Läkarutlåtande samt HIV-test

Transkript

1 1 (5) Ansökan om Premiebefrielseförsäkring Läkarutlåtande samt HIV-test Försäkring Premiebefrielse Nyteckning Ändring Försäkringsnummer EKG ska ingå i denna undersökning TILL FÖRSÄKRINGSSÖKANDEN (Med försäkringssökande avses i denna blankett den som ska försäkras) Första sidan av blanketten ska fyllas i omedelbart före läkarbesöket. Läs då även igenom frågorna på nästa sida så att du är beredd att svara på dessa vid läkarbesöket. TILL UNDERSÖKNINGSLÄKAREN OCH FÖRSÄKRINGSSÖKANDEN Det är viktigt att alla frågor besvaras omsorgsfullt. Uppgifterna ska ligga till grund för nu aktuellt försäkringsavtal. Oriktig eller ofullständig uppgift från sökande kan medföra att försäkringen blir ogiltig. Arvodet för undersökningen ska erläggas vid undersökningstillfället. TILL UNDERSÖKNINGSLÄKAREN Läkaren bör innan avsnitten B och C besvaras ta del av sökandens uppgifter under avsnitt A. Bolaget anhåller att läkaren inte till försäkringssökanden eller bolagets representanter gör några uttalanden om vilken betydelse gjorda iakttagelser kan har ur försäkringssynpunkt. Undersökningsläkare och försäkringssökande får inte vara nära släkt eller stå i annat jävsgrundande förhållande till varandra. Utlåtandet ska sändas direkt till försäkringsbolagets riskbedömning. A. ATT BESVARAS AV SÖKANDEN FÖRE LÄKARBESÖKET SKRIV TYDLIGT, TEXTA GÄRNA 1. Försäkringssökandens efternamn och tilltalsnamn Personnummer Postadress Postnummer Postort Yrke eller sysselsättning 2. Har du någon läkare eller vårdcentral som du brukar anlita? Namn Adress 3. Uppbär du sjuklön eller någon av följande ersättningar från allmän försäkring: sjukpenning, aktivitetsersättning, sjukersättning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukbidrag, förtidspension eller beviljats vilande sådan ersättning, handikappsersättning, livränta eller liknande? a) Vilken ersättning b) Sedan när c) Orsak 4. Har du av hälsoskäl eller andra skäl särskilt anpassat arbete (te x lättare eller skyddat arbete) eller lönebidragsanställning? a) Vilken ersättning b) Sedan när c) Orsak 5. Har du under de senaste fem åren uppburit sjuklön, sjukpenning, aktivitetsersättning, sjukersättning, tidsberänsad sjukersättning sjukbidrag, förtidspension (helt eller delvis) mer än 14 dagar i följd, eller beviljats vilande sådan ersättning? När? Hur länge? Orsak? Sjukskrivande läkare 6. Är du ordinerad eller använder du något receptbelagt/icke receptbelagt läkemedel? a) Vilken/vilka? b) Receptskrivande läkare c) Anledning/sjukdom? 7. a) Har du genomgått genetisk test (se information sidan 2)? Om ja, vad blev resultatet? Var utfördes undersökningen? Ange läkare och sjukvårdinrättning med adress. b) Har någon av dina föräldrar eller syskon avlidit före 60 års ålder? Vem? Ålder? Dödsorsak? AMF Pensionsförsäkring AB Stockholm Besök: Klara Södra Kyrkogata 18 Telefon: Öppettider: Vardagar Fax: E-post: info@amf.se Org nr Styrelsens säte: Stockholm

2 2 (5) Information om frågor angående genetisk test och familjeupplysning Vad är en genetisk undersökning? Med genetisk undersökning avses - presymtomatisk genetisk undersökning (undersökning för att fastställa om en person har ett dominant ärftligt sjukdomsanlag som kommer att leda till sjukdom senare i livet) - prediktiv genetisk undersökning (undersökning i syfte att granska friska människors arvsanlag för att beräkna sannolikheten av att en person kan komma att drabbas av sjukdom senare i livet) - genetisk undersökning för att utreda om en person bär anlag eller inte för en ärftlig sjukdom som visar sig först i senare generationer. Med familjeupplysningar avses information om förekomsten av ärftliga sjukdomar i släkten. Begränsningar Ingen får utan stöd i lag ställa som villkor för ett avtal att den andra parten skall genomgå en genetisk undersökning eller lämna genetisk information om sig själv. Ingen får utan stöd i lag i samband med ett avtal efterforska eller använda genetisk information om den andre. Ingen får olovligen bereda sig tillgång till genetisk information om någon annan. I fråga om riskbedömd personförsäkring får utan hinder av vad som sägs ovan ett försäkringsbolag efterforska eller använda genetisk information i samband med ingående, ändring eller förnyelse av avtal, om - den försäkrade har fyllt 18 år och det försäkringsbelopp som vid försäkringsfall skall utfalla som ett engångsbelopp överstiger 30 prisbasbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, eller - den försäkrade har fyllt 18 år och det försäkringsbelopp som vid försäkringsfall skall utfalla som en periodisk ersättning överstiger fyra prisbasbelopp per år. Med försäkringsbelopp avses totalt försäkringsbelopp för sökta försäkringar och redan tecknade försäkringar.

3 3 (5) B. ATT BESVARAS AV SÖKANDEN INFÖR UNDERSÖKNINGSLÄKAREN (OBS anvisningarna på sid 1) Om någon fråga under punkt 8 besvaras med ska uppgift lämnas om sjukdomens art, när den uppträdde, dess varaktighet, förlopp, behandling och ev återfall samt när symtomfrihet inträdde. Vid kvarstående men eller besvär ange dessa. Vilken läkare har anlitats? Ange fullständig adress. Vid vård på sjukhus, ange klinik resp mottagning (med, kir etc). Samtliga sjukdomar, skador, kroppsfel och handikapp ska anges. 8. Har du eller har du tidigare haft: a) Hjärtsjukdom? Tryckkänsla eller smärtor i bröstet (angina pectoris)? Bensvullnad? Besvär av hjärtklappning, oregelbunden hjärtverksamhet eller andfåddhet? Noteringar b) Förhöjt blodtryck (ange blodtrycksvärden)? Hjärnblödning? Cirkulationsstörning i hjärnan, kärlsjukdom? c) Astma eller annan lungsjukdom? d) Sjukdom i mage, tarmar, lever, bukspottkörtel eller annat bukorgan? Hepatit (gulsot)? e) Äggvita eller socker i urinen? Diabetes? f) Sjukdomar i njurarna eller urinvägarna? Prostatabesvär? g) Ledgångsreumatism, annan sjukdom eller funktionsnedsättning i leder eller muskler? h) Ischias, diskbråck, besvär från rygg, ben, nacke eller armar? i) Tumörer? Sjukdom i lymfkörtlarna? Blodsjukdom? j) Epilepsi, krampanfall, förlamning eller annan sjukdom i nervsystemet? Yrsel? Svimningsanfall? k) Nervositet, sömnlöshet, psykisk sjukdom eller psykiska besvär? l) Ögon- eller öronsjukdom? Syn- eller hörselnedsättning? m) Hudsjukdom, eksem eller andra allergiska besvär? n) Struma, hormonell sjukdom eller ämnesomsättningsrubbning? o) Sjukdom i underlivsorgan? p) Annan långvarig eller allvarig sjukdom? Kroppsfel, fysiskt eller psykiskt handikapp? 9. a) Har du drabbats av kroppsskada eller sjukdom i samband med alkoholkonumtion? b) Har du alkoholproblem? Har du behandlats av läkare/terapeut eller vårdats på behandlingshem för sådana problem? Ev anlitad läkare/terapeut? c) Har du någon gång använt narkotika? I så fall ange vilken form av narkotika och under vilken tid, när senast? Namn på ev anlitad läkare/terapeut eller behandlingshem? 10. Har du lämnat blodprov för HIV-test? Vid ja-svar, ange provsvar när och var provet togs, samt läkarens namn. 11. Har du under de senaste fem åren behandlats eller undersökts på annan sjukvårdsanstalt eller annan läkare eller sjukvårdspersonal än som angivits ovan? I så fall av viken orsak och när? Vid vård på sjukhus, ange vilken klinik resp mottagning (med, kir etc) 12. Röker du? Om du har slutat röka, när slutade du? (år, månad) UNDERSKRIFT AV SÖKANDEN I UNDERSÖKNINGSLÄKARENS NÄRVARO De uppgifter som lämnats i denna ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet mellan mig och AMF. g är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan medföra att avtalet är ogiltigt. Ort, datum g samtycker till att min arbetsgivare kan komma att få del av eventuella medicinska förbehåll/inskränkningar avseeende försäkringar ägda av min arbetsgivare. Namnteckning Ange clearingnr och kontonummer i de fall bolaget ska ersätta läkararvodet.

