Rapport angående uppföljning av stödpersonsverksamheten

Transkript

1 Förvaltningschef: PaN P 12 Staffan Blom ANMÄLAN PaN A Rapport angående uppföljning av stödpersonsverksamheten Ärendet Under första kvartalet 2012 påbörjade förvaltningen en omfattande kvalitetssäkring av stödpersonsverksamheten. Uppdraget gavs till en utomstående konsult under några månader. Kvalitetssäkringen har medfört att nya rutiner tillskapats, nya krav på månadsrapport, nytt innehåll i stödpersonsutbildning m.m. Förvaltningen har anlitat samma konsult för att göra en utvärdering av hittills genomförda förändringar. Av bifogad rapport framgår flera viktiga resultat och synpunkter som ger värdefullt underlag i det fortsatta kvalitets- och utvecklingsarbetet. Anmäls för kännedom till nämnden. Staffan Blom Förvaltningschef Bilaga: 1. Rapport uppföljning - Stödpersonsverksamheten Patientnämndens förvaltning Telefon E-post registrator@pan.sll.se Box 17535, Stockholm Fax Hornsgatan 15

2 Rapport - uppföljning Stödpersonsverksamheten

3 1 Innehållsförteckning Kvalitetssäkring av stödpersonsverksamheten Sid 2 vid patientnämnden i Stockholm - Bakgrund Sid 2 - Inledning Sid 3 - Identifierade problem Sid 5 - Processkartläggning Sid 6 Utvärdering Sid 8 Uppföljning Sid 9 - De identifierade problemen Sid 11 Sammanställningar Sid 13 - Förordnanden Sid 13 - Stödpersonsärenden Sid19 - Månadsrapporter Sid 23 Iakttagelser, behov tankar och reflektioner Sid 30 Bilagor 1. Nedgång i förordnanden 2. Ekonomisk utveckling 3. Inriktning februari Protokoll möte december Underlag för månadsrapport

4 2 Kvalitetssäkring av stödpersonsverksamheten vid patientnämnden i Stockholm Bakgrund Patienter som tvångsvårdas enligt LPT eller LRV har rätt att ha en stödperson. Patientnämndens förvaltning har i uppdrag att förordna dessa stödpersoner. Oavsett om patienten önskar få en stödperson förordnad eller inte, ska patienten informeras om denna rättighet. Vården ska också informera patientnämndens förvaltning (förvaltningen) genom anmälan, se nedan. Ansvarig för att detta görs är chefsöverläkaren vid respektive verksamhet. Den ena versionen av information som ska överföras är en anmälan som i praktiken också innebär en ansökan. Patienten har då informerats om rätten till stödperson och vill ha en stödperson utsedd av patientnämndens förvaltning. Efter att tvångsvården prövats i förvaltningsrätten (överklagan, förlängning av vård efter fyra veckor, t.ex.) ska en anmälan alltid göras till patientnämndens förvaltning, om en stödperson inte redan är utsedd. Anmälan ska i detta fall göras oavsett om patienten önskar en stödperson eller inte. I praktiken innebär detta att de fyra första veckorna en patient vårdas med giltigt vårdintyg har vården ingen anmälningsskyldighet, såvida ingen rättslig prövning sker eller att vården anser att det finns skäl att utse en stödperson. Patienter som tvångsisoleras enligt SmL har också rätt att ha en stödperson. Det är patientnämndens uppdrag att förordna dessa. Enligt SmL gäller följande. Oavsett om patienten önskar en stödperson eller inte ska patienten informeras om denna rättighet. Chefsöverläkaren ska anmäla till förvaltningen när det finns skäl att utse en stödperson, dock inte i det fall patienten inte vill ha en stödperson. Oavsett vilken av ovanstående lagar som styr gäller att om det inte framgår klart av anmälan om patienten vill ha en stödperson, ska förvaltningen ta kontakt med patienten eller vårdenheten för att få besked om patienten vill ha en stödperson utsedd. Uppdraget att förordna stödpersoner ska handläggas snabbt och på ett opartiskt sätt. Hänsyn ska tas till patientens önskemål inom ramen för nämndens uppdrag

5 3 Inledning År 2010 när nuvarande förvaltningschef tillträdde sin tjänst uppmärksammades han, av den handläggare som ansvarade för stödpersonsverksamheten vid förvaltningen, om att ansökningar från patienter som önskade få stödperson hade minskat. Därmed förordnades färre stödpersoner jämfört med tidigare år. Se bilaga 1. En skrivelse med förfrågan om vårdens syn på detta faktum jämte redogörelse för hur detta uppdrag praktiskt hanterades av vården skickades till berörda ansvariga inom SLSO. Se skrivelser A , även principärende. Sårbarheten i verksamheten påtalades av externa revisorer med hänvisning till att en person utförde och ansvarade för stödpersonsprocessen, dock med stöd från ytterligare en handläggare i vissa delar av processen. Vidare uppdagades, vid personens frånvaro, att förvaltningen i övrigt saknade kunskap och information rörande hur arbetet skulle utföras samt rörande det arbete med förordnanden som var pågående. De personer som i övrigt hade en övergripande roll och var väl insatta i arbetsprocesser, resultat och rutiner inklusive databas, var inte alls involverade i förvaltningens arbete med stödpersonsuppdraget. I detta sammanhang framträdde också en uppfattning om att stödpersoner inte hade uppdaterad information kring aktuellt regelverk och delvis saknade dialog med patientnämndens förvaltning och därutöver samsyn kring vad stödpersonsuppdraget innebar. Allvarligt var att arvode betalades ut till stödpersoner som inte träffade sin patient av oklara skäl, men också av det skälet att tvångsvården upphört utan att vården uppfyllt sin skyldighet att meddela detta till patientnämndens förvaltning. I den inledda översynen uppdagades också att ett antal stödpersoner hade uppdrag på lösa grunder och fick felaktigt utbetalda arvoden av skäl som bedömdes vara mer än misstag eller förseelser. Detta ledde till att skilja vissa personer från stödpersonsuppdraget och att avföra dem från vid patientnämndens förvaltning antagna stödpersoner. Några personer anställda vid förvaltningen hade sedan tidigare uppdrag som stödperson, vilket efter diskussioner bedömdes olämpligt och därför avbröts. Förvaltningschefen beslutade att ta in en utomstående konsult, som fick ett separat uppdrag från och med 1 oktober 2011, att utveckla och kvalitetssäkra stödpersonsverksamheten. Uppdraget bestod i följande: Tillskapa processbeskrivning för arbetets olika delar, inklusive rutiner. Se över och föreslå vad som ska dokumenteras. Föreslå förändringar i databasen. Se över rekryteringsprocessen för stödpersoner. Sammantaget bidra till ökad insyn och kontroll av stödpersonernas arbete samt utbetalning av arvode i relation till detta. Kvalitetssäkringsarbetet och utvecklingen av stödpersonsverksamheten omfattade både administrativa rutiner och praktiskt genomförande av arbetsuppgifterna. Databasen, Vårdsynpunkter, arbetades om avseende

