HTA-rapport 2013:7 Metodrådet. HTA-grupp Dan Hauzenberger Karin Lindström Lars Wennberg

Transkript

1 Uppföljning av donatorspecifika antikroppar efter njurtransplantation HTA-rapport 2013:7 Metodrådet HTA-grupp Dan Hauzenberger Karin Lindström Lars Wennberg Projektledning inom Metodrådet Claes Lennmarken May Blom Natalia Berg Jonas Hermansson Ansvarig Elisabeth Persson

2

3 Health Technology Assessment, HTA HTA är en systematisk granskning av den vetenskapliga dokumentationen för en metod eller teknologi inom hälso- och sjukvården. Avsikten med ett HTA-projekt är att värdera en viss teknik eller metod avseende: effekten i form av patientnytta och risker, etiska aspekter, organisatoriska aspekter, kostnader och kostnadseffektivitet. Metodrådet, Stockholms läns landsting Gotland använder sig av det internationellt utarbetade GRADE-systemet för att gradera evidensstyrkan i det sammanlagda vetenskapliga underlaget för slutsatsen avseende en viss fråga. Evidensstyrkan graderas i fyra olika nivåer. GRADE Starkt vetenskapligt underlag Måttligt starkt vetenskapligt underlag Begränsat vetenskapligt underlag Otillräckligt vetenskapligt underlag Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning. När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet visar motsägande resultat, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt. Enligt SBU kan man tolka evidensstyrkan enligt följande: GRADE och GRADE innebär att det vetenskapliga underlaget är gott och motiverar sannolikt att metoden tillämpas under förutsättning att den ekonomiska, etiska och sociala analysen ger stöd för metoden, GRADE kan motivera att metoden används under förutsättning att den uppfyller andra krav på acceptabel balans mellan risk och nytta, kostnadseffektivitet och är etiskt acceptabel, GRADE indikerar behov av mer forskning. HTA-rapporten ger inga råd utan är ett underlag för beslutsfattande. Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 1

4 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Projektprocess och deltagare... 3 Sammanfattning och slutsatser... 4 Bakgrund... 5 Fråga för det aktuella projektet... 6 HTA-processen... 7 Summary in English Table 1 - Included articles Table 2 - Excluded articles Appendix 1 - Flödesschema Appendix 2 - Sökdokumentation Referenser Illustration - HTA-flödet Kvalitetsrådet - HTA Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

5 Projektprocess och deltagare Frågan ställdes av: Docent Dan Hauzenberger, Klinisk immunologi, Karolinska Universitetssjukhuset och har förankrats i Specialitetsrådet för njurmedicin. Medarbetare i HTA-gruppen Dan Hauzenberger, docent, biträdande överläkare, Klinisk immunologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Karin Lindström, med. dr, specialistläkare, Njurmedicinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Lars Wennberg, docent, överläkare, Transplantationskirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Granskare Anders Christensson, docent, överläkare, Verksamhetschef, Njurmedicinska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö, Jan Holgersson, professor, överläkare, Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. Metodrådets projektledning Claes Lennmarken, docent, medicinsk rådgivare, May Blom, med. dr, leg. sjuksköterska, vetenskaplig projektledare, Jonas Hermansson, fil. lic, statistik, ekonomi Natalia Berg, bibliotekarie, Karolinska Universitetssjukhuset, Christina Lindberg, bibliotekarie, Södersjukhuset. Projektprocess Slutsatser har diskuterats vid möten mellan HTA-gruppen och Metodrådets projektledning. Ett utlåtande har tagits fram, kvalitetssäkrats och fastställts i Metodrådets Kvalitetsråd -HTA. Den systematiska litteratursökningen sträckte sig fram till och med september Jävsdeklaration Deltagarna i projektgruppen har förnekat förekomsten av intressekonflikter. Adress Stöd för evidensbaserad medicin, Metodrådet, Box Stockholm e-post: elisabeth.persson@sll.se Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 3

6 Sammanfattning och slutsatser Frågeställning Medför monitorering av nytillkomna donatorspecifika HLA antikroppar (de novo DSA) efter njurtransplantation: Tidigare identifiering av transplantatdysfunktion eller rejektion? Färre transplantatförluster eller patienter åter till dialys? Förbättrad patientöverlevnad? Utvärderingen har gjorts efter en förfrågan från docent Dan Hauzenberger. En systematisk litteratursökning identifierade 33 artiklar. Åtta observationsstudier inkluderades för utvärdering, samtliga utan kontrollgrupp. Studierna varierade avseende monitoreringsintervall, samtidig transplantation av bukspottskörtel, användning av organ från avliden eller levande givare, immunosuppressionsbehandling samt uppföljningstid. En sammanställning visade att de novo DSA utvecklades hos 457 av totalt njurtransplanterade patienter, medeltal 17,4%, (min 15-max 27%). Hos en majoritet av patienter som utvecklade de novo DSA kunde dessa påvisas samtidigt med eller efter andra kliniska tecken på rejektion eller nedsatt transplantatfunktion, däremot inte före. Nedsatt njurfunktion och rejektion är mer vanligt förekommande hos patienter som utvecklar donator-specifika antikroppar efter transplantation. Möjligen kan därför utveckling av de novo DSA på längre sikt vara ett prognostiskt tecken avseende transplantatfunktionen. Ingen av de utvärderade studierna hade en kontrollgrupp för jämförelse med patienter som inte monitorerats för de novo DSA. Ytterligare forskning behövs innan monitorering av de novo DSA inkluderas som rutinundersökning efter njurtransplantation. Slutsatser Svaren på frågorna om monitorering av de novo DSA möjliggör tidigare identifiering av nedsatt njurfunktion eller rejektion går inte att besvara. Det vetenskapliga underlaget enligt GRADE bedöms som otillräckligt ( ). Frågorna avseende transplantatsförluster alternativt patienter åter i dialys eller förbättrad överlevnad kan på grund av studieupplägg inte besvaras. Kommittén för kunskapsstyrning (KUST) har vid sammanträde den 10 oktober 2013, beslutat att rekommendera att mätning av donatorsspecifika antikroppar ej skall användas vid rutinmässig uppföljning av patienter efter njurtransplantation. 4 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

