KRONISK SINUSIT. Allmänt. J-E Sundström Matera medica. Allmänt Etiologi Kriterier Prevalens Laktobakterier Terapi Konventionell medicin Fytofarmaka

Transkript

1 KRONISK SINUSIT Allmänt Etiologi Kriterier Prevalens Laktobakterier Terapi Konventionell medicin Fytofarmaka Allmänt Etiologi Den övervägande delen av kroniska sinusiter förefaller numera kunna härledas till allergiska mykoser (AFS). Det är fråga om luftburna svampsporer, främst från släktet Alternaria. Akuta former är oftast virala utan bakteriell infektion. Bakteriella infektioner har en särskild symptombild. Naturmedicinen anser att en hel del sinusiter är att härleda till födoämnesallergier och överkänslighetsreaktioner. I naturmedicinen har man en klinisk erfarenhet av att rökning ofta förvärrar eller försvårar såväl akuta, men framförallt kroniska sinusiter. Med tanke på de negativa effekter rökning medför i övrigt bör terapeuten insistera på att patienten slutar röka. Kronisk bihåleinflammation uppträder givetvis hos ickerökare men förefaller vara mer svårhanterlig hos rökare. Snarkning antas också vara uttorkande för näs- och bihåleslemhinnorna och bör åtgärdas, inte minst med tanke på de hälsovinster som uppkommer vad gäller minskad trötthet och andra besvär som uppträder i samband med apnéer. Kronisk sinusit medför en stegring av inflammatorisk cytokinesproduktion med förhöjda interleukin (IL)-1-α, IL-1-β, IL-5, IL-6, IL-8, TNF-α och ICAM-1. Kriterier > 3 månader, eller rekurrens med - nasal kongestion, ansiktsmärta, karaktäristisk huvudvärk (band ovanför ögonen), nattliga hostretningar, en ökning av tidigare mindre eller kontrollerade astmasymtom, allmän sjukdomskänsla, tjockt grönt eller gult slem, känsla av tryck, spänningar i ansiktet, nasal täppthet som kan förvärras vid lägesändring, värk i tänder, ibland halitos. Prevalens Det har föreslagits från både naturmedicin och vissa delar av skolmedicinen att en diet rik på mejeriprodukter, vete och majs försämrar sinusiter genom bildningen av ett mindre jämt slem vilket försvårar drängeringen av bihålorna, särskilt dess inre delar, och som exponerar vävnaderna för antigener. Vidare har mer symtomatiska symtom, inklusive sinusit, iakttagits hos vissa laktosintoleranta. Atopiska barn löper en större risk att drabbas av AFS (allergisk fungal sinusit). Laktobakterier Laktobakterier återställer en normal tarm- och bakterieflora som teoretiskt kan motverka sinusitframkallande mikroorganismer.

2 Terapi Konventionell medicin Cochrane Coll. gjorde 2006 en metaanalys av 49 studier och fann att antibiotiaterapi vid sinusit inte nämnvärt påverkar tillståndet. Senare har man faststället att amofetericin B hade en signifikant klinisk effektivitet vid kronisk sinusit, brukad som nässpray 2 ggr dagl. i 2 månader. Fytofarmaka 1. Armoracia rusticana har antibakteriella egenskaper mot såväl grampositiva, som gramnegativa stammar, vitostatiska och antimykotiska egenskaper; den aktiva beståndsdelen är glukosinolater. I en prospektiv, multicenter, kohortstudie utförd på barn (4-18 år) med akut rinosinusit (Goos KH et al.) visade sig att ett kombinationsmedel med Pepparrot och Indiankrasse hade liknande effekt men med inga bieffekter jämfört med antibiotika och uppvisade en bred antibakteriell verkan mot både gram+ och gram- bakterier (t.ex Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, och Streptococcus pyogenes). 2. är ett fytofarmakon som består av torrt extrakt av en fixerad kombination av Gentianae radix, Primula flos, Rumicis herba, Sambuci flos, Verbenae herba: 1:3:3:3:3. Den har i tidigare studier visat på antimikrobiella och antivirala egenskaper inkluderande sekretolytiska och antiinflammatoriska egenskaper. MSS (major symptom score) per besök (Jund R et al.) 480 mg (n = 294) FAS, medel (SA) PP, medel (SA) Placebo (n = 295) Placebo (n = 220) 480 mg (n = 213) Besök 1 (dag 0) Medel (SA) 10,02 (1,61) 9,87 (1,52) 9,70 (1,28) 9,65 (1,27) Besök 2 (dag 3) Medel (SA) 7,71 (2,40) 7,86 (2,71) 7,50 (2,11) 7,78 (2,53) Besök 3 (dag 7) Medel (SA) 5,54 (2,74) 6,15 (3,13) 5,15 (2,45) 6,14 (3,06) Besök 4 (dag 10) Medel (SA) 4,11 (2,66) 5,05 (3,44) 3,77 (2,32) 4,93 (3,42) Besök 5 (dag 14) Medel (SA) 2,47 (2,55) 3,63 (3,63) 2,06 (2,31) 3,76 (3,76) P värde P < P < Skillnad: placebo 480 mg (Standardavvikelse) Enskilda symtom MSS vid 5:e besöket (dag 14) FAS, medel (SA) 480 mg (n = 294) 1,17 (3,14) 1,70 (3,13) Placebo (n = 295) 480 mg (n = 213) PP, medel (SA) Placebo (n = 220) Rinorré 0,62 (0,65) 0,86 (0,82) 0,56 (0,63) 0,87 (0,85) P värde* < P värde < Postnasala utsöndring 0,53 (0,71) 0,79 (0,85) 0,43 (0,65) 0,80 (0,87) P värde < P värde < Nasal kongestion 0,71 (0,80) 0,91 (0,95) 0,61 (0,75) 0,93 (0,95) P värde = P värde = Huvudvärk 0,31 (0,62) 0,57 (0,85) 0,23 (0,55) 0,61 (0,88) P värde < P värde < Ansiktssmärta 0,31 (0,64) 0,51 (0,82) 0,23 (0,58) 0,56 (0,87) P värde P värde < SA; Standardavvikelse. FAS, fullanalys set (bestämning); PP, per-protokollpopulation. ANCOVA.

3 3. Bromelain har numera använts i omfattande mening vid sinusitis. Ämnet är antiinflammatoriskt och mukolytiskt. I en omfattande tysk studie från 2005 kunde man se en signifikant förbättring av symtomupplösning hos barn som drabbats av akut sinusit (p=0.005) jämfört med standardmedicinering. Bromelain hämmar proinflammatorisk prostaglandinsyntes, särskilt initiering av PGE1-ackumulering vilket ger en hämmande effekt på frisättning av polymorfonukleära vita blodkroppars lysosomala enzymer. En metaanalys av Guo et al. visade på en liten men statistiskt skillnad till fördel för bromelain som symtomlindrande medel vid nasomukosal inflammation, nasalt obehag, andningssvårigheter, och allmänt välbefinnande men ej för sekretionsbildning från näsan (Guo R et al.) Tyska Kommission E monografen 1993 anger att bromelain kan vara effektiv för akut postoperativ och posttraumatisk svullnad, särskilt i näsan och paranasala bihålorna (Schulz V et al.) Bromelain ges vanligen i dosen mg/dag, ända upp till mg dagl. 4. Intranasalt C-vitamin vid allergisk rinit hos 27 patienter jämfört med 21 patienter som fick placebo, visade att 3 nässprayningar dagligen i 2 veckor gav en signifikant minskning av nasalsekretion, nästäppa och vätskeansamling hos 74% av aktiva gruppen jämfört med bara 24% i placebogruppen. 5. I två studier befanns preparatet Sinupret * vara vida effektivare än placebo vad gällde att lindra symtomen vid bihåleinflammation. 6. N-acetylcystein har en potent mukolytisk effekt. NAC har visat sig höja den mukociliära aktiviteten med närmare 35% emedan placebo totalt saknat effekt. 7. Quercetin har en antiinflammatorisk verkan genom inhiberad COX- och LOX-syntes, men dess främsta verkan vid sinusit är ämnets förmåga att stabilisera mastceller och därigenom frisättningen av histamin. Quercetin har i djurstudier visat sig öka den transepiteliala kloridsekretionen i de övre luftvägarna vilket breddar för en funktion av ämnet som promotor av mukociliär clearence. 8. Urtica dioica har långvarig användning vid allergiska riniter, troligen genom minskad polymorfonukleär leukocytesfunktion. Vidare minskar drogen LTB4 (leukotrien B4) vilket innebär en minskad risk för ödem och kemotaxis, den inducerar frisättning av lysosomala enzymer, minskar ROS och förbättrar produktionen av TNF-alfa, IL-1 och IL Vitlöksextrakt har goda antimykotiska egenskaper samtidigt som det stegrar immunförsvaret och befrämjar bortforslandet av sekret. 10. Pelargonium sidoides: Ett standardiserat preparat EPs 7630, har visat sig tolereras väl och har fastställd effekt i flertalet studier visavi placebo vid framförallt akuta rinosinusiter (mestadels bakteriellt betingade). 11. Petasites hybridus: Tesalin N (filmdragérade tabletter med Petasites) har visat sig lika effektiva som fexofenadin och cetirizin vid allergiska riniter; en metaanalys visade på en ekvivalent effekt av preparatet jämfört med ickesedativa antihistaminer brukade i konventionell praxis. 12. Lokala irrigationer: Nasala sköljningar med en 5%-ig NaCl-lösning verkar effektivt på bortforslandet av slem/sekret och rengör den nasala vävnaden. Svagare lösningar kan användas pediatriskt så ofta som 3 ggr dagligen och verkar oftast mycket symtomatiskt fördelaktigt. En studie visade på en signifikant minskning av LTC4, upp till 4 timmar efter sköljningen. Berberinhaltiga droger som Berberis vulgaris och Hydrastis tillförs oftast lösningen för alkaloidens starkt antibakteriella, antimykotiska och antiinflammatoriska egenskaper. 13. Eteriska oljor (vanligen monoterpenrika sådana) av t.ex Eucalyptus globulus, Mentha x piperita och Pinus mugo, har secretolytiska och antimikrobiella effekter, men ska inte ges till mindre barn pga risken för laryngoeller bronkospasm (Kratschmers reflex); de verkar depolariserande på termoreceptorer genom hämmad Cainflux vilket leder till en subjektiv förbättring av symtomen. En prospektiv, randomiserad, dubbelblind studie jämförde cineol (200 mg x 3) med placebo hos 152 patienter med akut ickepurulent rinosinusit (Kehrl W et al.) uppvisade en statistiskt signifikant skillnad vad gällde symtom sammansatt skala i cineolgruppen, och vidare reducering av sekundära symtom, såsom huvudvärk vid böjning, frontal huvudvärk, nasal obstruktion och nasal sekretion. Systemisk administration av dessa eteroljor som bl.a finns i preparatet GeloMyrtol (magsaftresistenta kapslar) har visat sig öka den mukociliära sekrettransportens velocitet med 28% och sekretolysen med 30%. 14. Ingefära-extrakt och Grönt te: Den EGCG-rika kombinationen, uppvisade signifikanta antiallergiska effekter genom undertryckandet av TNF-α och MIP-1α. Polyfenolerna 6-gingerol, quercetin, och EGCG var effektiva vad gällde att hämma stark slemkinnesekretion hos respiratoriska epiteliala celler emedan normal ciliär aktivitet bibehölls (Chang JH et al.) 15. Övriga: Echinacea näsdroppar har kortisoneffekter, verkar inflammationshämmande och antimikrobiellt, invärtes är drogens immunförsvarshöjande egenskaper välkända. Euphrasia näsdroppar verkar dekongestivt; invärtes verkar tinktur inflammationshämmande och dekongestivt, kombineras in- och utvärtes ofta med Ephedra. * Gentiana lutea, Primula veris, Rumex acetosa, Sambucus nigra och Verbena officinalis

4 Referenser: Asher BF, Seidman M, Snyderman C. Complementary and alternative medicine in otolaryngology. Laryngoscope. 2001;111(8): Audera C, Patulny RV, Sander BH, Douglas RM. Mega-dose vitamin C in treatment of the common cold: a randomised controlled trial. Med J Aust. 2001;175(7): Bachert C, Schapowal A, Funk P, Kieser M. Treatment of acute rhinosinusitis with the preparation from Pelargonium sidoides EPs 7630: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Rhinology Mar;47(1):51-8. Bellavite P, Marzotto M, Chirumbolo S, Conforti A. Advances in homeopathy and immunology: a review of clinical research. Review. Front Biosci (Schol Ed).2011;3: Belongia EA, Berg R, Liu K. A randomized trial of zinc nasal spray for the treatment of upper respiratory illness in adults. Am J Med. 2001;111(2): Bhattacharyya N. Air quality influences the prevalence of hay fever and sinusitis. Laryngoscope. 2009;119(3): Blumenthal M, Goldberg A, Brinckmann J. Herbal Medicine: Expanded Commission E Monographs. Newton, MA: Integrative Medicine Communications; 2000:33-35, , , Chang JH, Song KJ, Kim HJ, et al. Dietary polyphenols affect MUC5AC expression nd ciliary movement in respiratory cells and nasal mucosa. Am J Rhinol Allergy 2010;24(2):e Ciuman RR. Phytotherapeutic and naturopathic adjuvant therapies in otorhinolaryngology. Eur Arch Otorhinolaryngol Feb;269(2): Cohen S, Hamrick N, Rodriquez MS, Feldman PJ, Rabin BS, Manuck SB. Reactivity and vulnerability to stress-associated risk for upper respiratory illness. Psychosom Med. 2002;64(2): Di Baise JK, Olusola BF, Huerter JV, Quigley EM. Role of GERD in chronic resistant sinusitis: a prospective, open label, pilot trial. Am J Gastroenterol. 2002;97(4): Dixon AE. Rhinosinusitis and asthma: the missing link. Curr Opin Pulm Med. 2009;15(1): Douglas RM, Chalker EB, Treacy B. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD Ernst E. The risk-benefit profile of commonly used herbal therapies: Ginkgo, St. John's Wort, Ginseng, Echinacea, Saw Palmetto, and Kava. Review. Ann Intern Med. 2002;136(1): Falagas M, Giannopoulou K, Vardakas K, Dimopoulos G, Karageorgopoulos D. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet Infectious Diseases. 2008;8(9). Frank LG. The efficacy of Echinacea compound herbal tea preparation on the severity and duration of upper respiratory and flu symptoms: a randomized, double blind, placebo-controlled study. J Comp Alt Med. 2000;6(4): Goos KH, Albrecht U, Schneider B. On-going investigations on efficacy and safety profile of a herbal drug containing nasturtium herb and horseradish root in acute sinusitis, acute bronchitis and acute urinary tract infection in children in comparison with other antibiotic treatments. Arzneimittelforschung 2007;57(4): Guo R, Canter PH, Ernst E. Herbal medicines for the treatment of rhinosinusitis: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg Oct;135(4): Review. Helms S. Miller AL. Natural treatment of chronic rhinosinusitis. Alternative Med Rev ;(3): Ivker RS, Silvers WS, Anderson RA. Clinical observations and seven-and-one-half-year follow-up of patients using an integrative holistic approach for treating chronic sinusitis. Altern Ther Health Med. 2009;15(1): Jaber R. Respiratory and allergic diseases: from upper respiratory tract infections to asthma. Prim Care. 29(2): Jund R, Mondigler M, Stammer H, Stierna P, Bachert C. Herbal drug is safe and effective in the treatment of acute viral rhinosinusitis. Acta Otolaryngol Jan;135(1): Kalliomäki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomized placebo controlled trial. Lancet. 2001;357(9262):Kocić-Tanackov S, Dimić G, Lević J, Tanackov I, Tepić A, Vujičić B, Gvozdanović-Varga J. Effects of onion (Allium cepa L.) and garlic (Allium sativum L.) essential oils on the Aspergillus versicolor growth and sterigmatocystin production. J Food Sci May;77(5):M Kehrl W, Sonnemann U, Dethlefsen U. Therapy for acute nonpurulent rhinosinusitis with cineole: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Laryngoscope 2004;114(4): Lemar KM, Aon MA, Cortassa S, O'Rourke B, Müller CT, Lloyd D. Diallyl disulphide depletes glutathione in Candida albicans: oxidative stress-mediated cell death studied by two-photon microscopy. Yeast Aug;24(8): Lindenmuth GF, Lindenmuth EB. The efficacy of echinacea compound herbal tea preparation on the severity and duration of upper respiratory and flu symptoms: a randomized, double-blind placebo-controlled study. J Altern Complement Med. 2000;6(4): Mahady GB. Echinacea: recommendations for its use in prophylaxis and treatment of upper respiratory tract infections. Nutr Clin Care. 2001;4(4): Maurer HR. Bromelain: biochemistry, pharmacology and medical use. Cell Mol Life Sci. 2001;58(9): Melchart D, Linde K, Fischer P, Kaesmayr J. Echinacea for preventing and treating the common cold. Review. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD Min YD, Choi CH, Bark H, Son HY, Park HH, Lee S, et al. Quercetin inhibits expression of inflammatory cytokines through attenuation of NF-kappaB and p38 MAPK in HMC-1 human mast cell line. Inflamm Res May;56(5): Pynnonen MA, Mukerji SS, Kim HM, Adams ME, Terrell JE. Nasal saline for chronic sinonasal symptoms: a randomized controlled trial. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Nov;133(11):

5 Schulz V, Hänsel R, Blumenthal M, et al. Rational phytotherapy: a physicians guide to herbal medicine. 5th edition. Heidelberg (Germany): Springer; Slavin RG. The diagnosis and management of sinusitis: A practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2005, 116: (6 Suppl): Timmer A, Günther J, Rücker G, Motschall E, Antes G, Kern WV. Pelargonium sidoides extract for acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev Jul 16;(3):CD Zhang S, Smith N, Schuster D, Azbell C, Sorscher EJ, Rowe SM, Woodworth BA. Quercetin increases cystic fibrosis transmembrane conductance regulator-mediated chloride transport and ciliary beat frequency: therapeutic implications for chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy Sep-Oct;25(5):