Seminarium om. Åldrande och död. Läkarprogrammet, termin

Transkript

1 Seminarium om Åldrande och död Läkarprogrammet, termin

2 Fysiologiskt åldrande Basgrupp 1 Det fysiologiska åldrandet börjar redan från och med befruktningen, men fram tills 20 års ålder har man samtidigt en tillväxt- och utvecklingsperiod. Det åldrande, där man tänker sig att organ- och andra kroppsfunktioner försämras, startar alltså vid 20 års ålder, och följer en livet ut. Först ut att börja åldras är njur- och leverfunktion, som har minskat till hälften vid 75 års ålder. Viktigt att komma ihåg här och i andra sammanhang av åldrande är att kroppen har en reservkapacitet, vilket gör att den minskade funktionen i de flesta fall inte märks förrän åldrandet har gått ganska långt. Detta är också en av orsakerna till att åldrandets effekter först märks hos bl.a. elitidrottare, eftersom dessa personer behöver utnyttja även reservkapaciteten för att kunna utföra de prestationer som de gör. Vidare följer en sammanfattning av de viktigaste åldersförändringarna som sker på och i kroppen. Kroppens yttre Grått hår är ett tidigt ålderstecken och kan ses redan vid 30 års ålder. Det beror fr.a. på att pigmentproduktionen minskar. Förlust av melanocyter ger blek/fläckig hud, antalet talgproducerande körtlar minskar och bidrar till torr hud. Rynkor i huden beror på minskad subkutant fettinnehåll, minskande förmåga att binda upp vatten och förlust elastin och korsbindning av kollagen. Hormonella förändringar Hormonella förändringar hos äldre är dåligt utforskade. Det man vet är att blodets halt av tillväxthormon minskar när man blir äldre. Detta bidrar till en minskning av antalet celler i till exempel muskulatur och skelett, vilket i sin tur påverkar prestationsförmågan. Mängden könshormoner minskar och påverkar den reproduktiva förmågan samt många andra organsystem. Även ämnesomsättningen minskar med stigande ålder. Insulinkänsligheten minskar hos målvävnader. Basalmetabolismen sjunker. Sinnesorganen Synen: synnedsättning påbörjas redan runt års ålder. Linsens förmåga att ändra form minskar och leder till brytningsfel. Linsen blir grumlig och släpper in mindre ljus s.k. åldersstarr (Gråstarr). Pupillförminskning bidrar till sämre mörkerseende. Tårproduktionen minskar. Hörsel: Hörselns förmåga att uppfatta höga toner blir sämre och att kunna urskilja tal i en bullrig miljö. Rubbningar i innerörat ger sämre balans. Lukt: Förlust av nervceller i luktepitelet minskar förmågan att uppfatta lukter. Även hjärnans bearbetning av impulser från dessa nervcellers försämras. Smak: Styrkan av smakämnen upplevs mindre intensiv. Smaksinnet förändras i mindre grad än luktsinnet. Känsel: Vibrations- och beröringskänslighet minskar perifert liksom känslighet för värme och kyla. Skelett Urkalkning av skelettet påbörjas redan vid 40 års ålder och gör att det blir mer skört än tidigare och risken för benbrott ökar, främst i över- och underarmsbenen och lårbenshalsen. Ryggraden komprimeras genom att kotorna och diskarna mellan dem minskar i höjd vilket ger en längdminskning och krökning av ryggen. Hos kvinnorna ökar urkalkningen ytterligare postmenopausalt p.g.a. sjunkande östrogennivåer. Hjärta och kärl I blodkärlen minskar elastin medan kollagen ökar, detta gör kärlen stelare och mindre elastiska vilket i sin tur ger en systolisk blodtrycksstegring. Hjärtats pumpförmåga minskar med procent mellan 30 och 80 års ålder. Det märks tydligast vid fysisk aktivitet. Man ser förlängd kontraktions- och relaxationstid samt minskad slagvolym. Klaffarna förkalkas och blir stelare. Lungor Lungornas elasticitet minskar vilket gör det svårare att andas ut. Med anledning av detta försämras gasutbytet i lungorna, vilket tillsammans med hjärtats åldrande ger en försämrad kondition. Först och

3 främst märks detta vid större påfrestningar. Fram till 80 års ålder har lungfunktionen minskat med procent. Lever och njure Njurarnas förmåga att rena blodet har minskat till hälften vid 75 års ålder. Antalet nefron blir mindre och GFR minskar. Förmåga att koncentrera urin avtar. Njurarnas och leverns massa minskar med åldern. Blodflödet till levern minskar och det tar längre tid för levern att bryta ner läkemedel med stigande ålder. Mag- och tarmkanalen Rörligheten i mag- tarmkanalen avtar, vilket medför att nedbrytningen av födan och upptaget av näringen går långsammare. Man får en minskad utsöndring av saltsyra och nedbrytande enzymer. Även upptag av bl.a. vitamin D, kalcium och järn minskar. Muskler Mer bindväv och fett inlagras i musklerna medan antalet muskelfibrer minskar, framförallt är det fast twitch fibrer som minskar. Muskelreflexernas hastighet minskar och muskelstyrkan försämras. Dessa förändringar märks först runt 70 års ålder, fastän minskningen påbörjas långt tidigare. Hjärnan och nervsystemet Reaktionsförmågan och nervledningshastigheten minskar med procent och blodflödet minskar med 20 %. Antalet neuron och dendriter minskar. Särskilt de delar av hjärnan som innehåller nervceller vars transmittorsubstans är dopamin eller acetylkolin är mer utsatta. Mängden transmittorsubstans minskar i hjärnbarken. Minnet Vid åldrandet så arbetar nervsystemet långsammare vilket leder till att vi får sämre minne. Det episodiska minnet, som gör att man kommer ihåg händelser i livet, är känsligt och kan försämras tidigt i åldrandet. Ordförråd och allmänbildning är påfallande goda långt upp i hög ålder och många minnesfunktioner är länge intakta. De individuella variationerna är dock stora. Förmågan att lära nytt och minnas ny information minskar med hälften mellan 25 och 75 års ålder. Man behöver längre tid för att ta in information och får också svårare att plocka fram den ur långtidsminnet. Kroppssammansättning Totalt sett minskar kroppsmassan. Muskelmassan och andelen vatten minskar medan kroppsfettet ökar. Fettmängden ökar i bukhålan, på bukens framsida samt kring höfterna. Mängden underhudsfett i ansiktet och på armar och ben minskar. Referenser: Basic Pathology, 7th edition, Kumar Cotran Robbins Encyclopedia Britannica Fysiologi tredje upplagan Jan Lännergren Åldrandets villkor Agneta och Gunnar Grimby

4 Cellulära och molekylära förändringar förknippade med normalt åldrande. Normalt åldrande är förknippat med en rad molekylära och cellulära förändringar. Här följer en redogörelse för några av de mest betydelsefulla av dessa, samt några exempel på hur organ förändras med åldern. När cellen åldras sker olika förändringar inne i cellen. Kärnan blir orgelbunden, endoplasmatiska retiklet minskar, mitokondrierna blir vakuoliserade och golgiapparaten förstörs. Den oxidativa fosfoyleringen i mitokondrien minskar, liksom syntesen av strukurella-, enzymatiska- och receptorproteiner. Åldrande celler har en minskad förmåga att ta upp näring och reparera kromosomala skador. Ökad oxidativ skada kan bero på miljöfaktorer som joniserad strålning eller progressiv minskning av antioxidanter som skyddar mot fria syreradikaler t.ex. vitamin E, glutation, superoxid dismutas och peroxidas. Fria radikaler bryter ner cellkärnor och olika membranmolekyler. Dessutom startar de autokatalytiska reaktioner där fria syreradikaler reagerar med molekyler som sedan själva blir fria syreradikaler. Lipofuscin är ett brunaktigt fettämne som kan anrikas i lysosomerna i en cell. Det kallas även för ålderspigment. Lipofuscin bildas vid fettnedbrytning då lipider oxideras av fria radikaler i cellens organeller. När cellerna åldras försämras lysosomernas förmåga att ta hand om lipofuscin varpå det ansamlas där. Med åldern bildas också mer lipofuscin beroende på att enzymaktiviteten minskar hos de enzym som inaktiverar fria syreradikaler. Lipofuscinet ger en mörkare färg på nervsystemet, hjärtat och levern. Telomerer är strukturer i ändarna av kromosomer som består av upprepade sekvenser av DNA (TTAGGG). Dessa bildar med hjälp av speciella proteiner ringstrukturer i slutet av kromosomerna, och det har föreslagits att funktionen hos dessa är att bibehålla genomets stabilitet och skydda det från skador och mutationer. På grund av DNA-polymerasets oförmåga att kopiera de yttersta delarna av kromosomen går mellan 50 och 100 baspar förlorade vid varje celldelning. Detta leder så småningom till att telomererna blir för korta för att kunna skydda genomet, så att cellerna går in i så kallad senescens och slutar att delas. I många mänskliga vävnader finns stamceller som har ett visst uttryck av telomeras, ett enzym som förlänger telomererna för att bibehålla dessas längd, men allteftersom vävnaderna drar på sig mer och mer skador krävs en högre delningstakt i stamcellspopulationen och denna blir förminskad på grund av telomerförkortning. Advanced glycation end products (AGEs) bildas då proteiner glykosyleras. Äldre har högre glukoskoncentration som gör att glykosyleringen ökar och det bildas fler AGEs, som korsbinder proteiner i kärlväggen. Proteinerna blir resistenta mot nedbrytning och ansamlas. Detta leder till förändringar i exempelvis extracellulärmatrix, där LDL kan ansamlas, och öka risken för ateroskleros. Åldrande av huden kan delas in i två delar, intrinsic aging och photoaging. De stora åldersförändringarna som uppträder i huden är torrhet, rynkor, slapphet och benigna neoplasmer. Den största histologiska förändringen som sker i epidermis är tillplattning av dermala och epidermala junctions. Detta gör att huden blir mindre tålig och att man får en minskad överföring av näringsämnen mellan de två lagren. Epidermal turnover minskar med åldern, detta ger en tunnare epidermis med genomskinligt utseende. Det sker även en minskning av antalet aktiva melanocyter vilket gör att kroppen får ett sämre försvar mot UV-strålning. En minskning av antalet Langerhanska celler leder till att hudens immunförsvar blir sämre. Man får också en minskning av epidermis vitamin-d-produktion.

5 Dermis tjocklek minskar med åldern. Vi får även färre blodkärl vilket bland annat leder till blekhet och minskad hudtemperatur. Där ses också minskning av antalet fibroblaster och dess syntes av kollagen och elastin. Vilket resulterar i rynkor och sämre elasticitet. Man får även en sämre sårläkning. Elastiska fibrer kan också korsbinda sig och calcificeras. Hjärnans storlek börjar minska i 30 årsåldern och minskar sedan stadigt fram till årsåldern då degenereringen accelererar ytterligare. Till viss del beror detta på att neuronen dör, vilket de t.ex. gör i substantia nigra och locus coeruleus, men generellt beror storleksminskningen på att de stora neuronen i hjärnan minskar i storlek. När man blir äldre minskar inlärningsförmågan och minnessvårigheter kan ses, vilket beror på att hjärnan blir sämre på att processa information med samma hastighet som tidigare. Hjärnans glukosmetabolism minskar med stigande ålder och detta leder till att produktionen och koncentrationen av vissa neurotransmittorer (acetylkolin, noradrenalin, dopamin och GABA) kan sjunka. Lipofucininnehållande granula ses i åldrande neuron och fibrösa astrocyter ökar både i storlek och i antal. Vid stigande ålder ökar tendensen att finna amyloida och neurofibrillära plack i hjärnan. Dessa uppträder först i hippocampus och parahippocampus men sprids sedan mer diffust över hjärnan. Referenser Kumar V. et al. Kumar V. et al. Freedberg et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7 th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004 Robbins Basic Pathology 7 th Ed. Philadelphia: Saunders; 2003 Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine 5th Ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 1999 Nationalencyklopedins Internettjänst Access Medicine Concise Pathology Current Psychiatry Adams and Victor's Principles of Neurology contributions/l/1/5/3/l pdf :25

6 Basgrupp 3, T4 Seminarium åldrande och död 3/26/2007 Teorier som förklarar orsaken till åldrande och förklaringar till att olika djurarter har olika livslängd Vilda djurs livslängd är normalt begränsad i naturen på grund av rovdjur, infektioner och skador, vilket leder till att de sällan uppnår sin maximala livslängd. Hos människan och djur i fångenskap kan man däremot se en åldrandeprocess. Bakom denna process ligger en rad mekanismer, vilka man under senare år börjat få förståelse för. Genetiskt programmerad livslängd Man har sett att råttors fibroblaster kan göra färre celldelningar än människans. Även hos C. Elegans har detta studerats. Här fann man gener som kallats clock-genes (clk), vilka påstås styra den basala energiomsättningen hos organismen och härmed livslängden. Telomerer och telomeras In vitro har man sett att fibroblaster kan göra ca 50 delningar, men inte fler. Hos människan finns omkring 2000 upprepade enheter TTAGGG i änden på varje kromosom. Dessa s.k. telomerer skyddar det genetiska innehållet mot oxidativ stress och andra skador. Telomererna förkortas vid varje celldelning och i frånvaro av enzymet telomeras kan dessa inte förlängas. Ny forskning visar dock att telomeras utöver sin förlängande effekt också har flera andra uppgifter i cellen, vilka ger längre livslängd. Oxidativ stress Oxidativ stress är ett begrepp som innebär att fria syreradikaler bildas vilka skadar lipider, proteiner och DNA i cellen. Ansamling av skador i cellen ger försämrad cellfunktion och genom DNA-skador kan potentiellt carcinogena mutationer uppstå. Med åldrandet följer ett sämre skydd mot dessa fria radikaler, vilket i sin tur påskyndar hela processen med inte bara fler DNA-skador som följd. Till exempel fria radikaler kan påverka lipider vilket kan medföra vissa försämringar då ett skadat lipidskikt ger försämrad cellintegritet med celldöd som följd. Bildningen av dessa fria syreradikaler är direkt proportionell till en organisms metabolism. (se nedan) Kaloriintag Man har i flera studier sett att ett ökat kaloriintag leder till ökad oxidation och därmed bildandet av fler fria syreradikaler. I linje med detta har man också visat att om man begränsar kaloriinaget hos försöksdjur ökar deras livslängd. Som en anpassning till kaloriintag ser man också ett förändrat uttryck av vissa gener, med uppreglering av gener som reparerar och ger motståndskraft mot oxidativa skador. Dessutom ses nedreglering av gener som är involverade i inflammationsprocessen. Reproduktion kontra uppbyggnad En teori bygger på att det finns en balans mellan reproduktionshastighet och livslängd. En lång livslängd fås genom en låg reproduktionshastighet och den teoretiska bakgrunden till detta är att energi kan antingen investeras i reproduktion eller reparation och underhåll. Det har visat sig i flera studier att det bland däggdjur finns ett tydligt inverst förhållande mellan det maximala antalet avkommor och den maximala livslängden. Under

7 Basgrupp 3, T4 Seminarium åldrande och död 3/26/2007 reproduktionsfasen läggs en större andel av den tillgängliga energin på reproduktion istället för underhåll av den egna kroppen. Enligt denna teori ger kalorirestriktion en länge livslängd genom att kroppen ställer om sig till underhållsfas för att det inte är fördelaktigt att skaffa avkomma i en period av svält. (jmf amenorré hos anorektiker) Det naturliga urvalet Denna teori beskrivs bäst med ett exempel. En population harar utsätts för rovdjur vilket leder till att antalet harar i populationen minskar. För att arten inte ska dö ut måste hararna reproducera sig i en högre takt för att hålla ett tillräckligt antal. Evolutionistiskt måste haren kunna reproducera sig i en tidigare ålder. Detta resulterar i att hararna inte får lika lång tid på sig att växa till sig i storlek. Hararna blir mindre. Då reproduktiv ålder uppnås tidigare kommer haren att ha en längre reproduktionsfas i förhållande till underhållsfas enligt ovan. Haren får ett kortare liv. Om rovdjuret skulle tas bort ur systemet vänds selektionen och hararnas underhållsfas blir längre. Hararna växer då till sig i storlek. Avslutningsvis bör påpekas att det finns flera teorier om olika mekanismer för åldrande och processen kan därför inte bara förklaras med enbart en mekanism utan med flera samverkande. Referenser Holliday, Robin (2006). Aging is no Longer an Unsolved Problem in Biology. Annals of the New York Academy of Sciences, vol. 1067, pp 1-9. Geserick C, Blasco M (2006). Novel roles for telomerase in aging. Mechanisms og Ageing and Development, vol. 127: pp Fontana L, Klein S (2007). Aging, Adiposity, and Calorie Restriction. Journal of American Medical Association (JAMA), vol. 297:9, pp Rubins, Emanuel (2005). Pathology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

8 Basgrupp 4 - Kan livslängden påverkas av individen? Människans livslängd beror dels på vad man föds med för predisponerande gener, vilket i många fall inte går att påverka, men också av miljön, d.v.s. hur och var man väljer att leva sitt liv. Några av följande punkter nedan beaktas med detta resonemang i åtanke. Blodtryck: Ett högt blodtryck försvårar hjärtats arbete och gör kärlväggarna hårdare och mindre elastiska samt ökar risken för stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, njursjukdom och försämrad blodcirkulation i benen. Har man ytterligare riskfaktorer, såsom diabetes och rökning, ökar risken för skador 1. Tobak och alkohol: Enligt WHO dör 4,9 miljoner människor varje år en för tidig död i tobaksrelaterade sjukdomar och tobaksbruk är idag den vanligaste yttre orsaken till sjukdom och för tidig död. Många kemiska ämnen som bildas i cigarettrök har kända skadeeffekter på människan 2, bl.a. kolmonoxid, nitrosaminer, kadmium och benzpyrener. Om man drar halsbloss löper man ökad risk att drabbas av bl.a. lungcancer, matstrupscancer, kronisk lungsjukdom (KOL), hjärtinfarkt, cancer i urinblåsan, stroke, tandlossning och makuladegeneration 1. Vidare minskar rökning trombocyternas överlevnad samt ökar deras tendens till aggregation. Kombinationen tobaksrökning och exponering för/bruk av alkohol, asbest eller joniserande strålning mångfaldigar risken för cancer svenskar dör varje år på grund av sjukdomar eller skador i samband med alkoholbruk. Om man tillämpar samma säkerhetsmarginaler för alkohol som för andra hälsovådliga ämnen i vår omgivning bör en frisk vuxen inte dricka mer än 7g alkohol per dygn. Vid ungefär 20g per dygn kan man se klara leverskador hos kvinnor. För män är denna siffra 40g. Dricker man mer än 70g alkohol per dygn riskerar man att drabbas av svåra alkoholskador 3. Man har sett att högt blodtryck och rökning kan påskynda hjärnans åldrande. Diabetes och ökad alkoholkonsumtion är ytterligare riskfaktorer för detta 4. Kost: En kost med mycket, frukt, rotfrukter och grönsaker ger en minskad risk för utveckling av cancer, främst tumörer i mag-tarmkanalen och lungor, där fytokemikalier tros vara den skyddande faktorn. Optimalt dagligt intag är inte fastställt, men en rekommendation på 400 gram per dag finns 5. En vetenskapligt beprövad metod att förlänga livet och minska morbiditeten är kalorirestriktion. Metoden baseras på att man sänker sitt kaloriintag med 30-40% (till ungefär <1800 kcal/dag). Det viktiga är mängden energi, som ska vara så liten som möjligt utan att man minskar på viktiga näringsämnen. Minskad energiomsättning innebär minskad produktion av fria syreradikaler i mitokondrier och därmed mindre stresspåverkan på kroppen. Detta tros sakta ner åldrandeprocessen och förlänga livet med 30-40% samt minska sjuklighet. Hos människan har man inte kunnat bevisa denna teori eftersom inga studier över längre tid har gjorts men djurförsök (bl.a. möss, apor och amöbor) har visat goda resultat. Man har sett en minskning av insulin och IGF-1 vid kalorirestriktion vilket troligen är en av mekanismerna bakom minskat åldrande. Samtidigt har man sett en uppreglering av gener, sir-1 och npt-1, som minskar metabolismen och stabiliserar repetitivt DNA 6. Fysisk träning: Fysisk träning leder till minskad ålderrelaterad förlust av CNS 7, ben- och muskelvävnad. Typen av träning tycks också spela en roll. Daglig motion förbättrar också flera variabler som tycks vara viktiga för ett längre liv. Detta genom att öka den perifiera glukostoleransen samt minska hyperlipoproteinemi 8 och blodtryck. Antioxidanter: Enligt den s.k. free radical theory of aging är åldrande och sjukdom relaterat till oxidativ stress. Detta till följd av reactive oxygen species, ROS, som produceras vid metabola processer i kroppen och som neutraliseras av antioxidanter. Vitamin A, C, E, β-karoten, folsyra, selen, och zink är alla för människan essentiella antioxidanter. Man har dock inte kunnat bevisa att dessa ämnen i form av piller vare sig förbättrar generell hälsa eller förlänger livet, snarare tvärtom 9,10,11. Hormonterapi: Den endokrina teorin, angående åldrande, menar att man förespråkar hälsa och saktar ner åldrandeprocessen genom att styra kroppens hormonnivåer. Flertalet hormoner nämns kunna ha livsförlängande effekter vid yttre tillförsel. Dock saknas bevis 12. Dessa hormoner innefattar DHEA, GH, melatonin, testosteron och östrogen. 12,13,14,15,16. Läkemedel: Man har föreslagit att inhibering av TOR (target of rapamycin)-vägen med hjälp av läkemedel skulle ha livsförlängande effekt genom att begränsa senescens och celltillväxt. Detta har dock inte visat sig ha nämnvärd effekt hos människan. Läkemedel som inhiberar TOR inkluderar metformin, resveratrol, sirtuinaktivatorer samt rapamycin. Resveratrol återfinns i rött vin och har visat sig förlänga livet hos jästsvamp,.

