MÖTET MELLAN PATIENTEN OCH DEN MANLIGA SJUKSKÖTERSKAN I INTIMA OMVÅRDNADSSITUATIONER

Transkript

1 MÖTET MELLAN PATIENTEN OCH DEN MANLIGA SJUKSKÖTERSKAN I INTIMA OMVÅRDNADSSITUATIONER EN LITTERATURSTUDIE ANDREAS MATSSON TANJA DULJIC Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Januari 2013

2 MÖTET MELLAN PATIENTEN OCH DEN MANLIGA SJUKSKÖTERSKAN I INTIMA OMVÅRDNADSSITUATIONER EN LITTERATURSTUDIE TANJA DULJIC ANDREAS MATSSON Duljic, T & Matsson, A. Mötet mellan patienten och den manliga sjuksköterskan i intima omvårdnadssituationer. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, Sjuksköterskor möter dagligen genom sitt arbete människor som är i behov av vård. Uppgifterna kan variera från att lägga om ett sår till att sätta in en KAD. Uppgifterna genomförs enligt en fastslagen mall som är lika för alla. Endast ca 10 procent av sjuksköterskorna i Sverige är män. Är patientens syn på en manlig respektive kvinnlig sjuksköterska olika? Syftet med denna studie var således att undersöka uppfattningar och erfarenheter i mötet mellan den manliga sjuksköterskan och patienten i intima omvårdnadssituationer. Frågeställningarna formulerades till att undersöka den manliga sjuksköterskans uppfattning av mötet med patienten samt patientens uppfattning av mötet med den manliga sjuksköterskan i intima omvårdnadssituationer. En litteraturstudie genomfördes. Resultatet visade att det finns en tydlig preferens hos kvinnliga patienter för en kvinnlig sköterska i intima omvårdnadssituationer. Hos manliga patienter var resultatet liknande, de föredrog alltså manliga sjuksköterskor men det fanns även en icke försumbar andel män som föredrog en kvinnlig sköterska i intima omvårdnadssituationer. Vidare framkom även att det fanns föreställningar om den manliga sjuksköterskan som homosexuell och uppfattningar om att den manliga sjuksköterskan skulle ha sexuella motiv bakom sitt yrkesval påverkade patienten och den manliga sjuksköterskans uppfattning av mötet. Nyckelord: Genus, intim omvårdnad, manlig sjuksköterska, maskulinitet, patienter. 2

3 THE MEETING BETWEEN PATIENT AND THE MALE NURSE IN INTIMATE CARE SITUATIONS. A LITTERATURE REVIEW TANJA DULJIC ANDREAS MATSSON Duljic, T & Matsson, A. The meeting between patient and the male nurse in intimate care situations. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, Through their day to day work nurses meet people in need of care. Their tasks can vary between dressing wounds to administering a KAD. The tasks are all performed according to a specified manual and they are carried out in the same way for all patients. But are all patients the same and are all nurses the same? Only approximately 10 percent of the nurses in Sweden are men. The aim of this study was therefore to view the perceptions and experiences in the meeting between the male nurse and patient in intimate care situations. The questions at issue were defined to examine the male nurses perception of the meeting with the patient and also to examine the patients perception of the male nurse in intimate care situations. A literature review was carried out. The result showed a clear preference among female patients for a female nurse in intimate care situations. Male patients preferred a male nurse but there was also a significant amount of male patients that preferred a female nurse in intimate care situations. The review further revealed perceptions of the male nurse as gay and ideas about the male nurse making sexual advances that influenced the patients and the male nurses perception of the meeting. Keywords: Gender, intimate care, male nurse, masculinity, patients. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Genus och kön 6 Maskulinitet vad är det? 7 Intimitet i omvårdnad 8 Tidigare forskning 9 Framtida värde 10 Syfte 10 METOD 11 Precisering av forskningsproblemet. 11 Precisering av studiernas inklusions- samt exklusionskriterier. 11 Formulering av plan för litteratursökningen. 11 Genomförande av litteratursökningen och insamling av de studier som mötte inklusionskriterierna. 11 Tolkning av bevisen från de individuella studierna. 13 Sammanställning av bevisen. 13 RESULTAT 13 Patienters preferenser för sjuksköterskans kön 14 Mötet mellan den manliga sjuksköterskan och den kvinnliga patienten. 15 Mötet mellan den manliga sjuksköterskan och den manliga patienten 17 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 21 Sammanfattning 24 SLUTSATSER 24 REFERENSER 26 BILAGOR 29 4

5 INLEDNING Tankar kring mötet mellan sjuksköterska och patient i förhållande till intimitet, genus, kön och från början även ålder uppstod i samband med sommararbete på en kirurgisk avdelning. Den manliga delen av författarduon arbetade då för första gången med yngre människor, både män och kvinnor i mer intima situationer så som vid nedre tvätt, KAD-relaterad omvårdnad, stomivård etc. och slogs av hur annorlunda det mötet var jämfört med liknande situationer med en äldre människa. Det förekom en helt annan respekt för patientens integritet från personalens sida när patienten i fråga var yngre och ännu mer så om patienten var av motsatt kön. Kvinnlig vårdpersonal frågade manlig personal om hjälp vid omvårdnaden av män och vice versa. Med äldre personer förekom inte detta. Det upplevdes även som att de yngre patienterna reagerade på ett annat sätt än de äldre, särskilt de kvinnliga och då i synnerhet mot manlig vårdpersonal. Ur detta uppstod tankar om hur sjuksköterskans kön kan påverka mötet mellan patienten och sjuksköterskan. Vid närmare undersökning upptäcktes att mycket lite forskning fanns tillgänglig som beskrev patienternas perspektiv. Vad tycker egentligen patienten om att en sjuksköterska av motsatt kön tar hand om dem i mer eller mindre intima omvårdnadssituationer? BAKGRUND Män och omvårdnad En kort historik Långt tillbaka i tiden var män som bedrev omvårdnad inget ovanligt. Munkar och medlemmar av olika riddarordnar tog hand om skadade, svaga och sjuka människor i såväl krig som fred (Evans, 2004). Den kvinnliga dominansen tog inte fart förrän mitten av 1800-talet med Florence Nightingales intåg då hon inte bara presenterade kvinnliga vårdare som en tillgång inom militärsjukvården utan även började förespråka omvårdnad som en kvinnlig uppgift, helt olämplig för män att befatta sig med (a.a.). Denna uppfattning fick ett enormt genomslag och än idag är den kvinnliga dominansen inom omvårdnad överväldigande (Evans 2004; Region Skånes Jämställdhetsstatistik, 2011). Runt förra sekelskiftet kunde dock män hittas inom andra omvårdnadsyrken då många män arbetade som skötare inom psykiatrin, eller sinnesvården som den då kallades (Eriksson, 2002). De var dock inte sjuksköterskor och kallades från början för vaktkarlar innan de fick benämningen skötare. Männens fysiska kvalitéer ansågs lämpliga för att handgripligen ta hand om galenskap och skapa lugn på avdelningarna. Många anställda var tidigare underbefäl från en krympande försvarsmakt då militär skolning passade väl in i dåtidens sinnesvård som var uppbyggd kring ordning, reda och disciplin (a.a.). Allt eftersom sinnesvården började utvecklas från en närmast fängelseliknande inrättning till att mer likställas med somatisk vård började allt fler sjuksköterskor, på den tiden alltså endast kvinnor, anställas och få ledande positioner. Skötarnas, det vill säga männens, inflytande och dominans i sinnesvården började succesivt minska och sjuksköterskorna, kvinnorna, tog över (Eriksson, 2002). Länge spelade det ingen större roll huruvida män ville bli sjuksköterskor eller inte då de var helt exkluderade från alla former av sjuksköterskeutbildning (Eriksson, 2002). Sveriges första sjuksköterska blev klar med sin utbildning 1867 och 5

