Fri från spelberoende. En manual för gruppbehandling utifrån KBT och MI

Transkript

1 Fri från spelberoende En manual för gruppbehandling utifrån KBT och MI

2

3 Fri från spelberoende En manual för gruppbehandling utifrån KBT och MI

4 STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT, ÖSTERSUND 2010 ISBN: FOTO: photos.com Illustrationer: AB Typoform GRAFISK PRODUKTION: AB Typoform TRYCK: Rydheims Tryckeri, Jönköping, 2010

5 Innehåll 7 Inledning 8 Session 1. Introduktion Inledning 8 Session 1 steg-för-steg 8 Närvarolista 11 Personliga uppgifter 12 Värderingskompassen 13 Individuellt formulerade behandlingsmål 15 Lista över alternativa aktiviteter Session 2. Förklaringsmodell för spelberoende Inledning 17 Session 2 steg-för-steg 17 Närvarolista 20 Veckoregistrering 21 SRK Session Session 3. Sug och sughantering Inledning 23 Session 3 steg-för-steg 23 Närvarolista 27 Veckoregistrering Session 4. Tankefällor Inledning 29 Session 4 steg-för-steg 29 Närvarolista 32 Veckoregistrering 33 Vanliga tankefällor Session 5. Motivation och förändring Inledning 35 Session 5 steg-för-steg 35 Närvarolista 38 Veckoregistrering 39 Ambivalenskorset 40

6 41 Session 6. Ekonomi & budget Inledning 41 Session 6 steg-för-steg 41 Närvarolista 44 Veckoregistrering 45 Förslag på lösningar för att underlätta för spelberoende personer att hålla sig spelfria 46 Ekonomisk åtgärdsplan 47 Budgetmallen Session 7. Återfallsprevention Inledning 49 Session 7 steg-för-steg 49 Närvarolista 54 Veckoregistrering Session 8. Repetition och tillbakablick Inledning 56 Session 8 steg-för-steg 56 Närvarolista 58 Veckoregistrering 59 Förändringsplan 60 Intyg 62

7 Förord Statens folkhälsoinstitut har sedan 1999 regeringens uppdrag att arbeta med ohälsa kopplad till överdrivet spelande. Bristen på tillgänglig öppenvård i stödet till spelberoende ledde fram till den första offentligt finansierade behandlingen för spelberoende där de tre storstäderna Malmö, Göteborg och Stockholm ingick i projektet. Syftet var att kunna ge lättillgänglig behandling, att utvärdera behandlingsmetoder och att utveckla öppenvårdsenheten till ett kompetenscentrum för spelberoendebehandling i regionen. Fokus låg i utvecklandet och utvärderande av metoder för spelberoendebehandling. Denna behandlingsmanual är en produkt av detta projekt. I dag finns två behandlingsmetoder mot spelproblem framtagna och vetenskapligt utvärderade. Dessa baserar sig på Kognitiv beteendeterapi (KBT) och motiverande samtal (MI). Denna manual för gruppbehandling grundar sig på båda metoderna. Kognitiv beteendeterapi fokuserar på att förändra tankar, vanor och beteenden för att hjälpa människor att leva ett bättre liv. Motiverande samtal (MI) utgår från att klienten har kunskap om sina önskade mål och besitter både kompetens och resurser om det bästa sättet att uppnå målen. Manualen är praktiskt inriktad och beskriver den behandlingsmetod mot spelberoende som framtagits av Forum på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut. Behandlingsmetoden utgör en modifiering av en evidensbaserad metod som beskrivs i Liria Ortiz Till spelfriheten Manualen riktar sig till gruppbehandling för spelberoende vuxna och bygger i hög grad på att deltagarna är aktiva under gruppmötena och mellan träffarna i arbetet med de hemuppgifter som ges i syfte att så småningom bli spelfri. Manualen är skriven av beteendevetare Lina Hetta och leg. psykolog Annika Sonnenstein för Forum vid Beroendecentrum/Maria Ungdom i Stockholm. Manualen är granskad av Kenneth Nilsson, Stockholm, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare i KBT. Den riktar sig främst till behandlare med en grundläggande kompetens i kognitiv beteendeterapi och MI. Östersund, augusti 2010 Sarah Wamala Generaldirektör m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l 5

