STICKRÄDDA PATIENTER

Transkript

1 Hälsa och samhälle STICKRÄDDA PATIENTER EN FENOMENOLOGISK STUDIE AV NÅGRA PATIENTERS UPPLEVELSER AV STICKFOBI ANNA GYLLFELDT KATHARINA HALLENHEIM Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Juni 2009 Malmö Högskola Hälsa och Samhälle Malmö

2 STICKRÄDDA PATIENTER EN FENOMENOLOGISK STUDIE AV NÅGRA PATIENTERS UPPLEVELSER AV STICKFOBI ANNA GYLLFELDT KATHARINA HALLENHEIM Gyllfeldt, A & Hallenheim, K. Stickrädda patienter En fenomenologisk studie av några patienters upplevelser av stickfobi. Examensarbete i omvårdnad 15 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Blodprovstagning och injektioner är en stor del av sjuksköterskans arbete. Då många upplever obehag i samband med sticksituationer och i synnerhet de som lider av stickfobi, vill vi uppmärksamma hur sjuksköterskan kan hjälpa dessa patienter bättre. Syftet med studien var att beskriva hur patienter med stickrädsla upplever en vårdsituation där injektioner ges eller prover tas via ven eller kapillär. Metod: Vi har använt en deskriptiv fenomenologisk intervjumetod som beskrivs av Giorgi för insamling av data och analys. Djupintervjuer med tre informanter som anger sig själva som stickrädda har genomförts. Resultat: Det centrala resultatet i studien beskriver hur viktigt det är att behandlande sjuksköterskor bemöter stickrädda patienter med respekt och förståelse för deras situation. Sköterskan bör vara lyhörd och anpassa vården till varje enskild individs behov. Nyckelord: Bemötande, deskriptiv fenomenologisk metod, lyhördhet, obehag, smärta, stickrädsla, ångest. 2

3 FEAR OF NEEDLES A PHENOMENOLOGICAL STUDY OF LIVED EXPERIENCES OF NEEDLE PHOBIA ANNA GYLLFELDT KATHARINA HALLENHEIM Gyllfeldt, A & Hallenheim, K. Fear of needles A phenomenological study of lived experiences of needle phobia. Degree Project, 15 credit points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society: Department of Nursing, Blood sample taking and injections is a part of the nurses work. Many patients feel discomfort, especially patients with needle phobia, while taking blood samples. This is the reason why nurses have to pay attention to this group of patients. The aim of the study was to describe how patients experience healthcare related situations where injections are given or vein or capillary samples are taken. Method: We have used the descriptive phenomenological scientific method described by Giorgi. Collection of data was done by the use of in-deep interviews with three informants that have described themselves as needle phobic. Results: An important aspect of the phenomenon needle phobia deals with the significance treating patients with respect and that the nurse understands their situation. The nurse should be perceptive and adapt the care to every patient s needs. Keywords: Anxiety, the descriptive phenomenological scientific method discomfort, needle fear, pain, perceptiveness, treatment. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 När rädslan blir en fobi 6 Smärtupplevelsen 7 Exempel på åtgärder 7 SYFTE 8 Avgränsningar 8 Definitioner 8 METOD 8 Urval 9 Datainsamling 9 Dataanalys 9 Etiska överväganden 10 RESULTAT 10 Bemötande och lyhördhet 11 Behov av urskiljningsförmåga 12 Känsla av kontroll 12 Tidsfaktorn hotar kontrollen 13 Helt förlora kontrollen 13 Skada på hudkostymen 14 Den dubbla symtombilden 14 Förväntansångest 15 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Resultatdiskussion 16 Kontrollbehovet 17 Sticket tolkas som skada 18 De besvärliga symtomen 18 Slutsats 19 REFERENSER 20 BILAGOR 22 4

5 INLEDNING Att bli sjuk och bli föremål för sjukvårdande behandling kan för många människor bli en uppskakande upplevelse. Sjukdom och skada både hos sig själv och närstående kan vara situationer som är förknippade med ångest och andra svårhanterliga känslor. Med detta som bakgrund är det inte underligt att sjukhusbesök och andra vårdbesök blir en utmaning för många. För vissa utvecklar sig detta till en fobiliknande rädsla, vilket blir extra tydligt vid injektioner och blodprovstagningar. Det finns individer som är så rädda att de helt undviker sjukvård och låter bli att bli gravida, för att undvika sticksituationen (Hellström & Hanell, 2002). Sjukvårdande personal har ansvaret att hjälpa dessa människor. I synnerhet sjuksköterskan, har med sitt omvårdnadsansvar, all anledning att ägna uppmärksamhet åt denna patientgrupp. När vi har träffat personer med stickrädsla ute på våra praktikplatser har vi känt oss hjälplösa och okunniga. Vi vill därför i detta examensarbete undersöka hur de här patienterna upplever sticksituationen och om vi kan lära oss något av det. Det är svårt att finna några tillförlitliga siffror på hur stor denna patientgrupp är. Enligt en SBU-rapport (2005) är punktprevalensen för stickrädsla 1,6 procent bland befolkningen. Vi tror dock att förekomsten är högre, då vi ganska ofta träffar rädda patienter. BAKGRUND Det har inte gjorts så mycket forskning inom ämnet stickrädsla. Bland uppsatser skrivna på Malmö Högskola har vi hittat två arbeten av intresse, den första är en litteraturstudie med inriktning på tandvårdsrädsla (Krizbai & Sayadi, 2005) och den andra är en intervjustudie där man intervjuat sjuksköterskor angående stickrädda patienter. (Andersson & Ekman, 2006). I slutet av detta examensarbete uppmärksammades ett behov att undersöka upplevelsen av injektioner och blodprovstagning bland patienter med stickrädsla. I uppsatsen framkom en önskan att komplettera studien med patientintervjuer för att se om slutsatserna överensstämmer. Ämnet var något som intresserade oss och vi vill därför undersöka det genom att göra en intervjustudie med patienter. En del av allmänsjuksköterskans arbete innebär att ta prover och ge injektioner och sjuksköterskor kommer ofta i kontakt med stickrädda patienter. Det är därför av stor vikt att ha förmågan att kunna hantera situationen. Bemötandet av patienterna är också viktigt utifrån de lagar som styr deras arbete. Enligt Hälsooch sjukvårdslagen (1982:763) ska vården tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Vården ska även så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) förtydligar riktlinjerna genom att tillägga, att patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller krav på vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten skall också visas omtanke och respekt. Vården av stickrädda patienter måste därför vara utformad i enlighet med de speciella behov de har. 5

