Regionala träffar för ett samlat grepp om erfarenheter efter en olycka med räddningsinsats

Transkript

1 Regionala träffar för ett samlat grepp om erfarenheter efter en olycka med räddningsinsats Umeå 15 september Göteborg 28 september Stockholm 16 september MSB Revinge 29 september

2 Förmiddagens rubriker Tolkning av 3 kap 10 LSO MSB:s framtida system för olycksutredningar Stöd från MSB Ny teknik för snabbare insatsrapportering Dödsbrandsrapportering Utvärdering Gästrike räddningstjänst Inför eftermiddagens workshops

3 Olycksutredning och lite till Lena Anstensen Mattias Strömgren Marianne Stålheim Enheten för lärande av olyckor och kriser Anders Lundberg Enheten för brandskydd och brandfarlig vara

4 Kommunala representanter Christer Björkman, Umeå Jan Klauser, Ängelholm Mattias Sjöström, Halmstad

5 Tolkning av 3 kap 10 LSO

6 3 kap 10 LSO När en räddningsinsats är avslutad skall kommunen se till att olyckan undersöks för att i skälig omfattning klarlägga orsakerna till olyckan, olycksförloppet och hur insatsen har genomförts. Den som utför en undersökning enligt första stycket har rätt att få tillträde till olycksplatsen. Polismyndigheten skall lämna den hjälp som behövs.

7 Olycksutredningsprocessen Förberedelser för olycksutredning Initial olycksinformation Planering Datainsamling Analys Utveckling av säkerhetsförbättringar Slutsatser och rapportering Beslut

8 Datainsamling Olycksplatsundersökning Intervjuer Teknisk undersökning av föremål Dokument Loggar Radiotrafik

9 Analysen Vanliga frågor Vad hände? Hur hände det? När hände det? Var hände det? Varför hände det? Hur var omständigheterna omkring? Vad hade kunnat förhindrat händelsen?

10 3 kap 10 LSO När en räddningsinsats är avslutad skall kommunen se till att olyckan undersöks för att i skälig omfattning klarlägga orsakerna till olyckan, olycksförloppet och hur insatsen har genomförts. Den som utför en undersökning enligt första stycket har rätt att få tillträde till olycksplatsen. Polismyndigheten skall lämna den hjälp som behövs.

11 Ds 2009:47 om skälig omfattning Insatsen ska dokumenteras och analyseras i proportion till hur svår och omfattande olyckan och insatsen varit, och i de enklaste fallen kan en anteckning i en rapport från insatsen vara tillräcklig.

12 Olycksutredning i form av insatsrapport Efter räddningsinsatsen 1. Datainsamling T.ex. egna iakttagelser, fotografering, intervjuer 2. Analys 3. Utveckling av säkerhetsförbättringar 4. Slutsatser och rapportering T.ex. reflektion kring händelsen, vad har hänt? varför? T.ex. vad hade kunnat hindrat olyckan / skadorna, förbättrat räddningsinsatsen T.ex. dokumentation och spridning av erfarenheter

13 Olycksorsaker Olycksförlopp Insatsens genomförande Utvärdering Förbättringsförslag

14 Ändringar i insatsrapport Om en utredning kommer fram till annat än den ursprungliga IR MSB vill ha senaste/ sannaste IR På räddningstjänsten bör ändringar i IR kunna spåras; vad som ändrats, när det ändrats och av vem det ändrats.

15 MSB:s framtida system för olycksutredningar

16 Fungerande erfarenhetsåterföring från olyckor Olycksundersökningar i kommunen Tvärsektoriellt i hela kommunen MTO-perspektiv Lärande undvika syndabockar Kriterier för när olyckor ska utredas Helhetssyn på säkerhetsarbete Utveckling av systematisk säkerhetsarbete Lokal/regional användning av olycksundersökningar Nationell/internationell användning av olycksundersökningar

17 Utgångspunkter 1.5 milj insatsrapporter (frivilligt inskickade) Kontrakterade brandutredare sedan 1995 (40 st) utreder brandorsak och startplats (inskickas genom avtal) LSO 3:10, obligatorisk undersökning av orsak, förlopp och insatsens genomförande (frivilligt inskickade) Rapportering av dödsbränder ( /år frivilligt inskickade + jagas in)

18 Brandutredningar Olycksutredningar Insatsrapporter Dödsbränder MSB Lokalt Nationell nytta 24/7, RIB, Elsäk, BoV Lokal nytta MSB webb 24/7 m.m. Nationell statistik

19 Bakgrund till projektet Ds 2009:47 framhåller att det är önskvärt med ett mer sammanhållet system för dokumentation, insamling och analys av kommunernas olycksundersökningar. Samma skrivelse föreslår därför att MSB bör verka för att de befintliga systemen insatsrapporter, utökade olycksundersökningar och s.k. brandutredningar integreras i ett sammanhållet system.

