Patientsäkerhetsberättelse för Hallens Vård- och Omsorgsboende

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Hallens Vård- och Omsorgsboende År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Solna den 29 januari 2015 Sara Kashani Biträdande verksamhetschef, HSL ansvarig

2 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad ) 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Uppföljning genom egenkontroll 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 8 Riskanalys 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 9 klagomål och synpunkter 10 Sammanställning och analys 10 Samverkan med patienter och närstående 11 Resultat 11 Övergripande mål och strategier för kommande år 12 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 3

4 Sammanfattning Hallen Vård- och Omsorgsboende har under året utvecklat och färdigställt verksamhetens ledningssystem. Viktiga steg har tagits mot ökad systematik för att förbättra möjligheterna till planering, ledning och kontroll av verksamheten. Övergripande mål för 2015 har varit att bedriva en god och säkert vård av god hygienisk standard. Under 2015 har vi arbetat med följande mål och aktiviteter inom följande områden: Teamarbete: Strukturerat samarbete i team har lett till många idéer. Preventivt arbetssätt: Genomförda riskbedömningar Norton, MNA, DFRI och ROAG har varit ett förebyggande arbetssättet som präglat av struktur, systematik och synliggjorda resultat. Helhetstänkande: Registreringar i kvalitetsregistret, SeniorAlert, BPSD, ett preventivt arbetssätt, reflektion över resultat och förbättringsarbete medfört ett metodstöd och helhetstänkande för hälso- och sjukvårdspersonaler. Palliativa registret: Registrering i med syfte att förbättra vården i livets slut, och har visat fortsatt behov av att smärtskattning i livets slut på ett kontinuerligt och strukturerat sätt. Egenkontroll: Loggkontroller i datajournalsystem, SafeDoc för informationssäkerhet har genomförts på Hallens vård och omsorgsboende under året. Ingen obehörig åtkomst har skett Granskning av patientjournalerna utifrån standardiserade mallar har genomförts. Uppföljning av åtgärderna kommer att ske under våren. Hygienkontroll har gjorts med hjälp av Punktprevalensmätningar - PPM-BHK (basala hygien- och klädregler) Nattfastamätning har utförds två gånger under året och visade en minskad nattfasta Årlig apoteksgranskning visade inga brister i läkemedelshantering på Hallens vård och omsorgsboende. Kvalitetsutveckling: Journalintegrationer SafeDoc mot kvalitetsregister, Senior alert har påbörjat under Införande av NVP, ett nationellt arbete med framtagande av Sveriges första nationella vårdplan för palliativ vård. Arbetet för att minska antalet fallavvikelser genom ett Balans projekt utfördes med syfte att sänka antalet fallolyckor. Antalet fallolyckor har inte minskat under Fortsatt arbete för att minska ofrivillig nattfasta. Införandet av Mobipen för nattillsyn för att kvalitetssäkra omsorgen och utföra ett kontinuerligt utvecklingsarbete. Avvikelser: Systematisk arbete med avvikelsehantering har pågått under året. Antalet läkemedelsavvikelser har inte minskat. I samarbete med Apoteket har ett projekt startas i syfte att minska läkemedelsavvikelser. Uppföljning av projektet sker under Utbildningar: Personalen har fått utbildningar inom olika område. Dokumentation sker enligt journallagarna. Verksamheten bedrivs enligt de rutiner som utarbetats och som finns att läsa på Aleris intranät och lokal rutiner. Det finns instruktioner för medicinsktekniska produkter (MTP-pärm) och uppdateras årligen, samt vid behov, av paramedicinsk personal. Läkemedelsgenomgång genomförts vid inskrivning och därefter en årlig läkemedelsgenomgång för alla boende på Hallens vård och omsorgsboende 4

