Slutrapport Pilotprojekt gällande granskning av indirekta kontakter

Transkript

1 Landstingsstyrelsens förvaltning Slutrapport Pilotprojekt gällande granskning av indirekta kontakter Mars 2008 Staffan Bryngelsson, Emendor Consulting AB

2 2 Innehållsförteckning Sammanfattning Bakgrund Indirekta kontakter Frågeställningar Material och urval Deltagande sjukhus Antal kontakter Bedömningsprotokoll Granskare Genomförande Resultat inklusive kommentarer Urval Tidsåtgång Granskare Underlag Bedömning Diskussion...9

3 Sammanfattning Ett pilotprojekt har genomförts för att dels förbereda inför en revision av ersättningssystemet inom somatisk öppenvård i SLL och dels för att bidra med underlag till beslut för ett nationellt regelverk kring registrering och inrapportering av indirekta kontakter. Uppdragsgivare till pilotprojektet är Peter Bolin, Avdelningen för vårdinformatik, Stockholms läns landsting. Staffan Bryngelsson, Emendor Consulting AB, har ansvarat för pilotprojektets genomförande. Pilotprojektet har genomförts vid Karolinska Universitetssjukhuset, Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och Capio S:t Görans sjukhus och har omfattat totalt 200 slumpmässigt utvalda kontakter, 50 per sjukhus. Samtliga granskade kontakter var grupperade till DRG 929O Brev och telefonrådgivning. Till denna DRG grupperas exempelvis telefonkontakter och telefonrecept. Journalanteckning saknades i 11 fall. 33 av fallen bedömdes att de ej skulle ha registrerats som en kontakt och därmed inte ersättas. 21 av dessa fall kom från två verksamheter. I 25 av fallen bedömdes det som tveksamt att de skulle ha registrerats som en kontakt. Urvalet vid en kommande revision bör göras som ett riktat urval. Ett alternativ är att revision görs av verksamheter som har en väsentligt större andel indirekta kontakter än andra liknande verksamheter. Ett annat alternativ är att välja enheter med väsentligt större andel indirekta kontakter för vissa vårdgivarkategorier. Vid en kommande granskning av indirekta kontakter bör regelverket för registrering av telefonrecept och elektroniska recept (besökstyp 6, Telefonrecept) förtydligas. Räcker det med en journalanteckning om att receptet är utfärdat eller ska en dokumentation av vilken medicinsk bedömning som gjorts finnas?

4 4 1. Bakgrund Ett nytt beskrivnings- och ersättningssystem för öppenvård infördes i SLL Inom Lsf-Vårdbeskrivningar har påtalats behovet av att genomföra revisioner av det nya systemet för öppenvården. Det finns ett generellt behov av granskning inom den öppnavården och speciellt för indirekta vårdkontakter. Indirekta vårdkontakter är en företeelse som accelererat till antalet och har blivit en av Stockholms läns landstings största produkter. Detta beror på att det är ett otydligt regelverk kring denna form av aktivitet och där det är önskvärt med en nationell förbättring. Därför känns det angeläget med att genomföra en pilotstudie för att tydliggöra hur ett fortsatt arbete kan formuleras vidare, i syfte att förbättra de nationella klassifikationerna med tillhörande regelverk. Centrum för Patientklassificering-Patientregistret (CPK-PAR) vid Socialstyrelsen har uttalat intresse för ett samarbete med SLL kring revision/analys av regelverk och anvisningar för registrering av indirekta vårdkontakter. Rapportering av indirekta kontakter behöver idag ej inrapporteras till Patientregistret, men diskussioner förs om att inkludera även dessa kontakter. Beslut fattades om att genomföra ett pilotprojekt med syfte att dels förbereda en mer omfattande revision/analys av tillämpningen av beskrivnings- och ersättningssystemet för öppenvård i SLL och dels bidra med underlag till beslut för ett nationellt regelverk kring registrering och inrapportering av indirekta kontakter. 2. Indirekta kontakter I detta pilotprojekt avses med indirekta kontakter kontakter som innebär att läkare och patient ej träffas fysiskt. En gemensam DRG-egenskap för dessa kontakter är att de grupperas till DRG 929O Brev och telefonrådgivning. De kontakter som avses med indirekta kontakter är till exempel telefonkontakter, telefonrecept, elektroniska recept, distanskonsultationer, brev och e-post. De aktuella besökstyperna är: - 4 indirekt kontakt - 6 telefonrecept - 9 telefonkontakt I SLL:s DRG-tjänst har ett antal programfixar gjorts för att påverka grupperingslogiken för indirekta kontakter: - Om besökstyp 4 Indirekt kontakt registreras genereras av DRG-tjänsten automatiskt KVÅ-koden XS003 Brevkontakt med patient. Om ingen annan signifikant KVÅ-kod registrerats grupperas besöket till DRG 929O Brev och telefonrådgivning - Om besökstyperna 6 Telefon/recept eller 9 Telefonkontakt registreras genereras av DRG-tjänsten automatiskt KVÅ-koden XS012 Telefonkontakt med patient.

5 5 Om ingen annan signifikant KVÅ-kod registrerats grupperas besöket till DRG 929O Brev och telefonrådgivning. Anledningen till dessa fixar är att indirekta kontakter och telefonkontakter där vårdgivaren är läkare och där ingen signifikant KVÅ-kod registrerats enligt CPK:s grupperingslogik grupperas till Övriga läkarbesök vid sjukdomar i organen som finns i respektive MDC. Då hamnar dessa kontakter i samma DRG som de vanliga läkarbesöken där läkare och patient möts. Detta har inom SLL ej ansetts korrekt varken ur beskrivnings- eller ersättningssynpunkt. 3. Frågeställningar Följande frågeställningar skulle pilotprojektet besvara: - Hur lång tid tar det att granska varje kontakt? - Hur många kontakter bör granskas för att få slutsatser ska kunna dras? - Vilka och hur många granskare behövs? - Hur ska ett bedömningsprotokoll se ut? 4. Material och urval 4.1 Deltagande sjukhus Följande sjukhus tillfrågades och accepterade att delta i pilotprojektet: - Karolinska Universitetssjukhuset - Södersjukhuset - Danderyds sjukhus - Capio S:t Görans sjukhus 4.2 Antal kontakter Granskningen i pilotprojektet omfattar 50 öppenvårdskontakter per sjukhus, samtliga grupperade till DRG 929O. Urvalet beslutades att bestå av de kontakter i DRG 929O som på respektive sjukhus, oavsett klinik, från och med måndag 14 januari kl först registrerades, fördelade enligt följande: - Besökstyp 9 Telefonkontakt 33 st - Besökstyp 4 Indirekt kontakt 11 st - Besökstyp 6 Telefonrecept 6 st. Genom ett missförstånd gjordes urvalet på Södersjukhuset av kontakter registrerade 14 februari. På DS gjordes urvalet enligt följande: Antalet poster ur varje grupp bestämdes i förhållande till resp kliniks "totalprestation" under den valda veckan. Utifrån detta togs sedan posterna i kronologisk ordning.

6 6 4.3 Bedömningsprotokoll Ett förslag till bedömningsprotokoll togs fram. Protokollet skulle, enligt pilotprojektsuppdraget, innehålla följande: - Har det förekommit en kontakt med patienten? - Finns en journalanteckning? - Styrker dokumentationen att en medicinsk bedömning gjorts? - Är diagnos- och åtgärdskodningen i överensstämmelse med journaldokumentationen? - Överensstämmer de i journalen registrerade diagnos- och åtgärdskoderna med vad som är rapporterat till GVR? - Är det enligt granskarna korrekt att denna kontakt registrerats? Om nej, motivera - Övriga kommentarer I samband med den första granskningen, på Karolinska, gjordes smärre justeringar (tillägg av vissa administrativa data) av protokollet. Se bilaga Bedömningsprotokoll mall. 4.4 Granskare Södersjukhuset: Kenneth Lindberg, Henrik Olofsson och Staffan Bryngelsson Danderyds sjukhus: Peter Lindton, Christina Bringner, Owe Schill (del av mötet) och Staffan Bryngelsson Karolinska Universitetssjukhuset: Mats Karlsson och Staffan Bryngelsson Capio S:t Görans sjukhus: Staffan Hederoth, Lennart Wennerström (del av mötet), Per Hansson och Staffan Bryngelsson. Granskningarna genomfördes: - Karolinska Universitetssjukhuset 3 mars - Danderyds sjukhus 4 mars - Södersjukhuset 7 mars - Capio S:t Görans sjukhus 14 mars 4.5 Genomförande Granskningen genomfördes på plats hos respektive sjukhus och direkt i vårdgivarens egna digitala journal- och PAS-system. Granskningen på Danderyds sjukhus var initialt avsedd att genomföras via pappersutskrifter av journalanteckningar. Men även denna granskning genomfördes digitalt.

7 7 5. Resultat inklusive kommentarer 5.1 Urval Urvalsmetoden visade sig resultera i en viss anhopning av kontakter från några få enheter. Sannolikt är det så att den typ av kontakter som granskningen omfattar i större utsträckning än för andra kontakter registreras i klump. De mest frekventa klinikerna på respektive sjukhus var: - K: Kliniknr 131, 18 kontakter - DS: Kliniknr 131, 14 kontakter - SöS: Kliniknr 101, 29 kontakter - CStG: Klinknr 101, 23 kontakter De 200 kontakterna fördelades sig per vårdgivarkategori enligt följande: - Läkare: Sjuksköterska: 16 - Barnmorska: 6 - Dietist: 5 - Sjukgymnast: 4 - Kurator: 3 Vid granskning av vanliga kontakter (fysiskt möte mellan läkare och patient), får ett urval i kronologisk ordning troligen större spridning mellan enheterna. Om en kronologisk ordning ändå ska användas bör startpunkten ligga senare på dygnet än En alternativ urvalsprincip kan vara att göra problemorienterade urval. Exempel på problemorientering kan vara: - Enheter med större andel kontakter (av klinikens totala öppenvårdskontakter) i DRG 929O (alternativt i respektive besökstyp) än andra liknande enheter - Enheter med större andel i DRG 929O (alternativt i respektive besökstyp) för vissa vårdgivarkategorier än andra liknande enheter. Hur stort urvalet bör vara vid den kommande stora granskningen har ej diskuterats inom pilotprojektet eftersom ingen statistiker ingått i arbetsgruppen. 5.2 Tidsåtgång Tidsåtgången för de 50 granskade kontakterna har var mellan 1,5 och 2,5 timmar på respektive sjukhus. Genomgången har gått betydligt snabbare under senare delen av granskningen på respektive sjukhus, sannolikt beroende på att en viss rutin upparbetats.

8 8 5.3 Granskare En sammansättning av: - medicinskt sakkunnig från egna sjukhuset - administrativt sakkunnig från egna sjukhuset - extern granskare utsedd av uppdragsgivaren har framstått som en lämplig arbetsgrupp. 5.4 Underlag Granskningen ska göras på plats och direkt i respektive sjukhus journal- och PASsystem. För att kunna göra en komplett bedömning av om det varit korrekt att registrera en kontakt har granskarna i flera fall behövt se vad som registrerats direkt före alternativt direkt efter den aktuella kontakten. Det är då inte tillräckligt att bara ha en papperskopia av anteckningarna från den aktuella kontakten. Det är också viktigt att det går smidigt att få information om registrerande enhet fått ersättning för kontakter strax före eller strax efter den granskade kontakten. 5.5 Bedömning Vad har inte bedömts respektive bedömts? Följande har inte bedömts: - Korrektheten i diagnos- eller åtgärdsklassificering. Det finns varken lokala eller nationella anvisningar eller regler som styr klassificering av indirekta kontakter. Först när sådana anvisningar finns kan klassificeringen bedömas. - Överensstämmelse mellan de i journalen registrerade diagnos- och åtgärdskoderna och det som finns överfört till GVR (SLL:s Gemensamt VårdRegister) Bedömning har gjorts av: - Finns en journalanteckning för kontakten? - Styrker dokumentationen att man varit i kontakt med patienten eller hans/hennes ställföreträdare (anhörig, annan vårdgivare) - Styrker dokumentationen att en medicinsk bedömning gjorts? - Är det korrekt att kontakten DRG-registrerats och att man därmed fått ersättning för den? Granskarna har för respektive bedömning angivit Ja, Nej eller Tveksamt. Tveksamt har använts då granskarna varit osäkra på regelverkets mening eller då det funnits oklarheter i journaldokumentationen Bedömning av besökstyp 9 Telefonkontakt, 132 kontakter Journalanteckning saknas i 7 fall. En klinik har i 5 fall registrerat provtagning som kontakt utan att journalanteckning gjorts. I 12 av fallen skulle kontakten ej ha registrerats. I ytterligare 13 fall är det tveksamt om de skulle ha registrerats.

9 Bedömning av besökstyp 4 Indirekt kontakt, 44 kontakter Journalanteckning saknas i 2 fall. I 18 av fallen skulle kontakten ej ha registrerats. På en klinik avser samtliga (11) fall ordination av ett läkemedel som ges då patienten kommer på besök någon/några dar senare. I ytterligare 6 fall är det tveksamt om de skulle ha registrerats Bedömning av besökstyp 6 Telefonrecept, 24 kontakter Tolkningen av regelverket har varit föremål för diskussion vid samtliga granskningstillfällen. I flera av de aktuella kontakterna har journaldokumentationen bestått av en notering att ett elektroniskt recept eller ett vanligt recept är utfärdat. Ska detta anses uppfylla kriterierna på att journaldokumentationen är tillfredsställande samt att en medicinsk bedömning gjorts? 6. Diskussion Vid kommande granskning av indirekta kontakter måste definieras vad som avses med indirekta kontakter. Är det samtliga kontakter som grupperats till DRG 929O? Eller är det enbart de med besökstyp 4? Ett förtydligande av regelverket måste göras gällande telefonrecept och elektroniska recept. Vilken dokumentation ska krävas? Hur ska den medicinska bedömningen vara dokumenterad? Eller ska det räcka med att det finns en journalanteckning som anger att recept utfärdats? Ska åtskillnad mellan nya utfärdade respektive förnyade recept göras? Urval vid granskning bör vara riktade mot problemområden. En högre andel indirekta kontakter inom en verksamhet jämfört med andra liknande verksamheter kan vara ett sådant problemområde. Likaså kan en högre andel kontakter hos vissa vårdgivarkategorier indikera olikheter i registreringspraxis. Är regelverket tillräckligt entydigt gällande registrering av Waranordinationer som görs av läkare som inte träffar patienten? Vilket krav på dokumentation ska gälla för dessa kontakter? Vid kommande granskningar måste alltså säkerställas att regelverket är tillräckligt tydligt för de typer av kontakter granskningen ska gälla. Det är sannolikt också att föredra att konsekvenserna för registrerande verksamheter av eventuella felregistreringar är klargjorda innan granskningen påbörjas. Staffan Bryngelsson