Till Socialstyrelsen 15 dec 2008

Transkript

1 Till Socialstyrelsen 15 dec 2008 Svensk Förening för Klinisk Fysiologi anhåller att Socialstyrelsen omprövar beslutet att klinisk fysiologi är grenspecialitet till Bild- och Funktionsmedicin istället för egen basspecialitet Konsekvenser för sjukvård, ekonomi, utbildning, forskning och kvalitetssäkring om de för Sverige unika kunskap och kompetensområdena klinisk fysiologi och systemfysiologi försvinner Svensk Förening för Klinisk Fysiologi ser det som en plikt att informera Socialstyrelsen om att beslutet att klinisk fysiologi skall vara en grenspecialitet till Bild- och Funktionsmedicin är felaktigt och på sikt kommer att leda till att de för Sverige unika kunskap och kompetensområdena klinisk fysiologi och systemfysiologi försvinner även om beteckningen finns kvar. Anledningen är att klinisk fysiologi, som utvecklats under 50 år, nu är satt under förvaltning av radiologi. Radiologi är ett helt annat kunskapsområde med annan verksamhet, annan utbildning, andra forskningsområden och traditioner vilket Socialdepartementets utredare Lennart Persson slår fast med följande formulering: påtagliga olikheter mellan dessa specialiteter som framträder i kartläggningen och som gäller klinisk- och vetenskaplig tradition och val av forskningsfrågeställningar (Ref 1). Att klinisk fysiologi inte längre är en egen basspecialitet, vilket t ex klinisk neurofysiologi är, utan istället är en gren till radiologi leder på sikt till att klinisk fysiologi som reellt kompetensområde försvinner. Orsaken är dels att en tillräckligt gedigen utbildning av kliniska fysiologer som tar vid och utvecklar ämne och verksamhet inte ryms under en ett-årig grenspecialisering och korta inslag i basen bild- och funktionsmedicin, men också på att rekryteringsvägar till klinisk fysiologi från andra specialiteter än bild och funktion inte är tillåtna. Detta leder i sin tur till oönskade konsekvenser för patienter, undervisning, forskning och kvalitetssäkring. När klinisk fysiologi i realiteten försvinner, försvinner också centrala delar av kunskapsområdet fysiologi. Fysiologi är enligt Lennart Persson av central och oomtvistad betydelse för grundutbildningen av läkare (Ref. 1). I detta sammanhang avses inte cellfysiologi utan systemfysiologi. Systemfysiologi är läran om hur hela organ och komplexa organismers funktioner regleras, t ex hos patienter. Ekonomiska konsekvenser Bild- och Funktionsmedicin (BFM) är det svenska namnet på det som i Europa skall kallas för Radiology enligt den nya specialitetsindelningen. Eftersom klinisk fysiologi är en ett-års påbyggnadsutbildning till BFM måste den blivande kliniske fysiologen först bli europeisk radiolog vilket tar 5 år. För att uppnå reell kompetens som klinisk fysiolog räcker inte 1 års påbyggnadsutbildning utan kräver ytterligare flera år. Detta är slöseri med skattemedel. Konsekvenser för sjukvården Radiologer, med helt annan kunskapsbas (Bilaga 1), har fått ensam beslutanderätt om rekrytering, utbildning och slutgiltigt godkännande av måluppfyllelse för blivande kliniska fysiologer. Detta är inte rimligt. Det vore på motsvarande sätt heller inte rimligt om t ex kirurger skulle ha kontrollen över rekrytering, utbildning och finalt godkännande av blivande anestesiologer bara för att de råkar arbeta bra i team runt samma patient. Så är det heller inte. Alltså borde det vara otänkbart att radiologer kontrollerar rekrytering, utbildning och finalt godkännande av blivande fysiologer bara för att de arbetar bra ihop på frivillig bas. Två kunskapsbaser är alltid mer än en kunskapsbas och detta måste vara bra för patienter, för forskning och för utbildning. Som det är nu kommer kompetensen inom patientanknuten bild- och funktionsdiagnostik minska från att idag innehålla både bred och djup radiologisk och klinisk fysiologisk kunskap till att på sikt huvudsakligen innehålla radiologisk kunskap på tvingande bas. Det ger minskad kompetens i patientomhändertagandet och gagnar inte heller forskning och undervisning.