6 När rädslan blir en fobi Rädsla är en reaktion då man befinner sig i en farofylld situation (Nationalencyklopedin, 2009). Det är naturligt att känna rädsla i skrämmande situationer, medan man med en fobi har en mer irrationell rädsla som är mycket intensiv. Med fobi menas situationsbetingad ångest och det finns inget samband mellan den specifika fobin och situationens farlighet. När någon hamnar i en obehaglig situation kommer hjärnan ihåg detta. Nästa gång fenomenet uppenbarar sig talar hjärnan om för henne att detta är någonting hon inte klarar av. Även om personen vet att händelsen i sig inte är farlig, är de kroppsliga reaktionerna så starka att de får övertaget och hon undviker situationen. I förlängningen kan detta leda till att hon blir rädd för själva rädslan och detta förstärker fobin ännu mer (Hellström & Hanell, 2002). Vid de flesta fobier stiger pulsen när en person konfronteras med den utlösande faktorn, som exempelvis vid flygrädsla och social fobi. Vid blod- och stickfobi händer det motsatta, nämligen att pulsen sjunker. Detta kan leda till att patienten svimmar (Ottosson & Ottosson, 2007). Det är en viktig faktor att ta hänsyn till. Vid rädsla aktiveras sympatiska nervsystemet. Hjärtfrekvensen ökar, blodtrycket stiger och de yttre blodkärlen drar ihop sig. Blodet går först och främst till hjärta, hjärna, lungor samt muskler, då kroppen förbereder att ta till flykt. Det här ökar problemet ytterligare för stickrädda personer. När blodkärlen drar ihop sig blir det svårare att hitta kärl att sticka i och upprepade försök förvärrar rädslan och bildar en ond cirkel (Hellström & Hanell, 2002). För personer med stickfobi sker nu en förändring från ett sympatiskt nervpåslag till ett parasympatiskt. Hjärtfrekvensen och blodtrycket sjunker snabbt och risk för svimning finns. Åsynen av blod och skada (sprutan) tolkas av hjärnan som skador på den egna kroppen och blodtryckets sänks för att minimera blodförlust (Farm Larsson & Wisung, 2005). Ovanstående fenomen beskrivs medicinskt som vasovagal hypotension. Symtom kan vara gäspningar, svettningar, hörsel- och synfenomen, illamående, trötthetskänsla, svimningskänsla och till slut svimning (Asplund, K m.fl, 2002). Predisponerande faktorer för vasovagala reaktioner kan vara kvinnligt kön, ungdom, förstagångsstuckna, låg kroppsvikt och lågt blodtryck (Barker, 2008). I en studie (Win m.fl. 2003) förklaras det att syndromet antagligen förorsakar en cerebral hypoperfusion som leder till svimning. Det limbiska systemet, som har inverkan på våra känslor, har visat ge symtomen bradykardi och hypotension i djurförsök genom att hämma det limbiska sympatikussystemet. Den uppsats som nämns i början, i vilken sjuksköterskor intervjuas angående stickrädda patienter, kommer några aspekter fram som vi inte har funnit någon annanstans. Vi väljer därför att ta med dessa här. Kroppsliga reaktioner som kan förekomma vid situationer med stick är kalla spända händer, kallsvettighet, blekhet och ökad andningsfrekvens. Reaktioner som kan försvåra för sjuksköterskan är att patienten rycker bort armen vid stickförsök eller korsar armarna över bröstet och totalvägrar (Andersson & Ekman, 2006). 6

7 Smärtupplevelsen En orsak till obehagskänslor i samband med sticksituationer kan vara själva smärtupplevelsen. Att känna smärta är en subjektiv upplevelse för personen i fråga och är många gånger omöjlig för andra att sätta sig in i. Detta gör att det ligger en djup ensamhet i smärtupplevelsen och detta kan göra smärtan svår att uthärda. Om behandlande personal inte uppfattar och tar hänsyn till smärtan kan ensamhetskänslorna öka och förvärra situationen. Detta ställer krav på sjuksköterskan att vara lyhörd för patientens reaktioner och fråga dem hur de känner det (Almås, 2001). Smärta liksom ångest påverkas av en rad faktorer runt patienten som antingen kan förvärra eller reducera smärtupplevelsen (Almås, 2001). Perioder med sjukdom och i synnerhet stress kan göra att en enda smärtfull injektion kan bli överväldigande. I dessa situationer kan det vara tanken på smärta snarare än själva smärtan i sig som utlöser en reaktion. Detta i sin tur kan leda till att stickfobin får både psykiska och fysiska konsekvenser (Mumford, 2004) Efter en smärtupplevelse bildas ett smärtminne i hjärnans temporallob. Detta gör att smärtan memoreras och erfarenheten gör att personen försöker undvika smärtan igen. Smärtminnet har en kraftig psykologisk funktion som kan påverka att när hon på nytt känner smärtan blir rädd och upplever ångest (Ericson & Ericson, 2008). Vid oro ökar inflödet av stimulerande sensoriska signaler till hjärnan, vilket bidrar till att en person blir mer smärtkänslig vid oro. En annan orsak är minskad endorfinfrisättning som även detta ökar smärtan. Viktigt i detta sammanhang är att påpeka att det omvända kan inträffa, om en patient har känt att hon har haft kontroll över smärtan, kan hon även i framtiden känna kontroll och därigenom minska smärtupplevelsen (a.a). Den behandlande personalens syn på smärta kan styras av den egna bakgrunden och egna upplevelser av smärta. Om de är väl förtrogna med smärta kan det naturligtvis vara en fördel som kan bidra till ett empatiskt förhållningssätt till patienten men det kan fel använt vara till en nackdel. De använder då sin egen norm för smärta på patienten och det kan gå ut över den behandling patienten får. Sjuksköterskan måste därför ha goda kunskaper om smärta och smärtbehandling. Det är också viktigt att inse att patienten är den ende som är expert på sin egen smärta, och inte sjuksköterskan. Det är därför viktigt att lita på vad patienten säger (Almås, 2001). Exempel på åtgärder Handboken för hälso- och sjukvård (Sjukvårdsrådgivningen, 2009) ger råd till behandlande personal om att vid provtagningar låta patienten sitta bekvämt i en stol med armstöd, för att inte falla handlöst vid eventuell plötslig svimning. Stol med ställbara stöd för armarna rekommenderas. Eventuellt kan man låta patienten ligga ner. Vid injektionsgivning bör man ta reda på om patienten har några frågor eller funderingar inför injektionen. Säkerställ också att patienten får information om anledningen till injektionen samt vad det innebär att få injektionen (a.a). Andra åtgärder som kan användas för patienter med svimningsbenägenhet är intag av vatten eller kaffe före provtagningen, distraherande musik eller film under provtagningen och även att vidta åtgärder för att minimera smärta och stress 7

