SVEA Sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt. Slutrapportering av projekt SVEA

Transkript

1 SVEA Sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt Slutrapportering av projekt SVEA Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum: Diarienummer:

2 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen [Namn] [Telefon] [E-post]

3 Förord En av vårdens och omsorgens största och viktigaste utmaningar är att ge god vård och omsorg till personer med omfattande och sammansatta behov. Fortfarande får dock för många, ofta äldre, ändå uppleva att vården inte i tillräcklig utsträckning utgår från deras behov och att insatserna är okoordinerade. Detta skapar en otrygghet hos patienter, sämre medicinska resultat och att man inte nyttjar vårdens resurser på bästa sätt. Med projektet SVEA (Sammanhållen Vård genom Enhetliga Arbetssätt) tar Stockholms läns landsting utgångspunkt i den enskildes behov och skapar strukturer och processer för en sammanhållen vård mellan vårdens aktörer. Nya arbetssätt, uppföljningsmodeller, IT-stöd samt nya mötesforum för samverkan har utvecklats. Arbetssättet är nytt och bygger på ett mycket tätt samarbete mellan olika avdelningar och funktioner inom HSF samt med vårdgivare och representanter från den kommunala omsorgen. Visionen för SVEA arbetet är att ingen patient ska behöva hamna på akutsjukhus i onödan och att alla vårdgivare samarbetar över organisationens och professionens gränser. SVEA tillhandahåller nu de verktyg som behövs för att detta ska kunna ske, fritt tillgängliga och ständigt uppdaterade. Min förhoppning är att en implementering av SVEA gör oss bättre förberedda för flera kommande förändringar. Detta gäller bland annat vårt förvaltningsgemsamma arbete med Framtidsplanen för hälso- och sjukvården men också den nya betalningsansvarslag som föreslagits i Göran Stiernstedts utredning Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård. Stockholm Marie-Louise Kain Bitr. avdelningschef Avdelningen för närsjukvård Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

4 1 Bakgrund till SVEA Syfte och mål med SVEA Övergripande projektupplägg och organisering av SVEA Projektupplägg Övergripande tidsplan Projektorganisation Metod och slutprodukter i arbetsströmmarna Enhetliga arbetssätt Kvalitetsuppföljning E-hälsa Lokala vård- och omsorgsgivarinitiativ Kommunikation och implementering av arbetssätt och modeller Övergripande rekommendationer för fortsatt arbete... 19

5 Sammanfattning Denna rapport utgör slutrapporteringen av projekt SVEA, sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt, som pågick från 2014 till och med sommaren Syftet med denna rapport är att den ska sammanfatta projektet och utgöra underlag för det fortsatta arbetet med en mer sammanhållen vård i Stockholms län. Bakgrunden till att man initierade SVEA var den kända utmaningen med en hög andel oplanerad vård, och då framförallt oplanerade återinskrivningar, bland länets äldre invånare. Både internationell evidens och kartläggningen av sköra äldres vårdkonsumtion i den nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre visade att dessa utfall kan påverkas av bristande vårdövergångar och otrygghet bland patienter och anhöriga. Med denna kunskap initierade Hälsooch sjukvårdsförvaltningen i Stockholms läns landsting projekt SVEA för att skapa bättre förutsättningar för patienter att känna sig trygga i övergången mellan olika vårdgivare och uppleva bättre kontinuitet och koordination i vården. I rapporten beskrivs SVEA:s slutprodukter och lärdomar inför fortsatt arbete med sammanhållen vård dels övergripande men också per arbetsström. Avslutningsvis sammanfattas och presenteras ett antal rekommendationer till HSF:s fortsatta arbete med en mer sammanhållen vård baserat på lärdomar ifrån projektet.

6 1 Bakgrund till SVEA Under åren pågick överenskommelsen Bättre liv för sjuka äldre mellan Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, och regeringen. Under perioden ersattes landsting och kommuner med prestationsbaserade medel för en mer sammanhållen vård för målgruppen individer 65 år och äldre. Inom satsningen följde Socialdepartementet upp kvalitetsindikatorerna återinskrivningar inom 30 dagar och undvikbar slutenvård kvartalsvis per varje landsting. Stockholms län uppnådde mycket positiva resultat under 2013 och erhöll maximal ersättning från satsningen. Många enskilda aktiviteter bidrog till det positiva utfallet, däribland ett stort analysarbete för att kartlägga sköra äldres vård- och omsorgskonsumtion. Analyserna visade det sig att det fanns en relativ stor grupp invånare i Stockholms län som återinskrevs oplanerat efter att ha vårdats på sjukhus och som inte vårdats inom primärvården eller erhållit kommunal omsorg mellan vårdtillfällena, se Figur 1. Inom SLL resulterar i genomsnitt var åttonde (13 procent) utskrivning från sjukhuset av personer över 65 år i en oplanerad återinskrivning inom 30 dagar. 1. Närmre hälften av dessa återinskrivningar sker inom den första veckan efter utskrivning och patienterna diagnostiserades ofta med samma huvuddiagnos som vid det tidigare vårdtillfället. 1 av 8 patienter återinskrivs oplanerat inom 30 dagar Oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar Utskrivningar som ej lett till en oplanerad återinskrivning varav närmare hälften sker redan inom 1 vecka Oplanerad återinskrivning inom 7 dagar Oplanerad återinskrivning inom 8-30 dagar 13% 43% 87% 57% FIGUR 1. OPLANERADE ÅTERINSKRIVNINGAR BLAND PATIENTER ÖVER 65 ÅR 2 Detta analysarbete innebar att man för första gången systematiskt mätte andelen återinskrivningar bland äldre i hela Stockholms län. Uppföljande analyser visade på nya insikter. Exempelvis observerades att nedbrutet på 1 Vårdstatistik från Stockholms läns landsting (VAL) 1 jan dec 2014; Health Navigatoranalys 2 Vårdstatistik från Stockholm läns landsting (VAL); Health Navigator-analys