2 Utbildningsmässiga konsekvenser för andra specialiteter Möjligheten för andra specialiteter att skaffa sig kompletterande sidoutbildning inom klinisk fysiologi minskar. Några exempel är kardiologi, lungmedicin och anestesi. Denna kvalificerade sidoutbildning, som oftast bedrivs av enheter med kvalitetssystem, kommer att minska i omfattning och kvalitet. Det är ytterst patienterna som blir lidande av detta. Svenska Cardiologföreningen och Svensk Förening för Allmänmedicin har redan med skärpa påtalat detta problem (Bilaga 2). Utbildningsmässiga konsekvenser för grundutbildning inom systemfysiologi Grundutbildningen blir sämre. I Lennart Perssons Promemoria som utgör Socialdepartementets beslutsunderlag läser man: Samtidigt är ämnet fysiologi av central och oomtvistad betydelse för grundutbildningen av läkare och den grundläggande fysiologiundervisningen kan successivt tas över av klinisk fysiologi i den takt den prekliniska fysiologin försvinner. (Ref. 1). Försvinner reell klinisk fysiologisk kompetens så försvinner också de som skulle ta över undervisningen. Således kommer grundutbildningen av läkare och annan sjukvårdspersonal försämras. Nedmonteringen av systemfysiologin i Sverige sker ironiskt nog samtidigt som USA bygger upp samma kompetens genom att försöka skapa en specialitet som kombinerar klinisk verksamhet med kunskap om systemfysiologi (Ref 2). Konsekvenser för forskning Skandinavien har i decennier varit känt för sin kompetens i systemfysiologi. Bl. a. USA har stor efterfrågan på fysiologer och många har rekryterats till USA. Klinisk fysiologi har en mycket hög forskningsproduktion, både i egen regi och i samarbete med andra specialiteter. Förutom att systemfysiologisk forskning försvinner i takt med att den reella kompetensen försvinner, försvinner också klinisk fysiologi som forskningsresurs för andra specialiteter (Bilaga 1). Detta sker inte bara på universitetsnivå utan även på länsnivå eftersom kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete inom länssjukvården påfallande ofta är koncentrerad runt de klinisk fysiologiska avdelningarna enligt Persson (Ref 1). Konsekvenser för kvalitetssäkring Fysiologiska kliniken i Lund blev 1994 den första i Europa som ackrediterades för patientbunden diagnostik. De flesta avdelningar för klinisk fysiologi i Sverige arbetar idag med kvalitetssystem och flera är ackrediterade. Detta innebär att förutom att den egna verksamheten skall hålla hög standard avseende utrustning, genomförande och svar så kan klinisk fysiologi erbjuda andra specialiteter utbildningar, undersökningsutrustning samt know-how med säkrad kvalitet. Denna resurs försvinner. Sammanfattning Istället för att två specialiteter med olika kulturer berikar varandra i frivilligt samarbete runt patienter, undervisning och forskning kommer den ena kulturen och kunskapsbasen att försvinna på sikt. Klinisk fysiologi har ett dokumenterat starkt varumärke inom kvalitet, utveckling och undervisning samt internationellt inom forskning. Att den systemfysiologiska kunskapsbasen försvinner är otidsenligt och oklokt samt helt mot internationella strävanden. I ljuset av definitionen av Bild- och Funktionsmedicin (BFM) som radiologi anhåller styrelsen för Svensk Förening för Klinisk Fysiologi att Socialstyrelsen omprövar beslutet att klinisk fysiologi är grenspecialitet till Bild- och Funktionsmedicin och istället återför den till egen basspecialitet. Vi träffar gärna Socialstyrelsen för att ytterligare redogöra för uppkommet läge och konsekvenser. Styrelsen för Svensk Förening för Klinisk Fysiologi Håkan Arheden, ordförande Eva Nylander, vice ordförande Niklas Storck, sekreterare Annika Mellander Dahlberg, skattmästare Jan Engvall, vetenskapl sekr Marcus Carlsson, utbildn sekr Annkristin Svensbergh, fackl sekr Peter Blomstrand, kvalitets sekr Martin Andersson, redaktör Magnus Simonsson, ledamot Eva Persson, ledamot Lucyna Neuger, suppl Bo Lindgren, suppl Egil Henriksen, suppl