8 (Barker, 2008). En annan åtgärd för att förhindra svimning kan vara att be patienten spänna kroppen under behandlingen. Detta kan hindra att blodtrycket sjunker för mycket (Farm Larsson & Wisung, 2005). Om patienten sitter och vilar minuter innan provtagningen, kan det göra att denne blir känslomässigt avslappnad, vilket kan ha en dämpande effekt på ångest (Mumford, 2004). Att ge patienten ett lugnande medel före behandlingen, exempelvis Stesolid, kan ha god effekt på både smärta och oro (Läkemedelsverket, 2009). För patienter med rädsla för smärta kan en bedövningskräm strykas på en stund före provtagning. En studie gjord i USA påvisade att bedövningskrämen EMLA hade gynnsam effekt för patienter med stickrädsla (Buhse, 2006). SYFTE Syftet med denna studie är att beskriva hur patienter med stickrädsla upplever en vårdsituation där injektioner ges eller prover tas via ven eller kapillär. Avgränsningar Vår första tanke var att behandla ämnet sjukvårdsrädsla i allmänhet, men detta kändes diffust och svårdefinierat. Framförallt var det ett för stort ämne att skriva om på 10 veckor. Vi valde därför att inrikta oss på en specifik sjukvårdsfobi, nämligen stickrädsla. Avgränsningen kan vara lämplig eftersom det är just stickmomentet som kan vara den mest ångestladdade situationen. Vår intention var att hitta patienter med en uttalad fobi. De informanter vi har valt uppfyller kraven för detta. Definitioner Vi kommer att använda ordet stickrädsla i arbetet. Med stickrädsla menar vi rädsla vid injektioner och provtagningar, både kapillära och venösa. Det är också det uttryck som används i de arbeten vi refererar till. METOD Den metod som använts är den deskriptiva fenomenologiska humanvetenskapliga metod som grundades av Giorgi (1985) och beskrivs på svenska av Robinson och Englander (2007). Inom fenomenologin är man intresserad av människors erfarenheter och att försöka få dem att formulera dessa i ord. Forskaren ska kunna sätta sig in i informantens livsvärld och få personen att reflektera över sin upplevelse (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Amedeo Giorgis humanvetenskapliga metod har använts, som grundar sig på Husslers och Merleau-Pontys fenomenologiska filosofi. Den går ut på att all kunskap har sin utgångspunkt i vårt medvetande, som alltid sägs vara riktat mot något objekt. Giorgi har utvecklat idén vidare för att den ska kunna användas i vetenskapliga syften (Robinson & Englander, 2007). Den deskriptiva fenomenologin, enligt Giorgi, går ut på att beskriva upplevelser, fenomen. Med fenomen menas det som medvetandet är riktat mot. 8

9 Metoden kan användas både på konkreta objekt och mänskliga fenomen som exempelvis känslor och erfarenheter. Giorgis deskriptiva fenomenologiska metod syftar till att identifiera och beskriva det generella i upplevelsen utan att tolka de upplevelser som informanterna beskriver (Robinson & Englander, 2007). Urval Urvalet till denna studie var ett bekvämlighetsurval (Polit m.fl, 2006). Vi har genom kontakter och bekanta hittat 4 informanter som givit sitt samtycke till att delta i undersökningen. Enligt Giorgis metod är 3 djupintervjuer tillräckligt för att uppnå studiens syfte (Giorgi, 1985). Om resultatet av detta inte är tillräckligt finns det en fjärde informant att tillgå. Ett ändamålsenligt urval har även tillämpats (Polit m.fl, 2006). De kriterier som önskats hos informanterna är att de känner uttalad ångest inför sticktillfället och inte bara allmänt obehag. De personer som tillfrågats har alla uppgett att de har denna typ av ångest. Som instrument har vi utgått från VAS-skalan (Almås, 2001), som går att tillämpa på både smärta och ångest. Vi har inte funnit någon exakt källa för användningen av VAS-skalan tillämpad på ångest, men vi har hittat en del tillförlitliga utgivare som har använt sig av metoden t.ex. Läkartidningen (Ersson, 2007). Datainsamling Vi har samlat in material genom patientintervjuer. Informanterna har före intervjun erhållit en samtyckesblankett, som vi behållit, samt en informationsblankett, som de fått behålla. De utförda intervjuerna tog ca minuter vardera. Intervjuerna bandades med digital inspelningsutrustning och var ostrukturerade, vilket i denna studie innebar att intervjun inleddes med en fråga som informanten fick tala fritt utifrån. Vi ställde så lite frågor som möjligt för att inte påverka med egna antaganden. Om följfrågor ställdes var det endast för att få en mer detaljrik och djup beskrivning (Robinson & Englander, 2007). Den inledande frågan var: Skulle du vilja berätta för mig om en situation där du varit i kontakt med sjukvården, då man skulle ge dig en injektion eller ta ett blodprov? Vid intervjuer bör en god relation inledningsvis skapas med informanten (Trost, 2005). Det kan göras med ett par inledande frågor av allmän karaktär. Då vi genom bekvämlighetsurval valt bekanta har vi redan en sådan relation. Intervjuplats har valts i samråd med informanterna. Två av intervjuerna har utförts i informanternas hem och en i intervjuarens hem. Dataanalys Intervjuerna har transkriberats ordagrant, därefter indelades texten i meningsbärande enheter som sedan transformerades. Enheterna indelades därefter i kategorier eller fenomen (Giorgi, 1985). Analysgången redovisas nedan. Data analyserades enligt följande fyra steg: 1. Vi började med att läsa igenom intervjuerna för att få en övergripande känsla av innehållet. Flera omläsningar gjordes. 9

