Öppenvårdsprojekt för spelberoende

Transkript

1 Öppenvårdsprojekt för spelberoende En utvärdering

2 Öppenvårdsprojekt för spelberoende En utvärdering

3 STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT, ÖSTERSUND 2010, R 2010:15 ISSN: ISBN: OMSLAGSFOTO: Photos.com GRAFISK PRODUKTION: ab typoform TRYCK: Strömberg, Stockholm, 2010

4 Innehåll 5 Förord 7 Sammanfattning 8 Summary 9 Inledning 11 Bakgrund, uppbyggnad och utvärdering 15 Presentation av behandlingarna Anhörigprogram 15 Kognitiv beteendeterapi i grupp 18 Motiverande samtal 22 Budgetrådgivning Vilka var det som sökte hjälp? 37 Behandlingsutfall 41 Kvalitativa data vad tyckte deltagarna om behandlingen? 45 Förändringar i manualer och behandlingsupplägg efter studiens avslut 47 Sammanfattning och slutsatser 50 Tips och råd 52 Referenser 53 Appendix

5

6 Förord Spelmarknaden i Sverige utvecklas ständigt med mer tillgängliga och snabbare spel. Enligt färska undersökningar har 70 procent av Sveriges befolkning någon gång under det senaste året spelat om pengar och bland dem som spelar regelbundet har spelproblem blivit vanligare. När det gäller stöd till spelberoende och anhöriga har det skett en utveckling de senaste åren. För några år sedan var privata behandlingshem, Stödlinjen (en telefonhjälplinje) för spelare och ideellt arbetande kamratstödsföreningar i stort sett de möjligheter till stöd som fanns för spelberoende. Statens folkhälsoinstitut har sedan 1999 regeringens uppdrag att arbeta med ohälsa kopplad till överdrivet spelande. Bristen på tillgänglig öppenvård för spelberoende ledde fram till den första offentligt finansierade behandlingen för spelberoende där de tre storstäderna Malmö, Göteborg och Stockholm ingick i projektet. Syftet var att kunna ge lättillgänglig behandling, att utvärdera behandlingsmetoder och att utveckla öppenvårdsenheten till ett kompetenscentrum för spelberoendebehandling i regionen. Fokus låg i utvecklandet och utvärderande av metoder för spelberoendebehandling. Detta så kallade öppenvårdsprojekt, pågick under perioden Två behandlingsmetoder som baserar sig på kognitiv beteendeterapi (KBT) och motiverande samtal (MI) har framtagits och utvärderats. Utvärderingen visade goda resultat för båda metoderna och att både KBT och MI som ensamstående behandlingsmetod har effekt vid behandling av spelproblem. Studien pekade även på att MI var mycket kostnadseffektivt räknat i nedlagd terapeuttimme jämfört med KBT, resultatet publicerades i den vetenskapliga tidskriften Cognitive Behaviour Therapy. Efter studiens genomförande har behandlingsverksamheten fortsatt i alla städer som deltog i projektet. Denna rapport är skriven av Jakob Jonsson, leg. psykolog och Henrik Josephson, leg psykolog. Den vetenskapliga granskningen är gjord av fil.dr. Mats Blid. Rapporten beskriver innehåll, resultat och processer i öppenvårdsprojektet som helhet och riktar sig i första hand till personer som arbetar med att utveckla behandlings- och stödinsatser för vuxna spelberoende samt till politiker och beslutsfattare. Östersund, september 2010 Sarah Wamala generaldirektör Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E 5

7

8 Sammanfattning En befolkningsundersökning under ledning av Sten Rönnberg på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut år 1998, visade att det fanns omfattande spelproblem i den svenska befolkningen. Antalet behandlingsplatser understeg med stor sannolikhet behovet och det saknades offentligt finansierade öppenvårdsbehandlingar för spelberoende. Under 2003 fick Statens folkhälsoinstitut medel av regeringen för att utveckla och utvärdera öppenvårdsbehandling för spelberoende, vilket gjordes i samarbete med Beroendecentrum Stockholm, Göteborgs Stad, Malmö stad och Karolinska Institutet. De behandlingar som utvecklades och utvärderades var kognitiv beteendeterapi (KBT) i grupp, motiverande samtal (MI) individuellt samt anhörigstöd i gruppformat. Under perioden juni 2005 till december 2006 samlades ett unikt material in genom intervjuer med 348 hjälpsökande spelare i åldern år från Stockholm, Göteborg och Malmöregionen. En forskargrupp knuten till Karolinska Institutet använde det insamlade materialet till en analys av de hjälpsökande spelarnas karaktäristika och utfallet av behandlingsinsatserna. De flesta hjälpsökande spelarna följdes under cirka fjorton månader och intervjuades vid fyra olika mätpunkter: före behandlingsstarten, en vecka efter avslutad behandling, sex månader efter avslutad behandling och tolv månader efter avslutad behandling. Data ser något olika ut i de tre orterna, men generellt pekar det insamlade materialet på följande resultat: En majoritet (72 procent) sökte behandling på eget initiativ, cirka 80 procent av de sökande var män, närmare hälften hade invandrarbakgrund, 65 procent hade sannolikt diagnosen spelberoende och i genomsnitt uppgav de sig ha haft spelproblem i cirka sju år innan de sökte hjälp. En majoritet av de hjälpsökande hade också parallella problem i form av nedstämdhet och ångest, och cirka 40 procent hade riskabla eller skadliga alkoholvanor. Båda behandlingsmetoderna MI och KBT uppvisade lovande behandlingsresultat när det gäller förbättring av spelproblem, och resultaten stod sig även vid uppföljningen efter tolv månader. De två behandlingsmetoderna hade samma behandlingseffekt men MI visade sig vara fyra gånger så kostnadseffektivt som KBT räknat i nerlagd terapeuttid. Övriga erfarenheter var bland annat att det ofta tar tid innan en ny behandling blir känd, vilket kan göra det svårt att fylla grupperna vid gruppbehandling även i större städer. Efter utvärderingens slut har behandlingsteamen provat att kombinera KBT och MI, vilket har gett positiva erfarenheter. Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E 7

