Patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Jönköpings län

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Jönköpings län År Agneta Jansmyr Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 13 Struktur för uppföljning/utvärdering 18 Uppföljning genom egenkontroll 20 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 23 Samverkan för att förebygga vårdskador 27 Riskanalys 29 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 29 Hantering av klagomål och synpunkter 30 Sammanställning och analys 33 Samverkan med patienter och närstående 34 Resultat 36 Övergripande mål och strategier för kommande år 50 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

3 Sammanfattning Vårdskador ska förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Den personal, de lokaler och den utrustning som krävs för god vård ska finnas tillgänglig. Genom att utveckla nya arbetssätt kan vården bli säkrare. Systemtänkande och delaktighet i planering av de egna arbetsprocesserna är avgörande för att minimera de mänskliga fel och misstag som leder till att patienter kommer till skada. Patientsäkerhet handlar om systematisk kvalitetsutveckling där man lär genom egna och andras positiva exempel och misstag. Landstingets övergripande mål i patientsäkerhet är att minska antalet vårdskador. Uppföljning av vårdskador sker genom månatliga journalgranskningar på landstingets tre sjukhus. Varje medarbetare har ett patientsäkerhetsansvar i det dagliga arbetet och i det systematiska kvalitetsarbetet, genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Ledningen inom verksamhet, förvaltning och landsting ska stödja och skapa förutsättningar för medarbetarna att genomföra ett patientsäkert arbete. För att göra vården säker för patienten arbetar landstinget sedan 2008 med ett koncept som heter Säker vård alla gånger. Det består av 16 pusselbitar som alla medarbetare bör känna till samt följa de åtgärder som finns beskrivna för de berörda patienterna. Utifrån pusslet har det skapats länsgemensamma grupper som diskuterar och utvecklar samt sprider innehåll/ arbetssätt. Uppföljningen av Säker vård alla gånger sker genom sjukhusens patientsäkerhetsdialoger/ronder, patientsäkerhetsberättelse samt genom matrisen som varje verksamhet ska fylla i för att göra en uppskattning av hur väl verksamheten det fungerar för berörda patientergrupper. Överenskommelsen i patientsäkerhet mellan SKL och Socialdepartementet följs genom de krav och indikatorer som är uppsatta. Huvudansvaret för patientsäkerhet följer linjeorganisationen. Alla medarbetare uppmanas att rapportera risker för vårdskador, faktiska vårdskador och förslag till förbättringar. Händelseanalyser görs på de mest frekventa och allvarliga händelserna vilket ökar möjligheterna att prioritera de mest angelägna förbättringsområdena och förhindra en upprepning av liknande händelser. Patientmedverkan har under 2013 på olika sätt förstärkts och utvecklats. Från att för några år sedan ha varit enstaka projekt till att nu vara en alltmer naturlig tanke och del av arbetet. Arbetet tillsammans med personer med patienterfarenheter har utvecklats till att omfatta flera olika nivåer. Under 2013 har vi sett att antibiotika användningen har minskat, att vi blivit bättre på att registrera läkemedelsförändringar i epikris och att vi har ökat följsamheten till KAD-bara när det behövs. Vi ser dock att vi har fler områden att jobba vidare med för att se förbättringar i landstingets olika mått. Arbetet med att förbättra och säkra vården för våra patienter fortsätter. 3

4 4

5 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Patientsäkerhet handlar för Landstinget i Jönköpings län att vi vill arbeta för patienternas bästa. Vår vision är att skapa förutsättningar att göra rätt från början. Viktiga delmål på vägen är: förebygga uppkomst av fel göra uppkomna fel synliga för lärande förhindra oönskade konsekvenser av uppkomna problem Det är också viktigt för oss att genom ett systematiskt och strukturerat arbete åstadkomma fördjupad samverkan och integration med kommuner och högskolor för att åstadkomma bästa möjliga service. Övergripande mål Minska antal vårdskador. Delmål Vårdrelaterade infektioner Minska andelen vårdrelaterade infektioner genom att arbeta med följande: Basala hygienrutiner och klädregler All personal ska vara korrekt klädd och följa basala hygienrutiner vid all vårdnära kontakt med patienten. Mer information: Kontaktperson: Gunhild Rensfeldt MRB Identifiera riskpatienter för att förhindra smittspridning inom sluten vården. Mer information: Kontaktperson: Andreas Lägermo Antibiotikaförbrukning Inom slutenvården minska användningen av bredspektrumantibiotika, framförallt cefalosporiner och kinoloner, i syfte att minska risken för såväl allmän resistensutveckling som individuella biverkningar. Specifikt mål har varit att minska rekvisition av cefalosporiner med 10 % under året. Inom primärvården minska antalet antibiotikarecept i förhållande till antalet listade samt en ökad följsamhet till behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner. Mer information: Kontaktperson: Andreas Lägermo Centrala venösa infarter Minska andelen vårdrelaterade infektioner i centrala venösa infarter. Mer information: Kontaktperson: Fredrik Hammarskjöld 5

6 Lunginflammation vid respiratorvård Minska andelen vårdrelaterade ventilatorassocierad pneumoni Mer information: Kontaktperson: Fredrik Hammarskjöld Infektionsverktyget Kontinuerlig infektionsregistrering, som ska vara till hjälp i verksamheternas förbättringsarbete. Kontaktperson: Andreas Lägermo KAD Minska risken för vårdrelaterad urinvägsinfektion (VUVI). Mer information: Kontaktperson: Gunhild Rensfeldt Kirurgisk checklista Minimera postoperativa komplikationer som t ex infektioner och trombos. Mer information: Kontaktperson: Erik Wellander Läkemedel Minska antal skador orsakade av läkemedel genom att arbeta med följande: Läkemedelsfel i vårdens övergångar Förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar Mer information: Farliga läkemedel Förebygga fel och skada av potentiellt farliga läkemedel Mer information: Läkemedelsrelaterade problem Förebygga läkemedelsrelaterade problem i samband med vård Mer information: Kontaktperson för alla tre områden: Malin Holmqvist Vårdprevention Vårdpreventionsarbetet ska leda till att ingen händelse som går att undvika skall uppstå under vårdtiden; fall, trycksår, viktminskning > 5 % och ohälsa i munnen. Mer information: Kontaktpersoner: Eva Timén och Pernilla Söderberg Vitala parametrar Upptäcka svårt sjuka patienter och snabbt agera innan tillståndet hinner förvärras och blir livshotande. Mer information: Kontaktperson: Linda Myllymäki Suicidprevention Följa WHO s mål att till år 2020 minska nuvarande suicidtalen med minst en tredjedel. 6

7 Mer information: Kommunikation Kommunicera på ett säkert sätt för korrekt överföring av information. Mer information: Kontaktperson: Inger Hansen Patientsäkerhetskultur Vid nästa mätning uppnå minst 50 eller högre inom alla dimensioner. Kontaktperson: Berit Axelsson Nationell patientenkät Få in patient/närståendes synpunkter och information för att kunna ge god vård (bemötande, patientmedverkan, läkemedel, information, fortsatt vård och helhetsintryck). Kontaktperson: Eivor Blomqvist Överbeläggningar Att inte ha överbeläggningar eller utlokaliserade patienter. Kontaktperson: Johan Assarsson Påverkansdiagram för några av ovanstående delmål 7

8 8

9 9

10 Övergripande strategi Vårdskador ska förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Den personal, de lokaler och den utrustning som krävs för god vård ska finnas tillgänglig. Genom att utveckla nya arbetssätt kan vården bli säkrare. Systemtänkande och delaktighet i planering av de egna arbetsprocesserna är avgörande för att minimera de mänskliga fel och misstag som leder till att patienter kommer till skada. Patientsäkerhet handlar om systematisk kvalitetsutveckling där man lär genom egna och andras positiva exempel och misstag. Systematiskt förbättringsarbete innebär i det här sammanhanget; Riskanalys, egenkontroll, utredning av avvikelser, förbättrade åtgärder i verksamheten, förbättring av processer och rutiner. Samverkan i internationella nätverk är ständigt pågående och vidareutvecklas. I säkerhetsarbetet behövs engagemang, team och tvärprofessionella mötesplatser (kliniska mikrosystem). Det behövs också tillgång till experter och förbätt- 10