5 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Aleris Omsorg, Hallen Vård- och Omsorgsboende har en struktur för att systematiskt och organiserat beskriva det arbete som dagligen utförs på Hallen Vård- och Omsorgsboende. I det arbetet har vi utgått från Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9), Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samt Riskanalys & Händelseanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete (andra reviderade upplagan). Med hjälp av processer och rutiner samt ett systematiskt förbättringsarbete ska verksamheten uppnå kvalitet. Det systematiska förbättringsarbetet ska bestå av riskanalys, egenkontroll och hantering av avvikelser. Aleris Omsorg, Hallen Vård- och Omsorgsboende, ansvarar för att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på en god och säker vård och att en god hygienisk standard uppfylls enligt hälso- och sjukvårdslagen(hsl). Patienterna ska erbjudas trygg, lättillgänglig vård med god kontinuitet. Vården ska bedrivas med respekt för patienternas integritet och självbestämmande. Mål för hälso- och sjukvården finns i Aleris affärsplan för tillkommer gör de mål som uppdragsgivaren fastställt. Samtliga mål kommer att följas upp under Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Verksamhetschef Verksamhetschef för hälso- och sjukvård ansvarar för att vården drivs utifrån gällande lagar, föreskrifter och rutiner fastställda av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). I ansvaret ingår att se till att resursanvändning och bemanning är optimal för att uppnå god och säker vård samt att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och anmäla hälso- och sjukvårdpersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk, till Socialstyrelsen. Medicinskt ansvarig sjuksköterska(mas) MAS bevakar att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls i särskilda boenden och dagverksamheter. I uppgifterna ingår att utarbeta rutiner bland annat för läkemedelshantering, delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter och dokumentation samt följa upp att dessa följs. MAS ska göra anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen om en patient i samband med vård och behandling har skadats allvarligt eller utsatts för risk att skadas allvarligt. Genom årlig kartläggning följer Aleris MAS kvalitetsutvecklare för hälso- och sjukvården upp kvalitetsindikatorer i hälso- och sjukvården samt redovisar dessa i till Aleris ledning. Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonal, d v s sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och dietister, har skyldighet att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ska bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls samt rapportera risker och negativa händelser till MAS och verksamhetschef. Omsorgspersonal Omsorgspersonalen har skyldighet att följa de riktlinjer och rutiner som styr hälso- och sjukvården. De ska medverka i patientsäkerhetsarbetet och rapportera risker samt negativa händelser som inträffar i samband med vård och behandling. 5

6 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Vi arbetar med Ledningsgrupp/kvalitetsråd. Deltagarna i ledningsgruppen består av sjuksköterskor, sjukgymnast, arbetsterapeut och driftledare från samtliga enheter. Verksamhetens Ledningsgrupp/kvalitetsråd har under året huvudsakligen arbetat med dokumentation, samt uppföljning av avvikelser/klagomål och avtalsuppföljning. Handlingsplaner har tagits fram med åtgärder där samtliga yrkesgrupper har varit delaktiga. På Hallen vård och omsorgsboende har vi i månatliga arbetsplatsmöten. En återkommande punkt är avvikelser och en annan punkt gäller eventuella klagomål och synpunkter från patienter och anhöriga. Vi har teammöten en gång i vecka där vi använder oss av en checklista för att gå igenom de olika behoven hos den boende. Mötena bygger på en tvärprofessionell samverkan. Teamet består av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, dietist och kontaktman. På mötet fastslås och antecknas vilka åtgärder som bör vidtas samt vem som ska ansvara för att det utförs. Åtgärder och resultat utvärderas systematiskt. Fallolyckorna kan bland annat relateras till nedsatt muskelstyrka, balans, syn och reaktionsförmåga samt gångsvårigheter, och läkemedelsbehandling. Det förebyggande arbetet med träning, säkerhet i miljön, översyn av läkemedel och hjälpmedel säkerställas i teamet för att förhindra fallskador. Vi rapporterar avvikelser till Aleris kvalitetsansvarige MAS samt till MAS i Solna stad. Rutiner finns för Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienrutiner finns på verksamheten. Vi arbetar med att förebygga smittspridning genom utbildning till personal, självskattning och observation av efterföljning av de basala hygienrutinerna. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Mätmetod Vi deltar kontinuerligt i relevanta nationella kvalitetsregister, Senior Alert, Palliativa registret och BPSD. Detta gör att vi kan hålla oss uppdaterade gällande jämförelser och resultat även från andra organisationer. Punktprevalensmätningar - PPM-BHK (basala hygien- och klädregler) har gjorts. Vårdskador mäts genom uppföljning av inkomna avvikelser och klagomål samt uppföljning av journaldokumentationen, SafeDoc och antal Lex Maria anmälningar och utredningar. Månatlig statistik från avvikelsehanteringssystemet, Centuri och Solna HSL avvikelser används för uppföljning. Mättning av nattfasta genomförs med hjälp av Mobipen. Fysisk- och psykosocial skyddsrond genomförts en gång under året. Avvikelsehantering Alla avvikande händelser skall rapporteras. Tvärprofessionella genomgångar skall ske regelbundet. Arbetet skall fokusera på händelsen samt åtgärdsförslag, uppföljning och riskanalys i preventivt syfte 6

