, varsin syster. Både MZ s syster och DZ s syster hade fått en diagnos som hette ADHD i samband med att de var till ett stort sjukhus. MZ var enäggstvilling och DZ var tvåäggstvilling och därför var det en större risk att MZ också skulle få en ADHDdiagnos när hon var 20 år än att DZ skulle få en när han fyllt 20. Trots att varken MZ eller DZ hade någon ADHD -diagnos var MZ lite mer okoncentrerad och orolig än DZ, MZ hade fler symtom, som de gamla människorna i vita rockar brukade säga. Dagen kom då både MZ och DZ fyllde 20 år. Födelsedagarna firades med tårta och presenter. Mest firade man i DZ s familj för det visade sig att DZ s tvillingsyster inte längre hade någon ADHDdiagnos när de besökte det stora sjukhuset sist. Fortfarande hade hon lite symtom men inte så mycket att hon inte klarade skolan, sitt extrajobb och umgänget. Lichtenstein är en av dessa och chef för det Svenska tvillingregistret. Svenska Tvillingregistret är världens största i sitt slag och startade på 60-talet genom att man retrospektivt samlade information om alla tvillingfödslar som ägt rum från slutet av Registret består av flera delar utifrån olika födelseårsperioder då man samlat olika information. I registret finns sammanlagt tvillingar, d.v.s tvillingpar. Tvillingforskningen är viktig för att man ska kunna studera just relationen mellan och betydelsen av arv och miljö. Så vad har man då kommit fram till? Jo, att gener och miljön båda påverkar psykisk sjukdom, vilket idag kan ses som något självklart. Hos 9-åringar förklaras ADHD och autism till 80% av gener och 20% av miljön. Och just tycks vara en gyllene regel oavsett sjukdom. Detta kan tyckas lite nedslående och synnerligen deterministiskt. Men just denna myt vill Lichtenstein ta död på. Gener är inte helt stabila utan de slås av och på och det gör de framför allt under puberteten. Vissa gener slutar att Paul Lichtenstein ha betydelse för att man har en diagnos, andra kickar in och gör att man får fler symtom eller till och med en diagnos. Och just därför är insatser för barn och ungdomar så viktiga! Mia Danielson, projektledare, BUP:s Utvärderingsenhet Det var med många reservationer jag lovade att jag kanske möjligen skulle kunna skriva om professor Paul Lichtensteins föreläsning Myter och sanningar om BUP:s patienter? Registerforskning kan ge svar! Visserligen kan jag en del om register och epidemiologi. Men GENER!!?? Jag hade tidigare försökt förstå utan att lyckas. Och det var just gener och dess betydelse för utveckling av psykiatrisk diagnos professor Lichtenstein uppehöll sig kring. I decennier har pendeln mellan geners och miljöns betydelse för den psykiska ohälsan svängt fram och åter. I takt med att longitudinella register byggts upp där man samlat material från såväl biologin som miljön har kunskapen om den relativa betydelsen kunnat studeras av flera forskare och forskarlag. Paul 1 Paul Lichtenstein är professor i genetisk epidemiologi vid Karolinska Institutet Några måste hålla reda på allt om allt och guida kongressdeltagarna rätt. Ansvaret för detta under BUP-kongressen hade Nina Darnakas i mitten med hjälp av psykologkandidaterna Elin Lindkvist, Linn Lyttkens, Ellen Forslund och Charlotte Hellman. 12