11 ringsmetoder för att öka tillförlitligheten i arbetsprocesserna för att ge rätt vård vid rätt tidpunkt, varje gång för varje patient (Säker vård alla gånger). Säker vård alla gånger omfattar 16 områden. (Se figur 1) Patientsäkerhetsarbetet i landstinget första utgångspunkt är Överenskommelsen, mellan SKL och Socialdepartementet, i patientsäkerhet. En andra viktig utgångspunkt för landstingets patientsäkerhets är att säkra att där vetenskapliga metoder tagits fram ska tillämpning av dessa kunskaper utvecklas. Inom 16 områden har landstinget säkrat detta och valt att kalla angreppssättet Säker vård alla gånger. Inom varje område finns åtgärdspaket som beskriver hur medarbetarna behöver arbeta för att öka förståelsen för risker, minska tillbud och skador. I 12 av områdena finns påverkansdiagram som tillsammans med mätningar är plattform för analys. Läs mer på Genom att säkra mötesplatser för lärande och dialog utvecklas och sprids kunskapen i de olika områdena. För detta har länsgemensamma grupper etablerats. Patientsäkerhetsarbetet i landstinget utgår också från Överenskommelsen, mellan SKL och socialdepartement, i patientsäkerhet. Figur 1. Säker vård alla gånger. Strategi delmål Vårdrelaterade infektioner Strategi för att minska vårdrelaterade infektioner enligt nedan: 11

12 Basala hygienrutiner och klädregler Följsamheten följs genom månatliga mätningar inom sjukvården, primärvården i Landstinget och folktandvården. Alla enheter har utbildade observatörer som tillsammans med ledningen använder verksamhetens resultat för att förbättra vården. Från och med 2009 är dessa mätningar obligatoriska för alla enheter som har vårdkontakt med patienter. 20 % av de anställda per verksamhet (verksamhet eller motsvarande) observeras varje månad. Verksamheten ansvarar för att fördela observationerna på verksamhetens samtliga enheter med patientkontakt. Mätningarna ingår i landstingets kvalitetsersättningssystem. För 2013 års ersättning ska basala hygienrutiner vara > 85 % och rätt klädd > 95 %. Multiresistenta bakterier (MRB) Inom landstinget finns ett screeningprogram inklusive provtagning med syfte att identifiera patienter som är bärare av MRB. Alla patienter som läggs in i slutenvården riskbedöms enligt checklista för MRB och riskpatienter screenas och specifika riktlinjer finns i väntan på svar. Alla nya fynd registreras och följs upp i olika utsträckning beroende på allvarlighetsgrad. Screeningprogrammet och de vårdhygieniska riktlinjerna för MRB, utvärderas genom mätning av antalet kända fall av smittspridning. Antibiotikaförbrukning Strama arbetar med att sammanställa och aktivt förmedla kunskap och främja insatser på lokal och regional nivå i frågor som rör antibiotikaresistens, antibiotikaanvändning, vårdrelaterade infektioner (VRI) och vårdhygien i syfte att bevara möjligheten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella infektioner hos människor. Slutenvårdens somatiska kliniker har Strama-ansvariga läkare som i team med verksamhetsutvecklare förväntas ta ett utökat ansvar för dessa frågor på sin klinik. De har även i uppgift att introducera Infektionsverktyget. Inför 2013 skrevs ett tillägg till Regelbok för vårdval som förtydligar vårdcentralernas ansvar för att följa upp och analysera sin antibiotikaförskrivning i samarbete med Strama Jönköping. Centrala venösa infarter En länsgemensam grupp (läkare, sjuksköterskor m.fl.) finns för framtagande av riktlinjer och standardiserade rutiner t.ex. CVK-körkort. Inom respektive sjukvårdsförvaltning finns instruktörer samt ombud från vårdenheter. Utbildningar genomförs för sjuksköterskor inom förvaltningarna. Alla sjuksköterskor ska genomgå CVK-körkort. Lunginflammation vid respiratorvård En länsgemensam grupp (läkare, sjuksköterskor, sjukgymnast, undersköterskor m.fl.) finns för framtagande av riktlinjer och standardiserade rutiner. Inom förvaltningarna finns ansvarig personal som arbetar med olika förbättringsområden. Infektionsverktyget Introduktionen av infektionsverktyget genomförs på slutenvårdens somatiska kliniker av Strama-ansvariga läkare med stöd av Strama projektgrupp. 12

13 KAD Landstinget har gemensamma riktlinjer KAD-bara när det behövs. Riktlinjerna har introducerats och används inom slutenvårdsavdelningarna. Ansvariga coacher finns för följsamhet till riktlinjerna. Kirurgisk checklista Före operation på vårdavdelning och operationsenheten kontrolleras patienterna enligt WHO s checklista. Läkemedel Strategi för att minska läkemedels fel i vårdens övergångar, farliga läkemedel och läkemedelsrelaterade problem enligt nedan: Läkemedelskommittén och Folkhälsa och sjukvård/läkemedel arbetar med det gemensamt uppsatta uppdraget (strategin): Att stödja landstinget till en evidensbaserad, säker, jämlik och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning samt en rationell och säker läkemedelsförsörjning. Läkemedelskommitténs ordförande samt utsedd apotekare inom Folkhälsa och sjukvård/ Läkemedel (numera Läkemedelsförsörjning/ klinisk farmaci) ansvarar för att planera och följa upp patientsäkerhetsarbetet. Samverkan sker med chefläkare i respektive förvaltning samt med Qulturum. Genom läkemedelsdialoger på respektive sjukhus samt samverkan med Vårdval Primärvård görs planering och uppföljning inom de olika förvaltningarna. Vårdprevention Landstinget har en vårdpreventionsgrupp med syfte att skapa ett systematiskt och strukturerat förebyggande arbetssätt som garanterar en säker och lika vård till alla patienter i länet. Arbete för att stärka angreppssätten vad gäller fall, undernäring, trycksår och munhälsa pågår. Av de patienter som bedöms vara inom risk ska åtgärder enligt vårdprogram sättas in. Registrering i det nationella kvalitetsregistret Senior Alert. Varje person, 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Det går även att registrera yngre personer. Detta är ett förebyggande arbetssätt som ökar möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg. Olika professioner inom vård och omsorg arbetar dagligen med dessa områden, och de har en stark koppling till varandra. Samtliga personer inom relevanta enheter riskbedöms genom evidensbaserade instrument: RBT skalan och Modifierad Norton scale är bedömningsinstrument som visar risk för att utveckla trycksår. SF- MNA (Short form-mini Nutritional Assessment) eller SKLs patientsäkerhet nutrition bedömer risk för undernäring. Downton Fall Risk Index (DFRI) eller SKLs patientsäkerhet fall bedömer fallrisk. ROAG (Revised Oral Assessment Guide) bedömer risk för hälsa munnen. Handlingsplan framtagen för trycksår. Vitala parametrar (VP) En länsgemensam grupp (läkare, sjuksköterskor, m.fl.) finns för framtagande av riktlinjer och standardiserade rutiner. Inom respektive sjukvårdsförvaltning arbetas med information om VP och i vissa förvaltningar pågår utbildningar via Metodikum. 13

14 Suicidprevention En länsgemensam grupp (läkare, sjuksköterskor, m.fl.)finns för framtagande av riktlinjer och standardiserade rutiner. Kommunikation En länsgemensam grupp (läkare, sjuksköterskor, m.fl.) finns för framtagande av riktlinjer och standardiserade rutiner. Patientsäkerhetskultur Mätningar av patientsäkerhetskulturen klargör vilka styrkor och svagheter som finns och fördjupar personalens kunskaper om säkerheten för patienterna. Landstinget har utarbetat en uppdaterad handlingsplan för Handlingsplanen innehåller mål för patientsäkerhetskulturen. Utifrån denna plan ska förbättringsarbete bedrivas inom landstinget. Utgångspunkten ska vara resultatet av genomförda mätningar av patientsäkerhetskulturen, samt dokumenterad utvärdering av det redan påbörjade förbättringsarbetet inom patientsäkerhetsområdet Verksamheternas resultat analyseras lokalt och bearbetas på arbetsplatsen för att leda till lämpliga åtgärder. På sjukhusen sker uppföljningen av mätning och förbättringsarbete via de årligen förekommande patientsäkerhetsdialogerna. Nationell patientenkät Genom att fånga patientens upplevelse av vården kan vi hitta förbättringsområden som kan leda till en bättre vård. Sedan 2009 genomförs likadana patientenkäter på vårdcentraler och sjukhus i hela landet. Patientenkäten sköts av Institutet för kvalitetsindikatorer (Indikator). Indikator får namn och adresser till patienter som besökt vården under en viss tidsperiod och skickar hem enkäter till dem efter att ha gjort ett slumpvis urval. Resultaten används i respektive verksamhets förbättringsarbete. Överbeläggningar En länsgemensam grupp finns för framtagande av gemensam handlingsplan. Respektive sjukhus analyserar resultaten och upprättar egna handlingsplaner. Metodikum Sjukhusen har ett kliniskt lärcentra kallat Metodikum. Där bedrivs träning för hälso- och sjukvårdspersonal avseende hjärt-lungräddning, scenarioträning samt klinisk färdighetsträning av olika slag. Program finns för bland annat nyanställda liksom för grund- och repetitionsutbildning i hjärt-lungräddning (HLR). 14

