Ansökan sjukvård sjukavbrott

Transkript

1 Ansökan sjukvård sjukavbrott Gjensidige Försäkring, svensk filial till Gjensidige Forsikring ASA Organisationsnummer: Nyteckning Ändring/tillägg Försäkrad Telefon dagtid (+ riktnr) E-postadress Medförsäkrad Företagsuppgifter/Försäkringstagare Företagsnamn (om annan än ovan angivna företag/försäkringstagare) Organisationsnummer Premiebetalare (ifylles om annan än ovan angivna företag/försäkringstagare) Företagsnamn Organisationsnummer Sjukvårdsförsäkring avtal Försäkringen omfattar planerad sjukvård i Sverige. E-vård ingår. Självrisk 500 kr/skada. Vid teckningstillfället krävs fullständig hälsodeklaration (sid 2-5). Gruppmedlem GM medförsäkrad Sjukavbrottsförsäkring Företagets startdatum Antal anställda Omsättning Fasta kostnader för bokföring/revision Fasta medlemsavgifter * Premier för företagsförsäkringar Kontrakterad hyreskostnad i leasingavtal Lönekostnader avseende anställda ** Skatt och försäkringspremier för transportmedel i rörelsen Räntekostnader i rörelsen Fasta el- och telekostnader Lokalhyror och övriga fasta lokalkostnader * till bransch- och arbetsgivarorganisationer. ** avser avtalade löner och lönekostnader till fast anställda (notera att lön och sociala avgifter för försäkrad inte är en ersättningsbar kostnad). Sjukavbrottsförsäkring tecknas i kombination med sjukvårdsförsäkring. Vid teckningstillfället krävs full arbetsförhet 3 månader i följd. Fullständig hälsodeklaration ska även fyllas i (sid 2-5). För uträkning av försäkringsbelopp, ange summan från tabellen ovan. Sjukvårdsförsäkring finns gällande i försäkringsbolag Försäkringsnummer: Försäkringsbelopp (summa fasta kostnader) anges i SEK: Bifoga kopia på senaste årsbokslutet Vid nystartad rörelse, bifoga budgetunderlag Bilaga Bilaga Vänligen intyga att ovan lämnade företagsuppgifter är korrekta av premiebetalare om annan än försäkrad Försäkringsgivare: Sjukavbrott, Gjensidige Forsikring ASA Norge, svensk filial, Försäkringsgivare Sjukvård: National General Insurance Luxembourg S.A