10 2. Texten uppdelas i meningsbärande enheter för att göra materialet hanterbart för fortsatt analysarbete. 3. De meningsbärande enheterna transformerades för att tydliggöra fenomenet utifrån valt vetenskapligt perspektiv, i vårt fall omvårdnad. I detta steg försökte vi identifiera fenomenets bärande beståndsdelar, för att försöka förstå fenomenet på ett högre plan, utan att tolka. 4. Utifrån fenomenets olika särdrag försökte vi få fram dess generella struktur och få en djupare förståelse. Vi ville förstå hur de olika beståndsdelarna relaterade till varandra för att få fram essensen av fenomenet (Giorgi, 1985, Robinson & Englander, 2007). Etiska överväganden Vi har sökt etisk prövning hos den lokala etikprövningsnämnden på Hälsa och Samhälle och de har gett sitt godkännande att utföra studien (Dnr HS60-09/348:12). Informanternas identitet kommer att skyddas fullt ut. Inga namn eller andra uppgifter som kan avslöja informanternas identitet kommer att redovisas. Informanterna blev informerade att de fick avbryta intervjun om de så önskade. När uppsatsen godkänts kommer samtliga intervjutexter att förstöras. Anledningen till att stickrädsla har uppstått kan väcka obehagliga minnen både från barndomen och från vuxen ålder. Det kan vara känsligt att fråga om rädslan är ett arv från föräldrarna. Vi tog hänsyn till att om frågorna väckte olustkänslor skulle informanten aldrig lämnas ensam efter intervjun. RESULTAT Vi har genomfört intervjuer med tre personer med stickrädsla. Följande resultat består av de särdrag som är återkommande hos alla informanterna och som kan vara intressanta att lyfta fram. De tre intervjuade personerna kommer framöver att betecknas som A, B och C. Bemötande och lyhördhet En aspekt som tydligt framträder i intervjuerna är bemötandet från de behandlande sjuksköterskorna. Då sticksituationen är mycket ångestladdad för informanterna har bemötandet en avgörande betydelse som antingen kan förstärka ångesten eller reducera den. Alla informanterna beskriver situationer där sköterskan har visat förståelse och detta har lett till att deras obehag har kunnat reduceras något och situationen har känts mer lätthanterlig för dem, men även det omvända, att oförstående sköterskor har gjort situationen värre. Sköterskans förmåga att visa lyhördhet för patienten har alltså betydelse. Alla tre påstår att det är ganska vanligt att sköterskorna inte tar deras stickrädsla på allvar. C beskriver att hon ofta får höra kommentarer som Ja men, lilla gumman. Alla har väl lite det här är väl inte trevligt för någon?. Anledningen till att det är så, menar C, kan vara att de flesta tycker det är obehagligt att bli stucken med nålar och säger även detta när de kommer till en provtagning. Det kan göra att den behandlande sjuksköterskan inte urskiljer de 10

11 som är verkligt rädda och behöver särskild uppmärksamhet och stöd när de mår dåligt. Då informanterna är väl medvetna om den skräck de känner för att bli stuckna, försöker de vara förutseende och direkt berätta att de är rädda och behöver förståelse för detta. De kan känna att, även om de poängterar detta tydligt, inte får något gensvar. A berättar att hon varit stickrädd sedan barndomen och har varit med om många behandlingar, hon vet av lång erfarenhet att hon får problem varje gång. När hon ständigt möter personal som inte tar hänsyn till det, undergrävs förtroendet och hon känner sig nedvärderad. Det som generellt framkommer i intervjuerna är att de ofta upplever att sköterskan är nonchalant och att detta förvärrar ångesten kraftigt inför sticksituationen och förvärrar även de kroppsliga reaktionerna. En sköterskas brist på lyhördhet kan få allvarliga konsekvenser för patienten. En av informanterna kan tänka sig att, om man arbetar på en mottagning hela dagarna och man sticker många patienter, att det kan bli viss rutin i arbetet och man kan missa att urskilja olikheterna hos de olika patienterna. Informant A tror att en del sköterskor mest är intresserade av att göra sitt jobb och inte tänker så mycket på patienterna. Ja, att det är lite sådär att man lyssnar inte, man bara gör sitt jobb och ja, så får man se hur det går med patienten efteråt. C önskar att sköterskorna vore bättre på att läsa av folk och bättre på att lyssna på patienten. Hon önskar större lyhördhet. I motsats till det negativa bemötandet nämner alla tre informanterna hur deras obehag kan minskas om de möter förståelse hos den behandlande sköterskan. A beskriver att hon kan lugna ner sig och att hon lättare kan slappna av när hon möter en sköterska som tar hänsyn till hennes behov. får jag ett bra bemötande från början kan man lugn, kan jag nog lugna ner mig, för det, för att det blir lättare att hantera situationen. Det kan vara värt att lägga märke till att hon i intervjun beskriver dessa sköterskor som trevliga, vilket kan tyda på att hon kanske upplever förståelse som trevlighet, vilket ger det goda bemötandet en extra positiv klang. Behovet av gott bemötande har betydelse i alla delar av vårdkedjan. A berättar efter att vi har avslutat intervjun att hennes rädsla påverkas av alla hon träffar på mottagningen. Även receptionistens bemötande har betydelse för hur hon ska klara av att hantera situationen. C talar om att läkarbesöket innan provtagningen kan ha betydelse. En läkare som inte har visat förståelse kan göra att provtagningen blir svårare att uthärda, till skillnad från om läkaren visar förståelse, då besvären kan underlättas. 11