7 Bakgrund Efter njurtransplantation kan antikroppar utvecklas mot den nya njuren. Ett samband har redovisats i flera studier mellan nytillkomna donatorspecifika HLAantikroppar (de novo DSA) och njurskada med sämre transplantatfunktion och ökad risk för rejektion av njuren[1-12]. Orsaks och tidssambanden är däremot oklara liksom det prognostiska värdet. Det är också oklart hur informationen om utveckling av de novo DSA kan användas för optimering av patienternas immunosupprimerande behandling. I Sverige finns cirka 8500 personer med aktiv uremibehandling och av dessa är omkring 55 % njurtransplanterade [13]. Varje år inleds dialysbehandling för omkring patienter och drygt 400 transplanteras. Resultaten med dialys har avsevärt och successivt förbättrats. En lyckad njurtransplantation bedöms ändå vara den bästa behandlingen beroende på en längre förväntad överlevnad. Skillnaden förklaras väsentligen av minskad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. Transplanterade patienter upplever även en stor förbättring av livskvaliteten och kan ofta återgå till en mer normal livsföring. Njurtransplanterade patienter behandlas med immunosupprimerande läkemedel. Tack vare utvecklingen av alltmer effektiva läkemedel har behandlingsresultaten förbättrats med bättre bibehållen njurfunktion och mindre tendens till avstötning (rejektion). Förbättringen gäller framför allt på kort sikt. Den akuta rejektionsfrekvensen är %. Ett-årsöverlevnaden av transplantaten är idag över 90 % och 5-årsöverlevnaden över 80 %. Den njurtransplanterade patienten följs upp noga för att man så tidigt som möjligt ska kunna upptäcka tecken på en sämre njurfunktion eller rejektion. Den initiala uppföljningen innebär en omfattande provtagning med särskilt fokus på njurfunktion liksom kontroll av blodbild och eletrolytstatus samt blodkoncentrationer av de immunosupprimerande läkemedlen. Vid tecken på försämrad funktion i den transplanterade njuren och klinisk misstanke på rejektion görs njurbiopsi för mer exakt histologisk diagnos [2]. Orsaken till sviktande njurfunktion anses vara kronisk transplantat-nefropati vars orsak sannolikt är multifaktoriell. En bidragande faktor kan vara om mottagaren utvecklar antikroppar riktade mot Human Leucocyte Antigen (HLA) i den transplanterade njuren. Metoderna för att mäta förekomsten av dessa antikroppar har på senare år avsevärt utvecklats. Detta har förbättrat möjligheterna att mäta lägre koncentrationer samt påvisa mot vilka HLA-antigen de riktas. Monitorering av de novo DSA med de nya känsligare mätmetoderna har införts. Förhoppningen har varit att mätning av de novo DSA skulle ge bättre möjlighet att tidigare kunna diagnosticera en nedsatt njurfunktion eller rejektion. Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 5

8 Metoder för antikroppsbestämning Antikroppar mot HLA-antigen kan påvisas med tre olika metoder: Cytotoxiska korstester (CDC), flödescytometriska korstester eller virtuella korstester baserade på bland annat mikropartikel-baserad multiplex teknik. Vid cytotoxiska korstester (CDC) inkuberas givarens celler med serum från patienten. Testet har låg känslighet. Om endast detta test används riskerar man att inte kunna påvisa låga antikroppskoncentrationer. Vid flödescytometriska korstester detekteras antikroppar med hjälp av sekundära antikroppar som har märkts in med ett fluorescerande färgämne. Denna test är känsligare än CDC. Solid-fas tester som ELISA och mikropartikel-baserad multiplex teknik kan användas antingen som screening för att påvisa flera antikroppar eller för att definiera vilket HLA-antigen en patient har antikroppar mot. Testmetoden är mycket känslig. Vid mätning av de novo DSA används denna metod. Ekonomi Kostnaden för att mäta donatorspecifika antikroppar inom SLL är idag omkring SEK per provtagningstillfälle. Ett möjligt protokoll för monitorering av ny-transplanterade patienter med de novo DSA vore 6-9 provtagningar första året motsvarande en kostnad på SEK/ patient. Inom SLL uppskattas att patienter/år kan vara lämpliga för denna monitorering. Fråga för det aktuella projektet Medför monitorering för upptäckt av nytillkomna donatorspecifika HLA-antikroppar efter njurtransplantation: Tidigare identifiering av sviktande transplantatfunktion och rejektion? Färre transplantatförluster eller patienter åter till dialys? Förbättrad patientöverlevnad? PICO (Population Intervention Comparison - Outcome) Population: Njurtransplanterade patienter utan donatorspecifika antikroppar innan transplantation Intervention: Monitorering för upptäckt av donatorspecifika antikroppar efter transplantation Control: Sedvanlig uppföljning utan monitorering av donatorspecifika antikroppar Outcome: Bibehållen njurfunktion och/eller mindre antal rejektioner, färre transplantatförluster och lägre mortalitet 6 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