2 Försäkrad/Gruppmedlem Medförsäkrad Personuppgifter (företagsuppgifter i förekommande fall) Telefon dagtid (+ riktnr) E-postadress för korrespondens Företagsnamn i förekommande fall Organisationsnummer i förekommande fall Hälsofrågor samtliga ska besvaras Uppgifterna ska lämnas personligen av den som ska försäkras. Samtliga sjukdomar, skador, handikapp, symptom/besvär samt all sjukskrivning längre tid än 14 dagar i följd, ska anges. Detta gäller även för misstanke om HIV-smitta (AIDS-virus). 1. Är du fullt arbetsför? Med fullt arbetsför menas att det vanliga arbetet kan fullgöras utan inskränkningar och att sjuklön från arbetsgivaren eller ersättning från Försäkringskassan inte utbetalas. Med ersättning från Försäkringskassan avses sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller annan ersättning på grund av arbetsoförmåga. För att vara fullt arbetsför krävs vidare att arbetsskadelivränta inte utbetalas eller att lönebidragsanställning eller vilande aktivitetsersättning/sjukersättning eller motsvarande ersättning inte är beviljad. Med försäkringskassa och ersättningar avses även dess motsvarighet i de nordiska länderna. Om, vad är orsaken till din arbetsoförmåga? Sedan när är du arbetsoförmögen? (År, mån, dag) 2. Yrke (inkl. bisysslor), studielinje, annan verksamhet 3. Nationalitet (besvaras av icke svensk medborgare) Hur länge har du varit bosatt i Sverige (besvaras av icke svensk medborgare)? 4. Är du berättigad ersättning från Försäkringskassan? 5. Längd och vikt 6. Utövar du något av följande: kampsport eller liknande aktivitet, yrkesdykning, dykning djupare än 18 meter, stuntman, luftakrobatik, bergsklättring, fallskärmshoppning, bungyjump, extremskidåkning (skidåkning utanför markerade pister), segel-/ballong-/drakflygning, klippklättring (inkl på snö och is) eller deltagande i expeditioner av liknande äventyrskaraktär deltagande i motorsport, verksamhet på oljeplattform eller på tak på höga byggnader > 12 meter, flygning, annat än i egenskap av passagerare i licensierat flermotorigt flygplan drivet av ett kommersiellt flygbolag som står under statlig kontroll. cm kg 7. Röker du? Om, vad? Om, hur många dagligen? < >20 Om mer än 20, hur många? Om du slutat röka, ange när och om det var av medicinska skäl. 8. Hur stor är din alkoholkonsumtion/vecka? Om, vad är din alkoholkonsumtion/vecka? Öl cl/vecka Vin cl/vecka Sprit cl/vecka Har du haft större konsumtion tidigare? Om, hur mycket? Öl cl/vecka Vin cl/vecka Sprit cl/vecka Har du någon gång sökt vård för alkoholrelaterade problem? 9. Går du på regelbundna hälsokontroller? Om, ange anledningen till hälsokontrollen Ange eventuell bakomliggande sjukdom/skada Resultat av hälsokontrollen: Utan anmärkning Annat resultat: 10. Har du någon läkare eller annan vårdgivare du brukar anlita? Om, av vilken anledning? Läkarens/vårdgivarens namn och adress 11. Har du lämnat blodprov för HIV-test (AIDS-Virus)? Om, när? Resultat: Negativt (ej HIV-smitta) Positivt (HIV-smitta) 12. Har du symptom/besvär som du ännu inte sökt läkare för? Om, vilka? 13. Använder du något läkemedel (receptbelagt eller icke receptbelagt)? Om, vilket/vilka? Om, av vilken anledning? Utskrivet av (läkarens namn och adress)

3 14. Har du under de fem senaste åren varit sjukskriven eller arbetsoförmögen (helt eller delvis) mer än 14 dagar i följd? Om, av vilken anledning? 15. Har du eller har du tidigare haft: a) Hjärtsjukdom? Tryckkänsla eller smärtor i bröstet? Bensvullnad? Besvär av hjärtklappning, oregelbunden hjärtverksamhet eller andfåddhet? b) Blodpropp? Hjärnblödning? Kärlsjukdom? Åderbråck c) Förhöjt blodtryck? d) Astma, luftvägsbesvär eller lungsjukdom? e) Allergiska besvär? Om, Ange blodtrycksvärdet vid de två senaste mätningarna, samt ange när mätningarna gjordes. f) Sjukdom i mage, tarmar, lever, bukspottkörtel eller annat bukorgan? Hepatit (Gulsot)? g) Förhöjda blodfetter? h) Förhöjt blodsocker? Diabetes? i) Äggvita, blod eller socker i urinen? j) Sjukdom/besvär i njurar eller urinvägar? k) Sjukdom/besvär i köns-/underlivsorgan? Prostatabesvär? l) Förslitning/besvär eller funktionsnedsättning i leder eller muskler? Reumatisk sjukdom eller annan ledsjukdom? m) Besvär med/sjukdom i rygg, nacke, axlar, skuldror, armar, höfter, ben, knän, fötter, händer? n) Symptom/besvär som behandlats av t.ex. kiropraktor, naprapat, sjukgymnast eller liknande? o) Tumörsjukdom? Sjukdom i lymfkörtlarna? Blodsjukdom? p) Sjukdom i nervsystemet, MS, epilepsi, huvudvärk, migrän, yrsel, svimningsanfall, demens etc.? q) Psykiska besvär, sömnrubbning, psykisk sjukdom, stressrelaterade symptom, utbrändhet, etc.? r) Synfel, ögonskada, ögonsjukdom? Om, ange typ av synfel, ögonskada eller ögonsjukdom: Vid närsynhet mer än -6 dioptrier, ange dioptritalet. s) Öronsjukdom? Hörselnedsättning? Tinnitus? t) Hudsjukdom eller eksem? Psoriasis? Om, kryssa i alternativen Öronsjukdom Hörselnedsättning Tinnitus u) Ämnesomsättningsrubbning, hormoniell sjukdom, struma och/eller sköldkörtelbesvär? v) Kroppsfel, fysiskt eller psykiskt handikapp? Om, kryssa i alternativen: rygg nacke axlar skuldror armar höfter ben knän fötter händer Om, ange öga höger öga vänster öga Om, ange öra höger öra vänster öra (Är du tveksam, bifoga kopia av det senaste glasögonreceptet) 16. Har du erhållit vård för kroppsskada, sjukdom eller andra problem i samband med alkoholkonsumtion eller annat missbruk? 17. Har du använt narkotika, dopingpreparat eller liknande preparat eller överkonsumerat läkemedel? Om, vilken typ av preparat? Under vilken tid? När senast? 18. Har du behandlats eller undersökts för annan/annat sjukdom/besvär/symptom än de som angivits ovan? Om du svarat på någon av frågorna 9-18, ska du lämna kompletterande uppgifter enligt frågorna A-H på nästa sida