3 PS. Styrelsen har i detta arbete mandat från medlemmarna, dels genom en öppen diskussion i samband med senaste årsmötet där c:a ¼ av medlemmarna var närvarande, och dels i en nyligen genomförd medlemsenkät där 79% av medlemmarna anser att utbildning till klinisk fysiolog sker bäst som egen bas eller tillsammans med nuklearmedicin. (Ref 4). DS. Referenser 1. Socialdepartementets utredning. Promemoria, S2004/8487/HS American Journal of Physiology (Adv. Physiol. Educ. 17): S36-S46, Ordförandebrev med klargörande citat från Bernhard Grewin, Socialstyrelsen Länk till medlemsenkät där 79 % av medlemmarna anser att utbildning sker bäst som egen basspecialitet med eller utan nuklearmedicin: Bilagor 1. Anhållan om egen basspecialitet riktad till Socialstyrelsen Brev från a. Svenska Cardiologföreningen b. Svensk Förening för Allmänmedicin

4 Bilaga 1 Till Socialstyrelsen, Attn. Bo Lindblom För kännedom: Socialdepartementet, Attn. Karin Johansson Nationella rådet, Attn. Bo Lindblom Sveriges Kommuner och Landsting, Attn. Kerstin Sjöberg Svenska Läkaresällskapet, Attn. Peter Aspelin Sveriges Läkarförbund, Attn. Hans Hjelmqvist Anhållan om att klinisk fysiologi blir egen basspecialitet Socialstyrelsens och specialitetsföreningarnas arbete med den nya specialistutbildningen är angeläget och välkommet. Dokumentation och bl a ökat inslag av kvalitetsarbete, ledarskap och vetenskap kommer att höja kvaliteten på sjukvård, forskning och utbildning. Bild- och funktionsmedicin (BFM) skapades, som namnet beskriver, utgående från tanken att bild (bl a radiologi) och funktion (fysiologi) är på väg att få ökade samverkansytor i den komplicerade diagnostik som är under snabb utveckling. Samverkansvinster uppnås genom samutnyttjande av investeringskrävande utrustning och samverkan mellan olika kunskapsområden. En arbetsgrupp med representanter för Svensk Förening för Medicinsk Radiologi (SFMR), Svensk Förening för Nuklearmedicin (SFNM), Svensk Förening för Neuroradiologi (SFNR) och Svensk Förening för Klinisk Fysiologi (SFKF) har i gott samarbete under drygt två år arbetat med det övergripande målet att säkra den framtida kompetensutvecklingen för de olika kunskapsområdena. Detta har först nu lett fram till insikt om att kompetens och utveckling för kunskapsområdet klinisk fysiologi inte på sikt kan säkras med klinisk fysiologi som gren till BFM. För att åstadkomma nödvändig fortlöpande kompetenssäkring i daglig klinisk rutin är det viktigt att olika kunskapsområden fortsätter samarbeta och berika varandra i klinik så som nu sker mellan radiologi och klinisk fysiologi på alltfler sjukhus. Jämfört med klinisk rutin är utbildning och forskning mer av strategisk natur. För att säkra framtida fysiologisk kompetens, forskning och utbildning på både grund- och vidareutbildningsnivå krävs att fysiologisk kunskap tillvaratas. Lennart Persson skriver i sin väl genomarbetade Promemoria, S2004/8487/HS Samtidigt är ämnet fysiologi av central och oomtvistad betydelse för grundutbildningen av läkare och den grundläggande fysiologiundervisningen kan successivt tas över av klinisk fysiologi i den takt den prekliniska fysiologin försvinner. Vidare skriver han Sammanfattningsvis finns således bärande skäl både för att behålla specialiteten klinisk fysiologi