6 skolades av Florence Nightingale själv. Det skulle dock dröja 86 år innan hon fick sin första manliga kollega, intagen med särskild dispens och färdig 1953 (Holmdahl, 1994). På andra håll i världen fick män utbilda sig till sjuksköterskor tidigare än i Sverige fanns sju skolor i Storbritannien som utbildade män till sjuksköterskor (Evans, 2004). Sjukvårdens syn på män som sjuksköterskor, fortfarande starkt präglad av Florence Nightingale, gjorde dock att många sjukhus vägrade att anställa män som sjuksköterskor och även här ansågs männens egenskaper bättre lämpade för psykiatrin (a.a.). Den första svenska mannen som blev sjuksköterska, Allan Härsing, blev som nämnt inte färdig förrän 1953 och hans examen skapade rubriker i kvällspressen (Eriksson, 2002). Vägen till denna examen var dock lång och Allan fick sköta mycket praktiskt kring utbildningen så som boende, uniform och även bestämma en blivande arbetstitel själv då ingen hjälp fanns att få från sjuksköterskeskolan där skepsisen var stor mot att släppa in män i sjuksköterskeutbildningen (a.a.). Sedan dess har många män följt i hans fotspår men den kvinnliga dominansen inom vård och omsorg är fortfarande förkrossande. Endast 9 procent av landets sjuksköterskor är män (Region Skånes Jämställdhetsrapport, 2011) och det finns ingen anledning att tro på några större förändringar inom en snar framtid: Statistik från högskoleverket visar att endast 13 procent av de nyregistrerade sjuksköterskestudenterna i landets högskolor mellan 1997 och 2011 var män (Högskoleverket, 2011). Genus och kön Den kunskap som idag finns om de biologiska olikheterna mellan könen har inte alltid varit självklar. På 200-talet före vår tideräknings början ansågs mannens och kvinnans kropp vara likvärdiga (Laqueur, 1994). Den Alexandrinske anatomen Herofilos beskrev äggstockarna med ett grekiskt ord som användes för testiklar. Denna bild upprätthölls länge och den lärde Galenos hänvisar på 1800-talet tillbaka till Herofilos fynd för att hävda sin teori om att kvinnan hade sädesledare som var mycket lika mannens. Vid 1800-talets början började dock röster höjas som argumenterade för könens olikheter. Jacques-Louis Moreu var en av dem som gick emot den gängse uppfattningen och hävdade att könen är olika ur alla tänkbara aspekter (a.a.). Under slutet av 1800-talet förklarade biologiprofessorn Patrick Geddes genom användandet av cellbiologi skillnaden mellan män och kvinnor. Genom biologin förklarades att hanar bestod av katabola celler som avgav energi och honor bestod av anabola celler som samlade och bevarade energi (Laqueur, 1994). I detta uttalande angavs även egenskaper som kunde tillskrivas de båda könen på grund av denna biologiska upptäckt. Kvinnor var enligt denna tanke mer passiva, konservativa, tröga och stabila medan män var mer aktiva, energiska, ivriga och passionerade (a.a.). Dessa biologiska så kallade fakta användes för att legitimera den normativa grund på vilken samhället stod i fråga om könsroller (Laqueur, 1994). På 60-talet presenterades begreppet genus och det användes för att medicinskt beskriva personer som kände att de tillhörde fel kön. Beskrivningen av genus ändrades med tiden för att idag likställas med begreppet det sociala könet (Eriksson, 2002). 6

7 Focault menade enligt Eriksson (2002) att vi inte ska se kunskap som något definitivt utan som något som förändras hela tiden beroende på hur kunskapen tolkats tidigare samt hur den tolkas i framtiden och av vem. Utifrån detta synsätt är kunskap alltså beroende av vem som tolkar den men även av hur samhället vi lever i ser ut. Laqueur (1994) menade att synen på kön är beroende av sitt sammanhang. Judith Butler teoretiserade, enligt Eriksson (2002), att kön inte finns, bara genus och syftade då på att det är de kulturella genuskoderna som människor lever efter som skapar könsskillnader. I enlighet med Focault menade Butler att genus har en historisk bakgrund och en framtid som påverkar uppfattningen av detta fenomen (a.a.). Eriksson (2002) berättade i sin avhandling om Yvonne Hirdman som beskriver fenomenet genuskontrakt. Hirdman beskriver, enligt Eriksson, detta som ett begrepp för att synliggöra de förutbestämda överenskommelser som tilldelar män och kvinnor olika egenskaper men även bestämmer samspelet dem emellan. Genuskontraktet ärvs från generation till generation men kontraktet omförhandlas hela tiden beroende på hur omgivande samhälle ser ut (a.a.). Kontroversen mellan könen härstammar ur hur de båda könen ses av samhället och vilka egenskaper de tillskrivs enligt rådande stereotyper och ideal. Det finns en arbetsfördelning som måste följas för att upprätthålla könens ömsesidiga behov av varandra (Gemzöe, 2002). Män och kvinnor ska göra olika saker enligt rådande ideal. Männen är utanför hemmet och producerar, försörjer och beskyddar familjen medan kvinnorna är i hemmet och reproducerar, sköter om hushållet och vårdar familjemedlemmarna (Gemzöe 2002, O Lynn 2007). Arbetsfördelningen tillskriver inte bara könen vad de får göra utan kanske mer viktigt, vad de inte får göra. Allt som männen gör är tabu för kvinnorna och vice versa (Gemzöe 2002). Maskulinitet vad är det? Att definiera vad som är maskulint går i mångt och mycket ut på att definiera vad man inte är snarare än vad man faktiskt är (Eriksson, 2002). Istället för att anamma vad som uppfattas vara maskulina företeelser och beteende är det viktigare att undvika dylikt som kan uppfattas som feminina (a.a.). Exempelvis: Två män är skogshuggare. Båda är välbyggda, skäggiga och allmänt ansett manliga. Båda tycker om att mecka med sina motorcyklar på fritiden men en av dem dansar även balett. Den skogshuggare som dansar balett kommer, trots att de båda sysslar med allmänt uppfattade maskulina aktiviteter, anses vara mindre maskulin eftersom han även hänger sig åt en aktivitet som allmänt uppfattas som feminin. Det räcker alltså inte bara att ägna sig åt vad samhället betraktar som maskulina aktiviteter för att uppfattas vara man (Eriksson, 2002). Graden av manlighet är framförallt viktig i förhållandet till andra män. En man kan i princip uppfattas vara hur omanlig som helst men kommer alltid vara överställd en kvinna enligt rådande genusnormer (Eriksson, 2002). Connell (1995) berättade om olika former av maskuliniteter där den viktigaste utgörs av den stora, övergripande hegemoniska maskuliniteten. Uttrycket hegemoni härstammar egentligen ur diskursen om samhällsklasser och innebär att en klass hävdar och vidmakthåller en högre position gentemot de andra (Eriksson, 2002). Detsamma gäller den hegemoniska maskuliniteten, patriarkatet, som gör 7