8

9 Inledning Denna manual beskriver en behandlingsmetod mot spelberoende framtagen av Forum på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut. Behandlingen har utvecklats utifrån den behandlingsmetod Liria Ortiz beskriver i Till Spelfriheten 1, som också använts på Forum. Forum tackar Liria Ortiz för hennes stora generositet med sin kunskap och sitt material. Gruppbehandlingen, som består av åtta gruppträffar à två timmar vardera, är tänkt att ledas av två behandlare. Forum rekommenderar att dessa har tidigare erfarenhet av kognitiv beteendeterapi. Handledning bör utgå ifrån behandlarnas erfarenhet och formella kompetens och bör alltid finnas att tillgå vid behov. Behandling kan även ges av en behandlare individuellt om underlag för en spelgrupp saknas, då gäller samma förutsättningar avseende möjlighet till handledning vid behov. Varje tvåtimmars behandlingssession informerar om ett område centralt för behandling av spelberoende, som presenteras av kursledarna i en Power Point presentation: För att behandlingen ska kunna sägas ha administrerats bör den ha getts av kursledarna på det sätt som anges i manualen. Under varje session genomförs övningar specifika för ämnet. Hemuppgifter ges till gruppdeltagare mellan varje session, dessa är centrala för att deltagarna ska ha maximal nytta av behandlingen. Här bör dock påpekas att det är gruppledarnas ansvar att ge hemuppgifter, men kursdeltagarnas ansvar att genomföra dem. KBT är en behandlingsmetod som har stor likhet med träning övning ger färdighet. Gruppens förmåga att stödja varandra och spegla varandras erfarenheter är en stor tillgång i processen att återta kontrollen över sitt liv. Även deltagande i självhjälps- och stödgrupper kan vara ett bra komplement till pågående behandling. Givet den nedstämdhet, stress, ångest, oro och sociala och ekonomiska kaos spelberoende medför är det alltid positivt om den spelberoende är motiverad att söka en förändring. Allt stöd i denna process är positivt. 1. Introduktion 2. Förklaringsmodell för spelberoende 3. Sug och sughantering 4. Tankefällor 5. Motivation och förändring 6. Ekonomi och Budget 7. Återfallsprevention 8. Repetition och tillbakablick 1 Ortiz, Liria (2006) Till spelfriheten, Stockholm: Natur och Kultur. m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l 7

10 S E S S I O N 1 Introduktion Inledning Fokus för session 1 är i första hand att etablera ett positivt arbetsklimat i gruppen, samt att ägna tid åt att gå igenom de formulär som deltagarna ska fylla i. Det är viktigt att under det första kurstillfället presentera såväl deltagare som kursledare och arbetssätt. En grupp består alltid av olika individer, och även om de har ett gemensamt problem så är det inte säkert att det finns så mycket annat som förenar dem så här i början. Vissa kanske är mycket motiverade till att förändra sina spelvanor, har en god social förankring och har lätt att ta till sig ny information. Andra kanske mest är där för någon annans skull, någon annan kan tycka att det är jobbigt att delta i gruppbehandling etc. En utmaning är därför att skapa ett klimat i gruppen där alla känner sig välkomna och respekterade och där alla förstår syftet med de interventioner och övningar som presenteras. Detta kommer att ha stor betydelse för kvarstannande i behandling och följsamhet, något som ofta kan vara ett problem vid gruppbehandling av detta slag. Den första sessionen bör därför i stor utsträckning ägnas åt att gå igenom praktisk information om arbetssätt, tider, hemuppgifter etc. Man bör även enas om ett antal gemensamma kursregler för att undvika konflikter i gruppen längre fram. Under den första sessionen är det också viktigt att se till att alla deltagare fyller i de skattningsskalor som sedan kommer att utgöra underlag för utvärdering. Under samtliga sessioner kommer deltagarna dessutom att fylla i en veckoregistrering för att på så sätt kontinuerligt kartlägga sina (förhoppningsvis minskande) spelvanor. Vi ägnar även tid under den första träffen åt att reflektera över vad man tycker är viktigt i livet, och vad man skulle vilja förändra på ett eller flera områden. Under behandlingens gång kommer dessa områden att återkomma i varje session genom att man som hemuppgift prioriterar aktiviteter som kan hjälpa en att närma sig sitt mål. Denna övning kallas för värderingskompassen, och den kommer även att ligga till grund för de individuella mål och förväntningar som varje deltagare ska formulera. Session 1 steg-för-steg Övergripande målsättningar Informera deltagarna om vilka målsättningarna är för sessionen. Det är viktigt att förmedla vad som är huvuddragen i dagens session. Det gör det lättare för deltagarna att hänga med och vara uppmärksamma på vad kursledarna vill förmedla. De övergripnade målsättningarna för session 1 är att: 1. Presentera oss för varandra 2. Ge praktisk information 3. Beskriva kognitiv beteendeterapi (KBT) och vårt arbetssätt under behandlingens gång Agenda Agendan ska alltid presenteras i början av varje session. Det ger en uppfattning om vad sessionen kommer att innehålla, och gör det lättare att följa med i innehållet. 8 m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 1

