Riktlinjer gällande vård- och omsorgsplanering vid in- och utskrivning mellan landstingets slutenvård och kommunal vård och omsorg SN-2016/166

Transkript

1 Socialnämndens arbetsutskott Utdrag ur PROTOKOLL Riktlinjer gällande vård- och omsorgsplanering vid in- och utskrivning mellan landstingets slutenvård och kommunal vård och omsorg SN-2016/166 Beslut Arbetsutskottet beslutar föreslå socialnämnden att fastställa föreslagna revidering av riktlinje gällande vård- och omsorgsplanering vid inoch utskrivning mellan landstingets slutenvård och kommunal vård och omsorg i Knivsta kommun. Ärende Tjänsteskrivelse, , Riktlinjer gällande vård- och omsorgsplanering vid in- och utskrivning mellan landstingets slutenvård och kommunal vård och omsorg, , har varit utsända.

2 Sida 1 av 2 Handläggare Datum Diarienummer Eva Lejman SN-2016/166 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Socialnämnd Riktlinjer för vård- och omsorgsplanering vid in- och utskrivning mellan landstingets slutenvård och kommunal vård och omsorg Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att fastställa föreslagna revidering av riktlinje gällande vård- och omsorgsplanering vid inoch utskrivning mellan landstingets slutenvård och kommunal vård och omsorg i Knivsta kommun. Sammanfattning Hälso- och sjukvården regleras av lagar och föreskrifter. I den medicinskt ansvarig sjuksköterskans uppdrag ingår att säkerställa att kommunal hemsjukvård utformas genom nödvändiga riktlinjer. I hälso- och sjukvårdens ledningssystem skall riktlinjer systematiskt uppdateras. Bakgrund Enligt hälso- och sjukvårdslagen och avtal mellan kommun och landsting skall kommunen erbjuda god hälso- och sjukvård för personer i särskilda boendeformer, inom ordinärt boende och för dem som vistas i dagverksamhet och har behov av hemsjukvård. Hälso- och sjukvård ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Detta innebär att rutiner för vård- och omsorgsplanering vid in- och utskrivning mellan landstingets slutenvård och kommunal vård och omsorg skall vara patientsäker och genomföras enligt evidens och vetenskap (SFS 1982:763; SFS 2010:659; SFS 2014:821; SOSFS 2005:27; SFS 2011:9). Ekonomisk konsekvensanalys Följsamhet till gällande riktlinjer skapar inga ekonomiska merkostnader för berörda verksamheter. Barnkonsekvensanalys Barnkonsekvensanalys är gjord enligt checklista. Mats Elgström Ståhl Socialchef

3 Sida 2 av 2 Barnchecklista inför beslut 1. Påverkar beslutet barn? Ja Nej X Enligt FN är alla under 18 år att betrakta som barn Förklara oavsett svar. Om, ja fortsätt med frågorna. 2. Hur har barns bästa beaktats? 3. Beskriv eventuella intressekonflikter. 4. Har barn fått uttrycka sina åsikter? Ja Nej Förklara oavsett svar.

4 Dokumentnummer SN-2016/166, version 1 Framtagen av Eva Lejman (MAS) Fastställt datum Granskad av Socialchef Ersätter reviderad upplaga Revideras senast Riktlinjer gällande vård- och omsorgsplanering vid in- och utskrivning mellan landstingets slutenvård och kommunal vård och omsorg 1

5 Innehållsförteckning 1. Inledning Författningar Samverkan mellan landstinget och Knivsta kommun Informationsöverföring Planering via videokonferensutrustning Dokumentation Samordnad vård- och omsorgsplan (SVOP) Utskrivningshjälpen Rutiner vid in- och utskrivning av patienter från sjukhuset PRATOR och inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelande Att besvara inskrivningsmeddelande Menprövning då giltigt samtycke från patient ej kan erhållas Brukare som ej är inskrivna i hemsjukvården eller erhåller sociala insatser Att kvittera inskrivningsmeddelande Extrameddelande PRATOR och kallelse Att besvara kallelsen Att fylla i uppgifter i vårdplanen Extrameddelande Efter genomförd planering med sjukhuset Samordnad vård- och omsorgsplan (SVOP) Utskrivningshjälpen Dokumentation av biståndshandläggare Dokumentation av sjuksköterska Dokumentation av arbetsterapeut Dokumentation av sjukgymnast Meddelande om utskrivningsklar Utskrivningsklardatum Utskrivningsmeddelande från slutenvård Manual för möte via videokonferensutrustning Uppstart av videokonferensutrustning

6 10.2 Genomförande av mötet Information från sjukhuset Biståndshandläggarens ansvarsområde Bilaga

7 1. Inledning Mellan länets kommuner och Uppsala läns landsting finns upprättat länsövergripande riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning från slutenvård då patient/brukare har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser och socialtjänst efter hemkomst från sjukhus. Det finns också länsövergripande riktlinjer för hur informationsöverföring mellan olika huvudmän, vårdgivare och kommunala myndigheter ska ske i samband med in- och utskrivning. Dessa dokument (Vård i Samverkan [ViS]) finns samlade i Kvalitetshandboken. 2. Författningar Styrdokument för gällande riktlinje är följande författningar och avtal: Hälso- och sjukvårdslag (SFS 1982:763) Patientlag (SFS 2014:821) Patientsäkerhetslag (SFS 2010:569) Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Socialtjänstlag (SFS 2001:453) Lag (SFS 1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade Vård i Samverkan (ViS) 3. Samverkan mellan landstinget och Knivsta kommun Utifrån ViS riktlinjer ska länets samtliga kommuner upprätta riktlinjer och lokala rutiner för samordnad vård- och omsorgsplanering för in- och utskrivning från sjukhus. Detsamma gäller för informationsöverföring mellan slutenvården, öppen vård (primärvård), kommunal hälsooch sjukvård samt socialtjänst. Syftet med samordnad vård- och omsorgsplanering är att alla berörda verksamheter tillsammans med den enskilde ska vara överens om vilka insatser som skall göras och av vem. En förberedande planering inför utskrivning skapar ett tryggt och säkert omhändertagande i hemmet för brukare. 4. Informationsöverföring Under patientens/brukarens sjukhusvistelse ska kommunikation och informationsöverföring mellan kommun och landsting skall ske via it-tjänsten PRATOR. 5. Planering via videokonferensutrustning Samordnad vård- och omsorgsplanering tillsammans med sjukhuset sker med hjälp av kommunens videokonferensutrustning. Patient, närstående och god man/förvaltare bjuds in till mötet av sjukhusets personal och deltar i mötet i sjukhusets lokaler. Obligatoriska deltagare från kommunen är biståndshandläggare, sjuksköterska och arbetsterapeut eller sjukgymnast/fysioterapeut. 4

8 6. Dokumentation För att koordinera insatser mellan hemtjänst, hemsjukvård, rehabilitering, primärvård och eventuellt slutenvård ska en samordnad vård- och omsorgsplan (SVOP) upprättas. Befintlig planering, vårdplan i PRATOR och genomförd vård- och omsorgsplanering, resulterar i en SVOP. 7. Samordnad vård- och omsorgsplan (SVOP) En samordnad vård- och omsorgsplan (SVOP, bilaga 1) förtydligar vem som ansvarar för vilken insats och hur den ska genomföras. Brukarens behov och önskemål skall vara vägledande i utformningen av SVOP. Sjuksköterska och arbetsterapeut eller sjukgymnast ansvarar för dokumentation av SVOP. Uppgifter i SVOP utgör underlag för inskrivning i hemsjukvården enligt gällande riktlinjer. 8. Utskrivningshjälpen I samband med beviljat beslut till korttidsboende ska biståndshandläggare, i direkt anslutning till genomförd vård- och omsorgsplanering, initiera Utskrivningshjälpen på Akademiska sjukhuset. Utskrivningshjälpen säkerställer att brukaren har tillgång till, och korrekta läkemedel vid ankomst till korttidsboendet. 5

9 9. Rutiner vid in- och utskrivning av patienter från sjukhuset När en patient skrivs ut från slutenvård och har nyinsatta eller förändrade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst efter hemkomsten, ska en samordnad vård- och omsorgsplanering göras. Det är ett strukturerat samarbete mellan kommun och landsting för informationsöverföring och gemensam planering av insatser efter slutenvårdstillfället. Slutenvården lämnar då över information till primärvård och kommun om patientens/brukarens fortsatta medicinska-, omvårdnads- och rehabiliterande behov. Detta sker med hjälp av PRATOR (it-tjänst) och en samordnad vård- och omsorgsplanering. 9.1 PRATOR och inskrivningsmeddelande Kommunikation och informationsöverföring mellan kommun och landsting skall ske via it-tjänsten PRATOR. Användandet av PRATOR utesluter inte behovet av eventuell kontakt via telefon eller mail. Det åligger biståndshandläggare och all hälso- och sjukvårdspersonal att kontrollera nya meddelanden i PRATOR två gånger per arbetspass (förmiddagen och eftermiddagen) Inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelande skickas för patienter som sedan tidigare har kommunala vård- och omsorgsinsatser eller bedöms få sådana efter sjukhusvistelsen. Inskrivningsmeddelande skickas via PRATOR och till kommunens socialtjänst och hälso- och sjukvård ansvarig primärvård (offentlig eller privat) och/eller öppen psykiatrisk vård Inskrivningsmeddelandet skall besvaras inom 23 timmar av kommunens biståndshandläggare hälso- och sjukvårdspersonal (arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska) Inskrivningsmeddelandet skall kvitteras efter 24 timmar av kommunens sjuksköterska Att besvara inskrivningsmeddelande Respektive yrkesgrupp fyller i relevanta uppgifter i PRATOR om brukaren och sparar uppgifterna. Dessa uppgifter utgör viktig information inför kommande samordnad vård- och omsorgsplanering Menprövning då giltigt samtycke från patient ej kan erhållas Om patienten på sjukhuset inte kan lämna samtycka till att personuppgifter får lämnas ut från kommunens hemsjukvård till landstinget ska kommunens sjuksköterska pröva/ta ställning till om patienten/brukaren kan lida men ifall personuppgifter lämnas ut till landstinget. Detta gäller för de brukare som sedan tidigare erhåller kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser. I annat fall är patienten ej känd. 6

10 9.1.4 Brukare som ej är inskrivna i hemsjukvården eller erhåller sociala insatser Samtliga yrkesgrupper ska dokumentera i PRATOR huruvida brukaren sedan tidigare erhåller hemsjukvård eller beviljade insatser. Om ingen hälso- och sjukvårdsjournal eller social journal finns upprättad ska rutan för Ej känd i PRATOR bockas i Att kvittera inskrivningsmeddelande Sjuksköterska kvitterar inskrivningsmeddelandet efter 24 timmar. Därefter kan ingen annan yrkesgrupp skriva in relevanta uppgifter Extrameddelande När inskrivningsmeddelandet är kvitterat av sjuksköterska och ny information om brukare behöver skickas till slutenvården ska symbolen för extrameddelande i PRATOR användas (anteckningsblock och penna). 7

11 9.2. PRATOR och kallelse När ansvarig läkare inom slutenvård bedömer att patienten är färdigbehandlad och har behov av medicinska och sociala insatser kallas kommunen till en samordnad vård- och omsorgsplanering via PRATOR. Kallelse till samordnad vård- och omsorgsplanering som skickas senast vardag kl räknas som inkommen samma dag Att besvara kallelsen Biståndshandläggaren besvarar kallelsen genom att skriva in datum och tid för vård- och omsorgsplanering. Ange att videokonferensutrustning ska användas vid planeringen. Övriga yrkesgrupper som skall delta i vård- och omsorgsplaneringen ska meddela sig via rutan för Eget svar. Kallelsen kvitteras efter 24 timmar av kommunens biståndshandläggare Biståndshandläggare och kommunens legitimerad personal stämmer av möjliga mötestider innan landstinget får information via kallelsen. Videokonferensrummet bokas av biståndshandläggare i Outlook Att fylla i uppgifter i vårdplanen Efter mötets slut fyller respektive yrkesgrupp i relevanta uppgifter i vårdplanen i PRATOR och sparar informationen. Därefter justerar sjuksköterskan vårdplanen. Möjlighet att fylla i uppgifter i vårdplanen efter justering kräver att sjuksköterskan låser upp/bryter signeringen. Vårdplanen skall justeras i direkt anslutning till mötets genomförande av kommunens sjuksköterska Vårdplanen i PRATOR är en journalhandling och ska skrivas ut i pdf-format Extrameddelande När vårdplanen är justerad av sjuksköterska och ny information behöver skickas till slutenvården ska symbolen för extrameddelande i PRATOR användas (anteckningsblock och penna). 8

12 9.3 Efter genomförd planering med sjukhuset Efter genomför samordnad vård- och omsorgsplanering med sjukhuset ska en samordnad vård- och omsorgsplan (SVOP) upprättas av sjuksköterska och arbetsterapeut och/eller sjukgymnast. Färdigställd SVOP lämnas över till ansvarig sjuksköterska på korttidsenhet, särskilt boende eller för ordinärt boende i direkt anslutning till genomförd vård- och omsorgsplanering med sjukhuset Samordnad vård- och omsorgsplan (SVOP) En SVOP ska samordnas med eventuell befintlig planering som fanns före inskrivning på sjukhuset (vårdplan i PRATOR och genomförd vård- och omsorgsplanering). Uppgifter i SVOP utgör underlag för inskrivning i hemsjukvården enligt gällande riktlinjer. En samordnad vård- och omsorgsplan (SVOP, bilaga 1) förtydligar vem som ansvarar för vilken insats och hur den ska genomföras. Brukarens behov och önskemål skall vara vägledande i utformningen av SVOP. En SVOP ska innehålla inskrivningsorsak på sjukhus medicinska diagnoser och hälsohistoria medicinsk status aktuella läkemedel behandling som läkaren bedömt som egenvård omvårdnadsstatus omvårdnadsdiagnoser ADL-status och förflyttning behov av medicinsk behandling från primärvård/hemsjukvård behov av medicinsk behandling och insatser från slutenvården behov av omvårdnadsbehandling från hemsjukvården förskrivning av förbrukningsartiklar behov av habiliterande- och rehabiliterande insatser från hemsjukvården förskrivning av hjälpmedel namn på ansvarig/-a läkare i primärvården (och vid behov i slutenvård) målsättning med omsorg, stöd och service samt hur och när dessa ska följas upp Utskrivningshjälpen När kommunen beviljar patienten/brukaren plats på korttidsboende kontaktas Utskrivningshjälpen av biståndshandläggare. Utskrivningshjälpen består av farmaceuter som besöker avdelningen där patienten är inneliggande och genomför avstämning av läkemedelslistan tillsammans med läkare och sjuksköterskor på sjukhuset. Utskrivningshjälpen på Akademiska sjukhuset säkerställer att brukaren har tillgång till, och korrekta läkemedel vid ankomst till korttidsboendet. 9

13 I anslutning till vård- och omsorgsplanering och beviljat beslut om korttidsplats ska Utskrivningshjälpen kontaktas av biståndshandläggaren Utskrivningshjälpen kontaktas via separat mail-lista Information om patientens/brukarens namn, personnummer (uteslut 4 sista siffrorna), sjukhusavdelning där patienten är inskriven, beviljat korttidsboende samt datum för inflyttning skickas via mail. Biståndshandläggare informerar ansvarig sjuksköterska på korttidsboendet att Utskrivningshjälpen initierats. Estrids gård och ansvarig sjuksköterska alt Vilhelms gård och ansvarig sjuksköterska alt Vid behov av korrekt adress- och mailuppgifter till farmaceuter inom Utskrivningshjälpen, var god kontakta samordningsansvarig, mobiltelefon eller via Akademiska sjukhusets telefonväxel Dokumentation av biståndshandläggare Dokumentera beviljat beslut i PRATOR och enligt handläggningsprocessens riktlinjer och rutiner. Vid beslut om korttidsboende initieras Utskrivningshjälpen (se 9.3.2) Dokumentation av sjuksköterska Dokumentera i PRATOR och färdigställ SVOP utifrån beslutade och planerade insatser inom hälso- och sjukvård och socialtjänst (se 9.3.1). Förbered inskrivning i hemsjukvården enligt gällande riktlinjer och rutiner. Överlämna SVOP till ansvarig sjuksköterska på korttidsboende, särskilt boende eller för ordinärt boende Dokumentation av arbetsterapeut Dokumentera i PRATOR och färdigställ SVOP utifrån beslutade och planerade insatser inom hälso- och sjukvård och socialtjänst (se 9.3.1). Förbered inskrivning i hemsjukvården enligt gällande riktlinjer och rutiner Dokumentation av sjukgymnast Dokumentera i PRATOR och färdigställ SVOP utifrån beslutade och planerade insatser inom hälso- och sjukvård och socialtjänst (se 9.3.1). Förbered inskrivning i hemsjukvården enligt gällande riktlinjer och rutiner. 10

14 9.4 Meddelande om utskrivningsklar När patienten inte längre behöver vård inom landstinget skickar landstingets sjuksköterska ett meddelande om datum för utskrivningsklardatum. Detta kan göras i samband med kallelsen eller senare Utskrivningsklardatum Då kommunen erhåller meddelande från sluten somatisk vård om utskrivningsklardatum har kommunen fem (5) vardagar att besluta och iordningställa brukarens insatser. För sluten psykiatrisk vård gäller trettio (30) dagar (vardagar, helgdagar och röda dagar) från och med inkommet meddelande om utskrivningsklardatum. Om patienten återinsjuknar inom dessa fem vardagar alternativt trettio dagar, behöver slutenvårdens resurser och läkaren bedömer att utskrivning från sjukhuset inte är möjligt, ska utskrivningsklardatum makuleras Utskrivningsmeddelande från slutenvård Meddelandet innehåller uppgifter om dag och tidpunkt för patientens hemgång. Sjuksköterska kvitterar meddelandet. 11

15 10. Manual för möte via videokonferensutrustning Den samordnade vård- och omsorgsplaneringen med sjukhuset sker via videokonferensutrustning. Biståndshandläggare, sjuksköterska och arbetsterapeut eller sjukgymnast deltar i mötet. Patient, närstående och god man/förvaltare bjuds in till mötet av sjuhusets personal och deltar i mötet i sjukhusets lokaler. Ansvarig läkare eller sjuksköterska från sjukhuset leder mötet Uppstart av videokonferensutrustning Respektera mötestiden kom i god tid till möteslokalen på Faktorns gata. Koppla in dator ifall dokument skall visas under mötet. Slå på TV-skärmen med hjälp av fjärrkontrollen. (Lathund finns i pärmen). Systemet går på automatiskt. Invänta uppringning från Akademiska sjukhuset. (Telefonnummer till Knivsta kommun finns på IT-avdelningen på Akademiska sjukhuset) Genomförande av mötet Med hjälp av information om patients aktuella medicinska status och kartläggning av brukarens sociala behov beviljar biståndshandläggaren insatser Information från sjukhuset Läkare och/eller sjuksköterska på sjukhuset informerar om följande: information om mötets syfte och hur mötet kommer att gå till presentation av deltagare (kommunen presenterar sig med namn och befattning/yrke) information om varför patienten skrevs in på sjukhuset medicinska diagnoser och hälsohistoria medicinsk status aktuella läkemedel behandling som läkaren bedömt som egenvård omvårdnadsstatus omvårdnadsdiagnoser ADL-status och förflyttning behov av medicinsk behandling från primärvård/hemsjukvård behov av medicinsk behandling och insatser från slutenvård 1 behov av omvårdnadsbehandling från hemsjukvård förskrivning av förbrukningsartiklar behov av habiliterande- och rehabiliterande insatser från hemsjukvård förskrivning av hjälpmedel 12

16 Biståndshandläggarens ansvarsområde Biståndshandläggare ansvarar för: information om kommunens ansvarsområde kartläggning av behov civilstånd boendeförhållande familj sociala relationer/nätverk utbildning intressen tidigare beviljade sociala insatser kroppsfunktioner och kroppsstrukturer omgivningsfaktorer (produkter/teknik, miljö, personligt stöd, attityder, servicetjänster) livsområden (lärande/kunskap, allmänna uppgifter, kommunikation, förflyttning, personlig vård, hemliv, relationer, arbete/sysselsättning, medborgerligt liv, trygghet, stöd från anhöriga) 13

17 Bilaga 1 Checklista samordnad vård- och omsorgsplan (SVOP) Uppgifter i SVOP utgör underlag för inskrivning i hemsjukvården enligt gällande riktlinjer. Lämnas till ansvarig legitimerad personal i direkt anslutning till genomförd vård- och omsorgsplanering. Namn brukare Personnummer Dokumentera inskrivningsorsak på sjukhus medicinska diagnoser och hälsohistoria medicinsk status aktuella läkemedel behandling som läkaren bedömt som egenvård omvårdnadsstatus omvårdnadsdiagnoser ADL-status och förflyttning 14

18 behov av medicinsk behandling från primärvård/hemsjukvård behov av medicinsk behandling och insatser från slutenvården behov av omvårdnadsbehandling från hemsjukvården förskrivning av förbrukningsartiklar behov av habiliterande- och rehabiliterande insatser från hemsjukvården förskrivning av hjälpmedel namn på ansvarig/-a läkare i primärvården (och vid behov i slutenvård) målsättning med omsorg, stöd och service samt hur och när dessa ska följas upp 15