8 anspråk på makten över det andra könet. Den hegemoniska maskuliniteten är ständigt i förändring då den hela tiden eftersträvar att berättiga den allt mer ifrågasatta manliga dominansen (Connell, 1995). Connell (1995) utrycker det som att den hegemoniska maskuliniteten är den form av maskulinitet som för tillfället bäst kan svara på frågan varför patriarkatet är legitimt. Eftersom den manliga dominansen trots allt är ifrågasatt i dagens samhälle är det få män som faktiskt utövar denna form av maskulinitet i vardagen (Connell, 1995). En man kan inte vara dominant i alla avseende utan måste ofta kompromissa med sin fru, flickvän, sina kvinnliga kollegor eller andra kvinnor i samhället (Eriksson, 2002). Denna form av maskulinitet översätter Eriksson (2002) från Connells text som den delaktiga maskuliniteten. De drar fortfarande nytta av de fördelar som den hegemoniska maskuliniten bidrar med men behöver inte själva göra grovarbetet (Connell, 1995). Det finns dock män som inte alls lever upp till den hegemoniska maskuliniteten och hamnar precis som kvinnorna i en underordnad position (Connell, 1995). I denna underordnade maskulinitet hittar man framförallt homosexuella män. Detta på grund av vad som nämndes tidigare om att maskulinitet formas av vad man inte är (Eriksson, 2002). En riktig man är enligt rådande normer inte homosexuell alltså måste män ta avstånd från alla former homosexualitet för att bekräfta sin egen heterosexuellitet och manlighet. Att förtrycka homosexuella blir alltså ett medel för att förstärka sin egen position i den manliga gemenskapen (a.a.). Viktigt för den aktuella studien är att den undergivna maskuliniteten även ger rum åt de män som inte är homosexuella men hänger sig åt traditionellt ansedda kvinnliga aktiviteter, exempelvis omvårdnad (Eriksson, 2002). Enligt Connells teori (1995) hamnar därför manliga sjuksköterskor långt ner i den maskulina näringskedjan. Sjuksköterskorna vill dock allt som oftast fortfarande bli betraktade som män och leva upp till den hegemoniska maskulinitetens normer (Eriksson, 2002). Motsägelsen detta innebär för den manliga sjuksköterskan och hans identitet valde Eriksson (2002) att benämna som genusyrsel. Eriksson (2002) menade vidare att denna genusyrsel ligger till grund för hur den manliga sjuksköterskan uppträder i vården då han försöker balansera på en tunn lina mellan att utöva sitt allmänt betraktade feminina yrke samtidigt som han vill uppfattas som maskulin. Intimitet i omvårdnad Centralt för aktuell studie är den intima omvårdnaden. En djupare presentation och definition av begreppet är därför motiverad. Intim omvårdnad är enligt författarna uppbyggt av två begrepp som behöver definieras: intimitet och omvårdnad. Williams (2001) skrev i en litteraturöversikt att intimitet kan vara både psykisk och fysisk. Centralt i den fysiska intimiteten är beröringen av patientens kropp (Williams 2001). Beröring kan delas in i två kategorier: Instrumentell och expressiv. Den instrumentella beröringen innefattar beröring som är nödvändig för att sjuksköterskan ska kunna utföra en fysisk uppgift så som provtagning eller tvättning. Den expressiva beröringen (på engelska expressive touch) ibland även kallad tröstande eller affektiv beröring innebär beröring som inte är nödvändig för 8

9 patientens kroppsliga tillfrisknande (McCann & McKenna, 1993) utan är ett spontant uttryck för känslomässigt engagemang (Williams, 2001). Detta kan till exempel innefatta när sjuksköterskan håller patientens hand (a.a.). Beröring kan ytterligare kategoriseras under begreppet intim beröring vilket innebär beröring av de delar av kroppen som anses privata och är sexuellt associerade (Williams 2001). Denna typ av beröring är en viktig faktor för att omvårdnaden ska uppfattas vara intim (a.a.). Psykisk intimitet har visat sig vara ett flyktigt begrepp med många definitioner men involverar en emotionell närhet mellan i det här fallet patient och sjuksköterska (Williams 2001). Synen på relationen mellan patient och sjuksköterska har sett stora förändringar över tiden. I sjuksköterskeyrkets barndom då unga kvinnor från överklassen ansågs bäst lämpade för yrket fanns uppfattningen att det var önskvärt att sjuksköterskan känslomässigt distanserade sig från patienten och fokuserade på uppgifterna kring patientens tillfrisknande snarare än patienten själv (Williams 2001). Den moderna sjuksköterskan har dock utvecklats till att inte bara se till patientens kroppsliga tillfrisknande utan även psykiska och själsliga aspekter av omvårdnaden (Williams 2001). Detta har lett till en relation där det förväntas av sjuksköterskan att ha ett långt större emotionellt engagemang och närhet till patienten än tidigare (a.a.). Begreppet Omvårdnad definieras i aktuell studie utifrån Joyce Travelbees teorier. Enligt Kirkevold (1994) beskrev Travelbee omvårdnad som en mellanmänsklig process där sjuksköterskan hjälper en individ och dess omgivning att förebygga eller överkomma sjukdom och lidande. Studien tar även fasta på Travelbees teorier om att omvårdnad måste utgå från varje enskild patients upplevelser av sin sjukdom för att undvika generalisering och kategorisering av patienter (a.a.). Tidigare forskning Studier har pekat på att manliga sjuksköterskor inte är något självklart och helt okontroversiellt inom vård och omsorg. Kerssens (1997) fann i sin studie att patienter ofta föredrog en kvinnlig sjuksköterska framför en manlig sjuksköterska. Samma förhållanden var inte alls lika uppenbara när det kom till andra yrkeskategorier inom vård och omsorg, till exempel läkare, möjligen undantaget gynekolog (a.a.). Edwards (1998) fann i sin studie att detta var särskilt relevant vid intima omvårdnadssituationer. Patienter uppgav bland annat att de inte ansåg att sjuksköterskeyrket var ett jobb för en man och kände sig obekväma med en man i intima omvårdnadssituationer (a.a.). Sjuksköterskor i Edwards (1998) studie visade att både manliga och kvinnliga sjuksköterskor fann det obekvämt att ha hand om patienter av motsatt kön vid intim omvårdnad, särskilt om patienten var i deras egen ålder. Åldern spelade även in för patienterna då de äldre kvinnliga patienterna i Edwards studie (1998) uppgav att intima situationer med en manlig sjuksköterska skulle vara ännu mer obekväma om de varit yngre. Att äldre människor skulle bry sig mindre om sjuksköterskans kön förnekades dock i McCann & McKennas (1993) studie där samtliga deltagare, alla över 65 år, finner intim beröring från en manlig sjuksköterska mer besvärande och obekvämt än från en kvinnlig sjuksköterska. 9

