U %R 3HWWHUVVRQ NDVV U

Transkript

1

2 Trycksak Omslagsbild: Nr 1-2, 1976, årg 1

3

4 LEDARE År 1976 hölls Svensk Sjukhustandläkarförenings första vårmöte, det skedde i Göteborg. Innan dess var sjukhustandläkare och oralkirurger tillsammans i en gemensam förening. Man beslöt att dela på sig eftersom vårdområdena delvis gick isär. Nu, år 2010, är vi mitt inne i en ny stor förändringsprocess. Många av oss minns säkert Svensk Sjukhustandläkarförenings första ordförande, Peter Westphal, sjukhustandläkare på dåvarande Beckomberga sjukhus utanför Stockholm och ansvarig för sjukhustandvården i stockholmsområdet. Jag tror att Peter skulle förstått våra tankar, att starta något nytt och framåtsyftande, och att lägga ner den gamla föreningen.en förening som har betytt så mycket, som mötesplats, kunskaps- och inspirationskälla och en källa till långvariga vänskapsband. För så har många upplevt det. När det ibland varit tufft på hemmaplan, att hävda att människor med svåra sjukdomar och funktionsnedsättningar också har rätt till högkvalificerad tandvård, då har det varit ett ovärderligt stöd med kollegorna. Nu återstår en omröstning, vid vårmötet i Visby. Säger medlemmarna ja även vid denna omröstning läggs Svensk Sjukhustandläkarförening ned vid årets slut En omröstning återstår också i Svenska Oralmedicinska Sällskapet, en förening som också den haft en mycket stor betydelse och förenat kollegor med gemensamt intresse av oralmedicinska frågor. och nu har en ny förening sett dagens ljus! Svensk Förening för Orofacial Medicin! Ett första konstituerande möte i den nya föreningen hölls av interimsstyrelsen den 1 februari Föreningen skall föra sjukhustandvård och oral medicin framåt, i ett gemensamt ämnesområde. För att alla skulle ha möjlighet att lämna åsikter om planerna, även de som inte haft möjlighet att närvara på möten, skickades i december ett brev med svarsblankett, såväl till SSTF som SOMS medlemmar, där man kunde ge synpunkter. Om man var nöjd med vad som planeras behövde man inte skicka in något svar. Väldigt få svar inkom. Av SSTF drygt 250 medlemmar inkom svar från 13 medlemmar. Av dessa var det några medlemmar som valt att skicka in och understryka att de var positiva till förslaget, eller skriva andra meddelanden. Endast sju medlemmar hade kritiska synpunkter, merparten av dessa gällde namnfrågan (bl.a. medicinsk tandvård som alternativ till orofacial medicin). Stora förhoppningar finns knutna till den nya föreningen. Redan för länge sedan, när styrelserna i de båda nuvarande föreningarna träffades och diskuterade ett samgående, las en viktig princip fast: ett grundläggande förhållningssätt att respektera varandras olika kulturer och att föra samman det bästa av de båda föreningarna till något där helheten blir än bättre än summan av delarna. Låt oss värna om detta även i framtiden! Föreningarna har vuxit fram ur olika behov och med olika profiler. Nu skall vi bevara det bästa av båda, använda det som plattform och bygga något gemensamt för framtiden. Och så går vi mot vår. Tror jag! I skrivande stund vräker snön ned, men (och jag behöver en övergång till vad jag nu skall nämna, nämligen ) vad är väl våren utan ett vårmöte! Anmäl Dig till några riktigt intressanta och trevligt dagar - Visby i maj är mycket vackert! Väl mött! Varm hälsning till er alla från Inger v. Bültzingslöwen Ordförande P.S. Under 2010 erhåller samtliga medlemmar i SSTF det Nyhetsblad som SOMS ger ut och medlemmarna i SOMS erhåller Svensk Sjukhustandläkartidning.

5

6 TANKAR FRÅN REDAKTÖREN

7

8 I vacker vinterskrud och full julmundering tog Åkerblads Hotell i Tällberg, Dalarna, emot cirka 100 deltagare för årets NFH-konferens som gick av stapeln januari. Det var två fullspäckade dagar på temat att äta mat. Den första dagen ägnades åt dysfagiproblematiken och dag två tog upp problemen kring för mycket eller för litet ätande. I pauserna kunde vi ta del av utställarnas nyheter och mingla med kaffekoppen i hand.

