Bulletinen för det europeiska nätverket för genetisk dövhet: patogena mekanismer, klinisk och molekylär diagnos, sociala följder

Transkript

1 Nummer 3, november 2003 Bulletinen för det europeiska nätverket för genetisk dövhet: patogena mekanismer, klinisk och molekylär diagnos, sociala följder REDAKTIONSSTYRELSE Patrizia Ceccarani (Lega del Filo d Oro ONLUS, Osimo) - I Giancarlo Cianfrone (AIRS Associazione Italiana per la Ricerca sulla Sordità) - I Christina Fasser (RETINA International, Zürich) - CH Vibeke Leth (Danska förbundet för barn med cochleaimplantat, Skaevinge) - DK Anders Lindgren, SE Manuela Mazzoli (U.O.A. Otochirurgia, Padova) - I Vanessa Migliosi (Internationella föreningen för ungdomar med nedsatt hörsel, Trento) - I Milon Potmesil (The Palacky University, fakulteten för pedagogik, institutionen för specialutbildning, Olomuc) CZ Innehåll: Avsnitt 1 FORSKARHÖRNAN: Mitokondriella hörselnedsättningar (H. Jacobs, WP 4) Avsnitt 2 - SENASTE NYTT: från WP6 Psykosociala aspekter på genetiska hörselnedsättningar (D. Stephens, L. Jones) Avsnitt 3 - FÖRENINGSHÖRNAN: Usher Syndrome och ärftlighet (C. Fasser, WP 7) Avsnitt 4 - BLANDAT: Dövblindhet (C. Möller, WP3 Gruppen för Ushers syndrom) Avsnitt 5 - INSÄNDARE (från föräldrar/familjer) Dövblindhet, det unika handikappet (P. Ceccarani, WP 7) Avsnitt 6 - MÖTEN OCH EVENEMANG Avsnitt 7 - NYA MÖJLIGHETER TILL SAMARBETE I GENDEAF-PROJEKTET: Kan du hjälpa oss?

2 AVSNITT 1 - FORSKARHÖRNAN MITOKONDRIELLA HÖRSELNEDSÄTTNINGAR Howy Jacobs Mitokondrierna är våra cellers kraftverk, strukturen där vår biologiska energi genereras. Som komponenter i våra celler är de också unika då de kodade genetiska instruktionerna som behövs för att etablera och underhålla dem är delade mellan cellkärnans kromosomer och ett separat paket med genetisk information, mitokondriellt DNA (mtdna). Det finns hundratals mitokondrier i varje cell och hundratals eller ibland tusentals kopior av mtdna, som alla innehåller huvudsakligen samma genetiska information. Mitochondriellt DNA MtDNA är även unikt på andra sätt: olikt cellkärnans linjära kromosomer är den en cirkelformad molekyl, bestående av baspar (DNA-kodens bokstäver ). Denna molekyl innehåller en mängd tätt packad genetisk information, jämfört med DNAkromosomens mer lättsamma organisation, där en enda genetisk funktion kan vara utspridd över en miljon baspar eller mer. Dessutom ärvs mtdna på ett helt annat sätt än från kromosomens gener. Medan vi ärver en kopia av varje kromosom från vår mor och en från vår far, ärver vi mtdna enbart från modern. Detta modersarv gör att vi, var och en, kan spåra vår härkomst på mödernet genom generationer i en obruten och entydig kedja, medan omblandningen av kromosomer från mödernet och fädernet betyder, när vi går tillbaka genom historien, att vid varje ny generation fördubblas våra kromosomsläktingar. Således har vi alla 16 gammel-gammel mor/farföräldrar, vilka var och en har bidragit med en del av sina kromosomgener till oss. Men vi har alla envar endast en mitokondriell gammel-gammel mormor, vår mammas mammas mammas mamma, och vår mitokondriella genetiska information är i huvudsak samma som hennes var. Mitokondriella sjukdomar Eftersom mtdna-gener är helt tillägnade bioenergifunktioner, resulterar genetiska fel (mutationer) i mtdna i olika slags defekter i cellens energiförsörjning. Fastän man inte helt förstår dessa, är det klart att kroppens organ och vävnader som är mest beroende av bioenergi: hjärnan, hjärtat, muskler och ögats och örats sinnesorgan är de som är mest påverkade av sådana mutationer. Vi beskriver dessa sjukdomar som orsakas av mtdna-mutationer som mitokondriella sjukdomar fastän denna term innefattar en stor mängd tillstånd, från mycket allvarliga och undantagslöst livshotande tillstånd, som tillstöter i tidig barndom, till milda nedsättningar som kanske först börjar märkas i sen medelålder. Ett av våra mål med vår forskning är att förstå de biologiska processer som ligger bakom denna enorma variation av symptom, vilka ibland är associerade med samma mutation i mtdna. Det är som om ett litet fel i en ritning på en jetmotor ibland inte skulle orsaka något mer allvarligt än en liten minskning av acceleration men ibland skulle leda till katastrofala motorstopp eller att motorn exploderade i luften. 2