9 Summary A 1998 population study under the guidance of Sten Rönnberg on behalf of the Swedish National Institute of Public Health showed that there were extensive gambling problems in the Swedish population. Treatment capacity was very likely less than the need, and there were no publicly financed outpatient care treatments for gambling addiction. In 2003, the Swedish National Institute of Public Health received funding from the Government to develop and evaluate outpatient treatment for gambling addiction, which was done in cooperation with the The Center for Dependency Disorders in Stockholm, the City of Gothenburg, the City of Malmö and Karolinska Institutet. The treatments developed and evaluated were cognitive behavioural therapy (CBT) in a group, individual motivational interviewing (MI) and relative support in a group format. During the period June 2005 to December 2006, unique material was gathered through interviews with 348 gamblers aged from Stockholm, Gothenburg and the Malmö region who sought help. A research team affiliated with Karolinska Institutet used the material gathered for an analysis of the characteristics of the gamblers seeking help and the outcome of the treatment efforts. Most of the gamblers seeking help were monitored for approximately 14 months and were interviewed at four different measurement points: before the start of treatment, one week after completed treatment, six months after completed treatment and 12 months after completed treatment. Data looks somewhat different in the three cities, but the collected material generally indicates the following results: A majority (72 per cent) sought treatment on their own initiative; approximately 80 per cent of them were men; nearly half had an immigrant background; 65 per cent were likely to have been diagnosed with gambling addiction and; on average, they said that they had had gambling problems for approximately seven years before seeking help. A majority of those seeking help also had parallel problems in the form of depression and anxiety, and approximately 40 per cent had hazardous or harmful drinking habits. Both of the treatment methods MI and CBT exhibited promising treatment results in terms of an improvement of gambling problems, and the results also lasted at the follow-up after 12 months. The two treatment methods had the same treatment effect, but MI proved to be four times more cost-effective than CBT based on therapist time spent. Other experiences included that it often takes time before a new treatment becomes known, which can make it difficult to fill groups in group therapy, even in large cities. Since the end of the evaluation, the treatment teams have tried to combine CBT and MI, which has resulted in positive experiences. 8 Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E

10 Inledning Spel om pengar kan definieras som att man köper en chans att vinna pengar i någon form av spel eller tävling där slumpen påverkar utfallet, exempelvis spelautomater, Internetpoker, kasinospel och hästkapplöpningar. Ett spelande som medför påtagliga negativa konsekvenser betecknas som spelmani eller spelberoende. Detta tillstånd klassificeras som en impulskontrollstörning inom psykiatrin men har många likheter med substansberoende i form av upptagenhet, toleransökning, kontrollförlust, abstinensbesvär och negativa sociala konsekvenser. Men det finns också några skillnader: att jaga förluster och förlita sig på att andra ska hjälpa till att lösa en ekonomisk krissituation är typiskt vid spelproblem. Det har gjorts försök att förebygga spelets negativa konsekvenser. På 1950-talet gick arbetsgivarföreningen och facket ut i en gemensam aktion för att motverka pokereländet på de svenska arbetsplatserna. På 1970-talet förbjöds de enarmade banditerna av sociala hänsyn, men spelautomaterna återkom på 1990-talet för att motverka de illegala spelautomaterna. Den första spelberoendeföreningen i Sverige startades 1989 och under 1990-talet fanns enstaka privata behandlingshem och psykologer som tog emot och behandlade personer med spelproblem. I slutet av 1990-talet genomfördes på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut en stor undersökning som visade att det fanns omfattande spelproblem i den svenska befolkningen: cirka personer uppskattades vara spelberoende. Antalet behandlingsplatser täckte troligen inte behoven och det fanns inga offentligt finansierade öppenvårdsbehandlingar för spelberoende. Samtidigt behövdes bättre metoder för personer med spelproblem. I början av 2000-talet fanns det färre än tio bra behandlingsstudier för spelberoende, varav ingen var svensk eller nordisk. Under 2003 fick Statens folkhälsoinstitut pengar av regeringen för att utveckla öppenvårdsbehandlingen för spelberoende. Detta gjordes i samarbete med Beroendecentrum vid Stockholms läns landsting, Stockholms-, Göteborgs- och Malmö stad samt Karolinska Institutet. I och med detta öppenvårdsprojekt kom Sveriges första offentligt finansierade behandling för personer med spelproblem. Arbetet med denna rapport påbörjades hösten 2008 på Folkhälsoinstitutets initiativ och avslutades våren Behandlingsmetoderna beskrivs utifrån de manualer som används i behandlingsarbetet och stor vikt har lagts vid att ta tillvara behandlarnas egna erfarenheter av hur manualerna och behandlingsarbetet i stort fungerade. Behandlingsteamen från Stockholm, Göteborg och Malmö har därför skriftligen fått besvara en enkät med frågor om hur behandlingsarbetet fungerade, och dessa svar ligger till grund för denna rapport. Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E 9

11 Rapporten ger en statistisk beskrivning av gruppen hjälpsökande och spelberoende när det gäller sociodemografiska faktorer och spelvanor, samt hur väl behandlingen fungerade på de olika orterna. Undersökningsgruppen bestod av 348 spelare från Stockholm, Göteborg och Malmö, och data samlades in under perioden december 2005 mars Syftet och förhoppningen med den här rapporten är att förmedla erfarenheter från öppenvårdsprojektet och svara på frågor som Vilken behandling erbjöds?, Vilka sökte behandling?, Blev de som fick behandling hjälpta? och Vad kan vara bra att tänka på om man planerar att starta en öppenvårdsbehandling i en kommun, ett landsting eller någon annan organisation?. 10 Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E