7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Verksamheten bedrivs enligt de rutiner som utarbetats och som finns att läsa på Aleris intranät och lokal rutiner. Det finns instruktioner för medicinsktekniska produkter (MTP-pärm). Strukturerat samarbete i team har lett till många idéer. Teamarbete, registreringar i kvalitetsregistret, SeniorAlert, BPSD, ett preventivt arbetssätt, reflektion över resultat och förbättringsarbete medfört ett holistiska synsätt för hälso- och sjukvårdspersonaler. Det förebyggande arbetet med trycksår, fall, undernäring och munhälsa följs upp via Senior alert. Registreringar i kvalitetsregistret, Palliativa registret har visat att smärtskattning i livets slut inte sker alltid. Vi använder Smärtskattningsinstrumenten VAS eller Abbey Pain Scale. Dokumentation sker enligt journallagarna. Granskning av patientjournalerna utifrån standardiserade mallar har genomförts. Granskningen har påvisat att journalföringen har svagheter. Uppföljning av åtgärderna kommer att ske under våren. Loggkontroller har genomförts på Hallens vård och omsorgsboende under 2015 på 30 journaler och 21 användare. Kontroll görs i syfte att identifiera vilka användare som har varit inne och läst i kundens journaler. Ingen obehörig åtkomst har skett. Patientuppgifter skyddas genom att dels begränsa den elektroniska åtkomsten till patientuppgifter genom behörighetsstyrning, dels genom loggar kontrollera om någon anställd obehörigen kommit åt patientuppgifter. Det finna rutiner vid störningar eller drift stopp för personalen på hallen i form av journalblad Extern hygienronden har skett en gång under året av hygien sjuksköterska för att beskriva den vårdhygieniska kvaliteten på enheten och att identifiera faktorer som ökar risken för vårdrelaterade infektioner hos boende och personal. Hygienrond som egenkontroll utförs undermars och november. Hygienkontroll genom punktprevalensmätningar - PPM-BHK (basala hygienoch klädregler) har gjorts. Åtgärdsplan har tagits fram och kommer att följas upp under året. Verksamheter har använt verktyget Mobipen Care för att kvalitetssäkra individuell nattillsyn och nattmål för att kvalitetssäkra omsorgen och utföra ett kontinuerligt utvecklingsarbete. Antal beställda tillsynsbesök och ordinerade nattmål per månad jämförts med antal utförda tillsynsbesök och ordinerade nattmål per månad. Analysen och uppföljningen rapporterats till omvårdnadsförvaltningen. Sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och omvårdnadspersonal är alla involverade i det förebyggande arbetet att förebygga och förhindra fallolyckor. Fallolyckor har följts upp av våra paramedicinare och de har även gjort analys av orsaken till fallen. Generella och individuella preventiva åtgärder har tagits fram. För att minska antalet fallolyckor utfördes en 7