4 Om du svarat på någon av frågorna 9-18, ska du lämna kompletterande uppgifter enligt frågorna A-H nedan. Ange i ditt svar till vilken av frågorna 9-18 förtydligandet gäller. Vid utrymmesbrist kan du fortsätta på ett separat papper. A) Vilken sjukdom, skada, symptom eller handikapp gäller det? B) Vilken undersökning/utredning har gjorts och vad visade den? C) När började sjukdomen/besvären och under vilka perioder har du haft symptom/besvär? D) Under vilka tidsperioder har du varit helt eller delvis sjukskriven p.g.a. angiven åkomma? E) Vilken läkare/vårdgivare/vårdinrättning har du anlitat? Ange läkarens/vårdgivarens namn och adress, sjukhus, klinik, avdelning etc. F) Vilken vård och behandling har du fått (operation, strålbehandling, medicinering, sjukgymnastik, massage, vila etc.)? G) Är ytterligare kontroll planerad? Om, var och när? H) Är du numera återställd och utan besvär? Om, sedan när? Om inte, vilka följder och besvär kvarstår?

5 Information samt underskrift av den som ska försäkras Gjensidige och Euro Accident kommer att behandla vissa personuppgifter om försäkringstagare, försäkrade, medförsäkrade, premiebetalare och förmånstagare. Uppgifterna används för att Gjensidige och Euro Accident ska kunna fullgöra sin del av avtalet, ge erforderlig service, marknadsföring samt i övrigt kunna uppfylla de krav som ställs på Gjensidiges och Euro Accidents verksamhet. Uppgifterna är bara avsedda att användas inom Gjensidige och Euro Accident eller de företag som Gjensidige och Euro Accident samarbetar med för fullgörande av avtalet. Som fysisk person kan du kostnadsfritt begära att en gång per år, genom skriftlig ansökan, få besked om de registrerade uppgifterna avseende dig. Du kan också begära att Gjensidige och/eller Euro Accident rättar felaktiga uppgifter som rör dig. Personuppgiftsansvarig: Gjensidige Forsikring ASA Norge, svensk filial, Box 3031, Stockholm, Euro Accident Health & Care Insurance AB, Bäckgatan 16, Växjö. g vill inte få information från Gjensidge och Euro Accident eller dess samarbetspartners rörande andra produkter. Uppgifterna i denna hälsodeklaration ligger till grund för försäkringsavtalet och dess fullgörande. g är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig och eventuell rätt till försäkringsersättning kan bortfalla. g medger att: försäkringsgivaren eller de företag Gjensidige och Euro Accident anlitar för riskbedömning och skadereglering, behandlar de personuppgifter som är nödvändiga för reglering av skada, administration samt fullgörande av försäkringsavtalet. Namnförtydligande Försäkringsgivare: Sjukavbrott, Gjensidige Forsikring ASA Norge, svensk filial, Försäkringsgivare Sjukvård: National General Insurance Luxembourg S.A