12 Bakgrund, uppbyggnad och utvärdering Statens folkhälsoinstitut lämnade den 7 januari 2003 ett förslag till en handlingsplan 1, och i den gjordes analysen att avsaknaden av lättillgänglig öppenvård var en av de största bristerna i stödet till spelberoende. I förslaget står följande: Under år 2002 visade de tre storstäderna stort intresse för att starta öppenvårdsprogram för spelberoende. Verksamheterna skulle i huvudsak bygga på de erfarenheter som finns av liknande program i Norge och Danmark. Kort kan de olika motiven till detta sammanfattas: Det finns i dag inga lätt tillgängliga öppenvårdsinsatser för spelberoende. En öppenvårdsenhet kan fungera som ett kompetenscentrum för många i närsamhället. Det arbetssätt som föreslås har visat sig internationellt framgångsrikt. Kostnaderna för insatsen är blygsam, inte minst i förhållande till att den kan fylla flera behov och att relativt många hjälpsökande kan få stöd. En öppenvårdsenhet har möjlighet att utveckla ett nära samarbete med anhöriga, föreningar och myndigheter. I regeringens vårproposition 2 våren 2003 föreslogs ett utökat anslag med fem miljoner kronor: Utvecklingen av spelmarknaden går snabbt. Nya spelformer uppstår, den totala omsättningen ökar och marknadsföringen av olika spel blir alltmer omfattande. Detta kan medföra att de negativa konsekvenserna av spelande ökar, både ur ett socialt och hälsomässigt perspektiv. Regeringen bedömer att det finns behov av åtgärder för att motverka negativa sociala och hälsomässiga effekter av spelberoende. Anslaget 14:7 Folkhälsopolitiska åtgärder skall av dessa skäl ökas med kronor. Riksdagen beslutade i enlighet med detta förslag. I Socialstyrelsens regleringsbrev stod att det utökade anslaget kunde användas på följande sätt: 1. Dnr URL: Sök: förslag till handlingsprogram spelbereoende 2. Proposition 2002/03:100. Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E 11

13 Medlen disponeras av Statens folkhälsoinstitut och skall användas för insatser mot spelberoende och dess sociala konsekvenser. Medlen bör användas till att utveckla former för förebyggande arbete i syfte att hindra att människor hamnar i spelberoende och att utveckla behand lingsmetoder för dem som drabbas samt för att höja kompetensnivån hos dem som möter spelberoende i sitt arbete kronor får användas först efter särskilt beslut av regeringen. Under hösten 2003 fick Statens folkhälsoinstitut regeringens tillstånd att använda de extra medlen för att bland annat utveckla behandlingsmodeller för behandling av spelberoende. Uppbyggnad Diskussioner fördes med Stockholms läns landsting (Beroendecentrum), Behandlingsenheten för alkohol- och narkotikaberoende, Stockholms Stads socialtjänstförvaltning, Göteborgs Stad (dåvarande Lundby stadsdelsförvaltning) samt Malmö stad (dåvarande Södra innerstaden) om att påbörja arbetet med att utveckla öppenvårdsinsatser för spelberoende. Statens folkhälsoinstitut träffade de institutioner som var intresserade av att påbörja behandlingsutvecklingen och under 2003 hölls också tre mer praktiskt inriktade möten i Stockholm med deltagare från de berörda institutionerna. Vid ett av dessa möten presenterades erfarenheter från Blå Korset i Oslo och Center for Ludomani i Odense, vilka båda hade arbetat med behandling av spelberoende under flera år. Det bestämdes att tre behandlingsmetoder skulle användas i Stockholm: gruppbehandling genom kognitiv beteendeterapi (KBT), motiverande samtal (MI) samt par- och familjebehandling. I Göteborg och Malmö skulle huvudsakligen KBTbehandling i grupp användas. Det fanns ett förslag om att Stockholm också skulle ha en behandling enligt tolvstegsmetoden, men det föll bland annat på resursbrist eftersom man hade blivit tvungen att köpa in behandlingen från privata aktörer. Avsikten var att samtliga som önskade få behandling i Stockholm skulle anmäla sitt intresse till en centralt placerad rekryterare. Beroendecentrum Stockholm skulle svara för att utbilda behandlare i Stockholm, Göteborg och Malmö samt ge dem handledning. Samtliga tre orter, Stockholm, Göteborg och Malmö, har också i olika utsträckning erbjudit stöd till de anhöriga till personer med spelproblem. Behandlingsresultatet skulle utvärderas genom att jämföra KBT och MI i Stockholm och genomföra för- och eftermätningar av KBT-behandlingen i Göteborg och Malmö. Det gjordes inte några mätningar före behandlingsstart vid par- och familjebehandlingen då behandlingsteamet bedömde att en sådan mätning skulle vara allt för störande. Det bestämdes istället att par- och familjebehandlingen skulle utvärderas retrospektivt. 12 Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E

14 Utvärdering Upplägget var att samtliga sökande till behandling i Stockholm skulle gå genom en central rekryterare som genom lottning delade in dem i fyra grupper: KBT och MI så snart som möjligt samt MI och KBT med fördröjd behandlingsstart, s.k. väntelista. Randomisering bedömdes dock inte vara lämpligt för par- och familjebehandlingen, och därför deltog inte sökande till den behandlingen i utlottningen. Deltagarna i par- och familjebehandlingen deltog inte i utvärderingen, en kvalitativ utvärdering av denna behandling kommer dock att genomföras. Samtliga sökande skulle sedan intervjuas av rekryteraren med hjälp av vissa standardiserade instrument. När det gäller Göteborg och Malmö bestämdes i enlighet med ansökan att det skulle genomföras intagningsintervjuer samt intervjuer sex och tolv månader efter behandlingens slut. En del data har samlats in från dem som deltog i de så kallade anhörigprogrammen, men inte i samma omfattning som från de som fick behandling för sina egna spelproblem. Under perioden oktober 2003 till maj 2005 genomfördes pilotsessioner i de olika öppenvårdsbehandlingarna i syfte att utveckla behandlingsmetoderna. Inom Beroendecentrum, Göteborgs Stad och Malmö stad byggde KBT-behandlingen på en manual som är utarbetad av Liria Ortiz, som också gav öppenvården i Göteborg och Malmö handledning. Karolinska institutet under ledning av med.dr Lars Forsberg fick huvudansvaret för utvärderingen. Under våren 2005 godkändes etikansökan av den etiska forskningsnämnden i Stockholm. Under perioden juni 2005 till december 2006 genomfördes intagningsintervjuer med de personer som ville få behandling i Stockholm med Beroendecentrums KBTbehandling i grupp eller individuell behandling med MI. Intervjuerna tog minuter och genomfördes av psykologer knutna till Karolinska Institutet men som inte hade något med behandlingen att göra. Uppföljningsintervjuerna gjordes på samma sätt sex och tolv månader efter genomgången behandling. Den största delen av intervjun gjordes med hjälp av standardiserade instrument. För Göteborgs och Malmös del gjordes intagningsintervjuerna av behandlare medan efterintervjuerna gjordes av studenter sex och tolv månader efter genomgången behandling. Det var av olika skäl svårt att genomföra uppföljningsintervjuerna, huvudsakligen beroende på att intervjuare inte rekryterades i rätt tid vilket påverkar att data från Göteborg och Malmö inte har samma vetenskapliga kvalitet som studien vid Beroendecentrum och därför får uppgifterna från Göteborg och Malmö ses mer som ett jämförelsematerial till den randomiserade studien i Stockholm. Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E 13