10 Studier har pekat på att olika bemötande i omvårdnaden har utvecklats mellan kvinnliga och manliga sjuksköterskor (Ekstrand 2010; O Lynn, 2007). Beröring och närhet från en kvinna ses som mer naturligt då en kvinna förknippas med moderlighet och ömhet (O Lynn, 2007). Män har uppfostrats i ett samhälle där fäder och män i allmänhet mycket sällan rör vid andra människor utom i mycket specifika sammanhang, ofta förknippade med idrott, vilket gör att beröring från en man får en helt annan sexuell innebörd och möts med viss misstänksamhet (Ekstrand, 2010). O Lynn (2007) fann även att kvinnliga sjuksköterskor uppfattades ha ett mer moderligt förhållande till sina patienter medan de manliga snarare hade ett vänskapsförhållande. Framtida värde Författarna ämnar med denna litteraturstudie närmare undersöka mötet mellan patient och manlig sjuksköterska och de uppfattningar och erfarenheter båda parter har i samband med intima omvårdnadssituationer. Förhoppningen är att resultatet kan ge en bredare bild av mötet mellan patienten och den manliga sjuksköterskan. Denna bredare bild kan i ett senare skede öka sjuksköterskors medvetenhet om patienters tankar kring kön och genus och bidra till en bättre anpassad omvårdnad då patienters uppfattningar synliggörs och respekteras i omvårdnadsarbetet. Syfte Syftet med studien är att belysa uppfattningar och erfarenheter i mötet mellan patient och manlig sjuksköterska i intima omvårdnadssituationer. Frågeställningar 1. Hur uppfattar patienten mötet med den manliga sjuksköterskan i intima omvårdnadssituationer? 2. Hur uppfattar den manliga sjuksköterskan mötet med patienten i intima omvårdnadssituationer? Avgränsningar Gruppen patienter avgränsas till vuxna (>18 år) som har vårdats inom somatisk vård alternativt fått sätta sig in i specifika hypotetiska patientsituationer. Övriga definitioner Definitionen av termen uppfattningar har författarna valt att ta direkt från Svenska Akademins Ordlista (2011) som ger ordet synonymerna mening och åsikt. När termen uppfatta används i den här studien syftar detta till att individerna har en åsikt som de införlivar i sin syn på omvärlden. Erfarenheter beskrivs i Svenska Akademins ordlista (2011) som att få reda på, lära känna eller uppleva. När ordet erfarenhet används i denna studie syftar det till individens upplevelse av ett visst fenomen. Studien använder begreppet manlig sjuksköterska och avser då en sjuksköterska av manligt kön. Likaså används begreppen manliga och kvinnliga patienter och avser då patienter av manligt respektive kvinnligt kön. 10

11 METOD Studien är en litteraturstudie som systematiseras enligt den översikt för att finna och granska relevant vetenskaplig litteratur som Willman et al (2011) beskriver som följer: Precisering av forskningsproblemet. Studiens syfte preciserades till att belysa upplevelser och erfarenheter i mötet mellan patient och den manliga sjuksköterskan i intima omvårdnadssituationer. Författarna anser att kunskap i ämnet är viktigt för sjuksköterskor så att omvårdnadsåtgärder utförs på ett adekvat sätt med omtanke för patienters olika inställningar till den manliga sjuksköterskan. Studien riktar sig till sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter. Precisering av studiernas inklusions- samt exklusionskriterier. Då syftet var att belysa patienters upplevelser kom främst kvalitativa studier att granskas med kravet att de skulle ha relevans för studiens syfte och frågeställning. Även kvantitativa studier skulle inkluderas om de ansågs uppfylla relevanskraven. Inklusionskriterier omfattade att studierna skulle behandla mötet med den manliga sjuksköterskan från patientens perspektiv alternativt mötet med patienten från den manliga sjuksköterskans perspektiv. Endast vetenskapliga originalartiklar användes i studien. Enligt Sörensson & Olsson (2011) följer en vetenskaplig artikel IMRAD-modellen vilket bl.a. innebär att den ska ha ett abstrakt. Ett inklusionskriterie vid artikelsökningen blev således att artikeln skulle ha ett abstrakt. Då författarparet ansåg att alltför gammal forskning på områden som exempelvis genus inte är applicerbart på dagens samhälle inkluderades endast artiklar publicerade för senast 15 år sedan. Exklusionskriterier var att artiklarna ej skulle handla om barn eller psykiskt sjuka. Artiklar exkluderades även om de inte ansågs vara överförbara på svenska förhållanden. Formulering av plan för litteratursökningen. Tidigt i arbetet genomfördes en preliminär sökning i PubMed för att säkerställa att det fanns ett underlagd för tänkt syfte. Sökningarna planerades att utökas till fler databaser och genomföras under en veckas tid. De tänkta databaserna bestämdes till främst PubMed och CINAHL. Databaserna valdes med anledning av att PubMed har en medicinsk inriktning och CINAHL har en omvårdnadsinriktning. De artiklar som ansågs användbara fanns tillgängliga via ovan nämnda databaser eller genom Malmö Högskolas bibliotek. Genomförande av litteratursökningen och insamling av de studier som mötte inklusionskriterierna. Den slutgiltiga sökningen genomfördes i CINAHL och PubMed med hjälp av sökblock (se bilaga 1). Kompletterande fritextsökningar gjordes i PubMed, Medline, Psycinfo och Internurse för att bekräfta att alla relevanta artiklar hade hittats. Litteratursökningen genomfördes av författarparet gemensamt och intressanta artiklar lästes av båda. Både fritextsökning och MeSH-termer kom att användas i sökningen. Manuell sökning av funna artiklars referenslistor genomfördes och genererade tre artiklar som granskades men ej inkluderades. 11

