Varannan patient följer inte läkarens ordination

Transkript

1 Felanvändning av läkemedel oroar läkare, sjuksköterskor och farmaceuter Varannan patient följer inte läkarens ordination Sammanfattat Läkare, sjuksköterskor och farmaceuter har tillsammans i en rapport föreslagit gemensamma mål för de tre professionerna då det gäller följsamheten till läkemedelsordination. Följsamheten till läkemedelsordinationerna är låg, i långtidsmedicinering inte över 50 procent. Brister i följsamheten leder till terapimisslyckanden och stora kostnader; underanvändning av läkemedel är sannolikt ett större problem än överanvändning. Interventioner för att förbättra följsamheten har hittills inte varit framgångsrika. Två tredjedelar av alla terapimisslyckanden skulle kunna förebyggas. Rapporten föreslår tre, för professionerna gemensamma, mål för att förbättra följsamheten: 1. Se patienten som partner! 2. Säkerställ att patienten vet varför och hur ordinerade läkemedel skall användas. 3. Utveckla förståelse för varandras professioner, samverka och nyttja varandras kompetens när det gäller läkemedel. Läkemedel är den vanligaste medicinska behandlingsformen; varje dag intas ungefär dygnsdoser läkemedel i Sverige. Statistiskt sett är detta 1,3 dygnsdoser per invånare och dag. Många sjukdomar kan effektivt behandlas tack vare moderna läkemedel. Man kan lätt göra en lista över sjukdomar där läkemedel är den viktigaste, kanske livräddande, behandlingen. Listan skulle omfatta t ex astma, blödarsjuka, bristsjukdomar, diabetes, hjärtsvikt, hypertoni, infektioner, magsår, psykiska sjukdomar, smärta och vissa tumörer. Förskrivarens ansvar och patientens Eftersom mycket stora resurser går åt för att betala för moderna läkemedel Författare J LARS G NILSSON Stiftelsen NEPI (Nätverk för läkemedelsepidemiologi), Stockholm, för Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning. är ett effektivt användande av dessa resurser också viktigt. Förskrivarnas ansvar för en kostnadsmedveten läkemedelsanvändning har blivit en allt viktigare fråga. Däremot har patienternas medverkan och ansvar fått ringa uppmärksamhet. Mycken kunskap saknas för att vi skall förstå de faktorer som leder till att patienterna inte använder sina mediciner på avsett sätt. Effektiviteten i medicineringen är avhängig av inte bara att lämpliga läkemedel finns tillgängliga och förskrivs till rätt patient, utan också att terapin fullföljs av patienten. Brist på följsamhet leder till misslyckad terapi, med onödigt lidande och onödig sjukdom som följd. Följden blir också onödiga kostnader i form av förlorad arbetsinkomst, vårdbesök och inläggningar på sjukhus; dyr medicin blir felanvänd eller oanvänd. Olämplig användning av läkemedel är troligen det största av alla läkemedelsproblem. De flesta som är professionellt aktiva inom sjukvården har länge varit medvetna om att det finns stora brister i följsamheten till läkemedelsordinationerna. Samtidigt har problemet känts stort, svårt och kanske övermäktigt. Man har kanske också saknat både kunskap och förmåga att åstadkomma en förbättring. Detta kan ha lett till att det inte funnits något stort professionellt engagemang i följsamhetsproblem. Från följsamhet till samstämmighet I den internationella litteraturen brukar följsamhet till förskriven terapi kallas»compliance» eller»adherence». Det finns flera olika definitioner av följsamhet. En ofta använd definition är:»graden av följsamhet anger i vilken utsträckning patientens beteende (då det gäller att ta medicin, följa diet eller förändra livsstil) överensstämmer med förskrivning eller hälsoråd.» Användningen av begreppet»följsamhet» i det följande ansluter nära till denna definition.»oföljsamhet» i det följande betecknar brist på följsamhet utan att närmare ange graden. Termen följsamhet bör främst användas avseende patienteras läkemedelsanvändning i LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