15 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvar Huvudansvaret för patientsäkerhet följer linjeorganisationen. Landstingsfullmäktige beslutar om budget och verksamhetsplan samt flerårsplan. Landstingsstyrelsen är fullmäktiges verkställande organ och har till uppgift att leda och samordna verksamheten. LS följer regelbundet upp verksamheten via månadsrapporter, delårsrapporter, årsrapport samt fortlöpande information, som kan vara muntlig eller i form av anmälningsärenden. Landstingsdirektören (LD) leder operativt Landstingets verksamhet i enlighet med landstingsstyrelsens riktlinjer och fastställda budget och har ett övergripande ansvar för all verksamhet och fördelar ansvar för arbetsuppgifter och befogenheter till förvaltningschefer. LD leder Landstingets ledningsgrupp och Sjukvårdens ledningsgrupp. Hälso- och sjukvårdsdirektör och Utvecklingsdirektör har ansvar för stöd och samordning, se nedan. Förvaltningschefen har inom sin förvaltning det övergripande ansvaret för patientsäkerheten. Förvaltningschefen utser chefläkare. - Chefläkare ansvarar för Lex Maria-anmälningar - Chefläkare företrädare vårdgivaren i kontakter med Socialstyrelsen gällande patientsäkerhet när inte annan befattningshavare särskilt efterfrågas - Chefläkare ansvarar, efter samråd med personalchef, för anmälan till Socialstyrelsen om det finns skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten. (Patientsäkerhetslagen 3 kap. 7 ) Verksamhetschef, enhetschef eller motsvarande patientsäkerhetsansvar följer verksamhetsansvaret. Varje medarbetare har ett patientsäkerhetsansvar i det dagliga arbetet och i det systematiska kvalitetsarbetet, genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Ansvar för samordning och stöd Hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD) har som en del i sitt hälso- och sjukvårdsuppdrag, ansvar för patientsäkerhet och rutiner som påverkar patientsäkerhet. Koppling finns till chefläkare, medicinska programgrupper, FAKTA-grupper, förvaltningschefer och verksamhetschefer m.fl. 15

16 Hälso- och sjukvårdsdirektör ingår i Landstingets ledningsgrupp och Sjukvårdens ledningsgrupp. HSD träffar gruppen chefläkare minst två gånger per år. Smittskydd och vårdhygien planerar, organiserar och leder smittskyddsarbetet i länet med syftet att tillsamman med vårdverksamheten förebygga uppkomsten av vårdrelaterade infektioner och smittspridning. Strama - en del av smittskydd/vårdhygien arbetar med att sammanställa och aktivt förmedla kunskap i frågor som berör antibiotika resistens, antibiotika användning, vårdrelaterade infektioner och vårdhygien. Läkemedelskommittén Inom landstinget har Läkemedelskommittén ett övergripande ansvar för patientsäkerhetsarbetet kring läkemedel. Läkemedelskommitténs ordförande samt utsedd apotekare inom Folkhälsa och sjukvård/ Läkemedel (numera Läkemedelsförsörjning/ klinisk farmaci) ansvarar för att planera och följa upp patientsäkerhetsarbetet. Samverkan sker med chefläkare i respektive förvaltning samt med Qulturum. Genom läkemedelsdialoger på respektive sjukhus samt samverkan med Vårdval Primärvård görs planering och uppföljning inom de olika förvaltningarna. Utvecklingsdirektören leder referensgrupp för patientsäkerhet och stödjer via Qulturum förvaltningarnas gemensamma kunskapsutveckling och egna patientsäkerhetsarbete. Referensgruppen bereder frågor för upp utveckling och uppföljning till Sjukvårdens ledningsgrupp och förvaltningarnas ledningsgrupper. Utvecklingsdirektör ingår i Landstingets ledningsgrupp och Sjukvårdens ledningsgrupp. Referensgruppen för patientsäkerhet är en länsgemensam grupp för patientsäkerhetsarbetets olika processer. I gruppen finns chefläkare, vårdutvecklare, utvecklingsledare, smittskydd/vårdhygien, ordförande i Strama, ordförande i läkemedelskommittén, avvikelsehanteringsansvarig, företrädare för patientnämnd och patientrepresentation. Berörda förvaltningar är företrädda i referensgruppen. Referensgruppen har det praktiska ansvaret för innehållet, genomförandet och uppföljningen av Säker Vård - Alla gånger. Gruppen möts regelbundet och utvecklar fortlöpande arbetet, figur 2. Referensgruppen har också en koppling till Landstingets risk- och säkerhetsgrupp och patientsäkerhetsarbetet är en del i säkerhetshjulet, en modell för Det säkra Landstinget. se figur 3. 16

17 Figur 2. Referensgruppen för patientsäkerhet Figur 3 Det säkra landstinget Säkerhetshjulet Patientnämnden med fem ledamöter har till uppgift att stödja och hjälpa patienten i all offentlig finansierad hälso- och sjukvård. 17

18 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Övergripande struktur Uppföljning och utvärdering av resultat inom Säker vård- alla gånger, statliga överenskommelser samt andra områden t.ex. arbetet med patientmedverkan sker på alla nivåer inom linjeorganisationen men även inom stödfunktionerna. Analys sker i första hand på verksamhetsnivå och förvaltningsnivå. Andra forum för uppföljning är referensgruppen för patientsäkerhet samt stödfunktioner med återkoppling till hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp och i vissa fall vidarebefordras ärenden till landstingets ledningsgrupp. Förvaltningarnas ledningsgruppsmöten har patientsäkerhet som en stående punkt. Referensgruppen beslutar att vissa ärenden ska upp i Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp via ordföranden i referensgruppen för vidare ställningstagande. Handlingsplaner skapas utifrån de resultat som finns och förbättringarna följs upp i nya mätningar. Initieringen av förbättringsarbeten kan initieras från flera håll t.ex. från verksamheten i sitt eget förbättringsarbete eller från hälso-och sjukvårdsledningen. Resultaten återkopplas till högsta ledning främst genom referensgruppen för patientsäkerhet och stödfunktionerna. Detaljbeskrivning Ledningen följer upp alla verksamheters patientsäkerhetsarbete via verksamhets/patientsäkerhets/läkemedelsdialoger. Förvaltningarnas struktur för dialoger/ronder ser olika ut men uppföljning och återkoppling sker direkt till verksamhet och i vissa frågor till ledningsgrupp samt i de fall behov finns till landstingsnivå t.ex. referensgrupp, stödfunktionerna. Initiering av förbättringsarbeten sker på alla nivåer beroende av frågeställningarna. Säker vård alla gånger Uppföljning och analys av verksamheternas utveckling av säker vård sker med hjälp av patientsäkerhetsmatrisen/ pusslet, inom Säker vård alla gångers 16 områden. Varje verksamhet bedömer hur arbetet går inom de olika områdena med hjälp av färger. Matrisen hittas på 18

19 Smittskydd Vårdhygien och Strama sammanställer resultat för vårdrelaterade infektioner, clostridium difficile, antibiotikaförskrivning samt antibiotikaresistens per månad, kvartal eller halvår. Återkoppling sker till sjukhusens ledningsgrupper, chefläkare, referensgrupp för patientsäkerhet och verksamhetschefer på vårdcentral, beroende på vilket mått det rör sig om. Lokal resistensdata har under året inte återkopplats till ledning utan endast behandlats i Stramas arbetsgrupp. Förbättringar initieras i samråd med verksamhetschefer och inom slutenvården även med Strama-läkare. Läkemedel I dagsläget följs avvikelser i Synergi. Dessutom följs skador via GTT/MJG orsakade av läkemedel. Länets kliniska apotekare följer upp avvikelser kring läkemedel i Synergi. Detta görs tre gånger per år. Resultatet återkopplas till chefsläkaren på respektive förvaltning. Genom den nationella patientenkäten följs frågorna kring läkemedel (om någon frågat om övriga läkemedel som används, om någon berättat om varför läkemedlet ska tas och eventuella biverkningar). Information kring aktuella biverkningar ligger lågt i mätningarna och är något som behövs arbetas mer kring. Mätningarna redovisas på Referensgrupp Patientsäkerhet och på sjukhusens läkemedelsdialoger. Vid en läkemedelsdialog besöker läkare, apotekare och ekonom från Folkhälsa och sjukvård/läkemedel respektive klinik under 1 timme. Från kliniken närvarar verksamhetschef och av denne utsedda personer t.ex. vårdutvecklare, ansvarig för klinikens läkemedelshanetring, ansvarig för klinikens patientsäkerhetsarbete. Ekonomi och patientsäkerhet står på dagordningen. Möte protokollförs och en aktivitetslista upprättas. Strukturerad journalgranskning enligt markörbaserad journalgranskning (MJG). Sjukhusövergripande granskning av journaler, beroende sjukhusets storlek, genomförs av utbildade sjuksköterskor. Identifierade skador granskas av chefläkare för att bedöma om det är en vårdskada eller inte. Identifierade vårdskador meddelas verksamhetscheferna för att analysera och internt initiera förbättringsarbete. Resultat presenteras i ledningsgrupperna. På grund av slumpvist urval är det svårt att se ett tydligt mönster som kan ligga till grund för övergripande förbättringsarbeten. Under 2013 har ett antal verksamheter startat specifika granskningar inom egen verksamhet. Uppföljning sker inom verksamhetsområdet i dagsläget. Vårdprevention Trycksår, fall och undernäring följs upp via Senior alert och punktprevalensmätningar. Resultaten analyseras på verksamhetsnivå men följs numera upp under vårdpreventionsronder. 19

20 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Vårdrelaterade infektioner Månadsmätningar, PPM-VRI, utförs på en majoritet av sjukhusens somatiska kliniker. Sammanställning och publicering av resultat har gjorts av Smittskydd vårdhygien medan ansvaret för en djupare analys överlåtits till verksamheterna. Basala hygienrutiner och klädregler Alla landstingets enheter som vårdar, undersöker och behandlar patienter deltar i de nationella PPM-BHK mätningarna. Dessutom görs sedan 2006 månatliga mätningar. Registrering läggs in och resultat hämtas via landstinget datanät som är tillgängliga för samtliga vårdverksamheter. På förvaltningsnivå är resultaten publika på Vårdhygiens internetsida, både avseende PPM-BHK och de månatliga mätningarna. Verksamhetsansvariga har ansvaret att följa upp resultat och åtgärda brister. Vårdhygien följer aktivt resultaten och kontaktar enheter som upprepat har sämre resultat än definierade mål. Alla vårdverksamheter har utbildade hygienobservatörer. Förutom observationer ingår i deras uppdrag att aktivt arbeta med hygienfrågor. Vårdhygien håller informations/utbildningsträffar två gånger per år med alla observatörer och deras chefer. Validering av observationer ingår vid varje träff. Detta sker via filmade vårdmoment som samtliga bedömer individuellt. Resultaten analyseras, återkopplas och visar en god överensstämmelse i observatörernas bedömningar. Hygienronder utförs som ett komplement till mätningarna med syfte att skapa förutsättningarna att följa basala hygienrutiner. Vid dessa tillfällen diskuteras även enhetsspecifika frågor och möjlighet ges till fördjupning. Clostridium difficile labdata Månatligen sammanställs och journalgranskas alla nya fall av Clostridium difficile-infektion (CDI). Fallen kategoriseras och det ger en best guess -analys av var infektionen kan ha förvärvats. Resultat kommuniceras till chefläkare, verksamhetschefer m.fl. Vid några tillfällen har det funnits misstanke om smittspridning/ utbrott vilket bland annat har lett till råd om utökad städning. Antibiotikaförbrukning Primärvårdens antibiotikaförskrivning följs via automatiska diagnoskopplade rapporter. Strama följer upp dessa resultat minst en gång per år i samband med uppföljningsbesök på vårdcentralerna. Antalet recept har minskat med ca 15 % inom primärvården och med ca 10% i landstinget som helhet. Primärvårdens följsamhet till nationella behandlingsrekommendationer har stadigt ökat. Slutenvårdens rekvisition av antibiotika följs bland annat via kvartalsrapporter från Folkhälsomyndigheten (Smittskyddsinstitutet under 2013). Den totala förbrukningen mätt i DDD är stabil och alltjämt en av landets lägsta. Andelen bredspektrum-antibiotika minskar medan preparat med smalare spektrum ökar. Resultat återkopplas till Strama-ansvariga läkare på klinikerna. Centrala venösa infarter Analys av vårdrelaterade infektioner sker via månatlig PPM-VRI. 20

21 Spetsodlingar genomförs på två av sjukhusen. Förekomsten av CVK (central venkateter)-infektioner följs genom mätning av tid mellan infektioner på ett av sjukhusen. Lunginflammation vid respiratorvård Test av mätning görs på höjd huvudända. KAD kvarvarande urinkatetrar Följsamheten till riktlinjerna inom KAD-bara när det behövs mäts genom att varje avdelning granskar 10 journaler per avdelning. Endast månader med mer än 50 % mätande enheter i sjukvårdsområdet redovisas. Kirurgisk checklista Genomförd bedömning registreras i MOA (Landstingets verktyg för mätning och analys). Resultatet presenteras för verksamhet men under har inga jämförande uppgifter kunnat tas fram på grund av införandet av ett nytt övervakningsdatasystem inom operation och intensivvårdsklinikerna (Metavision). Läkemedel Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering Genom kvalitetsgranskning av landstingets läkemedelshantering genomförs en egenkontroll på respektive vårdenhet inom landstinget. Under 2013 har Apoteket AB på uppdrag genomfört kvalitetsgranskningen utifrån ett framtaget tema. I årets tema har det varit fokus på vårdenhetens arbete med läkemedelsgenomgångar (Förebyggande av läkemedelsrelaterade problem, LRP) och läkemedelsberättelse, samt hantering av opioider på vårdenhet. Journalgranskning kring dokumentation av läkemedelsbehandling i sluten vård Från 2009 görs mätningar på länets tre sjukhus på de 10 sista patienterna i mars respektive september månad som varit inlagda på kliniken. Resultaten rapporteras in uppföljningsmodulen MOA. Klinikerna kan själva lägga in och följa upp ytterligare mätningar i MOA. Från 2013 mäts även användningen av läkemedelsrelaterade sökord i journaltext. Enkätmätning av läkemedelslista på vårdcentral Två gånger per år delar länets vårdcentraler ut en enkät till patienter över 18 år som har ett bokat läkarbesök på vårdcentralen mätdagen. Enkäten består av ett antal frågor kring läkemedelslistan och besvaras av patienten efter läkarbesöket. Mätningen registreras av Folkhälsa och sjukvård/ Läkemedel (numera Läkemedelsförsörjning/ klinisk farmaci) Läkemedelsberättelse i sluten vård Från 2013 mäts användningen av Läkemedelsberättelser på länets tre sjukhus. Mätningen görs genom att användningen av blanketten Information om din vårdtid i Cosmic registreras. Data tas ut från Diver. Läkemedelsgenomgångar i primärvård Antal läkemedelsgenomgångar som görs i primärvård registreras med hjälp av KVÅ-kod. Andel patienter över 75 år och med fem eller fler läkemedel följs upp per vårdcentral 21

22 Kaliumklorid i sluten vård Andel av koncentrerade kaliumkloridlösningar på sjukhusens avdelningar följs över tid. Mätningarna publiceras på Vårdprevention PPM-trycksår genomförs två gånger per år på enheter med inskrivna patienter. Resultatet analyseras på enhets-, sjukhus- och landstingsnivå. För personer över 65 år registreras uppkomna trycksår, fall och undernäring som händelser i kvalitetsregistret Senior Alert. Kommunikation Enkät rörande SBAR har genomförts på respektive sjukhus. Utskick till berörd personal Strukturerad journalgranskning Strukturerad journalgranskning (markörbaserad journalgranskning- MJG) av journaler genomförs varje månad på sjukhusnivå enligt metoden markörbaserad journalgranskning. Resultat kommuniceras till berörda verksamhetschefer månadsvis och till ledningsgruppen årligen. Läkemedelshantering granskas via tio journaler per verksamhet två gånger per år. Olika verksamheter genomför dessutom egna journalgranskningar. Ett exempel på detta är akutmottagningen, Värnamo sjukhus, som varje månad granskar 30 journaler. Fokus ligger då på vitala parametrar och följsamhet till riktlinjer för att förebygga urinvägsinfektioner. Kvinnokliniken, Värnamo sjukhus, granskar varje månad 10 procent av förlossningsjournalerna, såväl som journalerna från klinikens ytterfall. Kvalitetsregister Alla verksamheter deltar i relevanta kvalitetsregister. Respektive verksamhet granskar relevanta resultat. Sjukhusen arbetar med de medicinska indikatorerna i öppna jämförelser där de har sämre resultat på sjukhusnivå samt kvalitetssäkring av vilka uppgifter som rapporteras in. Inom landstinget sker också en uppföljning via dialog mellan landsting- och förvaltningsledning samt de medicinska programgrupperna kring resultat i kvalitetsregister och öppna jämförelser samt vilka förbättringsarbeten som genomförs. 22