8 Balans projekt. Antalet fallolyckor har inte minskat under Införande av NVP, ett nationellt arbete med framtagande av Sveriges första nationella vårdplan för palliativ vård. Dokumenten i NVP ger stöd för personcentrerad vård och syftar till att kvalitetssäkra vården av patienter med begränsad tid kvar i livet, patienter i livets slutskede och omhändertagandet efter dödsfallet. Under året har fortsatta delegeringsutbildningar enligt strukturerat utbildningsmaterial genomförts. Hälso- och sjukvårdspersonal har deltagit i olika utbildningar. Förflyttningskurs har bidragit personalens rehabiliterande förhållningssätt. Verksamheten har fått sina rutiner för läkemedelshantering granskade av farmaceut. Extern granskning av läkemedelshanteringen har gjorts av Apoteket under Inga brister upptäcktes, men vissa justeringar gjordes. Systematisk läkemedelsgenomgång har genomförts för samtliga vårdtagare med läkemedelsbehandling. Uppföljning har skett av antalet läkemedelsavvikelser och dessa har inte minskat utan snarare ökat. Ett projekt läkemedelsdelegering i samverkan med Apoteket har genomförts i syfte att minska läkemedelsavvikelser. Systematisk arbete med avvikelsehantering pågår. Journalintegrationer SafeDoc mot kvalitetsregister och Senior alert genomförts under året. Utvecklingen pågår under kommande året Kartläggning av nattfasta utfördes två gånger under året. Detta har lett till fortsatt arbete för att minska ofrivillig nattfasta. I samarbete med nattpersonalen, sjuksköterskor och dietisten startades projekt Nattfasta startats under 2015 i syfte att identifiera och genomföra olika åtgärder för att minimera nattfasta hos äldre för att förebygga risken för undernäring. Nattpersonal tillsammans med ansvarig sjuksköterska identifierade att en lång nattfasta som kan leda till oroliga boende på nätterna samt undernäring. Åtgärderna följdes upp med hjälp av Mobipen och Senior Alert med resultatet om en nattfasta som mätte 10,5h. Genom utbildningsinsatser, tydliga rutiner och ett tydligt fokus har omvårdnadspersonalen på natten med stort engagemang tagit till sig den teoretiska kunskapen och omsatt den i praktiskt handling för att motivera de boende till nattmålen. Att vi sedan även utbildat såväl våra boende som anhöriga ser vi som viktiga framgångsfaktorer Personalen har fått utbildningar inom olika område i syfte att öka kunskap och utveckla personalens rehabiliterande förhållningssätt, genom bland annat förflyttningskurs. Delegeringsutbildningar genomförs kontinuerligt 8

9 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Samverkan externt Verksamheten har en rad samverkanspartners som även de beskrivs i en rutin för extern samverkan. Denna rutin uppdateras enligt att olika samverkansformer tas vid. Verksamheten har ett långt samarbete med ett antal omvårdnadsskolor och universitetet där vi tar emot elever och studenter ifrån. Verksamhetschef deltar i av kommunen anordnade samverkansmöten. HSL-ansvarig/biträdande verksamhetschef deltar i möten med läkarorganisationen, Legevisitten. Regelbundna möten har skett med biståndssamordnare i Solna kommun Verksamheten har samarbete med Oral Care och Flexident tandläkare och tandhygienister som utför munhälsobedömningen och behandlingar. Medicinsk fotterapeuten och logoped har samverkat i patientsäkerheten. Samverkan internt Förvaltningens Ledningsgrupp finns för internsamverkan. Vidare hålls boenderåd på Hallen i syfte att samverka med övriga boenden i huset. Två gånger per år anordnas bo- och anhörigmöten. Två gånger per år träffar vi bara anhöriga och kombinerar det med en föreläsning. I år har vi haft förelåsning i temat Att vara anhörig till någon med demenssjukdom och Palliativ vård. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Verksamheten bedömer fortlöpande risker som kan medföra brister i verksamheten. Under året har verksamheten gjort riskanalyser på såväl individnivå som organisatorisk nivå. Individnivå; vi har under året arbetat med bedömningsverktyg såsom Senior Alert, Palliativa registret och BPSD i syfte att ta fram handlingsplaner där vi kunnat förutse eventuella risker för den boende. Dessa handlingsplaner tas fram i samband med verksamhetens teammöten där samtliga professioner finns representerade. Organisatorisk nivå: I samband med större förändringar gör verksamheten riskanalyser då dessa kan komma att påverka kvalitén i verksamheten Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser När en händelse har inträffat som medfört eller skulle kunnat medföra skada eller sjukdom hos patienten, eller klagomål, uppmuntras all personal att skriva en rapport. Rapporteringen sker genom datoriserat system som alla anställda har tillgång till. Det finns även pappersdokument för den som så önskar Hälso- och sjukvårdsavvikelser analyseras och åtgärdas av den arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska. Beroende på vad avvikelsen handlar om tas den vidare på planmöte, arbetsträffmöte, HSL-möte eller kvalitetsråd. Vid allvarligare händelser kontaktas också MAS. Avvikelsehantering och rapportering sker i enlighet med dokumentet Rutiner för avvikelserapportering på Hallens vård och omsorgsboende. Vi kan se en fortsatt ökning av antalet avvikelser som gäller läkemedelshantering i form av uteblivna signeringar. Det är svårt att bedöma vad som är orsaken till ökningen, men ett för 9

