Granskning av ytterfall vid NUS 2014 på uppdrag av Norrlandstingens Regionförbund
|
|
- Kurt Fredriksson
- för 5 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Granskning av ytterfall vid NUS 2014 på uppdrag av Norrlandstingens Regionförbund Anders Nelvig, Håkan Blom,, Göran Edbom
2 2(8) Innehållsförteckning 1 Uppdrag 3 2 Bakgrund 3 3 Genomförande 4 4 Metod för journalgranskning 5 5 Resultat 6 6 Slutsatser 7 7 Rekommendationer 7 8 Bilagor 8
3 3(8) 1 Uppdrag Uppdraget från beredningsgruppen vid Norrlandstingens regionförbund (NRF) till en grupp av chefläkare, med en representant från vartdera landstinget/regionen, har varit att påbörja en uppbyggnad av metod för ytterfallsgranskning och leda en första analys avseende kvalitén i den medicinska handläggningen. 2 Bakgrund I den ersättningsmodell för vården vid Norrlands universitetssjukhus (NUS) fr.o.m. 2015, som Förbundsdirektionen beslutade om , (NRF Dnr 139/14), framgår några gemensamma utvecklingsområden. Där framgår bland annat beträffande ytterfall: NUS ska årligen redovisa antal och kostnader för ytterfallen i den sålda vården. Landstingen ska gemensamt analysera orsaken till och värdera särskilt kostsamma vårdtillfällen så kallade ytterfall. Beredningsgruppen ansvarar för att en metod för granskningen utarbetas. Beredningsgruppen har för sin del uttryckt att den metod som utarbetas bör kunna tillämpas kontinuerligt som ett naturligt inslag i kvalitetsutvecklingsarbete. Analysen ska ge information om kvaliteten i såväl klassificering av diagnoser som i den medicinska handläggningen. En kvalitativ granskning av ytterfall fordrar att särskild kompetens inom två områden. a) Granskning av diagnosregistrering/kodning b) Medicinsk kompetens som kan analysera orsaken till att det blev ett ytterfall - medicinsk komplikation eller avvikelse/vårdskada.
4 4(8) För att bygga upp metod för kontinuerligt arbetet bör den första analysen inte göras på alltför stort material och därmed kräva stor arbetsinsats. Det är att föredra att bygga upp metoden i flera steg. 1. Inledningsvis en analys på ett mer begränsat urval som är avsett att testa vilken metod som fungerar och vilken kompetens som behöver anlitas. 2. Utvärdering/analys av såväl metoden som av faktisk information om ytterfallen 3. Beslut om metodförändringar 4. Beslut om mål för kvalitetsarbete 5. Plan för fortsatt urval av analysområden 6. Kontinuerligt arbete Principen för urval av granskningsområden ska vara att området utgör en relativt stor andel av köparnas kostnader samt att andelen ytterfall är relativt hög. Principen motiveras av att arbetsinsatsen för analysen ska generera tillräckligt mervärde för patientsäkerheten och i ekonomiska termer. Principer och processen för urval av områden för granskning finns närmare beskriven i NRF:s PM Uppbyggnad av metod för ytterfallsgranskning NUS. Urvalet har lett till att 58 vårdtillfällen vid NUS under 2014 har valts ut för granskning. 3 Genomförande Gruppen har bestått av Anders Nelvig från Landstinget i Västernorrland (LVN), Håkan Blom från Norrbottens läns landsting(nll), Göran Edbom från Västerbottens läns landsting (VLL) och från Region Jämtland Härjedalen (sammankallande). Gruppens arbete startade med ett möte i Umeå med syfte att definiera uppdraget i dialog med NRF:s förbundsdirektör. En dialog med Emendor Consulting AB, det företag som fått i uppdrag att genomföra granskning av diagnosklassificering, avseende gränsdragningar mellan respektive uppdrag genomfördes där det beslutades att gruppen får ta del av Emendors slutrapport för avstämning av resultat mellan de olika granskningsuppdragen. Gruppen enades om, med beaktande av gällande bestämmelser i Patientdatalagen, att begränsa respektive landstings/regions granskning av vårdtillfällena till tillgänglig information hos respektive vårdgivare. Utifrån erfarenheterna från Region Jämtland Härjedalens granskning av ytterfall vid NUS 2014 beslöts att LVN och NLL skulle tillämpa samma metod.