9 HTA-processen Aktuell fråga ställdes till Metodrådet av docent Dan Hauzenberger och har förankrats i Specialitetsrådet för njurmedicin som även föreslog ytterligare två personer till HTA-gruppen. Ett PICO formulerades. Två HTA-bibliotekarier genomförde en systematisk litteratursökning inkluderande publikationer till och med september 2012, se Appendix ett och två. Bibliotekarierna bedömde 33 studier svara mot uppställt PICO. En preliminär rapport har tagits fram och slutsatser har diskuterats vid fem möten mellan Metodrådet och HTA gruppen. Konsensus har uppnåtts vid bedömningar av publikationerna. Rapporten har därefter granskats av två oberoende experter samt kvalitetssäkrats och fastställts i Metodrådets Kvalitetsråd-HTA. Kvalitetsbedömning och evidensgradering Den systematiska litteratursökningen identifierade 33 indexerade publikationer. Av dessa exkluderades 15 publikationer eftersom de befanns vara bokkapitel eller konferenssammanställningar som inte var refereebedömda. De återstående arton studierna relevans- och kvalitetsbedömdes med stöd av SBUs mallar [14]. Tio artiklar exkluderades på grund av avsaknad av antikroppsbestämning, förekomst av antikroppar innan transplantation, oklar beskrivning av antikroppstyp eller låg studiekvalitet. Åtta studier inkluderades och var av medelhög kvalitet. Se bilaga 1 och 2. Evidensgraderingen har utförts enligt GRADE-systemet [14]. De inkluderade studierna utfördes i Bulgarien, Canada, Grekland, Storbritannien och USA. Sex av studierna var prospektiva medan två var retrospektiva [15, 16]. De inkluderade studierna omfattade mellan 70 och 597 patienter. Totalt ingick i de åtta studierna njurtransplanterade patienter. De novo DSA utvecklades hos 457 vilket motsvarar 17,4% (min 15% - max 27%) av patienterna. I samtliga studier var varje patient sin egen kontroll. I studierna fanns stora skillnader avseende den immunosupprimerande behandlingen, såväl induktions- som underhållsbehandling liksom att behandlingen kan ha ändrats över tid. Dessa skillnader kan vara av väsentlig betydelse för utveckling av antikroppar. Redovisning gällande variationer i behandlingen relaterat till den kliniska bilden saknades också. Det förelåg också skillnader avseende grad av preoperativ HLA-match mellan patient och donator. Patienterna var vuxna i samtliga studier utom i Wiebe et al där 45 av 315 patienter var barn [17]. I två av studierna var patienter inkluderade med samtidig transplantation av bukspottskörtel [18, 19] och i två studier användes uteslutande njurar från avlidna donatorer [19, 20]. I övriga studier har organ använts från både levande och avlidna donatorer. Redovisningen i studierna möjliggjorde inte att särskilt utvärdera utvecklingen av de novo DSA i relation till någon av dessa faktorer. Det fanns stora skillnader i uppföljningstidens längd varierade mellan 2 och 10 år. Två av studierna var inriktade på det tidigare förloppet och med kort uppföljningstid [16, 21]. I dessa studier analyserades förekomsten av DSA tre till fyra gånger under den första månaden efter transplantationen och därefter en gång per månad under första året respektive vid klinisk misstanke om rejektion i upp till 4 år. I dessa studier påvisades de novo DSA tidigt. I studien av Gill [21]et al identifierades de novo DSA hos totalt 11 av 70 patienter varav 7 inom en månad Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 7

10 efter transplantation. Willicombe et al påvisade antikroppar hos 16 av 72 varav 13 inom två veckor [16]. I övriga sex studier varierade tiden till påvisande av de novo DSA mellan cirka 6 månader och 6 år [15-19, 22]. Spridningen är således stor när de novo DSA utvecklas. När och hur ofta mätningarna av de novo DSA görs efter transplantationen har således stor betydelse för att med precision kunna påvisa när antikropparna utvecklas. Uppföljning av njurfunktion har också varierat liksom tidsintervallen i studierna. I fem av studierna redovisades biopsiverifierad rejektion i relation till påvisade de novo DSA. Man fann att rejektion kan förekomma hos såväl patienter som utvecklat de novo DSA som hos patienter som inte gjorde det. Rejektion förekom däremot mer ofta hos patienter med antikroppar. Se tabell. Tabell. Förekomst av biopsiverifierad rejektion (%) hos patienter med eller utan de novo DSA. Referens n Med DSA (%) Utan DSA (%) Cooper et al [18] ,5 p<0,001 DeVos et al [19] p<0,001 Gill et al [21] 70 62,5 22 p<0,01 Mihaylova et al [20] 72 37,5 3,6 p<0,001 Wiebe et al [17] p=0,06 I ytterligare en studie redovisades också att såväl nedsatt funktion som förlust av transplantatet var vanligare hos de patienter som utvecklade antikroppar [16] Nedsatt njurfunktion och rejektion kan således förekomma oberoende av utveckling av de novo DSA men är mer vanligt förekommande hos patienter som utvecklar sådana antikroppar. Förekomst av de novo DSA kan därmed vara ett prognostiskt dåligt tecken. Hur detta fynd ska hanteras praktiskt och etiskt är inte studerat och därför oklart. Medför monitorering av de novo DSA efter njurtransplantation tidigare identifiering av sviktande transplantatfunktion eller rejektion? Vid bedömningen av tidssambanden har varje patient fugerat som sin egen kontroll. I fem av studierna redovisades tidssambandet mellan påvisandet av de novo DSA och kliniska/laboratoriemässiga tecknen på försämrad njurfunktion eller biopsiverifierad rejektion. I dessa studier med totalt patienter redovisades att de novo DSA kunde påvisas samtidigt med eller efter hos en majoritet, men inte innan, sviktande njurfunktion diagnosticerats. Enda undantaget fanns i artikeln av Cooper et al omfattande 244 patienter. Där identifierades de novo DSA hos 3 av 19 patienter innan rejektion. I bedömningen av evidensen i dessa cohortstudier görs avdrag på grund av bristande precision och inkongruenta data. Samtliga studier saknade kontrollgrupp. Det vetenskapliga underlaget bedöms enligt GRADE som otillräckligt ( ) och frågan kan därför inte besvaras. Mer forskning är nödvändig.* *Liknande bedömning angående den aktuella patientgruppen har nyligen dokumenterats i Consensus Guidelines on the Testing and Clinical Management Issues Associated With HLA and Non-HLA Antibodies in Transplantation. Tait B D et al. Transplantation 2013;95: 19Y47. 8 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