7 vårdgivare skiljdes andelen oplanerade återinskrivningar sig stort, detta både för akutsjukhus, geriatriska sjukhus och husläkarmottagningar, se Figur 2 för exempel. Andel oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar husläkarmottagningar i Stockholms Län, 65 år eller äldre, Kvartal % 35% 30% 25% 20% 15% 16,4% 10% 5% 0 Genomsnitt Husläkarmottagning 1 Husläkarmottagning 214 SLL FIGUR 2. OPLANERADE ÅTERINSKRIVNINGAR FÖR STOCKHOLMS LÄNS HUSLÄKARMOTTAGNINGAR 3 Efter analyserna i överenskommelsen presenterats undersökte SKL vad som skulle kunna orsaka dessa observationer. Det man kom fram till var att de primära orsakerna var flera och komplexa, orsaker som lyftes fram var bland annat medicinska orsaker, bristande vårdövergångar och oro och otrygghet hos patienterna 4. SLL:s egna analyser av hur väl primärvården fångar upp äldre patienter efter utskrivning visar också på relativt stora skillnader mellan husläkarmottagningar vilket skulle kunna betyda skillnader i hur man arbetar med att följa upp sköra äldre och på bristande vårdövergångar mellan slutenvården och primärvården, se Figur 3 3 SLL vårdregister (VAL); Health Navigator-analys 4 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Rapport SKL, 2015

8 Andel oplanerade vårdtillfällen som följs upp i primärvården inom sju dagar, 65 år eller äldre, Kvartal % 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 28,0% 0% Husläkarmottagning 1 Genomsnitt SLL Husläkarmottagning 214 FIGUR 3. ANDEL OPLANERADE VÅRDTILLFÄLLEN SOM FÖLJS UPP I PRIMÄRVÅRDEN 5 5 SLL vårdregister (VAL) jan aug 2015; Health Navigator-analys.

9 2 Syfte och mål med SVEA Mot bakgrund av ovan identifierade utmaningar med bristande vårdövergångar och arbetet med satsningen Bättre liv för sjuka äldre initierade Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Stockholms läns landsting under våren 2014 projekt SVEA - sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt. Projektet finansierades med de medel som landstinget erhållit efter att förbättrat sina resultat i den nationella äldresatsningen. Syftet med SVEA var att skapa ännu bättre förutsättningar för alla patienter i länet att känna sig trygga i övergången mellan olika vårdgivare och uppleva bättre kontinuitet och koordination i vården. Tidigare initiativ i både Sverige och internationellt 6 har primärt fokuserat på enskilda delar, exempelvis enhetlig utskrivningsprocess eller verktyg för ökad patientmedverkan. SVEA var det första utvecklingsarbetet i Sverige som innehöll systemövergripande komponenter och involverar stora delar av landstinget och utförarna. Målsättningen med SVEA var att med fokus på en mer sammanhållen vård minska akut försämring och akutvård som går att undvika hos äldre patienter. Genom att ta ett helhetsgrepp över vad som orsakar oplanerad akutvård. Samtliga modeller och arbetssätt som tagits fram inom ramen för SVEA är frivilliga att använda sig av länets vårdgivare och hälso- och sjukvårdsförvaltningen valde medvetet att inte inkludera några nya krav rörande SVEA i avtalen med vårdgivarna. 6 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Rapport SKL, 2015 Boutwell, A. Griffin, F. Hwu, S. Shannon, D. Effective Interventions to Reduce Rehospitalizations: A Compendium of 15 Promising Interventions. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2009.