13 Fokus på autism april Konferensen Fokus på autism arrangerades för andra gången och temat var Från diagnos till funktion. Fokus på autism anordnas av Autismforum Habilitering & Hälsa och KIND samt flera andra medarrangörer, bl.a. BUP i Stockholm. Konferensen var mycket välbesökt med ca 800 deltagare. Från BUP i Stockholm medverkade flera medarbetare (läs mer om alla föredrag och seminarier på Huvudprogrammet var de nya diagnoskriterierna för autismspektrumtillstånd i DSM-5 samt olika vårdprogram. Nora Choque Olsson, som var en av seminariehållarna, ger oss här ett referat av Sally Rogers föreläsning om de nya diagnoskriterierna för autismspektrumtillstånd i DSM-5. Nya diagnoskriterier i DSM-5 för AST Sally Rogers är professor i psykiatri och beteendevetenskap vid UC Davis M.I.N.D. Institute. Hon har deltagit i arbetet med att ta fram förslagen på nya DSM- kriterier för Neurodevelopmental disorders där autismspektrumtillstånd ingår. En arbetsgrupp har utarbetat ett förslag på nya diagnoskriterier för autismspektrumtillstånd (AST) i DSM-5. Planerad publicering är i maj En viktig förändring är att paraplybegreppet Pervasive developmental Disordes (Genomgripande störning i utveckling) kommer att försvinna och ersättas med ett annat paraplybegrepp, Neurodevelopmental disorders, där Autism Spectrum Disorders (i Sverige Autismspektrumtillstånd), ADHD, utvecklingsstörning, specifika inlärningsstörningar och motoriska störningar ingår. I den aktuella DSM-IV används begreppet Pervasive Developmental Disorders som omfattar fem diagnoser: autistiskt syndrom, Aspergers syndrom, desintegrativ störning, genomgripande störning i utveckling UNS och Retts syndrom. I den nya DSM-5, utgår Retts syndrom från manualen, eftersom det är en somatisk genetisk sjukdom. De resterande fyra diagnoserna ersätts med en enda diagnos, Autism Spectrum Disorders. Nora Choque Olsson Motiveringen är att de fyra diagnoserna har en gemensam kärna som skiljer sig från andra utvecklingsrelaterade störningar. Vidare finns det inga distinkta gränser mellan dessa tillstånd och dessutom förändras diagnosen över tid. Asperger syndrom kommer i så fall att försvinna. Det finns inte forskningsbelägg för att Aspergers syndrom ska finnas som egen diagnos. Man bedömer att kriterierna inte fungerar. Man anser att den nya diagnosen i förening med specifiers borde vara tillräcklig för att beskriva personen. De beteendeområden som definierar autism förblir två: Nedsatt förmåga till social kommunikation och social interaktion som inte kan förklaras av generell försening i utvecklingen. Begränsade repetitiva mönster i beteende och intressen (inkluderas även sensoriska avvikelser). Båda behövs för att diagnosen ska sättas. Symtomen måste finnas redan i tidiga barndomen och orsaka lidande hos individen i vardagen. Diagnosen anpassas till den enskilde personens kliniska symtom utifrån svårighetsgrad och funktionsnivå genom att dessa anges i en tregradig skala: a) Milt b) Måttligt c) Svårt Svårighetsgraden tillämpas på båda diagnoskriterierna. Dessa kan förändras över tid och vägs mot ålder och mognad, på så sätt blir diagnoserna mer nyanserade och det blir lättare att se utvecklingen 13 över tid. Dessutom kan man lägga till så kallad specifiers/modifiers : Förekomsten av samtidiga medicinska sjukdomar, genetiska eller miljömässiga. Förekommande psykiatrisk komorbiditet. Till skillnad mot DSM-4 medges i DSM-5 att individer med AST som uppfyller kriterierna för autismspektrum ofta har annat komorbit tillstånd såsom ångest, affektiva störningar, tvång, ADHD, specifika språkstörningar och utvecklingsstörning i synnerhet. Förekomsten av dessa symtom bör noteras, och om kriterierna uppfylls bör dessa diagnostiseras. Nora Choque Olsson, leg. psykolog och leg. psykoterapeut, BUP Södertälje, Doktorand vid KIND, KI Läs förslagen på nya diagnoskriterier på: Konferens kring trauma och dissociation ESTD i Berlin Temat för ESTD- konferensen (European Society of Trauma and Dissociation) There are many walls to take down on the way to integration satte fokus på såväl individuella som sociala aspekter på trauma och dissociation. Konferensen inleddes med flera parallella inspirerande workshops med internationellt högt ansedda föreläsare såsom Rick Kluft (USA), Sandra Wieland (Kanada), Richard Loewenstein (USA), Andrew Moskowitz (Danmark), Bethany Brand (USA), Kathy Steele (USA) och Helga Matthess (Tyskland). Dag två inleddes med en huvudföreläsning av Bruce Perry (USA), grundaren av NMT - the Neurosequential Model of Therapeutics. BUP Grinden deltog med två presentationer som väckte intresse hos de församlade europeiska kollegorna: Challenges and Obstacles in the Therapeutic Work with Dissociative Children and their Network av Sofia Bidö och Signe Brager samt Trauma Focused Group Psychotherapy for Children and Adolescents Suffering from Domestic Violence and Sexual Abuse med Sofia Bidö, Signe Brager och Pontus Nilsson. Sandra Wieland, leg. psykolog och leg. psykoterapeut från Kanada, höll en workshop under rubriken Complex Trauma/Dissociation in Children &

14 Adolescents: Assessment & Treatment. Innehållet vände sig till barnterapeuter med intresse för genomgripande förståelse för komplex traumatisering. Workshopen belyste hur komplex traumatisering påverkar barnets hjärna, det autonoma nervsystemet och kroppens muskulära system. När ett barn kämpar med att hantera överväldigande skräck, som en följd av övergrepp, försummelse, bevittnat våld och/eller medicinska trauman, kan det leda till att barnets självupplevelse bli fragmenterad. Symtom på dissociation hos barn och hur dessa skiljer sig från vuxna med dissociation förklarades förtjänstfullt av Wieland. Sandra Wieland presenterade även ett bedömningsprotokoll för komplex traumatisering och dissociation hos barn och unga. Hon beskrev vidare en behandlingsmodell i tre steg innehållande: (1) säkerhet och stabilisering - arbete med familjen, bygga säker anknytning, utbilda barn och föräldrar om traumasymtom och dissociation, känna igen och arbeta med s.k. triggerreaktioner och öka den inre kommunikationen, (2) traumabearbetning - hjälpa barnet att arbeta igenom både emotionella och fysiska reaktioner på trauma som kan vara bevarade i både explicit och implicit minne, (3) integration och fokus på framtida liv. Ett antal fallstudier presenterades. Professor Bruce Perry, vid The Child Trauma Academy, Houston (USA), höll i presentationen An Introduction to the Neurosequential Model of Therapeutics. Perry tog sin utgångs-punkt i kunskapen om att utvecklingen hos det lilla barnet påverkas på ett djupgående sätt av dess erfarenheter. Erfarenheterna formar hjärnans organi-sation, vilket påverkar de känslomässiga, sociala, kognitiva och fysiologiska aktiviteterna. Workshopen erbjöd en överblick av den neurobiologiska utvecklingens nyckelprinciper vilka är nödvändiga för förståelsen av vilken roll erfarenheter får för hur hjärnan organiserar sig funktionellt och fysiskt. Vad gäller barn som utsatts för tidig och massiv traumatisering är denna kunskap ytterst angelägen att integrera i såväl bedömning som behandling. ESTD är en konferens som har mycket att erbjuda BUP-anställda med intresse för arbete med traumatiserade barn och unga. Konferensen spänner över såväl forskning som behandling och innehåller många inslag med fokus på barn och unga. Se vidare: Signe Brager, leg. psykolog och Sofia Bidö, leg. psykolog och leg. psykoterapeut, BUP Grinden Barnrättsdagarna Barnrättsdagarna anordnades 17 och 18 april i Örebro av Barnombudsmannen, Allmänna Barnhuset och Barnrättsakademin. Konferensen, som i år hölls för tredje gången, utgick från temat Våld mot barn i nära relationer. Konferensen hölls i den vackra Hjalmar Bergmanteatern och var mycket välbesökt med deltagare från exempelvis BUP, socialtjänst, primärvård och rättsväsende. Programmet var synnerligen innehållsrikt och spände över en mängd frågor som t.ex. vad forskningen numera säger om förekomsten av våld mot barn, på vilket sätt upptäckt av utsatta barn kan öka i olika verksamheter och vad vi vet genom forskning och erfarenhet om konsekvenserna av våld för de barn som drabbats. Problematiken belystes således ur såväl forsknings-, behandlings- som juridiskt perspektiv. Ett fåtal, numera vuxna, personer bidrog också med egna mycket skakande berättelser om hur det är att som barn utsättas för våld i sin familj. En viktig konsekvens av upplägget var att alla verksamheter som krävs och behöver samverka i stödet för våldsutsatta barn synliggjordes också i programmet. Bland de namnkunniga plenarföreläsarna märktes bl. a. Carl-Göran Svedin, professor i barn- och ungdomspsykiatri med bred erfarenhet av forskning avseende såväl barnmisshandel som sexuella övergrepp, Staffan Jansson, professor i barnmedicin som bl. a. har lett de stora nationella studierna gällande barnmisshandel och Anna Kaldal, jur dr med fokus på barns juridiska skydd från våld och övergrepp. Intressanta och i sammanhanget ovanliga bidrag kom också från den ideella sektorn, i form av föreläsningar av Scouterna och Svenska Friidrottsförbundet som belyste hur man inom dessa verksamheter, som ju når en stor mängd barn och unga i vårt land, numera strävar efter att utveckla 14 arbetet med frågor om skydd från och upptäckt av våld. En mängd forsknings- och behandlingsanknutna parallella seminarier erbjöds under konferensdagarna. Från BUP Grinden bidrog undertecknad vid seminariet Barns delaktighet i utformningen av insatser de får efter upplevt våld - är det möjligt och hur ska det gå till? Seminariet hölls tillsammans med docenten i sociologi Maria Eriksson, Uppsala Universitet, och belyste särskilt på vilket sätt barns inflytande hanteras av socialtjänstens familjerätt och hur de yngsta barnens delaktighet i behandlingsprocesser kan stärkas. Innehållet slog an tonen till nästa års konferens som hålls den april 2013 i Örebro. Temat blir då Barns och ungas rätt till inflytande och delaktighet ett ämne som bör vara högaktuellt också för oss som verkar inom BUP. Hur kan vi konkret och i vår dagliga verksamhet öka barns och ungas inflytande i den vård vi erbjuder och hur kan barn och unga som brukare av vård göras mer direkt delaktiga i utvecklingen av vårt arbete? Barn har inte bara rätt till detta deras erfarenheter och synpunkter kan faktiskt bidra till att utveckla våra insatser. Boka därför redan nu dessa datum! Anna Norlén, enhetschef BUP Grinden Redan nu kan man göra en intresseanmälan på: Ny lag angående vårdnadshavares samtycke Den 1 maj trädde en lagändring i kraft som innebär att en vårdnadshavare kan söka hälso- och sjukvård för ett barn trots att den andra vårdnadshavaren inte samtycker. Detta är ibland aktuellt t. ex. där det försiggår vårdnadstvist och det föreligger uppgifter om våld och sexuella övergrepp. Lagändringen tar sikte på BUP i första hand eftersom det ofta är denna behandling som den ena föräldern motsätter sig.

15 260 miljoner till forskning om barns och ungdomars psykiska hälsa Bred och långsiktig forskning inom området barns och ungdomars psykiska hälsa ska bland annat studera metoder för att förebygga psykisk ohälsa i förskola och skola, hjärnans tidiga utveckling och specifika problem som till exempel autism. Satsningen är ett samarbete mellan FAS, Formas, Vetenskapsrådet och VINNOVA. Många erkända forskargrupper hade sökt men inte beviljats medel. Den internationella bedömarpanelen föreslog stöd till åtta sexåriga program om vardera 30 miljoner kronor och till sju treåriga projekt med tre miljoner kronor var. Vilka var då de forskare i Stockholm som fick stöd till sin forskning? Ingrid Agartz, professor vid Universitetet i Oslo och anknuten till Institutionen för klinisk neurovetenskap, KI. Projektets titel: En Stockholmstudie - Barn och ungdomar med psykossjukdom. Syftet är att öka kunskapen om kliniska och neurobiologiska karaktäristika vid tidig psykossjukdom. Studien utförs på kliniska kohorter av barn och ungdomar med schizofreni eller bipolärspektrumstörning och jämnåriga friska kontrollpersoner i samarbete med Enheten för unga med psykos och bipolär sjukdom vid BUP-kliniken, KI, Uppsala Universitet samt Oslo Universitetssjukhus. Målet är en databas av patienter med tidig psykosdebut och kontroller, som skall följas över livslängd, i syfte att klargöra den fenotypiska variationen. Studien är longitudinell och prospektiv. Tanken är att resultaten ska kunna återföras till kliniken på kort sikt. Ansvariga forskare på kliniken är Tobias Edbom, Neil Cleland och Mathias Lundberg (Beviljats tre miljoner). Sven Bölte, professor i barn- och ungdomspsykiatrisk vetenskap, chef för KIND, KI. Projektets titel: Patogena processer och kostnadseffektiv evidensbaserad vård vid utvecklingsrelaterade neurokognitiva funktionshinder. Det övergripande syftet med detta program är att kombinera grundforskning kring NDD (neurokognitiva funktionshinder) och ASD Sven Bölte (autismspektrumtillstånd) i synnerhet med en strävan att utveckla kliniska verksamheter och öka kostnadseffektiviteten i vården. Programmet utgörs av två samarbetande forskargrupper, vid KIND och BABYLAB (Uppsala Universitet). Syftet är att förstå tidiga utvecklingsbanor för att förbättra tidig diagnos och tidiga insatser; kartlägga effekterna av gener och miljö på hjärnan, neurokognition och dysfunktionella beteenden för att formulera nya kausala modeller; etablera ett nationellt kliniskt kvalitetsregister och en hjärnvävnadsbank; skapa och utvärdera standardiserade instrument för bedömning av hur NDD påverkar vardagsfungerande. Programmet avser att kunna skapa synergier mellan existerande vetenskapliga forskningscentra samt att sammanföra forskare, kliniskt verksamma och intresseorganisationer. (Beviljats 30 miljoner). Lilianne Eninger, docent vid Psykologiska institutionen, Stockholms Universitet. Projektets titel: Att stödja social och känslomässig kompetens hos förskolebarn. En studie kring kulturell anpassning och effektivitet av programmet Preschool Promoting Alternative THinking Strategies (PsPATHS). Interventionsprogrammet PsPATHS är en universell skolbaserad intervention som genomförs av lärare. Barnen uppmuntras via programmet att använda sig av interaktiva tekniker för att stärka sin förmåga till självreglering, öka sin skicklighet i social problemlösning samt för att öka insikten om sina egna och andras känslor. Under projektets första två år kommer PsPATHS att anpassas till den svenska kulturen. Det tredje året utförs en randomiserad kontrollerad studie. (Beviljats tre miljoner). Maria Rosaria Galanti, docent vid Institutionen för folkhälsovetenskap, KI. Projektets titel: Betydelse av skolans lärandemiljö för utveckling av psykisk ohälsa i tonåren. Programmet syftar till att klarlägga om skolans lärandemiljö påverkar den psykiska hälsan i tidiga tonår. Metod: Cirka barn i årskurs 7 kontaktas och följs sedan med avseende på utveckling av psykisk ohälsa till och med ett år efter grundskolan. Skolans pedagogiska miljö kommer att kartläggas med hjälp av frågeinstrumentet PESOC (Pedagogical and Social Climate). Psykisk ohälsa följs genom självrapportering (SDQ) och via information från hälsodata-register. En epigenetisk studie kommer också att ingå: Salivprover kommer att samlas in för ett delurval och analyseras avseende DNA-uttryck och stresshormoner. Forskningen avser att bidra till strategiska beslut om skolsystemets utformning. (Beviljats 29 miljoner.) Per-Anders Rydelius, professor vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa, KI. Projektets titel: Kan man använda information från spädbarnsåret och förskoleåren om hemförhållanden, beteendeproblem och allmän mognad för att predicera psykisk ohälsa och sociala problem i vuxenåldern? Medsökande inom BUP är Jan-Olov Larsson. Syftet med projektet är att försöka förstå hur psykopatologi utvecklas hos växande barn. Hypoteser om individuell mognad, hälsofaktorer under småbarnsåren, uppväxtmiljön, beteendestörningar och skolanpassning relateras till senare psykisk hälsa, social anpassning samt missbruk och kriminalitet. Hypoteserna ska testas i två olika undersökningsgrupper, en födelsekohort om 500 barn och 1480 tvillingpar ur tvillingregistret. Båda barngrupperna är nu vuxna och ska undersökas med självsvarsformulär och registerdata. Målet är att kartlägga uppväxtdata som kan predicera den psykiska hälsan och anpassningen i vuxenålder. (Beviljats tre miljoner). Maria Dunerfeldt 15

16 Clara Gumpert ny verksamhetschef för CPF I förra numret av Glimtar utlovades en intervju med Clara Gumpert, som tillträdde som verksamhetschef för CPF (Centrum för Psykiatriforskning) i januari i år. Clara Gumpert är barn- och ungdomspsykiater och docent. Hon kommer närmast från ett uppdrag som dekanus för forskarutbildningen vid Karolinska Institutet. För KI:s räkning medverkade Clara Gumpert i uppbyggnaden av CPF som startade Vad är bakgrunden till att CPF bildades? - CPF var svaret på ett behov av att psykiatrisk klinisk forskning behövde förstärkas. Psykisk ohälsa är ett stort folkhälsoproblem med stora kostnader för samhället. Både KI och SLL insåg detta. Målet blev att skapa en modell, förankrad i båda lägren, för att stärka FoUU. Ursprungsuppdraget var också att förfogandet av ALf-medel skulle finnas under samma hatt. (ALF-avtal = Samarbetsavtal mellan staten och landstingen om läkarutbildning, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvård.) - Vad har hänt sedan CPF startade? - Nu finns en samlande funktion för såväl kliniker som vill bedriva utvecklingsprojekt som för statligt initierade projekt. Tidigare var FoU-verksamheterna utspridda. Nu lade man in forskning som pågick under samma hatt. Team bildades i syfte att samordna och koordinera,vilket lett till synergieffekter. Mycket energi har också gått åt till att få ordning på administrativa system och skapa en fungerande administrativ struktur. - Vad är ditt huvudsakliga uppdrag? - I första hand att genomlysa CPF. Sedan att ta CPF vidare, använda de möjligheter som vi har och kapitalisera på dem. CPF är också involverat i hur FoUU ska organiseras när nya KS byggs. Hur ska vi säkra psykiatriforskningen? I anslutning till sjukhuset ska det finnas psykiatrisk klinisk forskning, tillgång till en klinisk miljö. - Vad tycker du själv är viktigt att driva? - Vad ska in i CPF? Vad är våra konkurrensfördelar? Vad är livskraftigt om 5 år? Men framför allt att möjliggöra för unga kliniker av alla professioner att utveckla sina områden med tillgång till vetenskapligt tänkande. Psykisk ohälsa är ett stort folkhälsoproblem. Det var en anledning till att CPF bildades. Vi måste göra studier som kan användas i den kliniska vardagen. Här har klinik och akademi ett gemensamt ansvar för att utveckla kunskapen om psykisk ohälsa. Maria Dunerfeldt hade träffat Clara Gumpert för en intervju BUP:s divisionschef Olav Bengtsson tackar arrangörerna av 2012 års BUP-kongress. Från vänster: Bengt Söderström, Utbildningsenheten, Eva Serlachius, BUP forskningssamordning, Åsa Borg, ST-kansliet, Ulla Forsbeck Olsson, BUP kommunikation, Olle Lindevall, Utvärderingsenheten och Dick Westlund, Utbildningsenheten Glimtar från forskningsfronten ges ut av Barn- och ungdomspsykiatri i Stockholms läns landsting. Redaktör: Maria Dunerfeldt, Utvärderingsenheten. E-post: maria.dunerfeldt@sll.se. I redaktionen ingår även Jan-Olov Larsson, Utvärderingsenheten och Bengt Söderström, Utbildningsenheten. Foto och redigering: Rolf Sjöberg, BUP kommunikation