11 Medför monitorering av de novo DSA efter njurtransplantation färre transplantatförluster alternativt patienter åter till dialys eller förbättrad patientöverlevnad? I avsaknad av kontrollgrupper med patienter som inte blivit monitorerade saknas möjligheten till jämförelse. Studieuppläggen ger därför inte möjlighet att besvara ovanstående frågor. Pågående studier Inga identifierade relevanta studier identifierade i ClinTrials.gov. Etiska aspekter Att inom rutinsjukvård införa en analysmetod där tolkningen av resultat är oklar men som kan innebära en försämrad prognos och påverka patientens framtida liv kan vara etiskt problematiskt. Frågan om och hur patienter som utvecklar de novo DSA ska behandlas är således obesvarad. Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 9

12 Summary in English The present report conducted by the Health Technology Assessment Centre at Stockholm County Council, is an evaluation of the quality of evidence in studies of monitoring donor specific HLA-antibodies developed after kidney transplantation (de novo DSA). Question at issue Does monitoring of de novo DSA after kidney transplantation provide? Earlier identification of transplant dysfunction or rejection? Fewer loss of transplant grafts or patients back in dialysis? Improved patient survival? A systematic search of the literature identified 33 studies. Eight studies were included and evaluated. No randomized study was identified. The observational studies had no control groups. Sampling frequency of sera for DSA, type of surgery (kidney only or kidney and pancreas), living donor or not, regime for immunosuppression and follow up time varied. De novo DSA developed in 17,4% (mean, min 15% - max 27%) and could in a majority of the cases be detected only simultaneously or after rejection or clinical signs of transplant dysfunction, but not before. Transplant dysfunction and rejection was more common in patients who developed de novo DSA. This observation may be used as a prognostic sign for graftfunction and survival and as a basis for adjustment of treatment. More research is needed for further evaluation of the potential value of de novo DSA monitoring after kidney transplantation. Conclusions The question whether dysfunction or rejection of a transplanted kidney can be detected earlier by adding monitoring of de novo DSA after transplantation cannot be answered. The level of evidence according to GRADE is insufficient ( ). Due to the study designs the questions whether monitoring of de novo DSA after kidney transplantation reduces loss of transplants alternatively patients back in dialysis or improved patient survival cannot be answered. 10 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

13 Table 1 - Included articles AR: Acute rejction GFR: Glomerular filtration rate Author, year Study design Results Comments Q (Regarding early identification) Cooper JE et al. Inferior kidney allograft outcomes in patients with de novo donor-specificx antibodies are due to acute rejection episodes. Transplantation 2011;91: Prospective, observational study. 244 consecutive kidney and kidney/pancreas pts without pretransplant DSA measured at 1, 6, 12 and 24 months and when clinically indicated. No control group. De novo DSA in 27% of all pts. Pts with de novo DSA had more AR, 29% and 9,5% (p<0,001) and poorer 2 years graft survival, 83,1% and 97,8% (p<0,001). Sign differences at baseline regarding immunosuppression, age and HLA typing. 3 of 19 pts had de novo DSA detected before a rejection episode. A prospective de novo DSA screening or when clinically indicated failed to early identify pts at risk for AR or worse graft outcome. Medium DeVos JM et al. Donor specific HLA-DQ antibodies may contribute to poor graft outcome after renal transplantation. Kidney International (2012) 82, Retrospect study of 389 prospectively monitored consecutive kidney or kidney and pancreas transpl pts. No control group. Screening DSA in 347 kidney transpl pts at 1, 3, 6, 9 and 12 months and then every 6 months or when clinically indicated De novo DSA in 62 pts (18%). Graft survival was worse in pts with de novo DSA (52%) compared with other HLA groups or no HLA antibodies (92-94%) (p<0,0004). 42 pts excluded due to pretransplant DSA and pts lost <30 days(4 pts). Pts with loss of grafts < 1 month were excluded. Medium Fotheringham J et al. Natural history of proteinuria in renal transplant recipients developing de novo human leukocyte antigen antibodies. Transplantation 2011;91: Retrospect study of the relationship between de novo DSA development and whether proteinuria is predictive or prognostic hallmark of glomerular injury. 72 pts with de novo DSA in 475 recipients (15,2%). In pts with DSA GFR was lower (p<0,001), more episodes of AR 74% vs. 41% (p<0.008) and graft failure rate higher 29% vs. 9%, (p<0,039), and had more proteinuria (p<0,015). No protocol for biopsies. Changed immunosuppression and methods for abs monitoring over time. Proteinuria was associated with DSA detection and predicts poor outcome. Medium Gill, J.S., et al., Screening for de novo anti-human leukocyte antigen antibodies in nonsensitized kidney transplant recipients does not predict acute rejection. Transplantation, (2): p Prospective, obs study, No control group. 70 consecutive kidney transpl pts were tested for HLA antibodies at 0, 10, 20, 30, 60, 90, 180 and 365 days posttranspl and at susp of rejection. Biopsies were perf at engraftment, 3, 12 months or when clin indicated. 11/70 (16%) pts developed de novo DSA. 6/11 (55%) pts with de novo DSA had AR versus 13/59 (22%) without (p<0,01). De novo DSA developed concomitantly or after clinically evident AR. Significant differences in immunosuppressive therapy. De novo DSA were associated with AR but routine screening could not identify AR before clinical evidence of allograft dysfunction or rejection. Medium Mihaylova, A., et al., Clinical relevance of anti- HLA antibodies detected by flow-cytometry beadbased assays--singlecenter experience. Hum Immunol, (10): p Prosp observ study, No control group. HLA antibody screening of 72 consecutive kidney recipients at 0, 7, 14, 21 and 28 days posttranspl and at readmission for complications. 16/72 pts (22,2%) developed HLA-abs, 81,25% of them within 2 weeks. De novo DSA was associated with delayed graft function (p<0,01), acute rejection (37,5% vs 3,6%, (p<0.001)) chronic rejection (43,8 vs. 7,1%, p<0,001 and graft loss (56,3% vs 7,1% Abs developed early. A strategy and algorithm for monitoring and assessment of abs have been implemented at the centre. All but one of the abs+ pts had a history of immunizing events. Medium Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 11

14 Author, year Study design Results Comments Q p<0,001). (Regarding early identification) Ntokou, I.S., et al., Longterm follow up for anti- HLA donor specific antibodies postrenal transplantation: high immunogenicity of HLA class II graft molecules: Transpl International: 2011, 24, p Retrop, observ study. 520pts No control group. De novo DSA in 92/597 pts (15,4%). Stable graft function in 76% in DSA neg pts and 46,7% in DSA pos pts Graft survival higher in pts without DSA (p=0,002). Early failures excluded. The study reported an association with de novo DSA and risk of graft failure. Medium Wiebe, C., et al., Evolution and clinical pathologic correlations of de novo donor-specific HLA antibody post kidney transplant. Am J Transplant, (5): p Prosp study, 315 pts (270 adults, 45 pediatric) Serum samples collected at 0, 1, 2, 3, 6, 12, 18 and 24 months, then yearly or when clin indicated. 47/315 pts (15%) developed de novo DSA. Graft survival was lower for de novo DSA pts, 59% vs. 96% (p<0, 0001) but no difference in transplant function. Clin rejection signs and pathology signs in biopsies prior to detection of de novo DSA, but attributing conclusions to results with p-values over Reservations regarding inclusion of covariates in the regressions. Medium Willicombe, M., et al., De Novo DQ Donor-Specific Antibodies Are Associated With a Significant Risk of Antibody-Mediated Rejection and Transplant Glomerulopathy. Transplantation, (2): p Retrospective study of 505 pts. 92/505 pts (18,2%) developed de novo DSA De novo DSA was assoc with inf graft outcome (p<0,0025), transplant glomerulopathy (p<0,0059) and allograft loss (p<0,0123). All pts received method of immunosuppression not used in Sweden. Non-significant findings in multivariate analysis treated as differences. Medium 12 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

15 Table 2 - Excluded articles Author, year Caro-Oleas, J.L., et al., Clinical Relevance of Anti-HLA Donor- Specific Antibodies Detected by Luminex Assay in the Development of Rejection After Renal Transplantation. Transplantation, (4): p Cooper, J.E., et al., Clinical significance of post kidney transplant de novo DSA in otherwise stable grafts. Clin Transpl, 2011: p DeVos, J.M., et al., De novo donor specific antibodies and patient outcomes in renal transplantation. Clin Transpl, 2011: p Ginevri, F., et al., Posttransplant De Novo Donor-Specific HLA Antibodies Identify Pediatric Kidney Recipients at Risk for Late Antibody-Mediated Rejection. Am J Transplant, Hidalgo LG et al De novo donor specific antibody at the time of kidney transplant biopsy associates with microvascular pathology and late graft failure. Am J of Transplantation 2009;9: Hoshino, J., et al., Using donor-specific antibodies to monitor the need for immunosuppression. Transplantation, (11): p Hourmant, M., et al., Frequency and clinical implications of development of donor-specific and non-donor-specific HLA antibodies after kidney transplantation. J Am Soc Nephrol, (9): p Kanter Berga, J., et al., Donor-specific HLA antibodies: risk factors and outcomes after kidney transplantation. Transplant Proc, (6): p Kobayashi, T., et al., Clinical value of HLA antibody monitoring after renal transplantation. Clin Transpl, 2006: p Lachmann, N., et al., Anti-human leukocyte antigen and donorspecific antibodies detected by luminex posttransplant serve as biomarkers for chronic rejection of renal allografts. Transplantation, (10): p Langan, L.L., et al., HLA antibodies and soluble CD30 are associated with poor renal graft outcome: updated results of a single-center cross-sectional study. Clin Transpl, 2006: p Li, X., et al., Poor graft outcome in recipients with de novo donor-specific anti-hla antibodies after living related kidney transplantation. Transpl Int, (12): p Mao, Q., et al., Extremely high association between appearance of HLA antibodies and failure of kidney grafts in a five-year longitudinal study. Am J Transplant, (4): p Meseguer, C.G., et al., Anti-HLA Antibodies Posttransplantation in Children: Do We Know What It Means? Transplantation proceedings, (6): p Miettinen, J., et al., Donor-specific HLA antibodies and graft function in children after renal transplantation. Pediatr Nephrol, (2012) 27: Miura, M., et al., Donor-specific antibody in chronic rejection is associated with glomerulopathy, thickening of peritubular capillary basement membrane, but not C4d deposition. Clinical Transplantation, : p Comments Pretransplant antibodies. Book chapter in Clinical Transplants. 1 Similar to included article no 2. Book chapter in Clinical Transplants. Similar to included article no 3. Pediatric patients only. Sign diff in baseline values regarding HLA match and immunosuppression. Lack of detailed information regarding immunosuppression. Not according to PICO. Not according to PICO. Included patients transplanted as early as Conference proceedings. Book chapter in Clinical Transplants. No initial pretransplantat monitoring. Book chapter in Clinical Transplants. Pretransplant antibodies. ABO incompatible recipients included. The analysis of the association between HLAantibodies and graft failure was not described in sufficient detail. Conference proceedings. Presence of HLA antibodies were not assessed prior to transplantation. Book chapter in Clinical Transplants. Discrepancies as to use of statistical methods. 1 The authors of this report have contacted the editors of Clinical Transplant in order to understand if they use peer-reviewing without receiving any response. Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 13

