ANSÖKAN OM PLACERING i Skanskvarnsskolans verksamhet för elever med rörelsehinder

Transkript

1 Utbildningsförvaltningen ANSÖKAN OM PLACERING i s verksamhet för elever med rörelsehinder Jag/vi önskar plats för min/vår son/dotter from hösten 2016 i Förskoleklass. (gäller grundsär- och grundskola) År 1-6 Grundskola.. åk.. Grundsärskola. åk Barnets namn Underskrift vårdnadshavare Namnförtydligande Adress Barnets personnummer. Underskrift vårdnadshavare.. Namnförtydligande.. Adress.... Postnummer Postadress Postnummer Postadress.. Telefon Telefon dagtid Telefon Telefon dagtid.. Personnummer. Personnummer Övriga önskemål: Skolbarnsomsorg Åk F-6 Ja Nej Om ja, aktuella tider (preliminära).. Modersmålsundervisning: Ja Nej Om ja, aktuellt språk: 1

2 Utbildningsförvaltningen Övriga upplysningar: Nuvarande förskola/skola:... Adress:. Telefon:. Ansvarig lärare/förskollärare: Telefon:.. Kontaktperson (om annan än ovan): Telefon:. Hemskola:.. (skolpliktsskola) Rektor telefon.. Rektor i vårt barns hemskola är informerad om att ansökan lämnats till Ja Nej. Dokumentation som skall bifogas ansökan: Kort sammanfattande beskrivning av barnets funktionshinder se bilaga 1 Pedagogisk bedömning/beskrivning se bilaga 2 Tal/språk/kommunikation se bilaga 3 ADL information se bilaga 4 Mitt vårt barn behöver stöd av vuxen i följande situationer hemma se bilaga 5 Tidigare upprättad individuell utvecklingsplan och/eller åtgärdsprogram (om sådan finns) Tag kontakt med de habiliteringscenter och förskola/skola barnet är inskrivet i för hjälp med ovan nämnda dokument. Vid frågor är ni även välkomna att ta kontakt med biträdande rektor Anneli Lantto Jag/vi ger mitt/vårt tillstånd att nuvarande habiliteringscenter och förskola/skola får överlämna information enligt bifogade blanketter och bilagor. Vårdnadshavare: Namnförtydligande: Vårdnadshavare:. Namnförtydligande: Ansökan skickas till: att: bitr.rektor Anneli Lantto Gullmarsvägen Årsta 2

3 Utbildningsförvaltningen Bilaga 1 till ansökan om plats i s verksamhet för barn med rörelsehinder. Ansökan som inkommer till skolan utan denna bilaga kan inte behandlas. Ansökan för. barnets namn personnummer Habiliteringscenter namn på habiliteringscentret Uppgifterna lämnade av Telefon.. Sjukhus /mottagning som barnet har kontakt med:... Habiliteringsläkare:.. Telefon:. Ev. ytterligare läkare:... Telefon: Kort sammanfattande beskrivning av barnets funktionshinder Motoriska svårigheter: Rörelsehinder diagnos:.... Hjälpmedel: Nov

4 Kognitiv funktionsnedsättning/teoretiskt tänkande: Psykologutredning: Ja År. Nej Är på gång Resultat från psykologutredning:.. Datum:... Andra kognitiva /beteendemässiga funktionsnedsättningar:... Språk/tal/kommunikation: Hjälpmedel:. Synförmåga:. Hjälpmedel: Syncentral: konsulent Telefon Hörsel:... Hjälpmedel: Hörselvården: Ja Nej Övrigt: Måltider:.... Särskilda problem med mat/ätande: Medicinering under skoldagen:... Nov

5 Bilaga 2 Utbildningsförvaltningen Pedagogisk beskrivning Elevens namn: Pers nr. Förskola/skola.. Adress. Telefon. Datum för bedömning/beskrivning.. Ansvarig pedagog Telefon nr Vårdnadshavares underskrift efter genomläsning av dokumentet Vårdnadshavare 1... Namnförtydligande. Vårdnadshavare 2.. Namnförtydligande Datum OBS! båda vårdnadshavares underskrift vid delad vårdnad Följande skall belysas och redovisas om barnets pedagogiska situation. Nov

6 Bilaga 2 Allmänt om barnet Bakgrund Funktionshinder ( rörelsehinder, synskada, hörselskada, utvecklingsstörning, autism eller annat) Barnets sociala samspel med jämnåriga och vuxna Beteende Vardagssituationer Intressen Starka sidor Förmåga att ta emot muntlig instruktion enskilt Förmåga att ta emot muntlig instruktion i grupp Minnesfunktion Koncentrationsförmåga Uthållighet Självkänsla Fantasi och kreativitet Språk kommunikation Modersmål kommunikation Idrott/motorik Vardagsaktiviteter Skapande/praktisk estetiska ämnen Övrigt Allmänt om förskolan/skolan och dess insatser Barngruppen/klassen Arbetssätt Tidigare genomförda utredningar kring elevens styrkor och svårigheter Individuell utvecklingsplan Åtgärdsprogram Insatt stöd Utvärdering av insatt stöd Pedagogiska anpassningar Vilket är det största problemet/svårigheten just nu? Vilken hjälp behöver barnet? Övrigt Bifogas ansökan om plats i för barn med rörelsehinder Nov

7 Tal/språk/kommunikation Bilaga 3 Saknar tal men kommunicerar med ljud, blick och gester Talar enstaka ord Talar i långa meningar Har uttalssvårigheter Är svår att förstå för utomstående Använder teckenkommunikation Använder bildkommunikation Använder tekniska kommunikationshjälpmedel (t.ex. prat - apparat, dator) * *Vilken apparat och vilket styrsätt? Har lite svårt att förstå Behöver tecken som stöd för att förstå Förstår instruktioner åldersadekvat Har annat modersmål än svenska ** **Vilket språk? **Vilket språk behärskar barnet bäst? Ja Nej ADL Självständigt Delvis självständigt Hjälp med allt Av/påklädning Äta med bestick Dricka Om hjälpmedel vilka?. Ja Nej Sondmatas/Peg Har svårt att tugga Har svårt att svälja Behöver anpassad föda Självständigt Delvis självständigt Hjälp med allt Toalettbesök Om hjälpmedel Vilka? Ja Nej Använder blöja Kateriseras Nov. 2015

8 Grovmotorik, sittande och förflyttning bilaga 4 Sitter på vanlig stol Behöver Nackstöd Självständigt Delvis självständigt Kan inte Ja Nej Självständigt Delvis självständigt Kan inte Stödjer på benen Går**** ****Om gånghjälpmedel Vilka? Kör manuell rullstol Kör el-rullstol Självständigt Delvis självständigt Körs Finmotoriskt Självständigt Delvis självständigt Kan inte Kan hålla penna/krita Om anpassning används vilken? Ja Nej Kan knäppa knappar Självständigt Delvis självständigt Kan inte Använder dator***** *****Om anpassning Vilken? (t.ex. Joystik, special kontakter anpassat tangentbord) Vilka hjälpmedel har barnet? Övrigt som vi behöver veta: Nov. 2015

9 Utbildningsförvaltningen Bilaga 5 Ifylls av barnets vårdnadshavare Mitt/vårt barn behöver stöd av vuxen i följande situationer hemma. Stryk under det som stämmer bäst för ditt/ert barns behov. Hygien: Av- och påklädning: Måltider: Förflyttning: Ingen hjälp Lite hjälp Mycket hjälp Hjälp med allt Ingen hjälp Lite hjälp Mycket hjälp Hjälp med allt Ingen hjälp Lite hjälp Mycket hjälp Hjälp med allt Ingen hjälp Lite hjälp Mycket hjälp Hjälp vid all förflyttning Kompletterande beskrivning av ovanstående punkter eller annat jag/vi vill berätta om mitt/vårt barn: Uppgifterna lämnade av: Vårdnadshavare:. Vårdnadshavare:.. OBS! Underskrift av båda vårdnadshavare vid gemensam vårdnad Nov.2015

10 Utbildningsförvaltningen Bilaga 6 Medgivande ta del av handlingar Jag ger härmed mitt tillstånd till att s intagningsgrupp får ta del av de handlingar som bifogas ansökan om plats i s verksamhet för barn med rörelsehinder Intagningsgruppen: skolledning, skolpsykolog, skolsköterska, speciallärare och personal vid Habiliteringen Årsta.. Barnets namn:.. Personnummer Vårdnadshavare 1:.. Namnteckning Datum:. Vårdnadshavare 2:.. Namnteckning Datum:. Utbildningsförvaltningen Gullmarsvägen Årsta Telefon Fax skanskvarnsskolan.stockholm.se Nov. 2015