10 3 Övergripande projektupplägg och organisering av SVEA 3.1 Projektupplägg För att uppnå projektets övergripande målsättning om tryggare patienter och förstärkta vårdövergångar valde man tidigt i projektet att fokusera på fyra områden som alla är viktiga för att uppnå en mer sammanhållen vård: enhetliga arbetssätt, lokal samverkan mellan aktörer, e-hälsa och IT-stöd, samt uppföljning och incitament. Arbetet bedrevs därför under hela projekttiden i fyra parallella arbetsströmmar: 1. Enhetliga arbetssätt: Enhetliga arbetssätt för att förenkla och förbättra vårdövergångar och för att öka patienters delaktighet i den egna vården. 2. Lokala vård- och omsorgsgivarinitiativ: Forum där vård- och omsorgsgivare samt beställare tvärs uppdrag och nivåer samlas, utbyter information och för en kvalitetsdialog. 3. E-hälsa: Behovsanpassade stöd/it-strukturer för att skapa nödvändiga förutsättningar för vårdgivare att tillämpa enhetliga arbetssätt. 4. Ersättning & Kvalitetsuppföljning: Incitament för en mer sammanhållen vård genom modeller för kvalitetsuppföljning, kvalitetsindikatorer för samverkan, kartläggning över vilka ersättningsmodeller som styr mot en bättre samverkan, samt publicering av vårdgivarstatistik för analys och benchmarking. Utöver dessa arbetsströmmar lade projektet även ett stort fokus på att kommunicera och sprida framtagna arbetssätt och modeller både till länets vårdgivare men även internt i landstinget. I kapitel 4 beskrivs metod och slutprodukter för respektive arbetsström.

11 3.2 Övergripande tidsplan SVEA:s initiala ansats var att i stor utsträckning arbeta utifrån vårdgivarnas behov och tillsammans med slutanvändarna utforma nya modeller och verktyg för att underlätta arbetet med att uppnå en mer sammanhållen vård. Projektet har över tid bestått av tre övergripande faser, se Figur 4; 2014: Utformning av arbetssätt och modeller för kvalitetsuppföljning samt etablering av forum för kvalitetsdialog 2015: Implementering av arbetssätt och modeller för kvalitetsuppföljning 2016 (pågående): Stöd i övergång från projekt till förvaltning och fortsatt arbete för att SLL blir ledande i arbetet för sammanhållen vård 2014: Utformning av arbetssätt och modeller för kvalitetsuppföljning samt etablering av forum för kvalitetsdialog Enhetliga arbetssätt för vårdövergångar och patient- /närståendeaktivering är framtaget för vårdgivare i SLL Lokala forum för kvalitetsdialog med vårdgivare och den kommunala beställarorganisationen etablerade Kommunerna informerade om arbetssätten Systemstöd utformat för att stötta arbetssätten 2015: Implementering av arbetssätt och modeller för kvalitetsuppföljning Utbildningspaket för enhetliga arbetssätt är tillgängliga för samtliga vårdgivare i SLL Lokala forum är väl förankrade i sina områden och implementerar framtagna arbetssätt samt bedriver lokala utvecklingsarbeten med både vårdgivare och kommun/stadsdel Kravställning på befintliga och framtida systemstöd 2016: SLL ledande i arbetet för sammanhållen vård Samtliga akutsjukhus och en majoritet av husläkarmottagningarna och geriatriska enheter arbetar enligt arbetssätten Alla vård- och omsorgsgivare i länet är väl förberedda inför den nya betalningsansvarslagen Arbetssätt, strukturer och incitament som styr mot en mer sammanhållen vård finns som en integrerad del av FHS och ersättningsmodellen Signifikanta resultat i form av minskad undvikbar akutvård och återinskrivningar som generar betydande kvalitetsökning för patienter och besparingar för landstinget FIGUR 4. ÖVERSIKTLIG TIDSPLAN FÖR SVEA. 3.3 Projektorganisation SVEA:s högt ställda mål och ansats att kontinuerligt lära av vårdgivare har krävt ett brett deltagande mellan flera enheter inom HSF, med sjukhusen och med övriga offentliga och privata vårdgivare samt med kommuner och stadsdelar. För att säkerställa ett effektivt arbetssätt från alla parter under utvecklingsarbetet organiserades arbetet med en styrgrupp och tre operativa projektgrupper, se Figur 5Figur 5. Utöver detta formerades arbetsgrupper vid varje deltagande sjukhus och därtill kopplade vårdgivare inom öppenvården samt kommunala aktörer. Flera andra grupper har agerat referensgrupper samt gett inspel till arbete, bland annat akademiskt primärvårdscentrum, äldregruppen, Stockholms medicinska råd.

12 Styrgruppen har haft det övergripande ansvaret för projektets genomförande och inriktning. Styrgruppen har bestått av representanter från olika delar av HSF och har sammankallats på månadsbasis under hela projektet. Styrgrupp M-L Kain (ordf.), A Nergårdh, M Blom, B Wettermark, S Strandfeldt, B Hansson, G Benner-Forsberg, S Korkmaz Kommunikation M-L Kain, A-K Bergström, Ekan AB Enhetliga arbetssätt A Siltamäki, M Ek, P Lindmarker, K Ceder-Brolin, G Öhlén, L Martin, A Berger, T Wohlin, S Hellström, H Vidsten, A Göjeryd, P Johnsson E-hälsa T Shemeikka, K Nordlander, C Zörner, A Bogren, M Carlsson, R Bendes, M Norman Uppföljning & Ersättning P Lundqvist, O Olofsson, C Johansson, A-L Westman, J Holmgren, G Engel, J Jemt, B Lennfjord, Å Liljegren, Å Karlsson, A Nettelbladt FIGUR 5. SVEA:S PROJEKTORGANISATION För att stötta implementeringen av SVEA i organisationen etablerades i implementeringsfasen en implementeringsorganisation med representanter från de enheter och avdelningar som övertog förvaltningsansvar av SVEA. Grupperna har träffats löpande samt representanter från varje grupp i så kallade arbetsströmsägarmöten 1-2 gång per halvår, se figur Samordnande funktion inom Nätverkssjukvård Samordning och lokala vårdgivarinitiativ Ägare: Marie-Louise Kain Operativt ansvarig: Gunilla Benner Forsberg Styrgrupp Anna Nergårdh Björn Wettermark May Blom/Christina Walldin Lena Furmark Marie-Louise Kain Hanna Vidsten Stefan Strandfeldt SEM Vårdgivarstöd/Medicinsk fortbildning Enhetliga arbetssätt Ägare: May Blom & Marie Schill Operativt ansvarig: Hanna Vidsten E-hälsa och strategisk IT - E-hälsa Ägare: Lena Furmark Operativt ansvariga: Tero Shemeikka, Eva Bolmgren Uppföljning och utvärdering - Kvalitetsuppföljning Ägare: Björn Wettermark Operativt ansvarig: Riitta Bendes FIGUR 6. SVEA:S IMPLEMENTERINGSORGANISATION

13 4 Metod och slutprodukter i arbetsströmmarna 4.1 Enhetliga arbetssätt Metod Målsättningen med arbetsströmmen enhetliga arbetssätt var att utifrån nationell och internationell evidens för interventioner som syftar till att främja kontinuitet vid vårdövergångar utveckla ett enhetligt arbetssätt som kan implementeras i hela länet. Ansatsen var även att utveckla dessa arbetssätt med tillhörande stöd, såsom checklistor, lathundar etc., tillsammans med vårdgivare för att säkerställa en lokal anpassning och för att tidigt förankra de nya sätten att arbeta på. Utvecklingsarbetet inleddes i september 2014 då samtliga akutsjukhus, geriatriska sjukhus samt husläkarmottagningar i länet bjöds in till en workshop för att gemensamt påbörja arbetet med att utforma de nya arbetssätten. Totalt deltog ett 90-tal vårdgivare på workshopen. Under workshopen genomfördes en självdiagnos där vårdgivare själva fick ange vilka områden kopplat till vårdövergångar och patientmedverkan som de ansåg var i störst behov att standardisera och förbättra, se Figur 7. De prioriterade områden blev sedan utgångspunkten för de arbetssätt som under projektets gång utvecklades.

14 Utvecklingsområden Öka patientens kunskap om sin sjukdom samt öka patientaktivering Förstärka arbetssätt för patientvägledning vid försämring Vårdgivarnas självskattning* Säkra vårdövergångar mellan vårdgivare Öka vårdgivares samsyn och samarbete kring läkemedel Förstärka stödstrukturer i och kring hemmet FIGUR 7. SJÄLVUPPSKATTNING AV UTVECKLINGSOMRÅDEN AV VÅRDGIVARE HÖSTEN 2014 Arbetet leddes av en projektgrupp med representation av både vårdgivare och förvaltning men även ett stort antal vårdgivare deltog i mindre arbetsgrupper och fick möjlighet att bidra i arbetet. Totalt deltog samtliga akutsjukhus 7, sex geriatriska sjukhus och ett 70-tal husläkarmottagningar i dessa arbetsgrupper Slutprodukter SVEA har inom arbetsströmmen Enhetliga arbetssätt tagit fram standardiserade rutiner för utskrivning, överlämning och mottagande mellan vård- och omsorgsgivare med ett särskilt fokus på patient- och närståendemedverkan: Arbetssätten syftar till att beskriva en standardiserad process för utskrivning och mottagande samt uppsökande verksamhet i primärvården för de patienter som är i största behov av en förstärkt vårdövergång, se Figur Arbetssätt för slutenvården Förstärkt utskrivning är det arbetssätt som är framtaget för slutenvård, både för akutsjukhus och geriatriska enheter. Förstärkt utskrivning är en standardiserad utskrivningsprocess för att tidigt upptäcka och möta behov hos patienter med risk för oplanerad återinskrivning. Arbetssättet ökar patienters delaktighet i utformningen av sin egen vård samt graden av kommunikation mellan vård- och omsorgsgivare genom en strukturerad utskrivningsprocess. Sköra patienter i behov av extra stöd vid utskrivning från slutenvård identifieras tidigt i vårdförloppet, förslagsvis redan vid inskrivningstillfället. Detta möjliggör 7 Norrtälje sjukhus deltog inte i utvecklingen av arbetssätt då de tidigare erhållit medel ifrån äldresatsningen via Tiohundra-förvaltningen

15 tidig och systematisk planering för patientens utskrivning och förberedelser av alla praktiska aspekter inför en hemgång. Alla sköra patienter skrivs in i WebCare så att primärvården tidigt får en signal om att patienten är inlagd på sjukhus. WebCare används sedan i ökad utsträckning för att kommunicera med både primärvården och kommunen under hela slutenvårdstillfället. Patienter och anhöriga aktiveras bland annat genom att samtal förs med Teach Back-metodik. Detta innebär att patienten får förklara tillbaka den information man precis har förmedlat, för att säkerställa patientens förståelse av budskapet. Primärvården deltar i ökad utsträckning i vårdplaneringsprocessen, exempelvis genom telefonavstämning inför mötet. Omvårdnadsåtgärder remitteras skriftligen via WebCare eller ett eventuellt gemensamt journalsystem. Detta säkerställer spårbarheten och tydliggör ansvarsfördelningen mellan slutenvårdens och primärvårdens sjuksköterska. Målet är att tid för uppföljning hos distriktssköterska bokas innan patienten går hem Arbetssätt för primärvården För primärvården utvecklades två nya arbetssätt, Förstärkt mottagande och Uppsökande vårdinsats. Förstärkt mottagande innebär ett standardiserat arbetssätt för att säkerställa informationsöverföring och uppföljning i primärvården efter ett slutenvårdstillfälle. På så sätt kan primärvården ta över ansvaret för patienten på ett säkert sätt efter utskrivning. När information tas emot om att patienten är utskrivningsklar förbereds insatser inför att patienten skrivs ut. Alla sköra patienten följs upp inom 72 timmar efter utskrivning, antingen via ett mottagningsbesök eller ett telefonsamtal. Primärvården bedömer sedan på ett strukturerat sätt tillsammans med patienten vilka åtgärder som är aktuella för att patienten ska få en bra hemsituation. Exempelvis kan patienten behöva tillfälliga stödåtgärder på sjuksköterskemottagningen eller ställningstagande till hemsjukvård. Uppsökande vårdinsats är ett arbetssätt för att tidigt upptäcka och bemöta patienter med utökat behov av vårdkontakt.. Tillsammans med patienten utformas åtgärder för att förebygga en akut försämring med oplanerad slutenvård som följd. Målgruppen för arbetssättet är patienter med upprepade och oplanerade vårdkontakter. Genom att samarbeta med lokala aktörer såsom hemtjänst, hemsjukvård på jourtid, biståndsbedömare, närmaste geriatriska klinik, närstående och patientföreningar skapas en kommunikationsstruktur kring patienten. En samordningssjuksköterska som arbetar med Uppsökande vårdinsats på vårdcentralen och utgör kontaktperson för övriga aktörer möjliggör kontinuitet i arbetet. Patienter med ett utökat vård- och omsorgsbehov kan på så vis uppmärksammas och erbjudas ett hembesök eller mottagningsbesök för att göra en helhetsbedömning av patientens situation. Utifrån bedömningen kan en riktad åtgärdsplan utformas för att möjliggöra insättandet av tidiga förebyggande åtgärder för att förhindra att patienten behöver söka vård akut. För att stötta vårdgivarna i implementering av arbetssätten har projektet också tagit fram ett flertal stöd:

16 Processbeskrivningar för vårdgivare som önskar utförlig information om arbetssätten med länkar till användbara riktlinjer och verktyg. Snabbguider för vårdgivare som önskar en kortversion av arbetssätten med sammanfattade beskrivningar av varje steg Implementeringsstöd för vårdgivare som önskar förslag på process för hur arbetssätten kan börja användas i din verksamhet Övriga stöd för vårdgivare som önskar lathundar och mallar för att underlätta användandet av arbetssätten E-utbildningar för vårdgivare som vill lära dig arbetssätten på ett interaktivt sätt. På Lärtorget finns e-utbildningar i Förstärkt utskrivning och Förstärkt mottagande tillgängliga för samtliga vårdgivare i länet Allt material finns upplagt på en portal på Vårdgivarguiden 8 där även andra kunskapsunderlag, såsom e-utbildningar i e-system, regler, vårdprogram och riktlinjer finns publicerade. Slutenvård Förstärkt utskrivning Primärvård Förstärkt mottagande Uppsökande vårdinsats UPPSÖKANDE VÅRDINSATS FIGUR 8. SVEAS TRE ARBETSSÄTT FÖR VÅRDGIVARE 8 Se SVEA:s hemsida:

17 FIGUR 9 EXEMPELBILD FRÅN E-UTBILDNING FÖRSTÄRK MOTTAGANDE 4.2 Ersättning & Kvalitetsuppföljning Metod Målsättningen med denna arbetsström var att skapa incitament för vårdgivarna att öka sin samverkan och arbeta mer mot en sammanhållen vård. När SVEA inleddes sommaren 2014 pågick det redan i SLL ett flertal interna arbeten med att utveckla nya ersättningsmodeller. Projektgruppen beslutade därför att fokus inte skulle ligga på utveckling av nya ersättningssystem utan att skapa en förståelse över vilka ersättningsmodeller som fanns i SLL och hur de styrde vårdgivarna mot en sammanhållen vård. Inom området kvalitetsuppföljning utformade man en generisk modell för som skulle kunna anpassas till de olika vårdgrenarnas uppföljning. Modellen utvecklades i projektgruppen som hade en bred representation från både beställaravdelningarna och enheten för uppföljning och utvärdering, se Figur 10. Som komplement till modellen initierade man även ett arbete som syftade till att utveckla kvalitetsindikatorer som mätte samverkan mellan aktörer och som kunde skäras på både vårdgivarnivå och geografisk nivå såsom kommun eller

18 stadsdel. Indikatorerna skulle användas både för uppföljning av den egna verksamheten över tid men också för jämförelse mellan olika enheter, exempelvis husläkarmottagningar, sjukvårdskliniker. Arbetsprocessen för att utforma indikatorer inleddes med att enheten för uppföljning och utvärdering bjöd in till en workshops med deltagande representanter från vårdgivare (primär- och slutenvård) och HSF. Som utgångspunkt för diskussionen tog projektgruppen fram ett förslag på indikatorer. Efter inspel från deltagarna omarbetades och finaliserades innehållet i kvalitetsuppföljningen. Kontinuerlig omarbetning och uppdatering av de utformade indikatorerna skedde därefter i nära samarbete mellan enheten för uppföljning och utvärdering och projektgruppen. Beställaravdelningen för avancerad sjukvård hemmet (ASiH) valde också att anpassa den generiska kvalitetsuppföljningsmodellen till sin egen verksamhet och utvecklade tillsammans med sina utförare en mer specifik modell och process för kvalitetsuppföljning med indikatorer specifika för ASiH Slutprodukter I arbetsströmmen har man utvecklat en förvaltningsgemensam modell för kvalitetsuppföljning samt konkreta uppföljningsverktyg och parametrar för att mäta hur sammanhållen vård är bland olika vårdgivare och vårdnivåer. Mer specifikt har följande slutprodukter tagits fram: Internt kunskapsdokument: Innehållandes en kartläggning av SLL:s ersättningssystem och uppföljning, utvärdering av hur dessa modeller och system styr vårdgivarna mot en mer sammanhållen vård, samt en sammanställning av intressanta nationella och internationella exempel på ersättningsmodeller. Förvaltningsgemensam modell för kvalitetsuppföljning: Modell som beskriver hur man utifrån vision och målbild utformar kvalitetsmått, för en kvalitetsdialog samt formulerar belöningar och konsekvenser för vårdgivarna. Primärvården: Åtta samverkansmått som publiceras för jämförelse mellan vårdcentralerna i landstinget med planerad kvartalsvis publicering. Akutsjukhusen: en 1-sides översikt över kvalitetsutfall där samverkan är ett av fem temaområden som används i kvalitetsnätverkets uppföljning med akutsjukhusen i länet. ASiH: En första version av en vårdgrenspecifik anpassad modell för kvalitetsbaserad uppföljning som testats och utvärderats med alla vårdgivare inom ASiH

19 Lokala vård- och omsorgsgivarinitiativ: samverkansmått på system- och vårdgivarnivå för de geografiska omriden som deltagit i SVEA. FIGUR 10 MODELL FÖR KVALITETSBASERAD UPPFÖLJNING 4.3 E-hälsa Metod Arbetet med att utveckla E-hälsostöd för att underlätta en sammanhållen vård för länets vård- och omsorgsgivare har genomförts med en arbetsgrupp från Avdelningen för E-hälsa och strategisk IT som har ansvarat för kravställning och utveckling av de verktyg som projektet utvecklat. Utvecklingsprocessen har varit iterativ och genomförts tillsammans med engagerade vårdgivare och berörda organisationer så som Centrum samverkan TakeCare (CSTC) och WebCare-förvaltningen Slutprodukter SVEA har inom arbetsströmmen E-hälsa skapat konkreta resultat genom att framförallt bredda och stimulera användningen av befintliga IT-system. Mer specifikt har följande slutprodukter tagits fram: En checklista för tidig behovsbedömning av patienter i slutenvården har utvecklats och integrerats i TakeCare utvärdering pågår på Södersjukhuset. Beslut har fattats att Capio St: Görans sjukhus ska införa samma verktyg i Cambio Cosmic under hösten Mindre teknisk uppdatering av WebCare, beslut och plan för breddad användning av WebCare för bättre kommunikation mellan slutenvård

20 och primärvård (utbildnings- och informationsinsatser inom delprojektet enhetliga arbetssätt kommer att stimulera breddad användning) Länsövergripande riktlinjer och mallar för läkemedelsberättelse har tagits fram med stöd av projektet. Med de nya mallarna blir läkemedelsberättelsen tillgängliggjord i den Nationella Patient- Översikten (NPÖ) Ett perspektiv på nödvändig utveckling av e-hälsa för att stimulera sammanhållen vård, med konkreta förslag på utveckling i närtid och på längre sikt 4.4 Lokala vård- och omsorgsgivarinitiativ Metod För att säkerställa att de enhetliga arbetssätten anpassades efter den lokala kontexten och för att stimulera till ett ökat samarbeta tvärs vårdnivåer stöttade SVEA både existerande och nybildade lokala samverkansgrupper. Dessa var tätt sammankopplade med utvecklingen av de enhetliga arbetssätten men SVEA stöttade även lokala initiativ med processtöd och projektledning. Våren 2015 gick projektet ut med en inbjudan där vård- och omsorgsgivare kunde gå ihop i lokala samverkansgrupper och ansöka om stöd ifrån HSF. Totalt sökte sex lokala initiativ varav fyra erhöll stöd under projektet. Urvalet byggde på hur bred representation av vård- och omsorgsgivare som fanns i gruppen, vilken målsättning man hade med samarbetet och den bedömda möjligheten att arbetet kunde fortleva efter avslutat stöd ifrån SVEA. Grupperna leddes av representanter från de deltagande aktörerna och respektive samverkansgrupp valde att organisera sig på det sätt som de ansåg passa dem bäst. Stödet från HSF skulle avslutas vid årsskiftet 2015/2016 men för att säkerställa att det lokala arbetet skulle kunna fortsätta valde HSF att ge ett lite mer begränsat och riktat stöd under våren Detta stöd fokuserade på att skapa förutsättningar för aktörerna att ta över arbetet i sina samverkansgrupper. Samtliga grupper valde att fortsätta arbetet i deras konstellationer och man skapade strukturer och forum som är långsiktigt hållbara och legitima i respektive organisation Slutprodukter Samtliga initiativ lyckades att implementera flera av SVEA:s arbetssätt samt utveckla egna lokala arbetssätt för en förbättrad samverkan. Under arbetets gång uppstod flera andra samverkansprojekt som grupperna valde att inkludera i sitt arbete, exempelvis Stockholms stad och HSF:s nya arbetssätt Tryggt mottagande i hemmet som tydligt kopplade an till SVEA:s arbetssätt. Det lokala

21 SVEA-arbetet fortsätter i samtliga av initiativen även efter att stödet genom SVEA avslutas. För mer information om resultatet ifrån de lokala vårdgivarinitiativen se Delrapport lokala vårdgivarinitiativ som beskriver hur arbetet bedrevs under hösten Kommunikation och implementering av arbetssätt och modeller Metod och slutprodukter För att de framtagna arbetssätten skulle bli en naturlig del i verksamheten hos vårdgivarna inom SLL genomfördes omfattande spridningsinsatser under hösten 2015 och våren För att underlätta informationsspridning tog man fram informationspaket med b.la. informationsfilmer och annat material för både sluten- och öppenvården. För att sprida arbetssätten till vårdgivarna använde projektet ett flertal olika kanaler beroende på vilka som var mottagarna och för att få en så bred informationsspridning som möjligt. 1. Slutenvården. För slutenvården skedde informationsspridning främst via respektive sjukhusledning och centrala kvalitetsutvecklare på klinikoch avdelningsnivå. Chefsläkargruppen och direktörsnätverket var centrala budbärare i detta sammanhang. 2. Primärvården. o Verksamhetscheferna. För att nå verksamhetschefer i primärvården har flera kontaktytor använts. En viktig del har varit genom de vård- och omsorgsgivarträffar inför varje sommar- och vinterledighet där HSF sammankallar till möten om samordning av vård i länsdelgrupper. Information om SVEA har även getts till representanter från primärvården som har deltagit på informationsdagar om specialiserade Äldremottagningar. o Horisontella nätverk. Det finns även lokala nätverk i primärvården som agerade kanaler, exempelvis regionala kvalitetsnätverk som EK-gruppen, fortbildningsnätverken, eller de nätverk som nu byggs upp runt de akademiska vårdcentralerna. o Lokala vårdgivarforum. Spridning har även skett de lokala vårdgivarinitiativen som träffats inom ramen för SVEA. De lokala SVEA-initiativen är också en viktig del i att implementera arbetssätten hos de vårdgivarna som deltar i arbetet.

22 FIGUR 11. BILD FRÅN SVEA:S HEMSIDA PÅ

23 5 Övergripande rekommendationer för fortsatt arbete Under det två år långa arbetet med SVEA har man på HSF lärt sig mycket om hur man bedriver stora och vårdgivarnära utvecklingsarbeten där slutprodukterna ska användas av de som arbetar kliniskt. Dessa lärdomar har i detta kapitel utmynnat i ett antal rekommendationer för hur man kan fortsätta arbetet med en mer sammanhållen vård i Stockholms län 1) Använd SVEA:s slutprodukter och struktur inför arbetet med att implementera de kommande ändringarna i Betalningsansvarslagen 2) Inför en systemövergripande kvalitetsuppföljning för sammanhållen vård 3) Se över HSF:s roll för hur man kan möta vårdgivares behov av en extern part som stöttar och sammankallar initiativ kring lokala frågor Använd SVEA:s slutprodukter och struktur inför arbetet med att implementera de kommande ändringarna i Betalningsansvarslagen 9 Utredningen om betalningsansvarslagen Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård innehåller ett antal nya lagförslag som innebär stora förändringar för organiseringen av hälso- och sjukvården, däribland; Avtal mellan huvudmän ska utgöra normalfallet, detaljerad reglering är endast en back-up-lösning Om lokala avtal inte sluts blir kommunerna betalningsansvariga tre kalenderdagar efter att behandlande läkare meddelat berörda enheter att patienten är medicinskt färdigbehandlad. Kommunernas betalningsansvar för patienter som vårdas i psykiatrisk heldygnsvård omfattas av samma bestämmelser Slutenvården ska underrätta primärvård och kommuner med ett inskrivningsmeddelande inom 24 timmar Primärvården tar över ansvaret för nuvarande vårdplanering En fast vårdkontakt i primärvården utses De arbetssätt som har tagits fram för vårdgivare inom ramen för SVEA innehåller redan flera av de föreslagna förändringarna, exempelvis kommunikation i systemet WebCare mellan vårdgivare vid inskrivning, ökat 9 Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård, SOU 2015:20, Socialdepartementet

24 deltagande av primärvården i vårdplaneringen, strukturerad uppföljning i primärvården efter utskrivning. HSF bör därför fortsatta trycka på vikten av att vårdgivarna arbetar med SVEA:s arbetssätt och vikten av att förbereda sig inför kommande förändringar. Detta då en vårdgivare som arbetar enligt SVEA:s arbetssätt är mer förberedd för förändringarna med den nya lagen. Inför en systemövergripande kvalitetsuppföljning för sammanhållen vård som stimulerar till kvalitetsutveckling En viktig del i arbetet kring sammanhållen vård är att fortsätta att utveckla verktyg för att kunna mäta hur sammanhållen vården är. De indikatorer som tagits fram i SVEA är bara ett första steg i att försöka skapa en gemensam standard på hur man mäter samverkan. Fokus i utvecklingen bör ligga på två områden. 1) Inkludering av flera datakällor, exempelvis WebCare-data så en mer heltäckande bild av exempelvis kvaliteten på olika vårdflöden kan skapas. 2) Nya användarvänliga och interaktiva sätt att publicera och sprida indikatorerna. I SVEA publiceras samverkansmåtten som en excel-fil som görs tillgänglig på Vårdgivarguiden. En viktig utveckling är att utforma ett mer interaktivt verktyg där användarna kan skära på olika nivåer beroende på vem de är, exempelvis vårdnivå, enhetsnivå eller geografiska områden., samt välja hur de vill jämföra sig med andra aktörer. HSF bör även se hur man på bästa sätt kan använda sig av denna uppföljning för att stimulera lokal kvalitetsutveckling både hos enskilda verksamheter och mellan vårdgivare. Idag saknas en tydlig kanal och process som når samtliga vårdgivare i länet och som är avskilt från den ordinarie avtalsprocessen. Se över HSF:s roll för hur man kan möta vårdgivares behov av en extern part som stöttar och sammankallar initiativ kring lokala frågor Under arbetet med att stötta de lokala vård och omsorgsgivarinitiativen identifierades ett stort behov från deltagarna att en extern part sammankallar och skapar kontaktytor mellan aktörer för lokal samverkan. HSF har i och med SVEA:s upparbetade vård- och omsorgsgivarinitiativ en unik chans att fortsatt direkt eller indirekt utgöra den kontaktytan. Det finns flera möjligheter för hur detta stöd skulle kunna bedrivas exempelvis genom ett tydligt uppdrag till äldre-fou-enheterna. Genom att hålla kontinuerlig kontakt med vård- och omsorgsgivare som är engagerade i att skapa en sammanhållen vård och arbeta med att effektivisera vårdövergångar kan dessa utgöra stöd för kommande samarbeten och initiativ.