2 förhållande till förskrivningen på gruppnivå. Under det senaste årtiondet har främst beteendevetare ifrågasatt termen följsamhet, eftersom den utgår från sjukvårdens syn på terapin och inte tar hänsyn till patientens erfarenheter och föreställningar om sin sjukdom och dess behandling.»följsamhet» har ett drag av lydnad, att»läkaren vet bäst» och att»patienten skall följa läkarens order». Därför har ett annat begrepp,»concordance», börjat användas för att beteckna att man uppnår ett tillstånd av samstämmighet mellan läkarens och patientens syn på terapin. Problemen kring följsamhet behandlas i senaste upplagan av Läkemedelsboken. Mätning av följsamheten Forskningen kring följsamhet har länge fokuserats på kartläggning av bristande följsamhet vid olika sjukdomar, för olika populationer, åldersgrupper etc samt på strategier och interventioner för att förbättra följsamheten. Många av de resultat som finns är svårtydda och anknyter i regel till specifika situationer, ofta i USA. Resultaten har därför sällan allmän giltighet. De mätmetoder av följsamhet som finns har för det mesta låg noggrannhet. Både direkta och indirekta metoder finns. Direkta metoder är t ex mätning av läkemedelsnivåer i blodplasma eller urin. De är kostsamma metoder, ofta stickprovsmätningar, och de svarar därför sällan på hur läkemedel har använts under en längre behandlingsperiod. Indirekta metoder är t ex patientintervjuer, kontroll av receptuttag, räkning av återstående mängd tabletter eller elektronisk registrering av att läkemedelsförpackningen öppnats samt kombinationer av dessa. Samtliga dessa indirekta metoder har felkällor. Mätning av följsamhet har därför hittills varit en metod behäftad med betydande osäkerhet. sjuksköterskan farmaceuten läkaren Påverkan av vänner etc Massmedier Faktorer som påverkar följsamheten Det finns många faktorer som påverkar patienternas användning av läkemedel och deras benägenhet att följa läkarnas ordinationer. Allmänt kan man säga att patienternas medvetna beslut att nyttja läkemedel efter den egna erfarenheten tycks vara en mycket viktig faktor. En sammanfattning av påverkande faktorer som dokumenterats i litteraturen visas i Figur 1. Patienterna vet i regel att alla läkemedel har för- och nackdelar, önskade effekter och biverkningar. De positiva effekterna tas dock ofta som något självklart, medan biverkningarna skapar rädsla. Det förekommer att patienter är mer oroliga för sina läkemedels biverkningar än för den sjukdom som läkemedlen skall kontrollera eller bota. Bristande följsamhet kan därför vara ett instinktivt försvar mot något främmande som kan orsaka skada. I de flesta studier där man försökt att förbättra följsamheten har man bearbetat en eller ett par av faktorerna i Figur 1. Eftersom det i verkligheten är många samverkande faktorer som styr beteendet är det osannolikt att man på detta sätt kan påverka helheten. Kunskap Enligt andra amerikanska bedömningar skulle två tredjedelar av alla terapimisslyckanden med läkemedel kunna förebyggas om det fanns gemensamma säkerhetssystem genom hela läkemedelskedjan ungefär på samma sätt som inom andra verksamheter belastade med hög risk. Man kan inte veta om de amerikanska resultaten är applicerbara på Sverige. I brist på egna större sammanfattande studier kan man dock misstänka att terapimisslyckanden är ett stort och vik- LÄKEMEDELS- ANVÄNDNING Ekonomi Tidigare erfarenhet av behandlingen Attityd till läkemedel Figur 1. Faktorer som påverkar patienternas läkemedelsanvändning och därmed följsamheten till ordinationen. Attityd till sjukdomen Värdering av risk/nytta Praktiska problem/lösningar Behandlingens komplexitet Dålig följsamhet ger terapimisslyckanden Det finns många studier där patienternas följsamhet har kartlagts. Resultaten varierar från procents följsamhet till över 90 procents. Ett medeltal från studier av långtidsmedicinering tycks ligga vid ungefär 50 procents följsamhet. Några författare hävdar att en tredjedel av patienterna visar god följsamhet, en tredjedel är följsamma ibland, en tredjedel är aldrig följsamma. Korta behandlingar anges ge bättre följsamhet än långtidsbehandling, men man har funnit att följsamheten sjunker efter cirka tio dagars behandling även vid kortare kurer. Det finns ingen total bild av vad bristerna i följsamheten leder till. Vid flera typer av kronisk medicinering visar sig effekterna först efter lång tid; de kan då sällan knytas till dålig följsamhet. De följder som man hittills kunnat kartlägga är relaterade till akuta sjukdomstillstånd. I vårt land finns studier från tidigt 1980-tal över misslyckad läkemedelsterapi som lett till inläggning på sjukhus. Preliminära resultat från en liknande studie i Umeå har också rapporterats. Man kan få en uppfattning om problemens storlek och hur många som drabbas genom en amerikansk sammanställning från Den studien visar att terapimisslyckanden: är orsaken till 8 10 procent av alla intagningar på sjukhus, är orsaken till 25 procent av alla intagningar av patienter över 65 år, orsakar procent av de fall som intensivvårdas, leder till sämre livskvalitet bl a genom olämplig förskrivning av t ex lugnande medel och sömnmedel till äldre LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