12 Totalt valdes 23 artiklar ut för närmare granskning varav 9 kom att inkluderas i resultatet. Detaljerat resultat från databassökningarna presenteras i tabell 1. I tabellen har notering endast gjorts när ett nytt abstrakt eller en ny artikel har lästs eller granskats. Hittades samma artikel i flera databaser noterades artikeln under den databas där den hittades först. Kompletterande sökningar i Medline, Internurse och Psycinfo gav inga nya relevanta artiklar. Sökningarna avslutades då samma artiklar av hög relevans återfanns i flera databaser samt i flertalet referenslistor. Tabell 1 Datum Databas Sökord Limiters Antal träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Lästa artiklar Granskade artiklar Inkluderade artiklar Sökblock CINAHL 1 AND 2 AND 3 Limiters: Full text, Abstract available Date Sökblock PubMed 1 AND 2 AND 3 Limiters: Nurses, PubMed Male (MeSH) Limiters: Full text, Abstract available, Date Nurses, Medline Male (MeSH) Limiters: Abstract available, Date Male PsycInfo nurse OR Male nurses Male

13 Internurse Nurse (Exact phrase) OR Male Nurses (Exact phrase) Tolkning av bevisen från de individuella studierna. För att bestämma vilka artiklar som var relevanta för studiens syfte utformades ett relevansbedömningsprotokoll (bilaga 2). Protokollet utformades av författarna med inspiration från SBUs Mall för bedömning av relevans (SBU, 2012). För bedömning av studiernas kvalitet användes av författarna modifierade versioner av följande dokument (Bilaga 3, 4): Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik patientuppleveler (SBU, 2012). Checklista för kvantitativa artiklar - kvasi-experimentella studier (Forsberg & Wengström, 2003) Författarparet granskade var för sig samtliga artiklar för relevans och kvalitet för att minska risken för en subjektiv bedömning (Willman et al, 2011). Efter denna granskning jämfördes båda författarnas bedömning av artiklarna för att bestämma vilka som var relevanta och höll en tillräckligt hög kvalitet för att inkluderas i studien. Sammanställning av bevisen. De inkluderade artiklarna genomlästes med avseende att finna teman kopplade till studiens syfte och frågeställningar. Teman beskrivs av Polit & Beck (2010) som återkommande regelbundenheter som framkommer ur analysen av kvalitativ data. De skriver vidare att i likhet med analys av kvalitativ data är teman ett lämpligt sätt att sammanställa data i litteraturöversikter (Polit & Beck, 2010). Analysen utfördes med inspiration från kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats så som beskrivet av Lundman & Graneheim (2008). Efter granskning av varje enskild artikel identifierades för artikeln meningsbärande enheter. När samtliga enheter ansågs vara funna jämfördes artiklarna för att finna betydande likheter och skillnader. De meningsbärande enheter som ansågs höra ihop grupperades under olika teman med syfte att sammanfatta det fenomen som varje enhet ansågs beskriva. Tanken var att dessa teman skulle utgöra rubriker i resultatet. RESULTAT Samtliga inkluderade artiklar finns presenterade i artikelmatrisen (bilaga 5). Analys av inkluderade artiklar resulterade i tre huvudteman: - Patienters preferenser för sjuksköterskans kön - Mötet mellan den manliga sjuksköterskan och den kvinnliga patienten 13

14 - Mötet mellan den manliga sjuksköterskan och den manliga patienten Varje tema kommer att presenteras under respektive rubrik. Patienters preferenser för sjuksköterskans kön Flera studier har funnit en skillnad i vilket kön patienter föredrar på sin vårdande sjuksköterska beroende på vilket typ av omvårdnad som ska bedrivas. Chur- Hanssen (2002) noterade i sin kvalitativa enkätstudie att majoriteten av deltagarna, både män och kvinnor, uppgav svarsalternativet No Preference när frågan gällde specifika omvårdnadsåtgärder såsom temperaturtagning eller administrering av intravenös infusion. Liknande resultat fann Lodge et al (1997) i sin enkätundersökning av hur generande gynekologiska cancerpatienter upplevde olika typer av omvårdnadsåtgärder beroende på om det var en manlig eller kvinnlig sjuksköterska som utförde åtgärden. Åtgärder såsom att få sitt blodprov taget eller oral temperaturtagning uppfattades inte alls som generande av majoriteten av patienterna, oavsett om det var en manlig eller kvinnlig sjuksköterska i fråga. Lindqvist et al (2007) gav, genom sin enkätstudie av sjuksköterskestudenters attityder till att få vård av en manlig eller kvinnlig sjuksköterska, ett svenskt perspektiv. Även här fann forskaren att deltagarna hade få eller inga preferenser för sjuksköterskans kön vid specifika omvårdnadssituationer som att få sitt blodtryck mätt eller ett blodprov taget (a.a.). Mer intima omvårdnadsåtgärder representerades i nämnda studier ofta av åtgärder såsom hjälp med tvätt och hygien eller åtgärder riktade mot genitalierna såsom assistans vid elimination (kateterisering, hjälp med bäcken eller inkontinensskydd) eller preoperativ rakning av pubis (Chur-Hanssen 2002; Lindqvist et al 2007; Lodge et al 1997). Att kvinnliga patienter skulle föredra kvinnliga sjuksköterskor vid intima omvårdnadssituationer beskrivs av Chur-Hanssen (2002). De kvinnliga deltagarna i hennes studie uppvisade klart högre preferenser för kvinnor vid omvårdnadssituationer såsom tvättning, duschning och rakning av pubis (a.a.). Samma förhållande verkar råda i Sverige enligt Lindqvist et als studie (2007). En överväldigande majoritet av de kvinnliga deltagarna uppgav en preferens för en sjuksköterska av det egna könet vid hjälp med dusch och kateterisering (a.a.). Samma tendenser återfanns i Lodge et als (1997) studie vid ett flertal mer intima omvårdnadsåtgärder och återspeglades i deltagarnas svar på deras generella preferens för manliga eller kvinnliga sjuksköterskor. En majoritet av deltagarna svarade då att de skulle föredra en kvinnlig sjuksköterska, en mindre del hade ingen preferens medan ingen skulle föredra en manlig sjuksköterska (a.a.). Två av nämnda studier har undersökt vilka preferenser män har för sjuksköterskans kön i olika omvårdnadssituationer (Chur-Hanssen 2002; Lindqvist et al 2007). Precis som i fallet med de kvinnliga deltagarna uppgav manliga patienter få preferenser vid specifika omvårdnadssituationer (Chur-Hanssen 2002, Lindqvist et al 2007). Studiernas resultat visade dock en klart lägre preferens för det egna 14