10 bättringsarbete pågår och planerat under Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Rutin finns på att inkomna avvikelser, klagomål och synpunkter ska registreras, omhändertas, analyseras och återkopplas.. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 Varje månad sammanställs alla avvikelser i en rapport till verksamhetschefen. Hälso- och sjukvårdsavvikelser samt fallavvikelser rapporteras till MAS i Solna stad månadsvis och Aleris. Avvikelser, synpunkter och klagomål analyseras i kvalitetsråd och diskuteras även på ledningsgruppsmöten. Statistik redovisas och återkopplas till personalen i verksamheten i samband med arbetsplatsträffar. klagomål har inkommit till verksamheten under året, varav tre av dem kommer från de korttidsplatser vi sålt till Danderyds kommun. Fyra av klagomålen har gällt nutrition och att rummen inte varit iordningsställda i samband med inflytt på korttidsboendet. Vi har under året arbetat fram en rad nya rutiner och tagit fram nya checklistor för vår korttidsverksamhet. Fokus har legat på inskrivningsprocessen, såväl gällande SOL-rutiner som också HSL-rutiner. Två av klagomålen har gällt uppkomna trycksår. Dessa händelser har även utretts av vår MAS. Åtgärder som rör dessa har innefattat översyn av sommarplanering med fördelning av vikarier och ordinarie personal samt genomlysning av HSL-dokumentation och vårdplaner Solna Avvikelser Månad Klago mål Fall Läkemedels avvikelse Januari Februari 24 6 Lex Sarah Mars April Maj Juni 8 53 Juli Augusti September Oktober 7 70 November 8 19 December 7 12 SUMMA Typ Boende knuffar boende Boende knuffar boende 10

11 Danderyd 1 Klagomål nutrition 1 Klagomål Klagomål undernäring, bristande information, 1 bemötande nutrition, utebliven insats Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vi arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Två gånger per år anordnas bo- och anhörigmöten. Två gånger per år träffar vi bara anhöriga och kombinerar det med en föreläsning. I år har vi haft förelåsning i temat Att vara anhörig till någon med demenssjukdom och Palliativ vård. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Hur arbetet har bedrivits och vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten redovisas framför allt i tidigare avsnitt. Nedan beskrivs hittills uppnådda resultat i kategorierna utbildning och kompetens; rutiner och riktlinjer, förbättringsarbete. Utbildning och kompetens: Personalen har varit på Olika utbildningar bl.a Utbildning i nationella värdegrunden i äldreomsorg, e-utbildningen Basala hygienrutiner, förflyttningsteknik, NVP introduktionsutbildning, Sårbehandling, Tvångs- och skyddsåtgärder inom geriatriken, TENS behandling, Icke farmakologisk - smärtbehandling hos äldre, hjälpmedelsutbildningar via sodexo, Utmaningar i äldrevården, Hur ska vi bemöta demenssjuka? och Patientsäkerhetsdagen Utbildning för omvårdnadspersonal om vikten av mellanmål och minskad nattfasta för att öka medvetenhet, öka kunskap Rutiner och riktlinjer. Utvecklade rutiner och dokumentation för avvikelserapportering samt uppföljningar och kontroller av rutiner för patientsäkerheten har fått positiva effekter i verksamheten. Personalen visar engagemang och intresse Förbättringsarbete, nattfasta-projekt fick vara i Goda exempel i Solna stad. Antal fall har minskat på natten. Nutritionsområdet har varit i högsta grad att tvärprofessionellt området där olika professioner kompletterar varandra. Muntlig eller skriftlig information till boende om vikten av sent kvällsmål, nattmål, morgonfösare och minskad nattfasta i syfte att påverka attityder hos boende. 11

12 Övergripande mål och strategier för kommande år Aleris och Solna Stads kvalitetspolicy Vi arbetar enligt våra värderingar, vår vision, vår mission och vårt löfte samt vår vårdfilosofi. För att säkerställa följsamheten till dessa samt till interna och externa regelverk följer vi Aleris Omsorgs kvalitetscirkel. Vi utvärderar resultaten kontinuerligt och åstadkommer därmed ständiga förbättringar. Målsättningen för 2016 ör följande: Arbetet med att utveckla NVP Arbetet med att utveckla journalintegration SafeDoc och SeniorAlert Anslutning till sammanhållen journalföring (NPÖ) och TakeCare Arbeta för att minska antalet läkemedelsavvikelser Fortsatt arbetet med smärtskattning och analys på ett kontinuerligt och strukturerat sätt. Arbetet med HSL dokumentaion Fortsatt arbete för att minska ofrivillig nattfasta. Arbeta med utbildningsplan inom olika område. 12