16 Author, year Mohamed, M.A., et al., Post-transplant DSA monitoring may predict antibody-mediated rejection in sensitized kidney transplant recipients. Clin Transpl, 2011: p Ozawa, M., et al., 14th International HLA and Immunogenetics Workshop Prospective Chronic Rejection Project: a three-year follow-up analysis. Clin Transpl, 2007: p Panigrahi, A., et al., Post transplant development of MICA and anti-hla antibodies is associated with acute rejection episodes and renal allograft loss. Hum Immunol, (5): p Piazza, A., et al., Post-transplant donor-specific antibody production and graft outcome in kidney transplantation: results of sixteen-year monitoring by flow cytometry. Clin Transpl, 2006: p Rebellato, L.M., et al., A report of the epidemiology of de novo donor-specific anti-hla antibodies (DSA) in "low-risk" renal transplant recipients. Clin Transpl, 2011: p Immunology, (9): p Sanchez-Fructuoso, A.I., et al., De novo anti-hla antibodies in renal allograft recipients: a cross-section study. Transplant Proc, (8): p Terasaki, P., N. Lachmann, and J. Cai, Summary of the effect of de novo HLA antibodies on chronic kidney graft failure. Clin Transpl, 2006: p van den Berg-Loonen, E.M., et al., Longitudinal testing of seventy-six renal allograft patients for HLA antibodies: Maastricht experience. Clin Transpl, 2006: p Varnavidou-Nicolaidou, A., et al., Expansion of humoral donorspecific alloreactivity after renal transplantation correlates with impaired graft outcome. Human Immunology, (9) p Comments Book chapter in Clinical Transplants. Book chapter in Clinical Transplants. Using a non-validated statistical software. Book chapter in Clinical Transplants. Book chapter in Clinical Transplants. Conference proceedings. Book chapter in Clinical Transplants. Book chapter in Clinical Transplants. Screened patients with CDC and ELISA but not defined prevalence of donor-specific HLA and only prevalence of HLA antibodies in general. 14 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

17 Included Eligibility Screening Identification HTA-rapport - Uppföljning av donatorspecifika antikroppar efter njurtransplantation Appendix 1 - Flödesschema Uppföljning av donatorspecifika antikroppar efter njurtransplantation. Records identified through database searcing (n=766) Additional records identified trough other sources (n=0) Records after duplicates removed (n=563) Records screened (n=563) Records excluded. Did not fulfil PICO or other eligibility criteria (n=530) Records assessed for eligibility by librarians (n=33) Full-text articles assessed for eligibility by project group (n=33) Full-text articles excluded by project group with reasons (n=25) Studies included in review (n=8) Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 15

18 Appendix 2 - Sökdokumentation Uppföljning av donatorspecifika antikroppar efter njurtransplantation. PICO (Population Intervention Comparison - Outcome) Population: njurtransplanterade patienter utan donatorspecifika antikroppar innan transplantation Intervention: monitorering av donatorspecifika antikroppar* efter transplantation utöver sedvanlig uppföljning Control: sedvanlig uppföljning utan monitorering av donatorspecifika antikroppar Outcome: klinisk relevans av antikroppsutveckling för njurfunktion, rejektion, transplantatsförlust/dialys, patientmortalitet * (Luminex technology Flow Cytometry, ELISA assay, complement-dependent lymfocytotoxisk (CDC) cross match technique) lymfocytotoxic (CDC) cross match technique). Inklusionkriterier: Randomiserade kontrollerade studier eller observationsstudier; september 2012 i referee bedömda tidskrifter. Vuxna patienter. Språk: engelska, svenska, norska, danska. En systematisk litteratursökning gjordes av två bibliotekarier i oktober 2012 i följande databaser: PubMed, Cochrane Library, EMBASE och Web of Science, se nedan. Sammanlagt identifierades 766 referenser. Efter att dubbletter exkluderades återstod 563 referenser för genomgång av abstrakten. Vid primär bedömning av bibliotekarierna bedömdes 33 observationsstudier svara mot uppställt PICO och skickades till projektgruppen för utvärdering. Abstracts eller annan inte publicerad vetenskap inkluderades inte. Sökning i ClinicalTrials.gov har gjorts. PubMed träffar kidney transplantation OR kidney transplantations OR kidney transplant OR renal transplantation OR renal transplantations OR renal transplant OR kidney grafting AND posttransplantation OR post-transplantation OR posttransplant OR posttransplant OR after transplantation OR after transplant AND Luminex OR flow cytometry OR ELISA OR CDC OR bead-based assay OR FlowPRA OR detection OR detect OR monitoring OR monitoring immunologic OR immunological monitoring OR immune monitoring OR screening OR screen OR risk assessment OR predict OR predictive OR prediction OR sensitivity and specificity OR prognosis AND graft rejection OR graft rejections OR allograft rejection OR allograft rejections OR allograft failure OR allograft loss OR graft loss OR graft survival OR allograft survival OR transplant rejection OR transplantation rejection OR transplantation 16 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

19 tolerance OR graft tolerance OR allograft tolerance OR antibody-mediated rejection AND (de novo OR Donor-directed antibody OR donor-reactive antibody OR donor specific antibody OR anti-hla antibody OR HLA specific antibody OR DSA OR DDA OR dndsa) AND (HLA OR HLA-antigens OR human leukocyte antigen) English, German, Danish, Norwegian, Swedish, Publication Date from 2005 to 2012 Cochrane Library träffar (kidney transplant* or renal transplant*) AND (post-transplant* or posttransplant* or after transplant*) AND (donor-specific antibod* or HLA- antibod* or de novo antibod*) AND (ELISA or CDC or bead-based assay or FlowPra or luminex or monitor* or screen* or predict*) [ti, ab, kw] EMBASE träffar (kidney transplantation OR renal transplantation) AND (monitoring OR luminex) AND (graft failure OR graft survival OR graft rejection) AND (antibody OR antibodies) AND (HLA antigen OR human leukocyte antigen) AND (donor specific OR dsa OR ndsa OR de novo) English, Web of Science träffar (kidney transplant* or renal transplant* or kidney graft*) AND (post-transplant* or posttransplant* or after transplant*) AND (graft reject* or allograft reject* or graft loss* or allograft loss* or transplant reject* or graft survival* or allograft survival* or transplant tolerance or graft tolerance or allograft tolerance or antibody-mediated rejection) AND (donor-specific antibod* or donor-detected antibod* or de novo HLA-antibod* or anti-human leukocyte antigen or anti-hla) AND (ELISA or CDC or bead-based assay or FlowPRA or Luminex or monitor* or screen* or predict* or prognos* or detect* or sensitivity and specificity) English Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 17