11 Närvarolista + ID-kontroll Närvarolistan ska skickas runt så att alla får fylla i den. Vid första tillfället görs även en ID-kontroll för att försäkra sig om att ingen uppgett felaktigt namn. Introduktion, presentation och praktisk information Kort presentation av kursdeltagarna. Det räcker med namn, ålder och erfarenhet av tidigare behandling. För att undvika hierarkier i gruppen utifrån vilken typ av spel man ägnat sig åt bör kursledarna uppmärksamma att det finns många olika typer av spel, men att alla är där av samma anledning och att spelberoende ser ungefär likadant ut oberoende av spelform. Praktisk information bör bestå av information om tider, schema, pauser, rökning etc. Info om självhjälpsgrupper och andra organisationer Informera gruppen om vilka andra alternativ som finns tillgängliga. För vissa kan det vara en god idé att kombinera denna kurs med en självhjälpsgrupp om man upplever detta som stödjande. Att förebygga återfall Att hitta alternativ till det som spelandet ger respektive tar bort Övning 1 Värderingskompassen. Även värderingskompassen kommer att vara ett återkommande inslag i samtliga sessioner. Syftet med denna är att kartlägga och att göra en uppskattning av vad man tycker är viktigt i livet, och i vilken utsträckning man tycker att man lever i harmoni med sina värderingar i dagsläget. Fomuläret ska fyllas i på följande sätt: 1. Välj ett område som du skulle vilja arbeta med under behandlingens gång. Definiera vad det är du skulle vilja förändra inom detta område. T.ex. under rubriken Relationer : att träffa mina vänner, att ta upp kontakten med gamla vänner, vara en bra förälder, etc. 2. Skatta på en skala från 0 till 10 var du tycker att du befinner dig just nu, (t.ex. 4). 3. Formulera tre konkreta steg du skulle kunna ta under veckan som kommer för att närma dig ditt mål. Vårt arbetssätt under kursen En kort presentation av arbetssättet och grunddragen i KBT. Presentationen bör innehålla följande punkter: Strukturerad och målinriktad metod Betoning på samarbete mellan kursledare och deltagare Fokus på nuet, mer än det förflutna Evidensbaserad behandling Fokus på att hitta alternativa aktiviteter Hemuppgifter att träna på i hemmiljö Pedagogisk inriktning och träning av sociala färdigheter Vad gäller KBT-behandling vid spelberoende, så fokusera man på att kartlägga och träna färdigheter utifrån KBT för att hjälpa spelaren att uppnå en förändring av sina spelvanor med hjälp av följande tekniker: Att skapa ett realistiskt tänkande om spel Att hantera suget efter att spela Att utveckla kommunikativa färdigheter Figur 1. Värderingskompassen Fritid Hälsa Arbete/ utbildning Relationer m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 1 9

12 Övning 2 Skäl till att ändra sina spelvanor. Varje gruppdeltagare får diskutera med en bordsgranne vad man har att vinna på att ändra sina spelvanor och vad man har att förlora på att fortsätta spela som man gör idag. Övning 3 Individuella mål. Att formulera sina egna, individuella mål för behandlingen är en viktig uppgift så här i början. Svårigheten här kan vara huruvida kursledarna ska kräva total avhållsamhet från spel eller om man ska inta en mer flexibel hållning i frågan. Ny forskning tyder på att det senare är att föredra. Vår rekommendation är alltså att man som kursledare håller sig öppen för de förslag och argument som deltagarna uppvisar. Det är viktigt att var och en får formulera sina egna mål och får möjlighet att motivera varför man valt just dessa. T.ex. kan en person ha som mål att bli fri från sitt pokerspelande, men vill kunna satsa en hundralapp på trav varannan vecka tillsammans med sina arbetskamrater. Om det aldrig tidigare inneburit något problem att spela på trav, finns ingen orsak till att tvinga personen att avstå från detta. Låt deltagarna fylla i formuläret Individuella mål, och kolla med gruppen om det är någon som vill dela med sig av vad de kommit fram till. Hemuppgift till nästa session Hemuppgiften till session 2 blir att producera en lista på alternativa aktiviteter. Var och en kommer varje vecka att få till hemuppgift att prova någon alternativ aktivitet från sin lista för att på så sätt bygga upp en bredare beteenderepertoar för att på sikt kunna hantera olika typer av situationer på andra sätt än genom att spela. Listan gås igenom vid nästa session. Summering och frågor Slutligen avrundas sessionen med en snabb genomgång av vad man gjort idag. Om det finns utrymme för frågor, så ska dessa besvaras i största möjliga utsträckning. 10 m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 1

13 Närvarolista Datum: m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 1 11

14 Personliga uppgifter Namn Personnummer Adress Telefonnummer bostad Mobilnummer E-postadress Är det OK för dig att vi skickar en SMS-påminnelse med texten Glöm inte kursen imorgon till ditt mobilnummer dagen innan varje session? Ja Nej Är det OK för dig att vi ringer dig om du uteblir utan att ha ringt återbud? Ja Nej 12 m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 1

15 Värderingskompassen Relationer Definition (vad innebär det för mig): På en skala från 0 till 10, var tycker du att du befinner dig just nu? o 10 Arbete/utbildning Definition (vad innebär det för mig): På en skala från 0 till 10, var tycker du att du befinner dig just nu? o 10 Fritid Definition (vad innebär det för mig): På en skala från 0 till 10, var tycker du att du befinner dig just nu? o 10 m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 1 13

16 Hälsa Definition (vad innebär det för mig): På en skala från 0 till 10, var tycker du att du befinner dig just nu? o m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 1

17 Individuellt formulerade behandlingsmål Mitt mål för de kommande 8 veckorna är att: o Helt låta bli att spela o Bara spela för antal kr/vecka Motivera ditt val: m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 1 15

18 Lista över alternativa aktiviteter När man genomför en livsstilsförändring är det viktigt att man anstränger sig för att hitta alternativ till det beteende som man vill sluta med, t.ex. att spela. Ju mer tid man tidigare lagt på spel, desto mer tid behöver man lägga på att hitta alternativa aktiviteter. Det är viktigt att man hittar aktiviteter som kan konkurrera med eller ersätta det gamla beteendet, och som upplevs som roligt och/eller engagerande. Ofta är det en bra idé att försöka att bygga upp en bred repertoar av alternativa aktiviteter, eftersom man då har ett omfattande vaccin mot negativa affekter som t.ex. tomhet och tristess eller ensamhet. Att prova på alternativa aktiviteter bygger även upp självförtroendet och känslan av kontroll över sin situation. Lägg därför ner tid varje vecka på att lista och utföra så många alternativa aktiviteter som möjligt under behandlingens gång. Några förslag från oss: Gå en promenad Gå på bio Träffa en kompis Träffa en familjemedlem Laga en ny maträtt Läsa en bok Se en film Gå och simma Träna Egna förslag: m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 1