20 Projektidé Syftet med projektet är att ta fram och förankra en inriktning för en samlad hantering av olycksundersökningar, brandutredningar och insatsrapporter. Inriktningen ska dels ge den bästa nationella, regionala och lokala nyttan med utredningar dels upplevas som rättvis, inspirerande och utvecklande för utredare i kommunerna. Effekten av alla utredningar är att de ska ge erfarenheter som kan användas i säkerhetsarbetet på samtliga nivåer.

21 Brandutredning utvecklingsmöjligheter Igår Brandplatsundersökning Söker och analyserar tekniska/fysiska spår på brandplatsen Brandbildstolkning Brandorsak (teknisk eller anlagd) Hjälp till polisteknikerna Idag Imorgon Olycksutredning av brand Direkta brandorsaker Bakomliggande orsaker MTO-perpektiv (människa-teknikorganisation) Hela brandförloppet Byggnadstekniska och organisatoriska brandskyddet Räddningsinsatsen Förbättringsförslag Hjälp till polisteknikerna

22 Olika fokus vid utredning av bränder Effekt Fullt utvecklad brand Övertändning Avsvalningsfas Antändning Bakomliggande orsaker Brandorsaker Brandspridning Skadebild Tid Släckinsats Byggnadstekniskt & organisatoriskt brandskydd

23 Olycksutredning av vad?? Brand Trafikolycka Drunkning Takras Fastklämd person Kemikalieutsläpp Översvämning annat

24 Projektgruppens förslag Ca regionala utredningssamordnare Initiativtagare till möten, utbildningar och andra samordningsaktiviteter i regionen Stöd, mentor och expert för olycksutredare i regionen MSB:s kontaktperson i regionen Nätverksbyggare mot polis, Trafikverket m.fl. Gör utredningar för nationell nytta Erfarenhetsspridning lokalt, regionalt, nationellt

25 Detta kommer att innebära Likartat stöd för LSO 3:10 till alla kommuner Säkerställer att utredningar skickas in till MSB Flexibel lösning för snabba förändringar Ökad tydlighet från MSB

26 Föreslagna komplement Tema Specialbeställd utredning Expertmäklare inkl. lab Kompetenshöjande insatser

27 ?? SBF Brand- Kommission? MSB-analys + återföring Elsäk. Brandforsk Andra utredare Organisatoriskt minne för nationellt lärande Valda utredningar till: MSB-enh. KoV Trafikv. BoV Regionalt lärande Länsstyrelsernas roll? Olycksutredning Efter händelse Lokalt lärande med säkerhetshöjande åtgärder Utvärdering av åtgärder

28 Stöd från MSB

29 Lathundar Regional samordnare Handböcker Kommunal olycksutredare Mallar MSB databas Sakkunniga Utbildning

30 Handböcker Olycksundersökning (Stefan Särdqvist) Brandutredning (Ulf Erlandsson) Elrelaterade bränder (David Widlund)

31 Exempel på lathund Vägledning för olycksundersökning av takras med koppling till stora snömängder

32 Återföring Tjugofyra7 Webb IDA, RIB Framtiden: mer sökbart Temaanalyser?

33 Sakkunniga MSB förmedlar kontakter mellan kommunens utredare och: Experter på MSB Experter på andra myndigheter Test och prov (SKL, SP m.m.)

34 Mallar och blanketter Dödsbrandsrapportering Insatsrapporten Rubrikmall för olycksutredning Rubrikmall för brandutredning Andra behov?

35 Seminarier, konferenser Årlig öppen konferens olycksundersökning Årlig träff för kontrakterade brandutredare Test med regionala seminarier 2011?

36 Regional samordnare Initiativtagare till möten, utbildningar och andra samordningsaktiviteter i regionen Stöd, mentor och expert för olycksutredare i regionen MSB:s kontaktperson i regionen Nätverksbyggare mot polis, Trafikverket m.fl. Gör utredningar för nationell nytta Erfarenhetsspridning lokalt, regionalt, nationellt

37 Utbildning Idag: 4-dagars olycksutredning SKL-kurs, brandutredning KaU, Kvalificerad olycksutredningsmetodik Imorgon: Grundkurs Påbyggnadskurser inom olika sektorer, t.ex. brand

38 Olycksutredning grundkurs Målgrupp Alla som yrkesmässigt ska arbeta med olycksutredningar eller liknande arbetsuppgifter. Mål Kursdeltagaren ska efter genomgången kurs aktivt kunna medverka vid olycksutredning inom sitt eget branschområde. Med handledning ska kursdeltagaren även självständigt kunna utreda enklare händelser. Omfattning ca 4+4 dagar + distansundervisning Examination Kursintyg med möjlighet till examinering för att få 5 hp