15 könet bland män än kvinnor samt en högre andel som uppgav sig inte ha någon preferens, även vid intima omvårdnadssituationer (a.a.). Chur-Hanssen (2002) fann i sin studie att i fråga om hjälp med tvätt och dusch hade de män som uppgett någon preferens, i stort sett lika hög preferens för det egna könet som det motsatta. I fråga om rakning av pubis var preferensen högre för manliga sjuksköterskor men fortfarande hög för kvinnliga. Detta var ett förhållande som inte återspeglas från kvinnliga deltagare sida (a.a.). I samtliga studier hade kvinnliga deltagare, parallellt med en hög preferens för det egna könet uppgett en mycket låg, i vissa studier obefintlig, preferens för det motsatta (Chur-Hanssen 2002; Lindqvist et al 2007; Lodge et al 1997). I Lindqvist et als (2007) studie visade sig inte riktigt samma förhållanden då preferensen bland män för det egna könet är betydligt högre än för det motsatta. Dock var det även här fler män än kvinnor som uppgav att de ville bli vårdade av en sjuksköterska av motsatt kön vid intima omvårdnadssituationer (a.a.). Mötet mellan den manliga sjuksköterskan och den kvinnliga patienten. Lodge et al (1997) fann i sin studie en markant stegring i hur genant patienterna upplevde åtgärder såsom att bli tvättade och få sin sanitetsbinda kontrollerad när det var en manlig sjuksköterska som skulle utföra åtgärden. Detta bekräftas av de intervjuade i en kvalitativ intervjustudie av Morin et al (1999). Hennes deltagare var alla mödravårdspatienter som fick ge sin syn på att få vård av manliga sjuksköterskestudenter i samband med och efter förlossning. Det framkom att kvinnorna överlag ställde sig tveksamma till att ta emot vård av sjuksköterskestudenterna i de många intima omvårdnadssituationer som omger en förlossning. Ungefär hälften av deltagarna beskrev det som obekvämt att ta emot vård av en manlig sjuksköterska (a.a.). Det fanns många anledningar till varför kvinnorna i Morin et als (1999) studie ställde sig tveksamma till att få vård från manlig personal. En betydande faktor var kvinnornas uppfattning av själva förlossningssituationen som ett intimt och för dem mycket speciellt tillfälle där en manlig sjuksköterskestudent inte alltid var önskvärd. Kvinnornas självbild vid tillfället var försämrad på grund av de kroppsliga förändringar som graviditet och förlossning medför vilket gjorde att de kände sig generade över att manlig personal skulle se deras kroppar (a.a.). Den manliga sjuksköterskans upplevelser av mötet framkommer i Inoues kvalitativa intervjustudie (2006). Deltagarna, alla manliga sjuksköterskor, uttryckte att de ofta kände sig obekväma och generade när de skulle hjälpa kvinnliga patienter i intima omvårdnadssituationer. En av deltagarna uttryckte att intima omvårdnadssituationer med kvinnliga patienter var ett av få tillfällen i yrket då han upplevde en sexuell spänning i egenskap av att vara man. Känslan av situationen som något obekvämt och genant var särskilt påtaglig om patienten var en yngre kvinna (Inoue, 2006). Att de finns en sexuell aspekt av mötet mellan den manliga sjuksköterskan och den kvinnliga patienten är ett återkommande tema i flera av de granskade artiklarna. I Harding et als (2008) kvalitativa intervjustudie beskrev att mäns beröring blivit sexualiserad. Detta innebär enligt författaren att rådande könsstereotyper distanserar män från fysisk omvårdnad, dvs. beröring, då detta 15

16 inte ses som en typisk manlig uppgift. Kvinnlig beröring är accepterad eftersom de flesta är uppfostrade med den omvårdande modern (a.a.). I Harding et als intervjuer (2008) pekade de intervjuade manliga sjuksköterskorna på ytterligare svårigheter i mötet med den kvinnliga patienten. De menade att risken fanns att en kvinnlig patient anklagade dem för sexuella övergrepp. Liknande resultat framkom i Evans (2002) kvalitativa intervjustudie med manliga sjuksköterskor, som beskrev att det var potentiellt farligt för manliga sjuksköterskor att använda beröring i omvårdnaden, speciellt när det gällde kvinnliga patienter då det fanns en rädsla för misstolkningar och anklagelser om sexuellt ofredande. Att patienter skulle ha sådana uppfattningar bekräftas i granskade studier. I Lodges studie (1997) uttryckte en deltagare stor misstänksamhet mot män i vården och menade att man noga får kontrollera rekryteringen för att undvika att personer med perversa motiv får anställning. I Morin et als studie (1999) uttryckte en kvinna en känsla av obehag för att manliga sjuksköterskestudenter skulle titta på henne på ett sexuellt sätt. Vidare erkände flera deltagare i O Lynn & Krautscheids (2011) studie att en risk för sexuellt ofredande föreligger och att kvinnliga förkläden borde användas som en säkerhetsåtgärd (termen förkläde kommer från engelskans Chaperone och innebär att en person, förklädet, övervakar en situation). Oron för att bli anklagad för sexuellt ofredande har gjort att manliga sjuksköterskor har anpassat sitt arbetssätt och bemötande för att minimera risken för sådana anklagelser (Evans 2002; Inoue 2006). Deltagarna i flera studier menade att de ofta lät kvinnliga kollegor ta över intima omvårdnadssituationer som de ansåg vara osäkra, det vill säga då de ansåg att det förelåg en risk för missförstånd och potentiella anklagelser (a.a.). Det var inte heller ovanligt att de lät en kvinnlig kollega närvara som ett förkläde för att skydda den manliga sjuksköterskan från anklagelser (Inoue, 2006). Inoue et al (2006) fann i sin studie att de manliga sjuksköterskorna utvecklade olika copingstrategier för att underlätta intima omvårdnadssituationer med kvinnliga patienter. De ansåg det nödvändigt att kontrollera sina känslor och inte visa att de fann situationen obekväm eller genant för att undvika att överföra sådana känslor på patienten. Att ett sådant bemötande är önskvärt från patientens sida bekräftas av deltagarna i O Lynn & Krautscheids (2011) studie som menade att sjuksköterskan ska uppträda självsäkert och professionellt vid intima omvårdnadssituationer. Tveksamhet från sjuksköterskans sida skulle göra att situationen upplevdes som mer ombekväm (a.a.). I Morin et als (1999) studie uttryckte patienterna att det var viktigt att en relation med vårdande sjuksköterska skapades för att de skulle känna sig bekväma i en intim omvårdnadssituation. De menade dock att det var lättare att skapa en relation med kvinnliga sjuksköterskor för att de ansåg att kvinnor kunde relatera till de nyblivna mödrarnas situation. När det gällde manliga sjuksköterskor ville patienterna skapa en relation över tid för att känna sig trygga (Morin et al, 1999). Sjuksköterskorna i Inoue et. als (2006) studie hade flera metoder för att skapa en relation till patienterna och förmedla en trygghet i situationen. De använde sig av humor som ett sätt att lätta upp stämningen innan intim omvårdnad och de var noga med att förklara hur den intima omvårdnaden skulle utföras för att betrygga 16

17 patienten och undvika missförstånd eller missuppfattningar (a.a.). Liknande tillvägagångssätt för att skapa en relation med patienten framkommer även i Evans (2002) studie där sjuksköterskorna använde humor för att hjälpa patienterna slappna av och känna sig mer bekväma med den manliga sjuksköterskan. Evans (2002) beskrev vidare hur sjuksköterskorna så långt det var möjligt försökte skyla patienternas intima delar för att skapa en trygg omvårdnadssituation för patienten. Inoue et als (2006) studie bekräftade detta fynd genom att de manliga sjuksköterskorna nämnde vikten av att skyla kvinnliga patienter för att understryka att de som män inte hade några sexuella baktankar. Skylandet av kroppen var även viktigt för patienterna vilket framkommer i O Lynn & Krautscheids (2011) studie. Flera av de tillfrågade manliga sjuksköterskorna i Harding et als (2008) studie beskrev hur många av deras kvinnliga kollegor kände sig tvungna att fråga de kvinnliga patienterna om deras tillåtelse för att den manliga sjuksköterskan skulle få vårda dem, något som de manliga sjuksköterskorna uppfattade som ett överförande av den kvinnliga sjuksköterskans fördomar på patienten. De intervjuade manliga sjuksköterskorna i nämnda studie beskrev även en misstro till de kvinnliga kollegorna. Om en anklagelse skulle riktas mot dem från en patient menade de att kollegorna skulle tro patienten framför dem (a.a.). Även i Fishers (2009) studie framkommer liknande uttalande från de manliga sjuksköterskorna där man betvivlar att man hade blivit trodd om anklagelser om sexuellt ofredande lagts fram av en kvinnlig patient. Denna oro bekräftades av en av Evans (2002) informanter som berättade att en kvinnlig kollega anmält honom till föreståndaren då han tröstade en delvis påklädd kvinnlig patient genom att lägga en hand på hennes axel. Mötet mellan den manliga sjuksköterskan och den manliga patienten Betydelsen av den manliga sjuksköterskans sexuella läggning i mötet med den manliga patienten är ett återkommande tema bland de kvalitativa artiklar där manliga sjuksköterskor intervjuats. Harding et. al (2008) menade att för att rationalisera avvikelsen från den hegemoniska maskuliniteten som den manliga sjuksköterskan utgör konstrueras en föreställning av den manliga sjuksköterskan som homosexuell. Flera deltagare uttryckte att fördomar om homosexualitet hämmar relationen till den manliga patienten i intima omvårdnadssituationer (Evans 2002; Fisher 2009; Harding et al 2008). Detta bekräftas till viss del från patienternas sida genom att flera manliga deltagare i O Lynn & Krautscheids (2011) kvalitativa studie tog upp ämnet om sjuksköterskans sexuella läggning och en av deltagarna uttryckte att han känt sig obekväm av att bli behandlad av en homosexuell manlig sjuksköterska. De manliga sjusköterskor som deltog i Fishers (2009) kvalitativa studie ansåg det viktigt att tidigt i mötet med den manliga patienten, visa att de var heterosexuella och därmed inget sexuellt hot. Detta gällde även de sjuksköterskor som faktiskt var homosexuella. För att förmedla och förstärka en bild av sig själva som heterosexuella gentemot den manliga patienten valde många sjuksköterskor att spela på den traditionella bilden av maskulinitet. Detta innebar att de uppträdde lite mer macho gentemot manliga patienter och såg till att prata om allmänt uppfattade manliga saker såsom bilar. De deltagare som var gifta med en kvinna 17

18 såg till att ofta nämna detta och prata om barn och familjeliv. Några av de manliga sjuksköterskorna gick ännu längre och antog en homofobisk framtoning och använde olika nedvärderande benämningar av homosexuella för att förstärka bilden av sin egen heterosexualitet (a.a.). Även om alla inte gick så långt som att uppträda homofobisk fann alla deltagarna det nödvändigt att visa upp sin heterosexualitet då de kunde ge exempel på manliga sjuksköterskor med en allmänt uppfattad homosexuell framtoning som blev nekade att vårda patienter (Fisher, 2009). Sjuksköterskorna i flera studier uttryckte att det finns något obekvämt och ovant med att män rör vid varandra. I Evans (2002) kvalitativa intervjustudie av manliga sjuksköterskor pekade deltagarna på att det finns en maskulin norm där män inte rör varandra. Att vissa patienter delar denna uppfattning framkommer i O Lynn & Krautscheids (2011) studie där en manlig deltagare uttryckte sitt motstånd så starkt att han hellre suttit i sin egen avföring i väntan på kvinnlig personal än att få hjälp av en man. Precis som hos kvinnliga patienter fanns det bland manliga patienter en misstanke om bakomliggande sexuella motiv till den manliga sjuksköterskans yrkesval (Harding et al, 2008). Detta var något som manliga sjuksköterskor i sin tur var väl medvetna om och försökte genom sitt bemötande att underlätta situationen både för patienterna och för dem själva (Evans 2002; Fisher 2009). Det var viktigt för sjuksköterskorna att noggrant bedöma om beröringen var nödvändig och utförd i ett sammanhang där obehaget för patienten skulle bli så litet som möjligt (Evans, 2002). Patientens medicinska tillstånd ansågs vara en avgörande faktor då deltagarna kände att det var mer tillåtet att beröra en svårt sjuk man än en relativt frisk man (Evans, 2002). De kände även att äldre män var mindre macho och därmed lättare att beröra på ett känslomässigt sätt än yngre patienter (a.a.). Precis som i fallet med kvinnliga patienter underströk deltagarna i flera studier vikten av att utveckla en relation till den manliga patienten innan någon intim beröring kunde utföras (Evans 2002; Fisher 2009; Harding et al 2008). Det fanns dock vissa skillnader mellan hur denna relation byggdes upp gentemot män och kvinnor (Evans 2002). Vid mötet med den manliga patienten försökte sjuksköterskan spela mer på en kompisrelation. Detta innebar bland annat att de använde humor av en grövre karaktär som ansågs olämplig att använda gentemot kvinnor och därmed gav en känsla av manlig samhörighet vilket kunde minska obehaget både för patient och för sjuksköterska (a.a.). Att ge uttömmande information innan intim omvårdnad var även i mötet med den manliga patienten ansett som en nödvändighet för att undvika missförstånd av sexuell karaktär (Evans 2002, Harding et al 2008, Fisher 2009). Fisher (2009) beskrev ett system som beroende på kulturella, politiska, sociala och historiska determinanter strikt definierar vad som är manligt/kvinnligt, maskulint/feminint, heterosexuellt/homosexuellt. Alla informanter i studien medger att ett sådant system finns och beskriver de strikta definitionerna som det största hindret i utövandet av sjuksköterskeyrket som män (a.a.). 18