23 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdrelaterade infektioner Följande aktiviteter har genomförts inom området vårdrelaterade infektioner: Clostridium difficile-infektion I början av året överfördes erfarenheter och rutiner från Höglandssjukhuset till resten av landstinget. Vid några tillfällen har vårdenheter efter rekommendation från Smittskydd vårdhygien genomfört en utökad städning för att bryta pågående misstänkt smittspridning. Särskilda utbildningsinsatser har också utförts. Antibiotikaförbrukning I början av året rekryterades två distriktsläkare för att jobba med uppföljningen av primärvårdens antibiotikaförskrivning. De har tillsammans med Stramakoordinator besökt länets 52 vårdcentraler. Luftvägsinfektioner och behandling av dessa har varit temat för besöken. Behandlingsrekommendationer tillsammans med förskrivardata från Diver-rapporter och FoU-enheten har presenterats och diskuterats. Varje vårdcentral har dessutom under hösten fått en mer lättillgänglig presentation av förskrivardata för de områden där man inte når upp till Stramas mål. Inom slutenvården har ett antal kliniker fortsatt analysera sin antibiotikaanvändning i relation till lokala riktlinjer. Strukturerad utvärdering av patienters behov av antibiotika har också genomförts på några enheter. Basala hygienrutiner och klädregler Arbetet med följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler leds av enheten för smittskydd/vårdhygien i samverkan med vård-/verksamhetsutvecklare inom förvaltningarna. Inom alla verksamheter finns utbildade observatörer som varje månad genomför observationer. Gemensamma utbildnings- /informationsträffar genomförs 2-3 gånger per år. Centrala venösa infarter En länsgemensam grupp för centrala infarter, Säker vård punkt 4, träffas några gånger per år och arbetar med checklistor och utbildningsmaterial (bl.a. körkort för sjuksköterskor) samt patientinformation. Här diskuteras även material och enskilda specifika frågor som berör området. Lunginflammation vid respiratorvård Arbetet pågår inom de tre sjukvårdsområdena. En länsgemensam grupp har skapats där checklistor, standardiserade riktlinjer fastställts. Arbete pågår med att säkerställa att alla patienter i respirator har höjd huvudända 30 grader. Infektionsverktyget Introduktionen av infektionsverktyget genomförs på slutenvårdens somatiska kliniker av Strama-ansvariga läkare med stöd av Strama projektgrupp. KAD Landstinget har gemensamma riktlinjer KAD-bara när det behövs. 23

24 Riktlinjerna har introducerats och används inom slutenvårds avdelningar. Ansvariga coacher finns för följsamhet till riktlinjerna. Kirurgisk checklista Ett arbete med att få in den kirurgiska checklistan i Metavision har påbörjats. En länsgemensam grupp är med i utformningen av den. På ett av sjukhusen har nya kläder på operation införts för att minska partikelsläppet. Läkemedel För läkemedel så bedrivs arbetet via Läkemedelskommittén. Folkhälsa och sjukvård/ Läkemedel (numera Läkemedelsförsörjning/ klinisk farmaci) ansvarar för att planera och följa upp patientsäkerhetsarbetet. 1 november startade landstinget upp Sveriges första landstingsägda sjukhusapotek. I och med det skedde en omorganisation i läkemedelsfrågorna. Nu finns på Folkhälsa och sjukvård vid landstingets kansli en läkemedelsgrupp med Läkemedelskommitténs ordförande. Inom Läkemedelsförsörjning vid förvaltningen verksamhetsstöd och service finns enheten Klinisk farmaci, parallellt med sjukhusapoteket. Slutet av året har gått till att hitta nya former för läkemedelsarbetet, inklusive det som rör patientsäkerhet. Under året har följande arbeten kring patientsäkerhetsarbete beskrivits Läkemedelsfel i vårdens övergångar Arbete har gjorts tillsammans med respektive sjukhusförvaltning med att införa rutiner för läkemedelsberättelser i den slutna vården. Länets apotekare medverkar med support av och utbildning i Cosmic Läkemedelsmodul till framförallt läkare och sjuksköterskor. Vidare arbetar tre apotekare med förvaltning av läkemedelsmallar, som används för att säkra läkemedelsförskrivningen. På länets tre sjukhus arbetar kliniska apotekare med läkemedelsavstämning på utvalda kliniker för att minska fel i läkemedelslistan vid inkomst till sjukhus Högriskläkemedel Fortsatt arbete kring högriskläkemedel genom genomgång av de standardiserade spädnings- och doseringskort som finns, nya rutiner för insulinordination och administrering i sluten vård samt översyn av förvaring av högriskläkemedel i läkemedelsförråd. Läkemedelsrelaterade problem Fortsatt arbete med läkemedelsgenomgångar, information till läkare och sjuksköterskor kring riskläkemedel till äldre. Vårdprevention Fall, trycksår och undernäring har under 2013 placerats i gemensam pusselbit i Säker vård alla gånger och heter nu Vårdprevention, Säker vård område 9. Nytillkommet område är ohälsa i mun. Vårdprevention innebär att skador i form av undernäring, fall och trycksår ska undvikas och att alla patienter ska kunna garanteras en säker och lika vård. Genom att bygga upp ett förebyggande arbetssätt präglat av struktur, systematik och synliggjorda resultat gör vi det säkrare för våra patienter. 24

25 Samtliga patienter 65 år och äldre riskbedöms genom evidensbaserade instrument. En länsgemensam vårdpreventionsgrupp arbetar utifrån 2011 och framåt års mätningar i avseende Senior Alert och PPM- Trycksår med mål och åtgärder för att förbättra för våra patienter. En handlingsplan har upprättats och uppdaterats kontinuerligt. Inspirationsdagar har genomförts under Samt utbildningsinsatser i hur du tar ut data/resultat och följa hela processen. Utbildningarna har kopplat enhetens egna resultat och de förbättringsarbeten de behöver göra. De evidensbaserade instrumenten för riskbedömning tillsammans med evidensbaserade åtgärder hämtade från vårdprogrammen skapar en gemensam struktur inom specialistvård, primärvård och kommun. För landstinget finns nu generella vårdplaner i vårt journalsystem. Till dessa områden finns ett online-register (Senior Alert) där varje patient registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat. Det är en stor förändring att olika vårdgivare delar skattningar och resultat av det förebyggande arbetet med varandra. Riskbedömningen och åtgärder för fall, undernäring och trycksår på patienter är ett av Landstingets kvalitetsmått. Vitala parametrar En länsgemensam grupp (läkare, sjuksköterskor, m.fl.) har tagit fram riktlinjer och standardiserade rutiner som gäller på länets tre sjukhus. Lanseringen ägde rum 1 december Utbildning av vårdpersonal i vitala parametrar har genomförts på några sjukhus via Metodikum. Verksamhetsansluten läkare och sjuksköterska har fått en 2 dagars utbildning i simuleringsdockan SimMan under året för att kunna leda egna utbildningar i bl.a. Vitala Parametrar med mål att träna team mer verksamhetsspecifikt i framtiden. Suicidprevention En länsgemensam grupp (läkare, sjuksköterskor, m.fl.) har formats för att tillsammans skapa riktlinjer som ska finnas under pusselbit nr 14. Kommunikation Under 2013 genomfördes en SBAR-vecka på ett av sjukhusen. SBAR-veckan innehöll utbildningsinsatser och informationsmaterial, film och en ny version av fickstödskort togs fram. På respektive sjukhus skickades en enkät ut för att få svar på medarbetarnas uppfattning om SBAR. Förtydligande av kriterier och agerande kring vitala parametrar (blodtryck, andning, saturation och puls) fastställdes. En landstingsgemensam workshop om kommunikation och personcentrerad vård genomfördes under november månad. 25