39 Innehåll blockstruktur Utredaren och uppdraget Olycksteori Förberedelse och planering Datainsamling Olycksplatsen Analys Åtgärdsförslag och rapportering Tillsyn Staket Barnets insikt Barnets förmåga Upptäckt Brunns- Avspärrlocning Omhändertagande Ulf ser något intressant Kryper genom Går under bock Kliver i vattenfyllt hål Sjunker Lyfts upp skrikande Tröstar sig

40 Skiss från NFO-möte Utbildningar för olycksutredare Brand Branschinriktning Allmän inriktning Påbyggnadsutbildning Ny kurs Omarbetad kurs Brandanalyskurs Högskolekurs, hp Omarbetad kurs Kvalificerad olycksutredningsmetodik KAU / MSB, högskolekurs, 7.5 hp Brandplatsundersökning SKL:s brandutredarkurs för polistekniker, 14 dagar, (ca 7-10 dagar för räddningstjänsten) Brandplatsundersökning SKL / MSB, öppen kurs, 5 dagar Grundutbildning Ny kurs Olycksutredning grundkurs (NFO) högskolekurs, 5 hp

41 Schematisk bild av utbildningssystemet inom olycksutredning Branschinriktning Bransch- eller olyckspecifika kurser. Några kurser kan vara begränsade till vissa yrkeskategorier. Allmän inriktning Allmänna metodik-, analys och specialkurser som är öppna för alla sökande. Grundutbildning Påbyggnadsutbildning Kurser som främst vänder sig till verksamma olycksutredare, analytiker och säkerhetsspecialister, etc. Allmän kurs som är öppen för alla sökande. Den vänder sig främst till nybörjare, oerfarna olycksutredare, etc. Brand Vägtrafik Järnväg El Utredning av olyckor i spårtrafik Branschinriktad grund- och Undersökning fördjupningskurs av olyckor i försvarsmakten Branschinriktad grund- och fördjupningskurs Sjukvård Arbetsmiljö Sjöfart Xxx Egen olycksutredningspraktik Olycksutredning grundkurs (NFO) högskolekurs, 5 hp Specialkurser Xxx Specialkurser Beteendevetenskap Analysmetodikkurs C Analysmetodikkurs B Analysmetodikkurs A (Kvalificerad olycksutredningsmetodik, 7.5 hp)

42 Nationellt forum för olycksutredning (NFO) Nätverk av ca 20 experter från myndigheter och företag Metodutveckling Säkerhetskultur Sekretess Utbildningar Handböcker Information Konferens

43 NFO - medlemmar Nuvarande medlemmar i NFO AkzoNobel (Eka Chemicals) Arbetsmiljöverket Chalmers Tekniska Högskola Du Pont Perfrormance Coatings AB Elsäkerhetsverket Försvarsmakten Karlstads universitet Kungliga Tekniska Högskolan Landstinget Östergötland Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Statens haverikommission Statens kriminaltekniska laboratorium (SKL - en del av polisorganisationen) Strålsäkerhetsmyndigheten Trafikverket Transportstyrelsen Vattenfall Volvo Cars Ängelholms kommun, Räddningstjänsten (rep. för SKL - Sveriges kommuner och landsting)

44 Ny teknik för snabbare insatsrapportering

45 Dödsbrandsrapportering

46 Utredning av dödsbränder Ifyllda dödsbrandsblanketter är en förutsättning för att MSB ska kunna bistå med statistik över döda i bränder. Kommunen skyldig att i skälig omfattning genomföra en olycksutredning av dödsbränder. Lägsta nivån för en skälig utredning av en dödsbrand är enligt MSBs mening en väl ifylld dödsbrandsblankett. En mer omfattande olycksutredning av en dödsbrand är rimlig i de allra flesta fall.

47 Dödsbrandsrapportering Uppgifter från räddningstjänst, polis och massmedia Månadsvis jämförelse antal döda och antal bränder Antal bränder Antal döda Dödsbrandsrapport 15 Räddningstjänstens olycksutredning Polisteknikernas rapport jan-09 feb-09 mar-09 apr-09 maj-09 jun-09 jul-09 aug-09 sep-09 okt-09 nov-09 dec-09 jan-10 feb-10 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 aug-10 Obduktionsprotokoll

48 Dödsbrandsdata Branden Brandobjektet Brandförloppet Larm & räddningsinsats Personen/personerna Identitet (personnummer) Uppgifter kring dödsfallet Uppgifter om kroppen

49 Några typiska dödsbränder som inte alltid blir räddningsinsats Enskilt belägen villa på landet som är övertänd eller helt nerbrunnen när branden upptäcks. En eller flera kroppar hittas i resterna. Äldre person som får brand i kläderna genom levande ljus, tändstickor eller cigaretter. Branden blir i allmänhet av liten omfattning eller självslocknar.