15 Utveckling av öppenvårdsinsatserna Statens folkhälsoinstitut fick under åren sammanlagt 50 miljoner kronor extra (utöver grundanslaget på 4 miljoner kronor per år) för att motverka spelberoende, och från och med 2007 är anslaget 28 miljoner per år. Detta har gett utrymme för att fortsätta utvecklingen av öppenvårdsinsatserna även när utvärderingsintervjuerna var avslutade. I Stockholms län har t.ex. Maria Ungdom och Forum (forskningscentrum för psykosocial hälsa) från och med 2006 fått pengar för att utveckla behandlingsmetoder för barn och ungdomar med spelproblem. Från och med 2007 minskade Statens folkhälsoinstitut stödet till behandlingen av vuxna vid Beroendecentrum och behandlingsenheten i Stockholms stad samt till öppenvårdsbehandlingarna i Göteborg och Malmö. Sedan dess har Göteborgs- och Malmö stad finansierat en större del av behandlingsinsatserna, och i Stockholms stad har behandlingsenheten subventionerat verksamheten genom att inte belasta projektet med alla kringkostnader såsom lokal och dylikt. Beroendecentrum Stockholm var den mest omfattande delen av projektet och hade flera medarbetare som var anställda på deltid samt en del kontrakterade medarbetare, dock med en relativt stor personalomsättning. När den kontrollerade utvärderingen pågick var personalomsättningen begränsad så att deltagarna i grupperna mötte i stort sett samma personer. I Göteborg och Malmö var det vardera två personer som arbetade med projekten på heltid, men under en kortare tid förstärktes de med praktikanter. Här var personalomsättningen liten. Behandlingsenhetens par- och familjebehandling i Stockholm hade samma två terapeuter under hela projekttiden, som under större delen av projekttiden har arbetat två dagar i veckan med projektet. Folkhälsoinstitutets avsikt med projektstödet var att bistå i utvecklandet av metoder och att utvärdera dessa. Det ingår dock inte i Folkhälsoinstitutets instruktioner att långsiktigt stödja vård och behandling, och därför har en avtrappning av stödet påbörjats. I dag finns det inga bestämmelser i socialtjänstlagen eller i hälso- och sjukvårdslagen som anger att kommunerna eller landstingen ska ge stöd åt behandling mot spelrelaterade problem på ett tidigt stadium. Vid svåra problem som allvarligt påverkar personen eller de anhöriga har dock socialtjänsten och landstinget ett ansvar, precis som vid andra sociala problem eller psykiska sjukdomar. Samtidigt finns det inget i lagen som hindrar varken kommuner eller landsting från att erbjuda vård och behandling och annat stöd till personer med spelproblem och deras anhöriga, även på ett tidigt stadium. Det är önskvärt att fler landsting och kommuner börjar erbjuda behandling av spelproblem och att man fortsätter den verksamhet som har initierats genom dessa projekt. 14 Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E

16 Presentation av behandlingarna Det finns metaanalyser som ger stöd för att psykologisk behandling i form av KBT och MI har effekt på människor med spelproblem och spelberoende (Gooding & Tarrier, 2009; Pallesen, Mitsem, Kvale, Johnsen & Molde, 2005). Pallesen et al. (2005) visade att individuell såväl som gruppbaserad kognitiv beteendeterapi (KBT), aversionsterapi, imaginär desensibilisering, eklektisk terapi baserad på Gamblers Anonymous, imaginär avslappning och motiverande samtal (MI) i kombination med en självhjälpsbok gav medelstor till stor effekt vid behandling av spelproblem. Att tidigare forskning ger stöd för att MI och KBT har effekt vid behandling av spelberoende, samt att de behandlingsansvariga i projektet redan hade kunskap i MI och KBT, gjorde att man valde att basera behandlingsutvecklingen i öppenvårdsprojektet på dessa metoder. I detta kapitel följer en översiktlig beskrivning av de behandlingar som erbjöds i öppenvårdsprojektet. Det beskrivs också hur behandlingsteamen gick till väga för att lära sig respektive behandlingsmanual samt en sammanställning av behandlarnas positiva och negativa erfarenheter från behandlingsarbetet. Anhörigprogram Allmänt om program för anhöriga till personer med spelproblem Anhörigprogram har en viktig funktion att fylla eftersom människor som har en nära relation till en person med beroendeproblematik ofta själva drabbas på olika sätt. Anhöriga till personer med spelberoende visar hög förekomst av symtom som oro, ångest, nedstämdhet och svårigheter att lösa problem. (Shaw, Forbush, Schlinder, Rosenman & Black, 2007) De anhörigas relation till, och kommunikation med, den spelberoende är ofta präglad av ilska, besvikelse och misstänksamhet. Samtidigt ger många anhöriga också uttryck för ett starkt engagemang och söker ofta hjälp åt sin närstående som har spelproblem. Situationen liknar ofta den för anhöriga till personer med substansmissbruk, men när det gäller spelberoende kan den ekonomiska situationen på mycket kort tid ha blivit miserabel. De anhöriga möts också ofta av en oförstående attityd när de söker hjälp eftersom spelberoende är ett problem som förhållandevis få professionella har kunskap om (Jonsson, 2003). Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E 15