och för att skapa en ny basspecialitet, Bild- och Funktionsmedicin. Han skriver också För att tillgodose båda dessa behov och främja utvecklingen av Bild- och Funktionsmedicin är en möjlighet att klinisk fysiologi blir en grenspecialitet till Bild- och Funktionsmedicin. Notera att Lennart Persson anger bärande skäl för att behålla specialiteten klinisk fysiologi och att han använder ordet möjlighet avseende att klinisk fysiologi blir gren till BFM. Vidare noterar Persson att En sådan indelning ger möjligheter för en kontrollerad sammansmältning av radiologi och klinisk fysiologi som också tar hänsyn till de påtagliga olikheter mellan dessa specialiteter som framträder i kartläggningen och som gäller klinisk- och vetenskaplig tradition och val av forskningsfrågeställningar, liksom till förhållandet att kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete inom länssjukvården påfallande ofta är koncentrerad runt de klinisk fysiologiska avdelningarna. Persson nämner alltså att det finns påtagliga olikheter mellan dessa specialiteter. Vi håller i allt väsentligt med Lennart Persson men har kommit fram till en annan slutsats på en punkt som vi kortfattat redovisar nedan. Insikten har vuxit fram i nära och gott samarbete med våra kollegor i arbetsgruppen för BFM som också uttryckt förståelse för vår syn.

5 Bilaga 1 När det nu visat sig att BFM i praktiken utvecklats till ett namnbyte på medicinsk radiologi med krav på primärjourskompetens i radiologi och med slutmål att motsvara europeisk radiolog kan man möjligen behålla specialiteten klinisk fysiologi i teknisk mening men inte innehållsmässigt. Kompetens- och kunskapsområdet klinisk fysiologi kommer på sikt att urholkas på sin bärande kärnkunskap och därför försvinna i reell mening. Detta leder till att själva idén som Bild- och Funktionsmedicin bygger på försvagas. Detta beror på flera förhållanden* där vi kortfattat vill peka på två i denna anhållan: Kunskapsbaserna (Bilaga 1) och forskningstraditionerna för klinisk fysiologi och medicinsk radiologi (BFM) är alltför skilda för att klinisk fysiologisk kompetens skall kunna säkras Rekrytering av forskande läkare till klinisk fysiologi, en av de viktigaste resurserna för forskning och utbildning inom fysiologi och patofysiologi, riskerar att omintetgöras Orsakerna härtill är flera. Som Persson nämner i sin promemoria har klinisk fysiologi och radiologi inte haft samma kliniska verksamhet eller forskningstradition. Att reducera utbildningsinnehållet i klinisk fysiologi från tidigare 5 år till 2 år i den nya specialistutbildningen är att allvarligt underskatta klinisk fysiologis roll för sjukvård, forskning och utbildning. Att man som blivande klinisk fysiolog först måste tillägna sig kunskap i en annan disciplin, radiologi, är resursslöseri och förlänger utbildningen med 3-4 år samt försvårar rekrytering. Forskande läkare med fysiologiinriktning, ett av fundamenten i klinisk fysiologi, har börjat tveka inför BFM eftersom en omväg mot specialistkompetens i klinisk fysiologi innebär ett betydande avbrott i forskningen. Egentligen hade vi hoppats på en nydanande specialitet där flera kompetensområden ömsesidigt kunnat befrukta varandra även i framtiden. Det som sker nu verkar vara något som ingen egentligen önskat, avsett eller kunnat förutse. Framtida kompetenssäkring av klinisk fysiologi inom svensk sjukvård, forskning och utbildning kan däremot säkras om klinisk fysiologi åter blir egen basspecialitet inom familjen Bild- och Funktionsmedicinska specialiteter. Som egen bas säkras också ett fortsatt ansvarstagande för de omfattande åtaganden inom