50 Samordnad brandutredartjänst nst Utvärdering av brandutredarprojekt i Gävleborgs G länl Regional träff 16 september 2010 Mona PütsepP

51 Syfte med projektet Förutom att kompetensen inom brandutredningar avsågs höjas genom att fler brandutredningar skulle genomföras, syftade projektet även till följande: Att sammanföra olika myndigheters likvärdiga utredningsbehov. Att fler bränder skall utredas. Att brandutredningarnas handläggningstid förkortas. Att fler anlagda bränder kommer leda till åtal. Att polisens utredare och åklagarna får en naturlig kontakt med sakkunnig inom brand. Att fler lärdomar från bränder kommer att leda till brandförebyggande åtgärder hos kommunerna. Att samordna nätverket som arbetar med att förebygga anlagda bränder genom att utbyta aktuell information och vid behov även skapa förhindrande åtgärder.

52 Projektmål Projektet ska till Räddningsverket Leverera 28 brandutredningar, enligt vanlig modell, och de motsvarar fördjupade utredningar med åtgärdsförslag. De utredningar som Räddningsverket får ska som tidigare vara kopplade till nationell nytta. Där ingår orsak, förlopp med förslag på åtgärder som kan ha ett nationellt intresse som nya företeelser eller på annat sätt kompletterar kunskaperna. De utredningar som Räddningsverket får ska tydligare förklara skillnaden på utökad olycksutredning och dessa brandutredningar som definieras som fördjupade utredningar

53 Projektmål Projektet ska till Polisen Utföra brandutredning i Gävleborgs län för att fastställa om det föreligger brott. Vid behov stödja förundersökningsledarna vid brandrelaterande ärenden. Utföra sakkunnigutlåtande åt åklagarmyndigheten. Stödja åklagare och utredare i frågor rörande brand.

54 Projektmål Projektet ska till Räddningstjänsten Utföra olycksutredningar med åtgärdsförslag vid bränder där behovet utökad olycksutredning föreligger. Utföra olycksutredningar med åtgärdsförlag vid bränder där behovet fördjupad olycksutredning föreligger. Tjänstgöra som Befäl i beredskap enligt schema (beredskap ca 5-6 dygn/månad). Verka som chef för den efterföljande enheten inom Gästrike Räddningstjänst.

55 Utvärderingens syfte Enligt projektplanen för den samordnade brandutredartjänsten ska slututvärderingen för projektet fastställa om den här typen av samverkan har gett resultat i önskad riktning är användbar i framtiden eventuellt också går att genomföra i andra regioner i Sverige

56 Analys måluppfyllelse, SRV/MSB brandutredningar - Ej full måluppfyllelse Finns inte någon på MSB som har gjort bedömningar om brandutredningarna har varit till nationell nytta eller om utredningarna tydligt förklarar skillnaden mellan utökad olycksutredning och fördjupade utredningar - Går ej att bedöma måluppfyllelse

57 Analys måluppfyllelse, Polismyndigheten Har utfört brandutredningar för att fastställa om det föreligger brott, stöttat förundersökningsledare vid brandrelaterade ärenden, utfört sakkunnigutlåtande åt åklagarmyndigheten samt stöttat åklagare och utredare i frågor rörande brand Full måluppfyllelse

58 Analys måluppfyllelse, Räddningstjänsten Har utfört olycksutredningar med åtgärdsförslag vid bränder där behovet utökad olycksutredning och fördjupad olycksutredning föreligger. Brandutredaren har även tjänstgjort som befäl i beredskap och verkat som chef för den efterföljande enheten inom Gästrike Räddningstjänst Full måluppfyllelse

59 Analys måluppfyllelse, ny teknik Har använt ny teknik som tredimensionell fotografering, analysprogram för anlagda bränder, brandförloppssimulator och brandhärdshund. Full måluppfyllelse

60 Analys uppnådda syften Olika myndigheters likvärdiga utredningsbehov har sammanförts Brandutredningarnas handläggningstid har förkortats Polisens utredare och åklagarna har fått en naturlig kontakt med sakkunnig inom brand Fler lärdomar från bränder har lett till brandförebyggande åtgärder hos kommunerna Går ej att bedöma om fler bränder har utretts eller om fler anlagda bränder lett till åtal 4 syften av 6 har uppnåtts

61 Slutsatser Då projektet nått de flesta mål och syften med den samordnade brandutredartjänsten kan utvärderingen fastställa att projektet gett resultat i önskad riktning den här typen av samverkan är användbar i framtiden den här typen av samverkan går att genomföra i andra regioner i Sverige (rekommenderas)

62 Rapporten finns på MSB:s hemsida i Kunskapsbanken under Utvärderingar & strategiska analyser mona.putsep@msb.se

63 Inför eftermiddagens workshops Praktiskt om gruppindelning, tider etc.