12 Behov av urskiljningsförmåga En erfaren sköterska som vet vad hon gör är en viktig aspekt som informanterna tar upp. B berättar att hon regelbundet går till samma mottagning för att ta prover. Det finns en speciell sköterska där som hon alltid vill ska utföra proverna. Den här sköterskan är mycket skicklig, och är alltid intresserad av att ta de mest svårstuckna patienterna, då hon har förmåga att utföra sitt arbete väl. B känner sig lugn och behärskad om hon alltid får denna sköterska och tycker då att hon kan behärska sin rädsla. Även C framhåller önskemål om att få en rutinerad och säker sköterska. Hon vill att när det gäller stickrädda patienter, som henne själv, att de som är mindre säkra redan från början säger ifrån att de inte är så duktiga och direkt lämnar över arbetet till en som kan klara det bättre. det bästa man kan göra, känner man att man inte klarar av det, då tycker jag man ska lämna över det till någon annan, istället för att hålla god min och sen så får man bli stucken tre gånger istället. Om en sköterska inte är så duktig kan det leda till upprepade stick och mer obehag än nödvändigt för patienten. En sköterska med god urskiljningsförmåga kan här välja att göra det som är bäst för patienten. Känsla av kontroll De tre informanterna uttrycker mer eller mindre hur de vill känna att de har kontroll över de olika momenten i en sticksituation. När de märker att de tappar kontrollen ökar deras obehag. C är den som mest uttryckligt berör ämnet. Hon beskriver att hon känner att hon inte har kontroll över situationen, att hon lämnar över det till någon annan och beskriver att detta ökar hennes ångest. En bidragande orsak till att sticksituationen är så svårhanterlig för henne, är att det känns som ett tvång och detta kan ha med hennes kontrollbehov att göra. Hon beskriver det som en känsla av att någon håller fast henne, fastän hon vet att det inte är så. Även B nämner aspekter som kan tyda på att hon vill ha kontroll över provtagningen. Om hon inte får den sköterska som hon litar på och är den som brukar sticka henne ställer hon krav på den sköterska som istället ska utföra det. Hon berättar exakt hur hon vill att det ska gå till. Då berättar jag för henne hur hon ska göra i och med att jag vet hur det måste gå till / / Jag har bara ett i vänster och så måste de sticka med en bebisnål och så måste jag ligga ner. A är den enda av dem som inför en behandling fått lugnande läkemedel. Hon beskriver att detta gjorde att hon kände en otrolig lättnad och att den ångest och smärta hon normalt brukar känna inte alls påverkade henne som det alltid annars gjort. Hon beskriver att hon då kände att hon hade kontroll över situationen vilket hon annars inte brukar känna. Denna känsla av kontroll gjorde situationen hanterbar och den normala rädslan fanns inte där. Hon beskriver också hur det första bemötandet av sköterskan kan påverka hennes sätt att hantera situationen. Hon beskriver att förmågan att hantera och därigenom också kontrollera en situation kan minska hennes ångest. Om en sköterska visar lyhördhet kan hon hjälpa patienten att känna den kontroll som denne behöver. 12

13 Tidsfaktorn hotar kontrollen Ett fenomen som alla informanterna känner sig påverkade av är hur lång tid provtagningen eller behandlingen tar. Ett långsamt förlopp påverkar obehaget kraftigt i negativ riktning, då informanterna känner starkt obehag så länge provtagningen pågår. Ju längre tid det tar, desto längre varar obehaget och det tycks tillta när tiden går. Om de under sticksituationen känner att de inte har kontroll, är det naturligt att de vill att det ska gå så snabbt som möjligt, så att de kan återfå kontrollen. En aspekt som kanske i ännu högre grad påverkar tidsfaktorn är hur lång tid sköterskan tar på sig att utföra ingreppet. Är hon skicklig kan det gå fort och på så sätt förkorta obehaget för patienten. En mindre skicklig sköterska kan behöva sticka om och ägna längre tid åt att leta kärl. Informanterna beskriver denna utdragna process som en plåga. C berättar med stor vämjelse hur hon känner när en sköterska letar efter kärl och hur de rullar under fingrarna på henne. Hon funderar över att en del sköterskor tycks ha en bakomliggande tanke med att försöka ta det lugnt, i syfte att lugna patienten. Hon tycker att detta inte är en bra åtgärd, när det gäller henne själv, då hon vet vad det är som ska hända och vill ha det överstökat så fort som möjligt. Åh gör det nu! Kom igen liksom! Dra inte ut på det! För det tycker jag också är urjobbigt, när en del gör liksom processen, håller på, du vet. Duttelidutt och hit och dit och dutt, liksom Alla tre informanterna beskriver sig själva som svårstuckna patienter, och detta ställer ytterligare krav på sköterskans skicklighet. B som säger att hon bara har ett bra kärl som går att sticka i, tycker att den kunskapen ökar hennes obehag, då hon är rädd för att sticket ska misslyckas och göra situationen mer plågsam och utdragen. C säger att den kraftiga ångest hon känner under sticksituationen, gör att hennes kärl drar ihop sig och blir svårare att hitta och sticka rätt i. Då tar det också längre tid och risken för misslyckanden ökar. A beskriver också väntan innan provtagningen som mycket plågsam. Även där har tidsaspekten en betydelse. Att ta en kölapp och sitta och vänta på sin tur med andra patienter före, upplever hon som mycket ångestladdat. Ångesten ökar ju längre hon sitter där och hon känner ett behov av att springa ut därifrån, då hon känner en stark motvilja mot att gå in i behandlingsrummet när det väl är hennes tur. Även C beskriver samma känsla av att vilja fly därifrån. Hon säger att det känns som hon blir intvingad i situationen och att hon nästan tycker att det känns som om någon håller fast henne. Detta gör att hon önskar att det ska gå så fort som möjligt. Här kan sköterskans uppgift vara att lyssna på patienten. Helt förlora kontrollen Informanterna beskriver alla att de får kroppsliga symtom som har samband med sticksituationer och det mest påtagliga är att de lätt svimmar. Att de har lätt för att svimma, och därigenom förlorar kontrollen fullständigt, är säkert en bidragande orsak till den kraftiga ångesten. De är väl medvetna om att detta symtom kan komma väldigt snabbt. A berättar att hon alltid ber om att få ligga ner under provtagningen. Hon tycker även här att det är viktigt att sköterskan lyssnar till henne och tillmötesgår hennes begäran. C beskriver den panikartade känsla hon har när hon känner att hon kan svimma, men 13