3 ANNONS

4 Patientens uppfattning Samstämmighet,»concordance» Läkarens uppfattning tigt problem även här. Detta stöds av de svenska studierna ovan, där man dock främst undersökt biverkningar som orsak till intagning i den slutna vården. Oväntade biverkningar orsakar endast en liten andel av de terapimisslyckanden som kommer till sjukhus. Det vanliga är att patienten tagit för mycket eller för litet av medicinen. Det är också troligt att underdosering är ett större problem än överdosering. Kostnader för felaktig läkemedelsanvändning De totala kostnaderna i Sverige för felaktig läkemedelsanvändning är svåra att uppskatta. Hälsoekonomer har gjort en sådan beräkning för USA. Man har uppskattat att för varje dollar man lägger ner på läkemedel så lägger man också ner en dollar på det man kallar»drug related morbidity», vilket omfattar läkemedelsterapi som av någon anledning misslyckas. Någon motsvarande beräkning av sådana kostnader i Sverige finns inte, men man kan anta att dessa kostnader är höga även här. Försök görs att förbättra följsamheten Att förbättra följsamheten innebär inte att man alltid eftersträvar hundraprocentig följsamhet till ordinationen, utan man försöker nå en»intelligent» läkemedelsanvändning som leder till avsett terapiresultat. Det finns inget entydigt samband mellan hög följsamhet och ett lyckat behandlingsresultat. Att patienten slutar att ta sitt läkemedel när kroppen»signalerar» symtom av olika slag kan ibland vara livräddande. Särskilt vid långvarig läkemedelsbehandling är det av stor vikt att patienten får så goda kunskaper om sin sjukdom och dess behandling att han/hon kan genomföra sin läkemedelsterapi så att den Förskrivning Förskrivning Figur 2. Samstämmighet,»concordance», mellan t ex läkarens och patientens uppfattning om sjukdomen och dess terapi. Oföljsamhet Följsamhet ger bästa möjliga hälsa och välbefinnande. Att anpassa doser till dagliga rutiner, eller att sluta att ta medicinen när oväntade biverkningar uppstår, måste betraktas som ett sunt handlande. I de flesta interventioner som gjorts för att förbättra följsamheten har man i regel bara bearbetat en av de faktorer som visas i Figur 1. Det är därför inte så förvånande att dessa interventioner inte blivit någon framgång. Cochrane Library har publicerat en genomgång av litteraturen, och deras slutsats är att de strategier som hittills prövats vid långtidsmedicinering i stort sett har misslyckats. De konstaterar att eftersom medicinering i öppen vård är mycket vanlig, och dessutom ökar, behövs nya sätt att lösa problemen kring följsamhet. Nytänkande och nyskapande forskning inom området skulle därför kunna leda till förbättringar och vinster. Många praktiska åtgärder vidtas för att nå en god följsamhet. Man utvecklar enkla doseringsregimer, t ex en dos per dag, man sampackar olika läkemedel och man ger råd om hur läkemedel skall tas för att undvika biverkningar. Tekniska förbättringar är viktiga, men de räcker uppenbarligen inte för att skapa god följsamhet. En nyligen genomförd svensk studie visar att den vanligaste orsaken till att patienterna följde ordinationen var att de»trodde på läkaren». Samband mellan en god patient läkarrelation och följsamhet till givna behandlings- och livsstilsråd har visats i flera interventionsstudier. Gemensam syn mellan patient och läkare Samstämmighet,»concordance», har föreslagits som begrepp för att beteckna en gemensam syn på terapin dvs mellan läkarens kunskap om sjukdomen och avsikter med terapin och patientens syn på sin sjukdom och dess behandling. Detta skall ske genom ett meningsutbyte för samförstånd mellan jämställda parter, och det innebär ett ömsesidigt givande och tagande av argument (Figur 2). Målet för samstämmigheten är att förbättra patientens hälsa på ett sätt som är förenligt med såväl medicinsk vetenskap och erfarenhet som patientens önskemål och förmåga, samtidigt som man skall respektera såväl läkarens som patientens syn på hälsa och sjukdom. Samstämmigheten är vad man skall uppnå i den praktiska behandlingen vid det enskilda patientmötet. Följaktligen kan en patient inte ensam vara»nonconcordant» eftersom»non-concordance» inte handlar enbart om patientens beteende utan om bristen på överensstämmelse mellan läkaren och patienten. Termen följsamhet kan fortfarande användas för diskussionen om patienteras läkemedelsanvändning i förhållande till förskrivningen på gruppnivå. Förslag till gemensamma mål för att nå bättre följsamhet Flera yrkesgrupper inom vården främst