17 En manual utformas I anslutning till denna studie utformades en särskild manual för att utbilda anhöriga till personer med spelproblem (Nordell, 2005). Manualens struktur och innehåll bygger på KBT och Community Reinforcement Training for Family and Significant Others (CRAFT). CRAFT är ursprungligen ett program som specifikt lär anhöriga olika beteendestrategier för att kunna hantera de negativa konsekvenserna av närståendes alkoholberoende samt ge positiv förstärkning av beteenden som inte är missbruksrelaterade. Anhörigprogrammet inom spelberoendeprojektet riktade sig till vuxna anhöriga (från 18 år) till personer som är spelberoende. Med anhöriga menas här personer som på något sätt är involverade i eller påverkas av en spelberoende människas problematik. Alla som gick i behandling för sitt spelberoende fick information om att deras anhöriga var välkomna att delta i programmet. Behandlingsupplägg Den rekommenderade gruppstorleken enligt manualen var mellan fem och sju deltagare och grupperna leddes av två kursledare. Behandlingen omfattade sju kurstillfällen som gavs en gång per vecka under sex veckors tid med en uppföljningsträff efter två månader. Sessionernas struktur De sju kurstillfällena i programmet har en återkommande struktur som innebär att kursledarna börjar med att presentera dagens agenda. Därefter återkopplar man till och repeterar den föregående gången samt går igenom de hemuppgifter som delades ut vid det föregående kurstillfället. Sedan följer en teoretisk genomgång av dagens förbestämda tema, med övningar som anknyter till det. När kurstillfället närmar sig sitt slut summerar ledarna vad som har sagts under träffen och kursdeltagarna kan ställa frågor. Avslutningsvis går kursledarna igenom och delar ut en ny hemuppgift som anknyter till dagens tema. Exempel på teman Nedan följer några exempel på teman som kan tas upp i anhörigprogrammet. Information om vad spel och spelberoende är. Genomgång av hjärnans belöningssystem som ett svar på frågan varför människor blir beroende av spel om pengar. Gruppdiskussion: egna erfarenheter om vilka konsekvenser ett överdrivet spelande kan föra med sig, sett utifrån ett anhörigperspektiv. Hur man lär sig att sätta gränser för att skydda sig själv. Vad man kan göra i en familjesituation där det förekommer våld eller hot om våld. Hur man kommunicerar på ett effektivt sätt även i svåra lägen. 16 Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E

18 Kort- och långsiktiga konsekvenser av att ta ansvar för den spelberoendes ekonomi och kontrollera spelbeteendet respektive av att inte göra det. Hur man löser problem på ett effektivt sätt genom så kallad strukturerad problemlösning. Hur man uppmärksammar och förstärker positiva spelfria beteenden. Betydelsen av att ta hand om sig själv för att inte helt uppslukas av en annan människas problematik. Ekonomisk rådgivning av jurist. Möjlighet att få två timmars information och rådgivning i grupp. Tyngdpunkten läggs vid hur kursdeltagarna ska kunna skydda sin egen ekonomi samt vad de ska göra om skulder har uppkommit och de redan har kontakt med Kronofogdemyndigheten. Vilka deltog i anhörigprogrammet? Nedan följer information om antal personer som deltagit i anhörigprogram i Stockholm, Göteborg och Malmö. För deltagarna i Stockholm redovisas även vilken relation man hade till den spelberoende parten samt om man varit medveten om problemet längre än ett år. I Malmö hade behandlingsteamet från 2005 och fram till våren 2007 totalt fyra anhöriggrupper med sammanlagt 40 deltagare. I Göteborg hade behandlingsteamet under 2007 en anhöriggrupp med fem deltagare. Förutom det tog man i Göteborg också emot ett antal anhöriga för individuella samtal. I Stockholm deltog 28 personer i någon av de sex anhörigkurser som startade under Av de 28 kursdeltagarna var 89 procent kvinnor och 11 procent män. De flesta av deltagarna var förälder till någon som spelade, 46 procent var mammor och 8 procent var pappor. 30 procent av deltagarna var gift eller sambo med en spelande partner. Ett par av deltagarna, 8 procent, var syskon till en spelare och 8 procent deltog i kursen i egenskap av vän till någon som spelade. Kursdeltagarna uppgav att de hade varit medvetna om problemet under lång tid: det stora flertalet (75 procent) hade haft kännedom om sin anhöriges spelproblem i mer än ett år. Vad tyckte deltagarna om anhörigprogrammet? Av de 28 kursdeltagare som gick programmet i Stockholm deltog 24 i en utvärdering. Många av de anhöriga var mindre arga på sin närstående spelare efter att ha gått anhörigkursen. Det kan förklaras med att de anhöriga upplevde att de fått en större kunskap och förståelse samt fått möjlighet att diskutera med andra anhöriga i samma situation. Samtliga uppgav att de skulle rekommendera andra anhöriga i samma situation att gå kursen. Många av deltagarna ansåg dock att det var för få tillfällen och inte tillräckligt långa träffar. Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E 17

19 Vad tyckte kursledarna om anhörigprogrammet? Kursledarna i Stockholm, Göteborg och Malmö uppgav att de generellt var nöjda med anhörigprogrammets upplägg. De upplevde dock att det ibland var svårt att hantera hjälpbehovet hos deltagare som var i akut kris när de sökte hjälp. För att få bättre möjlighet att hjälpa sådana anhöriga fanns förslag på att komplettera anhörigkursen med ett inledande individuellt möte. Under ett sådant möte går det att fokusera på individuella frågor och problemställningar som annars tar upp alltför mycket tid under kursen. Kognitiv beteendeterapi i grupp Allmänt om kognitiv beteendeteori i grupp som behandlingsmetod vid spelproblem I KBT för spelberoende ligger fokus på att identifiera risksituationer där överdrivet spelande förekommer och att lära ut strategier som gör att klienten bemästrar dessa situationer. Man lägger också stor vikt vid hur spelaren tänker i samband med spel, exempelvis orealistiska tankar om att kontrollera slumpen. En behandlingsmanual utformas I anslutning till studien utformades en behandlingsmanual för att behandla spelberoendeproblematik med kognitiv beteendeteori i gruppformat (Ortiz, 2005). Manualens struktur och innehåll bygger på vad som i tidigare utvärderingar och forskning har visat sig vara lovande inslag i KBT- behandling vid problem med spel om pengar. Behandlingsupplägg Den rekommenderade gruppstorleken enlig manualen var mellan åtta och tolv deltagare och grupperna skulle ledas av två kursledare. Behandlingen omfattade åtta kurstillfällen som gavs en gång per vecka under åtta veckors tid. Varje session var tre timmar lång inklusive en halvtimmes rast i mitten. Sessionernas struktur De åtta sessionerna i behandlingen har enligt manualen en struktur som innebär att behandlarna börjar med att presentera dagens agenda. Därefter återkopplar man till och repeterar den föregående sessionen samt går igenom de hemuppgifter som delades ut förra gången. Sedan följer en teoretisk genomgång av det förbestämda temat för sessionen, med övningar som anknyter till det. När sessionen närmar sig sitt slut summerar behandlarna vad som har sagts och kursdeltagarna kan ställa frågor. Avslutningsvis går kursledarna igenom och delar ut en ny hemuppgift som anknyter till temat. 18 Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E