9 fisk och mus. SIRT1 är en av nio humana sirtuiner som tros aktiveras genom kalorirestriktion 10. En annan kandidat har varit acetylsalicylsyra som även den varit utan resultat, trots dess anti-inflammatoriska egenskaper och skyddande effekter i samband med kardiovaskulär sjukdom 17. Psykosociala faktorer: Psykosociala faktorer tros påverka hälsa och livslängd genom två skilda vägar. Dels genom direkt biologisk påverkan genom förändrat kortisolrespons som försämrar individens generella motståndskraft och ökar risken för hjärtkärlsjukdom, men också indirekt genom påverkan på livstil (rökning, motionsvanor, diet). En mängd psykosociala faktorer har visat sig korrelera positivt respektive negativt med livslängd. De förkortar liv främst genom påverkan på hjärtkärlsjukdom 18 men också via sjukdom i cancer och självmord. Vidare påverkas individens livskvalitet. Till riskfaktorer hör utmattning, hopplöshet och depression 19. Skyddande faktorer kan delas in i inre och yttre där de inre innefattar framtidstro, självkänsla, beslutsutrymme i arbetet samt val av copingstrategier då hanterbarhet av livet är den viktigaste delen i KASAM. De yttre består av socialt stöd och att man känner sig betydelsefull i ett socialt sammanhang 20. Stress är ett begrepp som används vitt och brett idag. Korta perioder av stress är en del i normala variationer i anspänningslägen hos alla människor. Sjuklighet som kan förkorta liv uppstår när stressen blir långdragen och tiden för återhämtning (korta raster, semester, sömn) uteblir 19. En ytterligare faktor är skillnader i hälsa mellan olika sociala grupper i befolkningen med olika bakgrund och utbildning, där rökvanor är ett tydligt exempel. Lägst andel rökare finns bland högre tjänstemän, högst andelar finns bland män födda utanför Europa och ensamstående kvinnor med barn. Trots att alla grupper minskar sin rökning har skillnaderna mellan arbetare och tjänstemän ökat 21. Man kan inte välja vilka motgångar man möter i livet, däremot kan man välja hur man vill bemästra dem, d.v.s. copingstrategier. Dessa kan vara problemlösande/aktiva eller undvikande/emotionsorienterande. För att nå en god hälsa ska man kunna använda båda, samt veta i vilka sammanhang, vilket då kallas för situationsanpassade copingstrategier. Detta innebär att ta itu med problem som kan lösas och att släppa saker som ligger utanför ens kontroll. Att inte röka eller att undvika stress i vardagen är andra exempel på vad man själv kan göra för att påverka sin hälsa och därmed förhoppningsvis även sin livslängd DeCarli, C. et al. Stroke : J Gerontol A Biol Sci Med Sci Nov;61(11): Colcombe SJ, Erickson KI, Scalf PE, Kim JS, Prakash R, McAuley E, Elavsky S, Marquez DX, Hu L, Kramer AF. 8 Med Pregl. 2006;59 Suppl 1:19-22 Lazovic M, Devecerski G, Jovic S, Cutovic M, Svirtlih L, Lazovic M. 9 Anti-aging therapies: too good to be true? Mayo Clinic mars Blagosklonny M. An anti-aging drug today: from senescence-promoting genes to anti-aging pill. Drug Discovery Today Mar;12(5/6): mars Pills, patches, and shots: can hormones prevent aging? National Institute on Aging mars Kann PH. Growth hormone in anti-aging medicine: a critical review. Aging Male Dec;6(4): What hormones can and can t do: Harvard Women s Health Watch Dec;9(5): Allolio B, Arlt W. DHEA treatment: myth or reality? Trends in Endocrinology & Metabolism Sep;13(7): Wick G. Anti-aging medicine: does it exist? A critical discussion of anti-aging health products. Experimental Gerontology: 2002 Jun;37: Phillips T, Leeuwenburgh C. Lifelong aspirin supplementation as a means to extending life span. Rejuvenation Res Winter;7(4): Yusuf S, et al., Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet, : p Kristenson M, et al., Psychobiological mechanisms of socioeconomic differences in health. Soc Sci Med, : p Orth-Gomér, K. and S.V. Johnsson. Sociala nätverk, deras olika delkomponenter, samt betydelse för överlevnad hos svenska män och kvinnor i olika åldrar. in Läkaresällskapets Riksstämma SOS Folkhälsorapport 2006.

10 Seminarium: Åldrande och död Hur konstaterar man att någon är död? Historiskt sett så har döden oftast förknippats med upphörande av andning och hjärtdöd. Denna syn på döden finns även kvar i många länder och kulturer. Enligt svensk lag finns det dock bara en form av död; hjärnans död är människans död. Hjärnans död kan fastställas med indirekta kriterier, dvs. att man konstaterar att puls och andning har upphört, vilket regleras av hjärnan. Detta inträffar senast 20 min efter det att hjärnan har varit utan blodtillförsel. Irreversibla hjärnskador inträffar dock tidigare. Indirekta kriterier används för dödsdiagnos i 99 % av alla dödsfall. Direkta kriterier används för att fastställa att hjärnan oåterkalleligt har slutat att fungera. Kriterierna är kännetecken på total hjärninfarkt. Enbart legitimerade läkare får fastställa död enligt Svensk lag. Indirekta kriterier Kriterierna är kännetecken som visar på varaktigt hjärt- och andningsstillestånd som har lett till total hjärninfarkt. Vid den kliniska undersökningen ska dessa kriterier vara uppfyllda: 1. ingen palpabel puls 2. inga hörbara hjärtljud 3. ingen spontanandning 4. ljusstela pupiller Direkta kriterier Dessa kriterier är ovanliga och används endast vid intensivvård med respiratorbehandling. Fastställande av dödsfall ska göras genom minst två neurologiska undersökningar där följande kriterier ska vara uppfyllda: 1. medvetslöshet utan reaktion på tilltal, beröring eller smärta inom kranialnervsinnerverat område 2. avsaknad av spontana ögonrörelser eller rörelser i käkar, ansikte, tunga eller svalg 3. ljusstela pupiller 4. bortfall av korneal-, blink- och svalgreflexer samt reflektoriska ögonrörelser vid huvudvridning 5. ingen påverkan på hjärtrytmen vid tryck på ögonbulb eller vid massage av sinus caroticus 6. ingen spontanandning När punkterna 1-6 är uppfyllda ska ett apnétest göras vid varje undersökning för att verifiera upphävd spontanandning. Vid ett apneétest bestäms genom mätning av blodgaser om patienten kan återfå sin spontanandning eller ej. Det måste vara minst två timmar mellan undersökningarna. Dödstecken En rad förändringar inträffar efter dödstillfället orsakade av en obefintlig cirkulation. Dessa tecken kan vara till stor hjälp i utredningen av hur länge en person har varit död. Pallor mortis är en blekhet som ses redan min efter död och beror på en avsaknad av kapillärcirkulation i huden. Algor mortis inträffas då kroppen inte längre förmår upprätthålla sin värmeproduktion. Kroppen intar efter ca ett dygn rumstemperatur. Denna likkyla ska inte förväxlas med den nedkylning som kan förekomma vid köldskador, sjukdomar och förgiftningar. Rigor mortis är den karaktäristiska likstelhet som infinner sig efter död och senare avtar i samband med förruttnelse. Livor mortis är de likfläckar som uppstår då hjärtat stannar och blodet sjunker ned i kroppens lägst belägna delar. Fläckarna är permanenta efter timmar och ses som blåröda, flammiga missfärgningar av huden. Dessutom ses en diffus missfärgning då blodkropparna faller sönder och hemoglobin läcker ut i vävnaden. Basgrupp 5