19 DISKUSSION Diskussionsdelen består av metoddiskussion och resultatdiskussion. Först kommer författarna diskutera hur arbetet med studien lagts upp och utförts för att sedan övergå till att diskutera studiens resultat. Metoddiskussion Willman et al (2011) skriver att metodens första del består i att precisera forskningsproblem och syfte. Detta gjordes i den aktuella studien i flera steg. Den ursprungliga tanken var att lyfta fram patientens perspektiv i mötet med den manliga sjuksköterskan i intima omvårdnadssituationer. Den inledande pilotsökningen indikerade att tillräckligt med material skulle finnas via tillgängliga databaser. Efter den fördjupade databassökningen upptäcktes dock att få artiklar behandlade det önskade patientperspektivet och underlaget för det initiala syftet var för litet. På grund av detta modifierades syfte och inklusionskriterier så att även de manliga sjuksköterskornas perspektiv kunde inkluderas vilket genererade ytterligare en frågeställning. Syftets grund, att belysa mötet mellan patient och manlig sjuksköterska, ändrades dock aldrig. Studiens exklusionskriterier gjorde att artiklar som behandlade vård inom psykiatrin valdes bort. Detta eftersom manlig personal inom psykiatrin inte är ovanligt då män genom tiderna har ansetts mer lämpade för detta yrke (Eriksson 2002, Evans 2004). Tidigare forskning visade att den manliga sjuksköterskan legitimitet inom den somatiska vården var mer kontroversiell (Evans, 2004), vilket författarna fann mer intressant att undersöka. Även studier på barns uppfattningar exkluderades då författarna ansåg det finnas betydande skillnader mellan vuxna och barn som gör att dessa två grupper inte kan jämföras. Studien hade blivit alltför extensiv om även barns perspektiv skulle behandlas. Det sista exklusionskriteriet valde bort artiklar som inte ansågs vara överförbara på svenska förhållanden. Detta skall medges var ett högst godtyckligt exklusionskriterium som baserades på författarnas egna uppfattningar. Utgångspunkten var att skillnader dels i vårdens uppbyggnad och dels i kulturella föreställningar om kön och genus föreligger mellan stora delar av världen och den västeuropeiska traditionen. Därför exkluderades bland annat artiklar från Jordanien och Kina. En djupare undersökning för att belägga detta hade givetvis varit önskvärt men rymdes inte inom tidsramen för aktuell studie. Författarna ansåg ändå begränsningen motiverad för att göra arbetet lättöverskådligt och enhetligt. Databassökningen genomfördes med hjälp av sökblock utifrån Willman et als beskrivning (2011) i CINAHL och PubMed. På grund av de båda databasernas olika upplägg användes något olika söktermer och indexeringssystem. I PubMed användes MeSH-termer i kombination med fria sökord medan det i CINAHL användes en kombination av olika sökord kopplade till Major Headings och hela texter. Vid söktillfället i CINAHL användes inte indexeringssystemet CINAHL Headings på grund av bristfällig kunskap i hur systemet fungerade. Senare i arbetet, när sådan kunskap fanns tillgänglig, genomfördes dock kontrollsökningar med CINAHL Headings men inga nya artiklar hittades varför dessa sökningar inte redovisas. 19

20 Datamättnad ansågs uppnådd då i stort sett samma artiklar hittades i CINAHL och PubMed samt att kompletterande sökningar i databaserna Medline, Internurse och Psychinfo inte genererade några nya artiklar. Manuella sökningar av relevanta artiklars referenslistor gav inte heller några nya artiklar vilket bekräftade antagandet att datamättnad uppnåtts. Bland de studier som behandlade patientens uppfattningar och erfarenheter bestod urvalet i två av studierna av personer som vid tillfället inte undersöktes i egenskap av patienter, utan de ombads tänka sig in i en patientsituation. Deltagarna var i en studie sjuksköterskestudenter och i den andra ett strategiskt urval av individer som inte jobbade inom vård- och omsorg. Författarna var dock av åsikten att alla människor i samhället är potentiella patienter med uppfattningar och erfarenheter som de kommer bära med sig den dag de kommer i kontakt med vården, varför dessa studier inkluderades. Vid granskning av utvalda artiklar användes en mall för granskning av relevans och två olika mallar för granskning av kvalitet. Granskningsmallarna för relevans och kvalitativa studier utformades med inspiration från de mallar SBU presenterat till respektive syfte. De kvantitativa artiklar som undersöktes i studien saknade kvantitativa inslag så som randomiseringsförfarande och blindning, vilket gjorde att ingen av de kvantitativa granskningsmallarna som fanns tillgängliga genom SBU kunde användas. Mallen för kvantitativa studier gjordes därför med den kvalitativa mallen som underlag men modifierades med hjälp av Forsberg & Wengströms (2003) checklista för kvasi-experimentella studier. För bedömning av relevans användes ett enkelt poängsystem då författarparet ansåg att kriterierna för en relevant artikel var tydliga och lätta att definiera. Vid bedömning av kvalitet användes inget sådant system då olika kriterier ansågs vara av varierande betydelse beroende på artikelns kontext och design vilket hade gjort ett poängsystem svårbemästrat. Artiklarna blev därför bedömda som en helhet med kvalitetsgranskningsmallen som ett stödjande underlag. Efter relevans- och kvalitetsgranskning fann författarna att endast nio artiklar kunde anses vara relevanta nog att presentera i resultatet. Av dessa höll sex artiklar en bedömt hög kvalitet medan resterande tre bedömdes som medelhöga. Den höga kvalitén på inkluderade artiklar gjorde att författarna ansåg att en tionde artikel av lägre relevans för ämnet inte skulle tillföra resultatet något och i värsta fall påverka resultatet negativt. Författarna ansåg det även viktigt att stå fast vid inklusions- och exklusionskriterier samt relevansbedömningen och inte inkludera artiklar bara för sakens skull. Analysen gjordes enligt Polit & Becks (2010) rekommendation att finna teman. De teman som författarna fann var tydliga redan från början och ändrades i princip inte under arbetets gång. Resultatet har kommit ur analysen av både kvantitativa och kvalitativa artiklar. Detta har inte medfört några svårigheter då de kvantitativa artiklarna som tidigare nämnts undersökte kvalitativa värden varför samband mellan kvantitativa och kvalitativa artiklar lätt kunde upptäckas. 20