fysiologisk forskning och grundutbildning, liksom för forskarutbildning och sidoutbildning för andra specialiteter som klinisk fysiologi byggt upp under mer än 50 år. Detta tillåter ändå en delvis gemensam utbildningsgång mellan basspecialiteter som anpassas efter individ och lokal verksamhet. Det är viktigt att ta hänsyn till skillnaden mellan verksamhet och utbildning. Som grenspecialitet kan klinisk fysiologi på kort sikt bidra till god verksamhet och utbildning på både grund- och vidareutbildningsnivå. Att utbilda framtidens fysiologer är däremot inte möjligt med klinisk fysiologi som grenspecialitet. Vem skall utbilda framtidens fysiologer om kunskapsområdet urholkas med nästa generation? Oron för framtida brist på kliniska fysiologer med bred forsknings- och utbildningskompetens delas av andra med ansvar för stora patientgrupper och forskning, t ex kardiologer (Bilaga 2). Anledningen till att denna anhållan kommer nu beror på att vi under drygt två år gjort vårt bästa, i god anda och i gott samarbete med SFMR, SFNR och SFNM, för att kompetenssäkra samtliga områden men först nu kommit till insikten att framtida klinisk fysiologisk verksamhet, forskning och utbildning endast kan säkras inom ramen för en egen bas. Vi anhåller därför om att Socialstyrelsen ändrar beslutet om specialistindelningen så att klinisk fysiologi åter blir en egen basspecialitet under rubriken Bild- och Funktionsmedicinska specialiteter. Håkan Arheden, Ordförande, SFKF * Vi träffar gärna Socialstyrelsen och Nationella Rådet för att utförligare redogöra för bakgrunden till uppkommet läge och de konsekvenser nuvarande specialistindelning får för kunskapsområdet klinisk fysiologi i framtiden.

6 Bilaga 1 Bilaga 1: Undersökningsmetoder som ingått i respektive kompetensområde enl. tidigare målbeskrivningar. Notera den begränsade överlappningen mellan klinisk fysiologi och radiologi. Klinisk fysiologi Nuklearmedicin Medicinsk radiologi EKG (vilo-, långtids-, PM-, vektor-, esofagus-ekg) Ekokardiografi (transthorakal och transesofagealt) Hjärt-MR Kateteriseringar Bedömning av tryckkurvor Bestämning av hjärt-minutvolym Långtids-blodtrycksmätning Arbetsprov (cykel, rullande matta, armcykling mm) Arbetsprov med analys av utandnings + artärblodgaser Muskelkraftsmätning Lungmekanik i vila och arbete DTPA-clearance Sömnapnéutredning DTPA-clearance Cystometri, miktionsanalys Esofagusmanometri med ph Långtids-pH registrering Segmentell blodtrycksmätning Invasiv blodtrycksmätning Hudtemperaturregistrering Mätning av kritiskt öppningstryck Vilo-EKG Arbetsprov Myokardscintigrafi Radionuklidangiografi Spirometri Lungscintigrafi (ventilation och perfusion) Blödningsscintigrafi Lever- och gallvägscintigrafi Meckelscint Scintigrafi av det retikuloendoteliala systemet Lymfscintigrafi Scintigrafi med tumörsökande radiofarmaka Thyreoideascintgrafi Renografi Statisk njurscintigrafi Refluxscintigrafi Plasmaclearance Blod- och plasma-volymsbestämning EKG Arbetsprov Myokardscintigrafi Radionuklidangiografi Lungfunktionsundersökningar Lungscintigrafi (ventilation och perfusion) Blödningsscintigrafi Lever- och gallvägscintigrafi Meckelscint Benmärgsscint Lymfscintigrafi Infektionsscint, Immunoscint. Peptidreceptorscint Thyreoideascintgrafi Renografi Statisk njurscintigrafi Refluxscintigrafi Plasmaclearance Blod- och plasma-volymsbestämning Ultraljud av halskärl, benens artärer, fistlar, ventromboser, Ultraljudsundersökn. av kärlsystemet (inkl opplerteknik), venös insuff, venmapping Skelettscintigrafi Skelettscintigrafi Skelettscintigrafi Esofagusscint, ventrikeltömningsscint Scintigrafi av inflam. Tarmsjukdom