Fördjupad uppföljning del 2 Ultragyn Sophiahemmet

Transkript

1 Fördjupad uppföljning del 2 Ultragyn Sophiahemmet Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum: Diarienummer: information

2 Revisorer: Mathias Pålsson Överläkare Extern revisor Eva Uustal Överläkare Extern revisor Samordning: Isabel Modigh Controller Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

3 Sammanfattning Efter att ha fått ett externt tips med signaler om att Ultragyn Sophiahemmet ( Vårdgivaren ) genomför onödiga ingrepp på patienterna för att öka sina intäkter från Stockholms läns landsting ( SLL ) genomförde Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ( HSF ) under mars 2017 en fördjupad uppföljning av Vårdgivaren. Resultatet av den fördjupade uppföljningen redovisas i en slutrapport daterad , och i denna framkommer bland annat att Vårdgivaren i en anmärkningsvärd omfattning rapporterat åtgärdskoden LCC05 Hysteroskopisk resektion trots att ingreppet som genomförts skulle ha rapporterats med åtgärdskoden LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring. Detta förfarande hade lett till att Vårdgivaren erhållit en för hög ersättning från SLL. 1 Med anledning av ovanstående gjorde HSF i maj 2017 ytterligare en fördjupad uppföljning hos Vårdgivaren för att undersöka LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring utifrån samma frågeställningar som varit aktuella för LCC05 Hysteroskopisk resektion, samt för att ta reda på skillnaden mellan då Vårdgivaren valt att rapportera den ena respektive den andra åtgärdskoden för debitering. Två erfarna gynekologer granskade innehållet i patientjournaler för ett slumpmässigt urval på 90 stycken LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring som Vårdgivaren debiterat HSF under Vid granskningen undersöktes, precis som tidigare, dels om själva rapporteringen (debiteringen) av vårdkontakterna skett enligt gällande regler, och dels huruvida ingreppen varit medicinskt motiverade och vidare om patienterna drabbats av några komplikationer till följd av ingreppen. Revisorerna bedömde att de inte förelåg några skillnader varken när det gäller åtgärd eller tillvägagångssätt mellan de ingrepp som rapporterats med respektive åtgärdskod. Den fördjupade uppföljningen visade också att en felaktig åtgärdskod använts i 19 fall (21%) av de granskade vårdkontakterna som debiterats som LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring. Detta har i vissa fall haft inverkan på ersättningen från SLL. I tolv fall (13%) saknades medicinsk indikation för det genomförda ingreppet, och i ytterligare tre fall (3%) gick det inte att bedöma utifrån journaldokumentationen huruvida medicinsk indikation förelegat. Komplikationer fanns rapporterade i journalanteckningarna i två fall (2%). I det ena fallet rörde det sig om en uterusperforation, och i det andra om smärta. Inga åtgärder eller bestående men fanns rapporterade. 1 Hysteroskopi är en titthålsundersökning av livmoderhålan, och används både för att ställa diagnos och för att behandla.

4 Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Bakgrund Syfte Metod Resultat och slutsatser Har ingreppet registrerats med rätt åtgärdskod för debitering? Vad har skillnaden mellan ingreppen varit då Vårdgivaren valt att registrera hysteroskopisk resektion respektive hysteroskopi med exstirpation Har ingreppet varit medicinskt motiverat att genomföra? Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet? Avslutande kommentarer... 6

5 1 Bakgrund Ultragyn Sophiahemmet ( Vårdgivaren ) har sedan januari 2012 avtal med Stockholms läns landsting ( SLL ) inom Vårdval för specialiserad gynekologisk vård, vilket fram till och med bland annat reglerades i Regelbok för specialiserad gynekologisk vård Ersättningen som utbetalas till vårdgivarna inom vårdvalet är prestationsbaserad och grupperad i produkter för olika kategorier av åtgärder och på olika resursnivåer. Vårdgivarna ansvarar för att rapportera in adekvata åtgärdskoder (KVÅ) för de genomförda vårdkontakterna till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ( HSF ) för debitering. 2 Under mars 2017 genomförde Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ( HSF ) en fördjupad uppföljning av Vårdgivaren efter att ha fått in ett externt tips med indikationer på att Vårdgivaren i syfte att öka sina intäkter från SLL bland annat genomför onödiga ingrepp på patienter. Resultatet av den fördjupade uppföljningen redovisades i en slutrapport daterad I denna framkom bland annat att i 81% av fallen då Vårdgivaren debiterat SLL för åtgärdskoden LCC05 Hysteroskopisk resektion (hädanefter kallad hysteroskopisk resektion) skulle istället LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring (hädanefter kallad hysteroskopi med exstirpation) ha rapporterats för debitering av de aktuella ingreppen. Den felaktigt rapporterade koden genererar en högre ersättning, vilket innebär att Vårdgivaren erhållit en för hög ersättning från SLL. 2 För mer information om KVÅ, se För information om hur de olika vårdvalsprodukterna var grupperade under den granskade perioden se Urval av diagnos och KVÅ-koder för specialiserad gynekologisk vård, vårdval i Stockholms läns landsting. För prislista som var aktuell t o m maj 2015 se Regelbok för specialiserad gynekologisk vård För prislista from första juni 2015 se Ändringsmeddelande till Regelbok för specialiserad gynekologisk vård

6 2 Syfte Med anledning av att den fördjupade uppföljningen som gjordes i mars 2017 visade att Vårdgivaren regelmässigt debiterat SLL felaktigt, så har syftet med denna påföljande uppföljning varit att utifrån samma frågeställningar som varit aktuella för hysteroskopisk resektion undersöka vårdkontakter som faktiskt debiterats med åtgärdskoden för hysteroskopi med exstirpation av förändring, samt att ta reda på skillnaden mellan då Vårdgivaren valt att rapportera den ena respektive den andra åtgärdskoden för debitering. HSF har haft för avsikt att få svar på nedanstående frågeställningar för ett urval av vårdkontakter för vilka Vårdgivaren rapporterat åtgärdskoden för hysteroskopi med exstirpation av förändring: Har ingreppet rapporterats med rätt åtgärdskod för debitering? Vad har skillnaden mellan ingreppen varit då Vårdgivaren valt att registrera hysteroskopisk resektion respektive hysteroskopi med exstirpation? Har ingreppet varit medicinskt motiverat att genomföra? Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet? 3 Metod Den fördjupade uppföljningen genomfördes genom granskning av 90 slumpmässigt utvalda patientjournalanteckningar då hysteroskopi med exstirpation av förändring rapporterats för debitering under Journalgranskningen ägde rum i maj 2017 i HSF:s lokaler på Hantverkargatan 11B efter att tjänstemän från HSF varit hos Vårdgivaren och inhämtat kopior av patientjournaler. Materialet som granskades anonymiserades på plats hos Vårdgivaren i samband med inhämtningen genom att patienternas personuppgifter avlägsnades från utskrifterna. Granskningen utfördes av två gynekologer med lång erfarenhet inom specialiteten, och med god kännedom kring gällande regelverk. I de få fall då de granskande läkarna hade olika åsikter vid bedömningen har det alternativ som varit mest fördelaktigt för Vårdgivaren valts. 2

7 4 Resultat och slutsatser Patientjournaler granskades för 90 slumpmässigt utvalda vårdkontakter då hysteroskopi med exstirpation av förändring rapporterats som styrande åtgärdskod för debitering. 4.1 Har ingreppet rapporterats med rätt åtgärdskod för debitering? Enligt vad som kunde utläsas ur patientjournalerna hade korrekt åtgärdskod registrerats för debitering i 71 (79%) av de granskade fallen. Registrerad och debiterad vårdåtgärd Antal Andel Korrekt registrerade och debiterade enligt patientjournal som LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring 71 79% Nedanstående skulle enligt vad som framkom av patientjournal istället ha registrerats och debiterats som: -ULC02 Hysteroskopi 6 7% -LCA10 Abrasio av corpus uteri 5 6% -LCA13 Fraktionerad abrasio av cervix och corpus uteri 1 1% -ULC05 Hysteroskopi med biopsi 7 8% Koden för hysteroskopi med exstirpation ska registreras när en fokal förändring, t ex polyp eller myom, tas bort inne i livmoderhålan. Vårdgivaren hade dock i sex fall (7%) felaktigt använt denna kod vid diagnostisk hysteroskopi, då det istället hade varit korrekt att rapportera ULC02 Hysteroskopi. I dessa fall har Vårdgivaren erhållit en för hög ersättning från SLL. I ytterligare sex fall (7%) hade en abrasio utförts efter den diagnostiska hysteroskopin, vilket innebär att en skrapning genomförs för att ta ett blint vävnadsprov från livmoderhålan och/eller livmoderhalskanalen i fall när ingen fokal förändring hittats trots misstanke. Då skulle även LCA10 Abrasio av corpus uteri eller LCA13 Fraktionerad abrasio av cervix och corpus uteri ha registrerats tillsammans med ULC02 Hysteroskopi. I dessa fall har den felaktiga registreringen av hysteroskopisk exstirpation emellertid inte haft någon inverkan på ersättningen från SLL, eftersom abrasio ersätts på samma nivå som denna åtgärd. Vidare hade Vårdgivaren i sju fall (8%) genomfört diagnostisk hysteroskopi, och under hysteroskopets uppsikt tagit riktade provexcisioner. För denna åtgärd hade det varit 3

8 adekvat att rapportera åtgärdskoden ULC05 Hysteroskopi med biopsi, vilken också ger samma ersättning från SLL som hysteroskopi med exstirpation. 4.2 Vad har skillnaden mellan ingreppen varit då Vårdgivaren valt att registrera hysteroskopisk resektion respektive hysteroskopi med exstirpation? Vid granskningen framkom att Vårdgivaren registrerat hysteroskopi med exstirpation (åtgärdskod LCB 25) för debitering då polyper och mindre myom tagits bort utan diatermislynga, vilket är helt adekvat. I de flesta av de granskade fallen hade sax använts. Även vid den tidigare granskningen, då inrapporterade hysteroskopiska resektioner granskades, hade sax i flera fall använts för att klippa bort polyper och mindre myom. Trots att Vårdgivaren rapporterat och debiterat med olika åtgärdskoder bedömde revisorerna alltså att det inte förelegat några skillnader mellan ingreppen avseende varken åtgärd eller tillvägagångssätt. Typen av instrument som används vid exstirpation av polyper eller myom i livmodern styr emellertid inte vilken åtgärdskod som ska användas. Vid val av åtgärdskod spelar det alltså ingen roll om det är ett flergångsinstrument eller ett engångsinstrument (till exempel diatermislynga) som använts vid exstirpationen. Vid den föregående granskningen upptäcktes också att koden för hysteroskopi med exstirpation i vissa fall angivits korrekt av behandlande läkare i journalanteckningen, men att koden för hysteroskopisk resektion trots detta rapporterats för debiteringen. Åtgärden för hysteroskopisk resektion (LCC05) är generellt sett en ovanlig åtgärd som enbart används vid rekonstruktiva, fertilitetsbefrämjande åtgärder. Enligt Socialstyrelsens databas är användandet av denna åtgärdskod avsevärt högre i Stockholms län än i övriga riket. Under 2015 hade koden använts i Stockholm för 357 fall av totalt 419 fall i hela landet. (Statistiken är för dagkirurgiska ingrepp, då koden nästan inte förekommer inom slutenvården.) Detta motsvarar 32,1 ingrepp per invånare i Stockholm jämfört med 8,6 ingrepp per invånare i riket. Motsvarande siffror för två andra storstadsregioner är 2,2 ingrepp per invånare i Västra Götaland, samt 0,6 ingrepp per i Skåne. Detta styrker slutsatserna från den tidigare granskningen att 81% av de granskade hysteroskopiska resektionerna istället skulle ha registrerats som hysteroskopi med exstirpation. 4.3 Har ingreppet varit medicinskt motiverat att genomföra? I tolv fall (13%) bedömde revisorerna att strikt medicinsk indikation saknats för de genomförda ingreppen. De ingrepp som hade genomförts i dessa fall var inte alltid hysteroskopi med exstirpation, utan olika typer av hysteroskopiska ingrepp enligt nedanstående tabell: 4

9 Åtgärder då medicinsk indikation saknats Antal -LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring 9 -ULC02 Hysteroskopi 1 -ULC02 Hysteroskopi/ -LCA10 Abrasio av corpus uteri 1 -ULC05 Hysteroskopi med biopsi 1 Indikation för hysteroskopiska ingrepp på kvinnor före klimakteriet föreligger vid rikliga menstruationer, blödningsstörningar eller vid infertilitetsproblematik. Särskilt om fokala förändringar som polyper eller myom finns i livmoderhålan. När det gäller kvinnor som kommit in i menopaus finns indikation till hysteroskopisk diagnostik/behandling om det förekommit en postmenopausal blödning och en samtidig förtjockning av livmoderslemhinnan (>4 mm), eller vid förekomst av en polyp eller annan fokal förändring i livmoderhålan. Indikation föreligger dock utan förekomst av postmenopausal blödning om det av andra skäl finns misstanke om risk för malignitet. Exempel på det är då det föreligger en förträngning av livmoderhalskanalen och det vid ultraljudsundersökning syns vätska i livmoderhålan. Vätskan kan då utgöras av blod som inte kunnat läcka ut ur livmoderhålan, och som då ger symtomet postmenopausal blödning. Likaledes kan en förtjockning av livmoderslemhinnan utan samtidig blödning föranleda vidare utredning om kvinnan behandlas med tamoxifen (antihormonell behandling efter bröstcancer). I annat fall utgör en polyp som inte blöder inte någon indikation för att tas bort. I de tolv fall då revisorerna ansåg att det saknades absolut medicinsk indikation för ingreppet berodde det på att patienterna enligt journaldokumentationen inte hade några rapporterade blödningar eller andra omständigheter enlig ovan. Det kan dock anses vara motiverat i vissa fall att betrakta patientens oro och önskemål om operation som operationsindikationer eftersom den låga risken med ingreppet får vägas mot fördelen för patienten. Detta förfarande är inte att betrakta som något allvarligt fel. I ytterligare tre fall (3%) gick det inte att utläsa ur journaldokumentationen huruvida det funnits medicinsk indikation eller ej för ingreppet. Det berodde på att det inte fanns någon operationsindikation angiven i operationsanteckningen, vilket det bör göra. I ett av dessa fall var det fråga om en ULC05 Hysteroskopi med biopsi. 5

10 4.4 Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet? I två fall (2%) fanns komplikationer rapporterade i journalanteckningarna. I det ena fallet handlade det om en uterusperforation, och i det andra fallet om smärta. Inga vidare åtgärder eller bestående men hade rapporterats i journaldokumentationen. I båda fallen var det ULC05 Hysteroskopi med biopsi som hade genomförts. När det gäller patienten som drabbats av uterusperforation hade indikation saknats för ingreppet eftersom inga blödningar rapporterats. Utöver ovanstående fall var det ett fall med diagnostisk hysteroskopi (ULC02 Hysteroskopi) som hade fått avbrytas på grund av att det var för trångt. Inga vidare åtgärder eller bestående men hade rapporterats. Komplikationsfrekvensen för de granskade ingreppen hos Vårdgivaren skiljer sig inte mot riket i övrigt. 5 Avslutande kommentarer Revisorerna har generellt sett fått ett positivt intryck av verksamheten på mottagningen. Operationstiderna är över lag korta och ingreppen verkar präglas av hög effektivitet. Komplikationsfrekvensen är låg. Operationsberättelserna var i allmänhet kortfattade, och det saknades ofta beskrivning av indikation till ingreppet (preoperativ bedömning). Detta bör finnas med i själva operationsberättelsen även om det finns på andra platser i journalen. I vissa fall har en åtgärdskod som genererar en högre ersättning felaktigt registrerats, vilket innebär att Vårdgivaren erhållit en för hög ersättning från SLL. I den tidigare fördjupade uppföljningen då bland annat hysteroskopiska resektioner granskades var det dock en betydligt större andel ingrepp som överdebiterats. Liksom vid de övriga granskade klinikerna förekommer det också att hysteroskopier ibland utförs utan strikt medicinsk indikation. Detta kan emellertid behöva ses i ljuset av en behandlingstradition i Stockholm som antagligen inte är begränsad till privata kliniker. I Socialstyrelsens databas kan utläsas att andelen kvinnor som genomgått hysteroskopi med exstirpation (LCB25) under 2015 är 83% högre i Stockholm än för övriga riket. Sannolikt spelar tillgången till gynekologer och mottagningar/kliniker som utför dagkirurgiska ingrepp roll för den höga prevalensen av hysteroskopiska ingrepp. 6

11 7