5 5(8) För samtliga utvalda vårdtillfällen har en jämförelse gjorts avseende anmälda lex Maria ärenden, enskilda klagomålsärenden samt patientskadeärenden från LÖF vid NUS. Gruppens arbete har stämts av fortlöpande vid två videomöten under oktober till december Metod för journalgranskning Denna granskning avser 58 vårdtillfällen definierade som ytterfall inom sluten somatisk vård vid NUS år Fördelningen är 15 vårdtillfällen med patienter remitterade från Region Jämtland Härjedalen, 20 från landstinget i Västernorrland och 23 från Norrbottens läns landsting. Granskningen har omfattat journalgranskning och vid behov intervjuer med verksamhetschefer och medicinskt ledningsansvariga. Samtliga vårdtillfällen har analyserats genom journalgranskning av journal i respektive landsting/regions datajournal och av tillgängliga journalkopior (huvudsakligen slutanteckningar) från NUS. Granskningen har omfattat medicinsk bedömning av orsak till remittering för högspecialiserad regionvård, vårdförlopp vid NUS särskilt avseende förekomst av komplikationer, vårdskador eller andra omständigheter som bidragit till längre vårdtid eller högre kostnad. För samtliga vårdtillfällen har det gjorts en genomgång av diagnoskodning enligt DRG CC, huvuddiagnos, kostnad i förhållande till kostnadsytterfallsgräns, vårdtid i förhållande till vårdtidsytterfallsgräns, om det varit akut eller planerat vårdtillfälle, remitterande läkare och klinik vid länssjukhus samt mottagande klinik vid NUS. Specialistvårdsremisser har granskats om det har funnits särskild information eller restriktioner avseende omfattning av medicinska åtgärder i de fall de har funnits inskannade i patientjournalen. Diagnossättning och åtgärdsklassificering har inte inom ramen för detta uppdrag varit föremål för fördjupad granskning.
6 6(8) 5 Resultat 5.1 Landstinget i Västernorrland (20 vårdtillfällen) Vid granskningen konstateras inga systematiska avvikelser mot vad som kunnat förväntas vad gäller vårdförlopp och innehåll. Det framkommer från vissa håll önskemål om en förbättrad dialog med NUS om handläggning av patienterna. 5.2 Norrbottens läns landsting (23 vårdtillfällen) I samtliga ytterfall har den medicinska bedömningen avseende behov av regionvård varit adekvat. Omfattning och kvalitet av de medicinska åtgärderna som utförts på NUS har varit adekvata. Oförutsedda komplikationer har varit orsak till förlängd vårdtid. I det granskade materialet kan man inte påvisa några systematiska avvikelser som skulle kunna förklara de extra kostnader som ytterfallen belastas med. Ett sätt att öka kommunikationen från NUS till inremitterande kan vara att alltid tidsbegränsa specialistvårdremissen till tre månader och då med möjlighet att närmare specificera vad man avser med remissen. 5.3 Region Jämtland Härjedalen (15 vårdtillfällen) De 15 vårdtillfällena utgör en del av samtliga ytterfall (125) från Region Jämtland Härjedalen vid NUS 2014 som granskats. För de 15 fallen gäller samma slutsatser som för samtliga ytterfall. I samtliga granskade ytterfall har medicinsk bedömning avseende behov av regionsjukvård varit adekvat. Omfattning och kvalitet av de medicinska åtgärderna vid NUS är de förväntade utifrån dagens kunskapsläge. Vårdtidens längd med några undantag bedöms som rimlig och förekomst av komplikationer bedöms generellt inte avvika från andra universitetskliniker. Ökningen av ytterfall 2014 inom specialiteterna kardiologi, hematologi, urologi och barn bedöms mest sannolikt vara uttryck för en förväntad slumpmässig variation av sjukdomsförekomst. Genomförd granskning med den utformning den har haft har inte kunnat påvisa några systematiska avvikelser som förklaring till ökad andel och kostnad för ytterfall vid NUS Dock har i enskilda fall inom vissa specialiteter framkommit omständigheter som kan vara kostnadsdrivande. Det finns vårdtillfällen med väl långa vårdtider till följd av suboptimal vårdplanering och mer regelmässig avsaknad av samarbete om patientens vård under pågående vårdtillfällen vid NUS.
7 7(8) 5.4 NUS En jämförelse har gjorts mellan utvalda ytterfall och anmälda lex Maria-ärenden, enskilda klagomålsärenden samt patientskadeärenden från LÖF vid NUS under tiden I inget fall återfanns ärenden bland ytterfallen. 5.5 Emendor Consulting AB:s rapport Gruppen har tagit del av en preliminär rapport avseende bedömning av respektive vårdtillfälle och finner där inget som påverkar resultat, slutsatser och rekommendationer. 6 Slutsatser Genomförd granskning av utvalda ytterfall har inte kunnat påvisa några systematiska avvikelser avseende medicinska komplikationer vid NUS Omfattning och kvalitet av de medicinska åtgärderna vid NUS är de förväntade utifrån dagens kunskapsläge. Vårdtidens längd med några undantag bedöms som rimlig och förekomst av komplikationer bedöms generellt inte avvika från andra universitetskliniker. Granskningen har visat att det finns avvikelser från regionavtalet. Det uppfattas att det i mycket begränsad omfattning utses patientansvarig läkare för vårdtillfället som svarar för kontakterna med remitterande läkare och att det sällan tas kontakt från NUS med inremitterande vid komplikationer som medför ökat vårdbehov eller ökad kostnad mot förväntat. Granskning vid NUS av ytterfall jämfört med lex Maria-ärenden, enskildas klagomål från IVO och patientskadeärenden från LÖF visar inget som talar för att ytterfall orsakats av att patienter drabbats av vårdskador vid NUS som därmed medfört högre kostnad eller fler vårddagar i enlighet med definitionen för ytterfall. 7 Rekommendationer Använd metod i uppdraget att påbörja en uppbyggnad av metod för ytterfallsgranskning ger ett översiktligt men begränsat underlag för att bedöma medicinsk kvalitet i form av förekomst av medicinska komplikationer, skador och vårdskador vid NUS. Gruppen rekommenderar:
8 8(8) att uppföljningen av ytterfall avseende medicinsk kvalitet vid NUS bör utvecklas med annan metod än den som använts vid denna granskning, att en uppföljning av ytterfall kan ske genom journalgranskning av vårdtillfällena av NUS, till exempel med metoden ämnesbaserad markörbaserad journalgranskning, att resultaten återförs till de medicinska chefssamråden, att chefssamrådens roll avseende uppföljning av ytterfall och medicinsk kvalitet tydliggörs, att det i regionavtalet förtydligas hur återkoppling ska ske till hemlandstingen när komplikationer och skador uppstår, inklusive krav på och former för gemensamt ställningstagande till utredning vid eventuella vårdskador. 8 Bilagor 1. Jämförelser mellan ytterfall och anmälda lex Maria-ärenden, enskilda klagomålsärenden och patientskadeärenden från LÖF vid NUS. (Göran Edbom) 2. Granskning av ytterfall från landstinget i Västernorrland. (Anders Nelvig) 3. Granskning av ytterfall från Norrbottens läns landsting. (Håkan Blom) 4. Granskning av ytterfall från Region Jämtland Härjedalen. (Karin Strandberg Nöjd)
Årsrapport Köpt vård 2015. Version: 1.0. Beslutsinstans: Regionstyrelsen
Årsrapport Köpt vård 2015 Version: 1.0 Beslutsinstans: Regionstyrelsen INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 UTVECKLING AV KÖPT VÅRD TOTALT... 3 1.1 Primärvård utanför Jämtland Härjedalen... 3 1.2 Länssjukhusvård utanför
Läs merSjukvårdsregioner. -ett begrepp sen 50-talet. Mats Brännström Förbundsdirektör (också från 50-talet)
Sjukvårdsregioner. -ett begrepp sen 50-talet Mats Brännström Förbundsdirektör (också från 50-talet) Norrlandstingens Regionförbund (NRF) Samverkansnämnder för högspecialiserad vård i Sex sjukvårdsregioner
Läs merRevisionsrapport r Per Stålberg, certifierad kommunal revisor Anna Carlenius, certifierad Februari2018 pwc
www.pwc.se Revisionsrapport r -- -...... Per Stålberg, certifierad kommunal revisor Anna Carlenius, certifierad kommunal revisor Februari2018 pwc Innehåll Sammanfattande revisionell bedömning... 2 1. Inledning...
Läs merSkador i vården utveckling
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården utveckling - REGIONAL OCH LANDSTINGSNIVÅ Skador i vården utveckling - 1 Skador i vården utveckling - Förord De nationella resultaten av den markörbaserade
Läs merAvtal för sjukvård inkl. akut och remitterad vård 2016 2018 mellan Norrlandstingens regionförbund och Akademiska sjukhuset i Uppsala
Datum: 2015-09-04 AS Dnr: AS2015-0569 NRF Dnr 083/15 Avtal för sjukvård inkl. akut och remitterad vård 2016 2018 mellan Norrlandstingens regionförbund och Akademiska sjukhuset i Uppsala 1 Avtalets omfattning
Läs merSkador i vården 2013 första halvåret 2017
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING NATIONELL NIVÅ 1 Förord Denna redovisning av skador och vårdskador (undvikbara skador) på nationell nivå bygger på granskning av 70 5 vårdtillfällen på akutsjukhus under
Läs merRegionvård: fakturahantering och kontroll
Regionvård: fakturahantering och kontroll Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER 2017-12-13 17REV52 2(19) Sammanfattning De fyra norrlandstingen/regionerna i Norrbotten, Västerbotten, Västernorrland samt
Läs mer2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM
Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa
Läs merPatientsäkerhetsöverenskommelsen
Patientsäkerhetsöverenskommelsen 2014 PPM VRI 2008-2014 PunktPrevalensMätning Vårdrelaterade infektioner PPM-VRI 2008-2014 Somatisk slutenvård, OBSplatser och vuxenspsykiatri 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 NLL
Läs merSlutrapport. Revision av klassificering av diagnoser och åtgärder vid GynStockholm, Cevita Care AB. Februari 2010
Slutrapport Revision av klassificering av diagnoser och åtgärder vid, Cevita Care AB Staffan Bryngelsson Emendor Consulting AB 1 Innehållsförteckning: 0. Sammanfattning... 2 0.1 Slutenvården... 2 0.2 Öppenvården...
Läs merNorrlandstingens regionförbund (9)
Norrlandstingens regionförbund 2018-08-30 1 (9) Paragrafer 54-84 Datum Tid Plats Deltagare 2018-08-30 08.15 Telefonmöte Beslutande Maria Stenberg Peter Olofsson Erik Lövgren Ann-Marie Johansson Per Wahlberg
Läs merMarkörbaserad Journalgranskning (MJG)
Markörbaserad Journalgranskning (MJG) Vi som arbetar nationellt med MJG Hasse Rutberg, Per Wiger, Carina Ålenius, Madeleine Borgstedt Risberg, Charlotta Brunner, Pia Ram, Urban Nylén Presentation Workshop
Läs merDiagnosgranskning och medicinsk revision av kostnadsytterfall vid Karolinska Universitetssjukhuset
1Cost outlier WHY? Diagnosgranskning och medicinsk revision av kostnadsytterfall vid Karolinska Universitetssjukhuset Staffan Bryngelsson Emendor Consulting AB Peter Bolin Stockholms läns landsting Mats
Läs merHur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete
Läs merRedovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan
Socialstyrelsen T/Regionala tillsynsenheten nord/sek2 Krister Lundström krister.lundstrom@socialstyrelsen.se BESLUT 2012-06-18 Dnr 9. l-42646/2011 Västerbottens läns landsting Landstingsdirektör J. Rastad
Läs merMELLAN NORRLANDSTINGENS REGIONFÖRBUND OCH KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET
NRF 147/18 DIARIE NR K 2018-5544 SAMVERKANSAVTAL MELLAN NORRLANDSTINGENS REGIONFÖRBUND OCH KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET 2019-2021 Avtalsparter Part 1: Karolinska Universitetssjukhuset, org. nr. 232100
Läs merHandlingsprogram avvikelsehantering
Diarienr Författare Version Godkänd av Giltigt fr o m Handlingsprogram avvikelsehantering Handlingsprogrammets syfte: tydliggöra ansvar, rutiner och arbetssätt för arbetet med avvikelser på enheten. Handlingsprogrammet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merMarkörbaserad journalgranskning
Markörbaserad journalgranskning Resultatrapport från Division Närsjukvård granskning Jan-Dec 05 PATIENTSÄKERHETRÅDET 0 UPPRÄTTAD 06-04-9 ANSVARIG FÖR RAPPORTEN ROSE-MARIE NÄSLUND Bakgrund Markörbaserad
Läs merAvtal om regionvård 2015
Dnr 015/14 Avtal om regionvård 2015 Med regional prislista för hälso- och sjukvård i norra sjukvårdsregionen Gäller fr.o.m. 2015-01-01 Fastställd av Förbundsdirektionen 2014-12-02 64 INNEHÅLL 1. Allmänt
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merBästa tänkbara cancervård i hela Norrland. EN LITEN SKRIFT OM REGIONALT CANCERCENTRUM NORR.
Bästa tänkbara cancervård i hela Norrland. EN LITEN SKRIFT OM REGIONALT CANCERCENTRUM NORR. Vision och mål RCC Norr och landstingen/regionen i den norra sjukvårdsregionen har en gemensam vision: Likvärdig
Läs merAtt vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merVårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner
Patientsäkerhet Definitioner Vårdgivarens ansvar Anmälan enligt lex Maria Ny lex Maria-föreskrift Patientklagomål Nytt i socialtjänstlagen Anmälningar från elevhälsans medicinska del Övergång till ny myndighet
Läs merPatiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF
Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur
Läs merRapport Markörbaserad journalgranskning
Rapport Markörbaserad journalgranskning 201301-201306 Bakgrund Markörbaserad journalgranskning har använts i Sverige sedan 2007. Det innebär att dokumentationen från ett slumpmässigt urval av avslutade
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merAvvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Läs merRiktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Läs merUtvecklingsplan för Klinisk Behandlingsforskning i Norrland KBN
Utvecklingsplan för Klinisk Behandlingsforskning i Norrland KBN Klinisk behandlingsforskning i Norrland (KBN) Bakgrund Landstingen i Norrland vill erbjuda sina medborgare en sjukvård av högsta klass. Detta
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 SOSFS 2011:9 träder i kraft..och ersätter 20120101 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs merPatientens valfrihet - välja utförare av offentligt finansierad vård
Styrande dokument Regeldokument Anvisning Sida 1 (5) Patientens valfrihet - välja utförare av offentligt finansierad vård Bakgrund Patienten kan välja var hen vill ha sin vård. Med öppen vård menas vård
Läs merVårdgivare. Ärendet. Skälen för beslutet BESLUT Dnr / (5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV STOCKHOLM.
BESLUT 2019-09-11 Dnr 8.5-8865/2019-16 1(5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV 113 31 STOCKHOLM Vårdgivare MediCheck AB Ärendet Tillsyn av det systematiska patientsäkerhetsarbetet vid MediCheck AB i syfte
Läs merUppdragsbeskrivning Arbetsgrupp för vård på distans (VpD) i Norra sjukvårdsregionen
Uppdragsbeskrivning Arbetsgrupp för vård på distans (VpD) i [Skriv här] Uppdragsbeskrivning Dnr 056/15 2(6) INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. GRUNDLÄGGANDE INFORMATION... 3 1.1. BAKGRUND... 3 1.2. IDÉ... 3 2. MÅL
Läs merHändelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merPatientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Läs merAnalys av region- och rikssjukvårdens kostnader 2017
Analys av region- och rikssjukvårdens kostnader 217 Förbundsdirektionen 218--1/16 G:\NRF\Statistik\Årsstatistik\21\Årsuppföljning217.ppt Definitioner DRG Innerfall Ytterfall DiagnosRelaterade Grupper vanlig
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merMarkörbaserad Journalgranskning
Markörbaserad Journalgranskning Göteborg 2018-10-11 Per Wiger Carina Ålenius Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Innehåll för förmiddagen o Nationella MJG resultat inom somatisk vård för 2013-2017 o
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4
Läs merRevisionsrapport* Regionvård. Landstinget Halland. November 2006 Christel Eriksson
Revisionsrapport* Regionvård Landstinget Halland November 2006 Christel Eriksson Innehållsförteckning SAMMANFATTNING...3 BAKGRUND...5 GENOMFÖRANDE...5 GRANSKNINGSRESULTAT...5 REVISIONELL BEDÖMNING...9
Läs merBilaga 2. AVROPSAVTAL FÖR 2009 2011 MELLAN NORRLANDSTINGENS REGIONFÖRBUND OCH KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET OM SJUKVÅRD
Bilaga 2. AVROPSAVTAL FÖR 2009 2011 MELLAN NORRLANDSTINGENS REGIONFÖRBUND OCH KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET OM SJUKVÅRD 2008-11-14 1 AVROPSAVTAL FÖR 2009 2011 MELLAN NORRLANDSTINGENS REGIONFÖRBUND OCH
Läs merPatientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.
Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. År 2014 2014-02-24 Marie Johnsson Verksamhetschef Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten är ett fortsatt arbete för att öka
Läs merMARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING JANUARI 2013-JUNI Skador i vården PÅ NATIONELL- SAMT REGION- OCH LANDSTINGSNIVÅ.
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING JANUARI 2013-JUNI 2016 Skador i vården PÅ NATIONELL- SAMT REGION- OCH LANDSTINGSNIVÅ Skador i vården 1 Skador i vården 2 Förord Denna redovisning av skador och vårdskador
Läs merNORA (NORrlandstingens planering, uppföljning och Analys) -Ett regiongemensamt arbete kring uppföljning av vårdens kvalitet och resultat
NORA (NORrlandstingens planering, uppföljning och Analys) -Ett regiongemensamt arbete kring uppföljning av vårdens kvalitet och resultat Disposition Inledning & orientering kunskapsstyrning utifrån ett
Läs merRegionvårdskostnader
www.pwc.se Revisionsrapport Regionvårdskostnader Kerstin Sikander Cert kommunal revisor Rebecca Lindström Cert kommunal revisor Februari 2017 Innehåll Sammanfattning... 2 1. Inledning... 3 1.1. Bakgrund...
Läs merSkador i vården,
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården, - PÅ NATIONELL SAMT REGION- OCH LANDSTINGSNIVÅ PUBLICERAD SEPTEMBER 17 1 Förord Denna redovisning av skador och vårdskador () bygger på granskning av 917
Läs merPatientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet
Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Socialstyrelsen är en kunskapsmyndighet som arbetar för att alla ska få tillgång till en
Läs merVårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU?
Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Upplysningar om innehållet: Eva Estling, eva.estling@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2016 ISBN: 978-91-7585-404-5
Läs merPresentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten
Läs merPatientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdskada Utredningar av vårdskadorv Lex Maria Enskildas klagomål Händelse som inneburit en vårdskada? Exempel? Hur vet man att det är en händelse som ska rapporteras
Läs merVårdhygien inom patientsäkerhet. Enheten för patientsäkerhet Axana Haggar
Vårdhygien inom patientsäkerhet Enheten för patientsäkerhet Axana Haggar Patientsäkerhetsenheten Samordnar patientsäkerhetsarbetet på Socialstyrelsen Syfte: en hög patientsäkerhet genom att skydda patienter
Läs merPresentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna
Läs merPatientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning
Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet
Läs merVårdgivarens klagomålshantering Lagändringar
Vårdgivarens klagomålshantering Lagändringar Lagar Patientsäkerhetslagen ( 2010:659) (PSL) Patientlagen (2014:821) (PL) Lag (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (KL) Träder i kraft
Läs merSKL rapporten om vårdrelaterade infektioner 2017
SKL rapporten om vårdrelaterade infektioner 2017 Anders Johansson, Birgitta Lytsy I gruppen som tagit fram rapporten ingick också: Hans Rutberg, Susanne Lundqvist, Leif Lundstedt, Einar Sjölund, Per Wigert,
Läs merHur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
Läs merSkaraborgs sjukhus Så här arbetar vi med patientklagomål Marga Brisman och Christer Printz Chefläkare Skaraborgs sjukhus
Skaraborgs sjukhus Så här arbetar vi med patientklagomål 2017-10-12 Marga Brisman och Christer Printz Chefläkare Skaraborgs sjukhus Patientens upplevelse är viktig för oss! Exempel på patientupplevd avvikelse
Läs merMedicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin
Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin barn o ungdomshälsovårdsöverläkare för BoU i skolåldern, Helsingborg skolläkare, Malmö Systematiskt kvalitetsarbete för hälso- o sjukvården i elevhälsan
Läs merAvvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin
Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Inledning Förvaltningens rutin för avvikelser utgår ifrån Avvikelsehantering- hälso- och sjukvård riktlinje, som i sin tur utgår ifrån lagar och föreskrifter.
Läs merSammanställning av klagomål till patientnämnderna 2017
Sammanställning av klagomål till patientnämnderna 2017 Sammanställning för 2017 När en patient eller närstående har någon form av missnöje med vården finns det flera sätt att framföra sitt klagomål. Varje
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet
Läs merUppföljning beträffande region- och rikssjukvård vid NUS och vid universitetssjukhusen utanför regionen. Kostnadsanalys 2018
Dnr 061/19 Uppföljning beträffande region- och rikssjukvård vid NUS och vid universitetssjukhusen utanför regionen Kostnadsanalys 2018 Förbundsdirektionen 2019-05-21/22 Innehåll 1. Sammanfattande kommentarer
Läs merInkomna synpunkter till patientnämnden Registrerade ärenden tom
Inkomna synpunkter till patientnämnden Registrerade ärenden 2018-04-01 tom 2018-06-30 Analys framtagen av patientnämnden i Region Kronoberg Varför en analys från Patientnämnden i Region Kronoberg? Patientnämnderna
Läs merDenna anvisning är avsedd att fungera som stöd för att få en enhetlig remisshantering inom Norrbottens läns landsting.
Styrande dokument Regeldokument Anvisning Sida 1 (6) Remisser Bakgrund Lagrum och styrande förutsättningar Enligt Socialstyrelsens föreskrift 2004:11, Ansvar för remisser för patienter inom hälso- och
Läs merÅtkomst till patientjournal för vårdens personal - blankett, Uppdrag att journalgranska
Godkänt den: 2017-11-07 Ansvarig: Barbro Nordström Gäller för: Region Uppsala Åtkomst till patientjournal för vårdens personal - blankett, Uppdrag att journalgranska Innehåll Delta i vården av patienten...2
Läs merFördjupad uppföljning GRANSKNINGSRAPPORT. Verksamhetsområde: Vårdcentral Typ av avtal: LOV Vårdgivarens namn: Familjeläkarna Bålsta
2015-09-11 Dnr HSS 2013-0243 Ledningskontoret Hälso- och sjukvårdsavdelningen Namn: Inge Bruce Tfn: 018-611 60 44 E-post: inge.bruce@lul.se Fördjupad uppföljning GRANSKNINGSRAPPORT Verksamhetsområde: Vårdcentral
Läs merMeddelandeblad. Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor,
Meddelandeblad Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, medicinskt ansvariga för rehabilitering, huvudmän i enskild verksamhet
Läs merPatientsäkerhetssatsning 2013 uppföljning och samlad bedömning av utfall
2013-11-12 Dnr 5.3-16761/2013 1(6) Avdelningen för utvärdering och analys Anna-Karin Alvén anna-karin.alven@socialstyrelsen.se Patientsäkerhetssatsning 2013 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund
Läs merSvensk författningssamling
Svensk författningssamling Patientlag; utfärdad den 19 juni 2014. SFS 2014:821 Utkom från trycket den 1 juli 2014 Enligt riksdagens beslut 1 föreskrivs följande. 1 kap. Inledande bestämmelser 1 Denna lag
Läs merMånga som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist
Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid Birgitta Boqvist Suicid som lex Maria anmälts 2014 2015 2016 2017 t.o.m aug 20 år och yngre 1 4 0 0 21-30
Läs merGranskning av kontroll över kostnader för utomlänsvård
Granskning av kontroll över kostnader för utomlänsvård Rapport nr 04/2016 November 2016 Ingrid Lindberg, revisionskontoret Diarienummer: REV 4:2-2016 Innehåll 1. SAMMANFATTANDE ANALYS... 3 1.1. REKOMMENDATIONER...
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom
Läs merLAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR
LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE
Läs merUtomlänsvårdens kostnader en uppföljande granskning. Revisionsrapport. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret
Utomlänsvårdens kostnader en uppföljande granskning Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER 2014 04 04 14REV10 2(11) Sammanfattning Landstingets revisorer genomförde 2012 en granskning med syfte att bl.a.
Läs merKvalitetssäkring av medicinska databaser. utbildning, analys och revision
Kvalitetssäkring av medicinska databaser utbildning, analys och revision 25 mars 2011 Staffan Bryngelsson Emendors affärsidé: Att bidra till att beslut i hälso-och sjukvården fattas på grundval av korrekta
Läs merRevision av registreringar inom psykiatrisk öppenvård
Revision av registreringar inom psykiatrisk öppenvård Barn- och ungdomspsykiatri Beroendevård Vuxenpsykiatri Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2011-10-19 Diarienummer: HSN1103-0243
Läs merPatiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG
Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM 2018-02-01 ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merRevision av diagnos- och åtgärdsklassificering en nödvändighet. 2009-05-14 Staffan Bryngelsson Emendor Consulting AB
Revision av diagnos- och åtgärdsklassificering en nödvändighet 2009-05-14 Staffan Bryngelsson 1 Vågar vi dra några slutsatser om den vård som bedrivs med utgångspunkt i data från de medicinska registren?
Läs merNorrlandstingens regionförbund (11)
Norrlandstingens regionförbund 2018-11-15 1 (11) Paragrafer 85-116 Datum Tid Plats Deltagare 2018-11-15 08.15 Telefonmöte Beslutande Glenn Berggård Peter Olofsson Erik Lövgren Ann-Marie Johansson Per Wahlberg
Läs merInformationshantering och journalföring. nya krav på informationssäkerhet i vården
Informationshantering och journalföring nya krav på informationssäkerhet i vården Sammanhållen journalföring! Förklaring av symbolerna Patient Verksamhetschef Hälso- och sjukvårdspersonal samt övriga befattningshavare
Läs merÖversikt av VRI-mätning 14 oktober 2015, Norrlands universitetssjukhus
Översikt av VRI-mätning 14 oktober 21, Norrlands universitetssjukhus Andel patienter med vårdrelaterad infektion Aktuell mätning: 49/(9.8%). De fyra föregående mätningarna: 236/24(11.%). Andel kvinnor
Läs merMARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården SKADEOMRÅDEN, UNDVIKBARHET SAMT FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID.
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING 2013-2014 Skador i vården SKADEOMRÅDEN, UNDVIKBARHET SAMT FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID Skador i vården 1 Skador i vården 2 Förord Denna rapport är den fjärde i en serie med resultat
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2016 2017-01-08 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merHandledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada
Handledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada www.lio.se råd till dig som är sjukvårdspersonal när en patient skadas i vården 1 Förklara för patienten och närstående vad som
Läs merRedovisning av införandet av standardiserade vårdförlopp i cancervården Regiongemensam inledning
Redovisning av införandet av standardiserade vårdförlopp i cancervården 2016 enligt överenskommelsen mellan regeringen och SKL om kortare väntetider i cancervården, 2016. Regiongemensam inledning till
Läs merPROJEKTDIREKTIV. Gemensam Folktandvårdsorganisation i Jämtland, Västernorrland, Västerbotten och Norrbotten
PROJEKTDIREKTIV Gemensam Folktandvårdsorganisation i Jämtland, Västernorrland, Västerbotten och Norrbotten webbadress - Projektnamn Gemensam Folktandvårdsorganisation i Jämtland, Västernorrland, Västerbotten
Läs merSOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling
SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens
Läs merProgram. Självärderingsinstrumentet, genomgång av frågorna. Hur få största nytta av det regionala upplägget?
Mycket välkomna! 1 Program Om projektet Process och tidplan Självärderingsinstrumentet, genomgång av frågorna Hur få största nytta av det regionala upplägget? Användningen av webbformuläret, instruktion
Läs merHälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum: Diarienummer: Fördjupad uppföljning Ultragyn Sophiahemmet
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2017-04-05 Diarienummer: 2017-0654 Fördjupad uppföljning Ultragyn Sophiahemmet Revisorer: Mathias Pålsson Överläkare gynekologi och reproduktionsmedicin
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family
Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer
Läs merAnalys av kostnader för cancervård
Redovisande dokument [rapport] Sida 1 (33) Analys av kostnader för cancervård 213-215 [Region Norrbotten] [1.] Sida 2 (33) Innehåll Analys av kostnader för cancervård 213-215... 1 Inledning... 4 Metod
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merVåldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld. Nationell tillsyn 2012-2013. Hur ser det ut?
Våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld Nationell tillsyn 2012-2013 - kommunernas, hälso- och sjukvårdens och kvinnojourernas arbete - Hur ser det ut? Ingrid Andersson Inspektionen för vård och
Läs merTrygg och säker uppföljning av patienten
www.ivo.se Trygg och säker uppföljning av patienten Enligt 2 a HSL ska hälso- och sjukvården bedrivas så att den tillgodoser patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Med frivillig hälso-
Läs mer., Jämtlands Läns Landsting
., Jämtlands Läns Landsting Missiv 1 (2) Landstingets revisorer 2011-04-04 Dnr REVj22j2010 Revisionsdirektör Majvor Enström Tfn: 063-147528 Landstingsstyrelsen Granskning av Utomlänsv rden På vårt uppdrag
Läs mer