20 Exempel på sessionernas teman Var och en av de åtta sessionerna har ett huvudsakligt tema som gås igenom. Nedan följer de åtta sessionernas huvudsakliga teman: Under första sessionen går en stor del av tiden åt till att presentera behandlingen och informera om praktiska saker. Det övergripande temat för sessionen kan sägas vara den biopsykosociala förklaringsmodellen till spelberoende. Temat för andra sessionen är hjärnans belöningssystem samt exponering med responsprevention. Tredje sessionen går ut på att lära sig hantera ambivalens och öka självmotivationen för att förändra sina spelvanor. Under den fjärde sessionen får deltagarna lära sig att motstå suget efter att spela genom att träna exponering med responsprevention i form av imaginär desensibilisering. Denna övning återkommer sedan som ett inslag i de efterföljande sessionerna. Temat för femte sessionen är tankarnas betydelse för att utveckla och vidmakthålla spelproblem. Man talar om så kallade tankefällor som ofta är orealistiska tankar om hur slumpen fungerar eller hur en storvinst skulle kunna förändra livssituationen. Sjätte sessionens tema är kognitiv omstrukturering. I det här sammanhanget handlar det om att hjälpa spelare att inte fastna i dessa så kallade tankefällor, utan i stället få en mer realistisk insikt om hur slumpen fungerar och hur en eventuell vinst skulle förändra deras liv. Under sjunde sessionen arbetar man med något som kallas kognitiv dissonans. Begreppet innebär i korthet att man tänker på ett sätt utifrån sina värderingar men handlar på ett helt annat sätt: t.ex. kan en person tänka att han älskar sin fru, men samtidigt spela bort alla hennes pengar. Kognitiv dissonans upplevs som obehagligt och enligt teorin är människor benägna att ändra sitt beteende, för att slippa plågas av att det inte stämmer överrens med inre tankar värderingar. I den åttonde och sista sessionen är det huvudsakliga temat en stegvis problemlösning. Olösta problem leder ofta till stress och ångest som en person med spelberoendeproblematik inte sällan hanterar genom att just spela. Det är därför viktigt att lära ut effektiva strategier för att lösa problem. Återfallsprevention Behandlingsupplägget i Ortiz manual Till spelfriheten innefattar även fyra sessioner som fokuserar på återfallsprevention. Dessa erbjuds efter den ordinarie behandlingen om åtta sessioner och ges i så kallade öppna grupper, vilket innebär att deltagare blandas från olika tidigare avslutade behandlingsgrupper. Det var dock endast något tiotal personer i projektet som valde att delta i de öppna grupperna. De fyra sessionerna om återfallsprevention innehåller bland annat följande moment: Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E 19

21 Deltagarna får kartlägga riskfaktorer i form av tankar, känslor och situationer som kan leda till återfall. Behandlarna går igenom abstinence violation effect som understryker skillnaden mellan ett punktåterfall och ett fullt utvecklat återfall. Ett mindre punktåterfall kan väcka obehagliga känslor och tankar om att man har misslyckats i sina försök till avhållsamhet, vilket är ett obehagligt känslotillstånd som den drabbade individen inte sällan försöker glömma genom ytterligare spelande. Till sist kan det utmynna i ett fullskaligt återfall. Deltagarna upprättar (med hjälp av kursledarna) en nödplan för oväntade händelser som kan leda till återfall och för hur de kan bryta ett redan inlett återfall. En sådan nödplan bör bestå av korta, enkla instruktioner om vad man ska göra om man är på väg att få ett återfall för att slippa hitta på konstruktiva lösningar när situationen är som mest kaotisk. Deltagarna får träna på att hantera pengar på ett sätt som minskar sannolikheten att de används till spel. Gruppmedlemmarna får öva på kommunikation för att kunna lösa konflikter på ett konstruktivt sätt. Den stress och ångest som uppstår vid olösta mellanmänskliga konflikter kan leda till spelsug. Slutligen upprättar deltagarna tillsammans med behandlarna en plan för hur deltagarna ska behålla sina kunskaper samt betonar vikten av att söka och få socialt stöd i samband med att man ändrar sina spelvanor. Spelberoendeteamet i Malmö använde en modell där återfallsprevention är inbyggt i den ordinarie behandlingen, vilket innebär tolv veckors ordinarie behandlingstid (tolv tillfällen à tre timmar). Teamet tycker att detta upplägg av kursen fungerade bra. Inlärning av manualen och handledning I Stockholm var Liria Ortiz gruppledare för det behandlarteam som använde gruppbaserad KBT som behandlingsmetod. Hon skrev manualen Till Spelfriheten, vilket naturligtvis underlättade kunskapsöverföringen och inlärning av manualen. Man konsulterade också en extern handledare som lyssnade på inspelningar av ett antal sessioner, bland annat för att kontrollera att de följde manualen. Ljudinspelningarna visade att teamet var manualtrogna i mycket hög utsträckning. Teamet i Stockholm var nöjda med det beskrivna upplägget. Teamet i Malmö konsulterade manualförfattaren Liria Ortiz för tre utbildningsdagar och därefter hade de kontinuerlig kontakt via e-post och telefon under cirka 1,5 år. Handledningen och samarbetet tog med tiden en sådan form att teamet i Malmö upplevde att de hade inflytande över utformningen av manualen, och de tycker att kunskapsöverföringen fungerade bra. Teamet i Göteborg konsulterade manualförfattaren Liria Ortiz för en utbildningsdag, och därefter konsulterade man en extern handledare som var förtrogen med KBT som behandlingsmodell men som saknade specifik kunskap om spelberoendeproblematik. Teamet i Göteborg upplevde att kunskapsöverföringen var problematisk och att de hade behövt mer handledning och stöd. 20 Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E