4 4 (5) C. ATT BESVARAS AV UNDERSÖKNINGSLÄKAREN 13. Hur har du övertygat dig om sökandens identitet? 14. Känner du sökanden? Sedan hur länge? 15. Sökandens allmäntillstånd. Kroppsfel, fysiskt eller psykiskt handikapp, inkl förståndshandikapp? I så fall närmare beskrivning. Vid scolios ange gradtal om denna uppgift är känd. 16. Längd, vikt och midjemått Längd Vikt Midjemått 17. Tyder den fysikaliska undersökningen på någon sjuklig förändring i lungorna? Om du känner till resultatet av tidigare Röntgenundersökning av lungorna, ange detta. 18. Hjärtats rytm och frekvens. Hjärtljudens beskaffenhet (blåsljud, accent) Finns tecken på hjärtinkompensation? Beskriv de övriga fynd som kan tala för sjukdom eller icke normala förhållanden i hjärtat. Om du känner till resultatet av tidigare Ekg- eller Röntgenundersökningar eller annan undersökning av hjärtat, ange detta. Anser du att organisk hjärtsjukdom föreligger? 19. Ekg-undersökning i vila (minst tre extremitets- och tre bröstavledningar) Ekg-undersökning utförs endast om bolaget begär detta (se första sidan) eller om du anser sådan undersökning vara motiverad. Bifoga i så fall Ekg-remsan. 20. Blodtryck, systoliskt och diastoliskt samt hjärtfrekvens. (Vid blodtrycksstegring som misstänks vara tillfällig, görs förnyad undersökning efter 5 min viloläge eller någon dag senare). Vid blodtrycksstegring hos överviktig person med kraftiga överarmar görs ny mätning med bred manschett. Blodtryck syst diast mm Hg mm Hg Hjärtfrekvens Om sökanden enligt egen uppgift använder blodtryckssänkande medicin, ange vilken och dosens storlek samt hur länge medicinen använts. Om du känner till resultatet av tidigare blodtrycksmätningar och eventuell blodtryckssänkande behandling, ange detta. 21. Finns åderbråck eller annan sjukdom i det perifera kärlsystemet? 22. Urinundersökning: a) Äggvita? (Vid misstanke på ortostatisk äggvita bör även morgonurinen undersökas). b) Socker? c) Patologiskt resultat av sediment eller motsvarande undersökning? (Utförs alltid om urinvägssjukdom kan misstänkas eller har förekommit under de senaste två åren).

5 5 (5) 23. Finns lever eller mjältförstoring eller andra sjukdomstecken från bukhålans organ? Bråck? 24. Finns anledning att misstänka sjukdomstillstånd i bröstkörtlarna, köns- eller underlivsorganen? 25. Finns anmärkningsvärda syn- eller hörselrubbningar? I så fall i vilken grad? Vid myopi av mist sex doptrier på något av ögonen, ange dioptritalet. Finns tecken på progressiv ögonsjukdom? 26. Finns rubbningar i andra sinnesorgan? 27. Har huden sjukliga förändringar? 28. Finns svullna lymfkörtlar? 29. Finns sjukdomstecken från rygg, ben eller leder? Om ledsymtom förekommit under de senaste två åren, ange SR. 30. Finns anledning att misstänka: a) Sjukdom i nervsystemet b) Psykisk sjukdom c) Missbruk nu eller tidigare av alkohol, sömnmedel, narkotika eller dylikt? 31. Finns det några omständigheter eller symtom som kan kopplas till HIVsmitta, AIDS-relaterat tillstånd eller AIDS? (Här bör bl a beaktas riskbeteende, tidigare hepatit B, syfilis eller annan könssjukdom, amöbadysenteri, upprepade infektioner av oklart slag, långvariga diarréer, kraftig viktförlust, nattsvett, oförklarad feber, svullna lymfkörtlar, svampsjukdom, hud- och nagelförändringar). 32. HIV-test ska ingå om inte annat anges. Bifoga provsvar, alternativt datum för provtagning och resultat. 33. Har sökanden för närvarande några besvär av sjukdom som ej har uppgivits i det föregående? Vid ja-svar, ange vilken sjukdom och vilka besvär. 34. Känner du i övrigt till något rörande sökanden som kan inverka vid bedömningen av dennes försäkringsansökan? 35. Sammanfattande bedömning av sökandes hälsotillstånd. Om du anser ytterligare undersökning önskvärd, ange detta 36. Anser du att sökanden för närvarande är fullt frisk? LÄKARENS ARVODE Begärt arvode (Obs! Ska betalas av sökande vid undersökningstillfället). UNDERSKRIFT AV LEGITIMERAD LÄKARE g bekräftar härmed att sökanden inför mig besvarat frågorna under avsnitt B i detta utlåtande samt därunder egenhändigt tecknat sitt namn och jag själv efter bästa förmåga besvarat ovanstående till mig ställda frågor under avsnitt C. Ort och datum Namnstämpel Namnteckning Personnummer AMFs NOTERINGAR