6 4 inmatning och mallar att använda respektive försändelser att skicka. Att beskriva uppdraget och arbetet så att processen hade patientens perspektiv var ett huvudsyfte. Ett annat syfte var att närma sig det sätt som övriga ärenden handlades på, i en annan del av databasen, utifrån förvaltningens uppdrag avseende ärendehantering. Att informera och föra dialog för att inhämta information från patienter, tjänstemän, stödpersoner, vårdinstanser och förvaltningsrätt ingick också i översynen. Att få kontroll över resursåtgång (personell och monetär) för stödpersonsuppdraget ingick också i kvalitetssäkringsarbetet. Insatserna för att belysa minskningen av antalet patienter som sökte stödperson samt den ovan beskrivna översynen som i oktober 2011 övergick till en processkartläggning och kvalitetssäkring av arbetsprocessen, resulterade i en märkbar minskning av utbetalda arvoden och en ökning av antalet ansökningar från patienter. Sammantaget innebar dessa två förhållanden en lägre kostnad totalt sett, avseende verksamheten. Se bilaga 2 Den befintliga dokumentation som inhämtades lokalt och nationellt vid arbetets början gav inte någon tydligt formulerad information om vad patientnämnderna generellt, eller förvaltningens stödpersonsuppdrag innebar. Det var inte heller tydligt vad det mer konkret innebar att vara stödperson, eller vad stödet som patienten hade rätt till egentligen skulle syfta till eller bestå i. De lagar och förarbeten inom området som fanns gav inte något tydligt besked, men dock ledning för att besluta om inriktning och syfte samt förstås direkt styrning avseende vissa punkter. Detta arbetade man utifrån: - Förvaltningsrätten ska få information från förvaltningen och kalla stödpersoner till förhandling om det är möjligt. - Vården ska informera patienten om rätten till stödperson och vid behov hjälpa till med ansökan, samt informera förvaltningen. - Patientnämnden ska ta emot informationen och utse samt förordna stödpersoner efter ansökan. - Anlita, utbilda, handleda stödpersoner och stödja den stödpersonsförening som finns. - Särskilda villkor för när en stödperson kan förordnas, d.v.s. vid tvångsvård samt eventuellt med fyra veckors förlängning och ibland överföra detta till socialtjänsten. - Vården ska meddela när tvångsvård upphör. - Patienter som tvångsvårdas har rätt till en stödperson. - Stödpersonen ska bistå patienten i personliga frågor, vara en medmänniska. - Stödpersonen ska inte ersätta vårdpersonalen, vara juridiskt ombud eller ta ansvar för patientens ekonomi. Vad innebar då förvaltningens uppdrag? Kvalitetssäkringen inleddes med en utredning som syftade till att kartlägga vilka förutsättningar som gällde och analysera dessa för att få en grund att utgå ifrån i det fortsatta arbetet.

7 5 Identifierade problem - Tidigare nämnd sårbarhet. - Antalet patienter som ansökte om stödperson hade minskat, hur informerade och hanterade vården sin del? - Information om avslutad tvångsvård kom inte till förvaltningens kännedom. - Stödpersoner uppbar ersättning trots att de inte utförde något i sitt uppdrag, det vill säga ingen kontakt med patienten oavsett om denne hade pågående tvångsvård eller vård över huvud taget. - Felaktiga utbetalningar, bland annat på grund av ovanstående. - Outrett och otydligt vad uppdraget innebar för o Patienten. o Patientnämndens förvaltning. o Stödpersonen. o Vården. - Kriterier för att kunna bli eller vara stödperson saknades. - Stödpersoner deltog sällan i förhandlingar i förvaltningsrätten på grund av kallelse skickades (för) sent. - Det uttrycktes att förvaltningen erbjöd handledning till stödpersonerna kunde förvaltningen leverera det? - Vad innefattade villkoren för ersättning och arvode? - Dokumentationen i ärendena oöversiktlig. - I databasen: o Befintlig information var inte uppdaterad på länge. o Strukturen för att arbeta och dokumentera i databasen var inte känd av flertalet medarbetare. o Strukturen i databasen var inte logisk. o Viktig och obligatorisk information saknades. - Handlingar förvarades löst i tjänsterum och i pärmar. - Handskrivna, ibland odaterade, lappar förekom i ganska stor utsträckning. - Elektronisk dokumentation i nätverkskataloger och mappar, som rörde stödpersonsverksamheten, var ostrukturerad och osorterad gällande vad som var aktuellt och relevant respektive inaktuellt och irrelevant. - Akter saknades eller var ofullständiga. - Förvaringen av akter var inte i enighet med förvaltningens policy. - Kommuniceringen med berörda parter var ologisk och, som det upplevdes, till många mottagare med knapphändig information till respektive mottagare. - Kommuniceringen i varje ärende föreföll ha förvaltningsrätten som huvudmottagare (kopior till de som ändock fick information). - Stödpersonerna uppfattades vara oinformerade om gällande lagstiftning med rättigheter och skyldigheter för patienten, dem själva, vården och förvaltningsrätten. - Arvode och ersättningsmöjligheter var visserligen reglerat men ospecificerat och därför ibland ojämlikt och omotiverat frikostigt. - Förvaltningen hade sparsam kontakt med stödpersonerna under uppdragen och även däremellan.

8 6 Processkartläggning En genomgång av juridiken inom området gjordes. Erfarenheter historiskt och i nutid, från arbete i Stockholm och övriga landet inhämtades via dokumentation och dialog, inkluderande patientnämndsförvaltningar och kanslier, vårdinstanser och förvaltningsrätt. Uppdraget fanns inte tydligt formulerat i någon del av detta material. Det tolkades separat av de olika förvaltningarna i landet och utfördes därmed på skilda, lokala vis. Utifrån detta utförde och tolkade vården sin del av uppdraget, kan man antaga. Naturligtvis orsakades vissa olikheter av relevanta reella skillnader i verksamhetsberoende och lokala förutsättningar. En återkommande beskrivning var att en stödperson ska bistå patienten i personliga frågor. Stödpersonen får och ska besöka patienten samt om patienten önskar, har stödpersonen rätt att delta vid förhandlingar i förvaltningsrätten. Stödpersonen ska inte vara en vän, vårdpersonal, juridisk eller ekonomisk talesman för patienten. Med bland annat detta som utgångspunkt valde förvaltningen att lägga fokus på social färdighetsträning som inriktning i stödpersonsarbetet. Betoningen på att stärka patientens sociala förmågor valdes mot bakgrund av att en för denna patientgrupp ofta förekommande svårighet är att klara sig och fungera väl i olika sociala sammanhang. Vidare för att hitta en personlig men inte privat nivå för kontakten mellan patient och stödperson, samt att följa vårdandets intentioner att bibehålla och stärka den vårdades förmåga att klara sig själv (autonomi). Bilaga 3. Färre brev att skicka var en önskan. Resultatet blev dock fler dokumentmallar i systemet, ytterligare kommunicering och patienten fick sin roll som egentlig uppdragsgivare. De olika mallarna anpassades specifikt efter lagstiftningens krav och intentioner och fylldes med specifik relevant information till vardera mottagaren. En naturlig frågeställning i utvecklingsarbetet framträdde; på vilket vis förvaltningen skulle säkra vad patienterna erhöll som stöd. Önskan var att systemet skulle leda till att skapa och upprätthålla en kontinuerlig dialog och inte minst en återkoppling av vad stödpersonerna faktiskt gjorde, för att bistå patienten i personliga frågor och som de fick ersättning för. Det resulterade i krav på stödpersonerna att skicka in månadsrapporter, en för varje månad och patient, så länge uppdrag pågår. En avslutsenkät hade funnits som funktion länge, men hade inte använts för uppföljning och utvärdering av verksamheten. Den omarbetades något och behölls då den förutsågs bidra med viktig sammanfattande information i det fortsatta utvecklingsarbetet. Det gjordes försök att hitta lösningar som skulle öka möjligheten för stödpersonerna att delta vid förhandlingar i förvaltningsrätten. Förvaltningsrätten hade dock inte möjlighet att förändra på något sätt som påverkade det faktum att kallelser skickades sent. Detta på grund av administrativa (juridiska) och logistiska skäl.

9 7 Att förordna stödpersoner enligt smittskyddslagen (SmL) är sällsynt. I databasen återfinns ett sådant ärende mellan 2002 och Förordnandet var aktuellt Smittskyddslagens formulering gällande stödpersoner skiljer sig något från den psykiatriska och rättspsykiatriska lagens (LPT respektive LRV) lydelse. Därför beslutades att ha en parallell dokumentation för vissa moment i den delen av uppdraget, till exempel anmälan och vissa mallar för kommunicering. Dessa mallar lades ej in i databasen. I det fall man behållit en mall för de olika lagstiftningarna hade det inneburit ett stort antal justeringar i mallarna vid all kommunicering. Detta med den manuella inmatningen av uppgifter önskade arbetsgruppen och framför allt de aktiva handläggarna att det hölls på en så låg nivå som möjligt. Färre justeringar och kompletteringar innebär dessutom en lägre risk för misstag som ger felaktigt innehåll och därmed sämre resultat och kvalitet. Stödpersoner kan behöva och önska svar på frågor samt hjälp med hur de ska förhålla sig till olika situationer som uppstår under uppdraget. I utvecklingsarbetet resonerades om begreppet handledning, som hitintills använts, och innebörden av det. Resonemangen ledde till att benämna det som förvaltningen erbjuder och tillhandahåller för de stödpersoner som anlitas för: stöd. Stöd ersätter därmed handledning i rutiner och annat i arbetsprocessen förekommande material. Handledning inom hälso- och sjukvården är ett särskilt professionsområde, vilket var en av anledningarna till detta beslut. Utifrån analysen och tolkningen av lagar och övrigt insamlat material stod det klart att generell och kontinuerlig information till stödpersonerna behövde intensifieras. Informationen som gavs likväl som utbildningen behövde förnyas och omarbetas så att det överensstämde med den nya inriktningen och strukturen. En omfattande förnyelse och utökning av informationen i brevmallar och foldrar gjordes. Att omarbeta utbildningen lämnades däremot för vidare planering till den handläggare som beslutats att anställa. En period förordnade alla, eller i alla fall de flesta av förvaltningens handläggare stödpersoner och handlade dessa ärenden. Därefter fick två av dessa personer det utmanande uppdraget och förtroendet att handlägga stödpersonsförordnanden under tiden som utvecklingsarbetet pågick (förutom en initierad person på cirka 20 %). De bidrog med reflektioner och synpunkter som var oerhört värdefulla i processen. Inte minst tack vare att de kunde se opartiskt på saken, med ett utifrånperspektiv utan förförståelse och invanda arbetssätt och rutiner för stödpersonsverksamheten. Dock hade de god kunskap om förvaltningens övriga ärendehantering. Kontinuerlig information och utbildning gavs till arbetsgruppen vid flera tillfällen. Innehållet rörde initialt övergripande tankar, sedan förändringar och så småningom konkret arbetssätt (rutiner) och nya dokument (mallar), samt hanteringen av detta i den omarbetade databasen. Materialet kommunicerades i förväg för synpunkter och kännedom (delaktighet). Mål för olika delar i processen planerades, och formulerades för vissa delar. En att göra lista skapades, för att säkra att planerade delar som inte var klara och

10 8 genomförda kunde slutföras enligt planering, och för att bibehålla helhetsperspektivet utifrån kvalitetssäkringen i arbetsprocessen. I maj 2012 anställdes en handläggare med huvudansvar för förvaltningens uppdrag att förordna och anta stödpersoner. Uppdraget för denna person innebär: Att initiera och avsluta förordnanden enligt gällande regler och rutiner. Vara ett stöd och kontaktperson för stödpersoner under pågående förordnanden. Rekrytera och utbilda blivande stödpersoner. Informera nämnden om pågående arbete och utveckling. Genomföra informationsinsatser i den psykiatriska tvångsvårdens verksamheter. Svara för intern information om verksamheten. Säkerställa kvaliteten genom egenkontroll av fastställda rutiner för arbetets olika delar. Vara förvaltningens länk till den ideella stödpersonsföreningen. Samverka med andra patientnämnder i landet. Utvärdering Redan under det att processkartläggningen och utvecklingsarbetet pågick planerade förvaltningschefen den uppföljning av verksamheten som nu sker. Hur uppdraget skulle utföras har planerats i samråd mellan konsult och förvaltningschef. Ansatsen var att presentera en bild av hur det ser ut nu och det hade fungerat med det nya arbetssättet. Inledningsvis söktes svaret på vad som hade skett sedan i våras, vilka insatser hade gjorts och vilka åtgärder hade genomförts för implementeringen och arbetsprocessen. Information och material från genomförda möten, utbildningar, förordnanden, stödpersonsärenden, extern information, åtgärder i databasen, användes för det ändamålet. Underlaget består dels av generella uppgifter via protokoll och information från berörda och dels av uppgifter via statistik och annan aggregerad information. Det beslutades också att göra ett urval bland de ärenden som pågått under året. Urvalet tjänade som källa för att hämta månadsrapporter, förordnanden samt ärenden med under året antagna stödpersoner. Ärendena följdes upp genom att söka ett antal indikatorer per ärendeslag, som bedömdes lämpliga för att belysa hur förändringarna slagit igenom. Månadsrapporterna lästes och sammanställdes i sin helhet. Inget specifikt arbete har lagts ned på att söka och eventuellt korrigera felkällor eller eftersöka dokumentation som kunde ha funnits. Förutom i de fall där det förekommit omständigheter som väckt särskilda frågor eller tvivel kring den information som sökts eller funnits. Oavsett gällande förutsättningar rörande aktuell arbetsprocess och resurser är målet med detta arbete att presentera ett nuläge utifrån hur rutiner, databas, ärenden och akter faktiskt är beskaffade just då. Vidare eftersöktes vad vi kunde följa via arbetsprocessen. Arbetet har genomsyrats av följande: Vad fungerar bättre än tidigare, Hur fungerar den kontinuerliga grundläggande administrationen, Hur är följsamheten till rutiner,

11 9 Är rutinerna tillämpliga, Likheter och olikheter med övrig ärendehandläggning, Uppnår det utförda arbetet en juridisk hållbarhet? I arbetsflödet för både förordnanden (så kallade p-ärenden) och antagande av nya stödpersoner (så kallade s-ärenden/stödpersonsärenden) har vissa beståndsdelar införts för att ge ökad möjlighet till uppföljning. Månadsrapporter, fastställda former för inmatning av väsentliga uppgifter i databasen (på förstasidan och i sammanfattning ), användning och diarieföring av mallar, löpande anteckningar och en avslutsenkät vid varje avslutat förordnande har byggts in i rutinerna. Detta hade beslutats få fungera som ett första steg för att skapa den önskade möjligheten för strukturerad handläggning och uppföljning av hur verksamheten bedrivs. Uppföljning Målet har varit att fånga essensen i verksamheten inklusive farhågor och förhoppningar. Grunden utgörs av informationsinhämtning och nedan beskrivna nedslag i faktamängden som finns att tillgå. Materialet har sammanställts och analyserats med utgångspunkt i bakgrund och genomfört förändringsarbete. Rapporten består av text och diagram som tillsammans syftar till att åskådliggöra hur utvecklingsprocessen förlöpt med aspekter på kvalitet och fortsatt förbättringsarbete. Under tiden för denna utvärdering har ett möte hållits då förvaltningschef, konsult, huvudansvarig respektive handläggare för stödpersonsverksamheten närvarade. Under mötet fokuserades på att gå igenom och prioritera åtgärder utifrån den lista som iordningställdes för att överbrygga mellan kvalitetssäkringsprocessen och den ordinarie stödpersonsverksamheten. Mötet gav klarhet i att utveckling och förändring till det bättre har skett inom stödpersonsverksamheten avseende alla delar. Det saknas dock en del planerade administrativa och uppdaterande insatser. Flera åtgärder har inte genomförts enligt implementeringsplanen, vilket påverkar arbetsprocessen och tillgången till in- och utdata. Detta har i sin tur betydelse för möjligheterna till uppföljning och denna utvärdering som främst syftar till att vara en utgångspunkt vid fortsatt planering. Ett antal punkter på listan bör åtgärdas omgående för att styra verksamheten mot ett än mer systematiskt arbete och tänkande. Se bilaga 4. Kvalitetsförbättringen och uppföljningen är avhängig att stödpersonsärenden administreras och dokumenteras enligt rutiner. Parallellt krävs förstås fortsatt kvalitetssäkring via det kontinuerliga förbättringsarbetet av såväl ärendeadministration, dokumentation samt rutinjustering efter hand (av planerade, kända och uppkomna, förändringar och förbättringar som genomförs och träder i kraft). Rutinerna och mallarna var visserligen genomarbetade, men inte prövade. De hade behövt ett konsekvent sökande efter brister i tillämpbarhet i den praktiska användningen, och korrigeringar efter hand för att vara funktionella.

12 10 Som tidigare nämnts är målet att handläggning av ärenden inom stödpersonsverksamheten ska gå till på ett sätt som överensstämmer med förvaltningens övriga ärendehantering. Det är fortfarande en bit kvar till det målet. Även om allt fungerar bättre än tidigare behöver verksamheten backa tillbaka till rutinerna och den grundläggande administrationen i första hand. Därifrån sedan fortsätta att anpassa och utveckla så att rutinerna och databasen innehåller rätt struktur och rätt uppgifter för ändamålet, att kunna användas och följas upp på likartat sätt som övriga ärenden. Historiskt har stödpersonsverksamheten skött all hantering av verksamheten utan hjälp av administratörer och andra stödfunktioner. Exempelvis rörande databasen, diarieföring, ärendefördelning, kvalitetsarbete, uppföljning och statistik. Den formella administrationen och dokumentationen var minimal. Det nya arbetssättet innebar därför sammantaget en markant ökning av denna typ av arbetsuppgifter. En insats för att närma handläggningsprocesserna varandra men mildra den ökade administrationen för både stödpersonshandläggare och stödfunktioner var att dela på arbetsbördan. Därför angavs i rutinerna att handläggaren ansvarar för expediering och diarieföring av upprättade och utgående handlingar. Detta till skillnad mot rutiner gällande övriga ärenden, där både in och utgående handlingar diarieförs och expedieras av annan än ansvarig handläggare. Även arkiveringen av övriga ärenden sköts av annan än ansvarig handläggare. Den utökade administrativa resurs som stödpersonsverksamheten därmed krävde har aldrig aktualiserats som det var planerat. Detta i kombination med att listan med åtgärder inte använts som det var tänkt, som ett verktyg för fortsatt implementering och utveckling enligt planeringen, har medfört att rutinerna i vissa delar inte varit aktuella. Rutinerna har därmed inte kunnat följas. Det kan konstateras att planeringen för den fortsatta implementeringen av arbetsprocessen inte fungerade fullt ut. Implementeringen var initierad och processen var introducerad men ingendera fullt ut inlemmad i verksamheten. Att det inte fungerade som det var tänkt berodde troligen delvis på att vissa delar byggde på muntlig överföring med stöd av dokumentation samt den tid (en månad) som passerade mellan det att konsulten slutade och den nya handläggaren var på plats. Det fanns delmoment som fortfarande var under arbete, som beslutades och infördes under denna mellanperiod, samt en del kringuppgifter som krävdes för att arbeta vidare på den inslagna vägen. För att överbrygga detta skrevs att göra listan samt att de som praktiskt deltagit i framtagande av processen inklusive material fick uppdrag av förvaltningschefen att handleda den nya handläggaren. Konsulten träffade handläggaren när denne var på plats och ägnade en arbetsdag åt att visa och gå igenom databasen och rutindokument samt beskriva de tankar som låg bakom arbetsprocessen och planeringen för vidare utveckling. Mycket har dock, som sagt, blivit bättre. I det följande redovisas en uppföljning som beskriver dagsläget rörande ett antal centrala problem som formulerades initialt och som ligger till grund för hela utvecklings- och kvalitetssäkringsprocessen.

13 11 De identifierade problemen Sårbarheten i verksamheten har minskat. Alla medarbetare har fått tillämpningen inom området beskriven vid flera tillfällen. Flera handläggare och förvaltningschefen har deltagit praktiskt i vissa delar av processen vilket givit dem kunskap och kännedom om arbetet. I och med detta har den generella kännedomen och även insynen i verksamheten förbättrats. Det faktum att i princip endast två personer arbetar med alla delar i processerna har dock påvisat att kvalitet och utförande fortsatt är personberoende. Det vill säga att det får märkbara konsekvenser om någon av dem är frånvarande. Förutom konkret ökning av arbetsuppgifter blir det löpande arbetet eftersatt. Antalet ansökningar om stödperson förefaller motsvara förväntade nivåer, över tid. Informationsinsatser i vården har genomförts i liknande omfattning som tidigare, men nu även med uppgifter om förvaltningens utvecklingsarbete, grunderna för det och den förändrade strukturen och arbetssättet. Förtydliganden och utökning av den information som följer med mallar som används i databasen och via hemsida och uppdragsguiden har gjorts. Bland annat har svårigheten att få rätt information om pågående och avslutad vård samt information om säkerhetsaspekter för stödpersonerna intensifierats. Det är dock fortsatt stora variationer i hur vården hanterar detta samt om och vilken information som lämnas till patientnämndens förvaltning. Månadsrapporterna har fungerat som säkerhet för att arvode endast utbetalas till de som har ett pågående förordnande och träffar eller har kontakt med patienter. I det fall vården inte har uppfyllt sin skyldighet att meddela att tvångsvård upphört skrivs avvikelserapport och krav på ersättning ställs till ansvariga. I bekräftelse på mottagen intresseanmälan för att bli stödperson informeras om kontroll i belastningsregistret, intervju, utbildning och referenstagning. Det genomförs sedan rörande de som är fortsatt intresserade. Krav på deltagande i utbildningen som beslutades under kvalitetssäkringsprocessen har i stort sett följts. I praktiken innebär det att nya stödpersoner antas först sedan de genomgått alla tre utbildningstillfällena. Undantag kan göras för de som har viss erfarenhet (t.ex. vårdanställda) De ska delta i åtminstone det tredje tillfället som innefattar juridik och samtal kring ömsesidiga förväntningar och krav på rapportering etc. Det obligatoriska deltagandet har därmed berikats med ett undantag. Vid dessa undantag informerar handläggarna dessa personer, om det som rör nuvarande struktur och övriga villkor som gäller, i samband med intervjun. Utbildningen som helhet har omstrukturerats och innehållet har förnyats. Nya externa deltagare har anlitats, bl.a. en föreläsande läkare likväl som brukarrepresentant. Förtydligande om patientnämndens förvaltnings förväntningar och krav är också ett nytt inslag i utbildningen. Undertecknad sekretessbekräftelse är ett krav. Vad uppdraget att utse och förordna, samt fungera som stödperson innebär är fortsatt svårfångat. Samverkan mellan de aktörer som adresseras i lagarna, som

14 12 inbegriper även patienten, vården och förvaltningsrätten och socialtjänsten påverkar i allra högsta grad. Förvaltningen har begränsat mandat att styra deras delaktighet, de har egna strukturer och villkor som påverkar deras agerande. Uppfattningen att uppdraget är svårdefinierat förstärktes under genomgången och sammanställningen av månadsrapporter och ärenden som gjordes för denna utvärdering. Det var slående hur ärendenas karaktär speglade ytterligheter. Ytterligheterna rörde så basala saker som vilka aktiviteter som förekommer, frekvens och längd på kontakttillfällen mellan patient och stödperson. Likaså omfattningen och innehållet i kontakt och deltagande mellan vård och stödperson och hur det beskrivs i relation till patienten. Det förekommer förordnanden som pågår en dag och det finns de som pågår flera år, vissa längre än 15 år. För nya ärenden skapas akter som förvaras i arkivskåp enligt förvaltningens policy. Det saknas fortfarande en enhetlig insorteringsordning i akterna. Den erforderliga genomgången av äldre ärenden inklusive tillskapande av akter har inte hunnits med. Det kvarstår en diskrepans mellan diarieföringen i databasen och akternas innehåll. Strukturering, gallring och insortering av material, som finns eller ska finnas, i relevanta mappar på en gemensam nätverkskatalog (G) har inte åtgärdats. Handledning som begrepp ska inte används längre, i relation till stödpersonerna. Förvaltningen erbjuder stöd för de som är förordnade. Detta är ändrat i rutiner, mallar och liknande dokumentation som rör stödpersoner. Databasen rörande stödpersoner har utvecklats och förbättrats i många avseenden. Inmatningen följer en logisk ordning utifrån arbetsprocessen och flödesschema finns. Nya poster för inmatning av grundinformation i ärendetyperna, mallar, arvodesutbetalning och rapporter finns. En hel del arbete kvarstår dock. Vissa tillägg och förändringar i den löpande ärendehanteringen behöver göras. Vidare förefaller strukturen för in- och utdata behäftat med svårigheter som levererar osäkra uppgifter. Sammantaget framträder ett behov av att fördjupa kunskaperna om systemets stödpersonsfunktioner och att någon tar ett övergripande ansvar för förvaltningen och utvecklingen av detta. Kommuniceringen i förordnanden har nu patienten som huvudmottagare, till skillnad från tidigare då utgångspunkten för kommunicering föreföll vara förvaltningsrätten och stödpersonen. Formerna för och innehållet i kommuniceringen med alla inblandade följer processen och innehåller information som är anpassad till respektive mottagare. Patienten betraktas som huvudperson och är ensam mottagare av det beslut som rör henne eller honom. Övriga kommuniceras med det som berör dem. Som tidigare nämnts har detta resulterat i att fler mallar och försändelser skickas än tidigare. Villkor för arvodesutbetalning har definierats och begränsats. Det innebär ett enhetligare och rättvisare ersättningssystem som också är mer lätthanterligt för handläggarna. Information om vad som gäller skickas när en person antas som

15 13 stödperson samt vid varje nytt förordnande. Förutom den positiva ekonomiska effekten har behovet av att informera per telefon, och liknande, samt att göra individuella bedömningar av om ersättningar ska godkännas minskat. Kontakten med stödpersonerna har ökat per automatik i och med kravet på månadsrapportering från de som har pågående förordnanden. Därutöver har den huvudansvarige handläggaren ägnat tid och resurser åt att söka kontakt med befintliga stödpersoner för att uppdatera kontaktinformation och förmedla patientnämndens nya rutiner samt efterhöra deras intresse och synpunkter kring stödpersonsuppdraget. Detta har bidragit till en ökad kännedom om de som fungerar som stödpersoner samt lett till att några av dem avslutats på egen begäran och i vissa fall på patientnämndens initiativ. Avvikelser rörande stödpersoner har (enligt dokument i nätverksmappar) förekommit med drygt 60 rapporter under Under en period inkom flera avvikelser om att vården brustit i sin skyldighet att meddela när tvångsvård upphört. Det innebar att förvaltningen har betalat ut arvode till stödpersoner utan uppdrag och därmed utan lagstöd. Förbättringsarbetet utifrån avvikelsehanteringen har lett till ett principärende avseende Stockholms länssjukvårdsområde (SLSO). Se ärende A I detta framkommer ett ömsesidigt ställningstagande om att kostnadsansvaret ska åvila den som inte gjort rätt enligt regelverket. Vid genomgång av avvikelser vid förvaltningens möten har också beskrivits avvikelser som rör att rutiner inte följs avseende vem som gör vad. Analys, beslutade och genomförda förbättringsåtgärder samt sammanställning av övriga avvikelserapporter finns inte tillgängligt. Stödpersonshandläggarna har ännu inte engagerats i den här processen. Redovisning av kvalitetsarbetet kommer att ske senare, i kvalitetsbokslutet. Sammanställningar Månadsrapporter har sammanställts och en indikatoruppföljning har gjorts i ett antal förordnanden respektive stödpersonsärenden i databasen. Indikatorerna valdes utifrån ett intresse av om just det dokumenterades, om det förekommer och i vilken utsträckning, samt vad man kan lära av det. För urval användes en rapport som togs fram ur databasen avseende stödpersoner med uppdrag år 2012 per 15 november. Listan innehöll 329 förordnanden. Arbetet har pågått i och utanför databasen parallellt med att data sammanställts. Förändringar har därför skett under tiden vilket bidrar till en viss nyckfullhet, eftersom data sökts och hämtats vid skilda tidpunkter. Förordnanden Ur nämnda lista gjordes ett urval för indikatoruppföljning i förordnanden (pärenden). Kriterier för urvalet var att ärendena skulle vara avslutade men också påbörjade under 2012 och endast ett förordnande per stödperson. Fanns flera ärenden per stödperson valdes det första i listan. Urvalet resulterade i 78 ärenden.

16 14 Indikatorer listade efter den ordning de förekommer i databasens struktur. 1 Adress till patienten 2 Förändrad vård 3 Riskbedömning 4 Förordnande fr.o.m. 5 Förlängt förordnande 6 Överföring till socialtjänsten 7 Brev till patienten före respektive efter 8 Avslutsenkät 9 Anteckningar I databasen hämtades information som sammanställdes i Excel. Här redovisas diagram för att ge en bild av innehållet i ärendena och databasen. Rutinerna understryker vikten av att försöka ta reda på adress till patienten. Det är patienten som är huvudmottagare av tjänsten. Följaktligen ökar behovet av att kunna kommunicera direkt med patienten så långt som möjligt, till skillnad från via ombud av det ena eller andra slaget.

17 15 Vårdformen, till exempel från tvångsvård inom slutenvård till tvångsvård inom öppenvård, har förändrats i väldigt få fall. Under tiden för sammanställningen gjordes en förändring i databasen gällande hur detta ska matas in och visas i databasen. Markeringen om att vårdform ändrats har inte följt med i åtminstone fem ärenden, i dessa fall finns dock anteckningar eller annan information som indikerar att vårdformen hade förändrats. Säkerheten vid besök på vårdinrättningar är vårdens ansvar. Det kan bestå i lotsning och tillsyn, men framförallt kommunikation med stödpersonen om aktuellt läge rörande lokaler, medpatienter samt eventuell observanda som är viktigt att känna till vid mötet med patienten. På förekommen anledning var detta ett prioriterat område att bevaka och belysa. Riskbedömning skulle därför dokumenteras i två steg. Dels i lista med valda områden, som ger indikation intill rubriken på förstasidan, dels i en sammanfattande anteckning under särskilt rubrik: RISKBEDÖMNING.

18 16 Alla ärenden har förordnandedatum från och med och till och med ifyllda Förlängning av förordnande är möjlig i högst fyra veckor i direkt anslutning till att tvångsvård upphört. Här redovisas om det gjorts, inte hur länge.

19 17 I denna fråga var tanken att det alltid skulle noteras att patienten och stödpersonen informerats om och tillfrågats om intresse för fortsatt kontakt via socialtjänsten. Eller snarare att förvaltningen skulle överföra önskemålet och information om patientens och eventuellt stödpersonens uppgifter. Brev som skickas med beslut när förordnandet påbörjas.

20 18 Brev som skickas till patienten med besked om att förordnandet har upphört. Som visades inledningsvis fanns adress till 15 Patienter. 12 brev om avslut skickades. Detta motsvarar enkäter som är ifyllda i formuläret i databasen. Överensstämmer ej med antalet diarieförda inkomna avslutsenkäter.

21 19 Cirkelns siffror anger antal ärenden med färgmarkerad mängd anteckningar. Stödpersonsärenden Indikatorer ur ärenden för antagna stödpersoner. Ytterligare urval i listan som nämns ovan gjordes. Här valdes stödpersoner antagna mellan november 2011 och november Oavsett avslutade förordnanden eller ej. Det gav 28 stödpersonsärenden (s-ärenden) Indikatorer listade efter den ordning de förekommer i databasens struktur. 1 Intressen 2 Språk 3 Motiv 4 Intervju 5 Belastningsregistret 6 Utbildning x 3 7 Antagen 8 Sekretess 9 Uppehåll Sammanställning gjord i Excel. Nedan redovisas förekomst av dokumentation per indikator. All hämtad information hör samman med stödpersonen i respektive ärende.

22 20 Viktig information som används för att para ihop med patientens angivna intressen vid val av stödperson. Här är det otydligt om svenska förutsätts eller om det faktiskt finns stödpersoner som endast behärskar något annat språk.

23 21 Denna indikator har inte så stor betydelse för själva processen, men är bra att ha med ur kvalitetssynpunkt. Alla bör ha deltagit i intervju, även om det skett i gruppform. Ingen ny rutin.

24 22 Även denna uppgift utfördes innan utvecklingsarbetet påbörjades Äldre rutiner gällde fram till mars 2012.

25 23 Denna form av sekretessbekräftelse, som ska undertecknas och returneras till förvaltningen, tillhör de nya rutinerna men bör hanteras enhetligt. Uppehåll i att ta uppdrag som stödperson finns angivet i något enstaka fall. Syftet var att automatisera bortsortering bland möjliga stödpersoner vid sökning. Registreringen behöver tas bort manuellt, då uppnås inte det syftet. Månadsrapporter Eftersom månadsrapporter krävdes in bedömdes att det var rimligt att ta tillvara den informationen. Förutom rapporteringens ekonomiska kontrollfunktion syftade den till att understryka för stödpersonerna att utbetalning av arvode kräver en insats. Det ger också en uppföljning av att patienterna får kontakt, besök och stöd. Vidare förutsågs att kunna använda innehållet för förbättrings- och utvecklingsarbete samt återkoppling till stödpersonerna. Det ansågs inte görligt att gå igenom alla under 2012 inkomna månadsrapporter, det behövdes en begränsning. Urvalslistan som nämnts tidigare innehöll 142 pågående uppdrag. Förordnandenummer för dessa letades fram och månadsrapporter ur dessa akter plockades fram för genomgång och sammanställning. Sammanställningen begränsades vidare till 500 rapporter, vilket av praktiska skäl resulterade i att 503 rapporter sammanställdes, ur 76 ärenden. Enstaka ärenden i urvalet föll bort då de helt saknade rapporter. Några ärenden hade inte komplett rapporteringsunderlag i akterna. Någon sökning utanför akterna gjordes ej. Sammanställningen gjordes i det för tillfället enda tillgängliga instrumentet Excel, som (endast) behärskades väl av interncontrollern. Excel klarar inte flervalssvar eller kommentarer vilket blanketten har både och. Se bilaga 5. Kombinationen av det och en novis användare är inte en optimal lösning och något mer passande och lätthanterligt sätt att ta tillvara informationen från rapporteringen framöver är önskvärt.

26 24 En inledande fråga lyder: Är patienten kvar på avdelningen. Det vi ville veta var om någon förändring skett sedan förra rapporten (månaden). En följdfråga lyder: Om nej, var vistas patienten? Även om en hel del svar lämnats kräver många av dem tolkning eller spårning. Endast en adress, en ort, ett egennamn eller annars svårtydd information var ganska vanligt bland svaren. Det framgick också sällan tydligt när en eventuell förändring hade skett. Syftet var att de här två frågorna skulle ge information som underlättade möjligheten att spåra huruvida tvångsvården förändrats på något sätt. Utfallet är tveksamt då huvudfrågan är felställd. Alla patienter är inte på en avdelning över huvud taget. När månadsrapporterna börjar begäras in pågår flera långa förordnanden där patienten före dess befunnit sig på flera ställen. Möjligen kan det vara till hjälp för syftet, att i stället fråga om någon förändring av var patienten vistas skett sedan senaste rapporten.

27 25 Mer än hälften av rapporterna redovisar träffar eller kontakt med patienten två gånger eller färre och mindre än hälften av dem träffas tre gånger eller fler. De flesta möten sker på avdelningen, övriga platser varierar stort. Även här förekom svårigheter att förstå vad som angavs i rapporterna. Det vanligaste umgänget som framkommer är samtal. Det minst förekommande som nämns, som en träff, är vårdplanering respektive deltagande vid förhandling i Förvaltningsrätten. De senare är svårt att avgöra om det redovisar det faktiska deltagandet eller om stödpersonerna inte alltid ser det som en träff.

28 26 Även denna post har krävt en hel del tolkning av svaren för att passa i en kategori. Någon enklare kategorisering var inte uppenbar, men kan troligen arbetas fram om man så önskar. Vid stickprov i ärenden saknades dokumenterad överenskommelse om reseersättning.

29 27 Även här är frågan i formuläret felformulerad då det efterfrågas om kontakten med avdelningspersonalen fungerar bra eller mindre bra. En lapsus, troligen grundad i för mycket förförståelse, varför all personal som har med patientens vård att göra underförstått avses. Rapporteringen var spretig till karaktären och ofta otydlig och tolkning av vad som avsågs krävdes. Följdfrågorna, om vad som fungerar bra respektive mindre bra, är återhållsamt besvarade. Endast 161 motiveringar finns till 413 svar om att det fungerar bra.

30 28 Omvänt finns 56 motiveringar, vilka klassificerats som tillhörande vad som fungerar mindre bra. Trots att endast 36 nej-svar förekommer. Man kan misstänka att de två ovanstående frågorna besvaras utan närmare eftertanke i många fall. Bland annat på grund av att stödpersonerna inte förstår vad vi frågar efter och följaktligen inte vad vi önskar få svar på. Eller varför. Utifrån rapporterna per ärende är det svårt att avgöra om stödpersonernas svar avser planering tillsammans med vården eller endast med patienten.

31 29 Posten Ej förekommit, känt är ofta en uttolkning av svaren som lämnats. Sättet som rapporterna är ifyllda på bidrar till stor osäkerhet om vad stödpersonerna svarar på. Till exempel om svaren åsyftar aktuell månad, eller en längre del av förordnandet. Vissa anger deltagande i förvaltningsrätt oftare än vad man kan förutsätta att det förekommer.

32 30 Andelen som svarar att kallelsen kom för sent är färre än förväntat, utifrån att just det är ett sedan länge omnämnt problem i stödpersonsuppdraget. Iakttagelser, behov, tankar och reflektioner Först några i stort sett fristående detaljer: - Hur kan man få fram antalet avslutade ärenden under en period och jämföra med antalet besvarade avslutsenkäter under samma period. - Att söka fram en rapport avseende patientärenden fr.o.m. t.o.m. Det vore önskvärt om det gick att välja avslutad alternativt ej avslutad vid behov. - Återigen databasen. Rapport med avslutade uppdrag ger flera ärenden från 2004 och framåt (15 st.). Hur kommer det sig? - Förvaltningsrätten är de som först får information om avslutad tvångsvård. Behöver vi skicka avslutsbrev till dem? - Förslag på att göra stickprov. Det vill säga kontrollera med patienten/vården att och hur det fungerar med stödpersoner. Bland de genomgångna rapporterna förekom att flera förordnanden (patienter) redovisades på ett och samma underlag. Likaså hände det att uppgifterna om diarienummer och patient inte stämde överens. Där uppgifter om aktuell månad och år skulle finnas (förtryckt eller ej) hade flera stödpersoner fyllt i sin födelsemånad och sitt födelseår, aktiviteter kunde vara angivna där platsen för träffar efterfrågades och liknande. Orsaken till detta kan man fundera över. Delvis kan det hänga samman med att rutinen är ny för stödpersonerna. Genomgången gav också en upplevelse av att några stödpersoner tog tillfället i akt för att rapportera och lämna synpunkter medan andra valde motsatsen. Detta utgör ett problem om det fortsätter, men mest troligt är att det kan ses som en av processens barnsjukdomar.

33 31 En övergripande fråga har varit om denna rapportering gav något mer eller nytt, jämfört med avslutsenkäten. Det kan man med relativt stor säkerhet säga att det gör, men enkäten behöver omarbetas för ökad tydlighet och med exempel på efterfrågade uppgifter för att förmå stödpersonerna att lämna de uppgifter som behövs för kvalitetssäkring och utveckling. Stödpersonerna lämnade synpunkter i högst varierande grad. Flera tenderade att meddela uppgifter som berörde patientens vårdprocess, vilket oftast inte är önskvärt att det lämnas till förvaltningen. Redovisar ett axplock synpunkter som kan vara värda att beakta. Några passade på att, i olika tonlägen, påpeka att det blivit ökad administration, vilket inte är förvånande. Någon ansåg att framförallt stödpersoner och eventuellt patienter borde ha deltagit i förändringsprocessen. Det fanns också en upprepad fråga om när (inte ifall) månadsrapporterna skulle levereras elektroniskt. Där fanns också efterfrågan om att kunna skriva ut en egen kopia av rapporten att spara, eftersom kopiator inte förekom i hemmet. Rörande ett fåtal patienter beskrevs att möten uteblivit på grund av att patienten inte orkade eller ville av olika skäl. Därutöver att vården och ibland patienten inte meddelat att patienten inte var anträffbar eller på plats, trots bokat besök. Det är svårt att avgöra om informationen i rapporterna i sig bidragit till att ge förvaltningen information om förändringar i vårdform eller vistelse. Det kan lika gärna vara den sammantagna förändrade kommunikationen med alla parter som påverkat i den riktningen. Vissa frågor i månadsrapporterna återkommer i avslutsenkäten. Det har konstaterats att avslutsenkäten redovisar fel statistikuppgifter rörande en fråga. Därför är det inte meningsfullt att göra några jämförelser innan det säkerställts att databasen är tillförlitlig. Detta har påtalats specifikt och generellt och hanteras utanför denna utvärdering. Enstaka uppgifter, bland annat i månadsrapporter, visar att verksamheten har en tendens till ansatsen att förstärka patienternas sociala färdigheter. Vidare kan man skönja att stödpersonerna inte sällan får fungera som en resurs för aktiviteter utanför vårdenheterna. De står för utflykter, promenader, hembesök, ärenden, apoteks- och vårdbesök etcetera. Det är i stort sett rimliga aktiviteter. Dock bör förvaltningen vara uppmärksam på om detta ersätter vårdens och socialtjänstens ansvar för dylika insatser. Syftet med rätten till stödperson är att det ska vara en resurs utöver vård och omsorg, för patienten. Att utvecklingsriktningen innebär att det är patientens perspektiv som gäller, uppfattas av handläggarna. De rapporterar en markant ökning av telefonsamtal från patienterna. När det gäller till exempel brev om avslut och frågan om överföring till socialtjänsten fanns dock brister avseende dessa uppgifter i arbetsprocessen. Det var också tveksamt om det var patientens eller stödpersonens perspektiv som rådde när korta svar som inget behov, inte aktuellt eller ville inte, anges som skäl för att inte ha deltagit i vårdplanering eller varit med vid förhandlingar i förvaltningsrätten.

34 32 En spontan reflektion efter sökning av månadsrapporter i arkivskåpen var att det saknades systematik. Att de administrativa rutinerna inte verkade ha slagit igenom och att vissa insatser uteblivit. Som exempel kan nämnas en akt som innehöll tre ärenden. Ett pågående från 2008, men också två äldre. Information om speciallösningar rörande arvode och reseersättningar var ofta svåra att utläsa eller över huvud taget hitta i databasen. Det har muntligen beskrivits att några stödpersoner önskat och fått dispens från att redovisa per månad. De ska istället redovisa varje kvartal. Utbetalning sker då när rapport inkommit, kvartalsvis. För att ha kontroll över att månadsrapporter kommer in hade planerats en alertfunktion som larmar i det fall rapport saknas i ärendet vid en viss tidpunkt. Det har varit svårt att lösa detta tekniskt. Liksom i övriga ärenden kommer det i stället komma med på en lista för månadsuppföljning som meddelar vad som saknas i databasen, utifrån uppsatta kriterier. Generellt finns få anteckningar per ärende. Oftast saknas en beskriven process med start, innehåll och avslut och som överensstämmer med ärendenas karaktär i övrigt. Är det databasen som orsakar att anteckningar kan hamna i ologisk ordning, eller är det hur dessa matas in som inverkar på resultatet? Vid sökning i diariet hade det underlättat om inlagda autotexter hade använts. Det var svårt att förstå och följa ett logiskt flöde då det brast i enhetlighet, överskådlighet och begriplighet när också egna rubriker var satta för olika dokument. Det förefaller oklart vilken information som ska finnas i sammanfattningsfältet i förordnanden. Inte mycket information fanns där. Dock fanns uppgifter som inte var förväntade, bland annat om kontaktpersoner till patienten, uppgifter om permission och besöksrum. Beslut togs tidigare om att endast uppgifter om förändrad vårdform skulle dokumenteras där, vilket också anges i rutinerna. Riskbedömningsanteckningar har inte nått den tydlighet och sökbarhet som önskades. Det som ändå hittats uttolkas dessutom mestadels som besked rörande patientens tillstånd, snarare än eventuella risker för stödpersonen i den miljö där mötet sker. I rapporter och listor varierar slutdatum för förordnanden, utifrån om och hur förlängningsdatum registrerats i databasen. Ser fördelar med att välja ett enhetligt sätt att registrera för att förbättra sökbarheten. Listan med tidigare förordnanden i stödpersonsärenden verkar inte följa datumordning, vilket också försämrar överskådligheten och sökbarheten. Kan rätt inmatning eller ärendehantering påverka det? Förvaltningen är beroende av att få veta när tvångsvård upphör, och att inhämta uppgifter om förändrad vistelse kan ses som en möjlighet att följa det. Att registrera eventuell förändring i vårdsynpunkter är också viktigt för sökbarheten i avslutade ärenden.

35 33 Tvångsvårdsdatum behöver en ruta för ej aktuellt eller liknande. Detta på grund av att tvångsvård kan ha pågått en tid när ansökan om stödperson görs. Likväl som ett förordnande kan avslutas innan tvångsvård upphört. De uppföljningskriterier som valts och sammanställts från s-respektive p- ärenden visar att de fastställda formerna för dokumentation i ärendena brister. Även om de utan tvekan innebär en förbättring jämfört med utgångsläget våren Fortsatt ger arbetet signaler om att det finns otydlig och till och med missvisande information hos de inblandade aktörerna. Hur kan man få fram riktig och rätt information till dem, Vilket sätt är det bästa? Särskilda insatser om hur informationsöverföring till förvaltningen kan och ska ske vore önskvärda gentemot personal vid vårdinrättningar. Verksamheten framstår som komplex i flera avseenden. Inte minst det faktum att det är så många inblandade som har individuella förutsättningar, behov och förväntningar på helheten. Rutinerna har skapats utifrån lagarnas delvis generellt hållna intentioner vilket har resulterat i svagheter. Den enhetlighet som rutinerna eftersträvat tar inte riktigt hänsyn till att arbetet i praktiken rör högst individuella ärenden. Förutom stora skillnader i hur länge ett förordnande kan pågå, kan innehållet röra sig från endast telefonsamtal eller brev till flera veckors organiserad windsurfingresa. Det exemplet samt det faktum att det inte helt sällan förekommer att stödperson och patient träffas hemma hos varandra väcker onekligen frågor om en rimlig nivå för rutiner, säkerhet och ansvarsfrågor. Det är en utmaning att införa processer och rutiner i en verksamhet där ärendena har så vitt skilda förutsättningar, förutom laggrunden. Är det och ska det vara ett mål att likforma ärendena, I vilken utsträckning är det lämpligt och möjligt, Hur stora variationer i handläggning utifrån situation är acceptabelt, rimligt och hanterbart? Ett förordnande som avslutas efter kort tid, ibland någon dag, har inneburit arbetsresurser med många kontakter och mycket administration, när rutinerna följs. Ytterligare ett dilemma med icke rutinmässiga avväganden är diskussionen huruvida det är lämpligt att en kvinna är stödperson till en man och vice versa. I den frågan liksom i flera andra beror det på situationen. Det kan vara det mest lämpliga i ett fall och motsatt i ett annat. Avvägandet kräver en personkännedom som tenderar att sträcka sig bortom uppdragets struktur. Den naturliga slutsatsen av det är att detta inte bör definieras i rutiner. Möjligen kan en policy beslutas, dock kommer den behöva innehålla ett antal undantag. Troligen är det tvunget att förhålla sig pragmatiskt till det hela på grund av att det slutligen är tillgången på stödpersoner som avgör. Kanske en mindre fråga i sammanhanget men förvaltningen behöver ta ställning till hur den ska hanteras. Övriga ärenden inom förvaltningen har arbetats med på ett systematiskt sätt i många år. Därmed har arbetssätt och ansvarsområden tydliggjorts. De personer som på något sätt bidrar till stödpersonsarbetet utför sin del med utgångspunkt från sitt individuella uppdrag och perspektiv. Frågan är hur dessa insatser formas till en helhet. Uppfattar att ett tydliggörande av samordning och roller

36 34 skulle förbättra arbetsprocesserna och kvaliteten. Eventuellt kan det i tillägg vara lämpligt med en procedurbeskrivning för kringarbetet. Vem ansvarar för att bevaka faxansökningar, vem ersätter vid de ordinarie handläggarnas frånvaro, vem ansvarar för databasen, akt- och arkivhantering t.ex. Ytterligare en skillnad mellan stödpersonsverksamheten och övriga ärenden är uppföljningsarbetet generellt. Det finns två kvalitetsmål varav det ena rör att stödperson ska utses inom specificerat antal dagar per lagstiftning, samt att alla stödpersoner ska vara nöjda med den utbildning och information som förvaltningen tillhandahåller. Man har konstaterat att stödperson utses enligt målen i normalfallet och att de flesta är nöjda med insatserna från förvaltningen. Statistik och uppföljning av enskilda ärenden saknas. Man skulle kunna tänka sig att utvärdera målen utifrån befintliga aktuella ärenden. Det skulle ge tillförlitliga värden att utgå ifrån och analysera innan man går vidare i utvecklingsarbetet. Strukturen och dokumentation för att göra en sådan uppföljning har inte funnits men är på god väg att skapas. Som tidigare påpekats är statistik ur databasen inte tillförlitlig vilket är ett problem som behöver nå en lösning. I verksamheter med påfrestningar på ramar och strukturer (stora variationer i handläggning, flertalet undantag, särskilda förutsättningar och spridda arbetsmoment) kan det vara särskilt viktigt att mäta. Resultaten kan analyseras för att hitta utvecklingsmöjligheter. Det är min övertygelse att det skulle gagna verksamheten att lägga sig vinn om att börja från början och bygga sig en grund för att bli stabil. Då håller den för att bygga vidare på samt får förutsättningar att leverera bästa möjliga resultat. Under utvecklingsarbetets gång har möjligheten att kunna jämför antalet ansökningar om stödperson med det totala antalet tvångsvårdade patienter inom Stockholms läns landsting diskuterats (gällande LPT och LRV). Det bedömdes intressant att mäta ur ett grundläggande kvalitetsperspektiv, som kunde användas både i det interna arbetet och vid extern information. Ännu har inte någon tillfrågad part ansett sig kunna leverera detta. Det finns dock en rapportering som har stöd i lag. Vården ska anmäla till förvaltningen när någon form av prövning rörande tvångsvården sker oavsett om patienten önskar stödperson eller ej. Det innebär i praktiken att de patienter som inte ansöker om stödperson och endast vårdas innan någon prövning sker faller bort. Bortfallet gäller förmodligen främst patienter som vårdas enligt LPT. I dagsläget anmäls inte detta heltäckande rörande någondera av lagarna. Följaktligen använder inte förvaltningen sig av dessa uppgifter på något strukturerat sätt. Att ta tillvara möjligheten att systematisera den informationen kan vara ett tillfälle att skapa ett grundvärde som kan fungera som nyckeltal i mätningar och jämförelser. Förutom jämförelsen mellan vårdade och ansökningar kan mätningarna utökas så att man får ökade kunskaper om hur många som informerats enligt regelverket, och så vidare.

37 35 I det sammanhanget kan nämnas att patienter intagna för LRV, oavsett huruvida prövning eller dom förevarit eller inte, ska informeras om rätten till stödperson. De har därmed givetvis också möjligheten att ansöka om och få en sådan utsedd av förvaltningen. Det har rått viss oklarhet rörande detta. Mot bakgrund av den sammantagna bilden är det förståeligt att det dagliga arbetet, med ständigt uppkomna behov av arbetsinsatser för upprätthållande och utveckling av verksamheten i stunden, lätt tar överhanden. Däremot är det kanske inte det bästa sättet att effektivisera och förbättra verksamheten på längre sikt. Om man som sagt backar tillbaka till de grundläggande frågorna och administrationen och utifrån det ser över befintlig dokumentation (rutiner, mallar, flödesscheman, databasstrukturen) kan en väg framåt vara att ställa sig ett antal gamla och nya frågor och korrigera efterhand man finner svaren. - Vad är vi nöjda med i processen och vill behålla? Vad är vi inte nöjda med i processen och vill förändra eller ta bort? - Är rutiner, databas, formulär, enkäter m.m. relevanta och användbara för det syfte som bestämts? Används databas, formulär, enkäter som det är tänkt? - Vilken information genereras i arbetsprocesserna? Vilken information går att få ut ur systemen? Vilken information vill vi ha ut? - Är utbildningen för stödpersoner relevant i förhållande till deras och våra förväntningar? - Vad i svaren på dessa frågor ger signaler om utvecklingsområden? Vad bedömer vi påverkar kvaliteten och hur kan vi mäta det? Därutöver beakta om det som utförs, levereras och tillhandahålls är hållbart ur flera perspektiv: patientens, stödpersonernas, förvaltningens uppdrag och juridiskt. Börjar man med detta bör det ge den stabilitet som underlättar förvaltningen och utvecklingen av verksamheten framöver. Trots att det generellt sett skett en omfattande kvalitetsutveckling, är verksamheten ändå i sin linda. Det bidrar till att se utvecklingsmöjligheter runt varje hörn. Eftersom utvecklingsviljan finns är det en risk att handläggarna och förvaltningen inte mäktar med arbets- och förändringstakten. Det finns nu en plan för stödpersonsverksamheten 2013, vilket kan fungera som ett strategidokument i arbetet mot kortare och längre mål samt i att göra en sak i taget. Det råder som sagt ingen brist på förslag om hur förbättringsarbetet kan gå vidare och rapporten får avslutas med framtidsvisioner som diskuterats. En stark gemensam önskan i utvecklingsarbetet var att förändra processen så att den genomsyrades av patientens perspektiv. Man skulle kunna ordna intervjuer eller en enkät och inhämta svar från företrädesvis patienter som inte vårdas just nu, men som har erfarenhet av att ha en stödperson. Det vore en intressant infallsvinkel för att hitta ytterligare kvalitets- och utvecklingsaspekter. Att

38 36 närmare efterhöra vårdens tankar om sitt uppdrag och möjlig samverkan, via intervju eller möten skulle också kunna tillföra viktig information för förvaltningens arbete framöver.

39 37 Rapport uppföljning stödpersonsverksamheten Bilaga 1 Utdrag ur årsrapport 2012 Under 2010 noterades en kraftig nedgång av förordnanden. Förvaltningen tillskrev under 2011 samtliga vårdgivare som bedriver tvångsvård och begärde att man skulle redovisa hur man levde upp till gällande lagstiftning. Det rörde bland annat skyldigheten att informera den tvångsvårdade patienten om dennes rätt att ansöka om att få en stödperson. Som effekt av denna förfrågan och redovisning av åtgärder från vårdgivarna skedde en markant ökning av antalet ansökningar om att få en stödperson.