22 Behandlarnas erfarenheter av arbetet med manualen Vilka inslag i manualen fungerade bra? Teamen från Stockholm, Göteborg och Malmö hade lite olika uppfattningar om vilka moment i manualen som fungerade bäst. Man var dock överens om att avsnittet om så kallade tankefällor var mycket värdefullt liksom de psykoedukativa inslagen om den biopsykosociala förklaringsmodellen samt hur hjärnans belöningssystem fungerar. Samtliga tre team tyckte att avsnitten om återfallsprevention var mycket värdefullt. De uppskattade även riskprofilsanalysen, ett instrument för att kartlägga individuella risksituationer som leder till spel, och ett av teamen framhävde teorin om kognitiv dissonans. Vad saknade behandlarna i manualen och vilka moment behöver vidareutvecklas? Samtliga team var överens om att behandlingsagendan var för komprimerad och att det behövs mer utrymme för reflektion. Ett par av teamen skulle vilja ha möjlighet att erbjuda motiverande samtal (MI) innan den ordinarie behandlingen påbörjas. Andra önskemål var exponeringsövningar in vivo (att utsätta sig för spelsug i verkliga miljöer där man brukar spela och lära sig att hantera situationen på något annat sätt) och att arbeta med individuella målsättningar. En del ville också använda manualen för individuell behandling. Vilka inslag i manualen fungerade mindre bra eller var överflödiga? Ett av teamen tyckte att manualen genomgående fungerade mycket bra och att inget i princip var överflödigt. Samtidigt tyckte de andra två teamen att det generellt var alldeles för mycket information som skulle förmedlas, och behandlarna hade problem att förmedla vissa inslag på ett bra sätt eller tyckte att de var överflödiga. Exempel på sådana inslag var avsnitten om strukturerad problemlösning, kommunikationsfärdigheter och kognitiv dissonans. För vilka patienter tyckte behandlarna att manualen fungerade bra? Behandlarna från de tre teamen var överens om att behandlingen fungerade bäst för de patienter som var motiverade till att gå i behandling redan när de kom. Men i övrigt hade behandlarna svårt att peka på någon särskild kategori av patienter som manualen fungerade bättre på. För vilka patienter tyckte behandlarna att manualen fungerade mindre bra? Behandlingsteamen delade uppfattningen att det var svårare att behandla de patienter som var belastade med parallella psykiska eller sociala problem, och att många av dem skulle behöva en mer individuellt anpassad behandling. Patienter som talade dålig svenska eller hade läs- och skrivsvårigheter hade också ofta svårt att hänga med i det relativt höga tempot och hade också uppenbara svårigheter att genomföra övningarna och hemuppgifterna. Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E 21

23 Motiverande samtal Allmänt om motiverande samtal (MI) som behandlingsmetod vid spelproblem MI kan användas som ensamstående metod för att behandla spelproblem, men forskning har visat att metoden också är användbar som ett tillägg till andra behandlingsmetoder. MI som förbehandling till KBT har visat sig öka andelen som stannar kvar i sin behandling och även förbättrat behandlingsresultaten (Wulfert, Blanchard, Freidenberg & Martell, 2006). En metaanalys visar att MI allmänt har god effekt som tillägg till andra behandlingar. MI-tillägget ökar retentionen och följsamheten till behandlingen och den samlade effekten tenderar att finnas kvar över tid (Hettema, Steele & Miller, 2005). På samma sätt ökar behandlingseffekten när människor med spelproblem får en självhjälpsbok tillsammans med motiverande samtal som ett komplement (Hodgins, Currie & el-guebaly, 2001; Hodgins, Currie, el-guebaly & Peden, 2004). En behandlingsmanual utformas I anslutning till studien utformades en behandlingsmanual för att behandla spelberoendeproblematik med individuella motiverande samtal: Motiverande samtal vid spelproblem och spelberoende (Statens folkhälsoinstitut, 2010). Manualens struktur och innehåll bygger på vad som i tidigare utvärderingar och forskning har visat sig vara lovande inslag i MI-behandling vid substansberoende. Behandlingsupplägg Behandlingen gavs genom individuella samtal och omfattade fyra sessioner om cirka 50 minuter som gavs utspridda över åtta veckors tid. De första två sessionerna gavs med cirka två veckors mellanrum medan de två sista sessionerna gavs med längre mellanrum. Manualen är semistrukturerad, vilket innebär att MI-principerna (se nedan) är viktigare än att behandla alla exakt lika. Det finns olika konkreta verktyg som värderingskort, ambivalenskorset (av terapeuter ofta kallad hästskon), riskprofilanalyser och förändringsplaner, och de användes i olika utsträckning i behandlingen av klienterna. Sessionernas struktur Sessionernas struktur i MI kan inte beskrivas lika systematiskt som vid strikt manualbaserad behandling. MI-manualen är semistrukturerad och beskriver olika formulär och moment som omfattas av behandlingen, exempelvis att kartlägga deltagarnas motivation till förändring, deras tankar om spel och olika risksituationer för spel samt att upprätta en förändringsplan. Tonvikten i manualen ligger dock på att beskriva de principer, strategier och verktyg som används i MI. Inom ramen för studien gjordes en kvalitetssäkring som visar att de gjorda MI-samtalen i hög utsträckning följde dessa principer (Carlbring, Jonsson, Josephson & Forsberg, 2010). 22 Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E

24 Exempel på vägledande principer i MI: Visa empati. Empati handlar om att förmedla förståelse, intresse och respekt så att klienten kan uppfatta detta. Förståelsen gäller inte bara det intellektuella innehållet utan även de känslor som finns och den mer svårfångade innebörden av det klienten säger. Ett icke-dömande, respektfullt, och öppet sätt är nyckeln till att förmedla empati. Utveckla diskrepans. Att utveckla diskrepens mellan hur det är och hur man skulle vilja att det var kan göras genom att på olika sätt uppmana klienterna att uppmärksamma hur deras nuvarande situation skiljer sig från deras mål och värderingar. Detta är mycket användbart eftersom det lockar klienten till tal om förändring. Följa med i motstånd. Ju mindre motstånd till förändring, desto bättre behandlingsutfall och vice versa. Motstånd kan komma i alla förändringsstadier, men det ses som en normal del av ambivalensen snarare än ett tecken på att klienten inte vill förändras. Motstånd ses också som en signal till behandlaren att han eller hon måste anpassa sitt förhållningssätt. Stödja självtillit. Behandlaren bör uppmärksamma och berömma även små framsteg och insatser som ett led i att öka klientens självtillit. Misslyckanden kan omformuleras till något positivt, till exempel att hon eller han genom det får mer kunskap om risksituationer. Inlärning av metoden och handledning Två av de fyra behandlarna, Lars Forsberg och Kerstin Forsberg, som utförde MI-samtal var också medförfattare till den semistrukturerade manual som användes, vilket underlättade inlärningen av metoden. MI-teamet använde sig av kamrathandledning i grupp med utgångspunkt i att man lyssnade och gav återkoppling på ljudinspelade sessioner. Man kodade också sina ljudinspelade samtal enligt Motivational Interviewing Treatment Integrity (MITI) för att få en professionell bedömning av i vilken utsträckning man använde sig av specifika MI-färdigheter. Kodningarna gjordes på MIC-lab vid Karolinska Institutet. Behandlarteamet var genomgående nöjda med detta upplägg för att lära sig manualen och metoden. Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E 23