9

10 Mary Hägg

11

12

13 Käknekros som en läkemedelsbiverkan vid cancer- eller osteoporosbehandling ett symposium under Läkarstämman på Älvsjömässan den 25 november Svensk Sjukhustandläkarförening ordnade vid 2009 års Läkarstämma ett symposium om den biverkan som kan uppstå vid behandling med bisfosfonater, käknekros. Moderator och initiativtagare till symposiet var Valentina Plazinic, sjukhustandläkare vid Södersjukhuset i Stockholm. Symposiet lockade ett 60-tal intresserade deltagare och det var många i auditoriet som hade viktiga frågor att ställa till panelen vid den avslutande diskussionen. Ett antal namnkunniga personer deltog i symposiet, Ove Törring, docent och överläkare i endokrinologi vid Södersjukhuset, Fredrik Jarnbring, övertandläkare käkkirurgi Karolinska Universitetssjukhuset, överläkare Lars Andreasen, onkolog, öl Olle Linder hematolog, båda vid Universitetssjukhuset Örebro, och Agne Nihlson, övertandläkare Gävle och vice ordförande i Svensk Sjukhustandläkarförening. Valentina inledde symposiet med att slå fast att syftet med symposiet var att lyfta fram behovet av en god strategi för omhändertagande av patienter som behandlas med bisfosfonater som medför risk för osteonekros i käkarna, s.k. ONJ (OsteoNecrosis of the Jaw). Valentina betonade att hos patienter som drabbas är detta ett svårbehandlat tillstånd. Ove Törring redogjorde för hur man definierar ONJ; exponerat eller nekrotiskt käkben sedan mer än 8 veckor, patienten skall vara bisfosfonatbehandlad men inte strålbehandlad. Bisfosfonat är kemiskt derivat av pyrofosfat. Läkemedlet började användas i Sverige 1982 och användningen har successivt ökat. Bisfosfonat hämmar benresorption genom att det koncentreras till nytt mineraliserat ben och osteoklaster och hämmar osteoklastformation och -migration och ger inhibition av vissa enzymer. Bisfosfonater ges till såväl patienter med osteoporos som till patienter med cancer som har benengagemang för att stärka skelettet och minska risken för frakturer. Patienter med osteoporos får tablettbehandling i relativt låga doser. Vissa studier tyder på att osteonekros hos dessa patienter är ovanligt, <1 per personer per år som ges bisfosfonater. Patienter med cancerdiagnos som bisfosfonatbehandlas ges ofta intravenös behandling. Hos dessa patienter ses ONJ i 1-12 % vid långtidsbehandling. Tidigare cytostatikabehandling och glukocorticoidbehandling kan utgöra riskfaktorer för utveckling av ONJ vid bisfosfonatbehandling. Fredrik Jarnbring berättade att redan vid förra sekelskiftet såg man vad som då kallades phossy jaw. Det var arbetare som arbetade i tandstickstillverkning som drabbades av osteonekroser pga. som användes förr vid tändstickstillverkning. Varför uppstår dessa biverkningar just i käkarna? Man tror att det kan bero på att det är en större benomsättning i de tandbärande delarna av käkarna och att det benet utsätts för stora belastningskrafter. ONJ ses vanligare i mandibeln (70% av fallen) än i maxillan (30% av fallen). Det är något vanligare hos kvinnor än hos män. En typisk linisk bild av ONJ är en extraktionsalveol som inte läker ut och uppvisar ett osteomyelitliknande utseende. Efter veckor eller månader exponeras alltmer ben. Det är svårbehandlade tillstånd, av fall som fått i.v. bisfosfonatbehandling läker mycket få fall ut. Sekundärinfektioner är vanligt och behandlas med antibiotika.

14 Lars Andreasen talade om bisfosfonatbehandling hos patienter med bröst-, prostata-, lung- och njurcancer. Skelettmetastaser kan uppstå, detta ger smärta och ökad risk för frakturer och kotkompressioner. Man behandlar med bisfosfonater för att minska risken för frakturer, minska smärtan och öka livskvaliteten. SRE (Skelett Relaterade Events), t.ex. patologiska frakturer och kotkompression, används som mått på effekt av bisfosfonater och mäts inom en given tid. Olika bisfosfonater har olika affinitet till ben. Det finns guidelines för användning av bisfosfonater vid olika sjukdomstillstånd. Det är en kostnadseffektivt behandling vid cancermetastasering. Dr Olle Linder skildrade plasmacellers omvandling till myelomceller vid multipelt myelom. Myelomceller infiltrerar benmärgen och risken för frakturer ökar. Bisfosfonaterna användes ursprungligen för behandling av hyperkalcemi. Senare visade det sig att man kunde förebygga skelettsjukdomar. Man vet inte om det även kan påverka myelomsjukdomen positivt. På senare år har starkare bisfosfonatpreparat kommit ut på marknaden, som även kunnat ges under kortare infusionstid. Det är också intressant att diskutera om doserna av befintliga preparat på marknaden kan ges i lägre doser med bibehållen terapeutisk effekt. En studie har gjorts mellan olika doser av pamidronat. Resultaten visade en tendens till färre ONJ fall hos patienter som doserats med lägre dos, utan att sjukligheten i grundsjukdomen ökade. Man kan fråga sig om patienter med myelom i viss mån överbehandlas med för höga doser bisfosfonater. Framtida studier kan ge svar på det. Övertandläkare Agne Nihlson redogjorde för läkemedlets biverkningar. Läkemedelsverket meddelade i november 2005 att ONJ uppstått pga tandextraktioner hos patienter med bisfosfonatbehandling vilket skapade mycket oro i tandvårdkretsar om hur man skall behandla patienter med sådan medicinering. Flera positioning papers finns, som inte är helt samstämmiga i alla delar. Inga direkta guidelines eller riktlinjer är fastslagna av expertpaneler utan det är snarare rekommendationer och behandlingsstrategier. Man är överens om att patienten skall informeras noggrant om riskerna för ONJ vid insättande av bisfosfonater. Ingen rekommendation för antibiotikaanvändning vid tandextraktioner finns, om inte indikation för behandling av infektion föreligger och diskuteras inte närmare i dessa publikationer. Via huvudsakligen retrospektiva studier har incidensen av ONJ rapporterats. Det finns ca 2200 publicerade fall av ONJ och > 3 miljoner patienter i världen har behandlats med intravenöst. Vid intravenös behandling med BP (Zometa/Aredia) variererar incidensen mellan 0,8 13%, där också grundsjukdomen tycks ha betydelse: Myelom: 7-10%; metastaserande bröstcancer 3-4%; metastaserande prostatacancer 2-3%. Vid peroral behandling med BP anges betydligt lägre incidens. 0,7 / personer /expositionsår enligt tillverkaruppgifter, Merck N.J. Hittills har över 190 milj förskrivningar av perorala bisfosfonater skett i världen (www. FDA.gov). Kohsla et al, 2007, anger incidensen < 1%, (ASBMR 2007) och Mavvrokki 2007: 0,09-0,34% efter tandextraktion. Vid riskvärdering bör man väga in vilket läkemedel som använts, lokala och systemiska faktorer och övriga additativa risker. Läkemedelsrelarerade risker innebär att risken ökar med läkemedlets potens,

15 administrationssättet ( i.v > p.o) och duration. Ju längre tid ett BP använts desto större är risken för ONJ. Lokala faktorer som ingå i riskvärderingen är kirurgiska ingrepp ( tandextraktioner, implantat, apikala och parodontala ingrepp), lokalisation ( ONJ maxilla/mandibel :1/2) och ev samtidig oral infektion. Generellt anges lokala ingrepp öka risken 7 gånger. Bland systemfaktorerna har ålder börjat diskuteras men den anses idag vara osäker. Däremot har cancerdiagnosen viss betydelse. Såsom additativa risker räknas malignitet, kortisonbehandling, kemoterapi,, rökning, och kanske också östrogenbehanding och dålig oral hygien. Förskrivaren skall informera patienten om risken och helst skriva remiss till sjukhustandläkare eller oralkirurg för en grundlig tandläkarundersökning och eventuell nödvändig oral sanering innan bisfosfonatbehandling startas i.v. Primärläkning bör ske innan bisfosfonat sätts in. Patienten informeras om egenvård för att optimera munhälsan och fortsatt regelbunden uppföljning hos tandläkare/ tandhygienist. Informera om att minimal risk för ONJ finns. Kontrollera av att patienten har regelbunden tandvårdskontakt och inga akuta/aktuella besvär från munhålan. Om patienten i övrigt är väsentligen frisk inga ytterligare åtgärder och tandvård som vanligt. Eventuellt föreligger ökad risk >3 årsbehandling och additativa risker. Läkaren bör då överväga remiss vid oralkirurgiska ingrepp till en sjukhustandläkare/oralkirurg. Läkare och/eller tandläkare uppmanas att skyndsamt remittera till sjukhustandläkare eller käkkirurg. Oftast blir det konservativ behandling eftersom ingen etablerad effektiv behandling finns. Utsättande av i.v. bisfosfonat har inte visat sig påverka förloppet. Uppkomna nekroser är ofta permanenta tillstånd. Antibiotika sätts in vid infektionstecken, som oftast visar sig genom att patienten får smärtor. Det finns ingen grund för att antibiotikaprofylax skulle förhindra uppkomst av ONJ. Övertandläkare Agne Nihlson avslutade med att sammanfatta: Ett gott mun- och tandstatus är sannolikt den bästa metoden att minimera risken för osteonekros Därefter vidtog en frågestund under ledning av Valentina Plazinic då flera i auditoriet fick olika frågor besvarade av föreläsarna. Läsa vidare/referenser: Novince CM, Ward BB, McCauley LK. Osteonecrosis of the jaw: an update and review of recommendations Cells Tissues Organs. 2009;189(1-4): American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Positioning paper on Bisphosphonaterelated osteonekrosis of the Jaw. J. Oral Maxillofacial Surg 2007;65: American Dental Association. Dental management of patients receiving oral bisphosphonate therapy: expert panel recommendations. J Am Dent Assoc 2006;137(8): Rizzoli R, Burlet N, Cahall D, et al. Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonate treatment for osteoporosis. Bone 2008;42(5): Grbic Jt, Landesberg R, Lin Sq, et al. Incidence of osteonecrosis of the jaw in women with postmenopausal osteoporosis in the health outcomes and reduced incidence with zoledronic acid once yearly pivotal fracture trial. J Am Dent Assoc 2008;139(1): Migliorati CA. Casiglia J et al. Managing the care of patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis: an ameican Academy of Oral Medicine positioning paper. J Am Dent Ass 136: Khamaisi M, Regev E, Yarom N, et al. Possible association between diabetes and bisphosphonaterelated jaw osteonecrosis. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(3): King Ae, Umland Em. Osteonecrosis of the jaw in patients receiving intravenous or oral bisphosphonates. Pharmacotherapy 2008;28(5): EMEA/CHMP/ Questions and answers on the review of bisphosphonates and the risk of osteonecrosis of the jaw, London 24 sept 2009 Svenska Oralmedicinska Sällskapets Höstmöte 2008, Rapport,

16 Välkomna kära läsare att komma med namnförslag på den nya tidningen. Inkommande förslag belönas. I år är kan det nämligen vara sista gången tidningen har denna detta namnet. Skicka in ditt namnförslag för tidningen till: cecilia.range@swipnet.se Förresten, visste ni att vi brukar slänga med en horunge i tidningen? Horunge är en grafisk term för en ensam ofullständig textrad i början eller slutet av ett stycke. Det finns två typer; enkel och dubbel. Enkel horunge är då första raden hamnar längst ner i en spalt eller sida, och det accepteras ibland. Däremot ser en dubbel horunge inte bra ut. Då hamnar textraden överst i en ny spalt eller ny sida, och det rättas alltid till i vår tidning. Processen att göra en tidning liknar grocessen som vår chefredaktör brukar säga. Först är man så lycklig och högarna med inkommande material bara växer, hela tidningen växer. Man klappar sig på magen och det känns så fint. Sen börjar det närma sig tryckning och det är tre tomma sidor! Nu är det tungt och jobbigt. Värkarbetet pågår dygnet runt. Korrekturen går hela tiden. Det finns horungar, stavfel, syftningsfel och röda ögon. Den sista kraftiga krystningen sker på tryckeriet, och ett nytt nummer är fött. Men vad ska den nya tidningen heta? Nästa år blir det ett nytt utseende (nya föräldrar), nytt namn och nya små horungar. I väntans tider... (en månad kvar till säsongsstart)

17 heart.se BEFRIA EN TORR MUN Kan muntorrhet vara orsaken till din patients problem? Muntorrhet är ett problem som drabbar var femte person. 1 Hos äldre och hos de som använder vissa eller många läkemedel är risken att drabbas ännu större, eftersom 300 preparat kan ge muntorrhet som biverkan. Som du vet kan tillståndet obehandlat leda till infektioner i munhåla, karies och kan till och med orsaka tandlossning. Som tandläkare kan du hjälpa dessa patienter genom att skriva ut eller rekommendera något som verkligen fungerar. Xerodent är unik i sin enkelhet. Ingen annan salivstimulerare erbjuder 3-dubbel effekt. Xerodent innehåller: Äppelsyra stimulerar salivproduktionen. Fluor skyddar tänderna mot karies. Xylitol hämmar bakterietillväxten i munhålan. Xerodent är en sockerfri sugtablett med frisk apelsinsmak. Skriv ut Xerodent nästa gång och gör en kännbar skillnad för din patient. Tel

18 I oktober öppnade landstingets nya informationscenter Forum Funktionshinder i Stockholm. Idén kom från en engagerad personalgrupp och verksamhetens mål är att sprida kunskap om funktionshinder. Pia Dahlberg och Andreas Dahlander från Medicinsk tandvård, Södersjukhuset respektive Eastman Pedodonti var där och utbytte kunskap mellan enheterna. Man arrangerar intressanta kurser i Stockholmsområdet som är öppna för både yrkesverksamma och anhöriga. Se nedan för webb adress. Välkommen! ska den som kliver ur hissen på sjunde våningen på Rosenlund, känna sig. Och för att det inte ska råda något tvivel för den besökare som kliver in genom dörren till Forum Funktionshinder, förstärks budskapet av en skylt som uppmanar: Stig på! Så helt vanligt är det ju inte att dörrar inom hälso- och sjukvården står olåsta och att det bara är att kliva in. De långa korridorerna bidrar säkert också till att de som vågar sig in ändå kan känna sig både lite förvirrade och osäkra. Men när en besökare kliver in genom dörren, då ser den av oss som står i biblioteket det och välkomnar personen in, förklarar Kristina Gustafsson Bonnier, som förutom att ansvara för biblioteket också är ansvarig för verksamheten Ovanliga diagnoser som ryms inom, det i oktober startade Forum Funktionshinder, landstingets nya informationscenter. Forum Funktionshinder är ett informationscenter med bibiliotek, rådgivning, utbildning och arrangemang. I verksamheten ingår flera verksamheter som alla också tidigare har rymts inom Handikapp & Habilitering men som löpt i parallella spår. Det känns helt naturligt att sitta ihop och vi har gjort stora vinster genom sammanslagningen, säger Eva Norberg, chef för Forum Funktionshinder. Idén har dessutom kommit underifrån. Forum Funktionshinder skapades tack vare engagerade personer i personalgruppen och med befintliga resurser, berättar hon. Verksamheten vilar på de fyra benen, bibliotek utbildning, rådgivning och redaktionellt arbete och de enheter som ingår har också tidigare delvis varit öppna för allmänheten. Det nya är att det nu finns en fysisk plats, ett

19 ställe att komma till. Hit kan man komma oavsett vad man har för frågor och oavsett varifrån man kommer. Hit behövs ingen inträdesbiljett, säger Kristina Gustafsson Bonnier. Biblioteket är navet i verksamheten och är öppet för alla intresserade. Tidigare fanns Autismforums böcker tillgängliga via Södersjukhusets bibliotek, men alla andra böcker stod inne på våra rum. Ingen visste vilka böcker som fanns. Nu står de till alla besökares förfogande, säger Pia Sandlin, som ansvarar för rådgivningen. Som besökare räcker det med att passa öppettiderna; måndag till torsdag halv ett till halv fem, för att få tillgång till böckerna, tidningarna, broschyrerna och personalens kunskap. Under de två första månaderna har drygt 250 personer tagit del av den nya möjligheten. Knappt hälften av dem har gjort det i form av ett organiserat studiebesök eller i anslutning till något av Forum Funktionshinders arrangemang. Vi försöker hålla extraöppet i anslutning till evenemang som föredrag, utbildningar och författaraftnar, berättar Kristina Eklund, vars främsta uppgift är att arbeta med utbildningsfrågor inom forumet, men som tillsammans med de andra också ansvarar för biblioteket. Sammanlagt är det elva personer som turas om att bemanna disken och sköta biblioteksservicen. Men vi är inga bibliotekarier, det är ett nytt område för oss, betonar Pia Sandlin, som också berättar att forumet har oändlig glädje och nytta av Södersjukhusets bibliotekarie Helena Hallgren. Hon hjälper forumet tio timmar i veckan med biblioteksadministration. Hon är också den som har katalogiserat alla deras böcker, som tack vare det idag också går att få tag på via flera andra av länets sjukhusbibliotek. Men det är viktigt att påpeka att vi inte alls vill ersätta de vanliga biblioteken, utan vara ett komplement. Vårt bibliotek är framför allt ett nischat fackbibliotek, säger Eva Norberg. De som kommit till Forum Funktionshinder har hittills haft lite olika orsaker till besöken. En del har haft ett specifikt ärende. De har kanske ringt innan och frågat efter en särskild bok. Andra däremot har varit mer allmänt nyfikna och velat veta mer om forumet. Vissa besökare kommer med många frågor medan andra föredrar att själva titta i bokhyllorna. Då får jag som bibliotekarie visa dem vad som finns och berätta om sökmöjligheterna som finns i bibliotekskatalogen på webben, säger Kristina Gustafsson Bonnier. För den som vill finns det också möjlighet att använda sig av forumets publika dator eller få bolla några frågeställningar med personalen. Vi som arbetar här har breda kunskaper om funktionshinder. Vi kan kanske inte alltid svara på alla frågor direkt. Då har vi ett brett kontaktnät av sakkunniga som vi kan söka svaren hos och återkomma, säger Pia Sandlin, Målet med Forum Funktionshinders öppna verksamhet är att öka tillgängligheten till och sprida kunskap om funktionshinder. Om man sprider kunskapen kommer det alla till godo. En viktig målgrupp för oss är nätverket kring personen med funktionsnedsättning. Det kan vara grannar, personal eller arbetskamrater som kan söka information här och bolla sina frågor och funderingar med oss, säger Eva Norberg. Som inspirationsgrund för sin öppna verksamhet beskriver de det arbete som bedrivs i Kanada. Eva Norberg ritar upp kanadensaren Charles Cunninghams modell för Family Resource Center. Modellen har form av en pyramid där basen utgörs av generell information och kunskap som är tillgänglig för alla som har behov av den. Mellannivån består av riktade gruppinsatser t.ex. föräldrautbildning och toppen av de individuellt inriktade insatserna. Basen, det här breda perspektivet har inte funnits i den här formen i Stockholm tidigare, säger Pia Sandlin. Också på utbildningsområdet vidgar Forum Funktionshinder sina insatser till bredare grupper. Nu riktar vi våra utbildningar också till

20 yrkesverksamma. Utbildningarna, framför allt de som gäller utvecklingsstörning, har länge varit efterfrågade. Inte minst föräldrar som själva fått utbildning har känt att det här borde personalen också få lära sig, berättar Kristina Eklund. Ambitionen är att så småningom kunna erbjuda ett basutbud av kurser för yrkesverksamma, precis som det basutbud som finns för föräldrar. Något negativt verkar inte finnas att säga om Forum Funktionshinder men visst lider verksamheten av en del brister och visst har personalgruppen önskningar som väntar på att gå i uppfyllelse. Vi kommer att prioritera tillgänglighetsfrågorna under våren, säger Eva Norberg. Men tillgängligheten när det gäller lokalerna är inte det bästa. Som det ser ut idag är det svårt för en person i rullstol att ta sig fram mellan bokhyllorna, men det går. Det går också att stuva undan och dra bort hyllorna varje gång det ska hållas utbildning eller föredrag i lokalen. Men separat kurslokal vore toppen liksom generösare öppettider, säger Kristina Eklund. Sammantaget är personalen på Forum Funktionshinder ändå väldigt nöjda med verksamheten och Eva Norberg citerar en person som kom på studiebesök häromveckan; Tänk att i dessa tider av besparingar och neddragningar få se något nytt och positivt. Det känns nästan overkligt! Autismforum, Föräldrautbildningen Handikappupplysningen, Ovanliga diagnoser Arbetet med det så kallade tredje steget i tandvårdsstödet går vidare. Det är Curt Malmborg som leder arbetet. I arbetsgruppen ingår även Åsa Forsell som huvudsekreterare samt Gunnel Håkansson som är odontologisk expert. Hon kom med i arbetet den första oktober i fjol. Syftet för arbetet med det tredje steget är att se över stödet för de patienter som idag ligger utanför något särskilt stöd. I och med införandet av det nya tandvårdsstödet försvann stödet med så kallad Förhöjd ersättning. Uppdraget har efterhand utvidgats till att även omfatta de grupper som idag har rätt till nödvändig tandvård, tandvård som led i sjukdom samt oralkirurgisk verksamhet. Detta för att få en helhetsbild av ett särskilt tandvårdsstöd. Arbetsgruppen började med att samla in information genom att träffa representanter för tandvården. Efter det gjordes en sammanställning av de patientgrupper där det framkommit att det finns en risk för ett ökat tandvårdsbehov. Därefter har en odontologisk resumé gjorts kring varje grupp för att titta på sambandet mellan munhälsa och sjukdom/funktionshinder och vise versa. Patientregistret på Socialstyrelsen har hjälpt till att ta fram volymer för olika grupper. Det stora problemet är hur avgränsningarna ska se ut för att stödet ska upplevas rättvist och logiskt. Målet är att stödet ska bli så enkelt som möjligt att administrera både för samhället och vårdgivarna. Under arbetets gång har arbetsgruppen haft ett seminarium i Malmö med representanter för Sjukhustandvården, beställarna, brukare, sjukvården med flera för att stämma av det fortsatta arbetet. Just nu funderar arbetsgruppen förutsättningslöst på hur ett tandvårdstöd skulle kunna se ut och hur uppföljningen ska ske. Tidningen och Gunnel kommer med säkerhet att återkomma i den här frågan då det i allra högsta grad påverkar våra patientgrupper.

21

22 Det finns en myt om att de som har ätstörningar aldrig kan bli riktigt friska, att de får leva med tankarna och vara på sin vakt så att de inte fastnar i sjukdomen igen. Den här boken visar, med hjälp av ett flertal tjejer som skrivit sina berättelser, att man kan bli både frisk och FRI från ätstörningar. Gemensamt för de som medverkar i boken är att de fått behandling på M.H.E. Kliniken i Mora. Kliniken, som startade 1990, har sin egen unika behandlingsmodell. Förutom medverkande personers väg ut ur ätstörningen beskrivs också hur behandlingen är upplagd och hur den fungerar. Göran Carlsson, klinikens grundare och verksamhetschef, skriver även kortfattat om vad som är viktigt att tänka på om man vill kunna äta på ett hälsosamt sätt och må bra både fysiskt och psykiskt. Boken riktar sig i första hand till de som är sjuka i ätstörningar, samt deras anhöriga. Man kan bli frisk om man har en motivation till detta, samt finner den väg eller den behandling som passar personen. I andra hand riktar sig boken till vårdpersonal. Är man öppen för att utvecklas och lära sig mer om vad som fungerar och inte fungerar i behandling av ätstörningar finns det mycket att hämta i Frisk och FRI från ätstörningar. ISBN Boken kostar 190 kr och kan beställas över internet direkt från bokförlaget,

23

24 Föredrag vid STS Riksstämma , Prof. Carlos Madrid,Univ. of Lausanne,Schweiz och Övertandläkare Johan Blomgren, Göteborg Detta referat avhandlar enbart prof. Madrids framställning avseende antikoagulantiabehandling och hur vi ska förhålla oss till det visavi kirurgisk behandling. Carlos Madrid, professor vid universitet i Lausanne, Schweiz, var inbjuden av Svensk parodontologiförening för att hålla detta föredrag. Syftet var egentligen att visa på de problem som kan uppstå i samband med implantatoperation och patienter med antikoagulationsbehandling eller bisfosfonatbehandling. Det visar sig dock att antalet studier på dessa grupper och som genom implantatbehandling är utomordentligt få, varför dagens föreläsning till största delen kom att utgå ifrån oralkirurgiska ingrepp i allmänhet. Jämförelsen har gjorts att installation av ett implantat motsvara extraktion av tre tänder Att möta en patient som behandlas med antikoagulantia är numer vardag i tandvården. Troligen har alla tandläkare har någon kunskap om hur detta ska hanteras. Den traditionella metoden har varit att via sjukvården sätta ut preparatet i samband med blodiga ingrepp, men under det senaste decenniet har en strategiförändring skett i det att man istället för det lägger sina ansträngningar på att lokalt förhindra blödningskomplikationer.

25 Framställningen vid detta tillfälle är ägnat att ge en aktuell genomgång av vad man de facto vet idag och till vilka delar det är vetenskapligt belagt. Antikoagulantiaterapi är en av de vanligast förekommande behandlingsformerna som en följd av en ökande andel äldre med ökad incidens av hjärt-kärlsjukdomar. Syftet är att förhindra trombosbildning, och effekten av behandlingen kan monitoreras genom att följa ett INR-värde (International Normalised Ratio), som för obehandlad ska ligga runt 1,0. Beroende på bakomliggande orsak varierar de önskade nivåerna. Högst värde eftersträvas hos patienter med exempelvis mekanisk hjärtklaff eller hjärtklaffssjukdom, 3,0 4,5. Vid andra tillstånd som lungemboli eller vid stroke kan nivåerna ligga lägre, 2,0 3,0. Det är två olika preparat som används, dels warfarin (Waran), dels lågmolykelärt heparin, förkortas oftast LMH, (Fragmin, Innohep) Skillnader mellan dessa är dels verkningsmekanismen, dels halveringstiden. LMH har en halveringstid på ca 7 timmar och Waran på ca 36 timmar. LMH administreras i.v. och Waran oralt, men måste monitoreras. Warfarin har sin huvdsakliga antikogulativa effekt genom att blockera omvandlingen vitamin K till vitamin KH 2 vilket krävs för att vissa vitamin K-beroende koagulationsproteiner (protrombin faktor VII, IX och X) ska kunna bli koagulationsmässigt aktiva. Halveringstiden för koagulationsfaktorerna varierar från 4-7 timmar för faktor VII till 50 timmar för faktor II. Detta innebär att ny jämvikt i systemet inträder först efter flera dygn. Effektiv trombosprofylax uppnås i regel efter fem dygns behandling och den terapeutiska effekten avklingar under 4-5 dygn efter behandlingens avslutande. Warfarinets effekt påverkas på många nivåer, tarm, i plasma, i levern och slutligen även i själva koaglet. Warfarin elimineras främst via metabolism och de enzym som är viktigast för metabolismen är CYP2C9, CYP1A2 och CYP3A4. Risk för farmakokinetiska interaktioner föreligger därför främst med andra läkemedel som metaboliseras via samma enzym, eller som verkar som inducerare eller hämmare av dessa enzym. Exempel på kombinationer med Waran som bör undvikas är NSAID-preparat och salicylsyraderivat. Följande är exempel på starka inducerare av warfarins metabolism: barbitursyraderivat, dikloxacillin, flukloxacillin, griseofulvin, johannesört, karbamazepin, och kloxacillin. Följande är exempel på starka hämmare av warfarins metabolism: ciprofloxacin, fenytoin, flukonazol,itrakonazol, ketokonazol, kloramfenikol, levotyroxin, liothyronin, mesna, metronidazol, mikonazol, norfloxacin, omeprazol, paracetamol, simvastatin, tamoxifen, testosteron. Förstnämnda gruppen reducerar effekten och den senare reducerar. Det som ska övervägas i en behandlingssituation är att en okontrollerad blödning uppstår om waranet ej sätts ut mot att en tromboembolisk komplikation uppstår om preparatet sätts ut Historiskt har situationen hanterats antingen med warfarinet satts ut helt 2-3 dagar före ingrepp, eller att satts ut och istället ersatt med LMH under perioden till att minska dosen perioperativt. Det finns nackdelar med alla tre metoderna. Om warfarinet helt sätts ut påverkas INR ofta oförutsägbart, och det är inte säkert att önskade nivåer erhålls när man förväntat sig det. Det finns också en risk för rebound hypercoagulability, d.v.s. en ökad risk för trombosbildning. Ersättning med LMH innebär att en återgång ofta tar flera dagar innan rätt nivå återställts. Det kan också uppstå en heparinrelaterad trombocytopeni. Metoden att enbart reducera perioperativt medför ökad tromboembolirisk samt att monitoreringen är vansklig. Därefter presenterades kort ett antal studier som pekade på riskerna med att sätta ut warfarin-. Bl.a två studier av Wahl (1997, 2009), som anger att risken för emboli är tre gånger större i guppen där preparatet satt ut, än för blödning uppstår i gruppen med warfarin. Zanon et al 2003 visade i en studie som jämförde 250 patienter med pågående warfarinbehandling i samband med käkkirurgisk behandling med 250 patienter utan antikoagulantiabehandling att det inte fanns någon skillnad i antal blödningskomplikationer mellan grupperna och att ingreppets art ej heller påverkade.

26 EAO (European Association for Osseointegration) har under 2009 genomfört en koncensuskonferens, där två frågor belystes, dels om det förelåg en ökad blödningsrisk om man ej avbröt antikoagulantiabehandling, dels om det i så fall förelåg en ökad risk för trombos. I bägge fallen avsåg man att försöka se sambandet med fixturinstallation. Man konstaterade dock, som noterats ovan, att inga specifika studier med anknytning till fixturinstallation fanns. Man var därför hänvisad till studier som grundade sig på mindre dentoalveolär kirurgi, huvudsakligen extraktioner, med varierande evidens, och med varierande sätt att hantera antikoagulantiabehandling och postoperativ handläggning. Man fastslog att det inte fanns någon högre risk för blödning i gruppen där antikoagulantiabehandling ej avbröts om adekvata postoperativa åtgärder gjordes. En studie (Sacco 2007) visade t.o.m. att risken ökade i en grupp där warfarin sattes ut jmf med en grupp där behandlingen ändrades. Jag antar den senare gruppen fick postoperativa åtgärder utförda. Man drog också slutsatser av studier som berörde postoperativa åtgärder. Sköljning med tranexamsyra jmf med saltlösning (randomiserad kontrollerad studie) visade lägre blödningsincidens i gruppen som sköljde med tranexamsyra (0 % (!) jmf med 22 %). 2 dagars sköljning var lika effektivt som sköljning i 5 dagar. Implantatinstallation motsvarade extraktion av tre tänder under förutsättning att benskörd, stora lambåer eller ingrepp i munbotten ej gjordes. Det finns en ökad risk i samband med vissa farmaka ( ex NSAID, erythromycin, metronidazol). Man bör ha tillgång till ett INR-värde, ej äldre än 24 timmar. Det finns ingen vetenskaplig evidens som ger stöd för att sänka INR om det är <3,5 (undantag benskörd, ingrepp i munbotten extensiva lambåer). Applikation av lokala hemostatika är en effektiv metod att förhindra postoperativa blödningskomplikationer. Bo Pettersson Vrinnevisjukhuset Norrköping bo.pettersson@lio.se

27 Ett saftigt äpple, vad är det värt om man inte kan ta en tugga? Om du är öron- näs- och halsläkare består ditt dagliga arbete till stor del av att optimera dina patienters förutsättningar att kunna höra, lukta och att tala, samt att kunna njuta av en måltid utan smärta. Patienter som lider av gapsvårigheter med smärta (trismus) eller begränsad rörlighet i käken har ofta svårigheter med att bita, tugga, prata och med munhygienen. En enkel måltid kan därför bli en svår uppgift. Att kunna äta utan smärta är ett stort steg mot bättre livskvalitet. Atos Medicals lösning är TheraBite Jaw Motion Rehabilitation System, ett bärbart rehabiliteringssystem speciellt framtaget för att behandla gapsvårigheter och begränsad rörlighet i käken. TheraBite är idag det enda träningsredskapet som ger en anatomisk korrekt rörelse av käken. Men för oss handlar det inte bara om att tillhandahålla produkter. Vi vill också vara en ledstjärna i ditt arbete, genom att utveckla nya och förbättrade metoder. Vi finns också till hands för att stödja dig med råd och hjälp. Dialogen med dig och dina kollegor är grundläggande för vårt arbete. Det är dessa möten som ökar vår kunskap och inspirerar oss till nya och innovativa produkter. Atos Medicals mål är lika givet som det är tydligt: Att leda utvecklingen inom såväl öron- näsa- och halsområdet som käkrehabilitering med TheraBite, och därmed bli det företag som är bäst på att ge patienten en förbättrad livskvalitet. Atos Medicals produkter och expertis har utvecklats i nära samarbete med ledande institutioner, läkare, forskare, logopeder och patienter från hela världen. Alla fakta och argument bygger på resultat från kliniska studier började Atos Medical utveckla den första Provox- röstventilen. Vi har sedan dess arbetat intensivt för att utveckla Provox till att bli marknadens ledande system för röst- och lungrehabilitering. Vi fortsätter med att avsätta stora resurser på produktutveckling och utbildningsprogram inom öron- näs- och halsspecialiteten. Vi har ett tydligt mål: Atos Medical ska även i framtiden vara ledande inom hela detta specialistområde.

28 Fallet beskriver ett tilltagande problem med olika implantat av kända eller okända fabrikat. I detta fall hade dessa installerats på en privattandläkarmottagning för knappt 20 år sedan. Ingen av oss kunde, ej heller de käkkirurger och protetiker som konsulterades, identifiera implantattypen,. Just här gick fallet att lösa utan att särskilt instrumentel, men situationen att varken skruvmejsel eller reservdelar går att få tag i kommer säkert att uppstå i en ökad omfattning. Patienten remitterades till Sjukhustandvården Vrinnevisjukhuset från ÖNH. I maj 2008 uppstod en svullnad submandibulärt till vänster under hakan. Man har försökt att dränera fisteln som uppstått men ej lyckats få till stånd en läkning. Remissen avser utredning om en dental genes föreligger. Klinisk undersökning utfördes varvid konstaterades att patienten har en helprotes i överkäken samt implantat i underkäken med tillhörande partialprotes i underkäken. Flera intraorala rtg samt OPG togs varvid man kunde konstatera långt framskriden osteit vid implantaten i underkäken samt försvagat ben i underkäken (bild 1). Enligt patienten är implantaten år gamla. Snett till vänster under hakan ses en fistel som läker pus (bild 2). En 10 dagars kur med Kåvepenin sattes vilket senare byttes ut mot Dalacin eftersom patienten ej tål Kåvepenin. Tid sättes upp en vecka senare för operativt avlägsnande av två implantat 41,31. I samband med operationen kapades implantaten från den linguala spången så denna kunde behållas som retention för partialprotes i underkäken (bild 3). Aktuella implantat kunde lätt lyftas ut (bild 4). Två suturer sättes (bild 5). Patienten får en kontrolltid varvid konstateras att det ej längre rinner pus ur fisteln (bild 6). Patienten får ytterligare en kontrolltid men ringer återbud till denna p.g.a sjukdom. Patienten får en ny tid 1 månad senare varvid konstateras att det kvarstår osteit i underkäksfronten i anslutning till tidigare implantat (bild 7) kontrolleras patienten ånyo med OPG varvid konstateras att en begynnande läkning föreligger (bild 8). Fallet beskriver också ett tilltagande problem med olika implantat av kända eller okända fabrikat. I detta fall hade dessa installerats på en privattandläkarmottagning för knappt 20 år sedan. Ingen av oss, ej heller de käkkirurger och protetiker som konsulterades, kunde identifiera implantattypen. Just här gick fallet att lösa utan att särskilt instrumentel, men situationen att varken skruvmejsel eller reservdelar går att få tag i kommer säkert att uppstå i en ökad omfattning. Fotoserie nästa sida

29 fotoserie periimplantit bild 1 bild 6 bild 2 bild 3 bild 7 bild 4 bild 8 bild 5

30 Smått och blandat Disputation, Odont Inst. Jönköping Birgitta Bergendal disputerade den 17:e mars 2010 i ämnet Oligodonti och ektodermal dysplasi tecken till symptom, genetik och resultat av behandling. SBU rapporter inom tandvård, pågående projekt. Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp Behandling av tandförluster Metoder för diagnostik och behandling av sjukdomar i tandpulpan och periradikulära vävnader. Rehabilitering vid långvariga smärttillstånd Vuxentandvård För mer information se hemsidan: Riksförbundet för åldrandeforskning utlyser post doc stipendier. Läs om detaljer på förbundets hemsida: www. aldrandeforskning.se Fokus på Autism 25 mars, Sthlm, konferens med anledning av World Autism Awareness Day den 2:a april. Arrangörer: Autism och Aspergerförbundet samt Karolinska Institutet Centre of Neurodevelopmental Disorders. Sök mer information via: Tandvårdsforum i Stockholm 18 maj: Patienternas ställning ska stärkas vad betyder det för tandvården? Anmäl dig genom Omorganisation av sjukhustandvården vid Folktandvården i Stockholms län: Område Allmäntandvård, Specialistandvård och Medicinsk tandvård. Områdeschef Noomi Näsström, tandläkare, har tre klinikchefer, som ansvarar för de 7 klinikerna Bromma Sjukhus + Danderyds Sjukhus + Sabbatsbergs Sjukhus, Karolinska Sjukhuset + Södersjukhuset och Huddinge Sjukhus + Stora Sköndal. Peter Lundholm blir odontologiskt sakkunnig. Möte London 11 juni 2010: Oral Healthcare for People Living with Cancer. html Efterlysning: Vi behöver rapportörer från hela landet. Hittills har vi fått in en rapportör för Sthlm: Suzanna Lundholm.

31

32 Sunstar Sverige AB Tel Fax