26 Nationell patientenkät Under 2013 har en patientenkät på barnverksamhet (akutmottagning, öppen och sluten vård) samt primärvård läkare genomförts. Patientenkäten sköts av Institutet för kvalitetsindikatorer (Indikator). Indikator får namn och adresser till patienter som besökt vården under en viss tidsperiod och skickar hem enkäter till dem efter att ha gjort ett slumpvis urval. Resultaten används i respektive landstings förbättringsarbete. Överbeläggningar En länsgemensam grupp finns för framtagande av gemensam handlingsplan. Respektive sjukhus analyserar resultaten och upprättar egna handlingsplaner. Beläggningsmöten har införts på sjukhusen. Risk och händelseanalys Risk och händelseanalyser genomförs i verksamheterna i olika omfattning. Landstingsövergripande utbildningar ges ca 1-2 ggr per år. Risk och händelseanalyser genomförs kontinuerligt i verksamheterna. Verksamheterna utför egna analyser och resultathanteringar. Under 2013 genomfördes en omfattande riskanalys av Apodos och Pascal. Mikrosystemstudiecirkel Teamen arbetar med att öka värdet för patienten. Här finns förbättringsarbeten gjorda inom patientens process som leder till ökad patientsäkerhet. Under 2013 genomfördes två studiecirklar. Ledar- och chefsutveckling Landstinget genomför flera utbildningar för chefer och ledare. Patientsäkerhet är ett viktigt område i dessa utbildningar. Syftet för utbildningarna är att stärka ledare i olika roller i systemet att utveckla sitt personliga ledarskap i samverkan, stärka gemensam värdegrund utifrån gemensam systemsyn som utgår från vad som är bäst för patienten/kunden när vi organiserar våra arbetssätt samt skapa förutsättningar för att vidareutveckla den lärande organisationen där reflektion och lärande är en del av vardagen. AT-LEKA och ST-LEKA. Patientsäkerhet ingår som en del i utbildningarna Mätgrupp I slutet av 2013 sattes en mätgrupp samman med representanter från de olika sjukvårdsområdena. På uppdrag från referensgruppen arbetar de med att skapa en gemensam bild över befintliga mått samt se över vilka mått som saknas. Den gemensamma bilden ska sedan kunna användas till analys av landstingets patientsäkerhetsarbete. 26

27 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Genom olika ledningsforum och nätverk samverkar Landstinget med kommunerna. Nedan följer en beskrivning av de olika ledningsforum samt nätverken. Ledningsforum Sjukvårdens ledningsgrupp Läs mer på sidan 15 under organisatoriskt ansvar Storgrupp sjukvård Storgrupp sjukvård är en mötesplats för landstingsledningen och alla verksamhetschefer i vårt landsting, totalt cirka 90 personer. Storgrupp sjukvård träffas vanligen fyra gånger om året för att diskutera strategiska frågor som rör hälso- och sjukvården, inklusive ledarskapsutveckling. Chefer för privata vårdcentraler är med varannan gång. Chefläkarmöte Läs mer på sidan 15 under organisatoriskt ansvar Patientnämnd Läs mer på sidan 31 under klagomål och synpunkter Läkemedelsråd/ kommitté Läs mer på sidan 15 under organisatoriskt ansvar Ledningskraft för äldre Läs mer på Nätverk Seniordialogen Seniordialogen är ett lärande nätverk för utveckling av bästa möjliga vård och omsorg i samverkan. Ambitionen med Seniordialogen är att alla som bor i länet ska få ett gott liv hela livet, att arbetet bedrivs utifrån den äldre medborgarens och anhörigas fokus och att alla som arbetar inom äldreområdet ska kunna göra bästa möjliga varje dag. Nya krav på samverkan väcks dagligen i arbetet, därför behövs nya arbetssätt. Till exempel behövs nya mötesplatser för att driva gemensamma utvecklingsarbeten. Nätverket består av representanter från kommuner, landstinget, högskolan och seniorer som vill samverka för bättre folkhälsa samt bästa möjliga vård och omsorg. Under 2013 genomfördes den femte konferensen för Seniordialogen. Temat för 2013 års konferens var Teknik idag och i framtiden Seniordialogen utgör också en referensgrupp för det arbete som bedrivs inom ramen för det nationella initiativet Bättre liv för sjuka äldre, länet har tre 27

28 aktiva team med samtliga kommuner engagerade. Esther Esther är ett samarbete mellan kommunerna, primärvården och slutenvården på Höglandet för att utveckla äldrevården. Esther startade som ett projekt Projektets handlingsplan togs fram med hjälp av HPR-metoden (healthcare process reengineering) och Esthers slutrapport Handlingsplanen uppdateras genom en årligen återkommande strategidag i oktober. På strategidagen deltar Esther ledningsgrupp, Esthercoacher, socialchefer, politiker och övriga intresserade. Herman och Brita Det är viktigt att skapa ett tryggt vårdnätverk för alla äldre vårdtagare som är beroende av samordnade och väl fungerande insatser från kommun, primärvård, specialistsjukvård och andra samverkanspartners. Dessa vårdtagare "representeras av" Herman och Brita, Värnamo sjukvårdsområde. Målet är att Herman och Brita ska få rätt vård på rätt plats vid rätt tidpunkt. Syftet är att skapa trygghet för Herman och Brita och deras anhöriga genom bra samverkan mellan primärvården, den specialiserade vården, kommunen och andra samverkanspartners. Vi försöker alltid ha Herman och Britas perspektiv på vården när vi förbättrar och utvecklar den. Det är viktigt att både arbeta multiprofessionellt och över verksamhets- och huvudmannagränser för att på djupet kunna förändra i vårdnätverket. Arbetsgruppen har därför bestått av ett femtiotal medverkande där många olika professioner varit representerade. Arbetsgruppen har varit indelad i fyra team som har arbetat med olika inriktning. Vi har hittat många förbättringsidéer och arbete pågår för att sprida dessa i verksamheterna. Vi lär av varandra genom studiebesök och hospiteringar i varandras verksamheter. Resultatet visar att det finns en rad vinster i att genomföra utvecklingsarbete på detta sätt. Många medarbetare upplever att samverkansklimatet förbättrats på ett mycket positivt sätt. Klas KLAS vänder sig till vårdgivare inom Jönköping, Habo och Mullsjö kommun. KLAS - Kommuner och Landsting i Samverkan är det gemensamma namnet för samverkan kring gemensamma vårdtagare och patientgrupper i primärvård, slutenvård och Jönköping, Habo och Mullsjö kommuner. KLAS-teamen är en samverkansmodell inom Jönköpings sjukvårdsområde och Jönköpings kommun. Syftet är att samverka kring den enskilde vårdtagaren i ordinärt boende avseende omsorg, omvårdnad och rehabilitering. KLASteamen utgår från kommunens hemtjänstgrupper och träffas regelbundet. Primärvårdens distriktssköterskor och rehab personal deltar tillsammans med kommunens personal. Regionalt koloncancerprojekt Det framgår i En nationell cancerstrategi för framtiden" (SOU 2009:11) att cancervården är fragmenterad med långa och varierande väntetider och allmän avsaknad av patientfokus som centrala problem. Regionen (Landstingen i Östergötland, Kalmar och Jönköping) har bildat ett gemensamt projekt för att förbättra och säkra vården för patienter med kolon- 28

29 cancer. Angreppssättet omfattar hela vårdkedjan från prevention till palliativ vård beträffande cancer i tjocktarmen: att skapa en helhet av delarna. Regionen utgår från patientens väg i förbättringsarbetet. För att individanpassa vårdprocessen krävs ett strukturerat arbetssätt som empiriskt innefattar flera delprocesser. Speciell uppmärksamhet ges till 5 kunskapsområden inom processen: Prevention och folkhälsa, patientinvolvering, tidig upptäckt, vård och behandling samt palliation. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Övergripande redovisning av genomförda riskanalyser, enligt risk- och händelseanalysboken eller FMEA ( Failure mode and effect analys), finns inte i dagsläget. Risk och säkerhetsrådet arbetar systematiskt med mätningar för analys. Verksamheterna gör främst en del riskanalyser vid förändringar i organisationen men även för en del mer frekventa avvikelser i Synergi. Exempel på några av de riskanalyser som genomförts: Planeringen för neddragningsperioder jul/nyår och sommar Risker vid bildande av ny urologklinik, telefonrapportering UVA kir vård avd., KBC-projektet Konvertering av tjänster inom BB Förändrade arbetstider hudkliniken Förändrad nattbemanning- geriatriken, sommarplanering rehab enheten Läkemedelsutdelning med ojämnt tidsintervall - infektionskliniken Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Alla medarbetare uppmanas att rapportera risker för vårdskador, faktiska vårdskador och förslag till förbättringar. Dessa registreras i Synergi. Synergi är ett IT-system för patient/kundsynpunkter, avvikelser och förbättringsförslag. Med hjälp av systemet är det möjligt att katalogisera och mäta de flesta avvikelser, patient/kundsynpunkter och därtill kopplade åtgärder och förbättringsförslag. Avvikelser och patient/kundsynpunkter kategoriseras och bedöms avseende frekvens och allvarlighetsgrad. Systemet är implementerat i hela Landstinget. Användargrupp finns på landstingsnivå samt på förvaltningsnivå. Införandet av Synergi har resulterat i att stora basenheter inom förvaltningarna har skapat analysgrupper som bearbetar inkomna patient/kundsynpunkter och avvikelser samt tar ställning till åtgärder. Resultat redovisas regelbundet inom varje förvaltning. På övergripande nivå presenteras resultat i referensgruppen samt risk- och säkerhetsrådet bevakar ärenden inom respektive ansvarighetsområde. 29

30 Händelseanalyser görs på de mest frekventa och allvarliga händelserna vilket ökar möjligheterna att prioritera de mest angelägna förbättringsområdena och förhindra en upprepning av liknande händelser. En handlingsplan är upprättad inom de flesta verksamheterna. Handlingsplanen diskuteras bl.a. i samband med genomförandet av patientsäkerhetsdialogerna Rapportörerna får alltid återkoppling på handlagt ärende via avvikelsehanteringssystemet Synergi. Figur 4. Avvikelser i Synergi - Patientsäkerhet Figur 5. Avvikelser i Synergi - Patientsäkerhetsområden Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Verksamhet I första hand kan patienten vända sig med klagomål och synpunkter direkt till den verksamhet som det berör. Verksamhetschef ansvarar för fortsatt omhändertagande. 30

31 Patientens direktkanal Patient kontaktar patientens direktkanal som ser till att patient/närstående får prata med någon ansvarig i vården för att försöka reda ut vad som hänt. Vill patient/närstående inte själv prata med ansvarig i vården kan ansvarig person för patientens direktkanal göra det åt patient/närstående. Många frågor berör vård och behandling, bemötande och kommunikation, organisation, regler och resurser. Patientens direktkanal informerar också om hur, patient/närstående, vid eventuella klagomål kan klaga till en högre instans eller lämna mer formella synpunkter kan hjälpa dig vidare. Patientens direktkanal finns på länets tre sjukhus och inom Folktandvården men hjälper även till med frågor som rör vård på andra vårdenheter och med blanketter till patientförsäkring och Hälso- och sjukvårdens ansvarnämnd, HSAN. Patientnämnd Patientnämnden är till för att underlätta kontakten mellan patient och vårdpersonalen. Nämnden behandlar ärenden från sjukvård som Landstinget ansvarar för, kommunal äldrevård, tandvård och privata vårdgivare som har vårdavtal med Landstinget. I nämnden ingår fem ledamöter som utsetts av de politiska partierna i landstingsfullmäktige. Nämnden har en tjänsteman som är sekreterare. Patientnämndens sekreterare kontaktar verksamhetschef vid behov. Sekreteraren ingår också i Referensgruppen för patientsäkerhet. Patientberättelser presenteras i referensgruppen. Under året behandlade Patientnämnden 453 ärenden, vilket är 18 procent fler än föregående år. Av ärendena avsåg 406 hälso- och sjukvård, 35 tandvård, 4 kommunal vård och 8 övrigt. I syfte att i kommunerna öka/förbättra kännedomen om nämndens verksamhet har nämnden träffat länets socialchefer för information om nämndens arbete samt gemensamt utarbetat förslag till överenskommelse mellan Patientnämnden i Landstinget i Jönköping och länets tretton kommuner avseende Patientnämndsverksamhet. Förbättringsåtgärder har vidtagits i 42 ärenden av de totalt 144 skriftliga ärenden som överlämnats till verksamheten för yttrande under året, det vill säga i 30 procent av ärendena. Åtgärder kan avse att verksamheten på en övergripande nivå sett över rutiner eller utbildat personal i en specifik fråga. Åtgärder i det enskilda ärendet kan handla om att patienten erbjudits ett möte för att i dialog med verksamheten reda ut det inträffade. 31

32 Figur 6. Antal nya ärenden i patientnämnden år Figur 7. Antal nya ärenden och vårdform i patientnämnden år

33 Figur 8. Antal registrerade nya ärenden under respektive huvudrubrik och kön år 2013 Figur 9. Antal ärenden överlämnade till verksamheten för yttrande, redovisade åtgärder samt patientens upplevelse av verksamhetens svar på dennes synpunkt/fråga. Socialstyrelsen Enskilda klagomål Under 2013 har det inkommit 122 nya ärenden sammanlagt till Landstingets kansli från Inspektionen för vård och omsorg (gamla socialstyrelsen) gällande enskilda klagomål. Av dessa är förvärvande 20 ärenden avslutade. Ärenden sänds till chefläkare på berörd förvaltning som kontaktar berörd verksamhet. I vissa fall initierar verksamhetschef och chefläkare en händelseanalys för att utreda bakomliggande orsak/er till händelsen samt åtgärdsförslag tas fram. 33

34 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Patientens direktkanals inkomna ärenden presenteras i många fall direkt till verksamhetschef samt på ledningsgruppsmöten. Från och med 2012 rapporterar alla ärenden i Synergi. Under 2013 tog Patientförsäkringen LÖF (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) emot 439 skadeanmälningar som handlade om Landstinget i Jönköpings län. Under 2013 anmäldes 44 händelser till Lex Maria. Antal ärenden under 2013: Patientförsäkringen LÖF 439 Lex-Maria 44 Enskilda klagomål 122 Summa: 605 Ur lex Maria-anmälningar och enskilda klagomål kan inga övergripande särskilda mönster eller trender urskiljas. Enligt avvikelserapporteringen vet vi att viktiga förbättringsområden är läkemedelsrutiner, kommunikation och dokumentation. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 De senaste åren har en ny syn på patientens delaktighet i sin egen vård och i vårdens utveckling etablerats. Det finns en ökad insikt om att patientens delaktighet leder till bättre kvalitet och effektivitet med hänsyn till de behov som finns. Sveriges Kommuner och Landsting fastslår i sitt positionspapper om patient- och brukarmedverkan (SKL, 2010) att patienten/brukarens egna upplevelser och önskemål är en kunskapskälla som ska vägas samman med forskningen och den beprövade erfarenheten. Patienten/brukaren blir härmed en medskapare i utvecklingen av vård och omsorg. Den 1 januari 2011 trädde en ny patientsäkerhetslag i kraft (SFS 2010:659). Som en av huvudpunkterna framhålls att patienter och närstående ska på olika sätt uppmuntras till att involvera sig i patientsäkerhetsarbetet (Socialstyrelsen). 34

35 Patientsamverkan i patientsäkerhet Fokus på patientmedverkan som en del av patientsäkerhetsarbetet har uppmärksammats och betonats i många sammanhang och hos många aktörer, både internationellt och nationellt. En av regeringen tillsatt utredare arbetar med att ta fram underlag för en ökad patientmakt som ytterligare kommer att stärka detta område. I landstinget i Jönköpings län har patientmedverkan på olika sätt fortsatt förstärkts och utvecklats. Från att för några år sedan ha varit enstaka projekt till att vara en alltmer naturlig tanke och del av arbetet. Arbetet tillsammans med personer med patienterfarenheter har utvecklats till att omfatta flera olika nivåer. I olika strategiska sammanhang, styrgrupper, projektgrupper i utveckling av processer och annat utvecklingsarbete. I den egna vården med möjlighet till ökad kunskap, förbättrad kommunikation för delat ställningstagande i samband medvård och behandling. Samtliga nivåer bidrar till en ökad patientsäkerhet. I flera sammanhang engageras/inbjuds personer med patienterfarenhet att föreläsa på konferenser och utbildningar. Under året som gått har krav på ökad patientmedverkan i kvalitetsregister kommit. I länet pågår nu arbete med att hitta modeller och arbetssätt för detta. Erfarenheter från tidigare arbete med patientmedverkan i processbeskrivning (ex. urologi och coloncancer) har tagits med in i arbetet med utveckling av flera vårdprocesser, bl.a. inom cancerområdet där patientrepresentanter numera är en naturlig del. Under hösten genomfördes en inspirationsdag för patientmedverkan på olika nivåer där många goda exempel lyftes fram. Målgrupp för dagen var chefer, medarbetare och patientrepresentanter. Representant för GPCC, centrum för personcentrerad vård i Göteborg medverkade. Lärcafe' har drivits i flera omgångar för patienter och anhöriga inom olika diagnosgrupper. Behovet av ytterligare satsning inom området efterfrågas i länet och det planeras utbildningsinsatser till våren 2014 för att sprida denna hälsopedagogik. En pedagogik som bygger på att en person med egen erfarenhet av diagnos eller besvär ingår i gruppen och det är patientens/anhörigas frågor som ligger till grund för innehållet. Självdialysens verksamhet har fortsatt utvecklats och under året som gått har arbete med ehälsa/ Min hälsoplan utvecklats i samverkan med patientföreträdare. Under 2013 uppmärksammades arbetet på Självdialysen ytterligare och man fick flera utmärkelser. Den patientstödjare (en person med egen patienterfarenhet) som anställdes under 2012 har fortsatt och erfarenheterna av detta är mycket goda. Inom psykiatrin har Qulturum deltagit i det regionala projektet Nya Grenar, med syftet att lyfta fram betydelsen av patient- och närståendeexperter inom den psykiatriska vården. Detta har resulterat i att det nu finns en regional grupp med så kallade resurspersoner som är redo att gå in i olika sammanhang för att använda sina erfarenheter som stöd till personal och patienter. 35

36 Patientberättelser som dokumenterats ges ut i broschyrer eller bokform och används som utbildningsmaterial i olika sammanhang som studiecirklar i sjukvården, utbildningar i kvalitetsutvecklingsmetoder. God och säker vård på svenska är en landstingsgemensam satsning där nyanlända läkare som inte har svenska språket som modersmål erbjuds utbildning inom områdena för God Vård där också patientsäkerhet och patientmedverkan är två viktiga områden. Inom området patientmedverkan medverkar personer med patienterfarenhet i utbildningen. Händelseanalyser I samband med händelseanalyser erbjuds patient/närstående en intervju för att ta tillvara på allas synpunkter. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Under 2013 har vi sett att antibiotika användningen har minskat, att vi blivit bättre på att registrera läkemedelsförändringar i epikris och att vi har ökat följsamheten till KAD-bara när det behövs. Vi ser dock att vi har fler områden att jobba vidare med för att se förbättringar i landstingets olika mått. Arbetet med att förbättra och säkra vården för våra patienter fortsätter. Strukturmått Strama STRAMA-grupper har bildats. Läkare och vårdutvecklare från verksamheterna inom varje sjukvårdsförvaltning ingår i strama-gruppen i stort sett alla Stramateam har fått utbildning i form av kunskap om området samt förbättringskunskap. Risk- och händelseanalyser En riskanalysutbildning har genomförts med 12 deltagare. Två händelseanalysutbildningar, varav en slutförs i januari 2014, har genomförts med totalt 36 deltagare. Basala hygienrutiner/ klädregler Observatörsutbildning/information inom varje sjukvårdsförvaltning 2 gånger per år. Läkemedel Under sista halvåret har Läkemedelskommittén och Folkhälsa och sjukvård/ läkemedel arbetat för att få en tydligare struktur för landstingets övergripande arbete kring läkemedel. Ett Läkemedelsråd ersätter det gemensamma arbetsutskottet för Läkemedelskommittén och Läkemedelssektionen. Här kommer strategi och prioriteringar diskuteras inför kommande arbeten inom området läkemedel och patientsäkerhet. 36

37 På landstingets kansli finns en strategigrupp för läkemedelsfrågor med ordförande i Läkemedelskommittén, läkemedelsstrateg, ekonom och två apotekare. På enheten klinisk farmaci finns åtta kliniska apotekare som på olika nivåer arbetar med patientsäkerhetsfrågor som rör läkemedel i respektive sjukvårdsområde. Resultatmått Patientskademätning Figur 10. Patientskador per 1000 vårddagar tertial Antibiotika Figur 11. Antal uthämtade antibiotika recept Antalet uthämtade recept per 1000 invånare har minskat och slutade en bra bit 37

38 under Strama Jönköpings mål, som för perioden var <350 recept per tusen invånare. Rekvisition av antibiotika till sjukhusen har ökat. Detta kommer bli föremål för analys i Stramas arbetsgrupp i början av J01 (exkl J01XX05) jan-sept 2013 jan-sept 2012 Diff DDD/ 1000 inv och dag 1,22 1,16 +5% DDD/ 100 vårddagar 53,9 50,3 +7% J01D (DDD/ 100 vårddagar) jan-sept 2013 jan-sept 2012 Diff LÄNSSJUKHUSET RYHOV 5,26 6,21-15% HÖGLANDSSJUKHUSET 4,80 5,05-5% VÄRNAMO SJUKHUS 5,40 7,19-25% Total 5,15 6,10-16% Under denna period har cefalosporinanvändningen varit markant lägre än 2012 vilket naturligtvis är positivt. Vi vet att man i Strama-teamen har jobbat med att på olika sätt få ut budskapet om aktuella riktlinjer för infektionsbehandling och profylax. Troligen är den positiva utvecklingen till viss del ett resultat av deras arbete. I oktober gjordes en analys av de två första tertialens rekvisition av cefalosporiner. Denna återkopplades till Strama-team och chefläkare. PPM-VRI Figur 12 PPM-VRI 2013 VRI-prevalensen låg i de båda nationella mätningarna på ca 7 % vilket är i nivå med 2012 och nästan 2 % -enheter lägre än genomsnittet för riket. Det blir intressant att under 2014 jämföra med data från Infektionsverktyget. 38

39 Clostridium diff Figur 13. Nya fall av clostridium diff per 1000 vårddagar PPM- Trycksår Figur 14. Andel patienter med trycksår i slutenvården 39

40 Nationella patientenkäten Figur 15. Figur 15. Nationell Barn Akutmottagning Figur 16. Nationell Barn slutenvård 40

41 Figur 17. Nationell Barn öppenvård Figur 18. Nationell primärvård läkare 41

42 2013 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Axelrubrik Processmått Basala hygienrutiner och klädregler BHK Hälso- och sjukvården % 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% basala hygienrutiner klädregler basala hygienrutiner och klädregler andel mätande enheter Figur 19. Landstinget i Jönköpings län BHK Läkemedel Under 2013 har i genomsnitt 50 % av länets invånare som är 75 år och äldre och som har fem eller fler läkemedel sått en läkemedelsgenomgång på sin vårdcentral. Följsamheten till landstingets riktlinjer för att dokumentera läkemedelbehandling i sluten vård ligger fortfarande lågt, på cirka 25 %, men har ändå ökat under året. Användningen av sökord för att dokumentera läkemedel i journaltext ökar. I cirka 60 % av journalerna användes sökord för att dokumentera läkemedelsförändringar. Ungefär 45 % av länets invånare som får en ny läkemedelsordination på vårdcentralen får med sig en läkemedelslista hem efter besöket 89 % av länets avdelningar hade i september rutiner för arbete med läkemedelsberättelse till patient vid hemgång. Mätning kring har många patienter som får en läkemedelsberättelse vid hemgång varierar fortfarande stor, mellan 0-100%. Användningen av koncentrerade kaliumkloridlösningar har halverats sedan mitten av Men ligger sedan relativt konstant. 42

43 Figur 20. Följsamhet till läkemedel i vårdens övergångar samtliga åtgärder Figur 21. Kartläggning över läkemedel patienten är ordinerad 43

44 Figur 22. Informationskällor som använts Figur 23. Aktuell läkemedelsjournal är upprättad inom första vårddygnet Figur 24. Korrekt läkemedelsjournal är upprättad 44

45 Figur 25. Ordinationsändringar är dokumenterade Figur 26. Aktuella läkemedel och läkemedelsförändringar är dokumenterade Figur 27. Sökordet Läkemedel i epikris 45

46 Figur 28. Sökordet läkemedelsförändringar i epikris Vårdprevention Figur 29. Hela Landstinget: antal riskbedömningar 46

47 Figur 30. Hela landstinget: vårdpreventiva processen Figur 31. Hela Landstinget andel riskpatienter, registrerade fall, trycksår, viktminskning > 5 % i Senior alert 47

48 KAD-bara när det behövs Figur 32. Följsamhet till riktlinjer KAD bara när det behövs Överbeläggningar Figur 33. Antal överbeläggningar per 100 disponibla vårdplatser, somatik 48