25 Behandlarnas erfarenheter av arbetet med manualen Vilka inslag i manualen fungerade bra? Det konkreta hjälpmedel i manualen som behandlarna uppskattade mest var den så kallade hästskon (ambivalenskorset) som gör det möjligt att tillsammans med klienten utforska konsekvenserna av spel. På ett mer generellt plan uppskattade behandlarna det förhållningssätt som MI erbjuder när det gäller möjligheten att locka fram tal om förändring, åtaganden om förändring och stärka kompetenskänslan hos klienten, liksom möjligheten att stimulera patientens nyfikenhet, t.ex. genom att se spel utifrån ett nytt perspektiv. Vad saknade behandlarna i manualen och vilka moment behöver vidareutvecklas? Behandlarna saknade friheten att få ringa till klienten när han eller hon uteblev från en behandlingssession. Endast ett samtal kunde bokas om och därför var det många klienter som bara gick på två eller tre av de fyra planerade samtalen. Behandlarna efterfrågade också möjligheten att boka in uppföljningssamtal efter tre respektive sex månader. Vilka inslag i manualen fungerade mindre bra eller var överflödiga? Behandlarna uppgav att de genomgående var nöjda med manualen. För vilka patienter fungerade manualen bra? Behandlarna kunde inte peka på någon särskild kategori av patienter som manualen fungerade bättre på. För vilka patienter fungerade manualen mindre bra? Behandlarna upplevde att de patienter som sökte behandling i syfte att få medicin eller för att bli sjukskrivna var mycket svåra att behandla. Det samma gällde klienter som talade dålig svenska. Budgetrådgivning Inom projektets ramar erbjöds budgetrådgivning i grupp och i vissa fall även individuellt. Budgetrådgivning i grupp består av en två timmar lång föreläsning om hur man kan planera sin privatekonomi, men föreläsaren ger också information om möjligheterna till skuldsanering. Även anhöriga var välkomna till föreläsningen om budgetrådgivning. Ingen närvaro registrerades vid dessa träffar och därför vet vi inte hur många deltagarna var. 24 Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E

26 Vilka var det som sökte hjälp? Om man startar en öppenvårdsmottagning för spelberoende, vilka är det som söker hjälp? Hur många är män och hur många är kvinnor? Hur ser åldersfördelningen ut? Hur allvarliga spelproblem har de? Vilka spelformer har de problem med? Har de problem med något annat än spel? I det här avsnittet ska vi försöka ge en bild av vilka som sökte öppenvårdsbehandling inom forskningsprojektet i Stockholm, Göteborg och Malmö. Vilka som söker behandling påverkas förstås av flera olika faktorer, bland annat om behandlingen kostar pengar eller inte och hur behandlingen marknadsförs. Behandlingen inom projektet var kostnadsfri och den marknadsfördes i flera olika kanaler. Nedan presenteras data för de totalt 348 personer som sökte behandling under projekttiden och som deltog i antagningsintervjun. Av dessa var 198 från Stockholm (varav ungefär hälften av de som erbjöds behandling lottades till motiverande samtal och hälften till KBT), 80 från Göteborg och 70 från Malmö (där gruppbaserad KBT var det enda behandlingsalternativet). I löpande text presenteras hela procenttal och i tabellerna anges de med en decimal eller hela procenttal. Hur hittade deltagarna till behandlingen och på vems initiativ sökte de hjälp? Som framgår av tabell 1 fick de flesta reda på att de kunde söka hjälp via socialtjänsten följt av annons, sjukvården, anhöriga och Internet. Därefter följde Stödlinjen för spelberoende och anhöriga, någon kamratförening, vänner, arbetsgivare och i samband med spel. Så många som14 procent svarade annat, och i den kategorin ingår källor som kriminalvården, tidningsartiklar, arbetsförmedlingar och annat. I Stockholm var det vanligaste sättet via annons följt av sjukvården och Internet. I Göteborg var det vanligaste sättet via socialtjänsten, följt av anhöriga och kamratföreningen. I Malmö var socialtjänsten den vanligaste informationskällan följt av Internet och Stödlinjen. Det tyder på att öppenvården var olika mycket känd inom socialtjänst och sjukvård på de olika orterna och också på att man satsade olika summor på annonsering. Av dem som sökte behandling gjorde 72 procent det på eget initiativ och 28 procent på någon annans. I Stockholm var det 69 procent som sökte på eget initiativ jämfört med 62 respektive 91 procent i Göteborg och i Malmö. Den stora skillnaden mellan Malmö och de övriga städerna beror troligen på något systematiskt fel i hur frågan ställdes eller svaren tolkades. Sammantaget kan man dock konstatera att majoriteten sökte på eget initiativ. Resultatet presenteras även i tabell 2. Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E 25

27 Tabell 1. Hur deltagarna fick information om behandlingen Var har man fått reda på om behandlingen? % Socialtjänst 16,3 Annons 15,7 Sjukvård 12,7 Anhöriga 11,9 Internet 11,0 Stödlinjen 7,3 Kamratförening 6,7 Vänner 2,4 Arbetsgivare 2,1 I samband med spel 1,8 Annat 14,3 Tabell 2. Initiativtagaren till att personen sökte hjälp, uppdelat på orter Ort Initiativ Alla Stockholm Göteborg Malmö Eget 71,8 % 68,9 % 62,0 % 91,4 % Annans 28,2 % 31,1 % 38,0 % 8,6 % 26 Ö P P E N VÅ R D S P R O J E K T F Ö R S P E L B E R O E N D E