Scintigrafi med märkta blodkroppar Parathyreoideascint PET Radionuklidterapi Cerebral blodflödesmätning Skelettröntgen Lungröntgen Perfusionsscintigrafi av hjärna, inkl cerebral blodflödesmätning Skelettröntgen Lungröntgen Bentäthetsmätning Kvantitativ benmineralanalys God kännedom om och viss erfarenhet av CT, MR, Ultraljud Buköversikt, Röntgen av farynx, esofagus, ventrikel och duodenum, gallblåsa och gallvägar, tunntarm och kolon (enkel- och dubbelkontrastteknik), utredning och behandling av volvulus, Ultraljud av bukorganen, CT av bukorganen. MR av bukorganen, Angiografi av bukens stora kärl, ERCP, PTC, herniografi, defekografi, spottkörtelundersökning inkl sialografi, gastrointestinal transittidsundersökning, missbildningsdiagnostik av bukorganen. Perkutan inläggning gallvägsdränage, superselektiv kateterisering av bukkärl, embolisering av buktumörer och GI-blödning Urografi, MUCG, ante-/retrograd pyelografi, renal angiografi, ultraljud njurar, urinvägar, retroperitoneum, datortomografi njurar, urinvägar, retroperitoneum, basal intervention av njurar/urinvägar via ultraljud och datortomografi (nefrostomi, punktion, biopsi), Bäckenmätning, HSG, ultraljud manliga genitalia, datortomografi av bäckenorganen. Diagnostik av missbildningar i njurar och urinvägar, perkutan stenextraktion urinvägar, MR njurar, urinvägar och retroperitoneum, embolisering av njurtumör, PTA njurartärstenos, dilatation av strikturer i urinvägar, ESWL urinvägar, ultraljud kvinnliga genitalia, radiologisk impotensutredning, endoskopiskt ultraljud av lilla bäckenet. Konventionell röntgen av skelett och leder, konventionell tomografi av skelett och leder, ultraljud av mjukdelar och leder, datortomografi av mjukdelar, skelett och leder, MR mjukdelar, skelett och leder. Artrografi axel-, armbågs-, hand-, höft-, knä- och fotled, diagnostik av skelettumörer, diagnostiska punktioner av skelettförändringar, tredimensionella datortomografirekonstruktioner Röntgenundersökning av hjärta, lungor, halsens mjukdelar, genomlysning av thorax, torakal aortografi, datortomografi av thorax och hals. Diagnostisk punktion av thoraxorganen via genomlysning, ultraljud, datortomografi, MR av thoraxorganen, ultraljud av tyreoidea/paratyreoidea, ultraljud av thorax, bronkografi, pulmonalisangiografi, hjärtangiografi, koronarangiografi, PTCA, superselektiv torakal arteriografi, lungfunktionstester, hjärtfunktionstester, perikardpunktion. Angiografiska undersökningar av perifera kärlsystemet, flebografier, CT av de stora kärlen. MR av kärlsystemet, perkutana endovaskulära interventioner. Aortocervikal angiografi, carotisangiografi, vertebralisangiografi, ultraljudsundersökning av halskärl, lumbal, torakal och cervikal myelografi. Bedömning av skallen: Suturslutning, hydrocefalus, ultraljudsundersökning hos nyfödda, datortomografi och shuntläge. Typfrakturer och typluxationer hos barn, värdering av skelettutveckling, kongenital höftledsluxation, Mb Perthes och epifyseolysis capitis femoris, neonatala andningsstörningar, beräkning av hjärtvolym, värdering av hjärtmissbildning vid röntgenundersökning av lungor i nyföddhetsperioden, identifiering av kärlkatetrars läge hos nyfödda, diagnostik av neonatala gastrointestinala problem, hypertrofisk pylorusstenos, invagination, diagnostik av neonatala urologiska problem, främmande kropp i luftvägar, värdering av barnnjurens storlek och parenkymskada, pyelonefrit, reflux från urinblåsa och urethradiagnostik, hydronefros, diagnostik vid tumörsjukdom. Mammografi, punktion av palpabel och icke palpabel brösttumör, galaktografi, ultraljud mammae.

7 Bilaga 2

8 Bilaga 2