3 Hörselnedsättning, som redan antydits, är en frekvent beståndsdel hos mitokondriella sjukdomar. Emellertid stöter vi även här på enorma variationer. Allvarliga störningar som MERRRF eller MELAS syndrom inkluderar nästan alltid hörselnedsättning som ett symptom, medan andra patienter endast upplever en mild, sent påkommen hörselnedsättning, med eller utan andra symptom. Det kanske mest välkända exemplet på detta är den så kallade MELAS-mutationen, vid position 3243 av de basparen av mänskligt mtdna. Denna mutation kan hittas hos en del patienter som har det fulla MELAS-syndromet, en allvarlig neuromuscular sjukdom som åtföljs av strokeliknande attacker och är dessvärre vanligtvis dödlig vid 20-årsåldern. Samma mutation kan hittas hos andra patienter, som, emellertid, endast verkar ha en eller fler milda hörselnedsättningar, en relativt godartad form av diabetes eller problem med att röra ögonen, vilket kan börja manifestera sig ganska sent i livet. Heteroplasmicitet 3243-mutationen är exempel på ett annat ovanligt och komplicerat fenomen som sammankopplas med mitokondriella sjukdomar, nämligen heteroplasmicitet. Som ovan konstaterats, är de hundratals eller tusentals mtdna-molekyler som finns i cellerna hos varje individ, vanligtvis identiska, en situation som beskrivs som homoplasmicitet. Vid mitokondriella sjukdomar finns det emellertid mycket ofta en blandning av normalt och muterat mtdna, vilket beskrivs med termen heteroplasmicitet mutationen är ett bra exempel, eftersom svårigheten av symptomet beror, åtminstone till viss del, på de relativa mängder av normalt och muterat mtdna i den affekterade vävnaden. Patienter med fullt utvecklat MELASsyndrom har vanligtvis minst tre gånger så mycket muterat som normalt mtdna, medan en 50:50 mix av de två vanligtvis leder till mycket mildare symptom, fast ändå med en förbrylland del av variation. Mitokondriell hörselnedsättning i GENDEAF-projektet En av grupperna som arbetar med GENFEAF-projektet är fokuserad på att försöka lösa några av de mysterier som är sammankopplade med mitokondriella sjukdomar som vanligen orsakar hörselnedsättningar. Vi har tre större mål: för det första, att dokumentera mer exakt de bidrag som mtdna-mutationer ger till hörselnedsättningar i allmänhet, för det andra, att etablera så kallade modellsystem med vilka vi kan utföra entydiga experiment för att bestämma effekterna på cellprocesser hos mtdna-mutationer som ger upphov till dövhet, och för det tredje, att sammanställa denna kunskap för att skapa guidelines för att kunna bestämma och kliniskt omhändertagande av patienter som lider av med mtdna länkade former av hörselnedsättningar. I fortsättningen av denna artikel skall jag i stora drag skildra några av våra metoder samt våra framsteg i våra försök att uppnå dessa tre mål och vart detta kan leda oss i framtiden. Vårt långsiktiga mål är givetvis att förhindra eller kanske till och med vända på de vanligtvis konstaterade långsiktiga försämringarna hos patienter med mitokondriella sjukdomar. Vi är, emellertid långt från dessa mål. Först måste vi fastställa problemets grundläggande parametrar: hur vanligt är det att mtdna orsakar hörselnedsättningar hos den europeiska befolkningen, vilka vägar har celler för sin energiproduktion, hur samverkar de och hur svarar organismen på stress? Bara med denna kunskap kan vi hoppas att kunna ta fram fungerande behandlingar eller förebyggande åtgärder, eller ens kunna ge adekvata råd och anvisningar under ett korttidsperspektiv. 3

4 Mitokondriell hörselnedsättning Epidemiologi Vårt första mål har varit att dokumentera hur frekvent mtdna-mutationer är orsaken till hörselnedsättningar av olika slag. Vi vet redan att mtdna-mutationer orsakar störningar som MELAS, vilket inkluderar många olika sorters symptom. Vi vet emellertid också, att många sådana familjer också har andra medlemmar som har samma mutation vid position 3243, men som endast har en progressive hörselnedsättning. Vi började därför med att samla familjer där det enda symptomet är hörselnedsättning, vilket naturligtvis är är mycket vanligare är MELAS-familjer. Vad vi ville ta reda på var hur vanligt det är att mtdna-mutationer orsakar dövhet i sådana familjer. Vi samlade familjer såväl som så kallade sporadiska fall, där endast en familjemedlem är drabbad (fast även mer avlägsna släktingar kan också vara hörselskadade i sådana fall). I Storbritannien och Italien samlade vi endast de fall som sades vara postlinguala, med andra ord, när hörselnedsättningen först upptäcks efter det att barnet börjar tala. Detta då för att de genetiska orsakerna för allvarlig nedärvd dövhet är i stort redan kända och mtdna verkar bidra med endast ett fåtal fall av denna typ av prelingual dövhet, som mest bara 1-2% av fallen. I Spanien samlade vi alla fall, både prelinguala och postlinguala, och i samlade vi en helt annan grupp av personer som led av åldersrelaterad hörselnedsättning, den typs som drabbar personer med börjarn först i sena medelåldern. Resultaten av vår screening har givit mycket information. Hos vissa befolkningar, tycks mtdnamutationer vara den orsakande faktorn vid åtminstone 5-10% av fallen vid postlingual hörselnedsättning, fastän detta gäller inte de som drabbas först början i sena medleåldern, vilka inte är associerade, så vitt vi kan se, med någon av de tidigare kända mutationerna av mtdna. Detta gör mtdna till den näst vanligaste genetiska orsaken till hörselnedsättningar och indikerar att det skulle rutinmässigt screenas för, även om för tillfället ingen behandling kan erbjudas, för att försena eller sakta ner den progressiva försämringen av det tillstånd som vi ser i sådana fall. Ärftlighet av mitokondriella hörselnedsättningar I alla sådana familjer, är ärftligheten av tillståndet precis som man kan förvänta sig för en mitokondriell genmutation, med andra ord, den ärvs från mödernet, tillsammans med mtdna, från mor till barn, men aldrig från far till barn. Män och kvinnor drabbas lika av mitokondriella hörselnedsättningar men endast kvinnor kan föra den vidare. I en del fall verkar emellertid den förorsakande mutationen ha uppstått på nytt i en individ eller avkomman av från en kvinna som själv kan vara frisk. Detta beror till största delen på en ny mutation: ett fel vi processen av kopieringen av mtadna i äggcellen som växte till en människa, eller i en enda cell som delades många gånger för att generera all äggcellerna hos en kvinna. En annan förklaring som ibland verkar stämma, åtminstone i en del fall, är den om heteroplasmicitet.en del medlemmar i en familj där alla medlemmar har en mix av normal och muterad mtdna, har alldeles precis för lite av den muterade formen för att orsaka några märkbara problem. Men de familjemedlemmar som bär på en mer påtaglig mängd av muterat mtdna kan påvisa åkomman som den orsakar. Det verkar som om bara ett fåtal kopior av mtdna slumpvis anvisas till varje äggcell, vilka sedan kopieras många gånger för att uppnå det slutliga antal kopior som finns i den hela äggcellen, vilket är över Men denna slumpvisa anvisningsprocess leder till en kvinnas olika barn, barn till en kvinna som själv är heteroplastisk och har mycket varierande mängder av det muterade mtdna i sina egna vävnader. Ibland kan denna mängd bli så stor att en allvarlig sjukdom som MELAS kan uppstå, men i majoriteten av fall, är hörselnedsättning det enda symptom som man finner. 4

5 För att förstå denna process, kan man försöka tänka sig att en mor ger sina barn fem karameller var som de med förbundna ögon får ta ur en påse med en blandning av ett lika antal röda och gröna karameller. Om man antar att det finns ett stort antal karameller i påsen, så att de som det första barnet får inte påtagligt påverkar urvalet som finns kvar för nästa barn, kan man lätt förstå att emedan de flesta barnen kommer att få 3 av en färg och 2 av den andra, kommer en del att få 4 röda karameller och bara 1 grön, eller vice versa, och ibland, även om det händer bara sällan, kommer alla 5 karamellerna som barnet tar från påsen att vara av samma färg, av en slump. Barnet med 5 röda karameller skulle bli lika med de få fallen av MELAS, de med 3 eller 4 röda karameller skulle ha hörselnedsättningar och de barn som fått mest gröna karameller skulle vara friska. Även om detta exempel förklarar situationen med lite för stor lätthet, är det faktiskt en ganska bra modell för hur heteroplasmicitet utvecklas genom generationerna mutationen och aminoglykosid antibiotika En speciell mutation, vid det mitokondriella DNA:ts position 1555, verkar finnas med en enormt varierande frekvens hos patienter i olika länder. I de flesta länder är den relativt sällsynt, man finner den vid ungefär samma frekvens som de 4-5 andra mest vanligt påvisade mtdna-mutationer som förknippas med hörselnedsättningar. I Spanien och i en del andra länder, finns den emellertid mer ofta bland de som har hörselnedsättningar. Förbryllande nog visar den ett till synes komplicerat och oförutsägbart ärftlighetsmönster, fastän det inte är en av de mutationer som vanligtvis påvisar heteroplasmicitet, inte heller verkar den visa sig på nytt med en onaturligt hög frekvens. En ledtråd till vad som händer får man genom det faktum att mutationen har varit känd ett tag som mottaglig för allvarliga och snabba hörselnedsättnigar hos patienter som behandlats med en specifik sorts antibiotika, vid namn aminoglycosides, inklusive streptomycin, gentamycin and neomycin 1. Dessa mediciner skrivs ut för att behandla ett antal vanliga infektioner. En möjlighet, därför, är att mutationen verkligen förekommer på en liknande frekvens hos olika befolkningar, men att det är användning av antibiotika som varierar mycket. I länder där denna speciella sort av antibiotika används eller har använts mycket och ofta tidigare, kunde man vänta sig en mycket större förekomst av allvarlig hörselnedsättning förknippad med kombinationen av mutationen och medicinen. Hos personer som inte behandlats med medicin, kan mutationen ge en endast mycket mild hörselnedsättning som vanligtvis inte uppmärksammas av läkaren. Därför, i länder där denna typ av antibiotika inte har använts i någon större utsträckning, skulle mutationens frekvens bland de hörselskadade vara låg. För att kunna testa denna idé analyserar vi slumpmässigt personer ur befolkningen i olika länder (Spanien, Italien, och annorstädes) för att se om, verkligen, 1555-mutationen förekommer med samma frekvens i olika länder. Om det är så, skulle detta stödja antibiotikahypotesen och vi skulle då behöva undersöka denna fråga mer detaljerat. Tester och råd gällande mtdna mutationer Mitokondriell hörselnedsättning, även om den är, ytligt talat, mindre allvarlig än andra former, visar unika egenskaper vilket gör den särskilt viktig att diagnostisera. Till att börja med måste patienten vara medveten om att andra symptom kan utvecklas. Till exempel borde bärare av 3243-mutationen testas regelbundet för diabetes. Därtill visar nästan alla fall progressiv försämring av hörselnedsättningen med åldrandet, vilket innebär att patienten borde testas regelbundet av en audiolog och måste planera för utsikten av att ha ett mer allvarligt handikapp i framtiden. Bärare av 1555-mutationen borde uppmärksammas på 5

6 att de löper en signifikant risk att få en snabb försämring av sina hörselnedsättningar om de behandlas med aminoglykosid antibiotika och läkare som behandlar dem måste också uppmärksammas på detta, så att denna grupp av antibiotika kan undvikas. Slutligen, bärare av mtdna-mutationer behöver uppmärksammas på innebörden av detta vad gäller deras faktiska eller framtida barn.drabbade män kan aldrig överföra detta tillstånd till sina barn, men drabbade kvinnor kommer alltid att göra detta. Heteroplasmicitet komplicerar frågan, emellertid. Som redan förklarats kommer en heteroplasmisk mor att få heteroplasmiska barn, men den relativa mängd av mtdna som de ärver kan variera mycket. Ett barn kan vara mycket mindre allvarligt drabbat eller alternativt samma eller mycket mer allvarligt drabbad än modern. Prenatal eller till och med preimplantation diagnosis (vilket kräver in vitro fertilisering) kan erbjudas i sådana fall, men det finns aldrig en 100% garanti att barnet kommer att bli helt friskt. På lång sikt hoppas vi naturligtvis att våra modeller och system kommer att hjälpa oss att förstå mer om hur mtdna-mutationer orsakar hörselnedsättningar och andra rubbningar. Detta kommer, förhoppningsvis, att leda oss i riktningen mot en effektivare behandling av ett tillstånd, som för tillfället endast kan hanteras med hjälp av ett hörselhjälpmedel, inte förebyggas eller botas. Jag hoppas att jag i en framtida upplaga av GENDEAFs bulletin ska kunna presentera några av våra erfarenheter med modeller och system, som fruktflugor, mer detaljerat. 1 Om du har ordinerats antibiotika av din doktor, sluta inte att ta dem. Om du har några funderingar och frågor, kontakta din läkare. AVSNITT 2 SENASTE NYTT RAPPORT FRÅN WP6 - PSYKOSOCIALA ASPEKTER PÅ GENETISKA HÖRSELNEDSÄTTNINGAR Dafydd Stephens, Lesley Jones Denna rapport täcker det mesta av det arbete som gjorts i den första hälften av GENDEAFprogrammet, vilket var att granska litteraturen inom området. Detta presenteras nu som en bok och den aktuella redovisningen är en redigerad version av introduktionen/förordet till boken med titeln Genetic Hearing Impairment Its Impact. Den kommer att publiceras av Whurr publishers, London, under den senare hälften av Denna bok utforskar de sociala och psykologiska effekterna av genetisk dövhet, hörselnedsättning och de genetiska sammankopplingar som är associerade med dem. Utvecklingen inom detta område har varit enormt stor under de senaste tjugo åren, och denna bok reflekterar några av de förändringar i döva människors liv såväl som förändringar i livet för de människor som lever och arbetar med dem. Vetenskapliga framsteg i den studien över genetisk dövhet har betytt att etiska, politiska och ekonomiska dilemma har stigit in på området, det område som en gång var fyllt av objektiv och ovärderligt bemödande. Dessa frågor kan inte undvikas och vi försöker att bemöta dem på ett ärligt och uppriktigt sätt genom att använda olika perspektiv i boken; medicinskt, psykologiskt och sociologiskt såväl som personligt och politiskt. 6

7 Boken har uppstått i EU-projektet GENDEAF Thematic Network, och är ett resultat från den psykosociala arbetsgruppen i det projektet, vilken försöker överbrygga skillnaderna mellan de som arbetar med klinisk- och molekylärgenetik och brukarorganisationer. Även om studier och praktik i medicinsk genetik och genetiska hörselnedsättningar kan ses som i huvudsak socialt neutrala ämnen i en vetenskaplig strävan har de faktiska effekterna inte på något sätt blivit neutrala. Detta gäller särskilt då sättet på vilket dessa slutsatser används och tillämpas av läkare, lärare, politiker och andra professionella som är involverade med människor som har hörselnedsättningar. Sådant missbruk av vetenskapliga framsteg relaterade till genetiska hörselnedsättningar, går tillbaka långt i tiden och en av dess största gärningsmän var en nyckelfigur inom området utbildning för döva, Alexander Graham Bell.Trots att han själv hade en döv hustru, stödde han i högsta grad Galtons Eugeniska koncept, vilket inriktade sig på att eliminera sådana defekter i befolkningen. Detta togs till det extrema under nationalsocialismen i Tyskland under 1930-talet med sterilisering till att börja med och sedemera dödande av personer med ärftlig dövhet. Det är därför inte överraskande att många döva personer är misstänksamma vad gäller utvecklingen inom genetiska hörselnedsättningar vilken kunde, känner de, via prenatal diagnos och därav efterföljande avslutande av graviditeten eller via genterapi, leda till eliminering av personer med ärftlig dövhet. Detta stärks ytterligare genom uttalande av en del kliniker inom genetik, otologi och audiology som kategoriskt föreslår eliminering av genetisk dövhet. De uppfattningar som innehas av både döva och en del professionella är fel såtillvida att endast cirka femtio procent av ärftlig hörselnedsättning är genetiskt bestämd. Dessutom har, över 36 olika gener, vilka kan resultera i icke-syndromatiska hörselnedsättningar, hittills identifierats och många fler lokaliserats. Ungefär hälften av dessa är vanligtvis associerade med recessiv nedärvning. Därtill, de åsikter som en del professioner har, ignorerar den sociala sidan i lagstiftningen kring de mänskliga rättigheterna, tillväxten av handikapprörelsen, de dövas växande erkännande och status och av nationellt teckenspråk. I denna bok, försöker vi att hålla en balans mellan medicinska och sociala handikappmodeller genom att inte fokusera på själva nedsättningen som problemet utan genom att ta med i beräkningen betydelsen av de svårigheter med kommunikation och tillgång till den som skapats av andra. Självfallet har varje författare haft sina egna perspektiv. Vi presenterar helt enkelt informerade åsikter inom det snabbt föränderliga området inom genetisk inblanding i hörselnedsättningar med förhoppningen att kunna ge någon inblick för att förbättra både policy och praktik inom ett viktigt område. Vår forskning inom detta område har också betonat bristen på kunskap och förståelse om hur genetiska eller andra hörselnedsättningar drabbar individen och deras familjer. Som tidigare nämnts, är bara en mycket liten del av hörselnedsättningar medfödda. (Mindre än en av tusen i <1/1000 befolkningen.) Mellan 15 20% av befolkningen har emellertid hörselnedsättning, för det mesta med sen start, och nyligen gjorda tvillingstudier indikerar att ungefär 50% av dessa är också genetiskt bestämda.dessutom, fastän man vet mycket lite om konsekvenserna av att ha en lång historia i familjer med hörselnedsättning hos barnen, är bristen total när det gäller kunskap om dessa konsekvenser hos vuxna. Denna bok var ursprungligen tänkt att tjäna som en översikt av de psykosociala effekterna vad gäller genetiska hörselnedsättningar i synnerhet, i motsats till hörselnedsättningar i allmänhet. Emellertid, på grund av bristen på tillgänglig information inom genetiska hns, har vi i de fyra kapitel som handlar om konsekvenserna av genetiska hörselnedsättningar hos barn, vuxna i arbetsför ålder, äldre personer och dövblinda, tvingats koncentrera oss på konsekvenserna av sådana tillstånd i allmänhet, emedan vi har försökt att framhäva alla specifika tecken på konsekvenser av genetiska betingelser. 7

8 Förutom dessa fyra nyckelområden, har vi också inkluderat otoskleros, en av de få genetiska orsaker till hörselnedesättningar vilken kan åtgärdas genom kirurgiskt ingrepp, och Neurofibromatosis typ 2, vilket är ett tillstånd som orsakar hörselnedsättning men vilket också är ett potentiellt dödligt tillstånd. Slutligen har vi inkluderat två självbiografiska kapitel som ger en sammanfattning av erfarenheter och konsekvenser av att ha en genetisk hörselnedsättning och genetisk. Boken börjar med två kapitel om genetisk dövhet och tillväxten av genetisk intervention. Det första, av Lesley Jones, (socialvetenskap) som har arbetat i många år inom området döva. Han har utvärderat de sociala aspekterna av genetik och dövhet och speciellt då dövsamhällets svar på detta, och belyser särskilt de historiska och politiska grunderna för attityder. Anna Middleton, en genetisk rådgivare, sammanställer sina egna och andras studier om attityder hos döva och deras hörande föräldrar gentemot genetiska interventioner, inkluderande nya data från egna studier. Dessa indikerar ett begränsat krav på prenatal diagnos, där de som söker ser det som ett sätt att hjälpa dem att acceptera och anpassa sig till att ha ett dövt barn. Vi har vidare inkluderat två metodikkapitel där vi ger strukturen för sammanfattningarna om konsekvenserna av hörselnedsättningar och relaterade tillstånd som är beskrivna i huvuddelen av boken. I det första av dessa presenterar Dafydd Stephens (som är audiolog) och Berth Danermark (sociolog) relevanta delar av Världshälsoorganisationens (WHO) International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) vilken vi har använt som ram för undersökning av konsekvenser av genetiska hörselnedsättningar. Denna modell försöker överbrygga de medicinska och sociala modellerna för handikapp, vilket vi tyckte var särskilt passande för vår inställning. Det andra kapitlet, av Berth Danermark, Sophia Kramer (psykolog) och Dafydd Stephens, sammanfattar de allmänna metoder som använts i de tre kapitlen om konsekvenserna av hörselnedsättnigar i allmänhet och genetiska hörselnedsättningar i synnerhet. Bibliografier baserade på dessa kapitel finns på GENDEAFs hemsida under rubriken Psychsocial group members. Initialt var dessa skyddade av ett passord, men nu kan alla besökare på denna hemsida nå dem. I det första av dessa kapitel, studerar Dafydd Stephens konsekvenserna av hörselnedsättningar hos barn, speciellt de med medel till svåra nedärvda nedsättningar. Det finns, emellertid, ett växande belägg för signifikanta konsekvenser också hos milda och unilaterala hörselnedsättningar.under det att det finns lite information om konsekvenserna av genetisk dövhet per se, finns det mycket litteratur som indikerar att barn till döva föräldrar, antagligen de flesta med autsomal dominant nedärvning, upplever nedsättningen annorlunda, med färre konsekvenser för deras självaktning än de döva barn som har hörande föräldrar. Berth Danermark ger sedan en omfattande sammanfattning av effekterna av hörselnedsättning hos vuxna i arbetsför ålder, hittills ett mycket åsidosatt område, och han kan endast identifiera mycket begränsad information om konsekvenserna av hörselnedsättningar ur denna synvinkel. Vilken konsekvens detta får på arbetssituationen är särskilt viktig i detta hänseende. På likartat sätt sammanställer Sophia Kramer de mycket skiftande resultaten om effekterna av hörselnedsättningar hos äldre personer. Hon påpekar många svagheter hos metoder som använts i existerande studier och betonar behovet av en mer systematisk taktik om vi ska kunna få en mer realistisk förståelse för de problem, som äldre personer med hörselnedsättningar upplever. Kerstin Möller, har granskat situationen vad gäller dövblindhet, ett område som är fullt av definitionsproblem. Dessa härstammar, delvis, från föränderligheten hos både hörsel- och synnedsättningarna, vid vilken ålder de börjat och hur de utvecklat sig. Detta gäller särskilt då det genetiska tillståndet Usher syndrom med sensorineural hörselnedsättning och retinitis pigmentosa, som nyligen gjorda studier har påvisat, spänner över en mängd mutationer i olika gener, med 8

9 mycket olika fenotyper. Trots detta har hon emellertid på ett mycket förnämligt sätt ställt samman litteraturen och belyst bristerna i vår kunskap. Nele Lemkens, otolog, har tittat på konsekvenserna av otoskleros, och funnit att patientens förutsättningar beror i alla högsta grad på möjligheten att få opereras. Men, trots att detta är en vanlig åkomma har lite gjorts vad gäller konsekvenserna av otoskleros hos dem som har drabbats av den, antagligen beroende på det faktum att de flesta kirurger har ringa intresse bortom de funktionella resultaten av deras ingrepp. Wanda Neary, barnaudiolog, har inriktat sig på effekterna av Neurofibromatosis 2 (NF2). Denna sjukdom har en multisystemeffekt, som resulterar i tumörer i olika delar av det centrala nervsystemet, inklusive de som påverkar de båda hörselnerverna. Överraskande nog har de psykosociala konsekvenserna av detta tillstånd blivit nästan totalt förbisedda och kapitlet har därför koncentrerats på bakgrunden av detta tillstånd och konsekvenserna av relaterade åkommor. Slutligen innehåller boken två viktiga självbiografiska studier gjorda av personer med hörselnedsättningar, och som själva har blivit professionellt involverade på området. Den första, av Jill Jones, socialarbetare och forskare, ger ett personligt perspektiv på genetisk dövhet, orsakad av Treacher Collins syndrom. Den andra, av Patricia Lago-Avery, advokat, tar itu med utvecklingen av hörsel- och synproblem hos Usher syndrom typ 2 och hennes erfarenhet av att ha cochleaimplantat. Man får många värdefulla insikter genom dessa två studier vilka kan både upplysa och förbättra behandling. Boken avslutas med en ordlista, som alla författarna har försökt att använda konsekvent genom alla sina översikter och bara gjort avsteg från när de har citerat andras arbete. Vi hoppas att denna översikt kommer att bli användbar som stimulans till ett mer fokuserat arbete inom detta område. De flesta av författarna har redan gjort specifika studier för att fylla vissa luckor men mycket mer återstår att göra av alla intresserade forskare och läkare. Vi är övertygade om att ett multidisciplinärt arbete inom detta område är ytterst värdefullt för att kunna ta itu med de olika frågor som uppkommer på grund av de snabba förändringar som sker av erfarenheten, i teorin och praktiken av genetiska hörselnedsättningar. Forskning inom fältet kan inte utföras isolerat från de mycket verkliga psykosociala effekter på det dagliga livet för personer med genetiska hörselnedsättningar om det rör sig om att på ett adekvat sätt informera om policyn och praktiken hos aktuella professionella. Vi hoppas att denna bok ska föra vidare ett stycke på vägen. AVSNITT 3 - FÖRENINGSHÖRNAN USHER SYNDROM OCH ÄRFTLIGHET Christina Fasser När man får diagnosen Usher Syndrom får man (eller föräldrarna) också samtidigt veta att man lider av en genetisk, nedärvd, åkomma. Då uppstår genast en mängd frågor. Den första är alltid en enkel men given fråga: Varken mina föräldrar eller någon i min familj har några liknande symptom eller lider av Usher syndrom. Hur kan det då vara en genetisk sjukdom? Syskon till en drabbad person kan undra över om de i framtiden själva kommer att utveckla sjukdomen och vad är risken för deras egna barn? De mest vanliga frågorna är: 9

10 Hur ärver man Usher syndrom? Alla former av Usher syndrom ärvs på samma sätt, vilket går under benämningen auto-somalrecessiv. Alla människor har två kopior av varje gen. En gen ärvs från fadern, en från modern. För att en person skall få sjukdomen måste den få två kopior av den gen som har mutationen som orsakar Usher syndrom. Vad är en bärare? Om någon endast får en genkopia med mutationen med Usher syndrom och en andra, frisk genkopia så är den personen en så kallad bärare och visar inga tecken på Usher syndrom. Varken mina föräldrar eller någon annan i familjen har Usher syndrom. Varför kan det ärvas? Bärare av genen med Usher syndrom visar inga tecken på sjukdomen. De kan bara få veta att de är bärare när ett eller flera av deras barn föds med Usher syndrom. Jag har Usher syndrom. Kommer mina barn att ha Usher syndrom? En person med Usher syndrome kommer att ge en kopia av genen med mutationen till all hans eller hennes barn. Om, emellertid, den andra föräldern inte har någon muterad gen med Usher syndrom, så kommer barnen att bli bärare och kommer inte att utveckla sjukdomen. Min bror eller syster har Usher syndrom. Jag har inga symptom. Kommer mina egna barn att få Usher syndrom? En bror eller syster some inte har Usher syndrome har en 50% chans att vara bärare av sjukdomen. Om han eller hon är bärare, kommer de att med 50% chans ge en muterad gen till sina barn. Dessa barn kommer att vara bärare och inte visa några symptom på Usher syndrom, såvida inte partnern är bärare av genen med Usher syndrom. Vad händer då mina barn om min partner också har Usher syndrom? Teoretiskt sett kommer alla barnen att få Usher syndrom. Eftersom det finns ett antal olika mutationer i olika gener som ger upphov till Ushers syndrom, så för att få ett precist svar på denna fråga, måste dessa par konsultera en genetiker. Finns det genetiska tester? Ett flertal mutationer i olika gener är kända att orsaka olika former av Usher syndrom. Idag känner man inte till alla genmutationer som orsakar Usher syndrom. Därför finns det idag bara genetiska tester för fall med en känd mutation. Var kan jag få genetisk konsultation? Grunden för en bra genetisk konsultation är en väl fastställd diagnos gjord av din ögonläkare och hörselläkare. De kan hänvisa dig till lämplig genetiker. När behöver jag genetisk konsultation? Det finns tillfällen i livet när människor kan önska sig genetisk rådgivning: - Om det föds ett barn med Usher syndrom i en familj och föräldrarna vill ha flera barn - Om en vuxen person med Usher syndrom vill veta mer om hennes eller hans genetiska form - Om en person med Usher syndrom vill gifta sig och vill veta risken, för att med hans eller hennes partner, barnen skall få Usher syndrom - Om ett syskon till en person med Usher syndrom vill få veta risken att deras barn ska få Usher syndrom. 10

11 Viktigt: Ingen kan tvingas att söka genetisk konsultation/testas eller sägas åt att inte ha barn. Det är alltid de blivande föräldrarnas val. En genetiker kan emellertid förklara det mönster varefter sjukdomen ärvs och påvisa risker och sannolikheter och på så sätt hjälpa till att göra ett informerat val. SECTION 4 - BLANDAT Claes Möller Från arbetsgrupp 3 (Ushers Syndrom Group) DÖVBLINDHET Jag gick till doktorn och han berättade för mig att jag skulle bli både döv och blind. Han visste inte när men det skulle kunna ske inom den närmsta framtiden. Därefter lämnade doktorn snabbt rummet. Nej! Inte hörsel eller syn! Det är inte rättvist! Hur kan Gud göra så mot mig? Varför berättade ingen för mig förrän jag var fullvuxen? Jag har ju haft syn- och hörselproblem så länge jag kan komma ihåg och ingen har berättat för mig vad det beror på. Det är inte rättvist. Kan inte någon hjälpa mig! Dövblindhet består av många hörsel- och synsjukdomar som kan vara orsakat av olycksfall, sjukdomar eller ärftliga så kallade syndrom. En snabb och pålitlig kommunikation mellan människor kräver ofta både syn och hörsel. Dessa två sinnen hjälps åt och förstärker varandra. En dövblind person kan vara helt döv och helt blind, döv men synnedsättning, blind med hörselnedsättning eller ha hörsel- och synnedsättning. Eftersom syn och hörsel arbetar tillsammans så medför dövblindhet att ett plus ett är tre. Medfödd dövblindhet (blindhet) och medfödd dövhet är extremt ovanligt. Orsaker till medfödd dövblindhet (dövblindfödda) kan bero på genetik, förtidig födsel och infektioner. Barn som är dövblindfödda har mycket ofta andra problem som mental retardation (utvecklingsförsening) eller cerbral pares (CP). Många olika genetiska syndrom är idag kända och gener och dess mutationer har blivit kartlagda hos vissa. Medfödd dövblindhet medför mycket svår kommunikationsförmåga och för kommunikation är man mycket beroende av taktilt teckenspråk och att nå kontakt via andra sinnesorgan. I arbete med dövblindfödda har många lovande framgångar gjorts framför allt kan nämnas så kallade cochlea implantat. Förvärvad dövblindhet består av många olika sjukdomar, många fler har förvärvad dövblindhet än medfödd dövblindhet. Det finns minst 50 olika syndrom som kan orsaka förvärvad dövblindhet (dövblindblivna). De flesta av dem är sällsynta. Den mest vanliga orsaken till förvärvad dövblindhet är Ushers syndrom som är så vanlig att minst hälften av alla med förvärvad dövblindhet har Usher. Hörselsyndrom är en så kallad genetisk autosomal recessiv sjukdom och i de flesta länder är förekomsten ca 8-10 per nyfödda. Ushers syndrom delas upp i tre huvudtyper varav varje typ har flera gener som kan orsaka det. Typ 1. Medfödd dövhet, balansproblem beroende på att balansorganen i öronen inte fungerar och retinitis pigmentos (RP), (en sjukdom som gradvis förstör näthinnan och orsakar till att börja med nattblindhet och tunnelseende, lika med kikarseende). Hos typ 1, finns det idag känt sju olika gener som har blivit lokaliserade. En av de vanligaste typerna av Usher typ 1, är Usher typ 1b, som har en 11

12 genmutation som kallas myosin VIIA. Denna genen finns i hårcellerna i cochlea och i fotoreceptorerna (stavar och tappar) i näthinnan. Typ 2. Medfödd måttlig till svår hörselnedsättning, normal balansfunktion och RP som hos typ 1. Hos typ 2 finns det olika mutationer och en kallas usherin (typ 2a). Denna genen finns också i cochlea (snäckan i innerörat) och i näthinnan men den verkar orsaka störningar i så kallade stödjeceller i stället för hårcellerna. Typ 3. Medfödd måttlig hörselnedsättning, normal balansfunktion i barndomen, som senare försämras och RP som hos typ 1 och typ 2. Typ 3 är mycket vanlig i men det finns också personer med typ 3 i andra länder. Genen för typ 3 har också blivit lokaliserad. Samarbete mellan forskare inom Gendeaf och Boys Town National Research Hospital, Omaha, USA, har gett ny kunskap om Ushers syndrom och har åstadkommit framsteg som nu kan medföra tidig och korrekt diagnos. Förhoppningsvis kommer inom den närmsta framtiden ökad kunskap att ge möjlighet till nya behandlingar för Usher syndrom. Andra syndrom som kan orsaka dövblindhet kan vara CHARGE-association, Alströms syndrom, Alports syndrom liksom många andra sällsynta syndrom. Tack vare den stora forskningsaktiviteten inom Gendeaf har flera dövblindsyndrom kliniskt blivit kartlagda och genetiskt lokaliserade. Kartläggning och förståelse av den exakta mutationen av genetiska sjukdomar kommer i framtiden att leda till medicinska och genetiska behandlingsmetoder. I tillägg så kan hörselnedsättning som försämras, liksom synnedsättning som försämras, förhindras med läkemedel såsom antioxidanter (t ex vitamin A, vitamin E eller vitamin C) eller så kallade tillväxtfaktorer. Andra framtida möjlighetet kan vara stamcellsbehandling. Ett mål i habilitering, rehabilitering och behandling av dövblindhet är att minska isolering. Ny kunskap inom andra vetenskapsområden kan idag reducera effekterna av funktionsnedsättning associerad med dövblindhet. Datorer och Internet, som till exempel Gendeafs Bulletin, har minskat isolering av människor med dövblindhet. Nya mjukvaruprogram har också förbättrat kommunikationen genom Braille (punktskrift), talsyntes, Magnivision med mera. Många nätverk existerar redan både inom EU och in andra delar av världen vilka få dövblinda personer att få kontakt med varandra. Nya kunskaper inom genetik, kombinerat med bättre diagnostiska redskap för att bedöma hörseloch synnedsättningar kommer att medföra tidig och korrekt diagnos. Dessa framsteg är viktiga eftersom en tidig diagnos kommer att resultera i en korrekt prognos. Att informera en patient om orsakerna och prognos av sjukdomen kommer att minska fruktan och missförstånd, ge realistiska förväntningar, bättre rehabilitering och förhoppningsvis i framtiden, bättre behandling. Ingenting är omöjligt. Det omöjliga tar bara lite längre tid. Helen Keller. USHER SYNDROM KONTAKTER För mer information, kontakta organisationen i ditt land: Kliniker med rehabilitering/behandling av personer med Usher syndrom Belgium Guy Van Camp University of Antwerp Department of Medical Genetics Universitietsplein Antwerp -Belgium guy.vancamp@ua.ac.be 12

13 Hungary Italy Paul Bretlau Rikshospitalet Köpenhamn Öron, näsa, halsavdelningen Thomas Rosenberg National Eye Clinic for the Visually Impaired 1 Rymarksvej DK-2900 Hellerup roseeye@visaid.dk Paul Bretlau Rikshospitalet Köpenhamn Öron, näsa, halsavdelningen Thomas Rosenberg National Eye Clinic for the Visually Impaired 1 Rymarksvej DK-2900 Hellerup roseeye@visaid.dk Martti Sorri University of Oulu Department of otorhinolaryngologyp O Box 5000 FIN OULUN YLIOPISTO martti.sorri@oulu.fi Leenemaija Kleemola (Pakarinen) TAYS PFO Tampere University Hospital Tampere - leenamaija.kleemola@pshp.fi Agnes Farkas Semmelweis University Department of Ophthalmology Maria str 39 H-1085 Budapest Hungary farkasag@szem2.sote.hu Edoardo Arslan/ Elisabeth Genovese, lgenovese@ulsstv.it University of Padua Department of Audiology and Foniatrics Via Altinate No 116 I Padua Italy edoardo.arslan@unipd.it Konrad Konradsson HS Bispebjerg Hospital Department of Audiology Bispebjerg Backe Köpenhamn kk19@bbh.hosp.dk Konrad Konradsson HS Bispebjerg Hospital Department of Audiology Bispebjerg Backe Köpenhamn kk19@bbh.hosp.dk Mirja Luotonen Oulu University Center Deptartment of Phoniatics P O Box 22 FIN OYS 13

14 C. W. R. J Cremers University Medical Center Hospital Nijmegen Department of Otorhinolaryngology/EnT dept/umca St Radboud P O Box HB Nijmegen c.cremers@kno.umcn.nl Arvid Heiberg Rikshospitalet Department of medical genetics Oslo arvid.heiberg@rikshospitalet.no Sten Harris Rikshospitalet Öron, näsa, halsavd NO-0027 Oslo sten.harris@labmed.uio.no Carina Hirvelä/ Hans-Christian Larsen, hans.larsen@audio.uas.lul.se University Hospital Audiology department SE Uppsala carina.hirvela@audio.uas.lul.se Bertil Lagell Universitetssjukhuset Syncentralen, Ögonkliniken SE Linköping bertil.lagell@lio.se FL MUNIER Jules Gonin Eye Hospital Oculogenetic Unit Av. de France 15 CH-1000 Lausanne Daffyd Stephens Welsh Hearing institute University Hospital of Wales Heath Park Cardiff CF144XW Wales stephensd@cf.ac.uk F P M Kremer University Medical Center Hospital Nijmegen Department Human Genetics P O Box 9101 Nijmegen 6500 HB h.kremer@antrg.umcn.nl Geir Siem Rikshospitalet Öron, näsa, halsavd NO-0027 Oslo geir.siem@rikshospitalet.no Ola Textorius Universitetssjukhuset Ögonkliniken SE Linköping ola.textorius@lio.se Magnus Gjötterberg St Eriks Ögonsjukhus Ögonkliniken SE Stockholm magnus.gjotterberg@sankterik.se 14

15 Dövblindorganisationer engagerade i Usher syndrom Italy Ari Koponen Finnish Retinitis Society Keiteleentie 12 FIN Helsinki retinitis@kolumbus.fi Patrizia Ceccarani Lega Filo d Oro-ONLUS Via Montecerno 1 I OSIMO (Ancona) ceccarani.p@legadelfilodoro.it Susanne HoDosi-Ewerman FSDB Föreningen Sveriges Dövblinda SE Enskede susanne@fsdb.org fsdb@fsdb.org Christina Fasser The International Retinitis Pigmentosa Association Ausstellungsstrasse 36 CH-8005 Zurich cfasser@e-link.ch Mary Guest The National Deafblind & Rubella Association Usher Research Sense Clifton Terrace, Finsbury Park N4 3 SR London mguest@sense.org.uk SZB Beratungsstelle fur Hörsehbehinderte und Taubblinde St. Galler-Ring 79 SE Basel Rehabiliteringscentra som arbetar med Usher syndrom Leenemaija Kleemola (Pakarinen) TAYS PFO Tampere Tampere University Hospital leenamaija.kleemola@pshp.fi 15

16 Italy Patrizia Ceccarani Lega Filo d Oro-ONLUS Via Montecerno 1 I OSIMO (Ancona) ceccarani.p@legadelfilodoro.it Roar Meland Eikholt Senter for døvblinde Helen Kellersvei 3 Drammen N-3031 roar.meland@eikholt.no Wenche Andersen Regionsenteret for døvblinde, Skådalen Pb13, Slemdal N-0710 Oslo wenche.andersen@statped.no Claes Nilsson Resurscenter Mo Gård Finspång mogard@mogard.se Gun-Britt Milioris Nationellt experteam för diagnostisering av dövblinda Resurscenter Mo Gård Nora Strand Danderyd expertteamet@mogard.se SZB Beratungsstelle für Hörsehbehinderte und Taubblinde St. Galler-Ring 79 Basel Sigmund Spetalen Huseby kompetansesenter Gamle Hovsetervei 3 Oslo 768 sigmund.spetalen@statped.no Lena Hammarstedt Nationellt kunskapscenter för dövblindfrågor Box Danderyd lena.hammarstedt@mogard.se Genetiska centra som arbetar med Usher syndrome - människor Thomas Rosenberg National Eye Clinic for the Visually Impair 1 Rymarksvej DK-2900 Hellerup roseeye@visaid.dk 16

17 C. W. R. J Cremers University Medical Center Hospital Nijmegen Department of Otorhinolaryngology/EnT dept/umca St Radboud P O Box HB Nijmegen c.cremers@kno.umcn.nl F P M Kremer University Medical Center Hospital Nijmegen Department Human Genetics P O Box 9101 Nijmegen 6500 HB h.kremer@antrg.umcn.nl Spain Öivind Nilssen University hospital of Tromsö Department of Medical GeneticsTromsö oivind.nilssen@unn.no Jose M Millan Unidad de Genitica Hospital La Fe Avda Campanar Valencia Spain Chema millan@yahoo.es Claes Möller Sahlgrenska Universitetssjukhuset Center of Genetic Hearing Losses Department of Audiology and Genetics/SweGene Göteborg claes.moller@audiology.gu.se Centra som arbetar med Usher syndrom Italy Thomas Rosenberg National Eye Clinic for the Visually Impaired 1 Rymarksvej DK-2900 Hellerup roseeye@visaid.dk Edoardo Arslan University of Padua Department of Audiology and Foniatrics Via Altinate No 116 I Padua Italy edoardo.arslan@unipd.it Henrik Ribber The Information Center for Acquired Deafblindness Generatorvej 2 A, DK-2730 Herlev hri@dbcent.dk Patrizia Ceccarani Lega Filo d Oro-ONLUS Via Montecerno 1 I OSIMO (Ancona) ceccarani.p@legadelfilodoro.it 17

18 Spain C. W. R. J Cremers University Medical Center Hospital Nijmegen Department of Otorhinolaryngology/EnT dept/umca St Radboud P O Box HB Nijmegen c.cremers@kno.umcn.nl Roar Meland Eikholt Senter for døvblinde Helen Kellersvei 3 N-3031 Drammen roar.meland@eikholt.no Arvid Heiberg Dept of medical genetics Rikshospitalet Oslo arvid.heiberg@rikshospitalet.no Wenche Andersen Regionsenteret for døvblinde, Skådalen Pb13, Slemdal N-0710 Oslo wenche.andersen@statped.no Öivind Nilssen University hospital of Troms Department of Medical Genetics Tromsö oivind.nilssen@unn.no Jose M Millan Unidad de Genitica Hospital la Fe Avda Campanar Valencia Spain Chema_millan@yahoo.es Claes Möller Sahlgrenska University Hospital Department of Audiology Göteborg claes.moller@audiology.gu.se F P M Kremer University Medical Center Hospital Nijmegen Department Human Genetics P O Box 9101 Nijmegen 6500 HB h.kremer@antrg.umcn.nl Sigmund Spetalen Huseby kompetansesenter Gamle Hovsetervei Oslo sigmund.spetalen@statped.no Sten Harris Rikshospitalet Öron, näsa, hals -avd NO-0027 Oslo sten.harris@labmed.uio.no Gunilla Henningsen Rönnblom Andebu Døvblindesenter Sukke gård N-3158 Andebu gunilla.h.ronnblom@signo.no Sten Andreasson Universitetssjukhuset Ögonkliniken Lund 18

19 Hungary Leenemaija Kleemola (Pakarinen) TAYS PFO Tampere University Hospital Tampere SZB Beratungsstelle für Hörsehbehinderte und Taubblinde St. Galler-Ring Basel Mazal Cohen Academic Unit of Audiological Medicine, ICH 30 Guildford Street London WC1 Mary Guest Usher Research Sense The National Deafblind & Rubella Association Clifton Terrace, Finsbury Park London N4 3 SR mguest@sense.org.uk Agnes Farkas Semmelweis university 2 nd dept of Ophthalmology Maria str 39 H-1085 Budapest Hungary farkasag@szem2.sote.hu Christina Fasser The Internat Retinitis Pigmentosa Association Ausstellungsstrasse 36 CH-8005 Zurich cfasser@e-link.ch Karen Steel University Park MRC Institute of Hearing Research Nottingham NG72RD kps@ihr.mrc.ac.uk Dafydd Stephens Welsh Hearing institute University Hospital of Wales Heath Park Cardiff CF144XW Wales stephensd@cf.ac.uk Databas - Rehabilitering/habilitering Italy Edoardo Arslan/ Elisabeth Genovese, lgenovese@ulsstv.it University of Padua Department of Audiology and Foniatrics Via Altinate No 116 I Padua -Italy edoardo.arslan@unipd.it Patrizia Ceccarani Lega Filo d Oro-ONLUS Via Montecerno 1 I OSIMO (Ancona) ceccarani.p@legadelfilodoro.it 19

20 Sigmund Spetalen Huseby kompetansesenter Gamle Hovsetervei Oslo Norge sigmund.spetalen@statped.no Carina Hirvelä University Hospital Audiology department SE Uppsala carina.hirvela@audio.uas.lul.se Sten Andreasson Universitetssjukhuset Ögonkliniken Lund Wenche Andersen Regionsenteret for døvblinde, Skådalen Pb13, Slemdal N-0710 Oslo Norge wenche.andersen@statped.no Ola Textorius Universitetssjukhuset Ögonkliniken SE Linköping ola.textorius@lio.se Claes Möller Sahlgrenska University Hospital Department of Audiology Göteborg claes.moller@audiology.gu.se Christina Fasser The International Retinitis Pigmentosa Association Ausstellungsstrasse 36 CH-8005 Zurich cfasser@e-link.ch SZB Beratungsstelle für Hörsehbehinderte und Taubblinde St. Galler-Ring Basel Mary Guest Usher Research Sense The National Deafblind & Rubella Association Clifton Terrace, Finsbury Park London N4 3 SR mguest@sense.org.uk Dafydd Stephens Welsh Hearing institute University Hospital of Wales Heath Park Cardiff CF144XW Wales stephensd@cf.ac.uk Databas Patientorganisationers nätverk Ari Koponen Finnish Retinitis Society Keiteleentie 12 FIN Helsinki retinitis@kolumbus.fi 20

21 Hungary Italy Agnes Farkas Semmelweis university Department of Ophthalmology Maria str 39 Budapest H-1085 Hungary Patrizia Ceccarani Lega Filo d Oro-ONLUS Via Montecerno 1 I OSIMO (Ancona) ceccarani.p@legadelfilodoro.it Sigmund Spetalen Huseby kompetansesenter Gamle Hovsetervei Oslo sigmund.spetalen@statped.no FSDB Föreningen Sveriges Dövblinda Sandborgsvägen Enskede fsdb@fsdb.org Christina Fasser The Internat Retinitis Pigmentosa Association Ausstellungsstrasse 36 CH-8005 Zurich cfasser@e-link.ch Mary Guest Usher Research Sense The National Deafblind & Rubella Association Clifton Terrace, Finsbury Park London N4 3 SR mguest@sense.org.uk SZB Beratungsstelle für Hörsehbehinderte und Taubblinde St. Galler-Ring Basel 21