Patientfall Stiff. Akut intubation på iva. CRP gått upp till 47. Hypoton, vasopressor. Diagnos Septisk chock iva?

Transkript

1 Patientfall Stiff 58 årig kvinna med stiff person syndrome som gått i remission på tymektomi och högdos kortison. Gift och röker 15 cig/dag. Schizoaffektiv sjukdom. Insjuknar i januari med kraftig kramper i ryggen och ringer ambulansen. Andningspåverkad när ambulansen anländer Sp02 70%

2 Patientfall Stiff Bättre på akutvårdavdelningen med Midazolam och Syrgas. Afebril. CRP 37. Vita 7,4 CT-thorax diskret stråkighet caudalt om hilus annars u.a. Kontroller efter ankomst väs u.a. Sämre på morgonen dag 2 med hypoxi och närmast okontaktbar.

3 Patientfall Stiff Akut intubation på iva. CRP gått upp till 47. Hypoton, vasopressor. Diagnos Septisk chock iva? Dag 3 IVA: Odlingar negativa. Inga positiva fynd. Dock illaluktande urin. Inga säkra symtom för övrigt. PCT 6. CRP 46. Stiff exacerbation? Prednisolon, IVIG. Bronkoskoperas.

4 Patientfall Stiff Dag 4 IVA. Infektionskonsult Influensa? Influensa A positiv (H1N1). Bronkoskoperas. KNS 1 av 4 i blododling. IVIG + Prednisolon pga Stiff person syndrome exacerbation?

5 1 of 2 Impact of double dose vs standard dose oseltamivir on clinical and virological outcomes in pts with severe influenza South East Asia Infectious Disease Clinical Research Network. BMJ 2013;346:f3039 Multi-centre, double-blind RCT (South East Asia; ) N=326 pts 1 yr (including 246 children <15 yr) admitted to hospital with laboratory-confirmed severe influenza; treated with oral oseltamivir for 5 d: Standard dose: 75 mg 2x/day or paediatric equivalent: N=161 Double dose: 150 mg 2x/day or paediatric equivalent: N=165 Influenza type A/H3N2 A/H1N1- pdm09 Seasonal A/H1N1 Primary (virological) efficacy endpoint: A/H5N1 B False positive* % of pts *Negative RT-PCR + no rise in convalescent haemagglutination inhibition titers P=0.42 (combined nasal and throat swab)

6 2 of 2 Impact of double dose vs standard dose oseltamivir on clinical and virological outcomes in pts with severe influenza South East Asia Infectious Disease Clinical Research Network. BMJ 2013;346:f3039 Secondary endpoints Standard dose Double dose P Efficacy Clinical failure on day 5 13% 9.9% 0.44 Overall mortality 5.6% 7.3% 0.54 Median days of supplemental oxygen Median days in ICU Median days on mechanical ventilation Safety/tolerability % of pts with AE(s) 16.8% 16.9% 0.96 Number of SAEs Number of treatment-related AEs Defined as persistent tachypnoea, dyspnoea or hypoxia on day 5, continued to take the randomised oseltamivir dose for an additional 5 days Double dose oseltamivir does not seem to have virological or clinical advantages over standard dose in severe influenza pts

7 Patientfall Stiff Dag 5 IVA: PSB: S.aureus 1000 kolonier. 150 Candida albicans på bronkborste. Temp 39,3, CRP PCT 2,9-0,55.

8 Patientfall Stiff Dag 6 IVA: temp 40 grader. inget säkert fokus. Antibiotika ändring? Odlas via bronkoskopi.

9 Den rekommenderade dosen vid behandling av nosokomial pneumoni är 4 g piperacillin var 6:e timme. Vid nedsatt njurfunktion bör doseringsintervallet inte ökas vid denna indikation i motsats till övriga indikationer, dock skall dosen minskas till 3 g var 6:e timme vid kreatininclearence ml/min och till 2 g var 6:e timme vid kreatininclearence < 20 ml/min. Effekten av Tazocin är, liksom för andra betalaktam-antibiotika, beroende av tiden den fria koncentrationen i serum överstiger bakteriens MIC-värde

10 Patientfall Stiff Dag 7. Nya odlingar togs, dessa visar kvarstående Candida albicans 1500 kolonier dagen efter. Status ep. Sederas ner med propofol. Oförändrat låga inflammationsvärden, inkl PCT.

11 Meersseman et al, ICM (2009) 35: ,

12 Patientfall Stiff Dag 20 antibiotikafri. Har under resans gång utvecklat inslag av criticall illness myopathi. Inget status ep längre. Negativ vätskebalans sista 3 dygnen. Ligger 4 kg över sin ankomstvikt. Normal njurfunktion. Försämring under förmiddagen. Feber ånyo. Man har fått höja syrgasen på respen från 30% till 40%. Temp 39 grader. PEEP från 5 till 8 cmh20. Andas i CPAP/ASB. Frekvens kring 20. CRP 35, Lpk 12. Håller MAP> 65 utan inotropin. Undersköterskan berättar att det är mer slem att suga.

13 Trakealkanyl som tidigare. V-sond väl nere i ventrikeln. Sedan föregående undersökning från har det tillkommit atelektas av större delen av vänster underlob med luftbronkogram. Diskret avrundning av vänster pleurasinus. Ingen inkompensationsbild. Något bristfällig inandning som tidigare Anders Berg

14 Patientfall Stiff Dag 16. Insatt på Cefotaxim 1gx3 sedan dagen innan. Skyddad borste visar växt av CFU/ml E.coli. Resistens ej färdig. Rtg pulm från igår, bronchogram vä sida basalt. Atelektaser vä sida basalt. CRP 120, Lpk 15 (står på hög dos prednisolon för sin Stiff person syndrome). PCT 6. Sänkt syrgasen till 40%. Kvarstående högre PEEP.

15

16 Chastre et al. JAMA. 2003;290(19):

17

18

19 Författarens kommentar Jean Paul Chastre Chastre et al. JAMA. 2003;290(19):

20 SURGICAL INFECTIONS Volume 8, Number 6, 2007

21

22 Patients in the procalcitonin group had significantly more days without antibiotics than did those in the control group (14 3 days [SD 9 1] vs 11 6 days [SD 8 2]; absolute difference 2 7 days, 95% CI 1 4 to 4 1, p<0 0001)

23 Efficacy and safety of procalcitonin measurement to guide antibiotic prescriptions for acute respiratory tract infections (ARIs): systematic review Systematic review of 14 RCTs (USA, Europe, China; ): N=4,211 adult pts receiving antibiotics for ARIs (mean age: 59.8 yr): Group 1: Procalcitonin guidance for antibiotic prescriptions Group 2 (control): No procalcitonin guidance for antibiotic prescriptions Primary endpoints Schuetz P et al. JAMA 2013;309:717-8 Schuetz P et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD of 2 Adjusted OR=0.94; 95% CI: Adjusted OR=0.82; 95% CI: ; P<0.05 *Treatment failure: death, ICU admission, hospitalisation, respiratory infection-specific complications, recurrent or worsening infection, patients reporting any symptoms of ongoing respiratory tract infection at 30 days

24 Efficacy and safety of procalcitonin measurement to guide antibiotic prescriptions for acute respiratory tract infections (ARIs): systematic review Secondary endpoint Mean difference=-3.47; 95% CI: to -3.17; P<0.01 Schuetz P et al. JAMA 2013;309:717-8 Schuetz P et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD of 2 Similar results across: Different clinical settings: Primary care (2 trials), emergency department (7 trials), ICU (5 trials) Different ARI diagnosis: Community-acquired pneumonia (12 trials), exacerbation of COPD (6 trials) Use of procalcitonin to guide initiation and duration of antibiotic treatment in pts with ARI may significantly reduce antibiotic exposure without increasing all-cause mortality or treatment failure at 30 days

25

26 Kinoloner bör inte ges i monoterapi vid infektion med Pseudomonas aeruginosa Giske i läkartidningen nr volym 103

27

28

29 Stor variation mellan svenska IVA i förekomsten av karbanememresistens hos P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Nedsatt känslighet (I+R) för Karbapenemer I% + R% Median 20% 0 SeMx1 MtNe1 SeMx3 EeNs1 EeMx2 EeMx1 CzTh1 HuMx2 SeNs1 RoMx1 HuTh1 TrMe1 HrMx1 HuMx1 HuMe1 SeMx5 HrNs1 HrSu1 CzNs1 ICU Stor variation mellan svenska IVA MtMx1 HuNs1 SeMx2 SeTh1 HuSu1 HuMx3 HuOt1 SeTh2 HrMe1 TrMx1 CzMe1 TrSu1 Hanberger et al Intensive Care Med. 2008

30 Pseudomonas brytpunkter Karbapenemer MIC-brytpunkt (mg/l) S R > Doripenem 1 4 Ertapenem - - Imipenem 4 8 Meropenem 2 8

31

32

33

34 Eagle H, Fleischman R, Levy M. Continuous vs. discontinuous therapy with penicillin: the effect of the interval between injections on therapeutic efficacy. N Engl J Med 1953; 248: for penicillin, continuous infusion was the best way to achieve the most rapid cure while sparing patients excess drug-related toxicities, and that, for concentration dependent agents regimens that resulted in high peak concentrations were likely to be the most rapidly effective

35 Take home VAP Pseudomonas täckning beroende på allmäntillstånd och tidigare antibiotikabehandling och gamla odlingar. Håll koll på Er egen mikrobiologi på IVA. Individualisera! Sätt ut AB så fort Ni kan om diagnosen blir mindre sannolik Dubbelbehandla alltid Pseudomonas! Deeskalera behandlingen efter odlingssvar Optimera behandlingen PK/PD mässigt Korta ner behandlingstidens längd. Försök individualisera.