11 Seminarium: Åldrande och död Vilka är mekanismerna bakom rigor mortis? Rigor mortis, även benämnt likstelhet, är en förlust av kroppens normala rörlighet. Detta tillstånd inträder inom några timmar och kan vara i upp till 72 timmar, beroende på omgivningens temperatur samt andra omständigheter. Fenomenet påverkar alla kroppens muskler till att kontrahera. Hur snabbt olika muskler stelnar påverkas av skillnader i laktatkoncentration och glykogennivåer i olika typer av muskelfibrer. Musklerna blir oförmögna att slappna av och lederna fixeras. Rigor mortis uppstår först i ögonlocken, halsen och i käkens muskulatur. Stelheten som uppstår vid rigor mortis orsakas av en brist på ATP, då det inte längre produceras efter döden. En minskad ATP-mängd leder till att kalciumjoner inte kan återföras till sarkoplasmatiska retiklet eller till det extracellulära rummet. Detta gör att kalciumkoncentrationen ökar intracellulärt. Kalciumjoner fäster till troponin så att tropomyosinet upphör att blockera aktinet. När aktinet inte blockeras kan en interaktion ske mellan myosin och aktin så att muskeln kan kontrahera. Om det inte finns tillräckligt med ATP för att bryta interaktionen kvarstår muskelkontraktionen, som normalt sätt bryts genom att ett nytt ATP-myosin-komplex bildas. Rigor mortis börjar avta efter ett till tre dygn då muskelns ph sjunkit till 5,5 och autolytiska enzymer frisätts från lysosomerna. Cathepsin och calpain är de huvudsakliga proteolytiska enzymerna som hydrolyserar myofibrill-proteinerna. Detta resulterar i att aktin-myosin komplexet förstörs och därmed blir musklerna mjuka igen. Referenser Tryckta källor: -Boron Walter F., Boulpaep Emile L., Medical physiology: a cellular and molecular approach, Oxford: Elsevier, Despopoulos, Color Atlas of Physiology, Socialstyrelsen, SOSFS 2005:10, Kriterier för bestämmande av människans död -Stryer Lubert et al, Biochemistry, New York, N.Y. Freeman, 2007 Internetkällor: -What causes rigor mortis? Anne Marie Helmenstine, Ph.D. -What is rigor mortis? -Nationalencyklopedin, Basgrupp 5

12 Seminarieuppgift; Lidande i livets slutskede Linköpings Universitet, HU Läkarprogrammet, termin 4, basgrupp 6 Vilka symtom har patienter i livets slutskede? När döendets process har börjat är det inte längre enskilda organ eller organsystem som ska behandlas. Döendet och döden är ingen sjukdom och ska inte heller behandlas som en sådan(5). Det viktiga är att behandla patientens symptom för att göra den sista tiden drägligare. Patienter i livets slutskede kan ha svårt att själva lägga märke till och sätta ord på sina symtom. Detta ställer krav på vårdgivarens kunskap om vilka symptom man kan tänkas finna. Lika viktigt är en god kommunikation med patienten (6).Vanliga karakteristika när patienter närmar sig livets slutskede är; - trötthet - svaghet - mindre intresserade av att ta sig ur sängen och ta emot besökare - mindre intresserade av saker som händer runt omkring dem - förvirring Flera av dessa karakteristika behöver inte var helt nya utan kan ha pågått under en längre tid. Däremot bör man vara uppmärksam om flera av dem uppkommer ungefär samtidigt (1). Fysiska symtom i livets slutskede Smärta Många patienter i livets slutskede upplever smärta som kräver starka analgetika (1). Den fysiska smärtan kan ofta vara svår att skilja från det lidande som förorsakas av ångest, håglöshet och nedstämdhet (2). Smärta uppfattas av en del patienter som en påminnelse om sjukdom och som en metafor för döden. Otillräckligt behandlad smärta uppfattas som ett mått på sjukdomens svårighetsgrad (3). Allra närmast döden försvinner ofta smärtförnimmelserna medan övrig känsel är bevarade längre (5). Dyspné/andnöd Dyspné innehåller två komponenter; känslan av att inte få luft och upplevelsen av att andningsarbetet är ansträngande. Patientens upplevelse av andnöd berör ofta fler aspekter av lidande såsom både fysiska och psykiska påfrestningar. Andnöd gör ofta att patienten känner ångest och upplevs som ett hot om kvävning. Andnöd är en subjektiv upplevelse som inte kan mätas objektivt, men med hjälp av skalor försöker man objektivisera graden av dyspné (3, 4). Alldeles före döden blir andningen periodisk och oregelbunden (5). GI-besvär De vanligaste symtomen från mag-och tarmområdet i livets slutskede är förstoppning, illamående/kräkningar, ospecifika magsmärtor samt svårigheter att förtära mat. Illamående är ett ofta bortglömt symtom som är mycket plågsamt för patienten och tenderar att öka allteftersom sjukdomen fortskrider (2). Aptitlöshet

13 När patienten är i det absoluta slutskedet kan kroppen inte längre tillgodogöra sig mat och dryck vilket manifesterar i minskad aptit och törst. Detta leder inte sällan till oro hos anhöriga som fasar för att patienten ska svälta/törsta ihjäl (2). Psykiskt lidande i livets slutskede Den kris som en döende människa befinner sig i kan skapa depression, oro och förvirring. Svårtighetsgraden kan variera från lättare förvirring till mer uttalad konfusion. Symtomen kännetecknas av ångest och oro vilket är plågsamt för patienten. Ofta förekommer vanföreställningar. Dödsångest känner de flesta döende av under kortare eller längre perioder. Det viktigaste för den döende är att känna närhet och värme från sina medmänniskor. Dödsångesten kan i sällsynta fall kort före dödsögonblicket övergå i en mycket svår dödskamp (3,5). Kliniska symtom i livets slutskede Symtom beroende av cirkulationssvikt Vid livets slutskede och när cirkulationen börjar svikta blir kroppens mål att centralisera blodvolymen för att försörja hjärnan. Perifert sjunker blodcirkulationen. Den centraliserade blodvolymen i kombination med sjunkande perifer cirkulation orsakar besvärande värmekänslor hos patienten. När hjärtverksamheten avtar och blodtrycket sjunker får hjärnan mindre syre och sinnesförnimmelser blir grumlade och man kan tappa medvetandet. De flesta är dock vid medvetande till mycket kort innan döden (5). Referenslista 1. Doyle, Derek; Oxfort Textbook of Palliative Medicine 2. Den utmätta tiden: Svenska läkarsällskapet och förlagshuset Gothia AB 3. Beck-Friis; Palliativ medicin 4. Kaasa, Stein; Palliativ behandling och vård 5. Fredriksson, Örndahl; Vård i livets slutskede 6. Lugton, Jean; Palliative Care the nursing role

14 Seminarieuppgift: Åldrande och död Läkarprogrammet T4 vt 2007 Existentiellt lidande i livets slutskedetankar och teorier Basgrupp 7: Jonathan Ahlqvist, Hanna Bergman, Anna Eriksson, Anna Fermhede, Carl-Henrik Gabrielson, Kristin Larsson, Eric Schaeffer Begreppet existentiellt lidande står i fokus inom flera av sjukvårdens verksamheter. Kanske mest påtagligt blir det inom den palliativa vården där patienter vårdas inför livets slutskede. Patienterna inom denna del av vården ligger inne för en eller flera sjukdomar som i sig eller genom komplikationer kommer leda till patientens död inom en snar framtid. Således måste patienterna, förutom sitt rent fysiska lidande i och med svåra sjukdomar, även bli medvetna om att deras liv går mot sitt slut. Det existentiella lidandet återfinns i samband med frågor som rör människans frihet, tillvarons mening, känslor av ensamhet och isolering i livssituationen samt i mötet med döden. Dessa frågor är universellt mänskliga och uppträder därför oavsett människans bekännande till eller avståndstagande från andlighet eller religiositet. Existentiella frågor anses vara av stor betydelse för god palliativ vård och framgångsrik smärtterapi. Dock anses begreppet existentiell smärta vara kontroversiellt då olika grupper definierar det olika vilket skulle kunna skapa problem om missförstånd uppstår. Syftet med denna uppsats är att utreda vad begreppet existentiellt lidande innebär och vilka tankar och teorier som finns inom området. Begreppet existentiell smärta användes i Sverige för första gången 1984 av läkaren Inge Dahn. Han avsåg att med detta begrepp beteckna smärta som av patienterna beskrevs i fysiska termer utan att något sådant underlag kunnat påvisas. Dahn definierade den existentiella smärtan som svår att karaktärisera både avseende kvalitet och intensitet. Smärtan verkade enligt honom dessutom vara gränslös, med vilket menades att den inte gick att avgränsa rumsligt; patienterna blev ett med smärtan och hade svårt att skilja den från sig själva. Smärtan var också gränslös i tiden, den varken upphörde eller varierade och var därtill terapiresistent (Dahn, 1984). I en studie som genomfördes 2004 (Strang et. al. 2004) bland sjukhuspräster, läkare inom palliativ vård och smärtspecialister ställdes frågan hur de själva skulle definiera begreppet existentiell smärta, existential pain. Många olika svar gavs och ett fåtal kunde inte ens förmå sig att besvara frågan. Något som uppkom flera gånger var att existentiell smärta snarare beskrevs som existentiellt lidande utan koppling till fysisk smärta. Slutsatser som framhålls i studien är att det inte finns någon riktig definition på existentiell smärta. De olika yrkesgrupperna hade olika fokus i sin beskrivning av begreppet. Sjukhusprästerna fokuserade främst på att det handlar om någon sorts känsla av skuld och olösta religiösa frågor. De fokuserade också främst på begreppet existentiellt lidande och inte smärta. Läkarna inom palliativ vård fokuserade på frågor som har med mening och dödsångest att göra, detta vilket sänker livskvaliteten oavsett om fysisk smärta är närvarande eller inte. Smärtspecialisterna pratade om existentiell smärta i relation till kronisk smärta vilket ger smärta av att leva och oändligt lidande. Begreppet existentiellt lidande diskuteras ingående i boken Den lidande människan (Eriksson K, 1994). Eriksson menar att smärta eller ångest inte är liktydigt med lidande. Enligt henne

15 Seminarieuppgift: Åldrande och död Läkarprogrammet T4 vt 2007 uppstår lidandet först då människan definierar sin ångest och därmed kan gå in i sitt lidande eftersom hon då omvandlat detta till en form som går att uttrycka på ett mera påtagligt sätt. Lo et. al. presenterade 2002 en artikel kring spirituella och religiösa tankar hos patienter vid livets slutskede. I denna menar man att när en patient närmar sig slutet av livet händer det ofta att hans eller hennes spirituella och religiösa tankegångar väcks till liv, eller intensifieras. Dessa grubblerier och bekymmer kan komma att påverka deras val av medicinsk behandling, till exempel beslut om livsupprätthållande åtgärder. Sättet olika patienter tacklar tankarna om livet, döden och det spirituella kan variera; vissa diskuterar dem helt öppet med vårdpersonalen, emedan andra väljer att inte tala alls utan lider i det tysta. Denna grupp av patienter gör ofta, i en sorts förtvivlan, medicinska val som den behandlande läkaren kan uppleva som irrationella. För att sådana personer skall kunna få ett respektfullt och värdigt slut på livet är det ytterst viktigt att vårdpersonalen har förmågan att uppfatta signalerna av spirituell eller religös ångest. Dock är det många arbetande inom vården som känner sig osäkra och rädda inför att diskutera dessa stora frågor med patienter och väljer att undvika dem istället (Lo et. al, 2002) Existentiellt lidande är ett svårdefinierat begrepp, som egentligen inte kan bestämmas objektivt. Hur livets slutskede upplevs varierar naturligtvis mellan olika patienter beroende på flera faktorer såsom religiös eller spirituell övertygelse, familjärt- och socialt nätverk, uppväxt, bemötande inom vården m.m. Som läkare hamnar man regelbundet i situationer där det viktigt att förstå och kunna sätta sig in i patentens tankar, känslor och rädslor. Inom den palliativa vården är denna egenskap fundamnetal för att på lämpligt sätt kunna respondera och handla i situationer när patienter eller anhöriga tar upp frågor som rör patientens spirituella eller religiösa problem. I artikeln ovan (Lo et al, 2002) belyses tre slutsatser vilka utgör goda tips eller riktlinjer för hur man som vårdgivare kan bemöta patienter med existentiellt lidande i livets slutskede. Dessa riktlinjer kan lämpligen användas för att avrunda denna uppsats: 1) Somliga patienter kan uttryckligen basera beslut om liv och död på en grund av deras religiösa, eller spirituella övertygelser, eller på en brist därav. Den behandlande läkaren måste då explorera dessa övertygelser och kunna översätta dem i en praktisk handling, så att patientens önskan kan uppfyllas. 2) Läkaren/vårdgivaren skall respektera patientens åsikter och tankar om hur de exitentiella och spirituella tankarna påverkar deras val om vård/behandling. 3) Läkaren / vårdgivaren måste inse sina begränsningar som vårdgivare. En läkare saknar i allmänhet både utbildning och träning i diskussioner om Gud och andra teologiska frågor och bör undvika dem. Det är dock helt på sin plats att lyssna, ställa öppna frågor och explorera patientens känslor. Läkaren bör inte överföra sina egna åsikter eller sin egen tro på patienten. Källförteckning Dahn, I. (1984) Patienter med existentiell smärta en utmaning för läkare och Samhälle: Läkartidningen, 81, Strang P, Strang S, Hultborn R, Arner S (2004) Existential pain--an entity, a provocation, or a challenge? J Pain Symptom Manage Mar;27 (3): Eriksson K (1994), Den lidande människan, Stockholm: Liber AB 1994 Lo B, Delaney R, Kates L.W. (2002) Discussing Religious and Spiritual Issues at the End of Life: A Practical Guide for Physicians: JAMA. 2002;287:

16 VAD INNEBÄR HÄLSA OCH LIVSKVALITET I LIVETS SLUTSKEDE? Basgrupp 8 För att angripa frågeställningen vill vi först klargöra vad som avses med begreppet livets slutskede. Innebär det den sista fjärdedelen av livet eller de sista två veckorna? Någon exakt definition finns inte, men begreppet kan anses innehålla följande komponenter: (1) närvaron av kronisk sjukdom eller kroniska om än fluktuerande symptom vilka kräver formell eller informell vård och som kan leda till döden. 1 Sett ur den aktuella frågeställningen anser vi att det är relevant att betrakta livets slutskede som den sista tiden av en sjukdomsprocess då medvetenhet om den nära förestående döden finns hos patienten, anhöriga och vårdgivare. Vad gäller hälsa är WHO:s snäva definition, a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease, or infirmity, 2 inte aktuell i de situationer då patienten befinner sig i det terminala skedet av en obotlig sjukdom. Vi anser det överhuvudtaget vara av ringa intresse att tala om hälsa för denna grupp av människor. Hur skall man med vetskap om sjukdomens svårhet och den annalkande döden kunna säga sig ha hälsa? Även med en avsevärt bredare definition av begreppet hälsa är dess kärna det livsbefrämjande och livsbevarande. En dödlig sjukdom är dess motsats. Livskvalitet, däremot, kan ses ur olika perspektiv och är i allra högsta grad relevant för den döende patienten. På ena sidan av spektrumet återfinns patientens subjektiva upplevelse av sin livssituation medan man på andra sidan finner sjukvårdens observation och skattning av patientens symtom. Det finns en risk att sjukvården och patienten har olika agendor för den sista tiden. Endast patienten själv kan i livets slutskede avgöra vad livskvalitet innebär. Även om livskvalitetens bestämningsfaktorer (t.ex. familj, vänner, kärlek, mänsklig värme och omsorg, mat, smärtfrihet, livsmiljö) kvarstår kan prioriteringarna däremellan förändras till följd av de nya livsbetingelserna. Det som tidigare var viktigt kan förlora sin betydelse, medan andra faktorer kan öka i värde. Det är emellertid inte säkert att anhöriga eller vårdgivare upplever samma förändringar. Det kan då uppstå en diskrepans mellan den döendes förväntningar och de anhörigas eller vårdgivarnas förväntningar på patientens livssituation. En läkare kan exempelvis värdera biverkningarna av en smärtlindrande behandlingsregim annorlunda än patienten. Andliga och existentiella frågor intar dessutom ofta en viktigare del i livskvalitetskomponenterna hos en patient i livets slutskede. Livskvaliteten är beroende av individens förväntningar på livssituationen och hur väl dessa överensstämmer med situationen som individen upplever vid ett visst tillfälle. Förhållandet illustreras i fig. 1: 3 Hög Låg T 1 T 2 Förväntning Upplevelse Förväntning Upplevelse Fig.1 Figuren illustrerar Calmans gap-theory, ju mindre gap desto bättre livskvalitet. Två personer (grön och blå) har vid tiden 1 (T 1) olika förväntad och upplevd livskvalitet, men gapet där emellan är lika och livskvaliteten blir densamma för båda personerna. Vid tiden 2 (T 2) har person blå bättre livskvalitet, då förändrade förväntningar minskat gapet till upplevelsen, trots att upplevelsen rent objektivt är sämre än person grön. 1 The National Institute Of Health The National Institute Of Health Consensus Development Program, ( ) 2 WHO, Me, ageing and health, ( ) 3 Modifierad efter Oxford textbok of palliative medicine, tredje utgåvan, Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K, Oxford University Press, NY, 2004

17 För att optimera och individanpassa, samt för att kunna utvärdera och utveckla den palliativa vården är det betydelsefullt att kunna skatta patientens livskvalitet. Exempel på komponenter som ska ingå i en sådan skattning är: 4 Komponenter GENERELLA: Fysisk Psykisk-emotionell Psykisk-kognitiv Social Hälsobedömning Tillfredsställelse med livssituationen SPECIFIKA: Definition i huvuddrag Personlig skötsel, rörlighet, allmäntillstånd, aktivitetsnivå/välbefinnande Stämningsläge/välbefinnande, psykisk aktivering, spänning/stress, ångest, depression Uppmärksamhet, koncentration, minne, bedömningsförmåga, kommunikation Mellanmänskliga relationer, interaktionsnivå/välbefinnande inom och utom hemmet, sexualitet, rollutförande (arbete i och utanför hemmet), fritidsaktivitet Globala skattningar Globala skattningar Sjukdomssymtom, bieffekter av behandling Många terminalt sjuka lider av svår smärta vilket utgör ett av de största hindren för att uppnå god livskvalitet. Därför är just smärtlindring centralt inom palliativ vård. Vid smärtlindrande behandling är det viktigt att man först gör en korrekt bedömning av smärtans ursprung. Man skiljer då på nociceptiv smärta, dvs. smärta som beror på faktisk vävnadsskada, och neurogen smärta, dvs. smärta som uppstår ur en nervös störning. Patientens smärtupplevelse har även fler dimensioner än den rent biologiska. Till dessa hör sociala faktorer såsom förlust av arbete, inkomst och social ställning pga sjukdom, men också psykologiska faktorer som den hjälplöshet/oförmåga/osjälvständighet som en svår sjukdom med smärta för med sig. De psykologiska faktorerna innefattar även känslor som rädsla, ilska och depression i anslutning till sjukdomen. 5 Behandling i livets slutskede syftar ofta till att lindra smärta och att behandla symtom utan ambitionen att bota. WHO har utarbetat en princip för smärtbehandling, kallad smärtstegen, där det anges att smärtstillande behandling ska trappas upp i definierade steg tills smärtan är under kontroll. 6 Det första steget är non-opioid- och adjuvant smärtbehandling, steg 2 mild opioid- och adjuvant behandling, och slutligen det tredje steget starka opioider samt adjuvant behandling. Med adjuvant analgesi menas behandling som förstärker effekten av den primära analgetikan. Smärtbehandling kan vara både farmakologisk och komplementär, och i det senare fallet innefatta radioterapi, fysioterapi (massage, träning, värmebehandling), kognitiv/beteendeterapi, stimuleringstekniker (akupunktur, TNS), naturmedicin och homeopati. Ett värdigt avsked från livet är en av de högst prioriterade rättigheterna inom vården (prioriteringsgrupp 1) och jämställs då bl.a. med vård av akuta, livshotande tillstånd. 7 4 Livskvalitetsmätning i klinisk vårdforskning ett bättre instrument än traditionella resultatmått, Sullivan M, Läkartidningen 87: , Davidson s Principles and Practice of Medicine, tjugonde utgåvan, Boon N, Colledge N, Walker B, Hunter J, Churchill Livingstone, WHO, ( ) 7 Prioriteringar i vården, Priorieringsdelegationens slutbetänkande, ( )

18 Ofta används termer som en värdig död eller god död när man beskriver hur människor vill dö. Vad menas egentligen med dessa begrepp? För att få en bredare uppfattning om huruvida dessa termer används och vilken betydelse de har för olika människor har vi i denna sammanfattning sett denna filosofiska fråga ur några olika perspektiv. Vi har tittat tillbaka i historien, tittat på den svenska uppfattningen men även sett frågan ur patient-, personal- samt religiösa perspektiv. Uppfattningar hos svenska läkarstudenter och frågan om eutanasi och rätten till sin egen död har även fått sin plats. Synen på innebörden av "en värdig död" har varierat över tiden. En värdig död för romarna ansågs vara nära fysisk kontakt mellan den döende och dess anhöriga, där en kyss på dödsbädden skulle fånga själen innan den lämnade kroppen. De gamla grekerna värdesatte en död hemma omgiven av vänner och familj med möjlighet till farväl. Även en död i strid var en värdig död. På medeltiden gjorde man upp med sitt förflutna genom att ta emot smörjelsen av en präst och på så sätt dö en värdig död. På 1700-talet tonades de spirituella aspekterna ner och medicinen fick en allt större del i livets slutskede.[4] Tre förhållningssätt till döden beskrivs i en rapport från socialstyrelsen: traditionella, moderna och postmoderna förhållningssättet. Under jordbrukssamhället brukade döden speglas som en naturlig del av människors vardag där både födsel och död inträffade i hemmet. Detta är det traditionella förhållningssättet till döden. Jordbrukssamhället ersattes sedan av det moderna samhället och de stora omstruktureringarna fick konsekvenser för synen på sjukdom och död, som kom att bli en uppgift för professionella yrkesgrupper. Omfattande kunskapstillväxt och många nya upptäckter bidrog till en stark framtidsoptimism. Ett postmodernt förhållningssätt speglar den tid vi lever i just nu med snabbt kunskapsflöde och långt driven individualism. Här är autonomi och valfrihet högt värderade. Den postmoderna döden kan sägas vara ett uttryck för en långt driven individualisering. [9] Alla världens religioner har ritualer och seder som bör efterföljas vid livets slutskede för att den döende ska få vila i frid. Vare sig man är troende eller icke-troende vill de flesta följa sin religions traditioner, varför det är viktigt att dessa respekteras för att den döende ska få en god död. De flesta muslimer vill dö hemma med anhöriga omkring sig, men ifall den döende ligger på vårdinrättning är det viktigt att denne får tillgång till ett tyst, enskilt rum så att den döende kan läsa Koranen. Vidare bör en imam inbjudas för att påminna den döende om de sista orden som en muslim ska säga. Den katolska kyrkan har inte så många ritualer eller seder, förutom bikten, nattvarden och de sjukas smörjelse. Vid tillkallelse av präst ska sjukrummet vara iordningställt med ett bord med vit duk och ett krucifix samt två levande ljus, som fungerar som altare. Det finns böner som man som vårdgivare kan läsa för den döende. En som följer judisk sed underkastar sig all den vård som erbjuds, men döden pratas det inte gärna om. Det viktigaste är att det finns en anhörig vid dödsögonblicket och att rummet är fritt från religiösa symboler. När en buddhist är döende, inbjuds de anhöriga och ibland 5-10 munkar till hemmet på kvällen, för att utföra ceremonier och läsa heliga texter liksom Buddha gjorde för döende munkar. På morgonen återkommer ofta munkarna för att bli bjudna på frukost och fortsätta vaka över den döende. Det är viktigt på vårdinrättningar att den döende buddhisten kan få ett enskilt rum med ett bord för religiösa symboler t.ex. blommor, Buddhabild och ljus. Det viktigaste för en hindu är att anhöriga finns i rummet hos den döende. Ritualer utförs för att den döende ska återfödas till det bättre livet enligt trossystemet. Det bör finnas gudabilder och ett altare i rummet samt läsning ur de hinduiska skrifterna skall förekomma.[3] Oberoende av ålder är symtomlindring, självbestämmande, delaktighet och det sociala nätverket viktigast för en persons livskvalitet och möjlighet till en god död. Det är med hänsyn av detta viktigt att varje människa får en individuell vård utifrån hur hon upplever sin situation. Forskning talar även för att många dör i enlighet med hur de tidigare levt. Den äldre personen strävar efter att få bevara sin värdighet även i betydelsen av att så långt som möjligt få bevara sin självbild och identitet.[9] Det finns studier som hävdar att det föreligger skillnader mellan den palliativa vårdspersonalens och patienternas uppfattning om vad som kännetecknar en god död. I en kvalitativ studie intervjuades patienter och personal på en palliativ enhet om vad de ansåg karaktäriserade a good death respektive a bad death. Personalen betonade framför allt adekvat symtomkontroll, fridfullhet och frånvaro av oro, medan de i begreppet en dålig

19 död inkluderade okontrollerade symtom, brist på acceptans och att dö ung. Patienternas definitioner av en god död varierade, men inkluderade bland annat att dö i sömnen, att dö stillsamt med värdighet, att vara smärtfri och att dö plötsligt.[6] Att uppfattningarna ofta varierar mellan olika patienter visades även i en studie där patienter med terminala hjärtsjukdomar och cancer intervjuades.[10] Det kan diskuteras huruvida en palliativ vård, där personalens uppfattning inte stämmer överens med vårdtagarens, tillgodoser patientens behov. Det är viktigt att få en samstämmighet i uppfattningen om vad begrepp som värdighet innebär inom vården. Terminalt sjuka patienter vars värdighetskänsla är nedsatt visar minskad livslust och i större utsträckning en önskan att dö än de patienter som ej förlorat sin värdighet.[2] En studie om medicinstuderandes beskrivningar av värdig död resulterade i fem kategorier: 1. utan lidande minimerat lidande 2. med begränsad medicinsk intervention undvika att upprätthålla patientens liv med artificiella medel 3. med en känsla av trygghet 4. med autonomi och respekt för individen och bemyndigande av patienten 5. med acceptans - vid rätt tidpunkt. I studien ser man en motsägelse i uppfattningen om en värdig död utan lidande och en naturlig död utan artificiella interventioner. [5] Detta kan ställas mot att vid en intensiv biverkningsbelastad behandling är patienterna som grupp beredda att acceptera en mycket mindre chans till bot och lindring än läkarna är. Patientens egen uppfattning om värdighet är i ett palliativt sammanhang förmodligen en viktig parameter för upplevd livskvalitet som påverkar effekten av de åtgärder man överväger.[8] Då man diskuterar ämnet en värdig död är det svårt att undgå att diskutera rätten till att själv bestämma när livet ska ta slut. Läkare i Sverige har inte rätt att utföra aktiv dödshjälp men i t.ex. Holland och Belgien får läkare det. I dessa länder får läkare ge en dödlig dos av ett medel till en patient om det är patientens önskan. Läkaren kan i dessa länder motsätta sig en patients önskan, om han exempelvis anser att patienten är psykiskt sjuk. Hur rättfärdigar då dessa länder sina lagar? De anser att det är den enskilda människans rättighet att bestämma över sitt eget liv och hur den sista tiden skall vara (autonomiprincipen). Patienter i dessa länder måste dock uppfylla vissa kriterier innan det kan vara aktuellt med aktiv dödshjälp. De måste lida av outhärdligt och hopplöst lidande. Läkare i Holland och Belgien har fått utstå en del kritik då de frångår, vad vissa anser vara, en läkares viktigaste uppgift, nämligen att rädda och förlänga liv. Ett vanligt motargument är, att en läkares viktigaste uppgift snarare är att lindra lidande.[7] I Schweiz har man ett lite annorlunda system vid dödshjälp. Där är det tillåtet med assisterad dödshjälp. Detta har gjort det möjligt för den kontroversiella gruppen Dignitas att verka. De tar emot patienter, från andra delar av världen än Schweiz, som vill begå självmord för att slippa lidande. Det som gör det så kontroversiellt är att Dignitas har tagit emot mentalt sjuka personer och hjälpt dem dö. Grundare för Dignitas anser att man inte har rätt att ta ifrån en människa dess rätt att avgöra när hon själv vill dö oavsett hur hennes mentala hälsa är.[11] I ett dokument publicerat av British Geriatrics Society kan man läsa om elva grundregler för en bra död: 1. Att veta när döden är nära och förstå vad som är att vänta. 2. Att behålla kontrollen över vad som händer. 3. Att få behålla värdighet och integritet 4. Att ha kontroll över lindring av smärta och andra symtom. 5. Att ha valmöjligheter och kunna bestämma var man ska dö, det vill säga hemma eller på sjukhus. 6. Att få andliga och religiösa behov tillgodosedda. 7. Att ha rätt till palliativ vård, inte bara på sjukhus. 8. Att ha kontroll över vem eller vilka som är närvarande på slutet. 9. Att ha möjlighet att sätta upp direktiv som garanterar att önskningar respekteras. 10. Att ha tid att ta farväl och få bestämma andra viktiga tidpunkter. 11. Att få dö när det är dags och inte få livet förlängt när det inte längre finns någon mening.[1]

20 Källor 1. British Geriatrics Society, Palliative and End of Life Care of Older People (publicerad 2004, reviderad september 2006) BGS Compendium Document Chochinov HM (2002) Dignity in the terminaly ill: a cross-sectional, cohort study. Lancet 360: DeMarinis Valerie; Tvärkulturell vård i livets slutskede: att möta äldre personer med invandrarbakgrund. Studentlitteratur Howarth & Leaman, Encyclopedia of Death and Dying, Karlsson Marit (2006) Dying with dignity according to Swedish medical students. Support Care Cancer 14: Payne SA Langley-Evans A, Hillier R.: Perceptions of a 'good' death: a comparative study of the views of hospice staff and patients. Palliative medicine 1996 Oct; 10(4): Relieving suffering at the end of life: Practitioners perspectives on palliative sedation from three European countries. Jane E. Seymour, Rien Janssens, Bert Broeckaert 8. Sjödén Per-Olow (1999) Livskvalitet och livskvalitetmätning,pallitativ Medicin(red. Barbro Beck-Friis, och Peter Strang ) 2.a. upplagan: Socialstyrelsen, "God vård i livets slut", 2004 ( 2004/5106/ htm) 10. Vig EK, Pearlman RA.: Good and bad dying from the perspective of terminally ill men. Archives of Internal Medicine 2004 May 10; 164(9):