14 att de inte lyssnar till henne. Om hon inte får ligga ner under provtagningen kan hon falla och slå sig, vilket får konsekvenser för både henne och personalen. Man blir iskall och känner att man inte kan få luft och att man inte kan andas och få, ja, ha koll på läget, det är nog lite så. Att hjärtat slår tusen slag i minuten. Om sköterskan här lyssnar och därigenom inger förtroende till patienten, är förlusten av kontroll inte lika uppenbar. Skada på hudkostymen Det finns en speciell komponent i fenomenet stickrädsla som informanterna har särskilt svårt att hantera, nämligen ångesten i samband med invasiva åtgärder. B och C berättar att mycket av det obehag de känner, ligger i en stark ovilja mot att något främmande sticks in under huden och in i kroppen. Ett stick kan upplevas som en skada på den egna vävnaden och därigenom bidra till ångestupplevelsen. Vid ett tillfälle kände B så starkt obehag när de skulle dra ut en venkateter ur hennes hand, att hon svimmade. när jag hade dropp tyckte jag att det var lika hemskt, när jag hade det där plaströret. Då svimmade jag när de drog ut röret, för att då visste jag att jag hade något i handen. Det var inget stickmoment i denna åtgärd, men känslan av katetern under huden var så motbjudande för B att den blev outhärdlig. Även C beskriver, att bland det mest obehagliga i samband med en provtagning, är att man sticker hål på huden och suger ut någonting ur kroppen. Hon talar om detta med väldigt starka ord. Hon berättar att det inte är just åsynen av blod som är det värsta, obehaget ligger i att det lämnar kroppen. A däremot, reagerar starkt vid åsynen av blod. Hon vänder sig bort för att slippa se, hon andas tyngre, blir illamående, blir yr och känner att hon vill kräkas. Den dubbla symtombilden Ett fenomen som alla tre beskriver mer eller mindre är hur smärta och ångest påverkar varandra. De kan känna att en form av obehag kan få en annan att öka. Smärta kan få ångesten att öka och ångest kan öka smärtan. Att flera komponenter är inblandade ökar alltså obehaget. Den som känner mest obehag för smärtan är informant A. Hon känner redan innan ingreppet att rädslan för att det ska göra ont ökar hennes ångest. Hon beskriver att känslan av att stasbandet dras åt ökar obehaget hos henne, trots att detta inte är en invasiv åtgärd. A berättar att rädsla för smärta kan ge henne starkare obehag än själva sticket. det är liksom rädslan innan, som gör att man bygger upp mer smärta, så kan jag känna ibland att jag är rädd, så bygger man upp att man tror att det ska göra mer ont än vad det redan, än vad det gör. B beskriver också obehag i samband med smärta. Rädslan för att det ska göra ont gör att hon spänner sig, vilket ökar obehaget. C förklarar att hon inte tycker att 14

15 smärta är det värsta med en sticksituation, men hon medger liksom B att förväntningarna på en smärtreaktion bidrar till att man spänner sig, vilket också för henne ökar obehaget. Förväntansångest Ångestupplevelsen i samband med ett stickmoment börjar för alla tre redan innan själva sticket sker. De förväntar sig det värsta och det ökar obehaget. A berättar att det är just när hon sitter och väntar och ser allting omkring sig, inför en sticksituation, som gör att hon blir svimfärdig. Hon kan må dåligt i flera dagar innan och det gör att hon blir så nervös att hon knappt klarar av att gå in i undersökningsrummet inför en provtagning. Det är tydligt att hon förväntar sig att situationen ska bli obehaglig redan innan hon utsätts för det. Det är värt att lägga märke till att hon inför en operation i handen, en situation som var ny för henne, inte kände ångest för själva operationen utan bara för sticken i samband med den. C beskriver att bara tanken på en sticksituation kan ge henne ångestsymtom. Hon berättar själv att hon tror att det är hennes livliga fantasi som gör att hon känner så starkt inför en sticksituation. Hon beskriver att ett tillfälle, när hennes far var inlagd på sjukhus och skulle sätta en venkateter på handen, gjorde att hon svimmade. Hon beskriver detta med att hon hade väldigt lätt för att sätta sig in i hur det känns att bli stucken. A beskriver att även hon känner stort obehag när andra blir stuckna, exempelvis andra patienter bredvid henne i provtagningsrummet. Alla informanterna berättar att de har känt obehag redan i barndomen vilket påverkat deras framtida förväntningar inför sticksituationer. B berättar att hon redan i fjärde klass höll på att svimma p g a en stelkrampsvaccination. Obehaget av att stå i kö hos skolsköterskan för att sedan bli stucken på löpande band beskriver A som en bidragande faktor till att hon utvecklat stickrädsla. C berättar om en händelse i barndomen, där hennes mor skulle ta ut en sticka ur fingret på henne med en nål. Innan C visste ordet av det hade hon svimmat och låg på golvet. C tror att detta minne har gett utlopp för hennes rädsla. DISKUSSION Metoddiskussion Metoden som använts är väl anpassad till ämnet som valts. Fenomenet stickrädsla är som vi sett ett komplext problem, men kan ändå förklaras på ett enhetligt sätt. Att endast använda tre intervjuer kan inledningsvis verka otillräckligt. Men efter sammanställt resultat känns det som att tillräckligt med material har kunnat inbringas. Det man vill uppnå i denna typ av studie är inte att få fram olikheterna hos de olika informanterna utan de gemensamma dragen för alla med denna form av problem (Robinson & Englander, 2007). Då detta blev tydligt i de tre intervjuerna kändes antalet tillräckligt. Likheterna i de tre informanternas redogörelse kunde då bidra till att beskriva fenomenet stickrädsla på ett tydligare sätt. Informanterna har valts ut genom bekvämlighetsurval (Polit m.fl, 2006). De intervjuade har alla befunnit sig i skribenternas omgivning. Detta kan i vissa fall anses som en nackdel, då bekanta kanske inte vill på djupet gå in på sina mest 15

16 personliga sidor, om det är dessa man ska undersöka. Vi har dock funnit att redan etablerad relation med informanterna i detta fall har gjort att de snarare har kunnat öppna sig mer. Det faktum att vi både är bekanta med informanten och även blivande sjuksköterskor, har visat att vårt intresse för deras problem är uppriktigt. De har efter intervjun uttryckt sin uppskattning över att få tala om det och i viss mån även bearbeta det. Det kan också nämnas att vi i vissa fall var lite förvånande över de svar vi fick. Vi hade viss förförståelse om deras problem, men när vi inte använde denna under intervjuerna och inte ställde några ledande frågor, fick vi informanternas uppfattning utifrån deras egen upplevelse. Detta var intressant då vi fick en likartad redogörelse från de tre intervjuade, vilket styrker att både metodvalet och bekvämlighetsurvalet gav rätt effekt. Urvalet har även gjorts enligt ett ändamålsenligt urval (Polit m.fl, 2006), då samtliga informanter uppfyllt kraven för stickfobi. Även i detta fall visar resultatet att urvalet har varit lämpligt, då vi har fått det material som vi har önskat. En viss nackdel i vårt urval kan vara att vi inte har några män bland informanterna utan bara kvinnor. Om män uppvisar andra aspekter än dem vi har kommit fram till kan vi inte veta. En studie visar att det är ovanligt att män berättar om sin stickfobi (Kulich, 2000). Från början var vår intention att utföra intervjuer på klinisk kemis provtagning på Umas. Då möjligheten att göra intervjuer med patienterna inte gick att genomföra blev vi tvungna att överge den idén. P g a konfidentialitet kunde vi inte själva ta kontakt med patienterna utan de skulle ringa upp oss om de var intresserade av att delta. Detta medgav inte vår tidsplan. Då denna typ av studie endast kräver tre till fyra informanter, kunde vi få tag på dessa på egen hand och bekvämlighetsurvalet blev aktuellt. Plats för intervjun valdes av informanten i samråd med skribenterna. Hemmet är en lugn och trygg plats som ger informanten utrymme att uttrycka sig fritt, och att två av intervjuerna utfördes i informanternas hem var därför ändamålsenligt. En intervju gjordes i en av författarnas hem. I litteraturen beskrivs detta som en nackdel, då detta för informanten kan vara främmande (Trost, 2005). Men då författaren och informanten redan var bekanta utgjorde inte detta något hinder. Själva intervjuerna var ostrukturerade djupintervjuer, vilka inleddes med en fråga som sedan gav utrymme för informanten att berätta fritt (Giorgi, 1985). Författarna skulle i detta fall inte ställa några ledande frågor utan få den intervjuade att beskriva fenomenet utifrån hur denne själv känner det. Vi upplever att denna strategi lyckades, då vi fick in tillräckligt med material. Val av analys kändes väl anpassat för vår insamlade data. Intervjuerna transkriberades ordagrant vilket sedan gav oss en god överblick över materialet och gjorde det möjligt för oss att lyfta fram de meningsbärande enheterna. Detta utgjorde grunden till vår analys så att vi tydligt kunde urskilja den generella strukturen i fenomenet. Resultatdiskussion Den tydligt framträdande essensen i ämnet stickrädsla lägger vikten på ett gott bemötande av den behandlande sjuksköterskan. Att sköterskan är lyhörd för de olika patienternas behov är av största betydelse för att patienten ska kunna hantera sin situation och hur svår den kommer att bli för denne. 16

17 Enligt de lagar och riktlinjer som är grundläggande för yrkesarbetande sjuksköterskan ska detta behov tillgodoses tillfredsställande. Enligt Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) skall patienten behandlas med omtanke och respekt. Då olika patienter har olika behov, behöver vården anpassas till vars och ens behov. En stickrädd patient måste visas speciell respekt, då hon befinner sig i en situation som hon inte själv känner sig förmögen att hantera. Då informanterna i resultatet känner att de inte alltid får det bemötande som de hade önskat, är detta en aspekt som, vi som blivande sjuksköterskor, måste vara extra uppmärksamma på. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) framhåller behovet av att tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. När patienten känner att sjuksköterskan inte lyssnar på henne, undergrävs tryggheten. Det framkommer i resultatet att, förhållandet att många patienter säger att de är rädda för stick, kan göra att den behandlande sköterskan inte är lyhörd nog att uppfatta behovet av särskild uppmärksamhet för de patienter som verkligen är stickrädda. När detta händer brister sjuksköterskan i sitt åtagande enligt givna lagar. För att en stickrädd patient ska känna trygghet behöver hon särskild uppmärksamhet och känna att man lyssnar till henne. Kontrollbehovet Resultatet visar att patienten vill känna kontroll över situationen för att kunna hantera sin rädsla. En lyhörd sjuksköterska kan vara uppmärksam på detta och stötta patienten. Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) beskriver att det är viktigt att tillvarata patientens kunskaper och erfarenheter. Här kan kanske en dialog med patienten påverka till att de känner att de har kontroll över situationen och därigenom kunna minska sitt obehag. En av informanterna erhöll lugnande läkemedel inför ett ingrepp och kände då ökad kontroll. Det kan vara en detalj att lägga på minnet. En av informanterna känner att hon överlämnar kontrollen till någon annan i en sticksituation, att hon blir helt utlämnad i sjuksköterskans makt. Att tillgodose behovet av trygghet som hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) poängterar bör sköterskan vara föredömlig och informera patienten om vad som händer. Den ökade kunskapen kan ha gynnsam effekt på patientens känsla av kontroll. Handboken för hälso- och sjukvård (Sjukvårdsrådgivningen, 2009) betonar att man bör informera patienten och ta reda på om patienten har några frågor och funderingar. Behovet av särskild uppmärksamhet för stickrädda bör innehålla alla de faktorer som berör patientens välbefinnande. Informanterna i studien berör särskilt tidsfaktorn i sticksituationen. Att sticksituationen tar lång tid upplever informanterna som mycket ångestfullt och de är mycket angelägna om att ingreppet ska gå så snabbt som möjligt. Kravet på trygghet och respekt (HSL 1982:763) innebär att ingreppet ska ske så snabbt och säkert som möjligt. Informanterna har önskemål om att mindre erfarna sköterskor lämnar över uppgiften till någon mer erfaren. För att i första hand se till patientens bästa, kanske det är en faktor som om möjligt är lämplig att ta hänsyn till. Här bör behovet av urskiljningsförmåga hos sköterskan komma in. Är man mindre erfaren kan det ta längre tid och leda till misslyckade stickförsök, och därigenom öka obehaget för den redan rädda patienten. Nya och oerfarna sköterskor behöver den övning och träning som är lämplig för att utveckla sin yrkesskicklighet, men det 17