läkare, sjuksköterskor och farmaceuter har fått samhällets uppdrag att hjälpa sjuka människor med deras behandling. Det är rimligt att dessa professioner har gemensamma mål då det gäller följsamhet. Målen är gemensamma, men sättet att nå dem blir olika beroende på om man är läkare, sjuksköterska eller farmaceut, eftersom de tre professionerna rent praktiskt har olika uppgifter. Inriktningen för de tre gruppernas arbete anges i t ex Hälso- och sjukvårdslagen och i anslutande författningar, men de tre professionerna har tidigare inte formulerat gemensamma mål baserat på gällande hälsopolitik och vetenskapliga studier. Det synsätt som arbetsgruppen lyfter fram för att förbättra följsamheten är inte av typen interventioner, det är snarare ett förhållningssätt som ovan sammanfattats i begreppet samstämmighet,»concordance». Mycket tyder på att det grundläggande är att se patienten som partner i arbetet att lösa terapiproblem. Detta synsätt skulle sannolikt leda till bättre terapi om det praktiserades allmänt. Förslag till mål: Se patienten som partner förverkliga varje patients aktiva medverkan och del i behandlingen. Om detta mål nås i varje patientmöte definieras patientens relation till läkaren, sjuksköterskan och farmaceuten, och man uppnår att patienten har ett ak LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

5 tivt engagemang och delaktighet i ansvaret för och genomförandet av behandlingen. Vid ordination och uppföljning av läkemedelsbehandling ta reda på patientens erfarenhet av och inställning till sin sjukdom och dess behandling samt säkerställ att patienten vet varför och hur ordinerade läkemedel skall användas. Om detta mål förverkligas i varje patientmöte knyts läkarens, sjuksköterskans och farmaceutens kunskap och erfarenhet till patientens erfarenhet och inställning, och en hög grad av»concordance», samstämmighet, nås. Professionerna som partners. Utveckla förståelse för varandras funktioner, samverka och nyttja varandras kompetens kring läkemedel för att stärka patienternas aktiva del i behandlingen. Ingen professionell grupp har alla svar och lösningar på de problem som finns. För patienternas bästa är en samverkan viktig. Den bör inriktas mot att stärka patienternas aktiva medverkan i behandlingen. Vägar att nå målen För att nå de föreslagna målen föreslås att: Varje medverkande organisation genom sina styrelser eller andra beslutande organ gör de föreslagna målen till sina. Varje medverkande organisation aktivt för ut målen till sina medlemmar och anställda. De organisationer som är arbetsgivare tillsätter en gemensam arbetsgrupp som har som uppgift att göra målen väl kända, skapa engagemang för följsamhetsfrågor, ta lämpliga initiativ till utveckling samt ge förslag till aktiviteter. Forskningen kring följsamhetsproblem i Sverige stimuleras. Undervisning om följsamhetsproblemen bör ingå i utbildningen för läkare, sjuksköterskor och farmaceuter. Följsamhetsfrågorna blir en naturlig del i berörda verksamheters kvalitetsarbete. Arbetet för en god följsamhet är en ständigt pågående verksamhet. Nya medlemmar tillkommer i professionerna, friska människor blir sjuka, läkemedelsarsenalen förnyas och sjukdomspanoramat förändras. Allt detta gör att ett aktivt arbete för att nå och upprätthålla en hög grad av följsamhet till ordinerad läkemedelsterapi ständigt måste fortgå. * I Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning har ingått: Annika Hansson, Landstingsförbundet och Kommunförbundet; Ing-Marie Johansson och Karin Kjellgren, Svensk sjuksköterskeförening; Birgitta Mohlin, Apotekarsocieteten; J Lars G Nilsson, NEPI, ordförande; Ragnar Norrby, Svenska Läkaresällskapet; Urban Rosenqvist, Uppsala universitet; Ann Wendel, Apoteket AB. Den tryckta rapporten med referenser kan beställas från Landstingsförbundets trycksaksbeställning (tel , fax ), beställningsnummer Rapporten kan också hämtas från Internet: eller eller Kunskaperna om lungcancerns biologi har ökat väsentligt på senare år, vilket innebär nya möjligheter för både prevention och behandling. Kombinationen av flera terapeutiska principer innebär bot, eller lindring, för fler patienter. Sex artiklar ger överblick över möjligheter och begränsningar med dagens terapimetoder. De har nu samlats i ett 36-sidigt häfte som kan beställas med kupongen nedan. Priset är 60 kronor. Lungcancer Beställer härmed...ex av Lungcancer namn adress postnummer postadress Insändes till LÄKARTIDNINGEN Box Stockholm Faxnummer: under särtryck, böcker LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR