Icke verbal kommunikations roll i den terapeutiska relationen Arbetsterapeuters resonemang

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för arbetsterapi Examensarbete i arbetsterapi 15 Hp, Vårterminen, 2015 Icke verbal kommunikations roll i den terapeutiska relationen Arbetsterapeuters resonemang Impact of nonverbal communication within the therapeutic relationship Occupational therapists reasoning Författare: Riguey Barraza Handledare: Staffan Josephsson

2

3 SAMMANFATTNING Bakgrund: Kommunikation har visat sig vara viktigt inom den terapeutiska relationen. Få studier har analyserat hur arbetsterapeuter resonerar kring den icke-verbala kommunikationen i den terapeutiska relationen, trots att det inom andra yrken visat sig vara av stor vikt för att utveckla den terapeutiska relationen. Syfte: Beskriva några arbetsterapeuters resonemang kring icke verbal kommunikation i den terapeutiska relationen. Metod: Studien utfördes med hjälp av en kvalitativ design. Data samlades in med hjälp av semistrukturerade intervjuer, totalt 5 yrkesverksamma arbetsterapeuter deltog i studien. Data analyserades genom en kvalitativ innehållsanalys som resulterade i 4 huvudteman: 1. Vikten av intuition och förmåga till anpassning, 2. Kroppsspråkets känslomässiga påverkan, 3. Att bringa balans mellan avstånd och närhet, 4. Aktivitetsutförande, ett visuellt språk. Resultat: Terapeuterna såg ickeverbal kommunikation som inte enbart ett medel för att kommunicera utan även som ett verktyg för att nå en djupare relation med klienten och att öka aktivitets engagemang hos klienten. Studien visade också terapeuternas syn på aktivitetsutförande som ett visuellt språk och ett kommunikationsmedel för att förmedla och inhämta information. Medvetenhet och kontroll över det som förmedlades med de icke-verbala signalerna och genom aktivitetsutförande ansågs avgörande för den terapeutiska relationen och behandlingsresultaten. Slutsats: Icke-verbal kommunikation bekräftades spela en central roll för hur den terapeutiska relationen med klienten utvecklades. Vad som förmedlades med ickeverbala signaler och hur det förmedlades ansågs dock som en mycket komplex dynamik som påverkades av både inre och yttre faktorer. Aktivitetsutförande visade sig också vara ett visuellt språk som kunde användas för att förtydliga budskap. Nyckelord: Icke-verbal kommunikation, Arbetsterapi, Terapeutiska relationen, aktivitetsutförande

4 ABSTRACT Background: Communication has shown to be important within the therapeutic relation. Few studies have analysed how occupational therapists reason regarding nonverbal communication, within the therapeutic relation, even though it has been shown to have great impact on the development of the therapeutic relation in other professions. Aim: To describe occupational therapists reasoning regarding nonverbal communication within the therapeutic relation. Method: Qualitative design was used Data was gathered using semi- structured interviews from in total 5 occupational therapists. The interviews were analysed using content analysis resulting in 4 main groups; 1. Importance of intuition and capabilility to adapt, 2. Emotional effects of body language, 3. Bring balance between distance and proximity, 4. Occupational performance, a visual language. Results: Therapists did not only look at the non-verbal communication as a means of communication, but also as a tool to achieve a deeper relation with the client and to increase the clients engagement in activity. Study also shows therapists view on occupational performance a visual language and a means to communicate inorder to convey and collect information. Awareness and control over what is passed through nonverbal communications and through occupational performance to clients was decisive for the therapeutic relationship and for treatment. Conclusion: Nonverbal communication was confirmed to play a central role to develop the therapeutic relations. What was transmitted with non-verbal signals and how it was transmitted was seen as very complex and was affected by both internal and external factors. Occupational performance showed also to be a visual language used to clarify messages. Keyword: Non- verbal communication, Occupational Therapy, Therapeutic relationship, Occupational performance

5 Innehållsförteckning 1. Inledning Bakgrund Verbal och icke- verbalt kommunikation Kommunikation ett centralt begrepp inom arbetsterapi Forskning Syfte Material och Metoder Design Urval Deltagarna Datainsamling Databearbetning Etiska överväganden: Resultat: Vikten av intuition och förmåga till anpassning Kroppsspråkets känslomässiga påverkan Att bringa balans mellan avstånd och närhet Aktivitetsutförande, ett visuellt språk Resultat sammanfattning Diskussion Resultat diskussion Metoddiskussion Förslag på fortsatta studier Slutsats Tack Referenser Bilaga 1 Informationsbrev Bilaga 2 Intervjuguide

6 1 1. Inledning Hur vi människor kommunicerar med varandra och vad vi förmedlar till varandra är något som alltid har väckt min nyfikenhet. Under arbetsterapiutbildningen har det lagts stor tonvikt på hur vi ska kommunicera med klienter. Upprepade gånger har vi som studenter spelat rollspel med varandra och övat för att sträva efter en väl fungerande kommunikation mellan arbetsterapeut och klient. Den icke-verbala kommunikationen har utifrån min erfarenhet varit lite svårare att hantera. Att vara medveten om vad som signaleras med kroppen samtidigt som man ska finnas där för klienten och lyssna aktivt, upplevde jag som svårt och något som krävde mycket medvetenhet. Hur ser det egentligen ut i praktiken och arbetslivet? Hur viktig tycker yrkesverksamma arbetsterapeuter att den icke-verbala kommunikationen är i den terapeutiska relationen? Detta är frågor som jag har funderat på under min utbildning, och nu skall söka svar på. 2. Bakgrund 2.1 Verbal och icke-verbalt kommunikation Kommunikation anses vara det mest grundläggande i människan existens och den mest vanligaste formen av socialt samspel mellan människor (Nilsson & Waldemarson, 2007). Genom kommunikationsutbytet förmedlar vi människor budskap till varandra på både en medveten och omedveten nivå, genom verbal och icke-verbal kommunikation (Graner, 2010). Verbalt och icke-verbal kommunikation klassas som sociala färdigheter som uppstår i interaktion mellan människor i syfte att uppnå en gemensam förståelse (Rautalinko, 2007). Verbal kommunikation definieras som användandet av ett formellt erkänt tal- eller teckenspråk (Taylor, 2008). Icke-verbal kommunikation definieras som ett sätt att kommunicera på som vi människor använder oss av för att överföra olika typer av budskap såsom attityd, känslor och avsikter, genom vår kroppshållning, rörelser, ansiktsuttryck och vokala ljud (Sullivan, 2009). Icke-verbal kommunikation anses också vara ett av de viktigaste medlen människan har, och som används inom alla kulturer, för att förmedla och signalera budskap såsom hierarkiska positioner som makt, status, feedback samt ett verktyg för att förstå varandras avsikt (Mandal, 2014). Graner, (2010) säger att vi människor kan uttrycka verbala och icke-verbala budskap som i

7 2 vissa fall motsäger varandra. Graner menar att med det verbala förmedlas vad vi med avsikt tror den andra vill höra eller våra slutsatser, medan det icke-verbala förmedlar våra känslor på ett medvetet eller omedveten sätt. Det kan leda till dubbla budskap, som gör det svårt för mottagaren att skapa sig en helhet och få insikt i vad som egentligen förmedlas, vilket kan leda till missuppfattningar (Graner, 2010). 2.2 Kommunikation ett centralt begrepp inom arbetsterapi Inom arbetsterapi säger Taylor, Lee och Kielhofner, (2011) att samspelet/interaktion mellan arbetsterapeut och klient som en av de mest kritiska och väsentliga faktorer för ett positivt behandlingsresultat. Interaktionen mellan arbetsterapeut och klient är det så kallad den terapeutiska relationen (Taylor, Lee & Kielhofner, 2011). För att utveckla en terapeutisk relation med klienten som stödjer och främjar klientens engagemang krävs det enligt den arbetsterapeutiska processmodellen OTIPM en interaktion med god kvalitet och en ömsesidig kommunikation (Fisher & Nyman 2007). Taylor (2008) säger också att arbetsterapi hänger på en effektiv kommunikation. Då kunskapsutbytet mellan arbetsterapeut och klient sker både verbalt och icke-verbalt ska arbetsterapeuter enligt processmodellen The Intencional Relationsship Model (IRM) ha en god förmåga verbal och icke-verbal kommunikation för att kommunikationen ska anses terapeutiskt. Ansvaret för en välfungerande kommunikation ligger helt och hållet på terapeutens förmåga och skicklighet till anpassning (Taylor, 2008). Tickle- Degnen (2008) beskriver också hur en effektiv kommunikation är beroende av terapeutens uppmärksamhet och koncentrationsförmåga i mötet med klienten. Hur terapeuten själv tolkar klientens verbala samt icke-verbala signaler och själv uttrycker sina känslor betraktas som avgörande i mötet med klienten. Därför anses vad och hur terapeuten förmedlar olika budskap som en viktig aspekt i den terapeutiska relationen, då det kan påverka klientens uppfattning (Taylor, 2008). Dessutom har den terapeutiska relationen visat sig vara av stor betydelse för klientens aktivitets utförande. En öppen kommunikation och ett empatiskt förhållningssätt gentemot klienterna tycks vara avgörande inom arbetsterapi för att utveckla en terapeutisk relation med klienten (Cole & McLean, 2003). Cole och McLean (2003) menar att kommunikation och empati är centrala begrepp i definitionen av den terapeutiska relationen.

8 1 2.3 Forskning Trots att tidigare forskning tyder på att icke-verbal kommunikation spelar den viktigaste rollen i mänskligt kommunikation (Edinger & Patterson, 1983), finns det få studier som belyser vikten av icke-verbalt kommunikation i den terapeutiska relationen med klienten inom yrket arbetsterapi. I andra likvärdiga yrken som till exempel fysioterapi, har vikten av ickeverbal kommunikation uppmärksammats för att kunna utveckla den terapeutiska relationen med klienten (Ambady, Koo, Rosenthal, Winograd & Light, 2002; Crane J & Crane FG. 2010; Thom, 2001). Hur och varför arbetsterapeuter använder den verbala kommunikationen med sina klienten har studerats inom psykiatrin av Eklund och Hallberg (2001). Mer generella studier har lagt fokus på olika former av interaktion/agerande och strategier som terapeuten använder sig av med klienter (Holmqvist, Holmefur & Ivarsson, 2013; Shelton, 2007; Taylor, Lee, Kielhofner & Ketkar, 2009; Taylor et al., 2011;). Mattsson och Haring (1999) fokuserar författarna på face to faces kommunikationsdynamik mellan terapeut och klient och tar upp både den verbala och icke-verbala kommunikationen. Där framkom vikten av icke-verbal kommunikation mellan arbetsterapeut och klient, då icke ömsesidig kommunikation kunde utsätta patienten för press. Den sociala miljön har också visat sig avgörande och av stor betydelse för aktivitet engagemang (Teitelman, Raber & Watts, 2010). Vidare har det visat sig att en av faktorerna som kunnat påverka klienternas sociala interaktion och delaktighet på ett negativt sätt var obalans i relationen och samspelet med terapeuten (Yilmaz, Josephsson, Danermark & Ivarsson, 2008). Även i Battles och Berman (2012) har belyst vikten av att bekräfta klienten lika mycket verbalt som icke-verbalt för att kunna utveckla en empatiskt och terapeutisk relation. Inom arbetsterapi har kommunikation visat sig vara ett redskap för arbetsterapeuter under aktivitetsträning. Att använda olika sätt att kommunicera såsom verbal och icke-verbal kommunikation har visat sig vara en terapeutisk strategi som inte enbart underlättar kommunikationen med klienten utan anses också vara en förutsättning för en framgångsrik aktivitetsträning (Guidetti & Tham, 2002). I en randomiserad studie genomförd av Taylor et al. (2009) framkom det att mer än 80% av 568 arbetsterapeuter ansåg att Therapeutic use of self var den viktigaste färdigheten för arbetsterapeuten. Therapeutic use of self definierats som terapeutens medvetna strävan efter en optimal interaktion med klienten (a.a).

9 2 Även Guidetti och Tham (2002) visar att arbetsterapeuter använder sig själva som ett terapeutisk redskap i både handling och språk för att nå fram till sina klienter. Till exempel används icke-verbal kommunikation som kroppsplacering för att ge klienterna en känsla av trygghet, samt för att etablera och upprätthålla en ömsesidig relation med klienten (Guidetti & Tham, 2002). Forskning tyder på att det finns fördelar med att öka arbetsterapeuters medvetenhet kring vikten av en välfungerande kommunikation under behandling (Mattsson & Haring, 2009). Den som vägleder andra bör anstränga sig professionellt för att öka sin självkännedom i mötet med andra och på så sätt förbättra kommunikationen samt upprätthålla och utveckla sin professionella kompetens (FSA, 2005; Rautalinkon, 2007). Nilsson och Waldemarson (2007) säger att självbilden är byggstenen för hur vi sänder samt tolkar olika budskap. Nilsson och Waldemarson menar att genom en ökad kunskap om hur vi själva tolkar samt hur vi uppfattas av andra kan vi förbättra interaktionen/kommunikationen med andra eller en klient betydligt. Taylor (2008) säger att det bra att arbetsterapeuter ökar sin självmedvetenhet om och avsikten med sin icke-verbala kommunikation. En ökad kunskap utvecklar förmågan att göra sig förstådd och att övervinna svårigheter som kan uppstå när vi kommunicerar med andra (Graner, 2010). Med ovan nämnda aspekter som grund är det viktigt för professionen att skaffa sig ytterligare kunskap om ämnet icke-verbal kommunikation i den terapeutiska relationen. Litteraturen och forskningen som tidigare har presenterats i denna uppsats tyder på att kommunikation är viktig och avgörande för behandling. Teoretisk kunskap om kommunikationens centrala roll i och vikten för den terapeutiska relationen har i forskningen beskrivits. Hur och varför terapeuten bör agera för att upprätthålla ett professionellt arbetssätt och gynna relationen med sin klient har också lyfts fram; dock saknas det studier som fokuserar på arbetsterapeuternas egna resonemang kring icke-verbal kommunikation i den terapeutiska relationen från praktiken, trots kommunikationens centrala roll inom yrket. Därför är det relevant och av intresse att studera detta ämne för att se hur arbetsterapeuterna resonerar samt uppfattar den icke-verbala kommunikationens roll i den terapeutiska relationen. 3. Syfte Syftet med studien är att beskriva några arbetsterapeuters resonemang kring icke verbal kommunikation i den terapeutiska relationen.

10 3 4. Material och Metoder 4.1 Design Denna studie har genomförts med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys genom observation och öppen intervju. Då syftet med studien var att beskriva arbetsterapeuternas resonemang kring icke-verbal kommunikation i den terapeutiska relationen, var det lämpligt att använda sig av en kvalitativ forskningsintervju för att förankra sig i deltagarnas livsvärld och subjektiva erfarenheter och för att försöka förstå världen utifrån upphovsmannens synvinkel och få svar på studiens frågeställning (Kvale & Brinkmann, 2009). 4.2 Urval Urvalet utfördes utifrån så kallat bekvämlighets urval där deltagarna valdes efter tillgänglighet (Bryman, 2002; Trost & Hultåker, 2007). Variationen bland deltagarna kan bidra med olika perspektiv på ett och samma fenomen (Malterud, 2009). I denna studie har yrkesverksamma arbetsterapeuter inom olika verksamheter tillfrågats om deltagande både skriftligt och muntligt. Deltagarna har kontaktats genom social medier som Facebook, besök på deras arbetsplats och via telefonsamtal. Skriftligt information om studiens syfte och genomförande har också publicerats på forumet arbetsterapeuterna på Facebook och vid besök har skriftligt information tilldelats till närvarande arbetsterapeuter (se bliga 1). Valet av deltagare styrdes av tillgänglighet och arbetsterapeuternas möjlighet samt intresse att delta i studien. 7 arbetsterapeuter tackade ja till studien varav 2 tackade nej innan observation och intervjun genomfördes. 4.3 Deltagarna 5 kvinnliga yrkesverksamma arbetsterapeuter deltog i studien med åldrar 22, 29, 46, 54 och 57 år, med varierad arbetslivserfarenhet från 8 månaders upp till 25 år. Tre av deltagarna arbetar inom habilitering och 2 inom akut geriatriskvård. 4.4 Datainsamling Datainsamlingen genomfördes med en öppen intervju med hjälp av en halvstrukturerad intervjuguide som till underlag hade en halvstrukturerad observation. Enligt Lantz (2013) kan deltagaren med hjälp av en instruktion förberedas på det som kommer att hända vilket kan effektivisera intervjun och bidra med en god samarbetsrelation. Därför har alla deltagare informerats om syftet med studien, intervjuns och observationens upplägg och hur insamlade data skulle hanteras samt användas med deltagarens samtycke.

11 4 Detta för att klargöra samt tydliggöra vad deltagande i studien innebär och skapa en gemensam förståelse om syftet med studien. Observation ger möjlighet att titta närmare på människors samspel och hur vardagliga händelser utvecklas samt utspelas (Malterud, 2009). I studien användes observation för att skapa förståelse för hur arbetsterapeutens möte med klienten utspelades och i vilket sammanhang deltagaren befann sig i. Arbetsterapeuten observerades under ett behandlingstillfälle där fokus låg på arbetsterapeutens beteende/kroppsliga rörelse i mötet med klienten. Observationen utfördes samma dag innan intervjun. Längden på observationerna varierade mellan min. Under observation fördes fältanteckningar om hur, när och med vem terapeuten använde sig av icke-verbala signaler. Därefter utgjorde observationen grunden för en intervju där arbetsterapeutens egna reflektioner kring ickeverbal kommunikation i den terapeutiska relationen var fokus. Genom den öppna intervjun kan deltagaren fritt beskriva sitt sätt att uppfatta/tolka och uppleva en viss situation. Metoden ger utrymme till att lyfta fram vad denne själv anser som relevant och betydelsefullt för just den situationen och därmed bidra till en djupare förståelse (Lantz, 2013). Därför har öppen intervju används under datainsamlingen. En halvstrukturerad intervjuguide (se bilaga 2) utformades för denna studie bestående av öppna frågor och följdfrågor. Intervjuguiden användes som stöd för att fokusera på ämnet och öka förutsättningar för att få svar på studiens syfte. Frågor kring deltagarnas bakgrund ställdes i början på intervjun som ett sätt att skapa ett avslappnat klimat och förstå deltagarnas situation. Därefter ställdes öppna följdfrågor. Under intervjuns gång har intervjuaren vid flera tillfället återkopplat/sammanfattat svar för att försäkra sig om en gemensam uppfattning (Lantz, 2013). Intervjuerna har utförts under en tvåveckors period. Varje intervju har med deltagarnas samtycke spelats in, för att kunna fånga in alla nyanser och verbala uttryck under samtalet (Lantz, 2013). Längden på intervjuerna varierade mellan min. Då kontexten vid data insamling kan vara avgörande för tolkning och fynd har intervjun utförts i en lugn miljö vid deltagarnas enskilda arbetsplats (Malterud, 2009). 4.5 Databearbetning Databearbetning skedde enligt analysprocessen som Annika Lanz (2013) beskriver i sin bok Intervjumetodik.

12 5 De inspelade intervjuerna avlyssnades och transkriberades. Varje intervjus transkriberade data färgkodades för att särskilja data från varandra. Därefter lästes all insamlad data igenom för att få en överblick av materialet. Data som inte ansågs relevant för studiens syfte som vokala ljud, exempelvis hummande reducerades bort. Därefter identifierades gemensamma nämnare och mönster i materialet; exempel på detta är att deltagarna tog upp vikten av vilka budskap som signalerades när terapeuten står upp och klienten sitter ner. Detta placerades i ett och samma dokument och kodades därefter. Kodning av data utfördes med hjälp av enkel tolkning samt en mer beskrivande karaktär. Exempel på enkel tolkning, grundat på ovan nämnda exempel som utfördes under dataanalysen var: Terapeutens medvetenhet och kontroll över kroppspositionering är viktigt för samspelet med klienten. Detta utfördes för att lyfta fram det som framkom i materialet och avspeglade upphovsmannens mening. Kodade material har använts för att kunna bilda olika kategorier och för att kunna se hur dessa relaterade till varandra. Exempel på kategorier som framkom under data bearbetning var: Kroppshållning: avgörande för relationen. Analysen skedde genom att läsa och jämföra materialets innehåll gentemot varandra vid flera tillfällen. Därefter har teman och grupperingar tagits upp och kärnan i varje tema söktes genom att titta närmare på kategorierna och analysera helheten. En sammanfattning av det som framkom ur data analysen utfördes för att beskriva arbetsterapeuternas uppfattning. 5. Etiska överväganden Denna studie har tagit hänsyn till etiska aspekter som samtycke och anonymitet för att skydda informanternas integritet (Kvale & Brinkman, 2009). Ett informationsbrev med detaljerad information kring studiens syfte och upplägg delades ut vid förfrågan om deltagande (se bilaga 1). Information kring vad deltagande i studien innebar och frivilligheten, det vill säga deltagarnas rätt att avbryta sitt deltagande utan att behöva förklara sig togs upp. En överenskommelse om hur intervjun samt observationen skulle utföras togs upp igen inför observation och intervjun för att informanterna skulle känna sig införstådda med studiens syfte (Lantz, 2013). Studiens upplägg, där intervju och observation kring deltagarnas eget förhållningssätt under mötet med klienten ingick, kunde upplevas samt tolkas som ett känsligt ämne. Lantz (2013) menar att människor gärna försöker bli uppfattade på ett sätt som överensstämmer med egen självbild och att frågor kring egna föreställningar kan vara svårt att hantera och medföra spänningar under intervjun. Att bli observerad kan

13 6 också väcka känslor hos deltagarna. Observatörens närvaro kan exempelvis göra att deltagarna upplever sig utpekade eller kritiserade (Malterud, 2009). Därför har följande aspekter som syftet med studien och intervjuns upplägg och innehåll återigen tydliggjorts vid intervjuns inledning. Deltagarna informerades bland annat om att studien inte syftade till att undersöka vad som är rätt eller fel utan syftet med studien var att uppnå en gemensam förståelse och att lyfta fram deltagarnas resonemang kring teman. Innan observationen utfördes har andra inblandade, i detta fall klienten, tillfrågats om lov och möjlighet att utföra observationen. Information kring vem som skulle observeras och syftet med observationen tydliggjordes för klienten. Enligt Kvale och Brinkman (2009) kan den mänskliga interaktionen under intervju och kunskap som utvecklas under dessa påverka vår förståelse av människans villkor. Därför har all insamlad data kodats med siffror och färger under databearbetning för att kunna vara lyhörd och göra en neutral analys av insamlade material. 6 Resultat Analysen av kvalitativa data resulterade i fyra huvudteman: Vikten av intuition och förmåga till anpassning, Kroppsspråkets känslomässiga påverkan, Att bringa balans mellan avstånd och närhet och Aktivitetsutförande, ett visuellt språk 6.1 Vikten av intuition och förmåga till anpassning Under studien framkom det att en del av deltagarna ansåg att tolkning av den icke-verbala kommunikationen var en förmåga som finns hos individen. Att vara inkännande och kunna läsa av signaler, samt anpassa sig efter olika situationer, beskrevs som en naturlig förmåga hos arbetsterapeuten som kunde utvecklas med hjälp av erfarenhet och kunskap. Saknaden av denna förmåga kunde leda till missförstånd och missar i kommunikationen, vilket kunde påverka relationen med klienten negativt. Arbetsterapeutens förmåga att läsa av och kunna uttrycka icke-verbala signaler beskrevs som en av de mest avgörande faktorerna för att uppnå en djupare relation med klienten. Två av deltagarna uttryckte det på följande sätt:. man får känna av! Är det en patient som jag kan vara lite rätt framåt och lite tuff eller skoja lite, för att ta reda på saker och komma inom det där skalet? Är det en patient som jag måste kanske ska tassa lite på tå eller man får vara lite försiktigt?[...] Man får känna in det, när man träffar den patienten, man ska lyssna på kroppen så att man får den bra kontakten, det får man inte jämt men man försöker vara inkännande

14 och känna efter vad patienten vill och kan förmedla. 7 Det finns folk som inte är så fin-stämda och då kan man hamna i konflikter med varandra därför att de kanske inte kan läsa av patienten, de kanske har inte den här känslan av känna av och läsa av [ ] då blir det konflikt med patienten, det är min personliga åsikt det tror jag! [...] det handlar inte bara om det språkliga om vem som pratar vad, utan det handlar om allt det andra faktiskt; det med icke -verbala, hur man uttrycker sig i kroppen och sånt också. Terapeutens skicklighet och förmåga till anpassning med sin icke-verbala ansågs också vara beroende av erfarenhet och öppenhet hos individen. Vissa beskrev att vad arbetsterapeuten själv har varit med om samt dennes personlighet och vilka klienter terapeuten möter i sin profession styr till en viss del terapeutens sätt att uttrycka och tolka icke-verbala signaler och därmed relationen med klienten. Hur nära relationen med klienten blir ansågs kunna styras av båda parter. med allt erfarenhet man har, så har du lärt dig att ju, att alla är olika, funkar det här sättet med ett barn, det att vara nära och liksom beröring och så, men det kan vara olika för ett annat som har lika diagnos till och med, det kan variera mycket så det är väl det också, att det är väldigt individuell vad som passar, man ska verkligen försöka tänka på också att man ska lära sig känna av det är så olika, många vet, alltså det handlar om hur toleranta de patienterna man möter är, ibland kan det vara svårt att uttrycka sig med ord och de godtar det för att dom vet att man kanske är inte så skickligt på det. De har ibland ett överseende. De patienter som jag har är väldigt överseende, tillåtande och accepterande. Det är också skillnad om det handlar om äldre eller yngre hur man uttrycker sig både kroppsspråk och verbalt. Deltagarna ansåg den icke-verbala kommunikation också som ett verktyg som terapeuten kunde använda sig av för att främja kommunikationen med klienten. Dock beskrevs detta som beroende av arbetsterapeutens kunskap och känslighet kring hur och när, det är lämpligt att användas. Deltagarna lyfte också upp vikten av att se individen och beskrev att även om vissa likheter hur människor beter sig kan förekomma avseende generation eller diagnos, ansåg deltagarna att arbetsterapeuten alltid är tvungen att anpassa sitt sätt att kommunicera efter klientens individuella förutsättningar. Att inte beakta och anpassa sig efter individen, kunde medföra hinder i kommunikationen. En del av deltagarna beskrev att icke-verbala signaler kunde försvåra samspelet med klienten om de inblandade inte delade en gemensam uppfattning om hur icke-verbala signaler ska tolkas. En annan av deltagarna exemplifierade hur icke-verbala signaler kunde tolkas och därmed påverka samspelet och kommunikationen med klienten på följande sätt: i det här jobbet kan det vara lite komplex, för att de personer jag träffar kan ha svårt för det här med kommunikation också som är liksom, det handlar om att tolka, det

15 8 är inte så konkret som ordet kanske, alltså det verbala [ ] Det är så olika bland de jag träffar. Det betyder inte att de inte, att det går de förbi, att de inte ser att jag har en icke-verbal kropp, ett kommunikation sätt, utan det kan också vara att de ser väldigt mycket! Att de blir störda av det kanske, om jag skulle använda för mycket gester Majoriteten av deltagarna ansåg att icke-verbala signaler var mer som ett verktyg som kunde underlätta kommunikationen med klienten. Deltagarna beskrev att med hjälp av kroppsspråk kunde de precisera, förstärka och vara tydliga med vad de menar. Icke verbal kommunikation beskrevs som viktigt för att bekräfta en gemensam förståelse. Hur arbetsterapeuten använder sig av icke-verbala signaler för att underlätta kommunikationen med klienten vid vissa situationer exemplifierades på följande sätt: ja, det var just det här med ont i ryggen. Var i ryggen? Ryggen är en ganska stor yta, även om jag kanske anade var nånstans, då ville jag kanske få det mera tydligt då. Också för att han skulle förstå att jag förstår var i ryggen det gjorde ont nånstans, och visade på min egen kropp samtidigt som jag frågade är det här eller? Sitter det här uppe? 6.2 Kroppsspråkets känslomässiga påverkan Att sträva efter att skapa positiva känslor hos klienten framkom som viktigt för den terapeutiska relationen. Arbetsterapeuterna beskrev att känslor som motivation, tillit, trygghet, respekt och självförtroende kunde skapas genom att uttrycka icke-verbala signaler som bjuder in klienten att uttrycka sig och känna sig en del av ett sammanhang. Hur och vad som förmedlas med kroppsspråket och röstens tonläge kunde vara avgörande för hur den terapeutiska relationen utvecklas med klienten. Terapeutens uppfattning av en viss situation beskrevs som något som kunde föras över till klienten och som kunde ha stor inverka på klientens egen uppfattning. Deltagarna beskrev därför att terapeutens kroppsliga agerande och vad denne signalerade med kroppen var mycket viktigt. En av deltagarna beskrev hur ickeverbala signaler kunde påverka klienten på följande sätt: att man med sitt kroppsspråk försöker visa [...] att man är lugn och att det inte är en stressad situation, och gärna le och se lite avslappnad och glad ut själv. Kan göra att en laddad, om det känns laddat för personen, kan bli mindre orolig. Det är hela tiden det där, i bakgrunden, att försöka skapa en förtroende En del av deltagarna beskrev att i vissa situationer kunde det icke-verbala inte enbart vara ett sätt att underlätta kommunikationen och bilda en gemensam förståelse för det som sägs, utan också ett sätt att uppfylla klientens och terapeutens behov av återkoppling. Genom det icke - verbala kunde terapeuten och klienten förmedla djupare budskap till varandra som kunde skapa positiva känslor som självförtroende. Några av deltagarna beskrev att genom klientens kroppsliga agerande som ansiktsuttryck, minspel, maner kunde terapeuten exempelvis

16 9 bekräfta om dess egna handlingar och agerande ansågs som något bra, om det var korrekt eller accepterat. En av deltagarna beskrev följande: att jag fick en blick, ett leende och att personen också frågade mig nånting [ ] det signalerar att jag är en person som lyssnar på honom, och att jag är bra, och att det är inte meningslöst att prata med mig Andra beskrev att hur terapeuten rör sig i rummet samt vad denne uttrycker med sitt kroppsspråk och röstens tonläge som något som kunde föra över negativa känslor till klienten också. Terapeutens egna känslor som osäkerhet bland annat kunde skapa förvirring, oro och stress hos klienten. Majoriteten av deltagarna ansåg att dessa känslor kunde föras över till klienten ganska lätt och beskrev att vissa situationer kunde kräva från terapeuten mycket medvetenhet. Medvetenhet beskrevs som förmåga att ha kontroll över sina handlingar och agerande och vilka icke-verbala signaler som förmedlas med dessa. apropå det jag nyss sa att jag kanske, kan verka eller vara lite osäker ibland, då är det något som kanske inte gör patienten så lugnt, det handlar mycket om att man för över på patienten det som man själv liksom utstrålar, så det här lugnet kanske gör patienten lugn, men om jag också visar något slags osäkerhet så blir han eller hon det också. Medvetenhet och kontroll över vad som förmedlas med icke-verbalt kommunikation beskrevs av deltagarna som något mycket svårt att styra och viktigt för att utveckla en bra relation med klienten. Fysiska, sociala och organisatoriska miljöfaktorer kring mötet med klienten som exempelvis rummets utformning, möblemang, ljudnivå, vilka personer som rör sig kring klienten samt dynamiken mellan dessa, tidsbrist, resurser mm ansågs kunna påverka terapeutens agerande och dennes kroppsspråk; det vill säga, terapeutens sätt att bemöta klienten med sin icke-verbala kommunikation. En del av deltagarna beskrev att dessa olika miljöfaktorer kunde ställda stora krav på deras prestationsförmåga och ansåg att lyhördhet och närvaro, det vill säga finnas till för klienten, riskerades om terapeuten inte kunde hålla fokus. jag kan tänka mig att vi var ganska många runt omkring så det blir lite svårt. Det är annorlunda om man är själv. Förra gången var det bara hon och en anhörig och det var då lättare att få kontakt och verkligen känna att jag gör det på ett bättre sätt, men när man är ganska många blir det så att: jag håller här och du håller där, det blir lite mycket [ ] det känns som om jag var mer fokusera på själva stolen, eftersom det var mycket folk runt om kring. Så känner jag. Att jag fokuserade lite mer på själva stolen än att vara där mer närvarande för henne 6.3 Att bringa balans mellan avstånd och närhet I studiens analys framkom det att icke-verbal kommunikation som beröring och kroppspostionering ansågs som mycket viktiga av deltagarna för att etablera en bra kontakt med klienten. Dock ansågs dessa kommunikations sätt som mycket känsliga. Deltagarna beskrev

17 10 att klientens integritet kunde överskridas och i vissa situationer kunde icke-verbala signaler förmedla saknad av jämställdhet samt respekt mellan terapeuten och klienten. Deltagarna ansåg att olika sätt av beröring som exempelvis att ta i handen eller lägga en arm runt klientens axlar, bland annat kunde vara ett sätt att skapa trygghet och även visa respekt och sympati för klienten. Hur nära terapeuten kan komma ansågs vara svårt att avgöra. Deltagarna beskrev att närhet och beröring kunde underlätta kommunikationen med klienten och bidra till en varmare samt djupare relation. Dock krävde det lyhördhet från terapeutens sida, för att kunna skydda klientens integritet samt se var gränserna går och för att hitta rätt balans mellan avstånd och närhet. Deltagarna beskrev också att vid vissa situationer kunde icke verbala uttryck som beröring eller att stå och titta på när någon utför något, tolkas som kränkande och kunde utsätta klienten för obekväma situationer. En av deltagarna uttryckte: på något sätt så kan man ju känna om någon blir väldigt ställd eller, man kan se om ja, om de inte visar nånting med ansiktsuttrycket. Det är väldigt sällan ska jag säga som de inte visar det men det händer. Men man ska ändå ha respekt tycker jag, för att man kanske ska inte ta för mycket. Nu har vi ett jobb där man måste kanske ska ta i en patient, men att man inte går för nära i deras lila revir. De har inte så stort revir egentligen En annan aspekt som lyftes fram av deltagarna och beskrevs som avgörande för att etablera en bra kontakt och en mer jämlik och ömsesidigt kommunikation med klienten, var terapeutens kroppshållning. Hur terapeuten står samt sitter i förhållande till klienten och hur denne förflyttar sig i rummet, det vill säga hur terapeuten kommer in i ett rum och vad denne utstrålar med sin kropp och attityd beskrevs av deltagarna som mycket viktigt. Några av deltagarna beskrev att genom terapeutens kroppsspråk kunde klienten läsa av signaler som till exempel terapeutens engagemang och intresse för klientens situation. Att sitta på samma nivå som klienten och ha ögon kontakt exempelvis kunde underlätta samspelet och bidra att klienten upplever likvärdighet. En av deltagarna uttryckte sig på följande sätt: Det lättaste är att man sitter på samma nivå får att få den kontakten. Det är också så, att när man pratar om icke verbal, att man får en annan närvaro faktiskt och likadan när man hälsar med handen och det känns bra. Man får ett annat samspel [ ] naturligtvis jag har min profession och man är här och den personen är patient, men ändå kommer vi lite på samma nivå. Så har man lättare att prata om en massa saker, tycker jag mera än när man står och ser eller tittar ner på en patient som ligger i sängen En annan sa: att man tar i handen, det visar respekt; på något sätt så tycker jag det. Om de vill det, så gör man det. Oftast är det så att man känner av det, sen vill jag gärna att patienter sitter upp när jag pratar med dem, för annars blir det också lite konstigt relation; bra om de sitter på sängkanten så att man kan föra en diskussion. Om man ligger så blir man lite i underläge tycker jag [ ] sen orkar man kanske inte alltid att komma upp, men man ska åtminstone sitta

18 11 så att man har ögonkontakt tycker jag [ ] är det så att någon sitter på sängkanten och jag inte hittar en stol då står jag på huk när jag pratar med dem, men jag tycker inte om när man står och talar ner eller över 6.4 Aktivitetsutförande, ett visuellt språk Aktivitet beskrevs som ett medel terapeuten kan använda sig av för att ta reda på saker kring klienten, som denne inte själv kan eller vill uttrycka verbalt. I studien framkom det att en del av deltagarna ansåg att genom aktivitet kunde icke-verbala signaler vara mycket mer överskådliga och tydligare med sitt budskap. Deltagarna beskrev att genom aktivitetsutförande kunde både terapeuten och klienten få mycket mer information om och en gemensam förståelse kring klientens situation och förutsättningar. Aktivitet beskrevs också som något som kunde göra klienten delaktigt och som kunde ge klienten utrymme att uttrycka sig och påverka. Några av deltagarna beskrev att hur klienten gör, använder sin kropp samt hur denne beter sig, sina maner och vad denne utstrålar under utförandet av en aktivitet, var något som kunde bidra med mycket information om hur terapeuten kan hjälpa klienten att uppnå sina mål...man kan ju se [ ]man kan titta på hur hon blev helt uttröttad och det gick jättefort, och det såg jag på henne även om hon kanske inte uttryckte det verbal. Man såg det man såg att hon blundade. Man såg att det blev för mycket! Och det gäller ju att försöka kanske ta det väldigt lugnt när man pratar med henne eller låta henne vila lite ibland.. Andra beskrev att känslor som bekräftelse och själv insikt kunde också skapas och komma till uttryck genom aktivitet. Att låta klienten utföra en aktivitet och låta det icke-verbala det vill säga själva handlingen tala för sig själv, kunde exempelvis leda till motivation och engagemang hos klienten. det man kan visa är dels att man talar om att det här gjorde du jättebra och också är det väl att de får testa nånting och prova på att göra nånting och märker själva att de gjorde det bra. Men att man bara försöker lyfta upp dem och säga: men titta det där gick ju! [ ]Man ger dem lite feedback. Det är naturligtvis mycket man säger, men samtidigt bekräftar man det ju, med kroppen och att de får prova på saker själva, då känner de sig mycket gladare och att de har gjort nånting bra också Några av deltagarna beskrev att detta krävde däremot mycket uppmärksamhet och observationsförmåga inte enbart av vad klienten signalerar under sin aktivitetsutförande utan också vad terapeuten själv signalerar med sin aktivitetsutförande. Deltagare beskrev att vad terapeuten gör och hur denne själv gör, kunde förmedla mycket mer än talat språk och ansåg därför att terapeuten bör vara mycket medveten på hur aktiviteterna utförs. En av deltagarna beskrev att aktivitet kunde förmedla icke-verbala budskap, som kunde påverka klientens självförtroende negativt vilket denne uttryckte på följande sätt:

19 12 när det gäller icke- verbala, där är det väldigt viktig. Hur man står, hur man kommer in till patienten, hur jag bemöter patienten, hur jag kommer fram till patienten. Det säger ganska mycket om det kommer två personer till en patient som ska gå med ett gåbord. Vad säger det? Jaha, du klarar ingenting vi måste vara två på dig, men om jag kommer in och låter patienten sätta upp sig på sängkanten själv under tiden jag gör någonting annat. Då lämnar jag över ansvaret till honom och det ger också patienten tid och genom att göra det. Så säger jag till patienten: jag vet att du klarar det och 99% av fallet klarar de av det, för att de vet att jag ger dem den tillit att jag tror på att de klarar det. De är delaktiga och det måste de vara 6.5 Resultat sammanfattning Under analysen framkom att icke-verbal kommunikation ansågs som ett verktyg som kunde användas för att främja den terapeutiska relationen och aktivitetsengagemang. Personliga egenskaper hos terapeuten som medvetenhet, kontroll, anpassning och lyhördhet ansågs nödvändiga för att kunna förmedla samt läsa av icke-verbala signaler. Hur icke-verbala signaler används och vilka budskap som förmedlas med dessa ansågs kräva mycket försiktighet och medvetenhet. Icke verbala signaler som beröring, kroppspositionering, och röstens tonläge ansågs kunna riskera klientens integritet och motivation till aktivitet. Aktivitet beskrevs också som ett icke-verbalt kommunikationsmedel, ett visuellt språk som terapeuten kunde använda sig av för att förmedla samt tolka budskap och nå en djupare relation med klienten. Genom aktivitetsutförande visade sig icke-verbala signaler vara mycket mer överskådliga och tydliga med sitt budskap. Aktivitetsutförande ansågs kunna bidra med mer information om och en gemensam förståelse för klientens situation och förutsättningar. Dock krävde det mycket uppmärksamhet och försiktighet med vilka budskap som förmedlades och tolkades. 7. Diskussion 7.1 Resultat diskussion Studien utfördes med syftet att beskriva arbetsterapeuters resonemang kring icke-verbal kommunikation i den terapeutiska relationen. Analysen visar att arbetsterapeuterna ansåg icke-verbalt kommunikation som mycket komplex. Terapeuterna menade att kommunikationsdynamiken, det vill säga samspelet som uppstår mellan klient och terapeut i den terapeutiska relationen kunde påverkas av många olika externa och inre faktorer. Fysiska, sociala och organisatoriska miljöfaktorer ansågs kunna påverka terapeutens agerande och dennes kroppsspråk. Detta skulle vi kunna koppla till Kielhofner (2012) som menar att

20 13 människans aktivitetsutförande, hur och vad människor gör, påverkas av den fysiska och sociala miljön. I analysen framkom det att aspekter som rummets utformning, ljudnivå, vilka personer som befinner sig i rummet, och aspekter som tidsbrist kunde påverka terapeutens sätt att bemöta klienten med sin icke-verbala kommunikation. Det tycks överensstämma med tidigare forskning inom hälso- och sjukvård, som tyder på att kommunikations dynamik inte enbart påverkas av vårdgivarens kommunikationsförmåga, utan också av organisatoriska aspekter som exempelvis medför tidsbrist och som har visat sig påverka klienternas möjlighet att bli sedda (Woolhead, et al., 2006). I nuvarande studie framkom det att aspekter som terapeutens personlighet och förhållningssätt kunde till viss del styra terapeutens sätt att uttrycka och tolka icke-verbala signaler och därmed påverka relationen med klienten. Detta är i likhet med Taylor (2008) som säger att terapeutens sätt och val av strategier styrs till viss del av den egen personligheten. Hur terapeuterna i nuvarande studie uttrycker sig både verbalt och icke-verbalt med sina klienter skulle kunna präglas också av deras omgivning. Kommunikation anses som något som kan vara kulturbundet och aspekter som ursprung, ålder eller vilket kultur människor rör sig i anses kunna styra vårt sätt att förmedla olika budskap (Graner, 2010). Inom arbetsterapi anses dock terapeuten ansvarig för att anpassa sig själv samt rikta åtgärder/behandlingsstrategier efter klientens unika behov, egenskaper och förutsättningar för att kunna erbjuda bästa möjliga behandling och en välfungerande kommunikation (Kielhofner, 2012; Pierce, 2003; Taylor, 2008). Andra anser att terapeuten ska kunna använda sig av sina personliga egenskaper både verbalt och icke-verbalt på ett strategisk och professionellt sätt (Holmqvist, Holmefur & Ivarsson, 2013). Dock kräver det självinsikt om egna styrkor och svagheter i samspel med andra (a.a). Pierce (2003) beskriver också att för att kunna se till klientens unika behov, måste terapeuten utveckla en öppen och ärlig relation med klienten. Det styrks av tidigare forskningsresultat som menar att terapeuter måste visa en effektiv kommunikation präglad av empati, värme och respekt för att få denna individualiserade förståelse (Morrison & Smith 2013). Detta kan kopplas med nuvarande studiens resultat, där terapeutens förhållningssätt, hur denne anpassar sig efter och bemöter klienten med sin icke-verbala kommunikation, beskrevs som avgörande för att kunna nå fram till klienten och utveckla en djupare relation.

21 14 Något som väcker intresse i nuvarande studies resultat var arbetsterapeuternas syn på aktivitet som ett visuellt språk och hur denne kan använda sig av aktivitet som ett kommunikationsmedel. Enligt den terapeutiska modellen Model of humans occupation (MOHO), kan arbetsterapeuten använda sig av ostrukturerade metoder för bedömning och för att inhämta information (Kielhofner, 2012). Genom observation anses arbetsterapeuter kunna inhämta information kring klientens tidigare vanor, roller, intressen och erfarenheter och skaffa sig en bild av klienten (Guidetti & Tham, 2002). Tidigare analyser av kommunikationsmönster mellan arbetsterapeuter och patienter samt analys av terapeutiska strategier under arbetsterapibehandling, överensstämmer med nuvarande studiens resultat, som visat att aktivitet som ett kommunikationsmedel och som en strategi underlättar tolkning av patientens verbala budskap samt klientens resurser och begränsningar (Guidetti & Tham, 2002; Werngren-Elgstrom, M. 1997). Ännu ett viktigt resultat i nuvarande studie var att aktivitet inte enbart ansågs kunna fungera som ett kommunikationsmedel för att tolka (inhämta information) samt förmedla icke-verbala budskap, utan också som ett sätt att nå djupare in hos klienten och att skapa känslor som bekräftelse och självinsikt. Detta resultat styrker MOHOs syn på görandet, som anser att aktivitetsutförande och kroppsliga upplevelser som uppstår under görandet bidrar till att begränsningar och resurser i utförande kapacitet blir tydligare för individen (Kielhofner, 2008). I resultatet framkom det att terapeutens uppmärksamhet och observationsförmåga av vad klienten och vad denne själv signalerar med sin icke-verbala kommunikation, ansågs som mycket viktigt för att uppnå ett bra samspel med klienten. Observationen tycks överensstämma med Tickle-Degnen (2008) som beskriver att uppmärksamhet från terapeutens sida är avgörande för en effektiv kommunikation. Andra viktiga aspekter som framkom som väsentliga för att etablera en bra kontakt och en mer jämlik och ömsesidigt kommunikation med klienten, var vikten av personliga faktorer som anpassningsförmågan och lämplighet med icke-verbala signaler som kroppshållning/ kroppspositionering samt beröring gentemot klienterna. Enligt Guidetti och Tham, (2002) kan terapeuten med hjälp av närhet skapa en känsla av trygghet hos klienten och etablera samt upprätthålla en ömsesidig relation. Denna strategi har dock beskrivits i nuvarande studie som mycket sårbar och beroende av terapeutens erfarenhet samt intuitionsförmåga, vilket skulle kunna sätta klientens integritet på spel. Resultatet i nuvarande studie skulle kunna tolkas/förstås utifrån Graner (2010) som menar att icke-verbala signaler, såsom kroppslig

22 15 beröring, också är kulturbundna, vilket gör att dessa kan bära med sig olika budskap och ha olika tolkningsutrymme beror på i vilken kultur man befinner sig i. Däremot menar Nilsson och Waldemarson (2007) att genom att anpassa oss till dem vi möter och inta exempelvis liknande kroppshållningar, eller ha ett växlande minspel som speglar varandras avsikter, kan vi människor skapa närhet och förbättra relationen med varandra. Nilsson och Waldemarson menar att bristande anpassningsförmåga kan skapa osäkerhet och obehag hos dem vi möter, vilket också lyftes upp i nuvarande studien. I studien ansågs strävan efter positiva känslor hos klienten som kärnan för att utveckla en bra terapeutisk relation och få ett bra behandlingsresultat. Det framkom att positiva känslor ansågs kunna skapas genom att uttrycka icke-verbala signaler som ger klienten utrymme att känna sig delaktig. I Woolhead, et al., (2006) bekräftas detta, genom att exempelvis lyssna och anföra en attityd som främjar delaktighet såsom ögonkontakt och lämplig beröring kan skapa känslor som värdighet och respekt. Dessutom har icke-verbala signaler visat sig ha positiv inverka inte enbart på patientens emotionella utan också på dennes fysiska tillstånd (Williams & Irurita, 2004). Vidare har Morrison och Smith (2013) påvisat att terapeutiska relationer som präglas av värme, omsorg, respekt kan skapa en stark allians mellan terapeut och klient som kan medföra aktivitetsengagemang och även funktionella förbättringar under aktivitetsutförande. Även Guidetti och Tham (2002) lyfter fram vikten av en ömsesidig kommunikation för att skapa känslan av förståelse och engagemang i en framgångsrik behandling. Ytterligare har interaktionen mellan terapeut och klient beskrivits som avgörande för klientens aktivitetsengagemang, prestationsförmåga och delaktighet (Kielhofner, 2012; Pierce, 2003; Taylor, 2008; Taylor, Lee & Kielhofner, 2011; Tickle-Degnen, 2008;). Utifrån dessa skulle resultatet från nuvarande studie kunna tolkas som viktigt inte enbart för att utveckla en terapeutisk relation med klienten och dennes aktivitets engagemang utan det kan vara även viktigt för att främja klientens hälsa. Terapeutens uppfattning om en viss situation ansågs i nuvarande studie som något som kunde påverka den terapeutiska relationen och föras över till klienten genom kroppsspråk. Detta resultat överensstämmer med Graner (2010) som säger att via icke-verbala signaler som kroppshållning, förflyttning, ansiktsuttryck och röstens tonläge kan känslomässiga budskap som rädsla, osäkerhet, glädje, engagemang etc. komma till uttryck samt förmedla budskap på hur relationen emellan klient och terapeut ska uppfattas. Vidare menar Nilsson och Waldemarson (2007) att känslor som osäkerhet kan skapa störningar i samspelet med andra. Därför menar Nilsson och Waldemarson att det är viktigt och nödvändigt att hitta en balans mellan närhet och distans och hur dessa förmedlas i ett professionellt samtal.