20 Referenser 1. Altermann WW, Seliger B, Sel S, Wendt D, Schlaf G: Comparison of the established standard complement-dependent cytotoxicity and flow cytometric crossmatch assays with a novel ELISA-based HLA crossmatch procedure. Histology and histopathology 2006, 21(10): Cravedi P, Mannon RB: Noninvasive methods to assess the risk of kidney transplant rejection. Expert review of clinical immunology 2009, 5(5): Everly MJ, Everly JJ, Arend LJ, Brailey P, Susskind B, Govil A, Rike A, Roy- Chaudhury P, Mogilishetty G, Alloway RR et al: Reducing de novo donorspecific antibody levels during acute rejection diminishes renal allograft loss. American journal of transplantation: official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2009, 9(5): Everly MJ, Terasaki PI: Monitoring and treating posttransplant human leukocyte antigen antibodies. Human immunology 2009, 70(8): Graff RJ, Buchanan PM, Dzebisashvili N, Schnitzler MA, Tuttle-Newhall J, Xiao H, Schadde E, Gheorghian A, Lentine KL: The clinical importance of flow cytometry crossmatch in the context of CDC crossmatch results. Transplantation proceedings 2010, 42(9): Hourmant M, Cesbron-Gautier A, Terasaki PI, Mizutani K, Moreau A, Meurette A, Dantal J, Giral M, Blancho G, Cantarovich D et al: Frequency and clinical implications of development of donor-specific and non-donor-specific HLA antibodies after kidney transplantation. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2005, 16(9): Karuppan SS, Lindholm A, Moller E: Fewer acute rejection episodes and improved outcome in kidney-transplanted patients with selection criteria based on crossmatching. Transplantation 1992, 53(3): Lachmann N, Terasaki PI, Budde K, Liefeldt L, Kahl A, Reinke P, Pratschke J, Rudolph B, Schmidt D, Salama A et al: Anti-human leukocyte antigen and donor-specific antibodies detected by luminex posttransplant serve as biomarkers for chronic rejection of renal allografts. Transplantation 2009, 87(10): Mizutani K, Terasaki P, Hamdani E, Esquenazi V, Rosen A, Miller J, Ozawa M: The importance of anti-hla-specific antibody strength in monitoring kidney transplant patients. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2007, 7(4): Singh N, Pirsch J, Samaniego M: Antibody-mediated rejection: treatment alternatives and outcomes. Transplantation reviews (Orlando, Fla) 2009, 23(1): Susal C, Opelz G: Options for immunologic support of renal transplantation through the HLA and immunology laboratories. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2007, 7(6): Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

21 12. Vaidya S, Partlow D, Susskind B, Noor M, Barnes T, Gugliuzza K: Prediction of crossmatch outcome of highly sensitized patients by single and/or multiple antigen bead luminex assay. Transplantation 2006, 82(11): Svenskt NjurRegister. Årsrapport 2012 [ 14. Statens beredning för medicinsk utvärdering: Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården : en handbok. In. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013: 164 s. 15. Ntokou IS, Iniotaki AG, Kontou EN, Darema MN, Apostolaki MD, Kostakis AG, Boletis JN: Long-term follow up for anti-hla donor specific antibodies postrenal transplantation: high immunogenicity of HLA class II graft molecules. Transpl Int 2011, 24(11): Willicombe M, Brookes P, Sergeant R, Santos-Nunez E, Steggar C, Galliford J, McLean A, Cook TH, Cairns T, Roufosse C et al: De Novo DQ Donor- Specific Antibodies Are Associated With a Significant Risk of Antibody-Mediated Rejection and Transplant Glomerulopathy. Transplantation 2012, 94(2): Wiebe C, Gibson IW, Blydt-Hansen TD, Karpinski M, Ho J, Storsley LJ, Goldberg A, Birk PE, Rush DN, Nickerson PW: Evolution and clinical pathologic correlations of de novo donor-specific HLA antibody post kidney transplant. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2012, 12(5): Cooper JE, Gralla J, Cagle L, Goldberg R, Chan L, Wiseman AC: Inferior kidney allograft outcomes in patients with de novo donor-specific antibodies are due to acute rejection episodes. Transplantation 2011, 91(10): Devos JM, Gaber AO, Knight RJ, Land GA, Suki WN, Gaber LW, Patel SJ: Donor-specific HLA-DQ antibodies may contribute to poor graft outcome after renal transplantation. Kidney Int 2012, 82(5): Mihaylova A, Baltadjieva D, Boneva P, Ivanova M, Penkova K, Marinova D, Mihailova S, Paskalev E, Simeonov P, Naumova E: Clinical relevance of anti-hla antibodies detected by flow-cytometry bead-based assays--single-center experience. Human immunology 2006, 67(10): Gill JS, Landsberg D, Johnston O, Shapiro RJ, Magil AB, Wu V, Tinckam K, Keown P: Screening for de novo anti-human leukocyte antigen antibodies in nonsensitized kidney transplant recipients does not predict acute rejection. Transplantation 2010, 89(2): Fotheringham J, Angel C, Goodwin J, Harmer AW, McKane WS: Natural history of proteinuria in renal transplant recipients developing de novo human leukocyte antigen antibodies. Transplantation 2011, 91(9): Caro-Oleas JL, Gonzalez-Escribano MF, Gentil-Govantes MA, Acevedo MJ, Gonzalez-Roncero FM, Blanco GB, Nunez-Roldan A: Clinical Relevance of Anti-HLA Donor-Specific Antibodies Detected by Luminex Assay in the Development of Rejection After Renal Transplantation. Transplantation 2012, 94(4): Cooper JE, Gralla J, Chan L, Wiseman AC: Clinical significance of post kidney transplant de novo DSA in otherwise stable grafts. Clin Transpl 2011: DeVos JM, Patel SJ, Burns KM, Dilioglou S, Gaber LW, Knight RJ, Gaber AO, Land GA: De novo donor specific antibodies and patient outcomes in renal transplantation. Clin Transpl 2011: Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 19

22 26. Ginevri F, Nocera A, Comoli P, Innocente A, Cioni M, Parodi A, Fontana I, Magnasco A, Nocco A, Tagliamacco A et al: Posttransplant De Novo Donor-Specific HLA Antibodies Identify Pediatric Kidney Recipients at Risk for Late Antibody-Mediated Rejection. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons Hidalgo LG, Campbell PM, Sis B, Einecke G, Mengel M, Chang J, Sellares J, Reeve J, Halloran PF: De novo donor-specific antibody at the time of kidney transplant biopsy associates with microvascular pathology and late graft failure. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2009, 9(11): Hoshino J, Kaneku H, Everly MJ, Greenland S, Terasaki PI: Using donorspecific antibodies to monitor the need for immunosuppression. Transplantation 2012, 93(11): Kanter Berga J, Pallardo Mateu LM, Beltran Catalan S, Puig Alcaraz N, Sancho Calabuig A, Gavela Martinez E, Avila Bernabeu A, Crespo Albiach J: Donor-specific HLA antibodies: risk factors and outcomes after kidney transplantation. Transplantation proceedings 2011, 43(6): Kobayashi T, Kohara S, Miwa Y, Nagasaka T, Goto N, Katayama A, Uchida K, Nakao A: Clinical value of HLA antibody monitoring after renal transplantation. Clin Transpl 2006: Langan LL, Park LP, Hughes TL, Irish A, Luxton G, Witt CS, Christiansen FT: Post-transplant HLA class II antibodies and high soluble CD30 levels are independently associated with poor kidney graft survival. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2007, 7(4): Li X, Ishida H, Yamaguchi Y, Tanabe K: Poor graft outcome in recipients with de novo donor-specific anti-hla antibodies after living related kidney transplantation. Transpl Int 2008, 21(12): Mao Q, Terasaki PI, Cai J, Briley K, Catrou P, Haisch C, Rebellato L: Extremely high association between appearance of HLA antibodies and failure of kidney grafts in a five-year longitudinal study. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2007, 7(4): Meseguer CG, Hualde J, Alonso A, Espinosa L, Romo E, Paz E, Fernandez EP: Anti-HLA Antibodies Posttransplantation in Children: Do We Know What It Means? Transplantation proceedings 2009, 41(6): Miettinen J, Perasaari J, Lauronen J, Qvist E, Valta H, Pakarinen M, Merenmies J, Jalanko H: Donor-specific HLA antibodies and graft function in children after renal transplantation. Pediatr Nephrol Miura M, Ogawa Y, Kubota KC, Harada H, Shimoda N, Ono T, Morita K, Watarai Y, Hirano T, Nonomura K: Donor-specific antibody in chronic rejection is associated with glomerulopathy, thickening of peritubular capillary basement membrane, but not C4d deposition. Clinical Transplantation 2007, 21: Mohamed MA, Muth B, Vidyasagar V, Foley D, Fernandez L, Hofmann RM, Mezrich J, Pirsch J, Odorico J, d'alessandro T et al: Post-transplant DSA 20 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

23 monitoring may predict antibody-mediated rejection in sensitized kidney transplant recipients. Clin Transpl 2011: Ozawa M, Terasaki PI, Castro R, Alberu J, Morales-Buenrostro L, Alvarez I, Toledo R, Alvez H, Monteiro M, Teixeira J et al: 14th International HLA and Immunogenetics Workshop Prospective Chronic Rejection Project: a three-year follow-up analysis. Clin Transpl 2007: Panigrahi A, Gupta N, Siddiqui JA, Margoob A, Bhowmik D, Guleria S, Mehra NK: Post transplant development of MICA and anti-hla antibodies is associated with acute rejection episodes and renal allograft loss. Human immunology 2007, 68(5): Piazza A, Poggi E, Ozzella G, Borrelli L, Scornajenghi A, Iaria G, Tisone G, Adorno D: Post-transplant donor-specific antibody production and graft outcome in kidney transplantation: results of sixteen-year monitoring by flow cytometry. Clin Transpl 2006: Rebellato LM, Everly MJ, Haisch CE, Ozawa M, Briley KP, Parker K, Catrou PG, Bolin P, Kendrick WT, Kendrick SA et al: A report of the epidemiology of de novo donor-specific anti-hla antibodies (DSA) in "low-risk" renal transplant recipients. Clin Transpl 2011: Sanchez-Fructuoso AI, Santiago JL, Perez-Flores I, Calvo Romero N, Valero R: De novo anti-hla antibodies in renal allograft recipients: a cross-section study. Transplantation proceedings 2010, 42(8): Terasaki P, Lachmann N, Cai J: Summary of the effect of de novo HLA antibodies on chronic kidney graft failure. Clin Transpl 2006: van den Berg-Loonen EM, Terasaki P, Kohanof S, Christiaans MH: Longitudinal testing of seventy-six renal allograft patients for HLA antibodies: Maastricht experience. Clin Transpl 2006: Varnavidou-Nicolaidou A, Iniotaki-Theodoraki AG, Doxiadis IIN, Georgiou D, Patargias T, Stavropoulos-Giokas C, Kyriakides G: Expansion of humoral donor-specific alloreactivity after renal transplantation correlates with impaired graft outcome. Human immunology 2005, 66(9): [23-45] Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 21

24 Illustration - HTA-flödet Kvalitetsrådet - HTA Blom Johannes, Med dr, överläkare, Kirurgkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Elinder Carl Gustaf, Professor, avdelningschef HSF Gunvén Peter, Docent, överläkare, Inspektionen för vård och omsorg Kunze Thomas, Chefläkare, Region Gotland Nilsson Gunnar, Professor, överläkare, Centrum för Allmänmedicin Nordenström Jörgen, Professor, överläkare, Kirurgkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Nyrén Olof, Professor, Karolinska Institutet Pettersson Agneta, Civ. ingenjör, projektledare, SBU Rosén Måns, Adj. professor, direktör SBU Zethraeus Niklas, Ekon. dr, LIME, Karolinska Institutet Från Metodrådet: Blom May, Lennmarken Claes, Persson Elisabeth. 22 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

25 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 23

26

27 Tänk nytt och välj rätt Vill du veta mer, ladda ner rapporter eller nominera en fråga är du välkommen att höra av dig till kansliet eller gå in på vår hemsida. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum: Diarienummer: