En kedja är aldrig starkare än den svagaste länken

Transkript

1 En kedja är aldrig starkare än den svagaste länken Riktlinjer för samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting i Västernorrlands län. 2011

2 Tjänsteställe, handläggare Datum Dnr Sida Carina Rhodin Nilsson Vårdutvecklare Landstinget Västernorrland Tfn: , LS (1) Riktlinjer för samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting i Västernorrlands län 2011 Den Länsövergripande arbetsgruppen för Samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering med företrädare från länets kommuner, tre sjukhus förvaltningar, RPK( Rättspsykiatriska regionkliniken )samt primärvården, har nu gemensamt enats och avslutat sitt uppdrag att revidera och slå ihop dokumenten Riktlinjer för samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting i Västernorrlands län 2006 och Anpassning till datastödet Prator 2009, version 2. Uppdraget tilldelades arbetsgruppen våren 2010 av dåvarande landstingets hälsooch sjukvårdsdirektör Lars Bohlin tillsammans med socialtjänstcheferna från respektive kommun. Dokumentet beskriver riktlinjer/rutiner för samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting i Västernorrland. Riktlinjerna/rutinerna bygger på lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Tillämpningen av samordnad vårdplanering ska grunda sig på proffessionalitet, ömsesidigt samförstånd mellan berörda parter. Intentionen är att patienten ska kunna skrivas ut den dag han/hon inte längre behöver den slutna vårdens insatser. Arbetsgruppen har valt att också komplettera dokumentet med Överenskommelse för samordning av insatser för habilitering och rehabilitering mellan kommunerna och landstinget i Västernorrlands län från , bilaga 8, vilken är en övergripande riktlinje/rutin för samordning av insatser med utgångspunkt från socialstyrelsens föreskrift om Samordning av insatser av habilitering och rehabilitering. (SOSFS 2008:20) Enligt uppdrag Arbetsgruppen för Samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering Carina Rhodin Nilsson Vårdutvecklare/sammankallande Sundsvall Länssjukhuset Sundsvall Härnösand 060/ , carina.rhodin.nilsson@lvn.se

3 Tjänsteställe, handläggare Datum Dnr Sida Kommuner och landsting i Västernorrlands län LS (19) Versionshantering Versionnr Datum Ändring och orsak Ansvariga Revidering och sammanslagning av dokumenten Riktlinjer för samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting i Västernorrlands län 2006 och Anpassning till datastödet Prator 2009, version 2. Den Länsövergripande arbetsgruppen för Samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering med representation från länets kommuner, tre sjukhusförvaltningar samt primärvården(sammankallande och ansvarig; vårdutvecklare Carina Rhodin Nilsson )

4 Innehållsförteckning Innehållsförteckning...2 Inledning...4 Informationsöverföring och samverkan mellan Rättspsykiatriska regionkliniken (RPK) och kommuner i Västernorrland...4 IT-stöd...5 Bakgrund...5 Viktiga lagar, föreskrifter och allmänna råd...6 SFS 1990: SFS 1996: Förordning (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården...6 SOSFS 1997:8...6 Socialstyrelsens allmänna råd; Verksamhetschef inom hälso- och sjukvård....6 SFS 2003: SOSFS 2005: SOSFS 2005:27 (M och S)...6 Ändringsföreskrift SOSFS 2008:20 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering...6 Definitioner...7 Vårdgivare...7 Behandlande läkares ansvar...7 Vårdrapport i Prator och Socialt och medicinskt meddelande...7 Inskrivningsmeddelande...7 Kallelse till och Samordnad vårdplanering...7 Utskrivningsklarmeddelande...8 Utskrivningsmeddelande...8 Extrameddelande...8 Vårdplan...8 Signerad vårdplan...8 Upprättad/Justerad vårdplan...8 Makulerad vårdplan...8 Samtycke/Menprövning.9 Samverkansprocess vid in- och utskrivning av patienter i sjukhusvård...10 Vårdrapport i Prator eller Socialt och medicinskt meddelande i Gula Mappen...11 Patienter som ej blir inskrivna i sluten vård...12 Inskrivningsmeddelande...12 Sekretess...13 Kallelse till Samordnad vårdplanering...13 Vårdplan...14 Vårdplanens innehåll...16 Utskrivningsklar...17 Kommentar:...17 Makulerad vårdplan...17 Återtagande/makulering av utskrivningsklar...17 Utskrivningsmeddelande...18 Information vid utskrivning av patient från sjukhusvård...19

5 Betalningsansvar...20 Tidpunkt för betalningsansvar...20 Skillnader i betalningsansvar mellan somatisk och psykiatrisk vård...20 Kvalitetssäkring/Avvikelsehantering...21 Namnteckning för beslut..22 Bilagor Bilaga 1. Bilaga med tillägg och kommentarer gällande informationsöverföring och samverkan mellan Rättspsykiatriska regionkliniken (RPK) och kommuner i Västernorrland till dokumentet Länsgemensamma arbetsrutiner...23 Bilaga 2. Socialt och medicinskt meddelande..24 Bilaga 3. Resultat av akut - jour och mottagningsbesök..25 Bilaga 4. Rutin Förbereda, genomföra och följa upp SVP-möte..26 Bilaga 5. Fax meddelande 27 Bilaga 6. Avvikelser i vårdkedjan 28 Bilaga 7 Läkemedelshantering vid utskrivning från sjukhus...29 Bilaga 8 Överenskommelse mellan kommunerna och landstinget i Västernorrlands län Om samarbete och samordning av insatser för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda

6 Inledning Riktlinjer för samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting i Västernorrlands län med tillhörande blanketter är huvuddokument för samordnad vårdplanering. Dokumentet beskriver riktlinjer/rutiner för samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting i Västernorrland. Detta bygger på lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Företrädare från länets samtliga kommuner samt landstingets tre sjukhusförvaltningar, rättspsykiatriska regionkliniken och primärvården har gemensamt enats om detta dokument. Vid samordnad vårdplanering (SVPL) överförs det medicinska ansvaret från en vårdgivare till en annan och den samordnade vårdplaneringen blir härmed ett av de viktigaste stegen i vårdkedjan för patienten/vårdtagaren i den gemensamma vård- och rehabiliteringsprocessen. Vårdplaneringen ska resultera i en samordnad vårdplan som beskriver vilka insatser slutenvård, öppenvård och kommunens vård och omsorg ska ge patienten i anslutning till utskrivning. När patienten redan har insatser i kommunen kan man efter samråd med patienten/företrädare föreslå att inte tillämpa rutiner för SVPL. Grundläggande för all hälso-, sjukvård och omsorg är att den sker i samråd med patienten och att patientens integritet respekteras. Detta innebär att patienten kan tacka nej till att en SVPL inleds och att en samordnad vårdplan upprättas. Tillämpningen av rutinerna för SVPL ska grunda sig på proffessionalitet, ömsesidig tillit och samförstånd mellan berörda parter. Intentionen är att patienten ska kunna skrivas ut den dag han/hon inte längre behöver den slutna vårdens insatser. Informationsöverföring och samverkan mellan Rättspsykiatriska regionkliniken (RPK) och kommuner i Västernorrland. Bilaga 1

7 IT-stöd Prator är ett datastöd för meddelandehantering mellan kommun och landsting i samband med samordnad vårdplanering inom den slutenvården, kommunen och primärvården. Prator bygger på ett aktivt deltagande av alla vårdplaneringens aktörer. För att Prator ska stödja vårdplaneringsprocessen krävs att alla vårdplaneringens aktörer läser, signerar och justerar i enlighet med systemets regelverk. Vissa verksamheter i Västernorrland är ännu inte anslutna som Pratoranvändare, (ex. barnklinikerna, rättspsykiatriska regionkliniken och specialistvårdsmottagningarna). I övrigt och som reservrutin vid händelse att Prator är ur funktion* gäller de gamla faxrutinerna Bilaga 5. *Detta kan endast ske i samband med längre driftstopp och då måste säkerställas att faxmottagarna informeras om detta. Respektive huvudman är ansvarig för att introducera framtagna rutiner och säkerställa fortsatt följsamhet i den egna verksamheten. Bakgrund Det som anges i detta dokument regleras i betalningsansvarslagen (1990:1404, ändrad 2003:193) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård och av Socialstyrelsens föreskrift om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård (SOSFS 2005:27). En samordnad vårdplan ska upprättas för patient som efter att ha skrivits ut från slutenvård bedöms behöva insatser av kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård; primärvård, öppen psykiatrisk vård eller annan öppenvård. 4 kap 3 Landstingen och kommunerna ska i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av information, som t.ex befintliga planer mellan vård- och omsorgs- givare i samband med in- och utskrivning av patienter från slutenvård till öppen vård och socialtjänst.

8 Viktiga lagar, föreskrifter och allmänna råd SFS 1990:1404 Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. SFS 1996:933 Förordning (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården. SOSFS 1997:8 Socialstyrelsens allmänna råd; Verksamhetschef inom hälso- och sjukvård. SOSFS 1997:10 Socialstyrelsens allmänna råd; Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälsooch sjukvård. SFS 2003:193 Lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. SOSFS 2005:12 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården SOSFS 2005:27 (M och S) Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in och utskrivning av patienter i sluten vård. SOSFS 2008:18 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. SOSFS 2008:20 Ändringsföreskrift SOSFS 2008:20 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. SOSFS 2009:6 Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Prop. 2007/08:70 Öppen psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård SFS 2009:400 Offentlighets- och sekretesslag

9 Definitioner Vårdgivare Statlig myndighet, landsting och kommun ifråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landsting och kommun har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare). Behandlande läkares ansvar Behandlande läkare i sjukhusvård är ansvarig för att följande meddelande skickas. Detta utförs i Prator av sjuksköterska: inskrivningsmeddelande kallelse till vårdplanering byte av avdelning meddelande om utskrivningsklar utskrivningsmeddelande meddelande om makulering meddelande om avliden. Vårdrapport i Prator och Socialt och medicinskt meddelande I Prator kan en vårdrapport skickas från kommunen/primärvårdens sjuksköterska/distriktssköterska till den slutna vården när en patient behöver söka sjukhusvård och som tidigare har vårdats av kommunen/primärvården. Socialt och medicinskt meddelande är ett formulär i Gula Mappen Bilaga 2. Det skall användas när det inte är möjligt att skriva vårdrapport i Prator. Inskrivningsmeddelande Skriftligt meddelande till socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården för att informera om att en viss patient blivit inskriven på sjukhus och där det bedömts finnas ett behov av insatser efter utskrivning. Kallelse till och Samordnad vårdplanering En process som syftar till att tillsammans med patienten och berörda vårdgivare, samordna planeringen av patientens fortsatta vård och omsorg vid överföringen från en vårdform till en annan.

10 Utskrivningsklarmeddelande Ersätter begreppet medicinskt färdigbehandlad. Avser patient som av behandlande läkare bedömts ej längre vara i behov av vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Om samordnad vårdplanering genomförs måste vårdplanen vara upprättad innan patienten kan anmälas som utskrivningsklar. Utskrivningsmeddelande Meddelande till socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården om att en patient planeras skrivas ut. När datum för utskrivning fastställts meddelas detta i ett utskrivningsmeddelande till kommunen och den öppna hälso - och sjukvården(primärvården). Extrameddelande Extrameddelande kan skickas för kompletterande uppgifter i ärendet under hela vårdperioden mellan kommun, primärvård och slutenvård. Vårdplan Handling/dokument som ger en samlad bild av patientens behov av vård, omsorg och stöd efter utskrivning från den slutna vården samt vem som är ansvarig för respektive insats. Vårdplanen upprättas gemensamt av berörda vårdgivare och tillsammans med patient/närstående. Signerad vårdplan Görs i vårdplanen och innebär att vårdplanen är komplett avseende uppgifter från egen yrkesroll. Upprättad/Justerad vårdplan En samordnad vårdplan anses upprättad, det vill säga godkänd, när den har justerats av företrädare för alla berörda enheter. Vårdplanen är en journalhandling i den slutna vårdens journal. En kopia på vårdplanen ska medfölja patienten. Makulerad vårdplan Endast sjuksköterska har möjlighet att makulera en vårdplan i Prator, efter beslut av ansvarig läkare. Detta kan bli aktuellt t.ex. genom helt förändrade förutsättningar för patienten innan utskrivningen verkställts. Detta innebär att kallelsen också makuleras och hela processen får startas om vid behov efter beslut av ansvarig läkare.

11 Samtycke/Menprövning (sekretessprövning om information får lämnas ut, SFS 2009:400, 25 kap Om en patient inte kan samtycka (t ex dement eller medvetslös patient), till att uppgift om honom eller henne får lämnas ut ska vårdgivare pröva om det är till men för patienten. En menprövning görs. Det bör noteras att menprövning endast får göras för den information man själv äger och inte gäller för att inhämta information från annan vårdgivare. Det ska på formulären anges vem som har utfört menprövningen och dennes yrkestitel.

12 Samverkansprocess vid in- och utskrivning av patienter i sjukhusvård

13 Vårdrapport i Prator eller Socialt och medicinskt meddelande i Gula Mappen Vårdrapporten ska innehålla aktuella uppgifter som är av betydelse för patientens vård och omhändertagande vid sjukhusen. Dessutom anges uppgifter om; ansvarig läkare ansvarig sjuksköterska uppgifter om närstående patientens omvårdnadsstatus Patienter som har någon form av HSL-insats från kommunen och/eller primärvård ska ha med sig följande aktuella handlingar samlade i Gula Mappen: Socialt och medicinskt meddelande när vårdrapport i Prator inte har kunnat användas. remiss från familjeläkare om så är fallet ID-märkning med identitetsband enligt lokal rutin aktuell läkemedelslista, Ordinationskort Patientbricka Högkostnadskort(i förekommande fall) Tandvårdskort(i förekommande fall) Senior Alert-Riskbedömning och förebyggande åtgärder (i förekommande fall) Kommentar: Vissa enheter inom sjukhusvården tillämpar inskrivning direkt till vårdavdelning utan att passera akutmottagning. För denna typ av inskrivning finns speciellt utarbetade lokala rutiner. Ansvarig Ansvarig för att meddelande skickas är ansvarig sjuksköterska inom kommun/primärvård. När Vårdrapporten/socialt och medicinskt meddelande skickas när en patient åker till sjukhuset. Till Sjukhusets akutmottagning/vårdenhet. Patienter som ej blir inskrivna i sluten vård För patienter med insatser från hemtjänst, primärvård, eller som bor i särskilt boende, eller där mottagningspersonalen bedömer att hälso- och sjukvårdsinsatser kan behövas från öppenvårdens personal skall dokumentet (blanketten) Resultat av akut- jour- och mottagningsbesök användas. Bilaga 3 Blanketten används för att informera hemtjänst, primärvård och särskilt boende om resultatet när patienten återvänder tillbaka utan att ha skrivits in i sjukhusvård. Om vårdrapport finns upprättad i Prator kan akutmottagning besvara den i Prator.

14 När patienter ur denna målgrupp återvänder hem till ordinärt eller särskilt boende ska aktuell specialistmottagning kontakta tjänstgörande distriktssköterska/sjuksköterska för att säkerställa att ev. omvårdnads och eller sjukvårdsinsatser fortsätter utan avbrott. Inskrivningsmeddelande 10 a Inskrivningsmeddelande När en patient skrivs in i landstingets slutna hälso- och sjukvård eller så snart det därefter bedöms finnas ett behov av det, ska den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas genom ett inskrivnings- meddelande underrätta berörda enheter i den öppna vården eller omsorgen om att patienten efter att ha skrivits ut kan komma att behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vården eller annan öppenvård. Lag SFS 2003:193 Information ska lämnas för de patienter där nya/ fortsatta/förändrade vård och omsorgsbehov bedöms bli aktuella efter sjukhusvistelsen. Ansvarig Ansvarig för att inskrivningsmeddelande skickas är behandlande läkare vid den enhet där patienten vistas men utförs i Prator av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Kommentar: Meddelandet ska innehålla namn, personnummer, adress och inskrivningsdatum. Om ytterligare uppgifter lämnas fordras patientens medgivande. Inskrivningsmeddelandet innebär inte att vårdplanering är inledd.

15 Sekretess 15 Sekretess Sekretess hindrar inte att ett landsting till en kommun lämnar uppgifter om namn, personnummer och folkbokföringsadress för patienter som avses i 10 a och patienter för vilka kommunen har betalningsansvar. Lag: SFS 2003:193 Kallelse till Samordnad vårdplanering 10 c Kallelse till vårdplanering Skall en vårdplan upprättas enl.10 b ska den behandlande läkaren kalla till vårdplanering. Vårdplaneringen ska påbörjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits. En vårdplan ska utformas i samarbete mellan företrädare för berörda enheter vid -kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller -landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Patienten eller hans/hennes närstående bör delta i vårdplaneringen. Lag: SFS 2003:193 Rutiner för samordning 3 f Enligt 2 a hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska olika insatser för patienten samordnas på ett ändamålsenligt sätt. För att kunna åstadkomma detta ska landstinget och kommunen gemensamt utarbeta rutiner för samordningen av insatser för enskilda enligt 1. SOSFS 2008:20 Kallelse till vårdplanering ska ske då nya eller förändrade insatser bedöms bli aktuella efter sjukhusvistelsen. Innan en vårdplanering kan inledas och kallelse till vårdplanering kan skickas ska patientens aktivitetsförmåga/funktionsförmåga och behov av rehabilitering bedömas. Patientansvarig läkare, omvårdnadspersonal och slutenvårdens sjukgymnaster och arbetsterapeuter behöver därför ha nära kommunikation och samarbete kring patienten. Ansvarig Ansvarig för att kallelse till samordnad vårdplanering skickas är behandlande läkare men utförs i Prator av sjuksköterska på avdelningen. I ansvaret ingår att utifrån patientens behov bedöma vilken kompetens som behövs inför den samordnade vårdplaneringen. Vid öppen psykiatrisk vård är det viktigt att vårdplaneringsansvarig på vårdavdelningen kontaktar distriktssköterskan via telefon om/ när den medicinska insatsen kan förutses. När behandlande läkare bedömer att en familjeläkareinsats kan bli aktuell i anslutning till utskrivning ska den behandlande läkaren kontakta familjeläkaren inför den samordnade vårdplaneringen. När Vårdplanering ska påbörjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits. Se kallelse till vårdplanering.

16 Kommentar: Samtycke till informationsöverföring i samband med samordnad vårdplanering ska inhämtas om det inte är gjort vid inskrivning Vilka enheter som är berörda och vem som ska kallas till vårdplaneringen får avgöras utifrån den bedömning som behandlande läkare gör av varje enskild patients behov och omsorg efter sjukhusvistelsen. Först efter att berörda aktörer inom sjukhusvården skrivit sin del i vårdplanen går kallelse och vårdplan iväg till kommun/primärvård. Vårdplan 10 b Vårdplan En vårdplan skall upprättas för en patient som efter att ha skrivits ut från en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård av den behandlande läkaren bedöms behöva: -kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller -landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Lag: SFS 2003:193 3 kap 5 En vårdplan får upprättas även om patienten ännu inte är utskrivningsklar. SOSFS 2005:27 (M och S) 3 kap 6 All vårdplanering skall dokumenteras i patientjournalen i den slutna vården. SOSFS 2005:27 (M och S) Samordnad vårdplanering Patienten eller hans/hennes närstående bör efter dennes samtycke delta i vårdplaneringen. Utifrån patientens behov av insatser deltar personal med olika kompetens i den samordnade vårdplaneringen. Biståndshandläggare/Sjuksköterska / läkare på sjukhuset ansvarar för/är ordförande under den samordnade vårdplaneringen. Rutin Förbereda, genomföra och följa upp SVP- möte Bilaga 4 Vårdplanering kan även ske via telefonmöte, prator, vidoekonferensteknik mellan berörda parter. Datum för när patienten bedöms vara utskrivningsklar ska anges Den upprättade vårdplanen ska medfölja patienten vid utskrivning.

17 När patienten inte är i behov av samordnad vårdplanering Undantag från lagen är att ingen samordnad vårdplanering behöver ske om patienten har oförändrade behov och berörda vårdgivare är överens om detta, vilket ska framgå av respektive vårdgivares dokumentation. I Prator räcker det med in och utskrivningsklar samt utskrivningsmeddelande. Vårdplanens innehåll 3 kap 4 Av vårdplanen bör det tydligt framgå vilka insatser efter utskrivning från den slutna vården som behövs för att en hälso-och sjukvård och socialtjänst av god kvalité skall uppnås. Vårdplanen skall samordnas med eventuell planering för patienten som fanns före inskrivningen i den slutna vården. Vårdplanen ska i förekommande fall innehålla uppgifter: 1. medicinska åtgärder och behandlingar 2. aktuella läkemedelsförskrivningar 3. tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar 4. allmän och specifik omvårdnad 5. Omsorg, stöd och service 6. Rehabilitering/habilitering. Av vårdplanen ska det framgå: -namnet på den behandlande läkare som ansvarar för planen -vilka insatser som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård (SOSFS 2009:6) och vem som ska utföra respektive insats -namnet på den eller de läkare i primärvården och/eller i sjukhusvård som har det fortsatta ansvaret för vården och behandlingen av patienten -om patienten medverkat i vårdplaneringen eller inte -målsättning med insatserna samt hur och när dessa ska följas upp. SOSFS 2005:27 (M och S) En vårdplan bör om möjligt upprättas samtidigt med berörda företrädare. Dokumentationen ska vara kortfattad, aktuell och skriven så att patienten och närstående kan ta del av innehållet. Egenvård Rutiner för bedömning och information om egenvårdsuppgift är under utarbetande i länet (febr 2011). Kompletterande bilaga avseende detta kommer att bifogas dessa riktlinjer när rutinen är fastställd. Justering av vårdplan 10 d Vårdplanens innehåll och justering En vårdplan ska innehålla uppgifter om det bedömda behovet av insatser enl. 10 b samt uppgifter om vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. En vårdplan är upprättad när den har justerats av företrädare för de ansvariga enheterna. Lag: SFS 2003:193

18 Ansvarig Ansvarig för att bevaka att vårdplanen blir justerad av samtliga företrädare är behandlande läkare på utskrivande enhet. Inom psykiatrin är ansvaret att justering sker knutet till chefsöverläkaren men utförs rent praktiskt i Prator av sjuksköterska inom psykiatrin.* Respektive verksamhetschef är ansvarig för att lokala arbetsrutiner upprättas på enheten och att de övergripande rutinerna är kända och efterlevs *Pratorfunktioner inom psykiatrin kan komma att ändras, diskussioner pågår bl a med anledning av vårdplan LPT inom öppen vård. Utskrivningsklar 3 kap 7 Utskrivningsklar patient och utskrivningsmeddelande Om en vårdplan har upprättats för en utskrivningsklar patient men dennes tillstånd förändras så att den behandlande läkaren bedömer att patienten inte längre är utskrivningsklar, skall läkaren dokumentera detta i patientjournalen och meddela berörda enheter. Om förändringen är så stor att vårdplanen påverkas, skall en ny plan upprättas. SOSFS 2005:27 (M och S) Kommentar: Medverkar inte en kommun vid upprättande av en vårdplan inträder kommunens betalningsansvar ändå enl.11, om den utskrivningsklara patienten stannar kvar inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Kan de insatser som landstinget ansvarar för enl 10 d inte utförs inträder inget betalningsansvar. (SFS 2003:193) En patient är utskrivningsklar när han eller hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva vård inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Meddelandet om utskrivningsklardatum skickas av slutenvården (sjuksköterska och läkare). Utskrivningsklardatum kan inte bakåtdateras. Det kan skickas till dess att utskrivningsmeddelandet har skickats, dock inte om vårdplanering pågår, dvs. att kallelse till vårdplanering är skickad men vårdplanen är ej färdigjusterad. Makulerad vårdplan Endast sjuksköterskan har möjlighet att makulera en vårdplan i Prator, efter beslut av ansvarig läkare. Detta kan bli aktuellt t.ex. genom helt förändrade förutsättningar för patienten innan utskrivningen verkställts. Detta innebär att kallelsen också makuleras och hela processen får startas om om så behövs. Återtagande/makulering av utskrivningsklar Om en vårdplan har upprättats för en utskrivningsklar patient men dennes tillstånd förändras så att den behandlande läkaren bedömer att patienten inte längre är utskrivningsklar, ska läkaren dokumentera detta i patientjournalen och meddela berörda enheter. Räkneverket i systemet (betaldagar) stoppas, makulera utskrivningsklar. Om förändringen är så stor att vårdplanen påverkas ska även vårdplanen makuleras. Kan behandlande läkare överblicka vårdbehovet och utskrivningsklar åter är aktuellt inom en vecka från makuleringen, anses tidigare genomförd vårdplanering gälla. När patienten

19 åter är utskrivningsklar sänds nytt utskrivningsmeddelande och betaldagarna fortsätter att räknas. Utskrivningsmeddelande 3 kap 8 Ett utskrivningsmeddelande som den behandlande läkaren enligt 10 e lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård skall skicka till de ansvariga enheterna senast dagen före planerad utskrivning, skall innehålla: 1. patientens namn, personnummer och folkbokföringsadress, och 2. information om när patienten beräknas skrivas ut. Om folkbokföringsadressen inte är densamma som vistelseadressen, skall båda adresserna anges i utskrivningsmeddelandet. SOSFS 2005:27 (M och S) Kommentar: Utskrivningsmeddelande skickas vardagar, före kl dagen före planerad/överenskommen utskrivning till de enheter som medverkat i vårdplaneringen och som är ansvariga för insatser efter sjukhusvistelsen. Ansvarig Ansvarig för att utskrivningsmeddelande skickas i Prator är behandlande läkare, men utförs av ansvarig sjuksköterska på avdelningen. Observera Meddelande om utskrivningsklar och utskrivningsmeddelande skickas även om vårdplanering inte skett Information vid utskrivning av patient från sjukhusvård 4 kap 2 Information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst skall senast samma dag som patienten skrivs ut överföras från den slutna vården till berörda enheter inom den öppna vården och socialtjänsten. SOSFS 2005:27 (M och S) Exempel på dokument som ska användas vid denna överföring är: Kopia av justerad vårdplan till patienten Slutanteckning/Medicinsk epikris Omvårdnadsepikris Rehabiliteringsepikris Aktuell läkemedelslista/ordinationskort för läkemedel 4 kap 3 Informationen skall innehålla dels vårdplanen, dels övriga väsentliga uppgifter. Om det är relevant för patientens vård och omsorg efter utskrivningen, skall de övriga uppgifterna bestå av:

20 1. inskrivningsorsak samt hälso- och eller funktionstillståndet vid inskrivningen 2. vilka som varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering samt eventuella komplikationer som tillstött i den slutna vården 3. sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering samt eventuella komplikationer som tillstött i den slutna vården 4. patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd 5. patientens upplevda hälsotillstånd 6. riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd 7. patientens arbetsförmåga 8. närstående, förvaltare eller god man 9. andra kontinuerliga läkarkontakter än de som är namngivna i vårdplanen. Patienten skall om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (SFS 2009:400) eller lagen (PSL 2010:659) patientsäkerhetslagen, få informationen skriftligt vid utskrivningen. Vid behov skall den även ges i annan form. SOSFS 2005:27 (M och S) Betalningsansvar 10 Betalningsansvar En kommun har betalningsansvar för patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård, eller psykiatrisk vård inom landstingets slutna hälso- och sjukvård som är utskrivningsklara och för vilka en vårdplan är upprättad. En patient är utskrivningsklar om han/hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård Lag: SFS 2003:193 Tidpunkt för betalningsansvar 11 Tidpunkt för betalningsansvar Kommer inte ett landsting och en kommun överens om en annan tidpunkt inträder kommunens betalningsansvar dagen efter det att en patient är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad. För en patient i den somatiska akutsjukvården eller den geriatriska vården, inträder betalningsansvaret tidigast fem vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplanering. För en patient i den psykiatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast 30 vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplanering. Lag: SFS2003:193 Skillnader i betalningsansvar mellan somatisk och psykiatrisk vård Patienter inom somatisk och psykiatrisk vård omfattas i huvudsak av samma bestämmelser och riktlinjer. Tidpunkten när betalningsansvaret inträder skiljer sig åt mellan somatisk vård (5 dagar) och psykiatrisk vård (30 dagar).

21 För psykiatrisk verksamhet gäller oftast längre vårdtider och såväl vårdplaneringen som justering bör ske vid personligt möte. Kvalitetssäkring/Avvikelsehantering För att säkerställa och följa upp riktlinjerna ovan ska avvikelserapportering tillämpas, delges den andre vårdgivaren och hanteras enligt lokal rutin. Blankett Avvikelser i vårdkedjan ska användas. 6 Läkemedelshantering vid utskrivning från sjukhus. Bilaga 7

22 Dokumentnamn Avsändarens tjänsteställe, handläggare Datum Dnr Sida Rättspsykiatriska regionkliniken LS Tf verksamhetschef Göran Fransson,GB Bilaga med tillägg och kommentarer gällande informationsöverföring och samverkan mellan Rättspsykiatriska regionkliniken (RPK) och kommuner i Västernorrland till dokumentet Länsgemensamma arbetsrutiner. Den nya vårdformen ett gemensamt ansvar Den 1 september 2008 infördes, inom ramen för psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, nya bestämmelser om en vårdform: Öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård som får bedrivas utanför sjukvårdsinrättningen men där patienten då måste iaktta särskilda villkor (prop. 2007/08:70). Chefsöverläkaren vid den sjukvårdsinrättning där patienten är inskriven är ytterst ansvarig. Enligt RPK s rutin har varje avdelning en särskild utsedd sjuksköterska som ansvarar för att utslussningen följer fastlagda riktlinjer. Den nya vårdformen förutsätter samordning och planering mellan berörda sjukvårdande och sociala instanser kring varje enskild patient i syfte att utreda patientens behov av vård, stöd och service och hur dessa kan tillgodoses. I den samordnade vårdplaneringen ska patienten, så långt som möjligt, ges förutsättningar att påverka och delta. Upprättandet av den samordnade vårdplanen bör göras i samråd med patientens närstående, om det inte bedöms olämpligt. Patientens valmöjligheter ska tillgodoses så lång som möjligt. Det sammanlagda, bedömda behovet av insatser samt vilken enhet som ansvarar för respektive insats anges i den samordnade vårdplanen. Vårdplanen är upprättad när den har justerats av nämnda enheter vid kommun och landsting. Vid öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk råder ett samverkansansvar mellan kommun och landsting kring patienten/klienten så länge vårdformen kvarstår. Sjukvårdsinrättningen där patienten är inskriven har ansvar för uppföljningen av den samordnade vårdplaneringen. Särskilda villkor föreskrivs av förvaltningsrätten för att patienten ska kunna ges nödvändig psykiatrisk vård utanför sjukvårdsinrättningen. Villkoren ska vara ändamålsenliga och en avvägning av den Rättspsykiatriska regionkliniken Mejselvägen lanssjukhuset.sundsvall.harnosand@lvn.se Box Sundsvall Sundsvall Internet:

23 Datum Dnr Sida 2 kränkning det kan innebära av patientens självbestämmande måste göras. Några exempel på sådana villkor som är vanliga är; ska vistas på boendet och följa boendets regler, ta emot hjälp från socialtjänsten, ta medicin enligt ordination, ha regelbunden kontakt med den rättspsykiatriska vården eller att patienten ska avhålla sig från att använda berusningsmedel. Patienten får naturligtvis inte heller begå brott, uppträda hotfullt eller våldsamt under så länge tvångsvården kvarstår. Den 1 januari 2010 lagstiftades det att för de personer som har behov av insatser från både landsting och socialtjänst ska det normalt upprättas en individuell plan (HSL 3 f eller SoL 2 kap 7 ). Den samordnade vårdplanen, enligt RPKs mall, uppfyller lagkraven på en sådan (individuell) plan. Kommunicering och informationsöverföring enligt RPK s rutiner Då rättspsykiatriska regionkliniken i Sundsvall (RPK) inte använder Prator IT-stöd sker kommunicering och informationsöverföring enligt beskrivning i denna bilaga. Sekretess Verksamheterna ansvarar själva för skydda handlingar med sekretessskyddade uppgifter från dem som inte har legitim anledning att ta del av handlingen i sin tjänsteutövning. I sekretesslagen finns numer reglerat att information som är relevant och nödvändig i ett utslussningsärende, som avser öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård, utan hinder får flyta fritt med dem det berör inom landsting och socialtjänst (14 kap. 2 ). Om patienten uttalar att han är emot informationsöverföringen eller att det kan antas att informationen är till men för patienten/klienten, måste detta övervägas. I dessa situationer gäller inte sekretessgenombrott med självklarhet. Den 1 januari 2009 trädde en ny lag i kraft genom ett tilllägg som tydliggör att personal inom såväl socialtjänsten som hälsooch sjukvården har en långtgående skyldighet att i vissa fall lämna ut uppgifter. (LPT 43, LRV 24 ) För att undvika eventuella misstag och missförstånd eftersträvar RPK att, i det enskilda ärendet, inhämta patientens medgivande till eftergift av sekretess via en fullmakt, utformad efter socialstyrelsens anvisningar. Rutiner Inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelande (Fax 1) skickas från RPK via fax till aktuell folkbokföringskommun. Kommunen meddelar till RPK att man mottagit inskrivningsmeddelandet. Ingen informationsöverföring utöver personuppgifter ska ske vid detta tillfälle. Kallelse till Samordnad vårdplanering (SVPL) Fax Kallelse till samordnad vårdplanering (Fax 2) skickas till kommunen när det är aktuellt. Samverkan för utskrivningsklar patient sker enligt gällande lagstiftning och RPK s rutiner samt, i förekommande fall, de upprättade samverkansriktlinjer som finns mellan RPK och kommun. Verksamheterna ansvarar själva för att de personer från kommun och

24 Datum Dnr Sida 3 landsting som deltar i den samordnade vårdplaneringen, har, för ändamålet, adekvat kompetens. Utskrivningsklar För rättspsykiatrins patienter skickas utskrivningsklar (Fax 3) via fax. Makulerad vårdplan. För rättspsykiatrins patienter är det den behandlande läkaren som gör bedömningen om den samordnade vårdplaneringsprocessen måste startas om, oberoende av tid som förflutit. Den samordnade vårdplaneringsprocessen Bedömning av rehabiliteringsåtgärder Många av RPK s patienter har sjukdomar/störningar som i hög grad påverkar funktionsnivån i det dagliga livet. Det finns ett ofta livslångt utanförskap och obefintligt nätverk vilket leder till ett ofta omfattande behov av stödjande och rehabiliterande åtgärder av omvårdande- och social karaktär. Samordnad vårdplanering För patienter som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) samt lagen rättspsykiatrisk vård (LRV) måste alltid SVPL göras inför ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård. Patienter som vårdas inom rättspsykiatrin har ofta komplexa behov och det är vanligt att man under processens gång träffas vid flera tillfällen. Förutom det inledande mötet då också en preliminär tidsplanering för utflyttning görs upp. Justerad samordnad vårdplan är en förutsättning för att förvaltningsdomstol ska kunna fatta beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård. Den nya vårdformen förutsätter samordning och planering mellan berörda sjukvårdande och sociala instanser kring varje enskild patient i syfte att utreda patientens behov av vård, stöd och service och hur dessa kan tillgodoses. I den samordnade vårdplaneringen ska patienten, så långt som möjligt, ges förutsättningar att påverka och delta. Patientens valmöjligheter ska tillgodoses så långt som möjligt. Upprättandet av den samordnade vårdplanen bör göras i samråd med patientens närstående, om det inte bedöms olämpligt. Vårdplanen är upprättad när den har justerats av nämnda enheter vid kommun och landsting. Innehåll samordnad vårdplan Det sammanlagda, bedömda behovet av insatser samt vilken enhet som ansvarar för respektive insats anges i den samordnade vårdplanen. För patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning ska RPK särskilt redogöra för risken att patienten, till följd av sin psykiska störning, återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag. Vidtagna/planerade åtgärder för att motverka detta ska också anges i vårdplanen. RPK har, utifrån de komplexa behov patienterna ofta har och den lagstiftning som råder inom området, utarbetat en mall att använda i den samordnade vårdplaneringsprocessen.

25 Datum Dnr Sida 4 Tidpunkt för betalningsansvar Möjligheten att komma överens om en annan tidpunkt än den lagen anger används ofta när det gäller RPKs patienter. Behovs- och problemområdena är till stor del både komplexa och omfattande. I vissa delar av utslussningsprocessen är andra aktörer än kommun och landsting inbegripna. En grundläggande förutsättning för att säkerställa kvaliteten och omhändertagandet av en patient/klient är att huvudmännen kommer överens samt fattar de beslut som är nödvändiga. Vid det inledande samordnade vårdplaneringsmötet bör därför parterna komma överens om rimlig tidpunkt när ansvar enligt planering träder i kraft. I de fall en kommun inte medverkar med RPK i upprättandet av en samordnad vårdplan tar RPK stöd av gällande lagstiftning.

26 Socialt och medicinskt meddelande Denna information ska alltid medfölja patienten till sjukhus Samtycke av patient och/eller närstående att denna information får överlämnas: Ja Nej: Boendeform: Vårdcentral: Datum: Namn: Personnr.: Adress: Postadress: Telefon: Biståndshandläggare: Hemtjänstgrupp: Arbetsledare kommunen: Distriktssköterska/sjuksköterska: Ansvarig familjeläkare: Närstående: Telefon: Närstående: Telefon: Telefon Fax: Mobiltelefon Hjälpbehov innan aktuell händelse Nutrition -äta/dricka Klarar själv Behöver hjälp Aktivitet -personlig hygien Klarar själv Behöver hjälp -dusch/bad Klarar själv Behöver hjälp -på/avklädning Klarar själv Behöver hjälp -förflyttning Klarar själv Behöver hjälp Elimination -toalettbesök Klarar själv Behöver hjälp Läkemedel ApoDos Dosett Klarar själv Behöver hjälp Kommunikation hörapparat / glasögon / afasi / mentalt status etc. Insats av arbetsterapeut/sjukgymnast: Hjälpmedel : Medsändes: Glasögon Hörapparat Gula mappen Toalettsaker Kläder/skor Legitimation Tandprotes uppe Tandprotes nere Annat: Anhöriga kontaktade: Ja Nej: Orsak: Aktuell händelse: Jag som skrivit detta heter : Befattning: Telefon: Bifoga om möjligt kopia på omvårdnadsjournalen Ej journalhandling Socialt och medicinskt meddelande 1(1)

27 Vårdenhet Personuppgifter RESULTAT AV AKUT/JOUR/MOTTAGNINGSBESÖK Denna information medföljer patienten hem BEDÖMNING OCH ÅTGÄRDER Medicinsk diagnos: Läkemedelsändringar: Ja Nej (Om Ja: bifoga Läkemedelslista eller ordinationshandling) PLANERING OCH REKOMMENDATIONER EFTER HEMGÅNG Remiss skickad till: Ansvarig läkare vid mottagningsbesöket: Datum: Medsändes: Glasögon Hörapparat Gula mappen Toalettsaker Kläder/skor Legitimation Tandprotes uppe Tandprotes nere Annat: Anhöriga kontaktade: Ja Nej: Orsak: Telefonkontakt, före hemgång, är tagen med: Namn: Titel: Telefon: Ansvarig sjuksköterska vid mottagningsbesöket : Datum: Skickas även till: Distriktssköterska / Kommunsjuksköterska Familjeläkare Arbetsledare Kommun Originalet ska sparas i Landstingets patientjournal Akut/jour/mottagningsbesök 1(1)

28 Projektet Den samordnade vårdplaneringsprocessen Dokumentnamn: Rutin Förbereda, genomföra och följa upp SVP-möte Datum: Diarienr Sida Rutin Förbereda, genomföra och följa upp SVP-möte Förbereda SVP-möte Mötesform samordnas mellan vårdavdelningen, kommun och primärvård. Avdelningssköterska; Samråda med patient om behov av vårdplaneringsmöte Informera patient om planerat möte och dess syfte Dela ut informationsblad till patient alt. anhörig Fråga patient om vilka anhörig som skall delta Kontakta anhöriga och informera om mötet om inte annat överenskommet Ser till att det finns en avskild plats för mötet alt. videokonferens/telefonmöte Vidtala aktuell yrkesroll Samla information om patienten Ta ställning till vad som är egenvård. Arbetsterapeut/Sjukgymnast skall vid behov bedöma; Aktuell funktion och ADL-status Fortsatt kontakt med arbetsterapeut och sjukgymnast efter utskrivning. Hjälpmedelsbehov/bostadsanpassing Deltagande på vårdplaneringsmöte Ta ställning till vad som är egenvård. Biståndshandläggare; Samla information om vilka insatser patienten har bistånd för inom kommunen. Områdeschefens namn och tel nr skrivs in i Prator. Läkare Förbereder information vid behov Bedöma deltagande vid vårdplaneringsmöte Ta ställning till vad som är egenvård. Distriktssköterska Förbereder information vid behov Bedöma deltagande vid vårdplaneringsmöte Ta ställning till vad som är egenvård. Internet

29 -möte Datum: Diarienr Sida Genomföra SVP-möte Biståndshandläggaren leder mötet. Presentation av samtliga deltagare. Avdelningens personal deltar under första delen av vårdplaneringsmötet och har därefter möjlighet att avvika. Information om vårdplaneringens syfte samt hur mötet praktiskt kommer att gå till. Syftet med vårdplaneringen är att, med utgångspunkt för patientens behov, tillsammans utforma en plan för patientens fortsatta sociala omsorg och eller hälso- och sjukvård. Patientens egen uppfattning och önskemål ska vara vägledande. Det är av stor vikt att patienten får förklarat för sig vad en vårdplanering är. Patienten alt. närstående beskriver kort sin livssituation Medicinsk information från avdelningens personal: - Intagningsorsak - Hälsohistoria - Aktuellt status och omvårdnadsbehov - Aktuella funktion och ADL-status - Fortsatta rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel klargörs - Behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från primärvård/kommun och/eller ASIH/MOH1 - Beräknat datum för utskrivningsklar - Sammanfattning av fortsatt vård och rehabilitering Biståndshandläggare information om kommunens ansvarsområden - Patienten/legal företrädare ansökan om bistånd - Skriftlig information om kontaktperson efter utskrivning - förskriven mall - Sammanfattning och bedömning 1 MOH = Medicinskt omfattande Hemsjukvård, ASIH = Avancerad Sjukvård I Hemmet

30 -möte Datum: Diarienr Sida Åtgärda efter SVP-möte Berörda parter dokumenterar de aktuella insatserna/åtgärder i Prator Vårdplanen justeras av berörda parter i Prator Exempel Justering av vårdplan i Prator Avdelningssköterska Sammanfattar och klargör eventuella funderingar inför hemgång.

31 Klink/avdelning Faxmeddelande Pers. nr Namn Sjukhus Adress Telefon Fax 1 Inskrivningsmeddelande, år/mån/dag: Fax 2 Vårdplaneringsmeddelande och underlag till vårdplanering Patient och/eller närstående samtycker till att samordnad vårdplanering och skriftlig omvårdnads- och rehabiliteringsinformation får överlämnas mellan huvudmännen. Ja Nej Pat. anm. till kommunen för vårdplanering Pat. anm. till distr. sköt. på VC för vårdplanering Vårdplanering makulerad Nytt vårdplaneringsdatum År Månad Dag Aviserat till kommunen i: Sundsvall Kramfors Timrå Sollefteå Ånge Örnsköldsvik Härnösand Annan Ansvarig sjuksköterska på vårdavdelning/kontaktperson inom psykiatrin Namn avdelning och telefon; Beh. läk. vårdavd. tfn fax DSK/SSK tfn Kontakt m avd datum Kommunens kont. pers. tfn Kontakt m avd datum Familjeläkare tfn Kontakt m avd datum Vårdcentral Överflyttningsmeddelande Patient överflyttad till/datum; Vid överflyttning till annan enhet gäller fortfarande Vårdplaneringsmeddelande. Fax 3 Utskrivningsklar Patient utskrivningsklar fr o m: Utskrivningsklar makuleras fr o m: Patient åter utskrivningsklar fr o m: Nytt vårdplaneringsdatum Fax 4 tfn Meddelande om utskrivning, datum: Fax 1 till vårdcentralen Fax 1 till kommun för inskrivningsmeddelande Fax 2 till kommun för kallelse till vårdplanering Fax 2 till vårdcentral för kallelse till vårdplanering År Månad Dag PAL namn: Avliden, datum: Fax 3 till kommun när patient är utskrivningsklar (alt. makuleras/pat. utskrivningsklar igen) Fax 3 till vårdcentral när patient är utskrivningsklar (alt. makuleras/pat. utskrivningsklar igen) Fax 4 till kommunen senast kl dagen före utskrivningen Fax 4 till vårdcentral senast kl dagen före utskrivningen Fax 4 till Landstingsservice patientkontor OBS! Glöm ej att signera fax 1-4 i rutan. Orginalet arkiveras på avdelningen

32 Antagen: rev Avvikelser i vårdkedjan För att förbättra kvalitén vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering Rutiner för avvikelseflödet: 1. Den ifyllda blanketten skickas till den enhet där avvikelsen inträffade (spara kopia). 2. Svaret skickas med vidtagna åtgärder åter till enheten. 3. Därefter ska den hanteras enligt lokala avvikelserutiner i verksamheten. Vårdcentral Sjukhus klinik/avdelning/mottagning Kommun Patientens personnummer Patientens namn Patientens adress Datum när avvikelsen inträffade Vad hände? Kryssa och stryk under aktuellt alternativ. Gula mappen saknas (helt eller delvis) Socialt och medicinskt meddelande eller Vårdrapport saknas Akut-, jour-, mottagningsbesök informationsblankett saknas Inskrivningsmeddelande saknas Kallelse till vårdplanering saknas Meddelande om att makulering av utskrivningsklar/datum saknas Utskrivningsklar meddelande saknas Utskrivningsmeddelande saknas Vårdplan saknas Vårdplan ofullständig Medicinsk epikris saknas vid utskrivning Omvårdnadsepikris saknas vid utskrivning Rehabepikris saknas vid utskrivning Problem att nå sjuksköterska/sjukgymnast arbetsterapeut/läkare Problem att nå biståndshandläggare Aktuell ordinationshandling för läkemedel saknas/otydlig Recept saknas Nyinsatt läkemedel ej medsänt (tills vardag då recept kan tas ut) Tekniska hjälpmedel saknas Remiss saknas Annat, vad Kortfattad beskrivning om vad som hände samt konsekvenser för den inblandade: Datum Uppgiftslämnare Befattning Enhet Tfn E-post: Ifylls av berörd enhet där avvikelsen inträffat Åtgärder vidtagna av berörd enhet, för att förhindra upprepning: Datum Uppgiftslämnare Titel Enhet Tfn E-post

33 Läkemedelshantering vid utskrivning från sjukhus Dokumenttyp Fastställt datum Fastställt av Sida Rutin Lars Bolin (lbn001) 1 av 1 Gäller fr.o.m Gäller t.o.m Granskat av Processägare Eva Lindberg (elg001) Gäller för Landstingsgemensamt Sammanfattning /Beskrivning Godkänd av Läkemedelskommittén Ett utskrivet dokument kan vara inaktuellt, det gällande finns alltid på webben Handläggare Lena Wiberg (lwg001) Diarienummer / Dokumentnummer 09LS1141/29297-R-1 Relaterade dokument Läkemedelshantering vid utskrivning från sjukhus Bakgrund När patienter skrivs ut från sjukhusvård är det viktigt att säkerställa en fortsatt patientsäker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Övergången måste vara så smidig som möjligt för involverad patient och vårdpersonal. Under kvällar och helger är det ibland svårt att säkerställa en säker och smidig övergång varför beslut fattats om införande av nedanstående rutin i hela länet. Rutin Vid utskrivning från sjukhuset ska ansvarig sjuksköterska säkerställa att patienten har tillgång till aktuella läkemedel. Om patienten skrivs ut vid en tidpunkt då det inte är möjligt att hämta ut ordinerade läkemedel på apoteket eller om utskrivningen sker i anslutning till en helg ska vårdavdelningen skicka med patienten aktuella läkemedel. Dessutom är det viktigt att recept som kan och behöver förlängas görs vid utskrivningen. Vårdavdelningen skickar med läkemedel för fem dygn eller enligt annan överenskommelse. Detta för att bl a klara behoven i glesbygd. Läkemedlen läggs i medicinpåse märkt med läkemedelsnamn/styrka samt patientens namn och patient-id. Vid speciella behov kan läkemedlen delas i dosett. Rutinen ovan gäller såväl patienter som får sina läkemedel ordinerade via APO-dos och via vanliga recept. Vid utskrivning till särskilda boenden sker överenskommelse mellan ansvarig sjuksköterska på avdelning och på det särskilda boendet. Lokala instruktioner Lokala hanteringsinstruktioner anpassas i enlighet med ovanstående. Utskrivet av Utskriftsdatum Marlene Gode