19 S e s s i o n 2 Förklaringsmodell för spelberoende Inledning Fokus för session 2 är att presentera den biopsykosociala förklaringsmodellen till spelberoende, att presentera en inlärningspsykologisk syn på spelberoende, samt att beskriva sambandet mellan sug och hjärnans belöningssystem. Sessionen innehåller även en kortare genomgång av de faktorer som kan bidra till att utlösa och vidmakthålla spelberoende. Den biopsykosociala förklaringsmodellen utgår från en tvärvetenskaplig syn på spelberoende, vilket innebär att man lägger in både biologiska, psykologiska och sociala faktorer i förståelsen av fenomenet. De psykologiska faktorerna kan beskrivas som en inlärningsteoretisk syn på spelberoende och bygger på antagandet att beteendet lärs in och automatiseras beroende på vad som kommer att förstärkas i den aktuella situationen. De biologiska faktorerna omfattar det som man inom kognitiv beteendeterapi brukar kalla för psykoedukation, dvs. att man går igenom de rent biologiska aspekterna av problembeteendet. Dessa är relativt väl dokumenterade när det gäller beroendeproblematik. Jämfört med andra beroendetillstånd så finns det många gemensamma variabler och spelberoende och substansberoende har många likheter. Bland annat så påverkar spelandet och/eller substansintag hjärnans belöningssystem. Man brukar säga att drogen eller spelandet kidnappar hjärnans belöningssystem. Session 2 steg-för-steg Övergripande målsättningar Informera deltagarna om vilka målsättningarna är för sessionen. Det är viktigt att förmedla vad som är huvuddragen i dagens session, och det gör det lättare för deltagarna att hänga med och vara uppmärksamma på vad kursledarna vill förmedla. De övergripande målsättningarna för session 2 är: 1. Att beskriva sambandet mellan spelberoende och hjärnans belöningssystem. 2. Att gå igenom de faktorer som kan bidra till att utlösa och/eller vidmakthålla spelberoende. Övning 1 Veckoregistrering. Deltagarna fyller i formuläret för veckoregistrering för att se hur det gått under veckan. Om någon vill dela med sig, så diskutera gärna i storgrupp vad som gått bra, vad som gått mindre bra, etc. Agenda Agendan skall alltid presenteras i början av varje session. Det ger en uppfattning om vad sessionen kommer att innehålla, och gör det lättare att följa med i innehållet. Närvarolista Närvarolistan skall skickas runt så att alla får fylla i den. m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 2 17

20 Återkoppling från förra sessionen Gå igenom agendan från förra sessionen och gör en kortfattad sammanfattning av innehållet. Genomgång av hemuppgiften Veckans hemuppgift var att producera en lista med förslag på alternativa aktiviteter. Gå igenom olika förslag tillsammans i gruppen och diskutera för- och nackdelar med olika förslag. Använd gärna metaforen saker på listan för att illustrera svårigheter att motivera sig att utföra alternativa aktiviteter. Metafor saker på listan Tänk dig att du har en lista med hundra, tusen, eller kanske tiotusen olika förslag på alternativa aktiviteter som du kan ägna dig åt istället för att spela. Det känns bra att ha en sådan lista, för om man har hundra, tusen eller tiotusen olika alternativ så borde man ju alltid kunna hitta något att göra istället för att spela, eller hur? Så varje gång du känner spelsug, så tar du fram din lista och väljer en annan, alternativ aktivitet. Problemet är bara att det inte hjälper, aktiviteten är inte lika rolig som att spela, och känslan av att egentligen hellre vilja spela finns kvar. Tankarna på spel finns hela tiden kvar i bakgrunden. Men du fortsätter tappert att prova olika alternativa aktiviteter, den ena efter den andra. Efter en tid märker du att listan börjar krympa, trots att du hade så många aktiviteter att välja mellan. Nu finns det snart inte så många kvar. Och tankarna på spel finns fortfarande där En oroande tanke börjar gnaga i ditt huvud: Tänk om ingenting av det jag provar för att bli komma tillrätta med mitt spelmissbruk kommer att hjälpa? Tänk om spelsuget aldrig kommer att släppa? Och tänk om allt jag försöker göra kanske bara är en slags flykt från problemen? Och det värsta av allt: tänk om den tanken är sann?! Det kan faktiskt ligga något i det Tänk om det är så att vad du än väljer från din lista, så är det inte det som är lösningen på ditt problem? Vad du än gör, i syfte att bli fri från spelandet, kommer bara att påminna dig om ditt problem, och kan därför inte vara en del av lösningen, om lösningen är att slippa tänka på spel. Varför ska du då ägna dig åt alternativa aktiviteter? Kanske helt enkelt därför att du vill göra något annat än att spela, och för att komma tillrätta med ditt spelmissbruk så måste du göra annat än att spela. Tankarna på spel och suget efter att spela kommer att finnas med i bakgrunden i alla fall, oavsett vad du gör, men frågan är om du kan tänka dig att ha det med dig där i bakgrunden och ändå ägna dig åt sådant som du tycker är viktigt för dig? Frågan är kanske inte hur du ska bli fri från spelandet, utan frågan är nog snarare hur du vill leva ditt liv, vad du vill göra av den tid du har till ditt förfogande? Biopsykosocial förklaringsmodell till spelberoende Den biopsykosociala förklaringsmodellen till spelberoende utgår, som namnet antyder, ifrån antagandet att fenomenet kan förstås utifrån tre olika faktorer: en biologisk faktor, en psykologisk faktor och en social faktor. De biologiska faktorerna behandlas för sig under rubriken hjärnans belöningssystem. De sociala faktorerna kan beskrivas som en kombination av vilka attityder/ värderingar gentemot spelande som råder i samhället. En annan viktig faktor är graden av exponering, dvs. vilket utrymme spelaktörer får vad gäller marknadsföring etc. Tillgänglighet till spel är också viktigt för förekomsten av spelberoende, såsom spelens utformning med avseende på layout, ljud och ljus. De psykologiska faktorer som är av betydelse för beroendeutveckling kan beskrivas utifrån en inlärningsteoretisk modell. Denna förklaringsmodell utgår ifrån antagandet att spelandet fyller en viktig funktion i spelarens liv, och att denna funktion kan förstås med hjälp av inlärningsteoretiska termer, dvs. att spelandet till en början utlöses genom s.k. positiv förstärkning, vilket betyder att spelandet leder till en känsla av spänning eller eufori. Allteftersom beroendeutvecklingen fortskrider kommer dock spelbeteendet att stå under negativ förstärkning, dvs. att man genom att spela undviker negativa känslor och/ eller abstinenssymptom. 18 m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 2

21 Dessa orsakssamband kan förstås genom ett tredelat analysschema (beteendeanalys) där man identifierar vad som utlöser spelandet (situation), beskriva problembeteendet (respons), samt vad som vidmakthåller problembeteendet (konsekvens). T.ex.: S Situation Bråk hemma R Respons Spelar K Konsekvens Kort sikt: flykt Lång sikt: mer bråk Hjärnans belöningssystem vid spelberoende Som tidigare nämnts, så har spelberoende samma biologiska bakgrund som annan beroendeproblematik, nämligen att det sker en påverkan på hjärnans belöningssystem. Hjärnans belöningssystem är en uråldrig, primitiv del av hjärnan som har till uppgift att kontrollera och reglera förekomsten av vissa livsviktiga beteenden, som t.ex. att äta, dricka och fortplanta sig. Detta sker genom en utsöndring av signalsubstansen dopamin i hjärnans främre del, vilket leder till en känsla av tillfredställelse och belöning. Problemet med droger och spelande är att dessa aktiviteter också påverkar belöningssystemet, och med större kraft än de naturliga aktiviteterna. Man brukar säga att hjärnan kidnappas av spelandet. Ju mer man spelar, desto större förändring sker i hjärnans belöningssystem, och desto svårare blir det att sluta. Ett sätt att illustrera detta med en mer lättbegriplig metafor kan vara att likna hjärnas belöningssystem vid ett nätverk av småvägar, där varje väg representerar olika beteenden. I takt med att belöningssystemet kidnappas, kommer många av de mindre vägarna att smälta samman till en, stor motorväg, vilken representerar spelandet. Till slut kommer det bara att finnas en bred motorväg kvar, och lösningen blir då att avstå från spel så att de mindre vägarna trampas upp igen, medan den stora motorvägen långsamt växer igen. Vilka andra faktorer kan vidmakthålla spelandet När man kartlägger och identifierar faktorer som bidrar till att utlösa, respektive vidmakthålla spelberoende, brukar man skilja mellan yttre och inre faktorer. Exempel på inre faktorer kan vara behov av att fly från vardagen, ett behov av att reglera obehagliga känslor, ärftliga orsaker eller tankefällor. Förändringar i hjärnans belöningssystem är också ett exempel på inre faktorer som vidmakthåller ett spelberoende. Exempel på yttre faktorer kan vara att man vunnit eller varit nära att vinna en storvinst, att man exponerats för spel under uppväxten eller tillgänglighet och utbud av spel i ens vardagsmiljö. Det kan ha ett pedagogiskt värde att försöka kartlägga dessa faktorer för att på så sätt göra orsakssambanden i ens eget spelbeteende mer tydliga. Övning 2 Beteendeanalys. Deltagarna kartlägger de tre senaste gångerna de spelat i termer av S, R och K. Övning 3 Beteendeanalys. Deltagarna kompletterar sina värderingskompasser med egna definitioner inom varje område och formulerar vad som skulle kunna utgöra hinder för dem att närma sig sina mål på varje område. Hemuppgifter till nästa session Hemuppgift till session 3 blir: 1. att välja någon av de aktiviteter som man satt upp på sin lista och ägna sig åt den, samt 2. att välja ett område från värderingskompassen och tänka ut tre olika saker som man skulle kunna göra under den kommande veckan för att närma sig sitt mål på det området. Summering och frågor Slutligen avrundas sessionen med en snabb genomgång av vad man gjort idag. Om det finns utrymme för frågor, så ska dessa besvaras i största möjliga utsträckning. m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 2 19

22 Närvarolista Datum: 20 m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 2

23 Veckoregistrering Namn 1. Har du spelat under veckan som gått? Ja Nej 2. Hur har det gått för dig att hålla dig till ditt mål vad gäller spelande under veckan som gått? Sätt ett kryss på skalan 0 till 10, där 0 betyder att du inte lyckats alls, 10 betyder att du lyckats helt och hållet Om du inte lyckats så bra, vad skulle du kunna göra annorlunda under veckan som kommer? 4. Om du lyckats bra, vad tror du har bidragit till det? m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 2 21

24 SRK Session S (situation) R (respons) K (konsekvens) 22 m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 2

25 S e s s i o n 3 Sug och sughantering Inledning Fokus för session 3 är att belysa och normalisera fenomenet spelsug och dess olika yttringar för varje person i gruppen. Sessionens syfte är således att kartlägga vad som triggar igång spelsug och därmed få uppslag på vad man initialt bör undvika för att förhindra återfall. Man lär sig att vissa triggers går att undvika genom att planera sin vardag och andra triggers utsätts man för vare sig man vill eller inte. Av denna anledning bör man ha strategier att använda i situationer där man ofrivilligt utsätts för triggers som väcker sug. Session 3 steg-för-steg Övergripande målsättningar Informera deltagarna om vilka målsättningarna är för sessionen. Det är viktigt att förmedla vad som är huvuddragen i dagens session. Det gör det lätttare för deltagarna att hänga med och vara uppmärksamma på vad kursledarna vill förmedla. De övergripande målsättningarna för session 3 är: 1. Att sätta ord på hur man uplever sug. 2. Att inse att sug är en normal företeelse vid beroendetillstånd. 3. Att känna till att sug kan utlösas både av inre och yttre faktorer. 4. Att få kunskap om effektiva tekniker för att lära sig att hantera och bemästra det. Agenda Agendan skall alltid presenteras i början av varje session. Det ger en uppfattning om vad sessionen kommer att innehålla, och gör det lättare att följa med i innehållet. Närvarolista Närvarolistan skall skickas runt så att alla får fylla i den. Övning 1 Veckoregistrering. Deltagarna fyller i formuläret för veckoregistrering för att se hur det gått under veckan. Om någon vill dela med sig, så diskutera gärna i storgrupp vad som gått bra, vad som gått mindre bra, etc. Återkoppling från förra sessionen Gå igenom agendan från förra sessionen och gör en kortfattad sammanfattning av innehållet. Genomgång av hemuppgiften Veckans hemuppgift var att välja en alternativ aktivitet och ägna sig åt den, samt att välja ett område från värderingskompassen och formulera tre konkreta strategier för att kunna närma sig sitt mål på det området. Påminn gärna om metaforen saker på listan. Spelsugets mekanismer Spel påverkar hjärnans belöningssystem som, istället för att bli avtrubbat ju mer man spelar, blir känsligare för allt i omgivningen som påminner om spel. Detta sker genom betingning, dvs. att man börjar att förknippa en ofantlig mängd sinnesintryck (personer, platser, lukter osv.) som m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 3 23

26 är närvarande när man spelar med spel. Alla dessa blir till triggers som sätter ingång sug eller längtan efter spel när man sedan försöker ändra på sina spelvanor. Efter en längre tids spelande sker även en nedreglering i belöningssystemet så att man till och med efter en lång tids avhållsamhet kan uppleva att man befinner sig i ett känslomässigt vakuum. Få aktiviteter ger upphov till glädje och suget efter det som hjärnans belöningssystem blivit kidnappat av kan upplevas som mycket starkt och besvärande. Betingningsprocessen illustreras i denna session med hjälp av exemplet Brynolf, som lockas till att börja röka igen av lukten av nybakat bröd. Olyckliga kombinationer Det är sällan så att en enskild trigger framkallar ett återfall i problembeteendet att spela. Tidigare patienter vittnar om att det finns en mängd möjliggörande omständigheter som ofta finns med i bilden när en trigger sätter igång händelsekedjan som leder fram till ett punktåterfall. Det kan vara t.ex. att det finns en magisk gräns vad gäller pengar, under vilken man inte upplever att det är värt att ta sig för att spela. Ibland handlar det om att man plötsligt får tillgång till en oväntad summa pengar. Då man inte hade räknat med dessa, upplevs de som extra pengar, som man har råd att förlora. Detta med olyckliga kombinationer av triggers illustreras än en gång med hjälp av Brynolf. Sug är unikt för alla I en gruppbehandling visar det sig ofta att uttrycken för spelsug är lika många som det finns personer i rummet. Vissa upplever rent kroppsliga symtom och kan mycket väl beskriva vilken del av kroppen som berörs och hur det känns. Ett vanligare uttryck för sug bland spelare brukar dock vara påträngande tankar om spel. Ofta handlar dessa uteslutande om de positiva upplevelser som spelandet skulle ge och möjligheten att vinna en stor summa pengar. En mindre andel rapporterar ett känslomässigt påslag i form av en stark längtan efter att spela, ungefär att liknas vid det man kände som barn när paketen låg inslagna under granen och julafton närmade sig. Vissa spelare tycker sig inte uppleva någonting alls som kan benämnas sug utan tycker att spelandet snarare betraktas som en arbetsuppgift och daglig rutin, som man ger sig i kast med av gammal vana eller ekonomisk desperation snarare än för att man är speciellt sugen på att spela. Övning 2 Hur upplever du sug? Välj en av följande två övningar. Båda övningarna syftar till att kartlägga hur suget kommer till uttryck hos de olika deltagarna i behandlingen. Det första alternativet går ut på att deltagarna får intervjua varandra två och två, sedan går kursledarna laget runt och ber alla berätta om sina upplevelser av spelsug. Det andra alternativet är en fantasiövning, där man för sitt inre får föreställa sig en situation där man känt spelsug, och försöka erinra sig hur man upplevade suget. Använd följande instruktion: 1. Be deltagarana att sätta sig bekvämt på sina stolar med båda fötterna i golvet och slutna ögon. 2. Läs upp följande instruktion för gruppen: Börja med att fokusera på din egen andning. Känn hur andetagen färdas genom din kropp, först in genom näsan, ner i lungorna och ända ner i magen, för att sedan vända och färdas samma väg tillbaka. Du behöver inte försöka påverka din andning på något sätt, utan observera bara hur den känns i din kropp. Känn hur luften färdas genom din kropp när du andas, fötternas beröring mot golvet, och notera vilka ljud runt ikring dig som du kan uppfatta. Gör ett uppehåll på ca 30 sek. Försök nu att föreställa dig en situation där du kände spelsug. Försök att se för din inre syn var du befann dig, vilka personer som eventuellt var närvarande och vad situationen innebar för dig. Notera vilka tankar, känslor och kroppsliga upplevelser du kan observera när du tänker att befinner dig i den här situationen. Känn efter hur du känner dig nu när du tänker tillbaka på den här situationen. Är det några särskilda tankar som dyker upp? Några särskilda känslor? Försök att 24 m a n u a l g r u p p b e h a n d l i n g s p e l S E S S I O N 3