A ANSÖKAN OM PLACERING i Skanskvarnsskolans verksamhet för elever med rörelsehinder

Transkript

1 A ANSÖKAN OM PLACERING i Skanskvarnsskolans verksamhet för elever med rörelsehinder Jag/vi önskar plats för min/vår son/dotter i Förskoleklass. (gäller grundsärskola och grundskola) År 1-6 Grundskola.. åk.. Särskola. åk Namn Underskrift vårdnadshavare Namnförtydligande Adress Personnummer. Underskrift vårdnadshavare.. Namnförtydligande.. Adress.... Postnummer Postadress Postnummer Postadress.. Telefon Telefon dagtid Telefon Telefon dagtid.. Personnummer. Personnummer Övriga önskemål: Skolbarnsomsorg Åk F-6 Ja Nej Om ja, aktuella tider (preliminära).. Modersmålsundervisning: Ja Nej Om ja, aktuellt språk: 1

2 Övriga upplysningar: Nuvarande förskola/skola:... Adress:. Telefon:. Ansvarig lärare/förskollärare: Telefon:.. Kontaktperson (om annan än ovan): Telefon:. Hemskola:.. (enligt närhetsprincipen) Rektor telefon.. Rektor i vårt barns hemskola är informerad om att ansökan lämnats till Skanskvarnsskolan Ja Nej. Dokumentation som bifogas ansökan: Kort sammanfattande beskrivning av barnets funktionshinder se bilaga 1 Pedagogisk bedömning/beskrivning se bilaga 2 Tal/språk/kommunikation se bilaga 3 ADL information se bilaga 4 Mitt vårt barn behöver stöd av vuxen i följande situationer hemma se bilaga 5 Tidigare upprättad individuell utvecklingsplan och/eller åtgärdsprogram (om sådan finns) Jag/vi ger mitt/vårt tillstånd att nuvarande habiliteringscenter och förskola/skola överlämnar information enligt bifogade blanketter bilagor. Vårdnadshavare: Vårdnadshavare: Ansökan skickas till: Skanskvarnsskolan att: bitr.rektor Bitte Brask, Gullmarsvägen 62, Årsta 2

3 Bilaga 1 till ansökan om plats i Skanskvarnsskolans verksamhet för barn med rörelsehinder. Ansökan som inkommer till skolan utan denna bilaga kan inte behandlas. Ansökan för. barnets namn personnummer Habiliteringscenter namn på habiliteringscentret Uppgifterna lämnade av Telefon.. Sjukhus /mottagning som barnet har kontakt med:... Habiliteringsläkare:.. Telefon:. Ev. ytterligare läkare:... Telefon: Kort sammanfattande beskrivning av barnets funktionshinder Motoriska svårigheter: Rörelsehinder diagnos: Hjälpmedel:. Okt

4 Kognitiv funktionsnedsättning/teoretiskt tänkande: Psykologutredning: Ja År. Nej Är på gång Resultat från psykologutredning:.. Datum:... Andra kognitiva /beteendemässiga funktionsnedsättningar:... Språk/tal/kommunikation: Hjälpmedel:. Synförmåga:. Hjälpmedel: Syncentral: konsulent Telefon Hörsel:... Hjälpmedel: Hörselvården: Ja Nej Övrigt: Måltider:.. Särskilda problem med mat/ätande: Medicinering under skoldagen:... Okt

5 Bilaga 2 Pedagogisk beskrivning Elevens namn: Pers nr. Förskola/skola.. Adress. Telefon. Datum för bedömning/beskrivning.. Ansvarig pedagog Telefon nr Vårdnadshavares underskrift efter genomläsning av dokumentet Vårdnadshavare 1... Namnförtydligande. Vårdnadshavare 2.. Namnförtydligande Datum OBS! båda vårdnadshavares underskrift vid delad vårdnad Följande skall belysas och redovisas om barnets pedagogiska situation. Okt

6 Bilaga 2 Allmänt om barnet Bakgrund Funktionshinder ( rörelsehinder, synskada, hörselskada, utvecklingsstörning, autism eller annat) Barnets sociala samspel med jämnåriga och vuxna Beteende Vardagssituationer Intressen Starka sidor Förmåga att ta emot muntlig instruktion enskilt Förmåga att ta emot muntlig instruktion i grupp Minnesfunktion Koncentrationsförmåga Uthållighet Självkänsla Fantasi och kreativitet Språk kommunikation Modersmål kommunikation Idrott/motorik Vardagsaktiviteter Skapande/praktisk estetiska ämnen Övrigt Allmänt om förskolan/skolan och dess insatser Barngruppen/klassen Arbetssätt Tidigare genomförda utredningar kring elevens styrkor och svårigheter Individuell utvecklingsplan Åtgärdsprogram Insatt stöd Utvärdering av insatt stöd Pedagogiska anpassningar Vilket är det största problemet/svårigheten just nu? Vilken hjälp behöver barnet? Övrigt Bifogas ansökan om plats i Skanskvarnsskolan för barn med rörelsehinder Okt

7 Bilaga 3 Tal / språk /kommunikation: Ja Nej Saknar tal men kommunicerar med ljud, blick, gester Talar enstaka ord Har förenklad eller felaktig grammatik Talar i fullständiga och korrekta satser Har uttalssvårigheter Är svår att förstå för utomstående Använder teckenkommunikation Använder bildkommunikation, vilket Använder tekniska kommunikationshjälpmedel (t.ex. pratapparat, dator), vilket och vilket styrsätt?... Har begränsad språkförståelse Behöver tecken som stöd för språkförståelse Förstår instruktioner åldersadekvat Har annat modersmål än svenska Vilket?... Vilket språk behärskar barnet bäst.. Äta/dricka: Har svårt att tugga Har svårt att svälja Behöver anpassad föda Okt 2009

8 Bilaga 4 Av/på klädning Sitta på vanlig stol Självständig Delvis självständig Hjälp med allt Behöver nackstöd Ja Nej Går Stödja på benen Kör manuell rullstol Kör elrullstol Självständigt Delvis självständigt Hjälp med allt Om gånghjälpmedel används vilket/vilka? Kan hålla penna/krita Självständigt Med anpassning Kan inte Om anpassning används vilken? Kan knäppa knappar? Ja Nej Äta med bestick Dricka Självständig Delvis självständig Hjälp med allt Om hjälpmedel används vilka? Sondmatas Ja Nej Använder dator Självständigt Med anpassning Kan inte Om anpassning används, vilken?( T.e.x Joystickmus, special kontakter, anpassat tangentbord) Toalett besök Självständig Delvis självständig Hjälp med allt Använder blöja Ja Nej Katetriseras Ja Nej Vilka hjälpmedel har barnet? Övrigt som vi behöver veta: Okt 2009

9 Bilaga 5 Ifylls av barnets vårdnadshavare Mitt/vårt barn behöver stöd av vuxen i följande situationer hemma. Stryk under det som stämmer bäst för ditt/ert barns behov. Hygien: Av- och påklädning: Måltider: Förflyttning: Ingen hjälp Lite hjälp Mycket hjälp Hjälp med allt Ingen hjälp Lite hjälp Mycket hjälp Hjälp med allt Ingen hjälp Lite hjälp Mycket hjälp Hjälp med allt Ingen hjälp Lite hjälp Mycket hjälp Hjälp vid all förflyttning Kompletterande beskrivning av ovanstående punkter eller annat jag/vi vill berätta om mitt/vårt barn: Uppgifterna lämnade av: Vårdnadshavare:. Vårdnadshavare:.. OBS! Underskrift av båda vårdnadshavare vid gemensam och delad vårdnad Okt 2009