18 kan vara lämpligt att i dessa speciella fall i första hand se till patienten. Detta är i linje med det som sägs i Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) som säger att patienten ska ges sakkunnig och omsorgsfull sjukvård. Den bör anpassas för vars och ens behov. I den uppsats som hänvisades till i början där sjuksköterskor intervjuades angående stickrädsla (Andersson & Ekman, 2006). De slutsatser som kom fram i den studien överensstämmer ganska väl med det som kommit fram i denna studie. En detalj skiljer dock studierna åt, då det i den förra ansågs som ett tecken på god omvårdnad, att sköterskan tog god tid på sig i samband med stickmomentet. Informanterna i den här studien har en motsatt uppfattning, och vill att sjuksköterskan ska vara så snabb som möjligt. Sticket tolkas som skada Informanterna beskriver det kraftiga obehag de känner i samband med en invasiv åtgärd, känslan av att något främmande sticks in i kroppen. Om man kopplar detta till den fysiologiska förklaringen till fenomenet stickfobi, ter sig denna reaktion som begriplig. Hjärnan tycks då tolka stickmomentet som en skada på kroppen (Hellström & Hanell, 2002). Detta kan förklara varför denna grupp, i denna studie representerade av de tre informanterna, reagerar så starkt på den invasiva åtgärden. Deras obehag inför detta ter sig mer markant än hos övriga och är säkerligen en bidragande orsak till deras stickfobi. Att de alla svimmar lätt förstärker den tanken, då detta också är ett symtom på denna fysiologiska omständighet. Det kan vara läge för sjuksköterskan att ta särskild hänsyn till denna patientgrupp och göra ingreppet så smärtfritt som möjligt. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska vården också så långt som möjligt utformas i samråd med patienten. Detta förtydligar ytterligare behovet av att lyssna på patienten för att tillmötesgå dennes behov. Att i denna situation utforma vården i samråd med patienten kan betyda att sköterskan lyssnar till patientens önskemål, exempelvis att vilja ligga ner under provtagningen. Det är också viktigt att här vara uppmärksam på de övriga fysiska symtom som patienten kan uppvisa, för att patienten ska känna trygghet under hela behandlingen. Informanterna berättade att denna svimningsbenägenhet kan komma hastigt på, och patienter behöver då känna att sköterskan utstrålar trygghet nog att vara uppmärksam på förändringar i symtombilden. De besvärliga symtomen Ytterligare en faktor som är aktuell när det gäller stickrädda patienter är smärtupplevelsen. Det var bara en av våra informanter som uttalade ett påtagligt problem med smärta, men det var också en påverkande faktor för de andra två, och är troligen också en betydande del av problemet för alla med stickrädsla. Ångest och smärta är två symtom som kan påverka varandra i negativ riktning (Almås, 2001), vilket också bekräftas av informanterna. Resultatet från intervjuerna styrker förhållandet att rädslan för smärta inför en provtagning samt ångesten för själva sticket, är en kombinerad upplevelse specifik för en sticksituation, och är en bidragande orsak till stort obehag. Intervjuerna visar att ångestupplevelsen kommer redan innan stickingreppet. Fakta visar att det fungerar på just det sättet. I hjärnan bildas ett smärtminne vid en smärtupplevelse som återkommer vid nästa tillfälle situationen uppkommer (Ericson & Ericson, 2008). Ångesten fungerar på liknande sätt (Ottosson & 18

19 Ottosson, 2007). Litteraturen visar också att man kan motverka detta genom att ta kontroll över smärtan eller ångesten och få denna att minska i framtiden. Om en sjuksköterska kan hjälpa patienten att ta kontroll över sin upplevelse kan det ha goda effekter på sikt. Det styrker behovet av att lyssna till patienten Slutsats Sjuksköterskor har omvårdnad i främsta fokus i sitt arbete. Då provtagningar och injektioner är en stor del av arbetet, och att det berör många patienter, bör omvårdnaden vara framträdande inom detta område. Då det visar sig att gott bemötande och lyhördhet från sjuksköterskan har stor betydelse för patienten, bör extra omsorg läggas på att sköta detta åtagande väl, i synnerhet när lagstiftningen lägger stor vikt vid bemötandet. Vi kan tycka att det är en självklarhet att vi bemöter patienterna väl, men som intervjuerna i den här studien visar, inte alltid är det patienterna känner. Därför krävs extra lyhördhet anpassat till den enskilda patientens behov. Att lyssna och tillmötesgå individen kan få flera goda effekter. Patienten kan då känna ökad kontroll, vilket kan hjälpa till att minska obehaget. I resultatdiskussionen nämnde vi att en aspekt i Andersson & Ekmans (2006) uppsats att sjuksköterskorna skulle ta god tid på sig i sticksituationer med syfte att lugna patienten. I den här studien framkommer det att informanterna vill att ingreppet ska ske så snabbt som möjligt. Hur det verkligen förhåller sig med detta skulle kanske vara föremål för vidare studier. Förutom en del studentuppsatser finns det inte mycket skrivet i ämnet stickrädsla. Det vore intressant om också den etablerade vetenskapen kunde ägna lite större intresse åt något som berör så många patienter. Många känner ett visst obehag i samband med stick och därför hade det varit välmotiverat om det fanns bra underlag att arbeta efter. 19

20 REFERENSER Almås, H (2001) Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber. Andersson, E & Ekman, N (2006) Stickrädsla en kvalitativ studie om sjuksköterskans omvårdnad av patienter med stickrädsla. Malmö Högskola/Hälsa och Samhälle. Barker, L (2008) Venipuncture Syncope One Occupational Health Clinic s Experience. AAOHN Journal Apr; 56 (4): Buhse, M. (2006). Efficacy of EMLA cream to reduce fear and pain associated with interferon beta-1a injection in patients with multiple sclerosis. The Journ al of Neuroscience Nursing, 38(4), Ericson, E & Ericson, T (2008) Medicinska sjukdomar. Specifik omvårdnad, medicinsk behandling, patofysiologi. 3:e upplagan. Studentlitteratur. Ersson, G m.fl. (2007) Ätstörningar och ADHD kan ha samband. Läkartidningen, Nr 18, Farm Larsson, M & Wisung, H (2005) Fri från oro, ångest och fobier. Stockholm: Forum. Giorgi, A, Ed (1985) Phenomenology and Psychological Research. Pittsburg, PA: Duquesne University Press. Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso och sjukvård. Studentlitteratur. Hellström, K & Hanell, Å (2002) Fobier. Prisma Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 Krizbai, K & Sayadi, K (2005) Stickrädsla hos vuxna en litteraturstudie gällande reducering av stickrädsla hos vuxna patienter. Malmö Högskola/Hälsa och Samhälle. Kulich, K R m fl (2000) Model of the dentist-patient consultation in a clinic specializing in the treatment of dental phobic patients: a qualitative study. Acta Odontologica Scandinavica, 58, Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 1998:531 Läkemedelsverket (2009) Produktinformation. Bipacksedel - Stesolid tablet. Mumford, O (2004) Patient Tips from Industry Coping with Needle Phobia. The Diabetes Educator. 2004; 30: